ZNIECZULENIE DO CICIA CESARSKIEGODr med. wietlana WiczyskaKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie2001

25 lat temu

6 - 4 % ci cesarskich

Obecnie~20 % ci koczy si operacj brzuszn~30 -35 % w orodkach klinicznych i referencyjnych III

Przyczyny wzrostu odsetkaci cesarskich1. Ch eliminacji cikiego urazu dziecka przy porodzie zabiegowym drogami natury.2. Rozwj metod monitoringu biochemicznego i elektronicznego stanu dziecka z wczesnym wykrywaniem zagroe.3. Wiksza liczba ci mnogich.

Przyczyny wzrostu odsetkaci cesarskich (c.d.) 4. Wiksza liczba porodw przedwczesnych i starszy wiek matek.5. Obawa lekarzy przed odpowiedzialnoci prawn.6. Operacja na yczenie ciarnej !?!

Wybr sposobu znieczuleniado cicia cesarskiego zaley od: Wskaza do operacji. Stopnia nagoci. Stanu oglnego i niepokoju pacjentki. Opinii i preferencji anestezjologa.

NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGOSPOSOBU ZNIECZUELENIADO CICIA CESARSKIEGO !!

Cia sama w sobie jest stanem wysokiego ryzykaAnestezja jest jedn z wiodcych przyczynzgonw matekAnestezjolog pooniczymusi obj opiekdwa w jednym

Anestezjologmusi wybra tak metod anestezji, ktra bdzie: najbezpieczniejsza i najbardziej komfortowa dla matki; bdzie wywieraa jak najmniejszy depresyjny wpyw na dziecko; stwarzaa optymalne warunki dla operatora.

Znieczulenie do cicia cesarskiego anestezja oglna

anestezja regionalna

OGLNE CZY REGIONALNE ?!ZNIECZULENIE

szybka indukcja CICIE CESARSKIE rzadko hipotensja dobra kontrola wentylacji nieograniczone moliwoci przeduania znieczuleniaZalety anestezji oglnej

CICIE CESARSKIE nage zagroenie ycia podu nage zagroenie ycia matki nagy ubytek neurologiczny u matki niektre wady sercaWskazania do anestezji oglnej

WSKAZANIA POONICZE DO ANESTEZJI OGLNEJ - wypadnicie ppowiny; - odklejenie oyska; - zacinicie ppowiny; - zaniedbane poprzeczne pooenie podu; - inne przyczyny.nage zagroenia ycia podu

WSKAZANIA POONICZE DO ANESTEZJI OGLNEJ - krwotok; - rzucawka; - zator pynem owodniowym; - pknicie minia macicy; - wstrzs septyczny, anafilaktyczny; - inne.nage zagroenie ycia matki:

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPROBLEMY zapobieganie aspiracji treci odkowej i zespoowi Mendelsona; plan postpowania w przypadku trudnoci intubacyjnych; zapobieganie zespoowi aortokawalnemu; utrzymanie normokapnii i normoksii; zminimalizowanie lekozalenej depresji dziecka.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGO pH treci odkowej < 2,5 ; objto treci odkowej > 0,4 ml/kg - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; wystpi trudnoci intubacyjne .Zagroenie zachyniciem wystpuje gdy:

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOZapobieganie aspiracji : poszczenie w odniesieniu do pokarmw staych 8 - 10 h pynw przejrzystych 4 - 6 h; alkalizacja treci odkowej 0,3 M cytrynian sodowy ( 30 ml) pH > 4 u 80 -90% pacjentek;

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOZapobieganie aspiracji c.d.: antagonici H2 receptorw ( wada - czas!): cymetydyna ranitydyna u wikszoci pacjentek pH >7 i obj.< 10ml famotydyna pH > 7,2 i 0bj. < 10 ml. 2

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOZapobieganie aspiracji c.d.: Zwikszenie napicia dolnego zwieracza przeyku metoclopramid 10 -20 mg i.v. napicia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O i utrzymuje si midzy 5 a 45 min od podania. Oprnianie odka za pomoc zgbnika ?! Szybka indukcja ( Sellick).3

