pemeriksaan kelenjar limfe regional.docx

7/16/2019 PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE REGIONAL.docx

http://slidepdf.com/reader/full/pemeriksaan-kelenjar-limfe-regionaldocx 1/23

PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE REGIONAL

PADA LEHER

OLEH :

ARI SUTIKO : 110 202 0044

ARMIN AHYUDI : 110 202 0088

PEMBIMBING



Dr. RACHMAWATI DJALAL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT- KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2007

I. PENDAHULUAN

Untuk dapat menegakkan diagnosis suatu kelainan atau penyakit kepala-leher diperlukan

kemampuan dan keterampilan melakukan anamnesis dan pemeriksaan organ-organ tersebut.

Kemampuan ini merupakan bagian dari pemeriksaan fisik yang merupakan syarat bila terdapat

keluhan atau gejala yang berhubungan dengan kepala-leher.(1)

Sistem aliran limfe leher sangat penting untuk dipelajari, karena hampir semua bentuk

radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfe leher.

(1)

Pasien dengan penyakit pada leher dan wajah dapat mempunyai banyak gejala yang

bervariasi. Nyeri kepala, kelemahan otot atau kelompok otot, disestesia, pembengkakan atau

massa, deformitas dan perubahan pada kulit merupakan keluhan-keluhan yang paling sering

dijumpai.(2)

Palpasi leher dan wajah harus dilakukan dengan sistematik. Kelenjar limfe leher dan

metastatik seringkali terletak pada segitiga leher depan. Daerah ini perlu di inspeksi dengan

cermat, khususnya di bawah otot sternokleidomastoideus dan sepanjang perjalanan selubung

karotis. Bangunan yang bisanya dapat dan harus dipalpasi adalah tulang hioid, rawan tiroid dan



krikoid, celah tirohioid dan krikotiroid, cincin trakea, otot sternokleidomastoideus, arteri karotis,

klavikula dan celah supraklavikula.(2)

II. ANATOMI LEHER

Leher merupakan bagian dari tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan caput.

Batas di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang ditarik dari angulus

mandibula menuju ke processus mastoideus, linea nuchae suprema sampai ke protuberantia

occipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal dibentuk oleh incisura jugularis sterni,

klavicula, acromion dan suatu garis lurus yang menghubungkan kedua acromia.(3)



Gambar 1 Anatomi leher

Dikutip dari kepustakaan 4

Jaringan leher dibungkus oleh tiga fascia. Fascia koli superficialis membungkus

musculus Sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu dengan

fascia sisi lain. Fascia koli media membungkus otot-otot pratrakeal dan bertemu pula dengan

fascia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan fascia coli superficial. Ke

dorsal fascia koli media membungkus arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus

vagus jadi satu. Fascia koli profunda membungkus musculus prevertebralis dan bertemu ke

lateral dengan fascia koli media.(5)

Bentuk umum leher adalah sebagai conus dengan basis yang menghadap ke arah kaudal.

Ditentukan oleh processus spinosus vertebra cervicalis, otot-otot panniculus adiposus, os.

hyoideum, trachea dan glandula thyroidea. Turut menentukan adalah posisi kepala dan columna

vertebralis, pada posisi antefleksi kepala dan leher maka processus spinosus dari vertebra

prominens sangat menonjol, kulit disebelah ventral melipat-lipat. Pada posisi retrofleksi kepala

dan leher maka kulit disebelah dorsal melipat-lipat sedangkan disebelah ventral akan kelihatan

dengan jelas laring, trachea dan glandula thyroidea ( terutama pada wanita)(3)



Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau

medial dan trigonum posterior atau lateral.

1. Trigonum anterior : di anterior dibatasi oleh sternokleidomastoideus, linea mediana leher

dan mandibulae, terdiri dari :

1. Trigonum muscular : dibentuk oleh linea mediana, musculus omohyoid venter

superior, dan musculus sternokleidomastoideus.

2. Trigonum caroticum : dibentuk oleh musculus omohyoid venter superior,

musculus sternokleidomastoideus, musculus digastricus venter posterior.

3. Trigonum submentale : dibentuk oleh venter anterior musculus digastricus, os.

hyoid dan linea mediana.

4.

