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PATOLOGA PERIANAL

PATOLOGA PERIANALSESIN DE MDICO RESIDENTESDEL DEP.LA RIBERA 7/03/2013

Mara Sempere Manuel(Mdico residente de 2 ao de MFYC)Sonia Martnez Alcaide(Mdico residente de 1 ao Ciruga General y Digestiva)

Prevalencia elevada: 80% de las personas mayores de 50 aos. Aunque slo el 20% demandan atencin sanitaria.

Estos problemas resultan una competencia inexcusable del mdico de familia por varios motivos:Por ser un motivo de consulta comn en AP, siendo la mayora de casos, solucionables en dicha consultaPor ocasionar frecuentemente automedicacin sin un diagnstico previo establecido .Por existir un grupo variado de patologas en el rea que exigen un diagnstico diferencial apropiado.Por la necesidad de mantener un alto ndice de sospecha frente al cncer anal y colorrectal, aunque la mayora de los procesos referidos a la zona sean benignos.Por la necesidad de efectuar una labor educativa en la poblacin.Por la necesidad de racionalizar la derivacin de estos procesos a los servicios especializados, evitando tanto la interconsulta sin justificacin, como la demora en casos necesarios

Patologa perianalRemisin a Atencin Especializada: Tratamiento no efectivo Frecuencia de recidivas, que ya indica la ciruga como ltima indicacin teraputica. Duda diagnostica o impresin de ser un proceso neoplsico.Sonia2Recordemos un poco de anatoma

S4

MArA51.- Patologa ano-rectal quirrgica: 1.1 : Hemorroides 1.2 : Fisura anal 1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fstula perianal 1.5 : Hidrosadenitis perineal 1.6 : Incontinencia2.- Patologa ano-rectal no quirrgica: 2.1 : Prurito anal 2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisin sexual 2.3 : Proctalgia fugaz

3.- Patologa de colon: 3.1 : Poliposis colnica 3.2 : Neoplasia colorrectal 3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal 3.4 : Diverticulosis de colon

CLASIFICACIN PATOLOGA COLOPROCTOLGICAM61.- Patologa ano-rectal quirrgica: 1.1 : Hemorroides 1.2 : Fisura anal 1.3 : Absceso perianal 1.4 : Fstula perianal 1.5 : Hidrosadenitis perineal 1.6 : Incontinencia2.- Patologa ano-rectal no quirrgica: 2.1 : Prurito anal 2.2 : Condilomas y otras enfermedades de trasmisin sexual 2.3 : Proctalgia fugaz

3.- Patologa de colon: 3.1 : Poliposis colnica 3.2 : Neoplasia colorrectal 3.3 : Enfermedad inflamatoria intestinal 3.4 : Diverticulosis de colon

CLASIFICACIN PATOLOGA COLOPROCTOLGICAM7Resultado del prolapso de mucosas por elcanal anal.Prevalencia: 5 y 86% (= ).Atribuidas al ESTREIMIENTO pero el origen es MULTIFACTORIAL.

HEMORROIDES

M

que incluyen arteriolas, vnulas, mucosa, submucosa, tejido elstico y msculo liso8Clasificacin

M9Grados

MSe dividen en INTERNAS (por encima de la lnea pectnea) y EXTERNAS (por debajo de la lnea pectnea) y en 4 grados:Grado I: mnimo abultamiento. Visualizado slo con anuscopia.Grado II: durante el esfuerzo defecatorio se exteriorizan, pero se reducen espontneamente.Grado III: Se exteriorizan durante la defecacin, pero precisan su reduccin manual.Grado IV: Existe un prolapso continuo, sin posibilidad de reduccin y prdida de derecho a domicilio.

10Sntomas: hemorragia y prolapso.

Grado I y II: sangrado analGrado III y IV: sangrado, picor, quemazn, escozor, prurito e incontinencia. El dolor no es un sntoma frecuente, y si aparece lo hace en el contexto de una fisura anal, un absceso, trombosis hemorroidal, etc

ClnicaM11Grado I y II: AnuscopiaGrado III y IV: Inspeccin anal

DiagnsticoM12Externas: no se tratan a menos que produzcan prurito o dificulten la higiene. Internas: no constituyen por s mismas, una indicacin de tto, ya que slo se tratan las sintomticas. TratamientoM13Las medidas higinico-dietticas constituyen el tratamiento inicial. No usar flebotnicos. El tto tpico con anestsicos y corticoides slo sirve para aliviar el picor y molestias.Slo aplicar corticoides durante perodos cortos (5-7 das), ya que pueden producir a largo plazo atrofia epitelial, sangrados, alergias. Evitar los corticoides potentesNo aplicar corticoides si se sospecha que existe infeccin local. Tratamiento conservador

MLas medidas higinico-dietticas:Cambios de la dieta (aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, incluyendo fibra en la dieta o empleando laxantes de volumen).Evitar los laxantes irritantesAumento del ejercicio fsico, Evitar la sedestacin prolongada y bajar de peso, Tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, sin demorarse en exceso tras finalizar. Baos de asiento al primer indicio de recurrencia, para higienizar la zona anal y perianal.

