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Papel de la Cirugía. Dr. Luis C. Páez

Papel de laCirugía en la

Endometriosis

Dr. Luis Carlos Páez Dr. Luis Carlos Páez LobeiraLobeira


Quirúrgico

LaparoscopíaLaparoscopía

vsvs

LaparotomíaLaparotomía

Conservadora

vs

Radical?Tratamiento


CirugíaCirugíaConservadoraConservadora

• Laparoscopía

• Excisión

• Vaporización

• Ablasión,cauterización

• Lisis de adherencias

• Neurectomía Presacra,LUNA

• Suspensión Uterina

CirugíaCirugíaRadicalRadical

• Laparotomía

• Histerectomía

• Salpingooforectomía


Tratamiento Quirúrgico

• Excisión si! / Fulguración no!• Resección de endometrioma• Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de

saco• Ablasión de ligamentos uterosacros (LUNA)• Neurectomía presacra• Apendicectomía• Suspensión uterina (? eficacia)• Histerectomía +/- SOB

(Laparoscopía / Laparotomía)


La meta es eliminar laendometriosis en toda región…

…no evitando el intestino,ureteros, vejiga…

…incluyendo intestino, ureteros,vejiga, etc.


La opción a escoger dependerádel la experiencia y confianza

del cirujano

La mejor opción esgeneralmente una combinación

del tratamiento médico yquirúrgico

Quirúrgico

Tratamiento


Excisión de endometriosispor laparoscopia


Excisión de endometriosisextensa en el fondo de saco

por laparoscopia


Tratamiento de laendometriosis vesical por

laparoscopia


Superficial Intermedia Profunda

Superficie Peritoneal

Sangre vieja

Endometriosis actual


Apariencia Laparoscópicade la Endometriosis

• Lesiones–Rojas–Blancas–Azules–Negras–Amarillas–Blancas–Claras

• Vesículas• Pólipos• Ventanas o bolsas• Divertículos• Adherencias


Fondo de saco


Lesión bulosa


Ligamentouterosacro

Bolsa peritoneal


Adherencias, pared pélvica izquierda


22%22%NegrasNegras

44%44%BlancasBlancas

84%84%RojasRojas

76%76%ClarasClaras

Tipos de Lesionesy Dolor

Percepción del dolor 1-27 mm de la lesion

Demco L. JAAGL, 1998


Tratamiento Quirúrgico

Winkel & Bray. ASRM 1996.

30%Ablasión + AgonistasGnRH (23)

77%Ablasión (39)

42%Excisión (178)

RECURRENCIADOLOR 2 AÑOSTECNICA

Papel de la Cirugía. Dr. Luis C. PáezHornstein MD, et al. Fertil Steril. 1997;68:860-864.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

57%

31%

Placebo

Nafarelina

%PacientesTratadas

Tiempo (Meses)

1009080706050403020100

Porcentaje que Volvieron Por Más Tratamiento Despuésde la Ablasión con Laparoscopía y Placebo vs aGnRH

Importancia de laEnfermedad Profunda


La erradicación quirúrgica completa de laenfermedad resultó en alivio del dolor en

el 81% de las pacientes conendometriosis. Sin embargo, el 19%

experimentaron recurrencia de laenfermedad en 5 años.

Redwine DB. Fertil Steril. 1990; 63


¿Porqué puede fallar lacirugía?

El dolor no es debido a la endometriosisLa endometriosis no es removida por

completo- Lesiones profundas- Lesiones “invisibles”- Miedo del cirujano de extraerla en áreas

“riesgosas”La cirugía no cura enfermedades

sistémicas


Respuesta Quirúrgica aLaparoscopía con Láser

EnfEnf. . MínimaMínima 38%38%

EnfEnf. . leveleve 69% 69%

EnfEnf. . severasevera 100%100%

Porcentaje que “mejoró” 6meses después de cirugía

Sutton et.al. Fertil Steril. 1994;62:698


Una revisión del rol de la cirugíalaparoscópica para el tratamiento de la

endometriosis concluyó que la cito-reducción de los implantes de

endometriosis con láser ofrece unanotable mejoría de la intensidad del doloren casos de endometriosis mínima, leve y

moderada.

Sutton C. Gynaecol Endosc. 1993; 2


La La resecciónresección de de ligamentosligamentos uterosacrosuterosacros(LUNA) (LUNA) tienetiene un un porcentajeporcentaje de de éxitoéxito del 81% del 81%a a loslos 3 3 mesesmeses y 50% a y 50% a loslos 12 12 mesesmeses

LA NPS LA NPS tienetiene un un éxitoéxito consistenteconsistente del 75-80% del 75-80%a a loslos 10 10 añosaños

E. Lichten , L Bombard. 1987

Black 1964

La NPS La NPS tienetiene unauna tasatasa de de éxitoéxito del 70% del 70% paraparadolor dolor pélvicopélvico, 63% , 63% parapara dismenorreadismenorrea y 50% y 50%parapara dispareuniadispareunia a a loslos 6 6 añosaños..

Nezhat 1998

Neurectomía Presacray LUNA


……..EL EXITO DE LA NPS DEPENDE DE LA

CORRECTA SELECCION DE LA PACIENTE Y EL

DOMINIO DE LA TECNICA PARA REMOVER

LA CANTIDAD DE NERVIO SUFICIENTE…..


El abordaje quirúrgico combinado de laablación con láser por laparoscopía,

lisis de adherencias, LUNA y/o NPS esfactible que sea de beneficio para el

tratamiento del dolor pélvico asociadoa endometriosis mínima, leve y

moderada.Cochrane Review Abstracts, 01/01/02


““El El tratamientotratamientosimultsimultáneoáneo de todos de todos

los niveles dellos niveles delproceso del dolorproceso del dolor

deberá de serdeberá de serrealizado si serealizado si se

quiere tener éxitoquiere tener éxito””


Cuestiones

• ? Remover los ovarios en la histerectomía• ? Necesidad de progestinas si se da terapia

de reemplazo• ? Tratamiento adicional postoperatorio• ? Prueba con Leuprolide como diagnóstico• ? Si la endometriosis es mejor tratarla

médicamente, quirúrgicamente o ambas


Cirugía adecuada (excisión)

Tratarla esté donde esté

Abordaje multidisciplinario

Ser realistas en la espectativa

Restaurar al máximo la fertilidad y anatomía

Tener un plan de acción posterior

No pensar que la cirugía lo cura todo

Conclusiones

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