ANAL and PERIANAL DISORDERS

PENDAHULUAN

Gangguan pada anal dan perianal terdapat 20% kasus yang terdapat pada poli bedah umum. Kondisi ini biasanya sangat menyedihkan dan memalukan, sehingga biasanya pasien sering kali mentoleransi gejala untuk waktu yang lama untuk mencari saran medis. Gejala yang sering muncul terangkum pada box 30.1.

ANATOMY OF THE ANAL CANAL

THE ANAL CANAL

Di luar anal kanal di ambang anal, ada kulit normal terdiri dari epitel skuamosa berlapis kulit dengan kelenjar pelengkap-keringat, folikel rambut dan kelenjar sebasea. Anal kanal yang benar adalah berukuran sekitar 4 cm, membentang dari yang terendah sampai batas atas sphincter internal Ada tiga zona, masing-masing dengan lapisan epitelium yang berbeda:

1

Zona terendah atau distal terletak di antara sambungan skuamosa mukokutan dan tingkat katup dubur di garis dentate (pectinate). Hal ini dibatasi oleh epitel skuamosa non-keratinising tanpa pelengkap kulit atau kelenjar; epitelium mengandung beberapa melanosit. Daerah ini indah sensitif, misalnya, untuk injeksi

Zona transisi dubur (ATZ). Ini terletak di antara zona epitel skuamosa bawah dan zona mukosa kolumnar di atas, dan memperpanjang jarak variabel antara 0,3 dan 2 cm. Ini terdiri dari urothelium epitel transisi menyerupai, 4-9 lapisan sel tebal. kelenjar anal yang hadir dalam submucosa tetapi ada produksi musin minimal. pentingnya adalah jenis unik karsinoma anal yang berkembang dari itu dan jelas etiologi virus nya.

Bagian atas dari anal kanal dibatasi oleh mukosa rektal. Pada pemeriksaan proctoscopic, itu adalah lebih gelap kemerahan-biru di mana ignimbrit pleksus vena submukosa, memberikan jalan ke pink khas mukosa kolorektal lebih proksimal. Daerah ini mukosa relatif tidak sensitif

Mukosa bagian atas saluran anus yang terbagi ke dalam 6-10 lipatan longitudinal, yang dikenal sebagai kolom Morgagni, masing-masing cabang yang berisi terminal dari arteri rektum superior dan vena. Lipatan yang paling menonjol di sektor anterior kiri lateral, kanan posterior dan kanan di mana pembuluh darah yang berasal dari tonjolan dubur. Ini adalah penting dalam pengendalian denda kontinensia. Mereka mungkin menjadi patologis membesar untuk membentuk wasir, yang merupakan koleksi kompleks arteriol, arteri, venula, saccules vena dan jaringan ikat. Kolom dubur tidak mudah terlihat di Proktoskopi tetapi transisi antara mukosa dubur kelenjar dan kulit dubur terlihat jelas. Sistem limfatik bagian atas dari saluran kanal anal ke rantai getah bening panggul dan perut node, sedangkan bagian bawah anal kanal mengalir ke kelenjar getah bening inguinal. Semua anal kanal di bawah garis dentate adalah indah sensitif, misalnya, untuk injeksi. Sebaliknya, mukosa rektum relatif tidak sensitif.

Mekanisme sphincter anal memiliki tiga unsur: sphincter internal, sfingter eksternal dan otot puborectalis. Sphincter internal merupakan lanjutan ke bawah tetapi menebal dari dinding otot dubur normal. Sphincter eksternal mengelilingi dan saling puborectalis (yang merupakan bagian dari levator ani) muncul dari lantai panggul. Pertarakan dipertahankan terutama oleh sphincters anal memeras tiga bantal anal bersama sehingga mereka menutup jalan lumen. Pertarakan dibantu oleh fakta bahwa dubur proksimal membentuk reservoir sesuai untuk mengumpulkan kotoran.

2

3

HEMOROID

Hemoroid merupakan masalah yang umum terjadi, yang mempengaruhi hampir setengah dari populasi pada beberapa waktu dalam hidup mereka. Pria cenderung menderita lebih sering dan untuk waktu yang lebih lama, sedangkan perempuan sangat rentan pada akhir kehamilan dan puerperium tersebut.

PATOGENESIS DARI HEMOROID

Ada kemungkinan bahwa keturunan memainkan bagian dalam predisposisi individu untuk hemoroid. kecenderungan ini dibawa oleh kehamilan, sembelit atau diare. Kurangnya serat dalam diet Barat modern mungkin juga faktor. Hemoroid mungkin diawali dengan berusaha keras untuk mengeluarkan tinja keras kecil. Berusaha meningkatkan tekanan intra-abdomen dan ini menghalangi kembali vena, menyebabkan pleksus vena menjadi membesar. Mukosa menggelembung kemudian didorong ke arah distal oleh kotoran keras. Selanjutnya, terus menerus mengejan disaat buang air besar menyebabkan panggul ke bawah, ekstrusi mukosa anus dan menyebabkan prolaps tingkat kecil. Pada hemoroid yang berhubungan dengan kehamilan, pembengkakan vena dan prolaps mukosa mungkin mekanisme utama. Progesteron menyebabkan dilatasi vena, dan janin menyumbat kembalinya vena panggul.

Hemoroid dapat beserta perdarahan, prolaps atau menyebabkan lendir sedikit atau kebocoran feses, terutama ketika melewati kentut. Pendarahan dari komponen arteri dari bantalan anal dengan berkarakteristik berwarna merah terang. Komponen vena menyebabkan masalah hanya jika itu menjadi thrombosed untuk membentuk saccule vena thrombosed eksternal (kadang-kadang salah dicap sebagai hematoma perianal). Hemoroid biasanya terletak di posisi pukul tiga, tujuh dan sebelas bila dilihat dengan pasien dalam posisi terlentang lithotomy. Ini sesuai dengan posisi anatomi bantal dubur.

