USG w położnictwie

i ginekologii

opracował: dr n. med. Roman Szczecina

Definicja:

Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa przechodzi przez tkanki, jest częściowo

pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce

otrzymujemy dwuwymiarowy obraz ruchomy.

Badania USG /bezpieczeństwo/

 Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki

osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/.Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko

kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym

100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają to kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na

szkodliwość badania USG.

/Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut Ultradźwięków w Medycynie/

W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z ostatnich 25 lat nie ujawniono:

        związku z wadami wrodzonymi,

        szkodliwego wpływu na:

1.     stan płodu (skala Apgar),

2.     masę urodzeniową płodu lub obwód główki,

3.     zdolność słyszenia,

4.     zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie,

5.     funkcję pojmowania i zachowania,

6.     czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7-12 lat.

Twarz płodu – technika 3D

Polidaktylia – technika 3D

Badanie ultradźwiękowe ----------Badanie sonograficzne(hipotetyczne zagrożenie)

 

        stosować tylko wg wskazań lekarskich

      maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu

BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety):

        badanie dodatkowe

        komplementarne (Rtg, CT)

        kompleksowe

        tanie

        nieinwazyjne

        łatwo dostępne

        łatwe do wykonania

      powszechnie stosowane w badaniach klinicznych

USG a odpowiedzialność lekarza• rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym (często)

• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia (punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje)

• zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i terapeutyczna ultrasonografistów

 

Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że zawsze lepiej?

 Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)

USG – WYNIK PATOLOGICZNY 

W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w trakcie badania sonograficznego, należy:

        zweryfikować wynik jeśli to konieczne,

        określić ewentualne ryzyko onkologiczne,

        udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video),

        udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy

leczenia anomalii,

        uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych

zabiegów.

USG W CIĄŻY 

Ilość:

        badanie w każdym z trymestrów

        w każdym nagłym przypadku

        wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu

widzenia terapeutycznego u płodu i / lub matki.

USG W PERINATOLOGII Wskazania:

1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.

2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu.

3. wykluczenie ciąży ektopowej.

4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe).

5. określenie wieku ciążowego *.

6. ocena ciąży mnogiej.

7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego)

8. ocena dobrostanu płodu*,

9. ultrasonografia zabiegowa*.

 

STANDARDY BADAŃ USG W CIĄŻY ( PTU)

 I Trymestr ciąży (do 16 HBD) -potwierdzenie ciąży ( wiek ciążowy, ilość zarodków) – wady letalne

-FHR

-lokalizacja

-ocena przydatków

- ocena kosmówki

- ocena płynu owodniowego

-ocena ujścia wewnętrznego i szyjki macicy

Zarodek

Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa

Jednokosmówkowa, jednoowodniowa

Objaw lambda

OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO*: 

        poczęcie w okresie laktacji

        nieregularne cykle

        brak pewności ostatniej miesiączki

        w ciąży wysokiego ryzyka

        niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy

8 tyg. (CRL – 13 mm)

Brak NB

Nieprawidłowy DV

Obecność TR

Kąt FMF

Pogrubiałe NT

Trisomia 21

65%

65%

65%

65%

80%

Norma

2%

3%

1%

5%

5%

Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tygDiagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tyg

Nicolaides 2007

Pomiar przezierności karkowej (NT)

Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej

NTNT

norma poszerzone

II Trymestr ciąży (od 17 HBD)

- ocena płodu (płodów), anatomia

-         Wiek ciążowy

-         FHR, ruchy, położenie płodu

-         Ocena łożyska, płynu owodniowego

-         Ocena pępowiny, ujście wewn. i szyjki macicy

-         Guzy przydatków, mięśniaki

 

        „większa macica”         „mniejsza macica”

        makrosomia płodu         poronienie chybione

        ciąża mnoga         „puste” jajo płodowe

        zaśniad groniasty         obumarcie płodu

        wielowodzie         IUGR

        ciąża „starsza”         małowodzie

        guzy macicy (mięśniaki)         ciąża „młodsza”

        guzy przydatków  

        wady macicy (macica dwurożna)  

Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii (zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów

do badań, podanie leków)

        punkcja j. owodniowej- amniopunkcja

-         genetyczna (11- 17HBD) (a. wczesna)

-         w izoimmunizacji Rh

-         w celu oceny dojrzałości płodu (L/S) (a. pózna)

      biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling)

      kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej lub przewodu żylnego

       aspirowanie treści z torbieli i guzów płodu

       amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu

       założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych

Obrzęk płodu

Wady wrodzone – serce

         Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa

komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna

        Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met.Fontany

        Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I; 53/1000- 90% samoistne zamknięcie

        Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej komory 4-11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po 3 m-cu życia

Wady wrodzone – serce cd..

        Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5-7%; II; wada sinicza , leczenie chirurgiczne- przełożenie tętnic

        Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie płatków zastawki trójdzielnej) 0,5% , leczenie – plastyka zastawki

        Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8%

        Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w czasie bad.ECHO

Łożysko przodujące

III Trymestr ciąży (od 28 HBD) ocena płodu ( wady), anatomia, FHR

•    Lokalizacja i dojrzałość łożyska

•   Objętość płynu owodniowego (AFI)

•    Profil biofizyczny

• Przepływy

• Nerki ciężarnej

Objętość płynu owodniowego - AFI 

AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze AP , wyrażona w cm, bez części drobnych i pępowiny).

 Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:

 10 HBD ~ 30ml 36 HBD ~ 1000ml

20 HBD ~ 300ml 38 - 42 HBD ~ 600ml

30 HBD ~ 600ml po 42 HBD ~ 250ml

    Normy: 5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90 percentyl

5 – 25 cm (Szaflik - CZMP),

6 – 24 cm (Phelan)

DOBROSTAN PŁODU* 

PROFIL BIOFIZYCZNY – badanie USG + test niestresowy w celu oceny stanu płodu „in utero” (30 min.) Test Manninga – 1980.

 Zmienne:

1.     reaktywność (akceleracje) serca płodu

2.     ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)

3.     ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)

4.     napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia)

5.     objętość płynu owodniowego (AFI)

 

 

 

 

8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik „ważny” 7 dni)

4 – 6 pkt. – kwasica i niedotlenienie – (przepływy, OCT, Pg, ew. powtórne badanie)

0 – 2 pkt. – zagrożenie życia płodu (Pg, cc).

 

 

Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena przepływów w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie i sposobie zakończenia ciąży.

 

Powinno się wyeliminować niepotrzebne interwencje u niezagrożonego płodu.

 

(Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było niedotlenionych).

 

Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.

 

Małowodzie ( Oligohydramnion)DEF. w TP < 400ml

AFI < 5, największa kieszonka płynowa < 1 – 2 cm

Częstość (wg Szaflika) 0,5- 5%

Etiologia :

wady układu moczowego (agenezja nerek, IPKD, MCDK, z. Pottera, zastawka cewki tylnej)

pęknięcie błon płodowych

IUGR

ciąża przeterminowana

obumarcie płodu

WIELOWODZIE ( POLYHYDRAMNION)Def. AFI > 20 ; wielowodzie ostre > 26 ~ 1%

w TP > 2000 ml

największa kieszonka płynowa >8 cm

częstość (wg Stetkiewicza) 0.13 – 3.5 %

 Etiologia :

    układowa wada rozwojowa (OUN, przewód pokarmowy , drogi oddechowe)

        cukrzyca

        wielowodzie idiopatyczne

        konflikt Rh

        ciąża blizniacza

„Przerażony płód”

Prawidłowy przepływ w tętnicy Prawidłowy przepływ w tętnicy i żyle pępkowej w i żyle pępkowej w

zaawansowanej ciążyzaawansowanej ciąży

Przepływ w tętnicy środkowej Przepływ w tętnicy środkowej mózgu (PI – 1,94)mózgu (PI – 1,94)

Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej

DV - patologiaDV - patologia- Obniżona fala A- Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!!

