znieczulenie w chirurgii klatki piersiowej - machala.info · ii. pacjent obciążony niewielką,...

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowej

Anestezjologia- dyscyplina medyczna zajmująca się

pacjentem w okresie okołooperacyjnym:

Kwalifikacją do znieczulenia.

Przygotowaniem do znieczulenia.

Znieczuleniem.

Okresem pooperacyjnym.


ZnieczulenieZnieczulenie cechycechy

Sen.

Niepamięć następcza.

Brak odruchów.

Zwiotczenie mięśni (miorelaksacja).

Brak bólu.


R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r. Massachusetts; 1882


Szczelny.

Mała pojemność układu oddechowego.

Mała liczba łączników.

Monitor oddechowy:

Monitor gazów oddechowych.

Monitor mechaniki oddechowej.

Aparat do znieczulenia:


Przepływomierz proporcjonalny.

Alarm rozłączeniowy.

Czujnik wdechowego stężenia tlenu.

Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z

pominięciem przepływomierza i parownika.

Aparat do znieczulenia:


Przewlekła zaporowa choroba płuc.

Operacje w trybie nagłym.

Duże operacje brzuszne.

Operacje trwające >180 min.

Zaawansowany wiek.

Czynniki sprzyjające pooperacyjnym powikłaniompłucnym:



Czynniki sprzyjające powikłaniom płucnym w okresieokołooperacyjnym:

Wiek powyżej 70 lat.

Otyłość.

Operacje w obrębie klatki piersiowej.

Operacje w nadbrzuszu.

Nałogi; tytoń; odksztuszanie wydzieliny.

Jakakolwiek choroba płuc.

Tisi GM: Preoperative evaluation of pulmonary finction. Validity, indications, and benefits.Am Rev Respir Dis 1979; 119: 293.

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejProcedura przygotowania pacjenta do operacji w obrębieklatki piersiowej

1. Zaprzestanie palenia tytoniu i unikanie środowiskowych zanieczyszczeńprzemysłowych.

2. Leki rozszerzające drogi oddechowe:

2-agoniści.

Ipratropium (szczególnie w ostrej fazie POChP).

Leki steroidowe dr. wziewną (w stanach spastycznych).

Kromoglikan sodu (w stanach spastycznych, ale przed wystąpieniemduszności).

3. Leki i czynności upłynniające wydzielinę w drogach oddechowych:

Nawilżacze i nebulizatory.

Nawadnianie systemowe.

Leki mukolityczne.

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejProcedura przygotowania pacjenta do operacji w obrębieklatki piersiowej

4. Usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych:

Drenaż ułożeniowy.

Kaszel.

Fizykoterapia.

5. Leki o charakterze ogólnym:

Antybiotyki.

Leki zobojętniające treść żołądkową, H2-blokery, inhibitory pompy protonowej.

6. Psychoterapia (edukacja, motywacja):

Przygotowanie psychologiczne.

Przedoperacyjne ćwiczenia oddechowe:

Zwiększenie wartości oddechowych w oparciu o spirometrię.

Ćwiczenia przedoperacyjne.

Dbałość o ogólną kondycję (waga).

Normalizacja schorzeń współistniejących.


Korzystne efekty wynikające z zaprzestania palenia tytoniu wokresie przedoperacyjnym

Obniżenie całkowitej śmiertelności i umieralnościpooperacyjnej.

8-12 tyg.

Normalizacja odpowiedzi immunologicznej.6-8 tyg.

Poprawa testów spirometrycznych.4-6 tyg.

Obniżenie produkcji śliny i wydzieliny z dolnychdróg oddechowych.

1-2 tyg.

Stężenie COHb ulega normalizacji; porpawafunkcji aparatu rzęskowego.

48-72 godz.

Obniżenie stężenia CO nikotyny.12-24 godz.

Korzystne następstwaCzas abstynencji

Metody ograniczenie ryzyka powikłań płucnych:

Podczas operacji:

Ograniczenie czasu trwania operacji < 3 godz.

Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, lubpodpajęczynówkowego.

Unikanie stosowania pankuronium.