KLASIFIKASI HEMOROID

4

Hemoroid (tumpukan) diklasifikasikan dalam derajat pertama, kedua dan ketiga, sesuai dengan sejauh mana mereka prolaps melalui kanalis anus. Derajat pertama hemoroid tidak pernah prolapse; derajat kedua prolaps selama defaecation dan kemudian kembali secara spontan ke dalam kanal anal; derajat ketiga hemoroid tetap berada di luar batas dubur kecuali dimasukkan secara digital. Kebanyakan hemoroid dapat digambarkan sebagai 'internal' karena mereka dilindungi oleh mukosa kelenjar. Hemoroid besar yang diabaikan besar mungkin dapat memanjang ke bawah epitel skuamosa berlapis sehingga bagian yang paling rendah menjadi tertutup oleh kulit. Ini adalah menggambarkan 'intero-eksternal' sebagai hemoroid, atau 'tumpukan eksternal' lebih umum.

GEJALA DAN TANDA-TANDA HEMOROID

Wasir sering menghasilkan gejala terkadang saja. Serangan hanya berlangsung sekitar beberapa hari sampai beberapa minggu, sering kali dengan kebebasan penuh dari kesulitan antara serangan tersebut. Episode sembelit seringkali merupakan faktor yang dapat mempercepat serangan.

Setiap ambeien mungkin berdarah dari trauma tinja selama defekasi. Hemoroid yang besar mungkin dapat prolaps dan kemudian mengalami thrombose, menyebabkan rasa sakit yang bersifat akut jika pengembalian vena terhambat yang disebabkan oleh tonus sfingter. Hemoroid yang lama akhirnya dapat atrofi, mungkin disebabkan oleh trombosis dan fibrosis, yang meninggalkan tag kulit kecil di margin dubur.

Gejala umum pada hemoroid kronis atau intermiten adalah:

Perianal iritasi dan gatal-gatal (pruritus ani) yang disebabkan oleh kebocoran lendir. Menggaruk dapat memperburuk masalah

Dubur pendarahan (darah segar, di atas kertas atau terpisah dari kotoran) Lendir karena penutupan tidak sempurna dari bantal kebocoran dubur Incontinence ringan dari kentut juga karena penutupan tidak sempurna

dari bantal dubur Haemorrhoidal prolapse

Kebanyakan pasien mencapai ahli bedah setelah sebelumnya mencoba krim anestesi atau berbagai penenang dan supositoria, baik dikelola sendiri atau diberikan oleh dokter keluarga. Alasan yang biasa untuk rujukan adalah gejala menetap atau kebutuhan untuk memastikan bukan keganasan sebagai penyebab pendarahan.

Pada pemeriksaan, tumpukan eksternal atau tag kulit dapat terlihat di daerah dubur. Pemeriksaan digital adalah penting untuk mengecualikan karsinoma dan menyediakan ukuran yang berguna nada dubur. Hemoroid, bagaimanapun, adalah tidak teraba kecuali mereka yang besar karena mereka

5

terdapat darah yang terkandung dan terdapat darah pada tekanan dari jari pemeriksa. Proktoskopi diperlukan untuk menunjukkan tumpukan internal, yang terlihat menggembung ke lumen dan ditarik oleh proctoscope. Sigmoidoscopy adalah penting pada pasien lebih dari 40 tahun jika ada riwayat perdarahan atau gejala mencurigakan keganasan, kadang-kadang polip rektum akan didiagnosis dengan cara ini. Karena Tumpukan adalah begitu umum, mereka dapat masker yang mendasari diagnosis seiring kanker.

PRESENTASI AKUT HEMOROID

Thrombosed atau strangulate hemoroid hadir dengan nyeri akut dan banyak pasien yang dirawat di rumah sakit sebagai keadaan darurat. Komplikasi yang umum di tahap akhir kehamilan dan segera setelah melahirkan. Diagnosis hemoroid thrombosed biasanya jelas pada pemeriksaan sebagai massa, edema keunguan terlihat sesak di margin dubur. kejang yang bersifat ketat pada lubang anus membuat pemeriksaan rektal digital yang sangat menyakitkan. Hemoroid Strangulata bahkan lebih menyakitkan, dan massa yang tercekik dapat menjadi nekrotik atau bahkan ulserasi. Untuk mengurangi gejala dibantu dengan istirahat beberapa hari dan penerapan paket es dan gel anestesi topikal, ini jenis pengobatan konservatif mungkin yang paling aman yang dapat ditawarkan pada akhir kehamilan. Beberapa ahli bedah mendukung haemorrhoidectomy yang segera untuk tumpukan thrombosed atau strangulata, menerima resiko sedikit lebih tinggi dari komplikasi dalam pertukaran untuk kembali lebih cepat ke kehidupan normal. Antibiotik profilaksis harus diberikan untuk menutupi operasi karena risiko infeksi pada jaringan nekrotik.istirahat di Rumah Sakit dan periode pemulihan umumnya lebih pendek dengan haemorrhoidectomy segera daripada dengan pendekatan konservatif.

MANAJEMEN KONSERVATIF DAN PREVENTIF HEMOROID

Cara paling penting untuk mencegah dan mengobati wasir adalah menghindari sembelit dengan memastikan tinja tidak berukuran besar. Hal ini sering pencapaian terbaik dengan mengambil diet tinggi serat. Pasien harus selalu disarankan untuk mengindahkan panggilan untuk membuang air besar. Hal ini tampaknya terkait dengan rilis refleks lendir pelumas yang mungkin tidak ada kemudian. Banyak penderita secara teratur menghabiskan waktu yang lama di membaca toilet, mereka harus benar-benar didorong untuk menghindari tegang dan menghabiskan waktu minimal defaecating. Sebuah ritual berkepanjangan sering mengarah untuk lebih tegang pada akhir defaecation ketika prolaps haemorrhoidal atau mukosa ringan dapat diartikan sebagai evakuasi lengkap dari tinja. Dalam banyak pasien dengan gejala hemoroid, langkah-langkah sederhana yang cukup untuk meringankan gejala. Perhatikan bahwa kadang-kadang berulang-ulang berusaha mengarah pada pembentukan 'ulkus menyendiri' di

6

dinding posterior anal kanal proksimal, yang mungkin secara klinis dibedakan dari ulkus ganas.

