Pembimbing : Dr.H.Mohammad Sabaroellah Sp.B FInaCs

Anestesiologist sering diminta untuk menyediakan manajemen nyeri pada pasien kanker. Hal ini umumnya terjadi dalam dua skenario:

untuk menangani nyeri kanker secara menyeluruh, dimana pada kondisi ini karena belum adanya pelayanan nyeri untuk paliatif

jika diindikasikan untuk menyarankan dan memulai teknik manajemen nyeri intervensional.

Manajemen nyeri pasien kanker seringkali kompleks dan membutuhkan pertimbangan penuh tentang faktor-faktor sekitarnya.

Kanker yang padat dan keganasan hematologi menyebabkan sejumlah gejala seperti kelelahan, anorexia, penurunan berat badan, demam, dan muntah.

Sehingga nyeri kanker memiliki dampak yang besar terhadap kualitas hidup pasien dan merupakan gejala yang penting untuk dikurangi.

Pengalaman nyeri mengakibatkan penderitaan pada pasien karena akan mengakibatkan depresi, ansietas, kesedihan, dan keputusasaan.

Nyeri kanker adalah hal yang umum dan menyebabkan penderitaan yang besar.

Sepertiga dari mereka yang sedang dalam pengobatan dan 80% dari yang meninggal mengalami nyeri.8

Dalam konteks seluruh dunia, terdapat sekitar 28 juta orang yang hidup dengan kanker dan WHO mmperkirakan bahwa 5,5 juta dari mereka tidak mendapatkan penanganan nyeri kanker yang efektif .9

Hambatan dalam penanganan nyeri kanker :

1. Hambatan politik, seperti undang-undang yang membatasi ketersediaan akses terhadap opioid,12 atau kurangnya kebijakan yang efektif pada manajemen nyeri dan perawatan paliatif .13

2. Hambatan dimana pemberi resep belum mendapatkan pendidikan yang cukup mengenai penilaian dan manajemen nyeri, pertimbangan yang tidak berdasar mengenai resiko depresi pernapasan atau sedasi yang berlebihan 14 dan ‘opiofobia’,15 dan

3. Hambatan pada pasien seperti ketakutan tentang ketergantungan,

Nyeri pada pasien kanker dapat dihasilkan dari: Kanker itu sendiri menekan atau menginvasi struktur

sekitarnya (kompresi saraf, invasi tulang atau viseral dan distensi kapsul organ)

Efek samping dari pengobatan kanker (misalnya neuropati perifer yang diinduksi oleh kemoterapi, arthralgia karena pengobatan hormonal, nyeri paska operasi dan fibrosis paska radioterapi)

Efek lain dari kanker (kelemahan, dekubitus, dan konstipasi)

Diagnosis tambahan lainnya (osteoarthritis)

Nyeri dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme: Nyeri nosiseptif dihasilkan dari stimulasi langsung nosiseptor atau

meningkatnya sensitivitas karena proses inflamasi, ini mungkin dideskripsikan sebagai ‘sakit’, atau ‘berdenyut’22 dan termasuk: Nyeri somatik dari kulit, tulang, dan jaringan lunak yang memiliki

inervasi yang banyak Nyeri viseral dari organ dalam dari inervasi yang berbeda

Nyeri neuropatik disebabkan sebuah lesi atau penyakit dari sistem somatosensoris, yang dapat berasal dari: Sistem saraf perifer (khususnya neuropati) dan Sistem saraf pusat (lesi pada otak atau medulla spinalis)

nyeri kanker merupakan gabungan antara nyeri nosiseptif dan neuropatik.

Sebagai contoh, metastasis pada tulang belakang menyebabkan nyeri tulang nosiseptif terlokalisir dan nyeri radikular neuropatik oleh kompresi akar saraf.

Nyeri neuropatik sering tidak terdiagnosis atau tidak disadari;

International for the Study of Pain (IASP) telah menentukan kriteria untuk defenisi nyeri neuropatik 23 dan hal ini termasuk: Distribusi nyeri tampaknya secara neuro-anatomi Riwayat atau klinisnya menunjukkan lesi yang relevan atau

penyakit sistem somatosensoris dan Terdapat gejala negatif ( numbness = mati rasa) atau positif

(parestesia, hiperalgesia, dan alodinia) pada daerah yang nyeri Pasien mungkin mendespkripsikan nyeri neuropatik sebagai rasa

‘terbakar’, ‘tertembak’, ‘kesemutan’ atau ‘seperti tersengat listrik’.22 Nyeri ini mungkin spontan, muncul tanpa stimulasi yang dapat dideteksi, atau ditimbulkan karena respon stimuli yang abnormal.24

Intensitas Visual analogue scales (VAS) numerical rating scales (NRS) dari 1 sampai

10 dan verbal rating scale Biasanya digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri.

Brief Pain Inventory (BPI) Abbey Pain Scale

Pola Temporal dan Nyeri Breakthrough Pasien dengan nyeri kanker biasanya

mengalami nyeri yang relatif konstan dan terus menerus. Breakthrough pain (juga disebut nyeri insiden, episodik atau sementara) adalah nyeri yang sementara, peningkatan hebat pada intensitas melebihi tingkat yang dapat ditoleransi.20

Biasanya dengan onset yang cepat dan dengan durasi yang relatif singkat, berlangsung rata-rata 30 menit

mengarah pada metode World Health Organization untuk penanganan nyeri kanker. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1986 dan diperbaharui pada 1996.21 Metode ini memiliki lima strategi penting :

‘by mouth’ by the clock’ ‘by the ladder’ ‘for the individual’ ‘attention to detail’

1) by the mouth pemberian obat oral lebih baik dibanding pemberian parenteral.14 Ini memungkinkan pasien dan keluarganya mampu menangani analgesia sendiri, sederhana dan dapat dilakukan di rumah. Rute transdermal atau rektal dapat dilakukan bila pasien mengalami disfagia, obstruksi usus, muntah yang tidak terkontrol, pusing atau karena pilihan sendiri. Pemberian transdermal (dengan patch) utamanya efektif pada nyeri kanker yang kronik dan stabil. Hal ini disukai karena pasien merasa nyaman sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup.

