trauma torax dr membreño
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TRAUMA DE TÓRAX
MD L Membreno Cirugia general Master en Direecion y Gerencia Hospitalaria
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INCIDENCIA El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad.• Menos de 10%
de las lesiones toracica cerradas y alrededor de 15-30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren toracotomía
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FISIOPATOLOGÍA
1. Hipoxemia
• Alteración de la relación Ventilación/Perfusion• Contusión pulmonar• Hematomas• Colapso alveolar
• Cambios de la presión intratorácica hemotórax/neumotórax
• Hipovolemia
2. Hipercapnia
• Mala ventilación• cambios de la presión
intratorácica• Alteración de la
conciencia
3. Acidosis
• Mala perfusión de los tejidos• Acumulación
intracelular de ácido láctico.
• Elevación de la tensión del CO2
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MANEJO DEL PACIENTE
Revisión primaria
Revisión secundaria detallada
Respiración Circulación
Vía aérea
Neumotorax a
tension
Torax inestable
Neumotorax abierto Hemotorax
masivo Hemotorax
masivo
Taponamiento cardiaco
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NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Causa mas común ventilación mecánica con presión positiva.
Se desarrolla cuando ocurre una perdida de aire con un
mecanismo de válvula unidireccional
Hipotensión, dolor torácico, insuficiencia respiratoria,
hiperresonanacia a percusión, ausencia de
murmullo vesicular, venas de cuello ingurgitadas, desviación de tráquea
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Manejo: Descompresión inmediata insertar una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular
Pulmón previo y post descompresión de neumotorax mediante sonda torácica
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NEUMOTORAX ABIERTO Los grandes defectos
de la pared torácica que quedan abiertos pueden resultar en un neumotórax.
Colapso del pulmón, movimiento de vaivén del mediastino: hipoxemia y shock.
Manejo: Oclusión parcial
Sonda torácica
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TORAX INESTABLE Segmento del pared
torácica que ha perdido la continuidad ósea
Asociado a múltiples fracturas costales
Relacionado a contusión pulmonar
Gravedad = severidad de lesión parénquima
Movimiento toráxico lento y asimétrico
Hipoxia en gases arteriales Rx que demuestre
fracturas
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TORAX INESTABLETratamiento inicial:
ventilación adecuada, oxigenoterapia y reanimación con líquidos IV.
Tratamiento definitivo: asegurar la oxigenación lo mejor posible, administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilación.
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HEMOTORAX MASIVO Acumulación de sangre en
el espacio pleural, resultado de lesión del parénquima pulmonar, pared torácica, grandes vasos, corazón o diafragma
Manifestaciones Clínicas:
Signos de Shock + ausencia de murmullo vesicular + mate a la percusión
Masivo: drenaje > 1500 cc por tubo torácico
Detectable en Rx si >300 cc
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Manejo:
Drenaje completo de espacio pleuralExploración quirúrgica si:Se drena > 1500cc de inmediatoDrenaje > 200cc/h x 2-4hPersiste necesidad de continuar transfusiones de sangre
Borramiento de ángulo costo – frénicoApariencia de liquido en espacio pleural
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Toda lesión penetrante en esta localización se
denomina herida precordial y en todo paciente afectado se debe descartar lesión
cardiaca.
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Manifestaciones Clínicas:
• Asintomático• Triada de Beck:• Pulso Paradójico• Signo de Kussmaul• Actividad eléctrica sin pulso
Manejo:
• PERICARDIOCENTESIS• Ventana pericárdica subxifoidea: diagnóstico y terapéutica en el hemopericardio causado por herida penetrante en el área
precordial• Toracotomía izquierda anterolateral para drenaje• Esternotomía para reparación de herida en corazón
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REVISIÓN SECUNDARIA
Lesiones torácicas que ponen en peligro la vida
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NEUMOTÓRAX SIMPLE
CAUSAS:
• Trauma penetrante y no penetrante • fracturas.-luxaciones columna torácica • Laceración pulmonar
CLINICA:
• MV disminuido del lado afectado • hiperrresonancia
TX:
• TUBO TORACICO
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HEMOTORAX
La causa mas frecuente es la laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la A. mamaria interna.
El Tto. de un hemotarax agudo que es visible en una placa de tórax, es mediante la colocación de un tubo torácico.
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CONTUSIÓN PULMONAR
v Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima, se maneja en la unidad de cuidado intensivo.
Se inicia suplemento de oxígeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa
Es la Lesión torácica letal mas frecuente
CLINICA: Disdisnea, cianosis y hemoptisis. En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.
TX: Deben ser hospitalizados para observación cuidadosa y monitoria respiratoria y cardiovascular.
Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima, se maneja en la unidad de cuidado intensivo.
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LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
La mayoría de estas lesiones ocurren a 2-3cm de la carina
CLINICA :
Hemoptisis
Enfisema subcutáneo
Neumotórax a tensión con desviación del mediastino
DX:
Broncoscopia
TX:
Intervención quirúrgica de inmediato
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento arterioso.
Causas:
Accidente automovilístico Fractura de 1er y 2da costilla del lado izquierdo.
Tx Reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación del injerto
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LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA
Mayor frecuencia en el lado izquierdo
Trauma cerrado produce desgarramientos radiales que lleva a la herniación
Tx:
Colocación de tubo nasogástrico
Reparación directa
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LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO
Se deben colocar tubos de toracotomia bilaterales para aliviar el hemoneumotrax y medir perdidas sanguíneas.
Mortalidad del 20%-40%
Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial, el esófago y el diafragma
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OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORÁCICAS
Enfisema subcutáneo: puede ser resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar o mas raramente una lesión por explosión.
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FRACTURAS COSTALES
Las costillas medias son las que con mayor frecuencia se lesionan (4 a 9)
Las costillas bajas (10-12) sospechar de lesiones hepatoesplenicas
Clínica:
Dolor localizado a la palpación •Crepitación •Deformidad visible o palpable •RX de tórax
Manejo: anestesia epidural, analgésicos sistémicos
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Revisión Inicial de R-X del Toráx
Generalidades
•Paciente correcto
Tráquea y Bronquios
•Aire intersticial o pleural•Laceraciones de tráquea•Disrupción Bronquial
Espacio Pleural y parénquima
Pulmonar
•Colecciones anormales•Infiltrados pulmonares•Laceraciones del Parénquima
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Mediastino
•Desplazamiento•Lesiones Cardiacas o de grandes vasos
Diafragma
•Ascenso, disrupción, mala identificación•Lesiones
Tórax Óseo
•Clavícula•Escapula•Costillas•Esternón•Lesiones Asociadas
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Tejidos Blandos
•Lesiones o interrupción•Aire Subcutáneo
Tubos y Líneas
•Colocación•Posición
Reevaluación Radiológica
•Correlación entre hallazgos clínicos y radiológicos
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