Dengan wasir derajat ketiga, gejala sering oleh pasien bisa lega stelah merubah hemoroid prolapsing dengan digital setelah defaecation.

Banyak krim, supositoria dan preparat topikal lainnya tersedia dengan atau tanpa resep dan sangat banyak digunakan. Banyak mengandung agen anestesi lokal atau steroid. Mereka adalah berguna sebagai tindakan sementara untuk membantu pasien pulih dari serangan gejala haemorrhoidal tetapi tidak melakukan apapun untuk mengobati kondisi yang mendasarinya dan bahkan dapat menyebabkan reaksi alergi lokal. Berlebihan menyebabkan maserasi kulit perianal dan predisposes untuk infeksi sekunder.

TERAPI BEDAH HEMOROID

Injeksi sclerosants

Hemorid grade pertama yang tidak membaik dengan perubahan diet dan menghindari tegang, dan hemoroid derajat kedua dapat diobati dengan suntikan sclerosant. Suatu larutan disuntikkan iritasi submucosally sekitar pedikel dari tiga hemoroid utama, di anal kanal atas yang tidak sensitif. Hal ini menimbulkan reaksi fibrosis, efektif melenyapkan pembuluh darah haemorrhoidal dan menyebabkan atrofi dari wasir.

Sclerotherapy dapat dilakukan secara rawat jalan dan tidak memerlukan anestesi apapun. Pada hemoroid yang pertama dinilai oleh pemeriksaan eksternal, dengan pasien baik di istirahat dan mengejan. Proctoscope kemudian dimasukkan panjang penuh sehingga ujung distal proctoscope terletak di luar sfingter eksternal dan proyek ke dalam rektum yang lebih rendah Instrumen ini kemudian perlahan-lahan ditarik dan wasir dinilai saat mereka tonjolan ke dalam lumen. proctoscope ini dimasukkan kembali seperti sebelumnya dan 1-3 ml fenol 5% dalam minyak disuntikkan ke masing-masing tiga pedikel tepat di bawah mukosa. Suntikan harus ditempatkan dangkal dan tidak menimbulkan rasa sakit diberikan jarum dipasang dengan benar; injeksi langsung ke ambeien akan sangat menyakitkan. Sclerotherapy dapat diulang 2-3 kali dengan interval 4-6 minggu.

Banding

Yang sering digunakan alternatif untuk injeksi untuk grade pertama dan untuk hemoroid grade II adalah aplikasi karet gelang (band Barron's) untuk meghilangkanpembuluh darah haemorrhoidal. Sebuah kerucut mukosa tepat di atas leher haemorrhoidal ditarik ke dalam instrumen banding dan band ketat dirilis sekitar dasar kerucut, konstriksi pembuluh haemorrhoidal. (Catatan:. pita

7

tersebut tidak tersimpan di sekitar batang prolapsing wasir, ini akan menjadi tak tertahankan menyakitkan karena persarafan somatik kulit dubur) Hasil banding adalah hemoroid dapat menyusut secara bertahap. Pita terpisah dengan waktu dan hilang.

Haemorrhoidectomy

8

Eksisi Haemorrhoidal diindikasikan untuk wasir derajat ketiga, dan untuk derajat yang lebih rendah ketika pengobatan lain gagal. Operasi paling umum dilakukan adalah yang digambarkan oleh Milligan dan Morgan di mana massa haemorrhoidal yang dipotong bersama-sama dengan atasnya mukosa dan beberapa kulit Ini daun kulit dan cacat mukosa yang sembuh dengan niat sekunder dan kontraksi luka. Sebuah jembatan kulit harus dijaga antara masing-masing luka untuk mencegah komplikasi akhir yang serius dari stenosis anal. Haemorrhoidectomy dijepit (Gbr. 30,7) telah mendapatkan popularitas untuk grade II besar dan untuk kelas III wasir, terutama ketika prolaps mukosa adalah fitur. Hal ini bertujuan untuk mengembalikan anatomi bantal dubur oleh excising cincin seluruh mukosa dubur rendah, termasuk leher membesar dari tumpukan. Ini adalah prosedur lebih menyakitkan daripada operasi terbuka dan memberikan hasil yang setara. Garis pokok denda tetap teraba digital.

Sebelum operasi baik, pelunak tinja seperti agen bulking dan pencahar lembut harus diberikan untuk menghindari sembelit sesudahnya. Periode pasca operasi menyakitkan dini bisa sangat menurun sebesar analgesia ekor diberikan pada operasi.=

9

10

EKSTERNAL TROMBOSIS HEMOROID

Sebuah hemoroid eksternal thrombosed atau saccule vena thrombosed eksternal adalah kondisi anal yang akut dan menyakitkan. Onset yang tiba-tiba dan, jika tidak diobati, ada rasa sakit terus-menerus berlangsung 1-2 minggu, lebih buruk pada defaecation. Pada pemeriksaan, tonjolan hemispherical biru-hitam terlihat di kulit dekat margin dubur. Sebuah ambeien eksternal thrombosed kadang-kadang disebut hematoma perianal tapi ini tidak akurat, karena ia tidak hematoma. Kondisi ini sering terjadi pada pasien dengan wasir tapi biasanya dilihat secara terpisah.

Kebanyakan wasir thrombosed eksternal mereda selama beberapa hari dan pasien hanya perlu analgesia oral. Jika sakit parah atau berkepanjangan, trombosis mungkin gores dan dikeringkan dengan bius lokal; beberapa ahli bedah mendukung ini sebagai terapi lini pertama.

