znieczulenie osób patologicznie otyłych

1

Znieczulenie pacjentówotyłych

Tomasz GaszyńskiKatedra Anestezjologii

i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Mierki 2007- Mrągowo

2

„Problemy” anestezjologiczne zchorym otyłym

• Drogi oddechowe

• Wentylacja zastępcza

• Dostęp dożylny

• Farmakologia anestetyków

• Wpływ na układ oddechowy i krążeniaoperacji i znieczulenia


3

Otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciałaodczytywanej z odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub zapomocą wskaźnika masy ciała tzw. BMI

waga rzeczywista w kilogramach

BMI=

wzrost badanego w metrach do kwadratu

Chorobliwa otyłość to BMI > 40 kg/m2 lub BMI> 35 kg/m2 ichoroby towarzyszące otyłości np. HA, DM, ChNS

Superotyłość to BMI> 50 kg/m2

4

Definicje

• Otyłość– 20% > IBW

– BMI > 28 – 35

• Otyłość chorobliwa,patologiczna, znacznegostopnia– 2 x IBW

– BMI > 35


5

Liczba pacjentów otyłych operowanychbędzie rosnąć

1. Rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idziepolepszający się stan odżywienia głównie młodszejczęści populacji

2. Częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczeniaróżnych schorzeń, również wśród osób otyłych.

3. Ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenienadmiernej otyłości jako alternatywa dla różnych diet,uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opiniiczęści pacjentów jest „zbyt męczące i czasochłonne”.


6

DROGI ODDECHOWE

zmiany anatomii górnych dróg oddechowych wpływające namożliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne:

• stosunkowo krótka i gruba szyja,

• nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia,

• krtań przesunięta ku przodowi

• stosukowo duży język i grube policzki.

Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudnionaprzez:

• ograniczenia ruchomości szyi

• uniesienie poziomu klatki piersiowej,


7

Trudna intubacja a otyłość

• Najlepszym wykładnikiem prawdopodobieństwatrudnej intubacji u otyłych jest obwód szyi. Jeśliszyja jest gruba czyli zatarte są granice żuchwy,brak linii podbródka lub obwód szyi przekracza50 cm to prawdopodobieństwo "trudnej intubacji"wzrasta nawet dwukrotnie.

• Typowe testy przedoperacyjne typu testMallampathegio itd. Nie są miarodajne w tejgrupie chorych !

Gaszynski T. Standard Clinical Tests for Predicting Difficult Intubation are notuseful among morbidly obese patients. Anesthesia Analgesia 2004; 99: 956


8

Intubacja• Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może

sięgać 13%, ale w badaniach własnych ok. 4%-zależy od doświadczenia zespołuanestezjologicznego.

• Intubacja bez zwiotczenia (np.w dużychdawkach propofolu lub indukcja wziewna).

• „awake intubation” po miejscowym znieczuleniuwejścia do krtani.(?)

Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: Ocena przydatności testówklinicznych w kierunku rozpoznania prawdopodobieństwa trudnej intubacji uchorych otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 50-54


9

Wskazane posiadanie sprzętu nawypadek trudności z intubacją.

• Laryngoskop Mc Coy,

• Alternatywne przyrządy doudrożnienia dróg oddechowychnp. maska krtaniowa lub rurkakrtaniowa,

• Bronchofiberoskopy,

• Zestawy do konikopunkcji,

Gaszynski TM, Strzelczyk JM,Gaszynski WP: The Laryngeal Tubefor Airway Management in MorbidlyObese. European Journal ofAnaesthesiology 2003;20,supplement 30: 37


10

Polepszenie warunków intubacji

• Zastosowanielaryngoskopówoptycznych np.AirTraq


Dhonneur G; Ndoko S; Amathieu R;Housseini LE; Poncelet C; TualL; Tracheal intubation using theAirtraq in morbid obese patientsundergoing emergency cesareandelivery.Anesthesiology; 2007 Mar;106(3); p. 629-30

11

Intubacja• Warunki intubacji można poprawić podnosząc

górną połowę ciała chorego o około 30 stopnipoprzez np. zastosowanie poduszek izwiniętych prześcieradeł.

• Ułatwia to wprowadzenie laryngoskopupoprzez zmniejszenie kąta pomiędzypoziomem klatki piersiowej i twarzą.

• Takie ułożenie poprawia również nieznaczniewentylację zastępczą.

Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłuciacentralnego u chorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia2004; 36: 223-224

16

Otyłość i preoksygenacja

• Okres bezpiecznego bezdechu (safe apneaperiod) przed intubacją można wydłużyćukładając pacjenta z uniesionym wezgłowiemw trakcie biernej oksygenacji.


