paranasal sİnüs inflamatuar · pdf fileİnervasyonunu nervi olfactori; genel duyusal...
TRANSCRIPT
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
RADYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Rad. Dr. Alper HAYIRLIOĞLU
PARANASAL SİNÜS INFLAMATUAR HASTALIKLARINDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE WATERS GRAFİSİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr.Naciye ÖNAL
İstanbul- Şubat 2006
1
............................................................................................................................................................2GİRİŞ.......................................................................................................................................................... 2GENEL BİLGİLER.....................................................................................................................................4PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ VE PNÖMOTİZASYONU..................................................... 5
SİNONAZAL ANATOMİ...................................................................................................................... 6CAVİTAS NASİ................................................................................................................................. 6SİNÜS PARANASALES....................................................................................................................7 Osteomeatal Ünite (OMU).............................................................................................................................. 9Unsinant Çıkıntı:................................................................................................................................. 9Bulla Ethmoidalis :............................................................................................................................10Hiatus Semilunaris :.......................................................................................................................... 10
SİNONAZAL BÖLGENİN ANATOMİK VARYASYONLARI ....................................................... 10A-ETHMOİD HÜCRELERİN VARYASYONLARI...................................................................... 10a-Anteromedial Ethmoid Hava Hücre Varyasyonları...................................................................... 101- Ager nasi Hücreleri:......................................................................................................................102- Büyük Ethmoid Bulla:.................................................................................................................. 103- Haller Hücreleri:........................................................................................................................... 11B-Posterior Ethmoid Hava Hücre Varyasyonları..............................................................................121-Onodi Hücreleri:............................................................................................................................ 12B-CONCHA VARYASYONLARI ..................................................................................................121-Concha Bulloza..............................................................................................................................122- Paradoksal Dönüş Gösteren Orta Konka...................................................................................... 13C.UNCİNATE ÇIKINTI VARYASYONLARI............................................................................... 131-Uncinate Ucun Deviasyonu:.......................................................................................................... 132- Unsinate Bulla:..............................................................................................................................13D-NAZAL SEPTUM DEVİASYONU............................................................................................. 13E-DİĞER VARYASYONLAR.........................................................................................................14SİNONAZAL FİZYOLOJİ............................................................................................................... 14
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ................................................................................................ 151-DİREKT GRAFILER.................................................................................................................... 152-KONVANSİYONEL TOMOGRAFİ............................................................................................ 163-ANGİOGRAFİ...............................................................................................................................164-ULTRASONOGRAFİ................................................................................................................... 165-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ...................................................................................................166-MANYETİK REZONANS (MR).................................................................................................. 17SINUZIT........................................................................................................................................... 17
PARANAZAL SİNÜSLERİN PATOLOJİLERİ..................................................................................181. İnflamatuar Sinonazal hastalık paternleri......................................................................................182. OMU paterni : ............................................................................................................................. 183. SER(sfenoethmoidal resesüs) paterni : ....................................................................................... 184. Sinonazal polipozis (SNP):.......................................................................................................... 185. Sporadik veya sınıflandırılmayan patern: .................................................................................. 19EKSPANSİL SİNONAZAL KİTLE.................................................................................................19OPASİFİYE SİNÜS İLE KEMİK DESTRÜKSİYONU ......................................................... 19İNFLAMATUAR :............................................................................................................................19NEOPLASTİK :................................................................................................................................ 20 UNİLATERAL SİNÜS OPASİFİKASYONU ............................................................................... 20 PARANAZAL SİNÜSLERİ ETKİLEYEN SENDROMLAR ...................................................... 21
MATERYAL VE METOD....................................................................................................................... 23Waters grafi inceleme (oksipito-mental) yöntemi :...............................................................................24
BULGULAR............................................................................................................................................. 26
2
OMU paternine ait değerlendirmeler .............................................................................................. 26Waters Opasifikasyon............................................................................................................................... 26
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................26Waters .......................................................................................................................................................27Orta konka hipertrofisi.............................................................................................................................. 27
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................27Waters .......................................................................................................................................................28
Septal deviasyon....................................................................................................................................28Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................28
Waters........................................................................................................................................................28 Büyük etmoid bulla.................................................................................................................................. 28
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................29Waters........................................................................................................................................................29Uncinat process patolojisi......................................................................................................................... 29
Uncinat process patolojisi ................................................................................................................ 29Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................29
Waters Opasifikasyon............................................................................................................................... 31Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................31
Waters........................................................................................................................................................32 Opasifikasyon...........................................................................................................................................32
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................33Waters........................................................................................................................................................35 Opasifikasyon...........................................................................................................................................35
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................35Waters........................................................................................................................................................36 Normal Bulgu...........................................................................................................................................36
Duyarlılık (sensitivite)...........................................................................................................................36İstatistiksel İncelemeler.....................................................................................................................36
TARTIŞMA.............................................................................................................................................. 41ÖZET.........................................................................................................................................................45KAYNAKLAR..........................................................................................................................................46
3
GİRİŞ
Paranazal sinüs hastalıklarında hikaye, klinik muayene ve standart direkt paranazal sinüs grafileri her zaman yeterli tanısal bilgi sağlamamaktadır. Direkt paranazal sinüs grafıleri ile gösterilemeyen ince anatomik yapılar, ön ve orta etmoid hücreleri, frontal reses, osteomeatal birim, mukozal patolojiler ve bu bölgenin kemik anatomik varyasyonları bilgisayarlı tomografik (BT) inceleme ile rahatlıkla gösterilebilmektedir. Böylece BT inceleme, hastalığa sebep olabilecek gözden kaçan patolojileri ortaya koyarak yeterli tanısal bilgi sağlayabilmektedir (1,2,3.)
Sinonazal bölge insanda en çok anatomik varyasyonlar gösteren bölgelerden birisi olup, bu anatomik varyasyonlar sinüs inflamasyonu patogenezinde etkin bir faktör olarak rol oynaması yanında ayrıca bazı baş ağrılarında da önemli rol oynadığı bildirilmektedir (4,5).
Anatomik varyasyonlardan bazıları frontal reseste, maksiller sinüs ostiumunda, hiatus semilunariste, ethmoid infindibulumda daralma veya obstrüksiyona neden olabilmekte, böylece sinüslerin havalanmasını ve mukosilier aktiviteyi bozarak tekrarlayan sinüs enfeksiyonlarında zemin hazırlayabilmektedir (5,6).
Koronal plan paranazal sinüs BT incelemesi ile anatomik varyasyonlar ve mukozal anormallikler daha kolay tanınabilmektedir. Ancak literatürde bu anatomik varyasyon ve mukozal anormalliklerin normal populasyonlarda da yüksek oranlarda saptanması, olguların tek tek hasta düzeyinde hikaye ve endoskopik muayene ile birlikte değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır (7).
Günümüzde, geçerli olan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESC); paranazal sinüsler ve nazal bölgenin değerlendirilmesi için yapılan BT incelemesini gerekliliğini arttırmıştır.
FESC'in en büyük özelliği mukosilier drenaj alanlarındaki nispeten küçük değişiklikleri doğru olarak tanımlayabilmesi ve tedavi edebilmesidir. Koronal planda BT incelemesi ise, endoskopiden de daha iyi bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (8). Bu yüzden FESC uygulanacak hastalara koronal planda BT inceleme rutin hale gelmiş olup operasyon başarısını önemli ölçüde arttırmıştır (1,5,9,11,35). Çünkü bu bölgenin BT
4
incelemesi sadece sinüs hastalıklarının varlığını ve yayılımını ortaya koymakla kalmayıp aynı zamanda cerraha, hastanın anatomisi ve mevcut varyasyonlar hakkında da yol gösterici kesit görüntüler sağlamaktadır (12).
Bu çalışmamızda amacımız kronik sinonazal yakınmaları olan 30 hastanın günümüzde geçerliliği kabul edilen BT inceleme ve Waters grafileri arasındaki doğruluk yüzdelerinin tespitidir. Bu iki yöntemin; sinonazal mukozal patolojilerde inceleme yönteminin doğruluk oranını saptamak için karşılaştırılmasıdır.
5
GENEL BİLGİLER
PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ VE PNÖMOTİZASYONU
Paranazal sinüsler burun boşluğu epitelinin dışa doğru bir takım küçük çıkıntılar yapması sonucunda oluşmaktadır. Bu epitelyal cepler burun boşluğunun etrafında buldukları boşluklara doğru gelişirler. Bunlardan sinüs frontalis, maksillaris ve ethmoidalis duktus nazalisten gelişir. Sinüs sfenoidalis ise kökenini burun boşluğunun üst ve arka kısımlarından alır. Burun boşluğu yan duvarlarından oluşan kıvrımlar, burun konkalarını yaparlar. (13).
İlk olarak oluşan maksiller sinüstür. Doğumda rudimenter olarak havalanma gösteren bu sinüs orbita medialindedir ve yaklaşık 6-8 cm3 hacmindedir. Sinüsün dış kenarı bir yaşında medial orbital duvarın altında yer alır. 4 yaşında infra orbital kenarın lateraline geçer ve 9 yaşında maksiller kemiğe ulaşır. Inferior uzanımı olan maksiller sinüsün gelişimi kalıcı dişler çıktıktan sonra maksiller alveolusun pnömatizasyonu ile tamamlanır. Maksiller sinüsün büyüklük ve şekil asimetrisi sık görülür. Erişkinlerde %7 tek taraflı, %2 ise iki taraflı hipoplazi görülür.
Şekil 1.1 : Makillar sinüs hipoplazisi.Koronal BT de maksiler sinüsten daha geniş olan nasal fossa izleniyor. Sağda
superior konka pnömotize olmuş,sağda unsinat çıkıntı orbitanın inferomedialine yaslanmıştır.