FISURA ANAL

11

Sebuah fisura anus adalah robekan longitudinal di mukosa dan kulit pada saluran dubur, kadang-kadang disebabkan oleh keluar kotoran yang besar atau sembelit. Robekan hampir selalu di garis tengah margin anal posterior. Fisura menyebabkan nyeri akut selama kejang defaecation dan sfingter, yang keduanya berlangsung selama satu jam atau lebih. Hasilnya adalah ketakutan untuk defaecation dan ini memperburuk sembelit. Sering ada sejumlah kecil perdarahan segar pada defaecation. Dan hanya keaadan ini saja yang menjadi dasar diagnostik dari fisura anus. Pada pemeriksaan, fisura yang tersembunyi oleh kejang anal tapi tag kulit kecil (tumpukan sentinel) dapat dilihat pada akhir dari celah dangkal. Pemeriksaan rektal sangat menyakitkan dan kemungkinannya jarang karena celah tersebut telah menjadi kronis.

Pasien kadang-kadang berhasil mentolerir rasa sakit dari fisura akut dengan menggunakan krim anestesi lokal dan kemudian rasa sakit bertambah kemudian menjadi fisura anus kronis yang telah dicegah dari penyembuhan oleh kejang sfingter anal dan berulang-ulang merobek dari penyembuhan fisura saat buang air besar.

PENGELOLAAN ANAL FISURA

Anal fissure dapat dikelola konservatif atau bedah. Pengobatan konservatif modern melibatkan penggunaan trinitrat gliseril topikal (GTN) salep 0,2-0,4%, diaplikasikan 3 kali sehari selama sebulan. Relaksasi ini penyebab kejang sfingter dan meningkatkan suplai darah ke fisura, sehingga memungkinkan penyembuhan. Pasien harus diperingatkan bahwa mungkin menyebabkan sakit kepala. Perawatan ini dapat menyembuhkan paling fisura anus. Untuk selebihnya, diltiazem salep, Ca-channel blocker mungkin bisa berhasil di mana GTN telah gagal. Injeksi botulinum toksin ke dalam kompleks sphincter adalah cara lain untuk menimbulkan sfingterotomi kimia sementara.

Bedah dalam bentuk submukus lateral (internal) sfingterotomi mengurangi sakit lebih cepat, tapi ada insiden 10-15% dari inkontinensia dari flatus mengikuti prosedur ini. Ahli bedah cenderung enggan untuk menawarkan sfingterotomi sphincters perempuan karena mereka lebih pendek dan kurang kuat, dan karena cedera sfingter okultisme dari melahirkan mungkin sudah terjadi. Namun, jika pengobatan konservatif gagal dan pasien sesuai informasi risiko, sebuah sfingterotomi anal internal dapat dilakukan. Operasi ini melibatkan membagi tentang panjang 1 cm dari tepi bawah sphincter internal melalui insisi lateral kecil. Untuk celah refraktori kronis, operasi kemajuan anal flap kadang-kadang dilakukan, ini menghindari kerusakan pada otot sfingter yang disebabkan oleh sfingterotomi. Lord’s anal stretch dulu dilakukan untuk fisura, dan kadang-kadang untuk wasir. Ini melibatkan dilatasi manual dari sphincter anal untuk diameter 4 jari 'dengan anestesi umum. Prosedur ditemukan

12

menyebabkan tingkat yang tidak dapat diterima inkontinensia dan telah lama ditinggalkan. Anal stretch dilatasi sphincter eksternal berlebihan dan menghasilkan kerusakan global untuk sphincter internal yang sangat sulit untuk benar kemudian.

ABSES ANOREKTAL

PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS

Abses di daerah anorektal adalah keadaan darurat bedah umum. Mereka hadir dengan nyeri perineum konstan dan sering parah dan kelembutan lokal.

Abses anorektal mulai sebagai infeksi akut bernanah kelenjar anal. Ini terletak pada ruang intersphincteric antara sphincters internal dan eksternal dan mengalir ke lubang kecil, yang kriptus anal, dekat garis dentate. Saluran adalah obstruksi sangat sempit dan saluran mungkin merupakan faktor yang memulai infeksi. Jarang, suatu abses masih terbatas antara sphincters dan hasil abses intersphincteric. Gejala hanya ini mungkin sakit dubur kronis, dan ada sedikit untuk menemukan pada pemeriksaan klinis untuk menjelaskannya. Petunjuk diagnosis hanya dapat terlokalisasi nyeri pada pemeriksaan dubur.

Dari intersphincteric, infeksi cenderung menyebar dalam satu atau lebih dari tiga arah:

Downwards antara sphincters terhadap ambang anal, membentuk abses perianal. Ini adalah presentasi yang paling umum dan menyumbang 80% dari abses anorectal. Pasien menyajikan dengan tender, menyakitkan, dekat bengkak merah ke ambang anal

Outwards melalui sfingter eksternal ke jaringan FIBRO-lemak longgar fosa ischiorectal, membentuk abses ischiorectal. Ada sedikit hambatan penyebaran infeksi dalam ruang ini dan diabaikan atau tidak diobati abses bisa menjadi sangat besar. abses Ischiorectal membuat sekitar

13

15% dari abses anorectal. Pasien menyajikan dengan tanda-tanda infeksi sistemik dan nyeri perineum. Ada kelembutan selama fosa ischiorectal lateral ke anus tetapi mungkin tidak ada terlihat kemerahan atau bengkak; palpasi rektal mengungkapkan massa tender lateral rektum

Upwards antara sphincters untuk membentuk abses supralevator, yang melibatkan jaringan pararectal di atas lantai panggul. Ini membuat kurang dari 5% dari abses anorectal dan hadir dengan tanda-tanda infeksi sistemik, nyeri dubur dan kesulitan dalam berkemih. Pada pemeriksaan dubur, massa tender sering teraba di dekat ujung jari