Trigonum submandibulare : dibentuk oleh mandibula, venter superior musulusdigastricus, dan venter anterior musculus digastricus

2. Trigonum posterior : dibatasi superior oleh musculus sternokleidomastoideus, musculus

trapezius dan clavicula, terdiri dari :

1. Trigonum supraclavicular : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,

clavicula dan musculus sternokleidomastoideus.

2. Trigonum occipitalis : dibentuk oleh venter inferior musculus omohyoid,

musculus trapezius dan musculus sternokleidomastoideus.(3,6)



Gambar 2 Trigonum

anatomicum

Dikutip dari

kepustakaan 6

1. PEMBAGIAN KELENJAR LIMFE

Sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada

rangkaian jugularis interna dan spinalis assesorius. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam

metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna.(1)

Kelenjar limfe servical dibagi ke dalam gugusan superficial dan gugusan

profunda. Kelenjar limfe superficial menembus lapisan pertama fascia servical masuk kedalamgugusan kelenjar limfe profunda. Meskipun kelenjar limfe nodus kelompok superficial lebih

sering terlibat dengan metastasis, keistimewaan yang dimiliki kelenjar kelompok ini adalah

sepanjang stadium akhir tumor, kelenjar limfe nodus kelompok ini masih signifikan terhadap

terapi pembedahan.



Kelenjar limfe profunda sangat penting sejak kelenjar-kelenjar kelompok ini menerima

aliran limfe dari membran mukosa mulut, faring, laring, glandula saliva dan glandula thyroidea

sama halnya pada kepala dan leher.(7)

Hampir semua bentuk radang dan keganasan kepala dan leher akan melibatkan kelenjar

getah bening leher bila ditemukan pembesaran kelenjar getah bening di leher, perhatikan

ukurannya, apakah nyeri atau tidak, bagaimana konsistensinya, apakah lunak kenyal atau keras,

apakah melekat pada dasar atau kulit. Menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center

Classification, kelenjar getah bening leher dibagi atas 5 daerah penyebaran.(8)



Gambar 3 Daerah penyebaran kelenjar limfe leher


Keterangan :

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submentale dan submandibulae

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar getah bening jugularis

superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikalis posterior.III. Kelenjar getah bening jugularis di antara bifurkatio karotis dan persilangan

Musculus omohioid dengan musculus sternokleidomastoideus dan batas posterior

musculus sternokleidomastoideus.

IV. Grup kelenjar getah bening di daerah jugularis inferior dan supraklavikula

V. Kelenjar getah bening yang berada di segitiga posterior servikal.( 1,8 )



Gambar 4 Penyebaran kelenjar limfe di kepala dan leher


1. Kelenjar limfe occipitalis terletak diatas os occipitalis pada apeks trigonum

cervicalis posterior. Menampung aliran limfe dari kulit kepala bagian belakang.Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis

profundi.

2. Kelenjar limfe retroaurikular terletak di atas permukaan lateral processus

mastoideus. Mereka menampung limfe sebagian kulit kepala di atas auricula dan



dari dinding posterior meatus acusticus externus. Pembuluh limfe eferen

mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.

3. Kelenjar limfe parotid terletak pada atau di dalam glandula parotis. Menampung

limfe dari sebagian kulit kepala di atas glandula parotis, dari permukaan lateral

auricula dan dinding anterior meatus acusticus externus, dan dari bagian lateral

palpebra. Pembuluh limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe

cervicalis profundi.(9)

4. Kelenjar submandibular : terletak sepanjang bagian bawah dari mandibula pada

kedua sisi lateral, pada permukaan atas glandula submandibularis dibawah lamina

superfisialis. Menerima aliran limfe dari struktur lantai dari mulut. Pembuluh

limfe eferen mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe cervicalis profundi.(9,10)

5. Kelenjar submental : terletak dibawah dari mandibula dalam trigonum

submentale. Menerima aliran dari lidah dan cavum oral. Pembuluh limfe eferen

mencurahkan isinya ke dalam kelenjar limfe submandibularis dan cervicalis

profundi.(9,10)

6. Kelenjar supraclavicular : terletak didalam cekungan diatas clavicula, lateral dari

persendian sternum. Menerima aliran dari bagian dari cavum toraks dan abdomen.