Dixon BJ,Dixon JB,Carden JR,et al.Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients:a randomized controlledstudy.Anesthesiology 2005;102:1110-5.

17

Jak prowadzić wentylacjęmechaniczną u otyłych?

• Zalecana jest wentylacja kontrolowana przyużyciu FiO2 około 0,5, a u pacjentów zchorobami układu oddechowego lub krążeniaFiO2 1,0.

• Zastosowanie PEEP może poprawić PaO2,jeśli ulegnie obniżeniu do niebezpiecznieniskich wartości.


Pelosi P,Ravagnan I,Giurati G,et al.Positive end-expiratory pressure improves respiratoryfunction in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology1999;91 (5):1221-31.122.

18

Jak prowadzić wentylacjęmechaniczną u otyłych?

• U otyłych z BMI nieznacznie powyżej 40 kg/m2standardowo stosowana wentylacja CMV VolumeControl jest skuteczna i możliwa do prowadzenia.

• Stosuje się TV 8-10 ml/kg z MV w granicach 800-1000 ml, RR 10-12 /min i EtCO2 35-45 mmHg.

• Badania nad stosowaniem wyższych objętościnie wykazały ich skuteczności w polepszeniu

oksygenacji i zmniejszeniu występowania ogniskniedodmowych u otyłych.


Sprung J,Whalley D,Falcone T.The effects of tidal volume and respiratory rate onoxygenation and respiratory mechanics during laparoscopy in morbidly obesepatients.Anesth Analg 2003;97 (1):268-74.

19

Farmakologia

• objętość dystrybucji– czas półtrwania

• GFR– klirens nie zmetabolizowanych środków

• tkanki tłuszczowej– Możliwe zapotrzebowanie i wolniejsza eliminacjaśrodków anestetycznych rozpuszczalnych wtłuszczach ( Istotne klinicznie ?)


20

Farmakologia

• Szybszy metabolizm środków wziewnych

• biotransformacja w otyłości

Sewofluran

– Metabolizowany 100% szybciej u otyłych niż unieotyłych

Gaszyński T, Gaszyński W: Kliniczne zastosowanie nowych środkówanestetycznych w znieczuleniu ogólnym u osób z otyłością znacznegostopnia. Ordynator Leków 2003; 15, 28-34


21

Farmakologia

• Desfluran najsłabiej ulega przemianie– < 0.02% Desfluran

– 0.2% Sewofluran

• Desfluran jako jeden z zalecanych środków– Niska wsp. rozpuszczalności

– Szybka eliminacja

– Bez wpływu niewydolności wątroby i nerek


Arain SR,Barth CD,Shankar H,Ebert TJ.Choice of volatileanesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane ordesflurane.J Clin Anesth 2005;17 (6):413-9.

22

Farmakologia

• objętość dystrybucji– Opóźniony klirens środków rozpuszczalnych

w tłuszczach

– Prawdopodobnie potrzebne większe dawkinasycające

• Rzadziej podawane dawki podtrzymujące

• Dawki wyliczane na wagę rzeczywistą/skorygowaną

– Opioidy: FNT i alfentanyl – waga skorygowana,remifentanyl - IBW

Gaszyński T, Strzelczyk J, Gaszyński W: "Porównanie znieczulenia zużyciem remifentanylu, alfentanylu i fentanylu u pacjentów z otyłością,znacznego stopnia." Anestezjologia Intensywna Terapia , SuplementI/2002: 250


23

Farmakologia• Środki hydrofilne

– Ograniczona objętość dystrybucji• Bez wpływu objętość tkanki tłuszczowej

– Dawkowanie wg IBW• Środki zwiotczające• Anestetyki dożylneALE:• Wolniejszy początek działania i krótszy czas działaniaśrodków zwiotczających tak dawkowanych – można podawaćna wagę skorygowaną

• Sukcynylodwucholina na WAGĘ RZECZYWISTĄ !• Propofol podawać na wagę skorygowaną

A. Tokarz, T. Gaszyński, J. Strzelczyk, W. Gaszyński: “Cisatrakurium wdawce intubacyjnej 0,2 mg kg-1 c.c. u pacjentów z otyłością znacznegostopnia podawane na wagę należną”; Anestezjologia Inensywna Terapia2002, 34, 15-19


24

Wybór znieczulenia

• Nie ma dowodów na wyższość znieczuleniawziewnego nad dożylnym w tej grupie chorych

• Zastosowane znieczulenie nie ma istotnegowpływu na czas budzenia, a przebieg okresupooperacyjnego jest podobny.