PENGOBATAN ABSES ANOREKTAL

Jika infeksi perianal terlihat sangat dini, pengobatan antibiotik oral dapat menghilangkan itu. Penggunaan antibiotik dengan cara ini dengan dokter umum, ditambah dengan rujukan awal, telah mengurangi jumlah dan keparahan kasus mencapai ahli bedah. Namun, setelah didiagnosa abses, drainase bedah diperlukan, antibiotik hanya ditunjukkan bila ada penyebaran infeksi. Drainase dilakukan dengan anestesi regional atau umum setelah luasnya abses telah ditetapkan dengan pemeriksaan hati-hati dengan anestesi. Abses intersphincteric dikeringkan melalui sfingterotomi internal; abses perianal dan ischiorectal adalah dikeringkan melalui kulit perianal, memastikan semua loculations dipecah. Nanah diambil untuk diagnosis mikrobiologi untuk membedakan infeksi oleh patogen kulit (misalnya Staphylococcus) yang terjadi secara spontan, dari infeksi asal usus (misalnya E. coli) yang menyarankan sebuah fistula yang mendasarinya. abses ischiorectal Besar membutuhkan kemasan atau penempatan menguras untuk menjaga leher jaringan rongga terbuka sementara granulasi secara bertahap mengisi ruang dari kedalaman nya. pemeriksaan lebih lanjut di bawah anestesi setelah beberapa hari sering direncanakan untuk menjamin drainase yang lengkap dan untuk memeriksa untuk fistula. Abses Supralevator biasanya lebih rumit dan membutuhkan prosedur pembedahan kompleks bertahap.

Insisi mengakibatkan abses perianal dalam resolusi lengkap pada sekitar 50% kasus, setengah lainnya dapat berkembang menjadi fistula anal. Fistula biasanya terdeteksi pada saat drainase tetapi diakui oleh keluarnya cairan terus-menerus melalui daerah irisan kulit terus selama beberapa minggu setelahnya.

Diagnosis banding dari abses di daerah perianal meliputi:

Crons’disease dapat menyebabkan abses fistula berganda dan kompleks dan harus dikeluarkan

14

Hidradenitis suppurativa berasal dari kelenjar apokrin perianal di kulit, itu adalah mudah dibedakan dari abses perianal lebih dalam dengan pemeriksaan hati-hati dan palpasi. Mungkin ada kelenjar terinfeksi beberapa di celah natal, groin dan kadang-kadang aksila

Abses Pilonidal-terjadi pada kulit celah natal tetapi mungkin meniru abses perianal benar jika dekat dubur margin; pemeriksaan hati-hati menunjukkan tidak ada komunikasi dengan kanal anal dan sering kehadiran rambut tertanam. Perawatan adalah dengan insisi dan drainase, tetapi prosedur lebih lanjut mungkin diperlukan untuk mengobati sinus pilonidal terkait

TB abses dan fistula-sangat langka

FISTULA ANAL

Fistula anal biasanya berkembang sebagai komplikasi dari abses perianal, ischiorectal atau supralevator. fistula adalah koneksi abnormal antara dua permukaan epitel dan terdiri dari saluran infeksi kronis yang mungkin menjadi epithelialised. Ia meluas dari pembukaan internal pada tingkat garis dentate, dan melewati lokasi abses sebelumnya untuk suatu lubang eksternal pada kulit perianal dekat bekas luka lama drainase. Komunikasi antara rongga abses dan usus telah menjadi ditetapkan oleh debit spontan dari abses memperbesar ke usus baik sebelum drainase bedah atau setelah drainase bedah lengkap. Untuk meminimalkan resiko fistula, setiap abses di daerah anus harus dikeringkan awal dan menyeluruh untuk mencegahnya berjalan.

Pasien dengan fistula biasanya mengeluh keluarnya lendir atau nanah intermitten di daerah perianal, feses bernoda. Pada pemeriksaan, sebuah papilla kecil jaringan granulasi terlihat pada kulit sekitar 2-3 cm dari margin dubur. Nanah bisa dinyatakan dari itu dengan menekan saluran yang mendasari digital antara papilla dan anus. Ini gambaran klinis adalah diagnostik dari fistula dubur; sering, bagaimanapun, ini lesi kulit tampaknya sepele diberhentikan sebagai bisul atau abses perianal tidak lengkap disembuhkan.

Kebanyakan anal fistula sederhana dan relatif dangkal, dengan pembukaan dalam yang terletak di ruang bawah tanah di tingkat garis dentate (jauh di bawah puborectalis), paling sering di garis tengah posterior. Ini dikenal sebagai fistula anal rendah. Untuk pengobatan berhasil, adalah penting untuk menemukan pembukaan internal sehingga seluruh saluran bisa ditangani.

Goodsall's rule membantu untuk memprediksi arah fistula rendah:

Jika pembukaan eksternal di depan garis lintang imajiner di anus, fistula tersebut cenderung memiliki saluran langsung singkat ke anal kanal

15

Jika lubang eksternal berada di belakang garis melintang, saluran tersebut mungkin memiliki program melengkung menuju pembukaan internal pada garis tengah posterior.

Penilaian dan pengobatan fistula memerlukan anestesi umum atau regional. Pemeriksaan dibawah anestesi (EUA) dilakukan terlebih dahulu. Sebuah probe ditempa dengan lembut dimanipulasi melalui fistula untuk mencoba untuk menunjukkan lubang internal. Jika ini tidak ditemukan, peroksida hidrogen bisa lembut disuntikkan ke dalam lubang eksternal. Diperoleh fistula yang dangkal dan melibatkan kurang dari setengah dari sfingter massal, pengobatan adalah dengan mengungkapkan seluruh saluran dengan menebang pada probe dengan pisau bedah, transeksi margin anal dan membuka seluruh panjang fistula. Hal ini dikenal sebagai fistulotomy dan melibatkan membagi beberapa sphincter internal dan eksternal. Luka menyembuhkan secara bertahap dengan niat sekunder. Seharusnya tidak ada kehilangan keinginan untuk buang air besar, tetapi kentut mungkin kurang baik dikendalikan. Upaya-upaya telah dilakukan untuk menangani beberapa fistula dengan menggunakan lem jaringan atau kemasan fibrin tetapi hasilnya sejauh ini tidak mengesankan.