Ethmoid hücreler doğumda var olup pubertenin sonuna kadar ya da sinüs duvarları
6
kompakt kemiğe erişinceye kadar büyümeye devam ederler. Doğumdan sonraki dönemde anterior hücreler havalanma gösterirler. Pnömotizasyon posteriora doğru olur. Posterior ethmoid hücreler anterior hücrelerden daha büyük ve daha az sayıda olup geç dönemde konveks medial ve lateral duvar oluştururlar.
Sfenoid kemik havalanması doğumda olmayıp bu sıralarda kırmızı kemik iliği ile doludur. Sfenoid kemikte kırmızı kemik iliği sarı kemik iliğine dönüştükten sonra; yaklaşık 2 yaş civarında, frontal sinüs havalanması başlar. Frontal sinüs son şeklini puberte döneminde alır. Erişkinde %15 tek taraflı, %5 iki taraflı aplazi görülür (14).
SİNONAZAL ANATOMİ
CAVİTAS NASİ
Cavitas nasi, önde nares den arkada choannae'ye uzanır. Septum nasi ile sağ ve sol iki boşluğa ayrılır. Her yarım; taban, tavan, dışyan ve iç yan duvara sahiptir.
Dış yan duvarda, concha nasalis süperior, media ve inferior adlı üç çıkıntı vardır. Her konkanın aşağısında meatus denen bir aralık vardır.
Recessus spheno-etmoidalis, burunda concha nasalis süperiorun üzerinde ve os spehenoidale'nin corpusunun önünde yer alan küçük bir alandır. Sinüs sphenoidalisin deliği (apertura sinüs sphenoidalis) buraya açılır.
Meatus nasi süperior, concha nasalis superior'un altında ve dış yanında uzanır. Buraya sinüs ethmoidalis posteriores (cellulae ethmoidalis posteriores) açılır.
Meatus nasi medius, concha nasalis media'nın alt ve dış yanında uzanır. Dışyan duvarında, altındaki cellulae ethmoidales medi’nin oluşturduğu yuvarlak çıkıntıya bulla ethmoidalis denir. Bulla ethmoidalisin üst kenarına sinüs (cellulae) ethmoidalis medi açılır. Bulla'nm hemen aşağısında yarımay şeklindeki yarığa hiatus semiluraris denir, Bu yarığın ön ucu infindibulum ethmoidale adını alan bir çıkmaz ile sonlanır. Sinüs maxillaris, hiatussemilunaris aracılığı ile meatus nasi medius'a açılır. Sinüs frontalis ve sinüs (cellulae) ethmoidales anteriores ise infindubulum'a açılırlar.
Meatus nasi medius, önde atrium adını alan bir çöküntüyle devam eder. Atrium, üstte agger nasi adlı kabartıyla sınırlanır. Atriumun aşağısında ve önünde hemen nares içindeki alan vestibulum nasi adını alır.
Meatus nasi inferior, concha nasalis inferior'un alt ve dış yanında uzanır. Buraya
7
ductus nasolacrimalis açılır.
İç yan duvar veya septum nasi ise mukoza ile örtülü kemik ve kıkırdak bölümlerinden oluşur. Üst bölümü os ethmoidale'nin lamina perpendiculars'i, arka bölümü vomer tarafından, ön bölümü ise cartilogo septi nasi tarafından yapılmıştır. Çok nadir olarak orta hatta bulunur. Koku ve solunum mukozası olmak üzere iki tip mukozası vardır. İnervasyonunu nervi olfactori; genel duyusal sinirlerini ise n.trigeminusun n.maxillaris ve n.opthalmicus dallarından alır.
Cavitas nasi kanlanmasını esas alarak a.maxillarisin dallarından alır. En önemli dal for. sphenopalatinadan cavitas nasiye giren a. sphenopalatinadır. Venleri, submukozal ven plexusundan oluşur.
SİNÜS PARANASALES
Sinüs paranasales; maxilla, os frontale, os sphenoidale ve os ethmoidale içinde bulunan boşluklardır. Bu boşluklar mukoperiosteum ile döşeli ve hava ile doludur. Küçük delikler aracılığı ile cavitas nasi ile bağlantılıdır. Sinüs maxillaris ve ethmoidalis doğumda rudimenter şekildedirler. Sekiz yaşından sonra belirgin bir genişleme görülür ve ergenlikte tam şekillerini alırlar.
Muköz zarda salgı bezleri tarafından üretilen mukus, prizmatik hücrelerin kirpiksi fonksiyonuyla buruna iletilir. Mukusun drenajı sümkürme sırasında oluşan sifen hareketiyle de sağlanır. Sinüslerin fonksiyonu, konuşmada rezonator olarak rol oynama yanında cranium'un ağırlığını azaltmaktadır. Sinuslarm delikleri kapandığında ya da sıvı ile dolu olduğunda sesin kalitesi dikkat çekecek kadar değişir.
Sinüs maxillaris; maxillanın gövdesinde bulunur. Piramit şeklindedir. Tabanı cavitas nasinin dış yan duvarını oluşturur, tepesi maxilla'nm processus zygomaticus'u içindedir. Tavanı orbita'nın döşemesi, tabanı ise processus alveolaris tarafından oluşturulur. Birinci, ikinci ve üçüncü premolar dişlerin kökleri ve bazen canin dişlerin kökleri sinüs maxillaris'e çıkıntı yapar. Diş çekimi sonucunda fistül oluşumu ya da sinüzit oluşumu görülmektedir.
Sinüs maxillaris, hiatus semilunaris aracılığı ile meatus nasi medius'a açılır. Bu hiatus sinüsün iç yan duvarının üst kısmında bulunduğu için sinüste çok kolayca sıvı
8
birikebilir. Sinüs frontalis ve cellulae ethmoidales anteriores, infindibulumla buradan da hiatus semilunarise açıldığı için bu sinuslerdeki bir enfeksiyonun sinüs maxillaris'e yayılma olasılığı çok yüksektir.
Sinüs maxillarisin mukoza zarı n. alveolares superiores ve n. infraorbitalis tarafından innerve edilir.
İki tane olan sinüs frontalis os frontale'de bulunur. Orta hattan genellikle deviye olan kemik septum, sinüsleri birbirlerinden ayırır. Her bir sinüs kabaca üçgen şeklindedir.
Her bir sinüs frontalis, infindubulum aracılığı ile metaus nasi medius'a açılır. Muköz zar n. supraorbitalis tarafından innerve edilir.
İki adet olan sinüs sphenoidalis ise corpus ossis sphenoidalis içinde bulunur. Her bir sinüs, concha nasalis superior'un üzerinde recessus sphenoetmoidalis'e açılır. Mukozası ise n.ethmoidalis posteriorlar ile innerve olur.
Cellulae ethmoidales, os ethmoidalenin içinde, burun ile orbita arasında bulunurlar. Orbita'dan ince bir kemik tabakası ile ayrıldığından bir infeksiyon kolayca sinuslardan orbitaya geçer. Cellulae ethmoidales anteriores, medii ve posteriores olmak üzere üç gruba ayrılabilirler. Ön grup infindubulum'a, orta grup meatus nasi medius'a (bulla ethmoidalis veya üstüne), arka grup ise meatus nasi süperior'a açılır. Muköz zarı n. ethmoidalis posterior ve anterior ile innerve edilir.(Tablo 1.)
Tablo 1. Sinüs Paranasales ve Burundaki Drenaj alanları
Sinüs maxillaris Hiatus seminularis yoluyla meatus nasi medius
Sinüs frontalis Infindubulum yoluyla meatus nasi medius
Sinüs sphenoidalis Recessus sphenoethmoidalis
Sinüs ethmoidalis
Anterior grup Infindibulum ve meatus nasi medius
Medial grup Bulla ethmoidalis üstünde meatus nasi medius
Posterior grup Meatus nasi süperior
9
Osteomeatal Ünite (OMU)
Orta mea, frontal, maksiller, ön ve orta ethmoidlerden gelen mukusu alır. Bu drenaj sistemini oluşturan anterolateral nazal duvar yapılan OMU’i oluşturur. OMU’in önemli komponentleri orta konka ve mea, maksiller sinüs ostiumu, unsinat proses, ön ve orta ethmoid hücrelerin ostiumlan frontonazal kanal, infindubulum ve hiatus semilunaristir. (4,5)
Şekil 1.2 : Koronal BT incelemesinde OMU’in görünümü. Solda büyük ethmoid bulla inferiorunda sol maksillar sinus
ostiumu ve infundubulum izlenmekte.Sağ tarafta unsinat çıkıntının (ok) medialinde orta konka(t) ve sağ orta konkanın
orbitanın lamina propriasına insersiyonu dikkat çekmektedir.Ayrıca hastada minimal sola deviasyon ve solda küçük bir
kemik spur izlenmektedir.
Unsinant Çıkıntı:
Maksiller sinüsün medial duvarının yukarı doğru bir uzantısı gibi görülen bu çıkıntı orta meanın yan duvarını, ethmoid infindubulumunun iç duvarını ve hiatus seminularisin ön kenarını oluşturur. Unsinat çıkıntı, orta concha'ya paralel seyreder (4,5,15).
10
Bulla Ethmoidalis :
Genellikle tek, ince duvarlı, büyük orta ethmoid hava hücrelerinden oluşur ve hiatus semilunarisin süperiorunda yer alır.
Hiatus Semilunaris :
Lateral nazal duvar boyunca uzanan, anteroinferiorda uncinat proçes, lateralde orbital kemik duvarı, postero-süperiorda ethmoid bulu arasında yer alan yarım ay şeklinde oluktur.