(10)

B. STRUKTUR DAN FUNGSI KELENJAR LIMFE

Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh

limfatik aferen dan eferen dan melalui venula pascakapiler berendotel tinggi. Sejumlah tipe sel

membentuk kerangka dan stroma penyokong kelenjar kapiler. Fibroblas adalah tipe sel dominan

pada kapsul dan trabekula kelenjar limfe. Lalu lintas kelenjar limfe melalui jalur aferen dan

eferen. Limfe aferen mengandung limfosit makrofag dan antigen memasuki kelenjar limfe



melalui ruang subkapsul dan mengalir melalui daerah parakorteks dan medula ke dalam sinus

medula yang menyatu membentuk pembuluh limfatik eferen.(11)

Kelenjar limfe berfungsi sebagai tempat sel yang memperkenalkan antigen,

sel T dan sel B berkontak dengan antigen yang dengan struktur tertentu meningkatkan interaksi

sel T, sel B dan sel-sel yang mempresentasikan antigen secara optimum. Dalam keadaan normal,

interaksi seperti itu menyebabkan efisiensi pengenalan antigen, aktivasi lengan reaksi imun

seluler dan humoral dan berakhir dengan pembasmian antigen.(11)

Gambar 5 Aliran drainase kelenjar limfe




III. PEMERIKSAAN KELENJAR LIMFE

1. Anamnesis

Evaluasi berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesis yang teliti. Serangkaian

pertanyaan yang logik dapat mempersempit kemungkinan diagnostik secara cepat dan

pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Beberapa pertanyaan dapat kita tanyakan pada

penderita dengan keluhan benjolan pada leher yaitu berapa usia penderita, apa massa tumbuh

dengan cepat, ada tidaknya tanda-tanda infeksi. Lesi keganasan jauh lebih mungkin mengalami

pertumbuhan yang cepat dibandingkan massa yang jinak. Apa terdapat tanda-tanda infeksi atau

peradangan, letak massa tersebut dan apa terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di

tempat lain pada kepala dan leher.(2)

2. Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Grup kelenjar limfe nodus mayor terletak sepanjang sisi anterior dan posterior leher dan

pada sisi bawah dari maxilla. Jika kelenjar limfe membesar, kita dapat melihat bullneck dibawah

kulit, terutama jika pembesarannya asimetris.(10)

Lakukan inspeksi pada leher untuk mencari adanya asimetris, denyutan yang tidak lazim,

tumor, atau keterbatasan gerak. Dengan cara melakukan ekstensi dan deviasi kesamping secara

sederhana pada leher, regangan musculus Sternokleidomastoideus akan memperlihatkan batasantara trigonum anterior dan posterior. Pembesaran kelenjar tiroid atau getah bening atau

kelainan struktur pembuluh darah dapat segera terlihat dengan nyata.(13)

Ketika anda melakukan palpasi, carilah tulang hioid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid,

musculus Sternokleidomastoideus, processus mastoideus, tulang rawan krikoid dan arteri



Karotis. Palpasi kelenjar getah bening dengan mempergunakan ujung jari untuk melakukan

tekanan ringan. Fiksasi kepala penderita dapat dicapai dengan penempatan satu tangan anda di

belakang oksiput, sementara tangan anda yang lain melakukan palpasi. Dengan jari-jari anda

yang melakukan palpasi, lakukan gerakan - gerakan lambat, hati-hati dan halus, mengeser atau

berputar. Mula-mula lakukan pemeriksaan di trigonum anterior, kemudian di trigonum posterior

dan akhirnya di submental.(13)

Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan posisi pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan

meraba dengan kedua belah tangan seluruh daerah leher dari atas ke bawah. Bila terdapat

pembesaran kelenjar limfe, tentukan ukuran, bentuk konsistensi, perlekatan dengan jaringan

sekitarnya.(1)

Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang

penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga

ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke

sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang

profunda. Juga

dapat dilakukan

dengan palpasi

bimanual. (14)



Gambar 6 Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular


Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan penekanan

ringan dengan menggerakkan jari-jari sepanjang musculus sternokleidomastoideus. Pada palpasi

yang lebih dalam, ibu jari ditekan di bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi

sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila

pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderita

kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus Sternokleidomastoideus ke depan

sementara jari yang lain meraba pada tepi anterior muskular tersebut. Perabaan secara bilateral

dan simultan selalu dianjurkan untuk menilai perabaan antara kedua sisi. Palpasi kelenjar leher

ini agak sulit pada orang gemuk, leher pendek dan leher yang berotot. Terutama bila kelenjarnyamasih

kecil.