Stosowanie operacji met. torakoskopową,


Metody ograniczenie ryzyka powikłań płucnych:

Po operacji:

Wdrożenie ćwiczeń oddechowych.

Zastosowanie CPAP.

Stosowanie technik ciągłych znieczuleniaprzewodowego.



Pacjent już w okresieprzedoperacyjnym cierpi na

schorzenia płuc

Płuco dolne jestuciskane (obrzękowe)

Trudności z głębokimoddychaniem i kaszlem

Płuco górne – płucoresekowane, lub

uszkodzone

Ból uszkodzonychtkanek

Przedoperacyjnie Śródoperacyjnie Pooperacyjnie


Ryzyko śmierci u pacjentów po operacjach torakochiurgicznychwynosi:

8%, jeżeli przed zabiegiem nie obserwowano duszności.

56%, jeżeli przed zabiegiem występowała duszność.

541

547

Mittman

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejKlasyfikacja ryzyka powikłań płucnych u pacjentów operowanych w obrębieklatki piersiowej i brzucha

1Znaczące osłabienie mięśni.

1Splątanie, pobudzenie, spastyczność, brak koordynacji.

0Prawidłowy.

Układ nerwowy

1Duszność, napadowa duszność nocna, obrzęki kostek stóp, zaciskająca chorobaserca, stenokardia.

0Wyrównane nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał mięśnia sercowego>2 lat temu.

0Prawidłowy.

Układ sercowo-naczyniowy

3FEV1/FVC po podaniu bronchodilatatorów<50%

3FVC przedoperacyjne<20 ml/ kg

2%FVC + %FEV1/FVC<100

1%FVC + %FEV1/FVC=100 - 150

0Normalna (%FVC + %FEV1/FVC>150)

Spirometria

Liczba punktówKategoria


Klasyfikacja ryzyka powikłań płucnych u pacjentów operowanych wobrębie klatki piersiowej i brzucha

1Całkowite uzależnienie od przebywania w łóżku.

0Powrót do czynności ruchu; min. siadania w ciągu 36 godz.

Czynność ruchowa po operacji

1Zaburzenia pH o ch. Metabolicznym; pH>7,5, albo <7,3

1PaCO2>50 mm Hg, albo PaO2<60 mm Hg podczas oddychaniapowietrzem

0Akceptowalna

Gazometria

Liczbapunktów

Kategoria

Wong i wsp.


Czynniki obligujące do wykonania badania czynnościowego

układu oddechowego wg American College of Physicians

Guidelines:

Resekcja płuc.

Nałogi: palenie tytoniu; duszność.

Chirurgia serca.

Chirurgia nadbrzusza.

Chirurgia podbrzusza.

Nieokreślone zespoły płucne.

Hnatiuk OW, Dillard TA, Torrington KG: Adherence to established guidelines for preoperative pulmonary function.Chest 1995; 107:1294.

Wskazania dla przedoperacyjnego badaniaspirometrycznego:

Chorzy z graniczna wydolnością układu oddechowego(astma, COPD).

Znaczna otyłość.

Deformacje klatki piersiowej.

Choroby nerwowo – mięśniowe.

Stan wyniszczenia (np. nowotworowego).

Przewlekłe leczenie sterydami (ZZSK).

Schorzenia endokrynologiczne.


Wyniki testów spirometrycznych:

Prawidłowe wartości >80%

Niewielkie upośledzenie 65- 80%

Umiarkowane upośledzenie 50- 65%

Znaczne upośledzenie <50%


Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejMinimalne wartości pomiarów czynności płuc (przedoperacyjnych)warunkujące poszczególne rodzaje operacji:

>25%>40%>50%100%% przewidywanymierzonyprzedoperacyjnie

>25>40>50100Litry/ min. mierzoneprzez 1 minutęprzedoperacyjnie

MVV

-->2>5LitryFVC

>0,60,6-1,6>1,6>2Litry (pom.przedoperacyjny)

FEV25-75%

0,6-0,9>1>0,9-0,8N/ALitry (wart.przewidywanepooperacyjnie

>40% FVC>40% FVC>50% FVC>80% FVC% (pom.przedoperacyjny)

>0,6-0,9>1,2-1>2,1-1,7>4Litry (pom.przedoperacyjny)

FEV1

Resekcjasegmentowa

LobektomiaPulmonektomiaWartościprawidłowe

Jednostki; wskaźnikiprzed-, pooperacyjne.