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPREKURARYZACJA ?!Jako sposb zapobiegania aspiracji - kontrowersje niepotrzebna, bo:SKW

4- ma utrudnia intubacj,- ma wydua czas wystpienia zwiotczenia po sukcynylocholinie,- ma zmniejsza czas trwania i nasilenia zwiotczenia mini po skolinie.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPREKURARYZACJA ?!Jako sposb zapobiegania aspiracji - kontrowersje Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983) 5a) napicie mm brzusznych u ciarnych jest mniejsze;b) P wewntrzodkowe u rodzcych wzrasta w mniejszym stopniu po masywnej depolaryzacji;c) mniejsze nasilenie dre pczkowych po skolinie, z brakiem blw miniowych wpyw progesteronu.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPREKURARYZACJA ?!Jako sposb zapobiegania aspiracji - kontrowersje- stwierdzili u pacjentw chirurgicznych ( nieciarnych ), e skurcze miniowe poskolinowe powoduj rwnie wzrost napicia dolnego zwieracza przeyku, ktre przewysza zwikszone cinienie wewntrzodkowe. 6 Smith G. i wsp. ( BJA 1983 )

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOCzynniki wpywajce na czstszetrudnoci intubacyjne u ciarnych;1. Obrzmienie luzwek j.ustnej, garda i nosa.2. Zwikszenie masy jzyka.3. Zmniejszenie mobilnoci obrzmiaych tkanek.4. Pene uzbienie.5. Lewo - skone uoenie ciaa.6. Otyo.7. Niezbyt dowiadczony anestezjolog.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOMalejca liczba powika zwizanychz tzw.trudn intubacj wynika wg Palahniuka ( 92) z: wzrostu wiadomoci co do problemu, poprawy przedoperacyjnej oceny grnych drg oddechowych, lepszego przygotowania i dostpnoci sprztu specjalistycznego ,zwikszenia liczby znieczule regionalnych,lepszego monitorowania ( pulsoksymetria i kapnografia).

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOTrudnoci intubacyjne Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciarnych. Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek o 34 % trudnoci intubacyjnych; dobra korelacja z przyrostem masy ciaa.1- Pilkington i wsp. ( B.J.A. 95)

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOTrudnoci intubacyjne Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37% ciarnych ( 24% u nieciarnych). Stopie III&IV wg Cormacka 4x. Przyrost wagi > 15kg zmniejszenie optymalnej wizualizacji w laryngoskopii. Dobra korelacja midzy ocenami w skali Mallampatiego i Cormacka. 2- Bhavani Shanker K. i wsp. (Anesthesiology 97)

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOJeli dojdzie do trudnoci intubacyjnych: WOAJ O POMOC !! Unikaj wielokrotnych prb intubacji. 1

Stay ucisk na chrzstk piercieniowat. Wentylacja 100% tlenem przez szczeln mask. Decyzja co do dalszego postpowania zalena od sytuacji pooniczej.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOJeli nie zagraa zamartwica podu naley: wentylowa 100% 02 do powrotu wasnego oddechu, obudzi pacjentk, wykona znieczulenie regionalne, lub wykona intubacj fiberoskopow u przytomnej rodzcej.2

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOJeli podowi zagraa zamartwica naley: wentylowa O2 i anestetykiem lotnym, 3 urodzi dziecko, unika oddechu spontanicznego, po porodzie utrzyma wentylacj przez mask lub ponowi prb wykonania intubacji lub wykona ustno - tchawicz intubacj fiberoskopow.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOJeli intubacja i wentylacja przez mask jest niemoliwa4naley prowadzi oksygenacj przez kaniul woon przez bon piercienno-tarczow lub wykona konikotomi i prowadzi wentylacj

Tzw trudna intubacja

zdarza si u ciarnych i rodzcych1 : 280 wg Kinga i Adamsa ( 1990)u pacjentw chirurgicznych1 : 2230 wg Samsona i Younga ( 1987)

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOTrudnoci intubacyjne

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOTrudnoci intubacyjneprosty zestawdo prowadzeniawentylacjiprzeztchawiczej