SİNONAZAL BÖLGENİN ANATOMİK VARYASYONLARI
A-ETHMOİD HÜCRELERİN VARYASYONLARI
a-Anteromedial Ethmoid Hava Hücre Varyasyonları
1- Ager nasi Hücreleri:
Orta conchanın lateral nazal duvara yapışma yerinin anterosüperiorun da, frontal sinüsün inferiorunda, frontal reses önünde yer alan ve anterior ethmoidal hücrelerin lakrimal veya maksiller kemiğin frontal çıkıntısına yayılımıyla oluşan hava hücreleridir (1,5,38,41).Ager nasi hücreleri hastaların %90 ından fazlasında görülürler.(4)
2- Büyük Ethmoid Bulla:
Ethmoid bulla çok kişide bulunabilen ve kolayca gösterilebilen öndeki büyük ethmoid hava hücreleridir. Normalde ethmoid infindubulum arka duvarını oluşturur.
Genişletilmiş ethmoid bulla, üstte ethmoid tavanı, arkada orta concha'nın bazal lamellası, yanda lamına paprisea'ya kadar büyümüş hücrelerdir (11,23).
11
3- Haller Hücreleri:
Maksillo-ethmoidal hücre de denilen bu hücreler ethmoid kapsül sınırlarını aşarak maksiller sinüs içerisine kadar uzanan ethmoid hava hücreleridir. Bu hücreler maksiller sinüs ostiumu lateralinde, orbita tabanı komşuluğunda, bulla ethmoidalisin altında, maksiller sinüs çatısı ile lamina papriseanın en alt kısmı boyunca lokalize olan hava hücreleridir (1,4,5,11).Haller hücreleri prevalansı %10-45 arasındadır.Yeterince büyürlerse infindubulum veya maksillar sinüs ostiumunu tıkayabilirler.(4)
Şekil 1.3: Koronal BT incelemede frontoethmoidal reses, agger nasi hücreleri.a)Solda anterior ethmoid hava
hücrelerine bağlanan geniş bir frontoethmoid reses izlenmekte.Bu düzeyde ethmoid hücreler agger nasi hücreleri
şeklinde izlenmektedir.
12
Şekil 1.4 : Haller hücresi(ok) solda orbitanın inferiorunda izlenmekte.Bu hücre solda infundubulumu daraltıp OMU ve
superior maksiler sinüste inflamatuar değişikliklere neden olmuştur.
B-Posterior Ethmoid Hava Hücre Varyasyonları
1-Onodi Hücreleri:
Sfenoid kemik içerisine pnömatize olmuş en arka ethmoid hava hücreleridir.
B-CONCHA VARYASYONLARI
1-Concha Bulloza
Orta konkanın pnömatize olması concha bulloza olarak tanımlanır ve genellikle bilateraldir. Orta konka pnömotizasyonunun %55 oranında anterior, %45 oranında ise posterior ethmoid hücreleri tarafından oluşturulduğu bildirilmiştir. (1,38,41).Concha Bullosa ve nasal septumun kontralateral deviasyonu arasında sıkı bir ilişki vardır.(40)
Üç tip konka pnömotizasyonu bildirilmektedir. Birinci tip konka lamelinin pnömatize oluşu, ikinci tip konkanm inferior veya bulboz segmentinin pnömotizasyonudur. Üçüncü tip ise konkanın hem lamellar, hemde bulboz kısmının yaygın pnömotizasyonudur. Bazı araştırmacılara göre gerçek concha bulloza olarak değerlendirilen bu üçüncü tip pnömotizasyondur (11). İnferior ve superior konka pnömotizasyonu çok çok nadirdir.(<%5)
13
2- Paradoksal Dönüş Gösteren Orta Konka
Normalde konkanın konveksitesi mediale, yani nazal septuma doğrudur. Paradoks dönüş gösterdiği zaman konveksite lateral duvara doğru olur.Yapılan çalışmalarda populasyonun %10-%26 sında saptanmıştır. Çok büyük olursa orta meatus obstrüksiyonu için potansiyel sebep oluşturabilir. (4,11)
Şekil 1.4 : Paradoks dönüş gösteren orta konka.Koronal BT incelemesinde bilateral ethmoid bulla hücreleri ve
beraberinde sol orta meatusu daraltan sol paradoks orta konka izlenmektedir.
C.UNCİNATE ÇIKINTI VARYASYONLARI
1-Uncinate Ucun Deviasyonu:
Unsinate çıkıntı laterale, mediale veya meatustan dışarı doğru anteriora dönüş gösterebilir. Anteriora doğru dönüp orta meatustan dışarı çıkması durumunda çift orta konka olarak isimlendirilir (1,5).
2- Unsinate Bulla:
Unsinate ucun pnömatize olmasıdır.Nadir bir varyasyondur.(<%2.5). Oluş şekli tam olarak bilinmemektedir (4,5,11).
D-NAZAL SEPTUM DEVİASYONU
Nazal kıkırdak ile vomerin birleşim yerinde normal populasyonun %20'de deviasyon görülmektedir (5).
14
E-DİĞER VARYASYONLAR
Anterior klinoidler, pterygoid rese ve krista galli pnömotizasyonu, sfenoid sinüse bilateral carotid arter protrüzyonu, maksillar sinüs agenezisi gibi anatomik varyasyonlar rutin paranazal sinüs BT incelemelerinde sıklıkla saptanmaktadır.( 5)
Krista gallinin pnömotizasyonunda bu hava hücresi frontal resese boşalır. Ostiumum tıkanması durumunda krista galli mukoseli olabileceği bildirilmiştir. Krista gallinin ileri derecede pnömatizasyonu bulla galli diye isimlendirilir (6,11).
SİNONAZAL FİZYOLOJİ
Burun ve paranazal sinüsler silialı, psödostratifiye silindirik epitel ile kaplıdır. Bunun altında tunika yer alır. Tunika propria seröz ve muköz glandlar içerir (12,13).
Paranazal sinüslerin normal drenajı, mukus üretimi ile sinüs dışına transportu arasında kompleks bir denge gerektirir. Bu denge başlıca yapılan mukus miktarına, mukusun yapısı ve viskozitesine, silier aktivitenin etkinliğine, mukozal reabsorbsiyona ve ostiumlann durumuna bağlıdır. Bir sinüsün drenajı mukosilier aktivite tarafından daima o sinüsün doğal ostiumuna doğrudur(14).
Maksiller sinüste sekresyon transportu sinüs tabanından stellat bir şekilde başlar.Mukus anterior, medial, posterior ve lateral duvarlar boyunca sinüsün süperomedialde yer alan doğal ostiumuna doğru transporte edilir. Ostiumu geçen mukus orta meaya ulaşmak için oldukça dar ve komplike başka yollardan geçer. Maksiller sinüs ostiumu ethmoid infindubulumunun arka uçta bir bölümünün tabanına açılır. Bu yapının medial duvarını unsinat proçes, lateral duvarını lamina paprisea yapar. Infindubulum da daha önce belirtildiği gibi hiatus semilunaris vasıtasıyla orta meaya açılır. Maksiller sinüs sekresyonu da daima sinüsün doğal ostiumu yoluyla boşaltılır, bir veya daha fazla aksesuar ostium varsa veya cerrahi olarak medial antral pencere açılmış olsa bile sekresyon yine de doğal ostium yolu ile drene edilir.
Frontal sinüs aktif olarak iç kısım mukus transportunun olduğu tek sinüstür. Mukus interfrontal septum boyunca yukarı, sonra frontal sinüs tavanı boyunca laterale, oradan da frontal sinüs tabanı boyunca mediale transporte olur ve frontal sinüsü, ostiumunun lateral yüzü boyunca terkeder. Ancak bir siklusta mukusun tümü sinüsü terkedemez.
15
Nazal kavitenin lateral duvarında iki majör mukosilier transport yolu mevcuttur. Birincisi frontal sinüsün, maksiller sinüsün ve anterior ethmoidlerin sekresyonunu toplar. Tüm bu sinüslerin mukusu ethmoid infindubulumunda veya yakınında toplanır. Buradan uncinate proçesin serbest arka kenarı ve alt konkanın medial yüzü boyunca nasofarinkse doğru transporte edilir. Bu noktada sekresyonlar östaki tüpü orifisinin anteriorundan ve inferiorundan geçer. Aktif transport nazofarinkste silialı epitel ile skuamöz epitel sınırında biter. Bu noktadan sonra sekresyon, yerçekimi ve buna yardımcı olan yutma mekanizmaları tarafından drene edilir. İkinci yol posterior ethmoidlerin ve sfenoid sinüslerin sekresyonlarmı drene eder. Bu sinüslerin sekresyonu nazofarinks de östaki tüpü orifisinin posterior ve süperiorundan geçer. Bazen orta konkanın posterior ucunda bu yoldan gelen bir miktar mukus ilk drenaj yoluna katılabilir. Östaki tüpü orifisi bu iki majör drenaj yolu arasında bir dalgakıran işlevi görür.
Normal mukosilier drenaj olması için ostiumların açık olması gereklidir(15). Karşılıklı duran mukozalar birbirine temas ederse mukosilier aktivite kesilmekte bu da mukusun birikmesine ve sinüzite sebep olmaktadır (2)
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
1- Direkt Grafiler; Waters, Caldwell, lateral, bazal, oblik ve submentovertikal grafileri içerir.
2- Konvansiyonel Grafiler
3- Angiografi
4- Ultrasonografi
5- Bilgisayarlı Tomografi
6- Manyetik Rezonans Görüntüleme
1-DİREKT GRAFILER
Maksiller sinüsler, Waters grafisinde en iyi şekilde görüntülenir. Ayrıca yüz kemiklerinin görüntülenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu inceleme ile frontal sinüslerde görülecektir.
Caldwell pozisyonu, ethmoid, frontal ve kısmen sfenoid sinüslerin görülmesini sağlar.
16
Ayrıca burun boşluğu ve etmoid şekillerde görüntülenebilir.Bazal projeksiyonlarda sfenoid sinüsler iyi görülür.Posterior ethmoid sellüler, oblik projeksiyonlarda orbita içerisine düşürülerek incelenir.Lateral projeksiyonlar, bütün sinüslerin ikinci temel pozisyonudur (24,25).