Jika fistula melibatkan lebih dari setengah panjang kompleks sfingter anal, pengobatan bedah adalah sulit dan sangat khusus karena kebutuhan untuk mempertahankan integritas fungsional sphincters dan melestarikan kontinensia. Dimana fistula kompleks dicurigai, anatomi bisa sangat baik didefinisikan oleh Magnetic Resonance Imaging (MRI) sehingga operasi dipentaskan hati-hati dan tindakan konservatif yang sesuai dapat direncanakan.

Dalam banyak kasus yang lebih parah, menyembuhkan dengan tindakan bedah utama adalah tidak mencoba dan infeksi dikendalikan jangka panjang dengan menempatkan seton lunak atau benang melalui saluran dan keluar melalui anus, di mana ia diikat untuk membentuk cincin. Ini memelihara drainase bebas dari nanah dan mengurangi risiko pembentukan abses, sementara seton berjalan sebagian besar diketahui oleh pasien. Setelah lama ketenangan, seton mungkin dihilangkan dengan harapan bahwa saluran tersebut akan menutup. Dalam kasus-kasus terburuk, di mana ada keterlibatan merusak luas sphincters anal dalam proses infeksi, satu-satunya obat perineal bedah eksisi saluran dubur dan dubur lebih rendah, dengan colostomy permanen. Dalam kasus luar biasa, pasien dapat memilih opsi ini untuk meningkatkan kualitas hidup mereka.

Anal fistula kadang-kadang terjadi sebagai manifestasi dari penyakit Crohn. fistula tersebut cenderung banyak dan dalam kasus yang paling ekstrim membentuk perineum sebuah 'lada-pot.

16

ABSES DAN SINUS PILONIDAL

Kondisi ini timbul dari kulit pada anus yang terdapat celah (sumbing) sejak lahir. Sesuai namanya, sinus pilonidal, kista dan abses berisi 'sarang rambut'. Mereka sering terjadi pada dewasa muda, laki-laki terutama yang berbulu, dan ditemukan di ujung atas cela. Di sini, antara bokong, sering kali ada lesung pipit bawaan atau pit. Fragmen rambut jatuh dari bagian belakang atau kepala terakumulasi dalam nidus ini. Rambut perlahan masuk ke dalam dermis, melalui cuticular pada rambut-rambut bertindak seperti anak dari panah.

Proses ini didorong oleh efek memijat dari duduk untuk waktu yang lama, misalnya saat berkendara. sinus Pilonidal sering terdapat pada pengemudi truk dan traktor. Juga terjadi pada sela-sela jari-jari penata rambut dari implantasi rambut klien mereka.

17

Sinus Pilonidal cenderung lambat menimbulkan discharge purulen kronis atau intermiten ke permukaan kulit melalui satu atau lebih sinus. Periodic eksaserbasi akut dapat berkembang menjadi abses.

ABSES PILONIDAL

Massa rambut dan skin debris lainnya dalam sinus pilonidal meningkatkan reaksi inflamasi tubuh terhadap benda asing, sering hanya menghasilkan sinus ringan atau bersifat intermitten. Namun, jika rongga menjadi infeksi sekunder, abses tersebut berkembang dan menyebabkan nyeri akut dan bengkak. Abses Pilonidal sering multilocular. Mereka kadang-kadang mongering secara spontan tapi jarang yang dapat sembuh sepenuhnya. Banyak memerlukan drainase bedah karena sakit.

PENGOBATAN SINUS PILONIDAL

Pengobatan Definitif bertujuan untuk menghilangkan rambut pada nidus dan rongga kistik yang terkait, abses kronis dan sinus. Pada operasi, busi jelas rambut pertama dihapus dan kemudian jaringan sinus dieksplorasi dengan probe, sering dibantu dengan menyuntikkan zat warna biru ke dalam sinus. Operasi standar adalah untuk cukai merupakan irisan elips jaringan, menggabungkan massa sinus, kista dan kulit di atasnya. Insisi mungkin harus memperpanjang sedalam fasia sakral. Cacat besar yang dihasilkan dibatasi oleh jaringan sehat ini kemudian dikemas dan dibiarkan menyerpihkan dari dasar ke atas. Penyembuhan memakan waktu beberapa minggu, tetapi pasien dapat kembali ke rumah setelah beberapa hari.

Sebuah metode bedah kurang luas dikenal sebagai de-roofing mungkin lebih disukai. Pengobatan alternatif lain adalah phenolisation. Dalam hal ini, jaringan sinus sepenuhnya curetted di bawah anestesi umum dan kemudian diisi dengan fenol cair selama satu atau dua menit. Fenol mendorong fibrosis dan dapat menghilangkan rongga. Pengobatan ini hanya cocok bila fibrosis dan jaringan parut yang minimal. Untuk kasus primer dan berulang kompleks, operasi berbagai flap telah dirancang. Limberg flap transposisi genjang (Gbr. 30.13c) telah terbukti memberikan hasil yang baik. Prosedur bergerak kulit yang sehat ke dalam celah natal, meratakannya pada waktu yang sama.

Meskipun operasi, lesi pilonidal biasanya terulang namun hal ini dapat dikurangi dengan memperhatikan secara seksama kebersihan. Harian mandi dan bercukur secara teratur dari wilayah yang direkomendasikan.

18

YANG BERHUBUNGAN DENGAN KERJA DARI SINUS PILONIDAL

Pilonidal sinus kadang-kadang berkembang di ruang web antara jari-jari di penata rambut, yang disebabkan oleh rambut ditanamkan dari pelanggan. Kondisi serupa terjadi pada petani, dengan rambut tertanam dari hewan peternakan.

RECTAL PROLAPSE

Rectal prolaps terutama terlihat pada anak-anak dan orang tua. Pada anak-anak, biasanya masalah yang relatif kecil dan dapat sembuh sendiri. Pada orang tua, biasanya masalah kronis dengan bedah ada solusi mudah. Secara patofisiologi, rectal prolapse adalah herniasi dari rektum melalui panggul. Akibatnya, dinding mukosa dan otot intussuscept melalui saluran anus. Pada tahap awal, prolaps terjadi hanya dengan defaecation dan memendek secara spontan. Pada tahap selanjutnya, rektum mungkin prolaps bila pasien hanya berdiri. Pasien demikian enggan meninggalkan rumah dan sering menjadi terisolasi secara sosial.