Rodzajtestu

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejMinimalne wartości pomiarów czynności płuc (przedoperacyjnych)warunkujące poszczególne rodzaje operacji:

<5%<5%<3%-VO2max. (l/ min.)

>60>70>80>90mm Hg (przedoper.)PaO2

<55<50<4540mm Hg (przedoper.)PaCO2

>1>1>12,8

>2 stopni>3 stopni>5 stopni>10 stopniWchodzenie naschody(przedoperacyjnie)

Testywysiłkowe

-->40%NA% (przewidywanypooperacyjnie)

-->60%100Przewidywany %(mierzonyprzedoperacyjnie)

DLCO

Resekcjasegmentowa

LobektomiaPulmonektomiaWartościprawidłowe

Jednostki; wskaźnikiprzed-, pooperacyjne.

Rodzajtestu

DLCO- diffusing capacity

VO2max. – maximum oxygen consumption

Kwalifikacja operacyjna.

Kwalifikacja anestezjologiczna:

Tryby znieczulenia: planowy, przyspieszony, pilny, nagły,życiowy.

Określenie stanu fizycznego.

Poinformowanie pacjenta o planowanym znieczuleniu; zgodaświadoma.

Ustalenie czasu abstynencji pokarmowej i płynowej oraz zasadprzyjmowania leków w okresie przedoperacyjnym.

Zlecenie premedykacji.

Rozważenie (przeddzień) wprowadzenia kaniuli do żyły głównejgórnej i cewnika do znieczulenia przewodowego.

Spokojny sen.


Określenie stanu fizycznego wg. ASA

I. Zdrowy pacjent (schorzenie jedynie chirurgiczne).

II. Pacjent obciążony niewielką, lub średnio-ciężką chorobąogólnoustrojową, bez zaburzeń czynnościowych.

III. Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową zwyraźnymi ograniczeniami czynnościowymi.

IV. Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową, stalezagrażającą życiu.

V. Pacjent umierający, bez szans przeżycia 24 godzin, niezależnieod sposobu leczenia: operacyjnego, lub nieoperacyjnego.



Znieczulenie zbilansowane – połączenie dwóch technikznieczulenia:

Przewodowego:

Zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym (TEA).

Przykręgowego w odcinku piersiowym (TPVA).

Doopłucnowego (IPA).

Ogólnego dotchawiczego:

Tlen + powietrze.

Tlen.

Anestetyk wziewny.

Anestetyk dożylny.


Znieczulenie przykręgowe Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejKaniulacja żyły głównej górnej.

Cewnik do pęcherza moczowego.

Kaniula do tętnicy promieniowej (test Allena).

EKG.

Pulsoksymetria.

Kapnografia.

Temperatura.

HR.

Parametry oddechowe.

ETCO2.


Jak wyżej.Dodatkowo przezprzełykowaechokardiografia

Ciśnienie w t.płucnej.COPVR.SVRPodaż tlenu.Zużycietlenu.

Jak powyżej.Dodatkowoczęstaweryfikacjapołożenia rurki(nawet bezwystępowaniazaburzeń).

Jak powyżej.Jak powyżej.Dodatkowo gazometriamieszanej krwi żylnej.Oznaczanie przeciekużylnego i stosunkuprzestrzeni bezużytecznej doobjętości oddechowej.

Chory pacjent,wymagającyzaawansowanych procedur.

IIIMonitorowaniezaawansowane

Jak wyżej. Dodatkowo BP, OCŻ icewnik Swana-Ganza (jeżeli niskafrakcja wyrzutowa, nadciśnieniesystemowe, lub płucne); ew.przezprzełykowaechokardiografia.

PomiarPCWP wprzypadkuplanowanejlobektomii,lub resekcjipłuca.

Użyciebronchofiberoskopu dlaweryfikacjipołożenia rurki wkażdychokolicznościach.

Jak wyżej.Dodatkowospirometria ipodatność płuc.