Gaszyński T, Strzelczyk J, Machała W, Bytniewski P, Gaszyński W. Porównanie wpływuanestezji wziewnej z wykorzystaniem sewofluranu lub anestezji całkowicie dożylnej(TIVA) przy użyciu propofolu na szybkość wybudzenia i przebieg pooperacyjny upacjentów z otyłością znacznego stopnia. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia II2005, X; 6(155): 6-10

Dotyczy to również zastosowanego opioidu.Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Post-anesthesia Recoveryafter Infusion of Propofol with Remifentanil or Alfentanil or Fentanyl inMorbidly Obese Patients. Obesity Surgery 2004; 14(1): 498-503


25

• Zastosowanie pomiarugłębokości snuanestetycznegopozwala naidywidualizacjędawkowania i wwiększości przypadkówredukcję sumarycznychdawek podawanychśrodkówGaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total PropofolConsumption in Morbidly Obese during General Anaesthesia Accordingto BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20,supplement 30: 39-40


26

Postępowanie okołooperacyjne:Premedykacja

• ryzyko aspiracji– H2 blokery 12 godz przed znieczuleniem i w dniu

znieczulenia

• Rozważyć korzyści anksjolityków wpremedykacji- unikać depresji ośrodkaoddechowego


27

Przygotowanie do znieczulenia

• Odpowiednie rozmiary mankietów ciśnieniowych– za mały zawyża pomiar. W krótkichprocedurach można mierzyć na nadgarstku

• W większości procedur planowych krótkichwystarczy dostęp obwodowy- trudności zzałożeniem dostępu IV zależą jedynie odkwalifikacji. Można wykonać punkcję z USG

• Dostęp centralny trudny i niebezpieczny

Gaszynski T. Anesthetic complications of gross obesity. CurrOpin Anaesthesiol 2004; 17: 271-276


28

Dostęp centralny• Standardowe igły w zestawach często zbyt

krótkie.• Wskazana punkcja pod kontrolą USG.• Zastosowanie dłuższej igły 16 G do punkcji

podpajęczynówkowej.

Gaszyński T, Gaszyński W. Ułożenie do intubacji i wkłucia centralnego uchorych otyłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004; 36: 223-224


29

Dostęp centralny

• Nie odciągać fałdu skórnego – po puszczeniuczęsto cewnik ulega zagięciu

• Pamiętać o głębszym umiejscowieniu cewnika-17-19 cm. Opisywane przypadki wysuwania sięcewnika z żyły


31

• W przypadku operacji laparoskopowych zmiananachylenia stołu operacyjnego na anty-Trendelenburga (Fowlera) nie ma istotnegopozytywnego wpływu na parametry krążeniowo-wentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznegostopnia, natomiast wytworzenie odmy otrzewnowejza pomocą podaży CO2 w sposób istotny wpływa nawymianę gazową i podatność płuc.


Wpływ operacji i znieczulenia

Casati A,Comotti L,Tommasino C,et al.Effects ofpneumoperitoneum and reverse Trendelenburg position oncardiopulmonary function in morbidly obese patientsreceiving laparoscopic gastric banding.Eur J Anaesthesiol2000;17:300-5.

32

Pozycja Anty-Trendelenburga(Fowlera) : Reverse Trendelenburg

Position

• RTP najlepsza pozycjaśródoperacyjna

• RTP– podatność płuc

– FRC

• Zmiana pozycji na RTP jestlepszym rozwiązaniem niżzwiększanie TV and PEEP

Perilli et al. Obes Surg. 2003 Aug;13(4):605-9

33

Wpływ operacji i znieczulenia

• Otyli nie powinni leżeć zupełnie płasko• Wezłgowie uniesione 30 – 40

• Leżący płasko otyli podczaspneumoperitoneum mają FRCzmniejszone do 40% wartości wyjściowej irzut serca zmniejszony o 25%

Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence ofpneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output inmorbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53


34

Wpływ pneumoperitoneum iRTP na rzut serca u otyłych

Cardiac Output (l/min)

0

2

4

6

8

T1 T2 T3

CO

T1- początek znieczulenia, T2- pneumoperitoneum, T3- RTP

p<0.05

Gaszynski T, Machala W, Szewczyk T, Gaszynski W. The influence ofpneumoperitoneum and anti-Trendellenburg position on Cardiac Output inmorbidly obese. Eur J Anesth 2006; 23 Supp 37:53