Di masa kanak-kanak, prolaps rektum biasanya terjadi sekitar usia 2 tahun. Hal ini cenderung terjadi selama toilet trainning dan menyebabkan kecemasan orangtua. Orangtua harus diyakinkan bahwa prolaps akan kembali secara spontan setelah defaecation; manipulasi lembut menggunakan pelumas jelly yang larut dalam air mungkin diperlukan. Anak-anak harus diberikan diet

19

tinggi serat dan diajarkan untuk tidak ketegangan selama defaecation. Lebih pengobatan canggih jarang diperlukan.

Pada orang tua, prolaps rektum bersifat tersmbunyi dan sering mentoleransi rasa nyeri. Pasien menjadi terbiasa untuk mengurangi prolaps secara manual setelah defaecation dan jarang mengeluh tentang hal itu. Diet tinggi serat membuat sedikit perbedaan untuk masalah sejak cacat anatomi tidak akan pernah sembuh secara spontan. Jika prolaps terjadi pada berdiri atau jika incontinence berkembang, pasien mungkin memerlukan pengobatan bedah. Incontinence tidak langsung karena prolaps tetapi untuk dilatasi sphincter anal internal dengan prolaps ini.

PENGELOLAAN RECTAL PROLAPSE

Rectal prolaps dapat ditangani dengan prosedur perut atau perineal, atau kombinasi keduanya. Operasi perut meliputi dua jenis utama dari operasi:

Suture fixation rectopexy, dimana rektum adalah dimobilisasi dan mesorectum dijahit ke sacral promontorium dan fasia presacral.

Reseksi rectopexy, dimana rektum yang dimobilisasi dan dijahit dengan cara yang sama, tetapi kolektomi sigmoid juga dilakukan untuk mencoba mencegah sembelit yang sering menyertai fiksasi jahit sendiri

Prosedur perineum yang paling populer adalah operasi DeLorme, yang melibatkan eksisi perineum dari rektum berlebihan.

20

INKONTINENSIA FESES

Proses mempertahankan keinginan defekasi sangat kompleks, melibatkan jalur kontrol perilaku yang lebih tinggi, sensori dan motor dan mekanisme sfingter anal. Selain itu, rectal reservoir harus berfungsi efektif. Mekanisme penahanan nafsu telah berkembang untuk mengatasi terutama dengan kotoran semipadat dan dapat gagal jika kotoran tersebut sebaliknya. Penurunan mobilitas dapat menjadi faktor: inkontinensia ringan yang akan menjadi hal lain yang dapat dikendalikan dapat menjadi masalah di mana kelemahan dan imobilitas mengganggu kemampuan pasien untuk pindah ke toilet bila diperlukan.

Inkontinensia secara sosial melelahkan. Hal ini mengejutkan umum tetapi untuk beberapa derajat tersembunyi. Hal ini terutama mempengaruhi beberapa wanita muda dan orang tua banyak. Incontinence menyajikan dalam berbagai derajat: pertama untuk kentut, lalu ke cairan dan akhirnya ke padat sebagai kontrol semakin hilang. pasukan malu Sosial pasien untuk mengubah gaya hidup mereka sehingga mereka tidak pernah menyimpang jauh dari toilet, menggunakan agen sembelit seperti loperamide atau hanya tinggal di rumah sepanjang hari. Penilaian tingkat keparahan incontinence harus mencakup informasi mengenai strategi coping, yang pasien atau wali mungkin terlalu malu untuk menjadi sukarelawan. skala rating standar dapat digunakan untuk menilai dan membandingkan inkontinensia perawatan, misalnya Cleveland Clinic skala inkontinensia tinja.

Pasien muda incontinensia feses sebagian besar perempuan dan biasanya menderita inkontinensia anorectal. Pada orang tua, etiologi biasanya multifaktorial.

21

Anorectal inkontinensia

Kelainan fungsional utama dalam inkontinensia anorectal kelemahan dari sphincter anal eksternal dan otot-otot dasar panggul. Hal ini kadang-kadang karena cedera langsung dari trauma atau operasi tetapi kebanyakan kasus sebelumnya berlabel idiopatik. Sekarang diakui bahwa penyebab paling penting dari disfungsi sfingter pada wanita adalah cedera obstetri. melahirkan berulang, episiotomies atau sulit forseps pengiriman meningkatkan resiko. Mekanisme ini mungkin melalui neuropati pudenda traumatis yang mengarah ke atrofi otot dasar sphincteric dan panggul. Sekarang diketahui bahwa bahkan kronis tegang di bangku dapat menyebabkan neuropati pudenda. Di usia tua, perubahan degeneratif di sumsum tulang belakang tampaknya menjadi penyebab utama atrofi otot.

Jika sphincters telah rusak secara fisik, perbaikan sfingter bedah dapat dilakukan tetapi hasilnya tidak selalu dapat diprediksi atau tahan lama. Continuous stimulasi saraf sakral, di mana 'pacu' implan mempromosikan meningkat nada sfingter, bisa dicoba. Sebagai usaha terakhir, kolostomi memungkinkan pasien kualitas hidup yang lebih baik. KUTIL ANAL (KONDILOMA AKUMINATA)

Kutil di daerah perianal memiliki patologi yang sama dan etiologi virus (papilloma virus-manusia, HPV) sebagai kutil tempat lain dan umumnya ditularkan oleh aktivitas seksual. Sama seperti kanker leher rahim terkait dengan strain khusus infeksi HPV, kutil dubur merupakan indikator peningkatan risiko karsinoma anal kanal berdasarkan etiologi bersama mereka. penekanan kekebalan, misalnya pada pasien dengan transplantasi organ atau dengan infeksi HIV, dapat mempercepat perkembangan parah dan cepat berkembang kutil dubur dan berkembang untuk menjadi ganas.