Jak wyżej.Dodatkowo gazometria krwitętniczej.

Zdrowipacjencipoddaniproceduromspecjalnym, lubchorzy pacjencipoddaniproceduromrutynowym.

IIWykonywany okresowo,lub w sposóbciągły

NiBP, SpO2, EKG, ETCO2,stetoskop przezprzełykowy, OCŻ.Ciśnienie tętnicze krwi oznaczanemet. inwazyjną (BP).

Niemierzone.

Symetrycznyszmeroddechowy.Ułożeniemankietuuszczelniającego- tchawiczegopowyżej wcięciaszyjnego mostka.Użyciebronchofiberoskopu po ułożeniu naboku.

Obserwacja ruchówworka oddechowego,stetoskop, szczytoweciśnienie w drogachoddechowych,ETCO2.

W oparciu o kolor tkanek,kolor wypływającej krwi,SpO2, ETCO2.

Internistyczniezdrowy pacjent,bezspodziewanychtrudności wokresieśródoperacyjnym

IDotyczywszystkichpacjentów

Stan układu sercowo-naczyniowego

Ciśnienie wtętnicypłucnej

Położenie rurkiintubacyjnej

Mechanikaoddychania

Wymiana gazowaPacjentPoziom

Wybór rodzaju i techniki monitorowania pacjentów w zależności od schorzenia, stanu fizycznego i rodzaju planowanegozabiegu operacyjnego Iberti TJ, Benjamin E, Gruppi L, Raskin JM. Ventricular arrhythmias during pulmonary arterycatheterization in the intensive care unit. Prospective study. Am J Med 1985; 78: 451-4.

Techniki separacji płuc:

Rurki dwuświatłowe.

Blokery oskrzelowe.

Rurki dooskrzelowe.



Weryfikacja położenia rurki dwuświatłowej:

Bronchofiberoskop.

Osłuchowo.

Radiologicznie.

Palpacyjnie.


Wentylacja jednym płucem (one-lung anaesthesia OLV) wskazania bezwzględne:

1. Izolacja jednego płuca od drugiego dla zapobiegnięcia przelania treści (lub/ i

zakażenia) z jednego płuca do drugiego:

Zakażenie.

Krwotok.

2. Utrzymanie prawidłowych parametrów wentylacyjnych:

Przetoka oskrzelowo-opłucnowa.

Przetoka oskrzelowo-opłucnowa zewnętrzna.

Chirurgiczne otwarcie oskrzeli.

Jednostronne cysty, lub pęcherze rozedmowe (znacznych rozmiarów).

Pęknięcie w obrębie drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Zagrażająca życiu hipoksemia, spowodowana chorobą jednego płuca.

3. Jednostronne płukanie oskrzeli.

Proteinoza pęcherzykowa.

Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowejZnieczulenie w chirurgii klatki piersiowejWentylacja jednym płucem (one-lung anaesthesia OLV) wskazania względne:

1. Specjalistyczne procedury chirurgiczne (o wysokim priorytecie):

Tętniak aorty w obrębie klatki piersiowej.

Pulmonektomia.

Lobektomia górna.

Zmiany w śródpiersiu.

Torakoskopia.

2. Chirurgiczny dostęp do środkowej i dolnej części klatki piersiowej (o średnim

priorytecie).

Środkowa, lub dolna lobektomia ew. resekcje

segmentów (kulektomia).

Operacje przepłyku (resekcja).

Operacje na kręgosłupie w odcinku piersiowym.

3. Stany po krążeniu pozaustrojowym, wykonanym dla umożliwienia

embolektomii z naczyń płucnych.

4. Ciężka hipoksemia, spowodowana chorobą jednego płuca.

Lateral Decubitus Position; LDP



Przemieszczanie się przeponydogłowowo

Ustawienie przepony ustojącego pacjenta

Ustawienie przeponyu leżącego

Wprowadzeniedo znieczuleniaZwiotczenie

mięśni

Ustawienie przeponyw czasie manipulacji

chirurgicznych

Podtlenek azotu

Etylen

Cyklopropan

Chlorek etylowy

Ksenon - lata 90-te

Gazy anestetyczne

Halotan - 1956 r.

