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DR.MEMBREŇOCirugía General
Tegucigalpa, Honduras
PATOLOGIA BENIGNA DEL COLON ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Embriología del Colon
El intestino primitivo deriva del endodermo y se divide en 3 segmentos:
Instestino anteriorInstestino medio Colon, recto yInstestino caudal. ano.
Anatomía del Colon
INTESTINO GRUESO se extiende desde la válvula ileocecal hasta el ano.Longitud 90-150 cmSe divide en 6 segmentos principales:
1. Ciego y apendice2. Colon ascendente3. Colon transverso4. Colon descendente5. Colon sigmoide6. Recto
Anatomía
El colon es un órgano intraperitoneal sin embargo la porción ascendente y descendente están fijos por adherencias retroperitoneales.
La pared del colon y recto esta constituida por 5 capas:1. Mucosa2. Submucosa3. Muscular circular interna4. Muscular longitudinal externa5. serosa
Anatomía
Las saculaciones sucesivas o protrusiones llamadas haustras.
Los apendices epiploicos son extensiones de grasa peritoneal en el lado antemesenterico del colon.
Irrigación
El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos:
1. Tronco celíaco (TC)2. Arteria mesentérica superior (AMS) 3. Arteria mesentérica inferior (AMI)
Irrigación
El tronco celíaco irriga el hígado, bazo, gran parte del páncreas, estómago y epiplon mayor. Conecta con el territorio de la arteria mesentérica a través de la arteria gastroduodenal (Arcada de Riolano).
La arteria mesentérica superior irriga:
intestino delgadocolon ascendente, parte del transverso parte del páncreas.
Irrigación
La arteria mesentérica inferior irriga:el colon descendente y recto. Se conecta con la arteria mesentérica superior a través de la arteria cólica izquierda.
Inervación
Esta inervado por nervios:Simpaticos (inhibidores)T6-T12 Y L1-L3.Parasimpaticos (estimulantes)N. VagoS2-S4
Enfermedad Diverticular
Definiciones
Enfermedad diverticularDiverticulosisDiverticulitis
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Incluye todos los casos en que los divertículos causan
manifestaciones clínicas.
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Protusiones de la de la mucosa a través del colon en puntos débiles de la pared colónica
Localizados de preferencia entre la tenia mesentérica y la antimesenterica, en sitios que penetran las arteriolas en la pared muscular.
Divertículos
Divertículos falsos:
Herniación de mucosa y muscular de la mucosa.
Ocurren entre las tenias del colon, en los puntos en que penetran los vasos principales.Se tratan de divertículos por pulsión.
Divertículos
Divertículos verdaderos:
Comprenden todas las capasde la pared del intestino, son raros y de origen congénito.
Divertículo de Meckel
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Epidemiología
Enfermedad común en E.E.U.U y Europa.Se estima que la mitad de la poblacion >50 años tiene diverticulos.El colon sigmoide es el lugar más común.
Etiología
Se piensa que es un trastorno adquirido.
Teoría más aceptada:1. Falta de fibra dietética.2. Pérdida de la fuerza de tensión.3. Disminución de la elasticidad de la pared intestinal.
Etiopatogenia
El estreñimiento juega un papel por retencióndel bolo fecal, el cual causa:
Aumento de la presiónintraluminal, lo que producehipersegmentación
y herniación de la mucosa a travésdel punto más débil, que es la entrada de los vasos a través de la muscular, entre las arteria lateral y mesentérica.
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.Principal síntoma es:
1. Dolor en CII del abdomen (93-100%) 2. Fiebre (57-100%) 3. Leucocitosis (69-83%). 4. Masa en el examen pélvico o rectal.
Manifestaciones Clínicas
En algunos casosse presentansíntomas urinarioscomo:
1. disuria2. polaquiuria3. tenesmo vesical
Complicaciones inflamatorias
La diverticulitisocurre en 10-25% de personas con diverticulos.
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Proceso inflamatorio comienza
cuando en el cuello del divertículo
se “atasca” contenido intestinal
Provoca distensión y proliferación
de flora colónica normal
Finalmente a la perforación de la
pared diverticular.
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Clasificación de Hinchey
Grado I: inflamación del colon
con absceso pericólico.
Grado II: inflamación del colon
con absceso retroperitoneal o
pélvico.
Grado III: peritonitis purulenta.
Grado IV: peritonitis fecaloidea.
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Fiebre, leucocitosis, tumoración dolorosa
Tratamiento
Absceso pericólico pequeño - 90% responde a
los antibióticos y manejo conservador.
Drenaje percutáneo de los abscesos es el
tratamiento de elección para las colecciones
simples, bien definidas.