22

Dalam jumlah kecil, kutil anal dapat diobati dengan aplikasi topikal podophyllin. Ketika jumlah besar yang hadir, eksisi bedah di bawah anestesi umum adalah satu-satunya pilihan praktis. Ini melibatkan eksisi kutil teliti dari setiap individu dengan elektrokauter. Kulit normal antara kutil hati-hati dipertahankan untuk menghindari penyembuhan tertunda atau bencana komplikasi stenosis anal. Biopsi hati-hati dipetakan juga dapat dilakukan untuk memantau perubahan displastik.

KARSINOMA SEL SKUAMOSA PADA ANUS

Epidemiologi

Kejadian tahunan kanker dubur pada wanita dan masyarakat umum adalah sekitar 1: 100 000, namun, pada pria yang berhubungan seks dengan pria dan yang HIV negatif, kejadian nyata meningkat menjadi 35: 100 000. Pada laki-laki HIV-positif yang berhubungan seks dengan laki-laki, kejadian merupakan 60-70 diperkirakan: 100 000. Peningkatan tajam dalam kelompok kanker terutama non-keratinising timbul di zona transisi sebagian besar disebabkan oleh tingginya tingkat tinggi infeksi HPV dan efek imunosupresi mendorong kemajuannya. Vaksin yang efektif sekarang telah dikembangkan untuk HPV dan, jika diberikan pada remaja awal, harus mencegah infeksi dan konsekuensi-konsekuensinya.

Klinis Gejala karsinoma anal yang mirip dengan hemoroid dan kejinakan pada anus yang sifatnya familiar, yaitu perdarahan rektum segar, sakit ketidaknyamanan, dubur dan debit. Kemudian, incontinence dapat hasil dari keterlibatan sfingter anal. Pasien mungkin mengabaikan gejala-gejala untuk jangka waktu dan dokter awalnya dapat mengabaikan diagnosis. Pada pemeriksaan colok dubur, sebuah perusahaan lokal atau ulkus keras atau tumbuh dengan permukaan tidak teratur dan sisi bisa teraba dan mungkin ada sekitar indurasi kayu. Lesi ini biasanya terlihat pada Proktoskopi dan diagnosis dikonfirmasi oleh biopsi. Palpasi dari groin dapat mengungkapkan keras, kusut terlibat node inguinalis. karsinoma kanal Anal juga metastasises kepada atasannya dubur (intra-abdominal) kelenjar getah bening, yang mencerminkan campuran drainase saluran dubur.

Hingga 1980-an, pengobatan standar adalah reseksi abdomino-perinei bedah rektum dan anus dengan ujung colostomy permanen dalam fosa iliaka kiri. Sekarang, kemoradioterapi adalah perlakuan utama pilihan sebagai tingkat kesembuhan yang lebih baik untuk terapi non-bedah telah muncul. Ini juga memiliki manfaat dari hemat sphincter anal.

23

NEOPLASMA LAIN PADA ANUS YANG JARANG Anal kanal adalah situs yang paling umum ketiga untuk melanoma ganas setelah kulit dan mata. Gejala ini menyebabkan dubur non-spesifik dari ketidaknyamanan dan perdarahan dan diagnosis demikian dapat tertunda. Melanoma ini biasanya tidak berpigmen dan bukti biopsi diperlukan untuk membuat diagnosis tegas. hasil Pengobatan, bagaimanapun, adalah miskin. Adenokarsinoma rektum dapat memperpanjang distal ke daerah anal, dan karsinoma sel basal jarang dapat terjadi di sini.

POLIP RECTI DAN KANKER

adenoma rektal kadang-kadang dapat mengembangkan gagang bunga panjang dan terseret ke dalam kanal anal. Mereka mungkin keliru untuk wasir jika muncul di ambang anal. Ini menekankan pentingnya penyelidikan yang tepat dari pasien dengan gejala ambeien seperti terus-menerus oleh palpasi, Proktoskopi dan sigmoidoskopi. Pengobatan polip rendah adalah dengan eksisi dengan jerat diatermi, dan pemeriksaan histologi untuk memeriksa keganasan dan kelengkapan eksisi.

Adenocarcinoma timbul rendah dalam rektum kadang-kadang hadir dengan perdarahan dubur dan debit. Sekali lagi, gejala-gejala ini harus diselidiki bukan diberhentikan sebagai wasir.

PROCTALGIA FUGAX

fugax Proctalgia adalah jenis nyeri neuropatik yang sering bermanifestasi sebagai episode singkat tentang nyeri pedih sakit parah di perineum dengan kejang sfingter pada waktu-waktu tak terduga tapi sering di malam hari. Ini biasanya terjadi secara independen dari kondisi seperti fisura anal, tumpukan rumit dan neoplasma anal atau dubur, pasien mungkin yakin bahwa kanker adalah penyebab dan mungkin menduga bahwa dokter menganggap itu adalah 'semua dalam pikiran'. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diyakini tidak bersifat psikologis. Meskipun sulit untuk menyembuhkan, jaminan dan paket es merekomendasikan atau mandi air hangat dapat membantu. Jika ini gagal, terapi dengan gabapentin amitriptyline atau mungkin bisa berhasil dalam mengendalikan gejala.

PRURITUS ANI gatal Anal bisa menganggu. Hal ini umumnya disebabkan oleh kebocoran lendir dan dapat terjadi tanpa wasir signifikan, bahkan dalam jumlah menit lendir bocor atau bahan feses menyebabkan iritasi mendalam. Pasien umumnya mencoba mengobati diri sendiri dengan berbagai krim. Namun, cenderung meningkat maserasi kulit dan memperburuk masalah.

24

Pruritus dapat dibantu sangat jika perineum dicuci dan dikeringkan setelah defaecation menggunakan air biasa. Mencuci daerah perianal dengan sabun dapat memperburuk gejala, sehingga sebaiknya dihindari. Semua krim topikal harus dihentikan. Kadang-kadang pruritus ani ini diperparah dengan diet tinggi serat, dan residu-rendah, feces kering mungkin mengurangi masalah.

25