Zgony matek w Anglii i Walii w latach 1970-1990 ( 21 lat )Wskutek powika anestezjologicznych

zmaro 148 kobiet

140 ( 94,5 %) - anestezja oglna! 8 ( 5,5 %) - anestezja regionalna SW 98 Report on confidential enquiries into maternal deaths in England & Wales 1970-72, 1973-75, 1976-78, 1979-81, 1982-84, 1985-87, 1988-90. HMSO London

102 zgony ( 68,9%) - znieczulenia u rodzcych 19 zgonw ( 12,8%) - znieczulenia do planowych ci cesarskich

27 zgonw ( 18,2 %) - operacyjne interwencje we wczesnej ciy

80 % zgonw z powodw anestezjologicznychto nieudana intubacja i zachynicie kwan treci odkowJest to argument przeciw stosowaniu anestezji oglnej w poonictwie , a szczeglnie u pacjentek rodzcych

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI Wartoci prawidowe - PaO2 100 - 110 mm Hg - PaCO2 34 - 36 mm Hg1

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPROBLEMY WENTYLACJI1. Maa tolerancja ciarnych na hipoksj ( FRC o 20%, zuycia O2 o 20%.).22. Normowentylacja u matki 80 - 100 ml/kg m.c. (?) co powinno zapewni PaCO2 34 - 40 mm Hg.3. Zmiany cinie w klatce piersiowej w czasie IPPV powoduj zaburzenia powrotu ylnego.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOPROBLEMY WENTYLACJI4. PaCO2 u matki do < 25 mm Hg powoduje u podu PuvO2, BE, nisk punktacje Apgar i duszy czas adaptacji oddechowej noworodka.35. PaCO2 u rodzcej > 40 - 42 mm Hg znosi gradient w przestrzeni midzykosmkowej i powoduje PuvCO2 i BE u dziecka.6. Optymalne PuvO2 35 -38 mm Hg zapewnia FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka).

WPYW WZRASTAJCYCH STE O2 WE KRWI MATKI NA POPRAW OKSYGENACJI KRWI PODU I STAN URODZENIOWY NOWORODKA.Zmod. Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration during general anesthesia for elective cesarean section. Can.Anaesth.Soc.J. 18:587 - 593, 1971PaO2 matki (torr) 61-100 101-160 161-240 241-300 301-360 361-420 421>

Liczba pacjentek 13 12 13 10 19 11 7

PuvO2 29 31 29 35 38 41 41

PuaO2 16 20 21 23 25 26 25

Czas podjcia prawidowegooddychania przez noworodka 62 54 33 27 11 13 14 ( sek.)Liczba noworodkwocenionych na 6p. lub mniej 4 2 1 0 0 0 0 Wg Shnider SM,Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, Ch.12,Thr.Edit. Williams & Wilkins

PRNO GAZW WE KRWI RODZCEJ A PREOKSYGENACJA DO CICIA CESARSKIEGO.Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section:A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: 827 - 829, 1985 Gazy 100 % tlen we krwi 3 min. 4 gbokie wdechy ttniczej(n = 8 ) ( n = 9 ) Wartoci Pa O2 101 103 wyjciowe PaCO2 31 32

Po Pa O2 376 408preoksygenacji PaCO2 32 31

Po intubacji Pa O2 264 313 PaCO2 40 40SKW

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNEzwizane s z:- zbyt pytk anestezj i analgezj;- wentylacj kontrolowan;- zespoem aortokawalnym;- zaburzeniami przepywu oyskowego.1

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNE1. Pytka anestezja i niedostateczna analgezja powoduje znaczny wyrzut hormonw stresowych.22. Niekontrolowany wzrost RR w czasie intubacji, trwajcy do urodzenia dziecka i pogbienia analgezji.3. Wzrost CO, HR i SVR.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGO PROBLEMY HEMODYNAMICZNE4. Spadek UBF nawet do 60% wskutek obkurczenia ttnicy macicznej ( hipokapnia, katecholaminy).35. Zesp aortokawalny: - z zaburzeniami powrotu ylnego, - spadkiem CO i RR, - spadkiem odpywu ylnego z oyska ( bradykardia podu ), - hipoksj i kwasic podu.