14Hemorroides trombosadas: Ciruga en las primeras 48-72 horas tras el inicio del cuadro agudo. Pasado este tiempo: analgesia, reposo y hielo. Contraindicaciones para la trombectoma: Sospecha o diagnstico de hipertensin portal o coagulopata (riesgo de hemorragia) Hemorroides internas, prolapsadas o trombosadas.

Hemorroides de grados I y II: Inicialmente tratamiento mdico. Cirujano: ante fracaso del tratamiento, as como las hemorroides de grado III o IV.En casos especiales (pacientes anticoagulados o inmunodeprimidos), es aconsejable el tratamiento quirrgico de entrada.

TratamientoSONIA

15

BANDING o Ligadura Hemorroidal: en la consulta de coloproctologa para las hemorroides sintomticas grado I o II

Tratamiento quirrgico (hemorroides grado III-IV o fallo de tto): Intervencin de Milligan Morgan Intervencin de LongoTHD

Tratamiento instrumental:

SLaTHD(Desarterializacin hemorroidal transanal) es una tcnica quirrgica que consiste en localizar a travs deDopplerlas ramas de la arteria hemorroidal que irrigan las hemorroides. Una vez localizadas se realiza unahemorroidopexia(ascenso de las hemorroides para que no salgan por el ano) y finalmente unligadura de la arteria hemorroidalpara evitar que llegue riego sanguneo a las hemorroides.Con esta tcnica se consigue que las hemorroides dejen de sangrar y desaparezca el prolapso.Esta tcnica se puede realizar enciruga mayor ambulatoriay elpostoperatorioes mucho ms confortable que el de la ciruga convencional.Esta tcnica se puede emplear en hemorroides de grdo II,III y en alguna situaciones de grado IV.

16 Grados I y II Grado III Grado IV

Tratamiento mdico

Fallo tratamiento CIRUGA

Banding Resumen hemorroidesTrombosis Hemorroidal: TROMBECTOMIA O REMISIN A URGENCIASQ fem amb les de grau III???17Mujer de 52 aos, que consulta a su mdico por dolor anal de dos das de evolucin. Presenta prurito anal intenso y con sangrado de aspecto rojo brillante; el paciente refiere sentir un pequeo bulto asomarse al orificio anal ocasionalmente. Ademas manifiesta una continua sensacion de defecacion incompleta o deseo constante de ir al bao. Presenta dificultad para sentarse y prefiere mantenerse de pie. Ha tomado analgsicos pero no le han aliviado. No hay historia de prdida de peso.

A propsito de un caso

Antecedentes Familiares:Sin inters

Examen fsico:TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. T: 36 CPaciente lcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.

Tacto Rectal:doloroso, tono esfintrico normal, se palpa masa suave, hmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.

Exmenes complementarios:Laboratorio: Htes: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:6.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl. Proteinuria: 5 g/lt.

Diagnstico:hemorroides internas grado II.

Antecedentes Familiares:Sin inters

Examen fsico:TA: 110/80 mmHg. FC: 76 por min. FR:19 por min. T: 36 CPaciente lcido y colaborador. Ubicado en tiempo y espacio. ACP sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no palpo masas ni megalias, no hernias, ruidos gastrointestinales presentes.

Tacto Rectal:doloroso, tono esfintrico normal, se palpa masa suave, hmeda, similar a una membrana mucosa, a 2 cm de margen anal.

Exmenes complementarios:Laboratorio: Htes: 3.900.000/mm3. Hematocrito: 33%. Leucos: 7.500/mm3. Plaquetas: 160.000/mm3. Creatinina: 0.7 mg/dl. Uricemia:4.8 mg/dl. Glucemia: 97mg/dl.

Diagnstico:hemorroides internas grado II.

Tratamiento:Se decide recomendar al paciente una buena higiene anal para ayudar a prevenir las infecciones. Corregir el estreimiento aadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, lquidos abundantes. Evitar las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas y el consumo de alcohol. Evitar esfuerzos al defecar. Reducir el tiempo de defecacin. Utilizar papel higinico suave o limpieza anal mediante bao con agua tibia.Darse baos calientes en la zona dos o tres veces al da por una semana.Se suministra crema con corticoides durante 1 semana.Tras 15 das no se lograron controlar los sntomas de la enfermedad por lo que se remite a consulta de coloproctologa.

Se realiza exploracin fsica, tacto rectal y observacin con anuscopio. Se observan hemorroides internas grado II. Decidimos colocacin de banda elstica en 2 de los pedculos hemorroidales (derechos ant y post).A los 6 meses acude a revisin refiriendo que vuelve a presentar sintomatologa.La programamos para hemorroidectoma de Milligan-Morgan.Consulta de coloproctologa22

Problema relativamente banal, bastante frecuente y que produce importantes molestiasHerida lineal que afecta desde la lnea pectnea al margen anal.Generalmente se localizan en la lnea media en el plano posterior (90%).Afecta a