Znieczulenie w położnictwieZnieczulenie w położnictwie

Dr n. med.. Tomasz NikodemskiDr n. med.. Tomasz Nikodemski

Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne czy czy

przewodowe ? przewodowe ?

Confidential Confidential EnquiresEnquires into Maternal into Maternal DeathsDeaths

Zgony w okresie okołoporodowymZgony w okresie okołoporodowym• 1952/541952/54 4.8 / 10 000 porodów 4.8 / 10 000 porodów• 1982/841982/84 0.95 / 10 000 porodów 0.95 / 10 000 porodów

Zgony z powodów anestezjologicznychZgony z powodów anestezjologicznych• 1952/541952/54 24 zgony / 1 milion porodów 24 zgony / 1 milion porodów• 1982/841982/84 7.2 zgony / 1 milion porodów 7.2 zgony / 1 milion porodów• 1988/901988/90 1.7 zgony / 1 milion porodów 1.7 zgony / 1 milion porodów

• 1952/541952/54 3.5% wszystkich zgonów 3.5% wszystkich zgonów• 1982/841982/84 13% wszystkich zgonów 13% wszystkich zgonów• 1988/901988/90 2.7% wszystkich zgonów 2.7% wszystkich zgonów

PrzyczynyPrzyczyny zgonów matekzgonów matek

1982 - 84 1988 - 90

Nadciśnienie 18 % 18,6 % Zator t. płucnej 18 % 16,6 % Anestezja 13 % 2,8 % Zator wodami płodowymi 11 % 7,6 % Ciąża pozamaciczna 7 % 10,3 % Krwawienia 6 % 15,2 % Inne 25 % 28,9 %

W latach 1982 / 84 znieczulenia W latach 1982 / 84 znieczulenia przewodowe wykonywano do około przewodowe wykonywano do około

50% cięć cesarskich50% cięć cesarskich

““the absence of any deaths in the absence of any deaths in which epidural anaesthesia which epidural anaesthesia has been implicated sugest has been implicated sugest that, where possible, that, where possible, it is it is prefereble to general prefereble to general anaesthesia”anaesthesia”

Confidential Enquires into Confidential Enquires into Maternal DeathsMaternal Deaths

1982/841982/84

W grupie, w której W grupie, w której zastosowano zastosowano znieczulenie znieczulenie zewnątrzoponowe nie zewnątrzoponowe nie zanotowano zanotowano przypadków zgonów. przypadków zgonów. Jest to więc Jest to więc znieczulenie znieczulenie z wyboru.z wyboru.

Liczba zgonów a rodzaj znieczuleniaLiczba zgonów a rodzaj znieczulenia

Raporty z lat

67-69 70-72 73-75 76-78 79-81 82-84

Znieczulenie ogólne

50 35 25 26 22 17

Znieczulenie przewodowe1)

- 2 2 42) - 1

1) znieczulenia do cięcia cesarskiego i porodu2) brak anestezjologa

Przyczyny błędów anestezjologicznychPrzyczyny błędów anestezjologicznych

• Nagłe katastrofy, których nie można przewidzieć.Nagłe katastrofy, których nie można przewidzieć.• Techniki używane sporadycznie Techniki używane sporadycznie

- małe doświadczenie.- małe doświadczenie.• Techniki powszechnie używaneTechniki powszechnie używane

- rutyna,- rutyna,- brak krytycyzmu,- brak krytycyzmu,- ignorowanie nowych informacji i standardów.- ignorowanie nowych informacji i standardów.

Anaesthesia nad Matrenal Mortality; ThomasAnaesthesia nad Matrenal Mortality; ThomasCurrent Anaesthesia nad Critical Care Current Anaesthesia nad Critical Care 1991,2, 85-911991,2, 85-91

Bądź zawsze przygotowany na najgorsze:plan działania w przypadku

nieudanej intubacji,KKCZ dostępna w przeciągu

bardzo krótkiego czasu,zapasowy sprzęt.

Co robić ?Co robić ?

Nieudana intubacjaNieudana intubacja

Przyczyna zgonu lata 1982 - 84

Liczba zgonów

W tym trudności z intubacją

Niedotlenienie OUN 10 8 Zachłystowe zapalenie płuc 7 2 Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe

1 1

Razem 18 11

Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę szkolącą się.przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę szkolącą się.

Schemat postępowania patrz: Schemat postępowania patrz: Anestezjologia Intensywna TerapiaAnestezjologia Intensywna Terapia 1995, 27, 303-306 1995, 27, 303-306

• W raporcie za lata 1982-84 – 9 zgonów bezpośrednich,– 16 zgonów, w których odegrał istotną rolę.

Wniosek:Wniosek:w nagłych przypadkach 2 jednostki KKCZw nagłych przypadkach 2 jednostki KKCZ0 ujemnej muszą być dostępne w ciągu 5 min.0 ujemnej muszą być dostępne w ciągu 5 min.