ZESP AORTOKAWALNYAuoeniena boku

Buoenie na wznak

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOSEKWENCJE ZNIECZULENIAdo urodzenia dziecka1. Bierna tlenoterapia z duym przepywem.2. Prekuraryzacja.3. Anestetyk(i) doylny - skolina ( 1,5 mg/kg m.c.) + Sellick.4. Intubacja dotchawicza.5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5 MAC).

6. IPPV bez nadmiernych cinie wdechowych z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOAnestetyki lotne MAC niszy dla ciarnych ( FRC, MVa ); wszystkie powoduj relaksacj minia macicy; w steniach 0,5 MAC macica odpowiada na oksytocyn - przy 50% N2O halotan 0,25- 0,5v%; isofluran 0,75v%; sevofluran ~1- 1,2v%;

w steniach 0,5 MAC bez wikszego wpywu na pd.

Ryzyko nieprawidowej intubacji i zachystowego zapalenia puc uznane zostao przezAmerican College of Obstetricians and Gynecologists za

najpowaniejsze powikanie anestezji oglnej.Celem tej opinii jest zachcenie do jak najszerszego stosowania w ciciu cesarskimanestezji regionalnej

American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and Fetal Medicine Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

Anestezjolog powinien bypierwsz osob w zespole, ktra dowiaduje si o koniecznoci ukoczenia ciy ciciem cesarskim. B. Morgan 95

Aby obniy odsetek anestezji oglnych do cicia cesarskiego konieczne jest spenienie kilku warunkw ( wg Beth Glosten -97):

wczesna konsultacja anestezjologiczna u pacjentek, u ktrych indukcja ( szybka) w anestezji oglnej do nagego cicia cesarskiego moe by szczeglnie niebezpieczna; wczesne zapewnienie dobrego dostpu do yy oraz zaoenie i przetestowanie cewnika z.o. u rodzcych zagroonych ciciem cesarskim; uznanie, e cicie cesarskie z powodu niepewnego stanu podu niekoniecznie wyklucza anestezj regionaln;

Rodzaje znieczule do ci cesarskich (%) - USA* Gibs C.P. i wsp. 1986 /Anesthesiology 65/** Howkins J.L.,Gibs C.P. i wsp. 1994 /Anesthesology 81 /

RODZAJE ANESTEZJI STOSOWANYCH DO CICIA CESARSKIEGO W UCSF / wg S. Shneidera - 95/

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CICIA CESARSKIEGO zmniejszenie niebezpieczestwa zachynicia i uniknicie trudnoci intubacyjnych !! znaczne zmniejszenie lekozalenej depresji noworodka;

zachowanie prawidowego przepywu midzykosmkowego pod warunkiem utrzymania normotensji (Joupilla i wsp.);

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJW PORWNANIU Z ANESTEZJ OGLN zmniejszenie o 50% utraty krwi w okresie okoooperacyjnym (Gilstrap L.C. i wsp 87, Combs C.A. i wsp. 91);

zmniejszenie zachorowalnoci matek w okresie pooperacyjnym (Morgan M. 84);

lepsze opanowanie blu w okresie pooperacyjnym (techniki cige);

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CICIA CESARSKIEGO (c.d.) zmniejszenie kwasicy u podu w przeduajcym si porodzie ( Crawford i Davis ); czynne uczestnictwo matki w porodzie; bezblowy okres pooperacyjny w technikach cigych; moliwo wczesnego karmienia piersi;

WPYW ANESTEZJI NA UTRAT KRWI W 145 CICIACH CESARSKICH.Wg Moir DD:Anaesthesia for caesarean section:An evaluation of method using low concentrations of halothane and 50 percent of oxygen. Br.J.Anaesth. 42:136-142, 1970AnestezjaN2O-O2 (70:30) N2O-O2 (50:50) N2O-O2 (50:50) ZZO +0,5%halotan +0,8%halotan ( n-50 ) ( n-50 ) ( n-25 ) ( n- 25 )

Utrata krwi 792 388 688 206 702 294 378 146(r.SD) ml

ZALETY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CICIA CESARSKIEGO (c.d.) mniejsza liczba powika gorczkowych; mniejsza liczba powika zakrzepowo-zatorowych; mniejsza liczba depresji poporodowych; krtsza hospitalizacja.