Paranazal sinüs hastalıklarının radyolojik olarak incelenmesinde, az zaman alması ve ucuz olması nedeniyle eskiden beri öncelikle istenen tetkik, standart direkt grafilerdir. Ancak ideal pozisyonu vermedeki zorluk, birçok anatomik yapının süperpoze alması ve yumuşak doku patolojisi ile kemik destrüksiyonunu tespit etmedeki yetersizlik bu grafilerin dezavantajıdır. Bu dezavantajlardan dolayı özellikle ön ethmoid hücreleri, frontal reses ve osteomeatal ünitedeki patolojileri tespit etmek direkt grafilerle mümkün olmamaktadır (2,3,4).
2-KONVANSİYONEL TOMOGRAFİ
Koronal, oksipito-frontal, sagital ve submento-vertikal pozisyonlarda 5 mm'lik aralıkla alınır. Kemik erozyonlarının değerlendirilmesinde direkt grafilere göre daha sensitif olmakla birlikte sinüs dışındaki yumuşak dokuları göstermede yeterli değildir. Maksiller antrumun lateral ve posterior duvarlarını ve sfenoethmoidal resesi göstermek için bazal kesitler gereklidir (25,26).
3-ANGİOGRAFİ
Angiografi nadir görülen metastatik hipernefroma, hemangioperisitoma gibi vasküler tümörlerde yardımcı bir metodtur. Diğer patolojilerin değerlendirilmesinde gerekli değildir (24,25).
4-ULTRASONOGRAFİ
USG genellikle boyun ve tükrük bezlerine ait patolojileri değerlendirmekte kullanılmaktadır. Yüz kemiklerine ait ve sinüs içerisindeki patolojileri değerlendirmede kullanılmaz.Orbitaya doğru büyümüş malign lezyonların yumuşak dokularını göstermede değer taşır. Eğer gebe veya çocuklarda burun kırıkları incelenecekse USG yardımcı olabilir. Ancak orbitanın blow-out kırıkları tesbit edilemez. (24,25,34).
5-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
BT paranazal sinüslerin incelenmesinde hastanın anatomisi ve patolojisini optimal
17
düzeyde gösterir. BT mukozal patolojileri göstermedeki üstün başarısı yanında, kronik sinüzitlere predispozisyon oluşturabilen ve direkt grafilerde, hatta bazen nazal endoskopide bile tespit edilemeyen anatomik yapıdaki varyasyonları ve patolojileri tespit etmesi diğer bir avantajdır (11).
Paranazal sinüslerin incelenmesinde aksiyel ve koronal planda kesitler alınır. Daha çok tercih edilen koronal planda frontal sinüs ve ostiumu, bulla ethmoidalis, orta mea, anterior ve posterior ethmoid hücreler, osteomeatal unit, sfenoid sinüs hakkında ayrıntılı bilgiler elde edilir.Koronal çekimlerin mümkün olmadığı durumlarda önce aksiyel kesitler alınır. Daha sonra indirekt rekonstrüksiyonlarla koronal plandaki görüntüler elde edilir. Kontrast madde tümöral olguların incelenmesinde ve inflamatuar hastalıkların komplikasyonlarını değerlendirmek için kullanılır (24,26,27).
6-MANYETİK REZONANS (MR)
Bilgisayarlı Tomografide tek; MR görüntüleme T1, T2, proton dansitesi ve akım gibi birçok parametre kullanılarak görüntü elde edildiğinden yumuşak dokulardaki anatomik detay yönünden MR, BT'den üstündür.MR temelde bir yumuşak doku inceleme tekniğidir. Sinonasal hastalıkların orbita, cavernöz sinüs, karotid arter ve optik sinirlerle ilişkisini değerlendirmede aksial imajlar yararlıdır. Kemik dokuların değerlendirilmesinde MR yetersiz, BT daha üstündür . Eğer fungal sinüsit ,piyosel veya malignanciden şüpheleniliyorsa MR , BT ile eşlikli olarak kullanılabilir.(24,28,36,37,39).
SINUZIT
Sınüzit vakalarının çoğunun öncesinde viral üst solunum yolu infeksiyonu anamnezi vardır. Viral infeksiyon sonrasındaki mukozal konjesyon sonucu , karşılıklı duran mukozal yüzeyler birbirine temas eder, paranasal sinüslerdeki normal mukus akışı tıkanır, sekresyonlar retansiyona uğrar ve bakterial superenfeksiyonlar için uygun ortam hazırlanmış olur.
Ethmoid sinüsler en çok etkilenen sinüslerdir. Büyük olasılıkla bunun sebebi solunan partiküllerin, frajil ethmoid sinüs mukozasına impakte olup, irritasyon oluşturmasıdır. Akut sinüzitten sorumlu bakteriyel patojenler Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae, Beta hemolitik streptococus ve moraksella catarrhalis
18
tir.Kronik dönemde Stahylococcus, streptococcus, corynebacteria, bacteriodes, fusobacteria ve diğer anaeroblar sayılabilir. Sinüs enfeksiyonuna neden olan mantarlar Aspergillus türleri, mukormikoz ve candida türleridir.
PARANAZAL SİNÜSLERİN PATOLOJİLERİ
1. İnflamatuar Sinonazal hastalık paternleri
1) İnfindubuler patern :
Obstrüktif paternler içinde en sınırlı olan paterndir. İpsilateral infindubulumun distal bölümünün obstrüksiyonuna bağlı olarak gelişen izole maxiller sinüzit olarak tanımlanabilir. OMU'nin infindubulum dışında kalan kısımları normaldir. Bunun sonucu olarak aynı tarafta anterior ethmoid hücreler ve frontal sinüsler normaldir. Ipsilateral ethmoid bullada veya anterior ethmoid hücrelerde opasifikasyon varsa bu paternin varlığından söz edilemez.
2. OMU paterni :
OMU paterninde ise ipsilateral orta mea opasifiyedir. Bunun sonucu olarak ipsilateral maksiller sinüs, frontal sinüs ve ön etmoid hücreleri opasifiyedir. Ancak daha önceden de belirtildiği gibi özellikle frontal sinüs ve anterior ethmoid hücrelerinin drenajlarında varyasyonlar olabileceğinden farklı kombinasyonlar ortaya çıkabilir.
3. SER(sfenoethmoidal resesüs) paterni :
SER paterninde, SER’n ve ipsilateral posterior ethmoid hücreleri ile sfenoid sinüsün opasifikasyonu görülür.
4. Sinonazal polipozis (SNP):
Nazal kavite ve paranazal sinüsler içinde polipoid lezyonlar ile birlikte değişik derecelerde sinüs opasifikasyonunun görüldüğü bir hastalıktır. Diğer bulgular şunlardır: Infindubulumda genişleme (%89), sinüsler içinde hava-sıvı seviyeleri, ethmoid trabeküllerde kemik atenüasyonu ve ethmoid sinüs duvarlarının orbitaya doğru bombeleşmesi. SNP'de polipoid lezyonlara bağlı olarak sekonder obstrüktif paternler görülebilir. SNP'in sebebi bilinmemektedir. Atopik kökenli olduğu düşünülmektedir. Bu hastalık atopik rinit, asthma, infeksiyonlar, kistik fibroz, aspirin intoleransı ve Kartagener sendromu ile birlikte olabilir (18).
19
5. Sporadik veya sınıflandırılmayan patern:
Bu paternde yukarıda tanımlanan paternler dışında kalan İnflamatuar hastalıklar ve postoperatif değişiklikler kabul edilmektedir.
Inflamatuar hastalıklar dışında tümörleri, travma, kongenital varyasyonları ve bunların neden olduğu patolojiler, sendromlara eşlik eden varyasyonlar mevcuttur. Bu patolojileri kısaca özetlemek istersek;
EKSPANSİL SİNONAZAL KİTLE
- Polip
- Mukosel
- Odentojenik kist
- Schwannoma
- Juvenil angiofibroma + Plasmasitoma
- Giant cell tm
– Lenfoma
OPASİFİYE SİNÜS İLE KEMİK DESTRÜKSİYONU
İNFLAMATUAR :
1) Fungal Enfeksiyonlar: Mucormycoz, Aspergilloz
2) Granülomatöz hastalıklar
-Wegener granülomatozu
- Midline destrüktif granüloma
20
NEOPLASTİK :
1) Benign :
-Invert papillom
2) Malign :
-Squamöz cell ca
-Adenoid kist
-Adeno carsinoma
-Lenfoma
-Metastaz
UNİLATERAL SİNÜS OPASİFİKASYONU
Kongenital :
- Aplasia
-Treacher Collins Sendromu
-Kleidokranial disostozis
- Normal gelişimini tamamlamayan sinüs
Inflamatuar:
1) Sinüzit; Akut-kronik
2) Polip veya retansiyon kisti
3) Mukosel - Mukopyosel
Travma :
1) Fraktür
2) Sinüs içine kanama
21
Neoplastik : 1) Benign
-Osteoma
-Antrakoanale polip
-Juvenil angiofibrom
2) Malign
-Squamöz cell ca
-Adenoid kist
-Adenocarsinoma
-Lenfoma
-Metastaz
PARANAZAL SİNÜSLERİ ETKİLEYEN SENDROMLAR
Gardner's sendromu :
-Osteoma
-Intestinal polipozis
Kartagener Sendromu:
-Kronik sinüzit
-Bronşektazi
-Situs inversus
Bazal Cell Nevus Send.:
-Bazal cell cal.
-Dermal pits.