Recommended Minimum Standards for Obstetric Anaesthesia Service. OAA 1995

KrwotokiKrwotoki

Wstrząs krwotocznyWstrząs krwotoczny

• przedwczesne oddzielenie łożyskaprzedwczesne oddzielenie łożyska• łożysko przodującełożysko przodujące• pęknięcie macicypęknięcie macicy• atonia macicyatonia macicy• zatrzymanie łożyskazatrzymanie łożyska• koagulopatiekoagulopatie• rozerwanie szyjki macicy i pochwyrozerwanie szyjki macicy i pochwy

PLANPLAN

1. Badanie kliniczne pacjentki 1. Badanie kliniczne pacjentki i ocena stanu płodui ocena stanu płodu

2. Określenie przyczyny i ciężkości 2. Określenie przyczyny i ciężkości krwawieniakrwawienia

3. Ustalenie postępowania położniczego3. Ustalenie postępowania położniczego

4. Ustalenie postępowanie 4. Ustalenie postępowanie anestezjologicznegoanestezjologicznego

Diagnostyka różnicowaDiagnostyka różnicowa

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Łożysko przodujące

Pęknięcie macicy

Ból brzucha tak nie może być

Krew „stara” świeża świeża

DIC częsty rzadki rzadki

Przedwczesne oddzielenie łożyskaPrzedwczesne oddzielenie łożyska

• częstość występowania 0,2 % - 2,4 %częstość występowania 0,2 % - 2,4 %• utrata krwi bardzo trudna do określenia utrata krwi bardzo trudna do określenia

(krwawienie utajone)(krwawienie utajone)• 4000 - 5000 ml4000 - 5000 ml• USG - może być myląceUSG - może być mylące• DIC - w 30 % ciężkich przypadków (zgon DIC - w 30 % ciężkich przypadków (zgon

dziecka)dziecka)• wstrząs krwotoczny + koagulopatia wstrząs krwotoczny + koagulopatia

ostra niewydolność nerekostra niewydolność nerek

Plan położniczyPlan położniczy

• 85 % - 90 % - leczenie zachowawcze85 % - 90 % - leczenie zachowawcze

• masywne krwawienie i DIC masywne krwawienie i DIC cięcie cesarskie cięcie cesarskie

• zespół aortalnokawalnyzespół aortalnokawalny

• tokoliza - tokoliza - blokery blokery hipotensja i bradykardiahipotensja i bradykardia

Łożysko przodująceŁożysko przodujące

• częstość występowania 0,2 % - 2,4 %częstość występowania 0,2 % - 2,4 %

• do 5 % u wieloródekdo 5 % u wieloródek

• krwawienie; duża, wiotka macica w krwawienie; duża, wiotka macica w badaniu zewnętrznymbadaniu zewnętrznym

• DIC tylko przy masywnych krwawieniachDIC tylko przy masywnych krwawieniach

Plan położniczyPlan położniczy

• badanie wewnętrzne tylko na bloku badanie wewnętrzne tylko na bloku operacyjnymoperacyjnym

• jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży - leczenie jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży - leczenie zachowawczezachowawcze

• zakończenie ciąży najczęściej cięciem zakończenie ciąży najczęściej cięciem cesarskimcesarskim

Pęknięcie macicyPęknięcie macicy

• częstość występowania 0,02 % - 0,08 %częstość występowania 0,02 % - 0,08 %

• śmiertelność noworodka - 35 %śmiertelność noworodka - 35 %

• zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo silny zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo silny pomimo sprawnie działającego znieczulenia pomimo sprawnie działającego znieczulenia zewnątrzoponowegozewnątrzoponowego

• postępowanie położnicze - cięcie cesarskiepostępowanie położnicze - cięcie cesarskie

Postępowanie anestezjologicznePostępowanie anestezjologiczne

• Wstrząs krwotoczny = ciecie cesarskie Wstrząs krwotoczny = ciecie cesarskie

• ocena kliniczna - utrata 40 % krwi krążącejocena kliniczna - utrata 40 % krwi krążącej– hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg), hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg), – tachykardia (120 - 160 / min)tachykardia (120 - 160 / min)– brak tętna na obwodziebrak tętna na obwodzie– oliguria / anuriaoliguria / anuria

Wyrównanie hipowolemiiWyrównanie hipowolemii

Postępowanie:

• 100 % Tlen,

• kaniulacja 2 x żył,

• płyny

18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3 min18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3 min

MonitorowanieMonitorowanie

• pulsoksymetrpulsoksymetr

• ośrodkowe ciśnienie żylneośrodkowe ciśnienie żylne

• krwawy pomiar ciśnieniakrwawy pomiar ciśnienia

• monitorowanie diurezy - cewnik Foley’amonitorowanie diurezy - cewnik Foley’a– nie podawać leków moczopednych ani płynów nie podawać leków moczopednych ani płynów

zawierających glukozęzawierających glukozę

• cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest niewydolność lewo-komorowa sercaniewydolność lewo-komorowa serca

DICDIC

• FFP - przynajmniej 2 jednostkiFFP - przynajmniej 2 jednostki

• Krioprecypitat - jeżli fibrynogen < 50 mg/dlKrioprecypitat - jeżli fibrynogen < 50 mg/dl