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CICIA CESARSKIEGO czsta hipotensja u matki; spadek przepywu midzykosmkowego przy hipotensji trwajcej duej ni 4 min. /Corke i wsp. /; niedostateczna analgezja w ~ 2% przypadkw / Thorburn i Moir /; wyduony czas stabilizacji znieczulenia / z.o./ do poziomu Th6 szczeglnie przy zastosowaniu bupiwakainy;

WADY ANESTEZJI REGIONALNEJDO CIECIA CESARSKIEGO czas potrzebny do wykonania blokady; zbyt krtki czas analgezji w znieczuleniu podpajczynwkowym; niedostateczna jako analgezji pod postaci nasilonych odruchw trzewnych; czste rdoperacyjne wystpowanie nudnoci i wymiotw; czste dreszcze.

WYBR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CICIA CESARSKIEGOZnieczulenie podpajczynwkowe / p.p. / atwiejsze wykonanie ni zo; moliwo zastosowania w sytuacjach naglcych; szybko wystpujce znieczulenie; doskonay blok czuciowo - ruchowy; brak lekozalenej depresji podu.

WYBR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CICIA CESARSKIEGOZnieczulenie zewntrzoponowe / azo / mniej gwatowne zaburzenia hemodynamiczne ni w pp; atwiejsze zapobieganie i leczenie hipotensji; moliwo kontynuacji znieczulenia z sali porodowej.

WYBR RODZAJU ZNIECZULENIA REGIONALNEGO DO CICIA CESARSKIEGOTechniki cige / azoc, cse, csa / atwiejsze kontrolowanie wysokoci bloku; moliwo przeduania czasu znieczulenia w zalenoci od potrzeb operacyjnych; moliwo skutecznej analgezji pooperacyjnej; moliwo wczeniejszego zaoenia cewnika u pacjentek w porodzie z ryzykiem ukoczenia go operacyjnie / cse, azoc /.

PRZECIWWSKAZANIA DO ANESTEZJI REGIONALNEJ DO CICIA CESARSKIEGO brak zgody pacjentki; zaburzenia krzepnicia krwi; masywny krwotok; bakteriemia i wstrzs septyczny; wstrzs anafilaktyczny; znaczne znieksztacenie krgosupa; niektre choroby OUN; niektre choroby serca; zakaenie w miejscu wkucia;

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CICIA CESARSKIEGOZAPOBIEGANIE HIPOTENSJI utrzymanie wolemii - prehydratacja ( szybka, ~20 min. do pp ); zapobieganie zespoowi aorto - cavalnemu; efedryna w dawkach frakcjonowanych; efedryna we wlewie ( 25 - 50 mg w 500 ml ); fenylefryna ( Moran 91, Ramanathan 88 ); tlenoterapia.Spadki RR powinno si korygowa w cigu 4 min !!

Szybka prehydratacja nie zapobiega pewnie hipotensji,ale uatwia jej korekcj

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CICIA CESARSKIEGOProponowany schemat postpowania 60 - 120 min. przed znieczuleniem podanie p.o. lekw alkalizujcych tre odkow oraz blokerw H2 receptorw; transport do sali operacyjnej w uoeniu na boku; lewo - skone ( 15st. ) uoenie na stole operacyjnym; Stae monitorowanie: EKG, RR, HR, SPO2

ZNIECZULENIE REGIONALNE DO CICIA CESARSKIEGOProponowany schemat postpowania szybkie wypenienie oyska naczyniowego krystaloidami ( najlepiej mleczan Ringera) 1000 ml w porodzie 2000 ml w ciy; unikanie toczenia glukozy ( hipoglikemia u dzieci !); poda min. 40 % tlenu przez mask.

ZNIECZULENIE PODPAJCZYNWKOWE DO CICIA CESARSKIEGO cienkie igy ( 25, 26, 27 G ) najlepiej typu pencil point np. Sprott, Whitacre i t.p.; preferowane uoenie pacjentki do nakucia na prawym boku; na siedzco - przy trudnociach technicznych.