-Dural kalsifikasyon
-Mandibula ve maxillada kist
-Axial ve iskelet anomalisi
22
Kistik Fibrozis :
-Nazal polip
-Sinüzit
-Mukosel
Louis-Bar Sendromu (ataxia telenjiektazi)
1) Serebellar ataxi,
2) Pulmoner enfeksiyon,
3) Sinüs enfeksiyonu
Wegener Granülomatozu
1) Respiratuar ve sinüs granülomu,
2) Vaskülit
3) Glomerulonefrit
23
MATERYAL VE METOD Çalışma grubumuzda paranazal sinüs BT istenen 30 olguyu inceledik. Olgularımızın 18’i erkek (%60) 12’si (%40) kadındı. Olgularımızın yaş ortalaması 27 olup en genci 16, en yaşlısı 36 yaşındaydı,
BT kesitlerimizi GE CT Sytec 3000 ile aldık . BT protokolümüz Babbel ve arkadaşlarının (19) 91 yılında önerdikleri protokol esas alınarak oluşturulmuştur. Tablo 1'de ' protokolün ayrıntıları gösterilmektedir.
Tablo 2.1:, BT protokolü
Pozisyon Pron koronal pozisyon, çene masa üzerindeki apereye dayanır. Baş hiperekstansiyondadır. Hasta bu pozisyonu alamaz ise supin koronal pozisyon denenir. Hasta bu pozisyonda başını masanın kenarından sarkıtır ve baş yine hiperekstansiyondadır. Her iki durumda da hiperekstansiyon yapamayan hastalarda ince aksiyel kesitlerden rekonstrüksiyon yoluyla koronal kesitler elde edilmeye çalışılır.
Açı Kesit düzlemi sert damağa dik olmalıdır.
inceleme alanı Frontal sinüs ön duvarından, sfenoid sinüs posterior duvarına kadar.
Kesit kalınlığı 3 mm
Masa indeksi Frontal sinüsün başından bazal lamella görünene kadar 3mm bazal lamelladan sfenoid sinüsün sonuna kadar 5mm.
Kilovolt(KV) 120 kV
Miliamper (mA) 100 mA
Kesit süresi 3 sn.
24
Filtre 8 numaralı kemik filtresi
Görüntüleme Pencere genişliği : 0-2000 HU
Pencere seviyesi : 100-500 HU olmak üzere görüntüleme uygulanır.
İncelemeye önce topogram alınarak başlanır. Daha sonra kesitlerin başlangıç yeri ve kesit açısı topogram üzerinde belirlenir ve yukarıdaki protokole göre inceleme yapılır.
Bu protokol inflamatuar sinonazal hastalıklar içindir. Inflamatuar olmayan hastalıklarda örneğin tümörlerde full sinüs BT si gerekmektedir. Full sinüs BTsinde kontrastlı ve kontrastsız koronal ve aksiyel kesitler alınır; hem yumuşak doku hem kemik pencereleri olmak üzere multipl görüntüleme teknikleri kullanılır
Bu protokole göre aldığımız BT kesitlerini değerlendirdik. Daha önceden tanımlanan (17) inflamatuar hastalık paternlerine göre sınıflandırdık.
Waters grafi inceleme (oksipito-mental) yöntemi :
Pozisyon ; Hasta ayaktadır. Orbita-meatal çizgi filmle 45°açı yapacak şekilde baş geriye bükülür. Median sagittal plan filme dik olmalıdır. Burun ve çene bukiye temas eder. Ağız açık pozisyondadır.
Santralizasyon ve tüp açısı : Protuberentia oksipitalisin 2cm üstüne; grafi alınırken hastaya solunumu tutturulur.
Film boyutu : 18x24
Aletin özelliği : Siemens POLYPHOS 300 E cihazı; hareketli masa, buki ile çekim yapılmıştır.
25
Şekil 2.1 : Hasta pozisyonu ve radyogramda anatomik yapılar.(Temel Radyoloji Tekniği.1997.Tamer KAYA sf.167)
26
BULGULAR
BT inceleme ile olgularımızın 22’sinde OMU paterni saptadık (%73.3). OMU paterninin sebepleri arasında en sık rastladığımız nedenlerden biri mukozal şişme idi. Olgularımızın 12’sinde OMU paterninin sebebi olarak mukozal şişme bulduk (%40) (maxiller, frontal, sfenoid sinüste).
İkinci sebep orta konka patolojileri idi. Olgularımızın 6’sında konka bulloza, paradoks konka, konka hipertrofisi gibi konka patojileri OMU paterninde sinüzit sebebi idi (%20).
Diğer sık sebepler şunlardı: Septal deviasyon 15 olguda (%50), Büyük ethmoid bulla 3 olguda(%10), Unsinate proçes pnömotizasyonu 2 olguda (%6,6).Bu olguların waters grafilerinde farklı sonuçlar elde ettik.Waters grafisinde mukozal şişme saptanan 12 olgunun 11’inde opasifikasyon,konka patolojisi saptanan 6 olgunun 5’inde konka hipertrofisi, septal deviasyon saptanan 15 olgunun 14’ünde deviasyon saptanmış olup,büyük ethmoid bulla ve uncinat process patolojileri waters grafisinde bulgu vermemektedir.
OMU paternine ait değerlendirmeler Tablo 1: Mukozal şişmenin BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters Opasifikasyon
BT
Mukozal şişme
(+) (-)
Toplam
(+) 11 (%36,7) - 11 (%36,7)
(-) 1 (%3,3) 18 (%60,9) 19 (%63,3)
Toplam 12 (%40,0) 18 (%60,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 91,67
27
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 94,74Cohen Kappa : 0,909
BT’de mukozal şişme görülmesi durumuna göre waters grafide mukozal şişmeye
karşılık geldiğini düşündüğümüz opasifikasyon görülmesinin duyarlılığı % 91,67;
özgüllüğü %100; pozitif kestirim değeri % 100; negatif appa analizi ile değerlendirilmiş
olup burada da aradaki uyumun çok iyi olduğu gözlenmiştir (Kappa:0,930; p:0,001)
Tablo 2: Orta konka patolojileri BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters
Orta konka hipertrofisi
BT
Orta konka patolojisi
(konka bulloza, paradoks konka ve konka
hipertrofisi)
(+) (-)
Toplam
(+) 5 (%16,7) - 5 (%16,7)
(-) 1 (%3,3) 24 (%80,0) 25 (%83,3)
Toplam 6 (%20,0) 24 (%80,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 83,33
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 96,00
Cohen Kappa : 0,879
BT’de orta konka patolojisi (konka bulloza, paradoks konka ve konka hipertrofisi)
saptanması durumuna göre waters grafide sadece orta konka hipertrofisi (watersta
konka bulloza, paradoks konka vb. anatomik yapıyı tariflenemez) görülmesinin
28
duyarlılığı % 83,33; özgüllüğü %100; pozitif kestirim değeri % 100; negatif kestirim
değeri % 96,00 olarak saptanmıştır. BT ve Waters grafinin orta konkayı saptamadaki
uyumları ise Cohen Kappa analizi ile değerlendirilmiş olup burada da aradaki uyumun
çok iyi olduğu gözlenmiştir (Kappa:0,889; p:0,001).
Tablo 3: Septal deviasyon BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters
Septal deviasyon
BT
Septal Deviasyon
(+) (-)
Toplam
(+) 14 (%46,7) - 14 (%46,7)
(-) 1 (%3,3) 15 (%50,0) 16 (%53,3)
Toplam 15 (%68,2) 15 (%50,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 93,33
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 93,75
Cohen Kappa : 0,899
BT’de septal deviasyon saptanması durumuna göre waters grafide septal deviasyon
görülmesinin duyarlılığı % 93,33; özgüllüğü %100; pozitif kestirim değeri % 100;
negatif kestirim değeri % 93,75 olarak saptanmıştır. BT ve Waters grafinin septal
deviasyonu saptamadaki uyumları ise Cohen Kappa analizi ile değerlendirilmiş olup
burada da aradaki uyumun çok iyi olduğu gözlenmiştir (Kappa:0,933; p:0,001).Tablo 4: Büyük etmoid bulla patolojileri BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters
Büyük etmoid bulla
BT
Büyük etmoid bulla patolojisi
(+) (-)
Toplam
(+) - - -
(-) 3 (%10,0) 27 (%90,0) 30 (%100)
29
Toplam 3 (%10,0) 27 (%90,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 0
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 0
N.Kest.Değ 90,00
BT’de büyük etmoid bulla patolojisi 3 olguda (% 13,6) saptanmıştır; waters grafide ise
saptanan olguların hiçbiri görülememiştir. Bu durumda duyarlılık, pozitif kestirim
değeri sıfır olarak saptanmış ve Cohen Kappa değeri ise hesaplanamaz. Büyük
etmoid bulla patalojisi görülmesinin özgüllüğü %100; negatif kestirim değeri % 90
olarak saptanmıştır.
Tablo 5: Uncinat process patolojileri BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters
Uncinat process patolojisi
BT
Uncinat process patolojisi
(+) (-)
Toplam
(+) - - -
(-) 2 (%6,7) 28 (%93,3) 30 (%100)
Toplam 2 (%6,7) 28 (%93,3) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 0
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 0
N.Kest.Değ 93,33
BT’de Uncinat process patolojisi 2 olguda (% 9,1) saptanmıştır; waters grafide ise
saptanan olguların hiçbiri görülememiştir. Bu durumda duyarlılık, pozitif kestirim
30
değeri sıfır olarak saptanmıştır; Cohen Kappa değeri ise hesaplanamaz. Uncinat
process patalojisi görülmesinin özgüllüğü %100; negatif kestirim değeri % 93,33
olarak saptanmıştır.