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La diverticulitis aguda puede llevar a
una obstrucción parcial del intestino
a causa del edema o compresión a
causa de un absceso.
Obstrucción parcial
Obstrucción colónica completa
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Infrecuente
Paciente inmunocomprometido.
Alta tasa de mortalidad
35% de los casos.
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Se forma a partir de un proceso
inflamatorio local que produce un
absceso que se descomprime
espontáneamente, perforándose hacia
una víscera adyacente o a través de la
piel.
5% de los pacientes con enfermedad
diverticular complicada
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Colovesical: 65%
Colovaginal: 25%
Colocutánea: rara.
Coloentérica
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Diagnóstico: enema de contraste para definir
trayecto
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Causa 30 50% de sangrado digestivo bajo
Indoloro y de gran volumen
Se detiene espontáneamente en 70–80%
de los pacientes.
Mecanismo:
Divertículo se hernia, los vasos se extienden sobre la cúpula
del divertículo. Estos vasos quedan separados de la luz
intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta
manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido
luminal y ocurre el sangrado.
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Debido a que la presentación del
carcinoma de colon puede ser
idéntica a la de la diverticulitis
complicada y no complicada
luego de un episodio agudo se
debe valorar en busca de posible
afección maligna, se recomienda
sigmoidoscopia o colonoscopia 4
a 6 semanas después de
recuperación.
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Leucocitosis (69-83%)
TC abdominal y pélvica
Radiografía simple de abdomen
Endoscopia contraindicada en la fase aguda
Estudios con contraste
• Enema con contraste hidrosoluble
• Enema de bario doble contraste
Ultrasonografía
Diagnóstico
Ultrasonografía Tomografía axial computarizada (TAC)
Diagnóstico
Estudios de contraste
1. Enema con contrastehidrosoluble
2. Enema de bariodoble contraste
Diagnóstico
Endoscopia
Diagnóstico diferencial
1. Carcinoma.
2. Colitis ulcerativa.3. Enfermedad de Crohn.4. Colitis isquémica.5. Enfermedad pélvica
inflamatoria.6. Pielonefritis.7. Apendicitis.
Complicaciones de la diverticulitis
agudaLa principal complicación es:
1. Absceso y/oel flegmón 10-50%
2. Obstrucción 10%3. Fístulas
Tratamiento
Hinchey I - II
Manejo médico.
Hinchey III y IV
Manejo quirúrgico
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Diverticulitis no complicada tratamiento médico
Consiste en un régimen líquido y antibióticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram. (-) y gérmenes anaerobios Ciprofloxacino + Metronidazol por 7 a 10 días. VO
Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta oral o no ha respondido adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación parenteral y tratamiento antibiótico IV de amplio espectro
Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol,
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina.
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Una respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas y reevaluarse el caso con exámenes de laboratorio y TAC
Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es recomendable indicar un régimen rico en fibra.
Manejo quirúrgico
20%de los pacientesque han presentadodiverticulitis agudaterminan en cirugía.
Las indicaciones para cirugía electiva en enfermedaddiverticular, según la Sociedad Americana
de Colon y Recto son:
1. Dos o más ataques de diverticulitis asociadoscon dolor abdominal, fiebre, masa abdominaly leucocitosis.
2. Ataque de diverticulitis con extravasacióndel medio de contraste, síntomas obstructivoso urinarios.
3. Más de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalización.
4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidorescrónicos de corticoides.
5. Un solo ataque de diverticulitis en personasmenores de 50 años.
Técnicas quirúrgicas
Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero losprincipios básicos deben ser:
1. Control de la sepsis.2. Resección del tejido enfermo.3. Restauración de la continuidad intestinal con ostomía
de protección o sin ésta.
Técnicas quirúrgicas
Procedimiento en tres tiempos:
1. Colostomía del transverso y drenaje del absceso.
2. Resección del segmento con o sin anastomosis
3. Cierre de la colostomía.
Técnicas quirúrgicas
Procedimiento en dos tiempos: Es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico.
En este grupo existen varias
alternativas:
1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa.2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal
(Procedimiento de Hartman).3. Resección con anastomosis primaria y ostomía de
protección.4. Resección con anastomosis primaria.
Recurrencia de la diverticulitis después de la resección
Un 7% de los pacientes presenta enfermedaddiverticular recurrente; 20% de éstos requierenuna nueva resección.
La principal causa es la resección incompleta del sigmoide y larealización de la anastomosis en el sigmoide distal, dejando la zonade aumento de presión con el uso del colon sigmoide para realizarla anastomosis. Se debe usar el recto para disminuir el riesgo de recurrencia.