35

Wpływ operacji i znieczulenia• Otwarcie otrzewnej

zwiększa podatnośćpłuc o 16%* . Podobniedziała uniesieniepowłok i zmniejszenieciśnieniaśródbrzusznego zapomocą wyciągów

– FRC

– polepszenie oxygenacji

* Doświadczenia własne


36

Znieczulenie regionalne

• Anestezja przewodowa

– Zapotrzebowanie o 20 – 25% mniejsze naśrodki znieczulenia miejscowego

• Tkanka tłuszczowa w przestrzenizewnątrzoponowej uciska na sploty żylne

• Analgezja zewnątrzoponowapooperacyjnie zmniejsza ilość powikłańoddechowychGaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Doświadczenia własne wanalgezji pooperacyjnej u chorych z otyłością znacznego stopnia zeszczególnym uwzględnieniem analgezji zewnątrzoponowej. Ból 2003; 4:83-84


37

Pooperacyjnie

• Podwyższone ryzyko CRE (Critical Respiratory Event)– SAP lub hypowentylacja w otyłości w wywiadzie

– Duża operacja brzuszna lub torakochirurgiczna

• Ekstubacja opóźniona do momentu– Pełnego odwrócenia bloku nerwowo-mięsniowego

potwierdzonego akcelerometrycznie

– Pacjent całkowicie wybudzony

• Zalecane pozostawienie na oddechu zastępczym wpierwszej dobie po zabiegu: duży zabieg operacyjny,BMI>50, wiek>50 lat, mężczyzna, w wywiadzie SAP,hypowentylacja w otyłości

Gaszyński T, Gaszyński W, Strzelczyk J: Ostra niewydolność oddechowau pacjentów otyłych. Twój Magazyn Medyczny- Chirurgia 2003; 3: 55-58


38

Jak prowadzić chorych otyłychpo zabiegu na wentylacji

wspomaganej?• W pierwszych godzinach po zabiegu

prowadzi się wentylację zastępczą CMV.Następnie przechodzi się na SIMV lubCPAP/PS w zależności od siły, częstości,objętości i minutowej wentylacji nawłasnym oddechu.


39

Sedacja do wentylacjimechanicznej

• Do sedacji chorego otyłego podłączonego dorespiratora powinno się stosować środkikrótkodziałające takie jak propofol, remifentanyl,dexmedetomidyna.

Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Dexmedetomidine for sedationin mechanically ventilated morbidly obese: a comparison withmidazolam, remifentanil and propofol- preliminary report. EuropeanJournal of Anaesthesiology 2004;21, supplement 32: 173


40

Czy u otyłych można zapobiegaćhipoksji w okresie pooperacyjnym?

• Zastosowanie CPAP wsystemie NIV(wentylacjinieinwazyjnej) przezmaski twarzowe,nosowe lub całkowicietwarzowe poprawiautlenowanie przez

pogłębianie oddechu.


Gaszyński T, Machała W, Piotrowski D. CPAP Boussignac inpostoperative period in morbidly obese. Obes Surg 2007

41

Analgezja pooperacyjna

• PCA jako najlepsza metoda, możnapodawać środki zarówno dożylnie jak izewnątrzoponowo w tym systemie

• Unikać podawania dożylnie opioidów

• Można stosować analgezję łączoną:niewielka dawka opioidu i NLZP, lekinieopioidowe z różnych grup

Gaszyński T, Gaszyński W: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów zotyłością znacznego stopnia. Anestezjologia Intensywna Terapia 2002;34, 291-296


42

Przygotowanie do zabiegu• W przypadku chorych otyłych nawet stosunkowo

niewielkie schudnięcie ma ogromny pozytywnywpływ na mechanikę oddychania i wydolnośckrążenia.

• Wskazane jest w trudnych przypadkachzastosowac mało inwazyjne metodyprzygotowujące do właściwego zabiegu np.balon dożołądkowy

Gaszynski T, Strzelczyk J, Gaszynski W. Weight loss ImprovesSignificantly Mechanical Ventilation Conditions in Morbidly ObesePatients. Case Rep Clin Pract Rev 2003; 4(4): 280-282

Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W, Gaszynski W. Postępowanieanestezjologiczne z zastosowaniem deksmedetomidyny u chorego zzespołem Prader-Williego- opis przypadku. Anestezjologia IntensywnaTerapia 2006; 38:86


43

Dziękuję za uwagę.

Anestezja Bariatryczna


znieczulenie osób patologicznie otyłych

Health & Medicine