Mukozal ŞişmeOrta konka patolojisi
Septal deviasyonBüyük etmoid bulla
Uncinat proses patolojileri
02,5
57,510
12,515
17,520
22,525
27,530
32,535
37,5
4042,5
4547,5
50
BT Waters
Şekil : OMU paterni sebeplerinin BT ve Waters grafi açısından dağılımı
INFINDUBULAR PATERN BT inceleme ile olguların 14’ünde infinubular patern saptadık.Infindibular paternin en
sık sebebi olarak karşımıza mukozal şişme çıktı.Bu olguları Waters grafisinde ise
13’ünde opasifikasyon mevcuttu.
İkinci sebep infekte olmamış Haller hücreleri idi.BT inceleme ile olguların 3’ünde
saptanmıştır.Bu olguların Waters grafileri normal olarak değerlendirilmiştir.
Olguların 2’sinde BT de uncinat proces patolojisi saptanmış olup,bu olguların
Waters grafileri normal olarak değerlendirilmiştir.
31
Olguların 12’sinde BT incelemede maksillar sinüs ostiumunu daraltan polipozis
mevcuttu.Bu olguların hepsinde Waters grafisinde opasifikasyon mevcuttu.
Tablo 6: İnfindubular paternde mukozal şişme BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters Opasifikasyon
BT
Mukozal şişme
(+) (-)
Toplam
(+) 13 (%43,3) - 13 (%43,3)
(-) 1 (%3,3) 16 (%53,3) 17 (%56,7)
Toplam 14 (%100) 16 (%53,3) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 92,85
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 94,12
BT’de mukozal şişme saptanması durumuna göre waters grafide opasifikasyon
görülmesinin duyarlılığı % 92,85; pozitif kestirim değeri % 100; özgüllüğü % 100 ve
negatif kestirim değeri % 94,12 olarak saptanmıştır. BT ve Waters grafinin mukozal
şişme veya opasifikasyon saptamadaki uyumları ise Cohen Kappa analizi ile
değerlendirilmiş olup burada da aradaki uyumun çok iyi olduğu gözlenmiştir
(Kappa:0,933; p:0,001).
Tablo 7: İnfındubular patern sıklıklarından Haller hücresi ve uncinat proces pnomotizasyonu değerlendirmesi
BT Waters grafin % n %
Haller hücresi 3 10,0 - -Uncinat proces
patolojisi2 6,6 - -
32
BT’de haller hücresi 3 olguda (% 10) saptanmıştır; waters grafide ise saptanan
olguların hiçbiri görülememiştir. Bu durumda duyarlılık ve pozitif kestirim değeri sıfır
olarak görülmekte; Cohen Kappa değeri ise hesaplanamamaktadır. Büyük Haller
hücresi görülmesinin özgüllüğü %100; negatif kestirim değeri % 90 olarak
saptanmıştır.
BT’de Uncinat process patolojisi 2 olguda (% 6,7) saptanmıştır; waters grafide ise
saptanan olguların hiçbiri görülememiştir. Bu durumda duyarlılık ve pozitif kestirim
değeri sıfır olarak görülmekte; Cohen Kappa değeri ise hesaplanamamaktadır.
Uncinat process patalojisi görülmesinin özgüllüğü %100; negatif kestirim değeri %
93,33 olarak saptanmıştır.
Tablo 8: Maksiller sinüs polipozis patolojileri BT ve waters sonuçlarının değerlendirmesi
Waters
Opasifikasyon
BT
Maksiller sinüs polipozis
(+) (-)
Toplam
(+) 12 (%40,0) - 12 (%40,0)
(-) - 18 (%60,0) 18 (%60,0)
Toplam 12 (%40,0) 18 (%60,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 100,0
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 100,0
Cohen Kappa : 1,000
BT’de maksiller sinüs polipozis saptanması durumuna göre waters grafide
opasifikasyon görülmesinin tüm olgularda gerçekleştiğinden duyarlılığı % 100;
özgüllüğü %100; pozitif kestirim değeri % 100; negatif kestirim değeri % 100 olarak
33
saptanmıştır. BT ve Waters grafinin maksillar sinüs polipozisi saptamadaki uyumları
ise Cohen Kappa analizi ile değerlendirilmiş olup burada da aradaki uyumun çok iyi
olduğu gözlenmiştir (Kappa:1,000; p:0,001).
Mukozal ŞişmeHaller hücresi
Uncinat proses pnömotizasyonuMaksiller sinüs poliposis
02,5
57,510
12,515
17,520
22,5
25
27,530
32,5
35
37,5
40
42,5
45
47,5
BT Waters
Şekil 2: İnfındubular patern sebeplerine göre dağılım
SER(Sfenoethmoidal resessüs) PATERNİBT inceleme ile olguların 17 ‘sinde SER paterni saptadık.Bu olguların Waters
grafisinde bulgu saptanmamıştır.
Tablo 9: SER paterni açısından BT ve Waters grafi değerlendirmesi
SER paterni n %
BT 17 56,6Waters grafi - -
34
BT’de SER paterni 17 olguda (% 56,6) saptanmıştır; waters grafide ise saptanan
olguların hiçbiri görülememiştir. Bu durumda duyarlılık ve pozitif kestirim değeri sıfır
olarak görülmekte; Cohen Kappa değeri ise hesaplanamamaktadır.
BT
Waters
02,5
57,510
12,515
17,520
22,525
27,530
32,535
37,540
42,545
47,550
52,555
57,5
Şekil 3: SER paterni açısından değerlendirme
SİNONAZAL POLIPOZIS(SNP)PATERNİBT inceleme ile olguların 14’ünde sinonazal polipozis saptadık.Bu olguların hepsinde
Waters grafisinde opasifikasyon mevcuttu.
Tablo 10: Sinonasal poliposiz açısından BT ve Waters grafi değerlendirmesi
Waters
Opasifikasyon
BT
Sinonasal polipozis
(+) (-)
Toplam
(+) 14 (%46,7) - 14 (%46,7)
35
(-) - 16 (%53,3) 16 (%53,3)
Toplam 14 (%46,7) 16 (%53,3) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 100,0
Özgüllük (spesifisite) 100,0
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 100,0
Cohen Kappa : 1,000
BT’de sinonasal polipozis saptanması durumuna göre waters grafide opasifikasyon
görülmesinin tüm olgularda gerçekleştiğinden duyarlılığı %100; özgüllüğü %100;
pozitif kestirim değeri % 100; negatif kestirim değeri %100 olarak saptanmıştır. BT ve
Waters grafinin sinonazal polipozisi saptamadaki uyumları ise Cohen Kappa analizi ile
değerlendirilmiş olup burada da aradaki uyumun çok iyi olduğu gözlenmiştir
(Kappa:1,000; p:0,001).
NORMAL BULGUOlgularımızın 3’ünde BT’de normal bulgu elde edilirken Waters grafisinde 2 olguda
normal bulgular tesbit ettik.Diğer bir olgu Waters grafisinde maksillar sinüs aerasyonu
azalması olarak yorumlanmıştır.
Tablo 11 : Normal bulgu açısından BT ve Waters grafi değerlendirmesi
Waters
Normal Bulgu
BT
Normal Bulgu
Var Yok
Toplam
Var 2 (%6,7) - 2 (%6,7)
Yok 1 (%3,3) 27 (%90,0) 28 (%93,3)
Toplam 3 (%10,0) 27 (%90,0) 30 (%100)
Duyarlılık (sensitivite) 66,7
Özgüllük (spesifisite) 100,0
36
P.Kest.Değ. 100,0
N.Kest.Değ 96,43
Cohen Kappa: 0,783
BT’de normal bulgu saptanması durumuna göre Waters grafide normal bulgu
görülmesinin duyarlılığı % 66,7; pozitif kestirim değeri % 100; özgüllüğü % 100 ve
negatif kestirim değeri % 96,43 olarak saptanmıştır. BT ve Waters grafinin normal
bulgu saptamadaki uyumları ise Cohen Kappa analizi ile değerlendirilmiş olup burada
da aradaki uyumun çok iyi olduğu gözlenmiştir (Kappa:0,783; p:0,001).
İstatistiksel İncelemelerÇalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım
gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında tanı tarama testleri
(duyarlılık, özgüllük vb) ve Cohen Kappa uyum analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik
güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
37
OLGU 1
Şekil 2.2:Her iki maksillar sinüs ve nasal kavite opasifiyedir.Sol frontal sinüs rudimenterdir.
Şekil 2.3:Maxiller,ethmoidal sinüslerde ve nazal kavitede sino-nazal polipozis izlenmekteir.
38
OLGU 2
Şekil 2.4:Sol maxiller sinuste retansiyon kisti eşliğinde sağ maxiller polioid mukozal kalınlaşma
Şekil 2.5:Heriki maxiller sinus tabanında mukoid kistler izlenmektedir.
39
OLGU 3
Şekil 2.6:Sağ maxiller sinüste,sinüsün tamamını dolduran opasifikasyon izlenmektedir.
Şekil 2.7:Sağ maksiller ve ethmoid sinüslerde ciddi inflamatuar yumuşak doku dansiteleri.
40
OLGU 4
Şekil 2.8:Normal bulgular.
Şekil 2.9:Normal bulgular.
41
TARTIŞMA67'de Messerklinger sinonazal fizyolojiyi tanımlamış ve paranasal sinüs hastalıklarında, sinüzit etiyolojisinde sinüs ostiumlarının önemini vurgulamıştır (2).
70’li ve 80’li yıllarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinin (FESC) geliştirilmesi ve görüntüleme yöntemlerinin BT, MR incelemede ağırlık kazanması sonucu paranazal sinüs hastalıklarında tanı ve tedavi doğruluk oranlarını arttırmıştır(6).