(14)

Gambar

7

Palpasi

kelenjar

limfe rantai kelenjar jugularis




Palpasi kelenjar limfa asesorius dilakukan dengan menekan ibu jari pada tepi posterior m.

Trapezium ke depan dan jari-jari ditempatkan pada permukaan anterior muskulus ini.(14)

Gambar 8 Palpasi kelenjar limfe asesorius




Palpasi kelenjar limfa supraklavikular dapat dilakukan dengan duduk di depan atau

berdiri dibelakang penderita dimana jari-jari digunakan untuk palpasi fosa supraklavikular.

Gambar 9 Palpasi kelenjar limfe supraklavikular


Penemuan-penemuan fisik yang didapatkan pada palpasi, sejauh ini paling penting

artinya dalam melakukan penilaian atas tumor yang terdapat pada leher. Perubahan patologis

pada kelenjar getah bening leher, baik yang merupakan infeksi, maupun neoplastik sering

ditemukan dan sukar dibedakan dari tumor nonlimfatik, proses radang atau degeneratif. Adanya

pembesaran kelenjar getah bening pada bagian anterolateral atas leher jika berlangsung singkatdan disertai dengan nyeri

tekan dan kemerahan, menunjukkan adanya limfadenitis sekunder akibat infeksi saluran napas.

Pembesaran kelenjar getah bening multiple, yang kadang-kadang mengalami fluktuasi sering



saling melekat dan bergabung dan biasanya tidak nyeri tekan sering merupakan akibat proses

granulomatosis kronik.(13)

Faktor dalam menilai kelenjar limfe yang bengkak adalah usia pasien, ciri khas kelenjar

limfe, lokasi kelenjar dan latar belakang klinis yang terkait dengan limfadenopati. Ciri fisis

kelenjar perifer penting, kelenjar linfoma cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling

berhubungan dan tanpa nyeri. kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras dan terfiksasi

pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut teraba lunak, membengkak secara asimetris dan

saling berhubungan serta kulit diatasnya eritematosus.(11)

2. Pemeriksaan penunjang

a. Radiologi

Anamnesis dan pemeriksaan fisis saja belum dapat menetapkan diagnosis, tetapi

seringkali keterangan dan pemeriksaan yang lebih lanjut dibutuhkan. Dikarenakan

banyak struktur dalam dari kepala dan leher yang tidak dapat dicapai melalui evaluasi

secara langsung baik palpasi atau evaluasi secara tak langsung melalui endoscopi,

selanjutnya informasi dapat kita peroleh melalui radiografi.(2)

Pemeriksaan diagnostik untuk massa leher dapat dikelompokan menjadi dua

kategori : (1) pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang

khas atau letak massa (pemeriksaan tak langsung) dan (2) pemeriksaan yang mencari

diagnosis histologik (pemeriksaan langsung).(2)

Ultrasonografi, CT scan, MRI scan, dan angiografi merupakan contoh

pemeriksaan tidak langsung. Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan

sebaiknya digunakan pada keadaan di mana hanya keterangan ini yang dibutuhkan.

Angiografi saja berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah spesifik dari

massa atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentang sifat-

sifat fisik yang khas dari massa tersebut. Sebagai gantinya CT scan/ MRI dapat

memberikan keterangan baik mengenai sifat-sifat fisik yang khas maupun pembuluh



darah massa dan disamping itu juga menjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur

yang berdekatan.(2)

Ultrasonografi

Ultrasonograf adalah suatu metode yang aman dan murah untuk memperoleh

struktur dari kepala dan leher. Massa pada leher dapat ditentukan ukurannya,

untuk dihubungkan dengan struktur yang lain disekitarnya, dan karakteristiknya

(solid, cystic, atau kompleks). Penggunaan ultrasonografi termasuk dalam penilaian massa pada kista ductus tyroglosus, kista brachial, kista hygromas,

tumor glandula saliva, abses, tumor vascular, dan massa tyroid. Sebagai

tambahan, kombinasi ultrasonografi dengan FNA dan evaluasi sitologi dapat

memberikan gambaran visual yang detail dan keakuratan evaluasi sitologi massa

pada leher.(15)