ZNIECZULENIE PODPAJCZYNWKOWE DO CICIA CESARSKIEGO /c.d./ Leki miejscowo - znieczulajce: bupiwakaina - 7,5 - 15 mg do 12mg /B.Glosten 97/ ropiwakaina - j.w. lignokaina /?/ - 60 - 100 mg tetrakaina - 7 - 10 mg

Opioidy : fentanyl - 6,25 - 20 - 25 mg sufentanyl - 5 - 10 mg morfina - 100 - 200 mg

ZNIECZULENIE ZEWNTRZOPNOWE DO CICIA CESARSKIEGO Leki miejscowo - znieczulajce: - 1,5% - 2% lignokaina - 0,5 % bupiwakaina z adrenalin 1:200000 - 0,5% ropiwakaina - 2 -3% chloroprokaina ( Nesacaina ); Dawka testowa : 3 ml anestetyku z adrenalin!!; Dawka anestetyczna: min. 15 ml i na kady cal ( 3 - 3,3 cm) powyej 150 cm wzrostu po 1 ml anestetyku ( wg E.Aboulisha) czas podawania - 5 lub mniej ml/min.

ZNIECZULENIE ZEWNTRZOPNOWE DO CICIA CESARSKIEGO /c.d./ rodki alkalizujce ( 8,4 % NaHCO3) - 1 ml ( 1 mEq ) na 10 ml lignokainy lub chloroprokainy - 0,1 ml ( 0,1 mEq) na 20 ml bupiwakainy

Opioidy - fentanyl - 50 - 100 mg, - sufentanyl - 10 - 30 mg

POCZONE ZNIECZULENIE PODPAJCZYNWKOWE I ZEWNTRZOPONOWE ( CSE ) Sposoby wykonania CSE:1 . Podanie penej dawki r. m.-zn. podpajczynwkowo, a do cewnika zo w celu uzupenienia lub przeduenia znieczulenia.2. Technika podawania sekwencyjnego- - niewielka dawka 1 - 1,2 ml anestetyku do przestrzeni pp i podwyszanie wysokoci bloku do podanego poziomu, wykorzystujc cewnik zo.

ANESTETYKI MIEJSCOWEAnestetykC.cz. pKa Wizaniez biakami Etydokaina276 7,7 94%Bupiwakaina288 8,1 95%Ropiwakaina329 8,1 95%Lidokaina234 7,9 65%

ANESTETYKI MIEJSCOWEAnestetyk Iloraz ste Uv/Mv

Prylokaina1,0 - 1,1Lidokaina0,5 - 0,7Mepiwakaina 0,7Bupiwakaina0,2- 0,4Ropiwakaina ~ j.w.Etydokaina0,2 - 0,3 Chloroprokaina 0

ZALETY DOKANAOWEGO STOSOWANIA OPIODW W ZNIECZULENIU REGIONALNYM DO CICIA CESARSKIEGO wyduenie czasu trwania znieczulenia; poprawa jakoci analgezji operacyjnej poprzez blokowanie odruchw trzewnych; zmniejszenie czstoci wystpowania dreszczy; rzadsze wystpowanie nudnoci i wymiotw rdoperacyjnie.

MECHANIZM SKOJARZONEGO DZIAANIA ANALGETYCZNEGO OPIOIDW I ANESTETYKW MIEJSCOWYCH Z ADRENALIN PODANYCH DOKANAOWO OPIOIDY - hamowanie transmisji bodcw nocyceptywnych w rogach tylnych rdzenia (subst. galaretowata); ANESTETYKI MIEJSCOWE - przerwanie przewodnictwa we wknach korzeni nerwowych; ADRENALINA - potencjalizacja analgezji poprzez a2 receptory, hamowanie substancji P i impulsacji w neuronach rogw tylnych rdzenia.

OCENA JAKOCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY UYCIU SAMEGO . M-ZN.