Direk radyografik incelemelerin sinonasal malignitelerde kullanılabilirliği sınırlı olmakla birlikte, maksillar antrumda akut sinüsiti düşündürecek hava sıvı seviyesinin saptanmasında nisbeten kolay ve ulaşılabilir bir incelemedir. Ancak direk grafi anatomik yapıların superpozisyonu nedeniyle cerraha yol gösterememektedir. Kronik sinüsitlerin dğerlendirilmesinde, sadece mukozal kalınlaşma varsa , OMU, anterior ethmoid sinüs, orta meatus ve sfenoid sinüslerin değerlendirmesi mümkün olamamaktadır. Direk grafilerin avantajı düşük maliyet, düşük radyasyon dozu, portable yapılabilmesi ve yapılışının kolay olmasıdır. Hava-sıvı seviyesi ve opasifikasyon hastalık kriteri olarak ve antroskopi standart referans olarak kullanılırsa Kuhn direk grafide sensitiviteyi %54, spesifiteyi %92 olarak bulmuştur.(4)
BT incelemede paranasal sinüs patolojilerinin değerlendirilmesinde değişik öneriler mevcuttur. Bölümümüzde uygulanan protokolün önemli noktaları şunlardır: Kesit kalınlığı 3mm. olması sayesinde OMU bölgesi en iyi şekilde görüntülenebilir, 5mm.lik kesitler alındığında OMU bölgesinin %55'i görüntülenebiliyorken, 3 mm.lik kesitlerde tüm olgularda OMU bölgesini incelenebilmektedir.(22).
Paranasal sinüs hastalıklarında FESC’nin amacı mukosiliar akışın normal fizyolojisisi için sinonasal kavitenin normal mukozal yapısını korumaktır. FESC cerrahları için koronal BT incelemeleri idealdir, çünkü endoskopun görüş açısından sinonasal kavitenin görünüşünü gösterir. Paranasal sinüs BT çekiminin bazı handikapları vardır. Bingham ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada bu handikaplar şu şekilde sıralanmıştır; Koronal inceleme için gerekli olan boyun hiperekstansiyonunun yapılamaması(%5), Klostrofobi(%3), OMK’in görüntülenmesini engelleyen poliposis vakaları, skar veya granülasyon dokusunun inflamatuar hastalıktan ayırtedilememesi ve fronto-ethmoid resesin zayıf vizualisyonudur. Uygun teknik ve pencerelerin kullanımı ile bu problemler çözümlenebilir. Örneğin;hiperekstansiyon problemi için
42
hasta pron veya supin pozisyonundayken baş masa altına düşürülebilir, bazı durumlarda aksial imajlardan koronal rekonstüksiyonlar yapılabilir. Fronto-ethmoid resesin düzeyinde daha ince kesitler alınarak ,bu düzey daha iyi vizualize edilebilir. (4)
Koronal kesitler, aksiyal kesitlerden daha üstündür. Sert damağa dik kesit alınması yeterlidir. Zireich’in (23) gösterdiğine göre dental amalgomlar nedeniyle artefaktlı elde edilen koronal kesitler, aksiyal kesitlerden rekonstrüksiyonla elde edilen koronal imajlardan daha üstündür.
Kennedy ve arkadaşlarına göre yüksek rezolüsyon, uygun pencere ve kesit kalınlıklarına rağmen BT incelemesi ile saptanan sinonazal mukozal kalınlaşma hemen her zaman endoskopide görülenden daha az olmaktadır.(4)
OMK opasifikasyonu sinüsit gelişimi ile yakından ilişkilidir. Yousem ve arkadaşları maksiler sinüs inflamatuar hastalıklarında 100 hastada infindubular opasifikasyonun pozitif prediktivite değerini %79 olarak bulmuşlardır.Orta meatus opasifikasyonu saptanan hastaların %84 oranında maksillar sinüste , %82 oranında ethmoid sinüste inflamatuar değişiklikler saptanmıştır.Orta meatus opasifikasyonunun maksiler ve ethmoid sinüs hastalıklarında spesifitesi%93 olarak saptanmıştır.
Bolger ve arkadaşlarının çalışmasında infindubulumu temiz izlenen vakaların %77 sinde ipsilateral maksiler ve sfenoid sinüs hastalıksız olarak saptanmıştır. Kronik sinüzitlilerin %84 ünde ve sinüs semptomu olmayan hastaların %19 unda anterior ethmoid hücrelerde hastalık saptanmıştır.(10)
Yousem ve arkadaşlarının çalışmasına göre nazal septal deviasyon derecesi arttıkça ve unsinate çıkıntının seyri horizontalleştikçe sinüs inflamasyon insidansı artmaktadır. Concha bullosa mevcudiyeti sinüsit riskini artırmamaktadır.(4) Diğer bir çalışmayla da concha bullosa, paradoks concha, Haller hücreleri ve unsinate çıkıntı pnömotizasyonu mevcudiyetinin kronik sinüzitli hastalarda semptomsuz hastalara göre önemli bir fark göstermediği saptanmıştır.(10)
Bu çalışmada paranasal sinüs BT istenen 30 olgunun, paranasal sinüs patolajilerinin BT ve Waters grafileri çekilerek, herbir metodun kabul edilebilirliği ve değeri ortaya konmaya çalışılmıştır.
Işın dozu, pozisyon, hasta ile iletişim çekilen filmlerin değerlendirilmesi optimal olarak yapılmaya çalışılmıştır.
43
İncelenen 30 olgunun 18'i erkek (%60) 12'si (%40) kadındı. Olgularımızın yaş ortalaması 27 olup en genci 16, en yaşlısı 36 yaşındaydı.
Olgularımızın 22'sinde (%73.3) OMU paterni saptadık. Bunun en sık sebebi 12 olguda (%40) mukozal şişme olarak tespit edildi. Arıyürek ve arkadaşlarının tekrarlayan sinüzitlerde yüksek rezolasyonlu BT ile saptadıkları olgularda mukozal şişme %36 oranında belirtilmiştir (32).
Bizim çalışmamıza göre BT inceleme mukozal patolojilerinin lokalizasyonu ve kesin teşhisi açısından büyük önem taşımaktadır. Waters grafisi bu olgularda mukozal şişmeyi 11 vakada, %36.6 oranında göstermekte ancak buna neden olan anotomik varyasyonları ve patolojilerin tanısı hakkında bilgi vermemektedir. Tanıda BTnin Waters grafisine kesin üstünlüğünü gördük. OMU paternini oluşturan diğer nedenler ise; orta konka patolojisi BT'de 6 olguda (%20) kesin tanı konulmuş, Waters grafisinde 5 olguda (%16.6) konka hipertrofisi olarak değerlendirilmiş olup bunların BT incelemesinde paradox konka, konka bulloza, konka hipertrofileri tespit edilmiştir. Bu da göstermektedir ki Waters grafisi rontgenolojik olarak bulgu vermekte ancak kesin tanıda yetersiz kalmaktadır.
Septal deviasyon BT'de 15 olguda (%50), Waters grafide 14 olguda (%46.6); Büyük ethmoid bulla BTde 3 olguda (%10), Waters grafisinde ise hiç bulgu vermemektedir. Unsinate proçes patolojileri BTde 2 olguda (%6,6) bulgu verirken Waters grafisinde tespit edilmemiştir. Bu da bize gösteriyorki anatomik varyasyonlar BT'de teşhis edilmektedir. Literatür taramamızda da OMU paterni düşünülen hastalarda birincil basamak inceleme olarak BT tercih edilmekte olduğunu gördük(1,3,4,7,8,20,32,42),
BT'de olgularımızın 14 ünde (%46,6), Waters grafide ise 13 olguda (%43.3) infindubuler patern saptadık. En sık neden olarak mukozal şişme BT'de 14 olguda (%46,6), Waters grafisinde 13 olguda (%43.3) tespit edilmiştir. BT'de Haller hücresi 3 olguda (%10), unsinate proçes pnömatizasyonu 2 olguda (%6,6) tespit edilirken, bu varyasyonlar Waters grafisinde tespit edilmemiştir. Maxiller sinüs polipozis BT 12 olguda (%40) Waters grafisinde de 12 olguda (%40) tespit edilmiştir. Ancak Waters grafisi sinüs opasifikasyonu olarak bilgi verirken; BT'de bu opasifikasyonun lokalizasyonu, kemik doku ile ilişkisi ve kesin tanısı tespit edilmektedir.
SER paterni BT'de 17 olguda (%56.6) tespit edilirken; Waters grafisinde sfenoethmoidal reses değerlendirilememiştir.
44
Sinonazal polipozis BT'de 14 olguda (%46.6) kesin teşhis edilirken; Waters grafisi aynı olgularda paranasal sinüslerin opasifiye olması şeklinde değerlendirilmiştir. Opasifikasyonun kesin teşhisi BT inceleme ile değerlendirilmiştir.
Postoperatif değişiklikler BT incelemede 2 olguda (%6,6) kemik yapı destrüksiyonları yumuşak doku ile ilişkileri; operasyon sırasında rezeke edilen alanın değerlendirilmesi ayrıntılı olarak izlenmiştir. Aynı olguların Waters grafisi 2 olguda opasifikasyon olarak değerlendirildi. Bu da bize post.operatif takipte BT'nin önemini göstermektedir.
BT'de normal olarak değerlendirilen 3 olgunun (%10) Waters grafilerinde 2 si normal değerlendirilirken, 1 olguda maxiller sinüslerde aerasyon azalması şeklinde yorumlanmıştır. Bunun sonucunda Waters grafisinin pozisyon, ışın dozu gibi etkenlerle elektif olarak teşhiste fals pozitif sonuçlara neden olduğunu gördük.
Literatür araştırmamızda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalarda (12,18,22,23,31,) BT incelemenin birincil basamak olduğunu gördük. Literatürde tümöral lezyonların teşhisinde, post.op takibinde BT, MR ve angiografi kullanılmıştır. Yumuşak dokularla olan ilişkisi MR inceleme ile kemik defektleri BT inceleme ile, tümör vaskülarizasyonu ve tümörün kuratif amaçla ortadan kaldırılması için angiografi kullanılmıştır. Bu tip olgularda endoskopik tarama yöntemlerinin de ağırlık kazandığını literatürde belirtilmiştir. Bu da bize Waters grafisinin burada değeri olmadığını göstermiştir.