2. on the clock Analgesia untuk nyeri kanker harus diresepkan secara teratur, bukan ketika diperlukan, PRN (per requested ed). Tujuannya adalah untuk mencegah onset nyeri.

Metode yang dikembangkan WHO mendeskripsikan 3 langkah “pain ladder”:1) memberikan analgesia non opioid pada pasien nyeri

kanker ringan2) untuk nyeri moderat dengan opioid lemah 3) opioid kuat untuk nyeri berat

3. for the individual

Dosis mungkin bervariasi luas antar individu dan secara keseluruhan didasarkan pada seberapa banyak yang dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.

4. ’attention to detail’

Waktu yang cukup harus harus dilalui bersama pasien dan keluarga atau perawat untuk memastikan pemahaman terhadap pengobatan, menyediakan informasi tertulis, memperhatikan gejala lain, menjelaskan tentang efek samping dan bagaimana menanganinya

Penanganan nyeri kanker ringan (langkah 1) Nyeri kanker ringan (1-4 pada NRS) ditangani dengan analgesia non opioid,

seperti paracetamol/asetaminofen, dan atau NSAID. Agen ini utamanya bermanfaat untuk nyeri pada tulang atau jaringan lunak Dosis parasetamol mungkin perlu dikurangi, atau dihindari, pada mereka

dengan disfungsi hepar yang signifikan karena metastasis atau kemoterapi, khususnya jika terdapat riwayat penyalahgunaan alkohol.22

Toksisitas gaster karena NSAID dapat dikurangi dengan menggunakan selektif cyclooxygenase-2 (COX-2) atau disertai dengan pemberian proton pump inhibitor atau misoprostol.

Trombositopenia atau disfungsi platelet, biasanya disebabkan oleh kanker dan pengobatannya, merupakan kontraindikasi penggunaan NSAID, tetapi tidak dengan agen selektif COX-2.22

Terdapat bukti bahwa melanjutkan penggunaan NSAID tetap bermanfaat bahkan ketika analgesik yang lebih kuat ditambahkan

Penanganan Nyeri Kanker Moderat (langkah 2) Opioid lemah disarankan jika nyeri tidak dapat dikontrol dengan langkah 1. Pada prakteknya, hal ini merujuk pada sejumlah opioid potensial rendah

(misalnya kodein, dihidrokodein, dan dekstropropooxifen) atau obat yang dengan aksi campuran misalnya tramadol.

Tramadol adalah analgesik kerja sentral dengan kandungan opioid dan monoaminergik. Tersedia luas di seluruh dunia dan memiliki beberapa efek spesifik, yang membuatnya menjadi pilihan yang paling bermanfaat sebagai obat pilihan langkah 2.

Tramadol memiliki bioavailabilitas yang baik, dengan efektivitas yang terbukti pada nyeri berat dan utamanya efektif pada nyeri neuropatik.4

Dosis standar adalah 50-400 mg per hari dosis terbagi. kontraindikasi penggunaannya pada pasien pengkonsumsi monoamin oksidase inhibitor.

Kodein juga biasanya digunakan tetapi memiliki kekurangan, sehingga bukan merupakan pilihan.22 Karena kodein bukan analgesik, tetapi hanya prodrug morfin, bergantung pada metabolisme oleh sitokrom P450 2D6

Ketika langkah 2 tidak cukup, direkomendasikan untuk berganti pada langkah 3 dibanding mengkombinasikan obat pada langkah yang sama

Penanganan Nyeri Kanker Berat (langkah 3) Opioid kuat yang paling sering digunakan pada

langkah 3 adalah morfin, oksikodon, hidromorfin, methadon, fentanil dan buprenorfin

Morfin telah menjadi opioid standar, pilihan pertama untuk nyeri kanker sedang hingga berat. Beberapa tahun terakhir disadari bahwa opioid yang tepat adalah yang bekerja baik pada pasien,22 memberikan hasil yang baik, dan penggunaannya dimengerti oleh yang memberi resep. Terdapat beberapa data menunjukkan perbedaan penting morfin, oksikodon, dan hidromorfin, ketika diberikan secara oral, dan untuk itu semua obat ini dapat digunakan sebagai pilihan pertama pada langkah 3

Sering Kadang-kadang Jarang

MualMuntahKonstipasiSedasi MengantukGangguan kognitifMiosisPenekanan batukRetensi urin

HalusinasiPerubahan moodAnxietasPruritusMioklonusRigiditasMulut keringStasis gasterBronkokonstriksi

Depresi pernapasanDeliriumKejangHiperalgesiaAllodiniaSpasme biliarisEdema pulmonal non kardiogenikToleransiKetergantungan fisikAdiksi

Opioid Dosis ekuianalgesik oral dibandingkan dengan morfin oral 10 mg

Morfin 10 mg

Kodein 90 mg

Dihidrokodein 60 mg

Tramadol 50 mg

Pethidin 100 mg

Nalbuphin 10 mg

Oksikodon 7,5 mg

Levorphanol 2 mg

Hidromorfon 2 mg

Butorphanol 2 mg

Oksimorfon 1,5 mg

Metadon 1 mg

Bupremorfin 0,3 mg