Gambar 10 Pembesaran kelenjar limfe submentalis

(Ultrasonografi)

CT scan

CT scan dengan kontras intravena digunakan untuk mengevaluasi massa pada

leher dan menilai adenopati patologi. CT scan telah terbukti merupakan metode

yang efektif untuk stadium awal tumor dan limfe nodus.(15)

Gambar 11 Pembesaran kelenjar limfe submentalis



( CT scan)


MRI

MRI membuat pasien terhindar dari radiasi. MRI dapat membedakan membran

mukosa dari tumor, seperti halnya mendeteksi invasi neoplasma ke sumsum

tulang. Pada pasien dengan tumor kavum nasi, MRI dapat membedakan antara

neoplasma, inflamasi, dan proses obstruksi.(15)

Pemeriksaan langsung melibatkan pemeriksaan histologik jaringan dari massa.

Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda (1) aspirasi

jarum halus (2) biopsi jarum (3) biopsi ”terbuka”. Aspirasi jarum halus (FNA)

melibatkan pemasukan jarum kecil yang diletakkan pada spoit ke dalam massa

untuk memperoleh sel-sel yang cukup untuk pemeriksaan sitologik. Tindakan ini

pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita dan aman.(2)



DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N. Sistem aliran limfe leher dalam Buku Ajar IlmuKesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala Leher. 5th ed. Jakarta:

Fakultas Kedokteran UI; 2001. p. 137-42

2. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Anamnesis dan Pemeriksaan Kepala

dan Leher dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Jakarta: EGC;

1997. p. 3,23

3. Luhulima, JW. Collum dalam Anatomi Head and Neck. Makassar:

Fakultas Kedokteran UH; 2002. p. 35-5, 42-3

4. Pabst R, Putz R. Atlas Anatomi Manusia Sobbota. Jakarta: EGC; 2002.

5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Leher dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed.

Jakarta: EGC; 2003.

6. Alford BR. Core Curriculum Syllabus: Review of Antomy-The Neck.

[Online].[cited 2007 Nov 7]; Available from:http//www.bcm.edu/oto/studs/anat/neck.html



7. Cummings CW, Frederickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE.

Surgical Anatomy dalam Otolaryngology-Head And Neck Surgery. 2

nd

ed.Maryland: Elseiver Mosby; 2000. p. 1531

8. Sudoyo AR, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4

thed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departeman Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI; 2006. p. 32-3

9. Snell RS. Kepala dan Leher dalam Anatomi Klinik. 3rd

ed. Jakarta: EGC;

1991. p 43-5

10. Thompson J. Head and Neck Exam dalam A Practical Guide to ClinicalMedicine. [Online]. 2006 Agust 30 [cited 2007 Nov 7]; Available from:

http//medicine.ucsd.edu/clinicalmed/head.html

11. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper

DL. Pembengkakan Kelenjar Limfe dan Limpa dalam Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. 13th

ed. Jakarta: EGC; 1999. p. 369-72



12. Anonymous. This animation shows the flow of lymph through a lymph

node [Online]. 1999 May 01 [cited 2007 Nov 7]; Available from:

http//www.jdaross.cwc.net-lymphnode.html

13. Delp MH, Manning RT. Pemeriksaan Kepala dan Leher dalam Major

Diagnosis Fisik. 9th

ed. Jakarta: EGC; 1999.

14. Medscape. Head and Neck diagnostic Procedures. [Online]. 2006 [cited

2007 Nov 12]; Available from: http// www.medscape.com/viewarticle/521712/8.html

15. Kuhuwael F. Penuntun Pembelajaran Keterampilan Palpasi Kelenjar

Limfe Leher dalam Buku Panduan Kerja Keterampilan Klinik Pemeriksaan Palpasi Kelenjar limfe. Makassar: Fakultas Kedokteran UH;

2006.

16. Beissert M, Jenett M, Wetzler T, Hinterseher I, Kessler C, Hahn D.Enlarged Lymph Nodes of the Neck: Evaluation with Parallel Extended

Field-of-View Sonographic Sequences. [Online]. 2000 [cited 2007 Nov

14]; Available from: http// www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/19/3/195.pdf

http://www.jdaross.cwc.net-lymphnode.html/


http://www.medscape.com/viewarticle/521712/8.html




pemeriksaan kelenjar limfe regional.docx

Documents