Literatür taramamızda BT incelemenin; FESC sonuçları ile karşılaştırıldığında %100'e varan doğruluk oranlan tespit edilmiştir. Bu çalışmalarda BT inceleme en geçerli ve standart yöntem olarak değerlendirilmiştir.
45
ÖZET Yaptığımız çalışmada amacımız paranasal sinüs inflamatuar hastalıklarında BT ve Waters grafisinin, herbir metodun, kabul edilebilirliği ve değeri ortaya konmaya çalışılmıştır.
Paranasal BT incelemesi istenen 30 olgu GE CT Sytec 3000 ile 3 mm'Iik kesitler alınarak koronal pozisyonda; Waters grafisi ise Siemens POLYPHOS 300 E cihazı hareketli masas bukili, ağız açık pozisyonda çekimler yapılmıştır.
Bu süre içerisinde başvuran 30 olgu da elde ettiğimiz sonuçlar;
OMU paterni, BT incelemede 22 olguda (%73.3) Waters grafisinde ise 17 olguda (%56.6); Infindubuler patern 14 olguda (%46,6) Waters grafisinde ise 13 olguda (%43.3); SER paterini BT incelemede 17 olguda (%56.6), Waters grafisinde ise bulgu saptanmadı; Sinonazal polipozis 14 olguda (%46.6), Waters grafisinde 14 olguda (%46.6); post operatif değişiklikler 2 olguda (%6,6), Waters grafisinde 2 olguda (%6.6); Normal olgular BT incelemede 3 olguda (%10), Waters grafisinde 2 olguda (%6,6) olarak tespit edilmiştir.
Bu sonuçlara göre BT inceleme mukozal patolojilerin lokalizasyonu ve kesin teşhisi,anatomik varyasyonlar ve bunlara sekonder patolojilerin saptanması,kemik yumuşak doku ilişkisinin değerlendirilmesi açısından tercih edilmesi gereken görüntüleme modalitesi olmalıdır.
Bu özellikleri ile BT inceleme paranazal sinüs inflamatuar hastalıklarında gold standart yöntemdir, inflamatuar hastalıkların teşhisinde ve takibinde BT inceleme birincil basamak olarak yerini almıştır.
46
KAYNAKLAR1. Zeinreich SJ. Paranasal sinüs imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103:863-869.
2. Messerklinger W.On the drainage of the frontal sinüs in mon. Acta Otolaryngol. 1967;673:176-181.
3. Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatmenr of recurring rhinosinusitis. Part 1. Anatomik and patho physiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:143-146,
4. Yousem DM. imaging of sinonasal inflamatory diseases. Radiology 1993; 188:303-314.
5. Zinreich SJ., Abidin M, Kennedy DW. Ross-sectronal imaging of the nasal cavity and paranasal sinuses. Operative Techniques in Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 1(2): 94-98.
6. Llyod G.AS, Lund VJ, Scadding GK. CT of paransal sinuses and functional endoscopic surgery : a critical analysis of 100 symptomatic patients. Journal of Larinygology and otology 1991; 105:181-185.
7. Friedman WH, Katsantenis GP, Sivore M Kay S, Computed tomography staging of the paranasal sinuses in chronic hyperplastic rhinosinusitîs. Larygoscope 1990;100:1161:1165.
8. Blaugrunda SM: The nasal septum and concha bullosa. Otolaryngal Clin
NorthAm 1989; 22:291-306.
9.Vogelzang PJ, Babbel RW, Harnsberger HR. The nose and nasal vault.
Seminars in US, CTand MR 1991; 12(6): 592-612
10.Bolger WE, Butzin CA, Parsons Ds, paranasal mucosal sinüs bony
anathomic variations and mucosal abnormalities: Ct analysis for
endoscopic sinuses surgery. Laryngoscoper 1991; 101: 56-64
11.Wallace R, Salazor JE, Cowles S.The relationship between frontal sinüs
47
drainage and asteomeatal complex disease: A CT study in 217 patients.
AJNR1990; 11:183-186.
12.Rice DH. Basix surgical techniques and variations of endoscopic sinüs
surgery. Otolaryngol elin North Am 1989; 22:713-726.
13.Rice DH. Endoscopic sinüs surgery: Anterior Approach. Operative
techniques in Otolaryngol Clin Northa Am 1989; 22: 713-726.
14.Drettner B. The obstructed maxillary ostium. Rhinology 1967; 51:100-104.
15. Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosen baum AE ve ark. Functional endoscopic sinüs surgery: Theary and dragnositc evaluation Arch Otolaryngol 1985; 111:576-582.
16. Stammberger H, Posawetz W, Functional endoscopic sinüs surgery: concept, indications and result of the Messenklinger technique. Eur Arch. Otolaryngol 1990; 247:63-76.
17. Babbel RW, Harnsberger HR. A contemporary look at the imaging tissue of sinusitis: Sinonasal Anathomy, physiology and computed tomography techniques. Seminars in US, CTand MR 1991; 12(6): 526-540.
18.Drutman J, Babbel RW, Harnsberger HR, Sonkens JW, Braby D, Sinonasal polyposis. Seminars in US, CT and MR 1991; 12(16): 561-574.
19.Babbel RW, Harnsberger HR, Nelson B, Sonkers U, Hunt S, Optimization
of techniques in screening CT of the sinuses, AJR 1991; 157:1093-1098.
20.White Ps, Cowan IA, Robertson MS.Limited CT technigues of the
paranasal sinuses. Journal of Laryngol and Otology 1991; 105:20-23.
21.Babbel R, Harnsberger HR, Nelson B, Sonkens J Hunts. Optimization of
technques in screening CTof the sinuses. AJNR 1991: 12:849-854.
22.Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE ve ark.paranasal sinuses: CT
imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987; 163:769-
775.
23. Sonkens JW, Harnsberger HR, Blanch GM Babbel RW, Hunt S. The impact of
48
screening sinüs CT on the planning of functional endoscopic sinüs surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;105:802-803.
24. Babbel RW, Harnsberger HR, Sonken J Hunt S. Reccuring patterns of inflamatory sinonasal diseases demonsrated on screening sinüs CT, AJNR 1992;13(3): 903-912.
25. Harnsberger HR, Babbel RW, Davıs LW, The major obstructive inflammattory patterns of the sinonasal seen on screening sinüs computed tomography. Seminars in US, CT and MR 1991; 12(6): 541-560.
26.Wake M, Shankar L, Hawke M, Takeno S. Maxillary sinüs hypoplasia,
embryology and radiology. Arch otolaryngol Head Neck surg
1993;119:1353-1357.
27. Havas TE, Matbey JA, bullane PJ. Prevalance of incidental abnormalities
on computed tomographic seans of the paranasal sinuses. Arch
Otolaryngol 1988;114:856-589.
28.Diament MJ, Senac MO. Gilsanz V ve ark.Prevalance of incidental
paranasal sinüs opacification in pediatric patients: et Study J Comput
Assist Tomogr. 1987; 11:426-431
29.Calhovn KH, Waggenspack GA, Simpson CB. CT evaluation of the
paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations.
Tolaryngol Head Neck Surg. 1991: 104:480-483.
30.Ferrie JC, Vondermarcq P, Azais O, High resolution CT: Preoperative
assessment of chronic and recurrent rhinosinusitis. Eur Radiol 1993;3:150-
155.
31.Chow JR, Majee MF. Radiologic assesment preoperative to endoscopic
sinüs surgery. in: Friedman M, ed. The otolaryngologic Clinics of Nort
America. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989: 691-701.
32.Arıyürek OM, Balkancı F. Aydıngöz U. Önerci M. Pneumatised superior turbinate:A
49
common anatomic variation. Surg. Radiol. Anat. 1996;18(2):137-9
33.Bolger W, Parsons D, Mertson R, Functional endoscopic sinüs surgery in
aviators with recurrent sinüs barotravma. Aviation, Space and
Enviromental Medicine.1990. 2:147-157,
34.Jecker P. Diagnostic use of ultrasound for examinatıon of the nose and the paranasal sinuses. Ultraschall Med. 2005 Dec;26(6):501-506. German
35.Duarte AF, Soler RD, Zaverezzi F. Nasal endoscopy associated with paranasal sinus computerized tomography scan in the diagnosis of chronic nasal obstructıon. Reu Bras Otorhinolaringol. (Engl Ed ) 2005 Jun;71(3):361-363,
36.H.B.Eggesbo Radiological imaging of the inflamatory lesions in the nasal cavity and paranasal sinuses. Eur.Radıology 2006 Jan 4;1-17
37.Branstater BF 4th, Weisman J.L. Role of the MR and CT in the paranasal sinuses. Otolaryngol. Clin. North Am.2005 Dec;38(6):1279-99
38.Midilli R, Aladag G, Erginöz E, Karci B, Savas R. Anatomic varıatıons of paranasal sinuses dtected by computed tomography and the relatıonshıp between varıatıons and sex. Kulak burun boğaz ihtisas dergisi 2005;14(3-4):57-61
39.Toyoda K. Imagıng of paranasal sinus.Nıppon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2005 Jul;65(3):197-206
40.Stollman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and it’s relatıonship ton asal septal deviatıon and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradıol. 2005 Aug;26(7):1882
41.Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbaş O, Okur H,Karaman A. Remarkable anatomic varıatıons in paranasal sinus regıon and their clinical importance. Eur. J. Radıol. 2004 Jun;50(3):296-302
42. Champsaur P. Pascal T. Vidal V. Gaubert JY. Bartoli JM. Malin G. Radıoanatomy of the paranasal sinuses J. Radıolo. 2003 Jul-Aug;84(7-8 ptz)885-909.
50