Śmiertelność – 80%

SVT

Hemodynamika przepływu mózgowego Hemodynamika przepływu mózgowego w niedotlenieniu płoduw niedotlenieniu płodu

Niewielkie niedotlenienieAdaptacja układu krążeniaAdaptacja układu krążenia

Rozszerzenie naczyń mózgowychCPR (RI, PI)CPR (RI, PI)

Centralizacja krążenia - BSECentralizacja krążenia - BSE

Postępujące niedotlenienie CPRCPRMechanizm kompensacyjnyMechanizm kompensacyjny

Krwawienia dokomorowegoProfilaktyka kwasicy

Głębokie niedotlenienie

Dekompensacja centralizacjiDekompensacja centralizacji•Gwałtowny wzrost oporów w tt mózguGwałtowny wzrost oporów w tt mózgu•Przepływ wsteczny w n wieńcowychPrzepływ wsteczny w n wieńcowych•Brak fali D w aorcieBrak fali D w aorcie

CPR > 1CPR > 1zgon

PODSUMOWANIE

Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny

= zarysowanie grupy ryzyka pozwala

zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność

okołoporodową

 

Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne.

    Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF)

    Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej (fala zwrotna, REDF)

       Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)

REDF

AEDF

USG w ginekologii

USG w ginekologii- wskazania         Nieprawidłowe krwawienie

        Bóle w miednicy mniejszej

        Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)

        Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej

        Ocena badalnych zmian

        Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast)

        Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium

        Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej

        Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne

        Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych(OB.,Ca125, badania hormonalne

COLOR - POWER

Diagnostyka wrodzonych wad narządu płciowego i moczowego u dzieci , młodych

dziewcząt – badanie transrektalne 

    Brak, niedorozwój macicy

    Macica podwójna

    Przegrody

    Zarośnięcie

    Haematokolpos, hematometra

 Guz (tumor) 

1.     Lokalizacja

2.     Wymiary , kształt, objętość

3.     Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu)

4.     Echostruktura: - torbielowate- ropień

- mieszane-krwiak

- lite – guz nowotworowy

• Ewentualne zagrożenie:

- niepodejrzane

- podejrzane

Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG)

        bezechowy

        bezechowy z echem wewnętrznym - regularne

        równy, dobrze zarysowane ściany

        zmiany ruchome

    przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow. 0.4 ( pow.0.7)

        unaczynienie obwodowe

Niskooporowe przepływy mają:

guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka żółtego

Guz „podejrzany” w obrazie USG 

        nieregularny kształt

        zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne

        bez widocznej torebki

        nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate)

        nieruchome zmiany

        przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4

        neowaskularyzacja (ca ovarii)

        unaczynienie centralne

Guz jajnika – T - V

Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG 

Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

 

Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany !

morfologia przepływ

 

Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany

( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w czasie – ocena badań po przerwie

 

GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań pooperacyjnych

       lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama otrzewnowa),w przestrzeni pozaotrzewnowej, w powłokach

       ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn)

     ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone moczowody)

       pooperacyjna niedrożność jelit

 

Usg- endometrium 

Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy

Premenopauza – ocena pod koniec menses

Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia

Podejrzany :

        niejednorodne echogenicznie

        nieprawidłowe krwawienie

        „pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm

Kryteria i parametry Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu ultrasonograficzne w różnicowaniu

guzów jajnikaguzów jajnika

Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w miednicy małej

Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe )

Ocena indeksów przepływu RI i PIOcena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Cechy ultrasonograficzne zmian Cechy ultrasonograficzne zmian niepodejrzanych w jajnikuniepodejrzanych w jajniku

Wymiary < 5 cmGładka , cienka torebka Bezechowa zawartośćBrak lub < niż 3 cienkie (< 3mm grub)

przegrody wewnątrz zmianyBrak wolnego płynu w zatoce Douglasa

Kryteria i parametry Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu ultrasonograficzne w różnicowaniu

guzów jajnikaguzów jajnika

Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w miednicy małej

Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe )

Ocena indeksów przepływu RI i PIOcena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Unaczynienie jajnika

torbieltorbiel

Przepływ w ścianach i grubych Przepływ w ścianach i grubych przegrodach wielokomorowego przegrodach wielokomorowego

torbielowatego guzatorbielowatego guza

Niskooporowe przepływy w przyściennej Niskooporowe przepływy w przyściennej litej strukturzelitej strukturze ((rak jajnika)rak jajnika)

Torbiel endometrioidalna Torbiel endometrioidalna jajnikajajnika

Polip endometrium

Ciąża ektopowa