ChloroformChlorek etylowy

Węglowodory halogenowe:

Eter dwuetylowy

Eter dwuwinylowy

Etery niehalogenowe

Enfluran - 1972 r.Izofluran - 1965 r.Sewofluran - 1971 r

Desfluran - 1988 r.

Etery halogenowe

Lotne ciecze

Lotne środki anestetyczne

Horacy Wells Gardner Quincy Colton


Idealny anestetyk:

Szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia.

Dobra sterowność – możliwość szybkiej zmiany głębokości

znieczulenia.

Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie

odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych.

Szeroki margines bezpieczeństwa.

Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.


Typowe postępowanie w zakresie układu oddechowego wczasie wentylacji jednym płucem:

Wentylacja dwoma płucami – tak długo, jak to możliwe.

Dbałość o należyte utrzymywanie utlenowania krwi poprzezregulowanie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (w zależnościod wysycenia hemoglobiny tlenem) – nawet do 100%.

Rozpoczęcie wentylacji jednym płucem, tak żeby objętośćoddechowa wynosiła 8-10 ml/ kg.

Ustalenie częstości oddechu w taki sposób, aby końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO2) wynosiło ok. 40 mmHg.

Monitorowanie natlenienia i wentylacji.


Wentylacja dwoma płucami – do czasu otwarcia opłucnej.

Płuco wentylowane (dolne):

FiO2: 1,0.

VT: 10 ml/ kg

RR – pod kontrolą PaCO2: 40 mm Hg.

PEEP: 0-5 cm H2O.

W przypadku wystąpienia hipoksemii:

Sprawdzić położenie rurki dwuświatłowej – nalepiej przy

pomocy bronchofiberoskopu.

Skontrolować parametry hemodynamiczne.

Zastosować CPAP do płuca niewentylowanego.

Zastosować PEEP do płuca wentylowanego.

Włączyć wentylację dwoma płucami – (okresowo).

Zamknąć tętnicę płucną w płucu operowanym (w

przypadku pulmonektomii).


Wentylacja szybka

Mała objętość oddechowa (mniejsza niż anatomiczna

przestrzeń bezużyteczna).

Wysoka częstość oddechu.

Wymiana gazowa odbywa się przez podwyższanie

częstości oddechu, powyżej wartości uznawanych za

fizjologię.

„Otworzenie” płuc i utrzymanie ich powietrzności.


Małe ryzyko rozdęcia płuc.

Niższe szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych.

Wyższe ciśnienie fazy wdechowej (średnie) → większa

objętość końcowo-wydechowa (atelectrauma).

Zmniejszenie odczynu zapalnego w płucach.

Łagodzenie uogólnionej reakcji zapalnej.

Wentylacja szybka

Imai Y, Nakagawa S, Ito Y, et al: Comparison of lung protection strategies using conventional and high-frequency oscillatoryventilation. J Appl Physiol 2001; 91: 1836-1844.

Rotta AT, Gunnarsson B, Fuhrman BP, et al: Comparison of lung protective ventilation strategies in a rabbit model of acutelung injury. Crit Care Med 2001; 29: 2176-2184.


Wentylacja szybka


300-600100-20060-120Liczbaoddechów

TłokowyPneumatycznyPneumatycznyGeneratorprzepływu

ZmienneKontrolowaneKontrolowaneStężenietlenu

MieszanyTurbulentnyTurbulentnyCharakterprzepływu

SinusoidalnaProstokątnaProstokątnaFalaprzepływu

HFOVHFJVHFPPV


Oparzenie powłok:

Niewydolność oddechowarestrykcyjna (fasciotomia).

Oparzenie wziewne – dolnychdróg oddechowych (zatrucieinhalacyjne):

Uszkodzenie śluzówkidolnych dróg oddechowych.

Uszkodzenie pęcherzykówpłucnych (niedodma).

Upośledzeniesamooczyszczania drzewaoskrzelowego.


[email protected]

Dziękuję za uwagę


znieczulenie w chirurgii klatki piersiowej - machala.info · ii. pacjent obciążony niewielką,...

Documents