• KKP - jeżeli płytki KKP - jeżeli płytki – < 80 000 i są objawy zaburzeń krzepnięcia< 80 000 i są objawy zaburzeń krzepnięcia– < 30 000< 30 000

Aspiracja treści żołądkowejAspiracja treści żołądkowej

• Na 7 zgonów z powodu aspiracji(1982-84):Na 7 zgonów z powodu aspiracji(1982-84):– 1- indukcja znieczulenia bez ucisku 1- indukcja znieczulenia bez ucisku

na chrząstkę pierścieniowatą,na chrząstkę pierścieniowatą,– 1- znieczulenie ogólne bez intubacji,1- znieczulenie ogólne bez intubacji,– 6 - rodzących otrzymywało zawiesiny 6 - rodzących otrzymywało zawiesiny

alkalizujące.alkalizujące.

Profilaktyka aspiracji treści żołądkowej:Profilaktyka aspiracji treści żołądkowej:

– ucisk na chrząstkę pierścieniowatą ucisk na chrząstkę pierścieniowatą podczas indukcji znieczulenia ogólnego,podczas indukcji znieczulenia ogólnego,

– od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po porodzie znieczulenie ogólne zawsze porodzie znieczulenie ogólne zawsze z intubacją,z intubacją,

– 0,3 M cytrynian sodowy + H0,3 M cytrynian sodowy + H22 blokery + blokery +

metoklopramid przed rozpoczęciem metoklopramid przed rozpoczęciem każdego znieczuleniakażdego znieczulenia

NadciśnienieNadciśnienie

• Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84 Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84 z powodu nadciśnienia u 21 doszło do zmian z powodu nadciśnienia u 21 doszło do zmian w OUN (głównie krwawienia).w OUN (głównie krwawienia).

• 10 z nich było znieczulanych10 z nich było znieczulanych– intubacja i ekstubacja daje gwałtowny intubacja i ekstubacja daje gwałtowny

wzrost ciśnienia tętniczego krwi zwłaszcza wzrost ciśnienia tętniczego krwi zwłaszcza u pacjenteku pacjentekz nadciśnieniem indukowanym ciążą. z nadciśnieniem indukowanym ciążą.

WywiadWywiad

• W latach 1988 - 90 były 4 zgony W latach 1988 - 90 były 4 zgony z powodów anestezjologicznych:z powodów anestezjologicznych:

– problemy przy poprzednim znieczuleniu,problemy przy poprzednim znieczuleniu,

– otyłość i lęk,otyłość i lęk,

– otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie ( leczone atenololem ),( leczone atenololem ),

– otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość, otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość, trudności z intubacją w wywiadzie.trudności z intubacją w wywiadzie.

Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne

Wady:Wady:– ryzyko ryzyko aspiracjiaspiracji,,– ryzyko nieudanej intubacji i ryzyko nieudanej intubacji i

niedotlenienianiedotlenienia,,– możliwość zachowania możliwość zachowania świadomościświadomości

przez pacjentkę podczas płytkiego przez pacjentkę podczas płytkiego znieczulenia,znieczulenia,

– depresjadepresja płodu w wyniku przenikania płodu w wyniku przenikania leków anestetycznych przez łożysko.leków anestetycznych przez łożysko.

Znieczulenie ogólneZnieczulenie ogólne

WskazaniaWskazania::– silne krwawienie, wstrząs,silne krwawienie, wstrząs,– koagulopatia matki,koagulopatia matki,– ostre ostre objawy zagrożenia życia płoduobjawy zagrożenia życia płodu

• wypadnięcie pępowiny,wypadnięcie pępowiny,• przetrwała bradykardia w zapisie KTG,przetrwała bradykardia w zapisie KTG,

– posocznica,posocznica,– brak zgody pacjentki na znieczulenie brak zgody pacjentki na znieczulenie

przewodowe,przewodowe,– nieudane znieczulenie przewodowe.nieudane znieczulenie przewodowe.

Działania zmierzające Działania zmierzające do zapobieżenia NZKdo zapobieżenia NZK

• ułożenie ciężarnej na lewym boku; alternatywna metoda polega na manualnym przesunięciu ciężarnej macicy na lewą stronę,

• podanie 100% tlenu ,

• przetaczanie płynów .

Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu:Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu:

– Tlenoterapia– Odwrócenie rodzącej na bok– Jeżeli spadki ciśnienia

–efedryna 5 - 10 mg dożylnie–szybkie przetoczenie płynów

– Salbutamol 0,5 mg dożylnie

Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne czy czy

przewodowe ? przewodowe ?

Brytyjczycy przestrzegają Brytyjczycy przestrzegają praw Murphy’egopraw Murphy’ego

• Jeżeli coś może się nie udać Jeżeli coś może się nie udać - nie uda się na pewno.- nie uda się na pewno.

• Niemożliwe jest zbudowanie Niemożliwe jest zbudowanie niezawodnego urządzenia niezawodnego urządzenia - głupcy są zbyt pomysłowi. - głupcy są zbyt pomysłowi.