OCENA JAKOCI ZNIECZULENIA REGIONALNEGO PRZY ZASTOSOWANIU . M - ZN. I OPIOIDU

CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA PODPAJCZYNWKOWEGO Z UYCIEM OPIOIDW ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) 0,5% Bupi. FN 10 g SN 2,5 g SN 5 g

Pena 90,9 140,0 175,0 213,3analgezja + + + + / VAS 04/ 29,1 38,4 124,6* ** 65,5* **

* p < 0,05 w st. do placebo ** p

Objawy uboczne i liczba pacjentek wymagajcychleczenia w czasie znieczulenia pp z uyciem opioidw ( Dahlgren G. i wsp. Anest.Analg.97) Placebo FN SN 2,5mg SN 5mg_Analgetyki 0 0 0 1 rdoperacyjnie_______________________________Leki p/widowe 0 0 0 0rdoperacyjnie_______________________________Leki p/widowe 1 0 1 9* pooperacyjnie____________________________________Leki p/wymiotne 5* 0 0 0 rdoperacyjnie__________________________________rdoperacyjna 1 0 0 0 sedacja__________________________________________* p < 0,05 n =20 w kadej grupie

ZNIECZULENIEM Z WYBORU DO CICIA CESARSKIEGO JEST ZNIECZULENIE PRZEWODOWE.

ANESTEZJ OGLN WYKONUJE SITYLKO WTEDY, GDY ISTNIEJ PRZECIWWSKAZANIA DO ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO B. MORGAN

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOAnestetyki doylne transfer oyskowy po 30, szczyt po 1 min.; UBFu zaleny od RR systemowego; znaczne do 40% wzrosty RR w czasie laryngoskopii; dawka do 3 mg/kg - bez wpywu na ocen neurologiczn dziecka; 4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna nisza. TIOPENTALBRIETALdawka do 1,2 mg / kg bez wpywu na stan dziecka.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOTIOPENTALStenia w yle matczynej oraz w yle i ttnicy ppowinowejpo wstrzykniciu 4 mg/kg w indukcji do anestezji oglnej.( Kosaka Y i wsp. 69 )

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOAnestetyki doylnePROPOFOL szybko przechodzi przez oysko - podobnie do tiopentalu; Uv/Mv = 0,7 0,06 ( Dailland 89) i 0,72 ( Moore 89); mniejsze RR w czasie laryngoskopii; Cellena i wsp. 89 - w poczeniu ze skolin obserwowali znaczn bradykardi - potwierdzenie eksperymentalne - ( Alon E. I wsp. 91); obserwowano gorszy stan noworodkw- nisz punktacj wg Apgar, hipotoni, nisz ocen neurobehawioraln i somnolencj.

bezpieczna dawka dla dziecka do 0,3 mg/kg; najmniejszy wpyw na hemodynamik matki.

w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpywu na ocen dziecka nie wpywa na UBF; oksytocynopodobny wpyw na m.macicy w II trymestrze oraz w III okresie porodu i poogu; znany wpyw na hemodynamik ze wzrostami RR.KETAMINAETOMIDATANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOAnestetyki doylne

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOKETAMINAWpyw na miesie poogowej macicy

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOHalotanZaleny od stenia wpyw na m.macicy.

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOrodki zwiotczajcePrzechodz przez oysko w ladowych ilociach( wysoka jonizacja, maa rozpuszczalno w lipidach ) Suksametonium > 3 - 3,5 mg / kg moe powodowa nieznaczne zwiotczenie dziecka D- tubokuraryna Uv/Mv = 0,12 ( Kivalo 76) Gallamina przechodz przez oysko Alkuronium w steniach wyszych od dtc

ANESTEZJA OGLNA DO CICIA CESARSKIEGOrodki zwiotczajce Pancuronium Uv/Mv = 0,19 (Abouleish 80) i 0,22 ( Duvaldestin 78) Atracurium Uv/Mv = 0,11 (Flynn 84) i 0,07 ( Shearer 91) Vecuronium Uv/Mv = 0,11 ( Dailey 84) Rocuronium Uv/Mv = 0,16 ( Abouleish 94 - dawka 0,6mg/kg ) Rapacuronium Uv/Mv = ? Prostygmina brak danych, ale z powodu wysokiej jonizacji prawdopodobnie przechodzi przez oysko w ladowych ilociach.