Overview Kasus Obgyn

dr. Nur Lailatul Fadhilah, SpOG, M.Ked.Klin

• Preeklampsia

• HPP

• KET / perdarahan saat kehamilan muda

• Kontrasepsi

• Anemia dalam kehamilan

• Persalinan prematur

• Retensio placenta

Komplikasi postpartum

PPH Mengancam

jiwa

Gizzo S, Patrelli TS, Gangi ST, Carrozzini M, Saccardi C, Zambon A, Bertocco A, Fagherazzi S, D’Antona D dan Nardelli GB.

(2013). Which Uterotonic Is Better to Preven the Postpartum Hemorrhage? Latest News in Terms of Clinical Efficacy, Side

Effects, and Contraindications: A Systematic Review. Reproductive Sciences 20: 1011.

WHO : Kehilangan darah serta perlunya transfusi darah 24 jam setelah melahirkan • Pervaginam > 500 cc

(Insiden : 3,9%) • SC > 1000 cc

(Insiden : 6,4%)

ETIOLOGI PPH

Tonus

Tissue

Trauma

Thrombin

- atoni uterus

- sisa jaringan /

bekuan darah

- laserasi, ruptur, inversi

- koagulopati

Pengenalan Syok pada Perdarahan yang tidak tampak jelas (concealed haemorrhage)

ALGORITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA-SALIN

Penatalaksanaan aktif Kala III:

- Oksitosin pada saat atau setelah persalinan

- Tarikan tali pusat terkendali

- Masase uterus setelah plasenta lahir

Perdarahan masif

Tekanan darah menurun

Nadi meningkat

Kehilangan darah 500ml

Perdaraan pascasalin

Kompresi bimanual eksterna

Oksitosin 20 IU dalam NaCl

Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit

Eksplorasi traktus genitalia

bagian bawah dan uterus.

Evakuasi bekuan darah

Pemeriksaan

plasenta

Pemeriksaan

pembekun darah

Uterus lembek

(Tonus)

Robekan jalan lahir

Inversio (Trauma)

Retensio plasenta

Jaringan (T issue)

Gangguan pembekuan darah

(Trombin)

Jaringan (Tissue)

Misoprostol 1000 mcg rektal

Metilergometrin 0,2mg IM

Karboprost 0,25 mg IM

Jahit robekan

Evakuasi hematom

Koreksi inversio uteri

Manual plasenta

Kuretase

Metotreksat

Transfusi:

- Fresh frozen plasma

- Faktor rekombinan VIIA

- Transfusi trombosit

Kehilangan darah >1000 sampai 1500 ml

Perdarahan aktif

Transfusi RBC, trombosit dan faktor pembekuan

darah. Pemberian vasopresor, anestesi, hematologist,

pembedahan, ICU, tampon uterus, embolisasi

pembuluh darah, ligasi dan jahitan kompresi,

histerektomi

4 T

RIMOT:

- RESUSITASI

- INFUS 2 jalur jarum ukuran besar

- MONITORING tekanan darah, nadi, produksi urin

- OKSIGEN

- TEAM APPROACH

PNPK Perdarahan Pasca Salin PP POGI

Tatalaksana Sistematis

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S Mnemonic

H Help. Ask for Help Initial

Management

A Assess (vital sign, blood loss) and resucitate

E Establish aetilogy, ensure aviabioity of blood, acbolic (oxytocin, ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM)

M Massage uterus

O Oxytocin infusion, ergometrine bolus IV/IM, prostaglandins per rectal

Medical Treatment

S Shi\ to the theatre. E(xclude retain products and trauma, bimanual compression, abdominal aorta compression)

Conservative Non Surgical

Management T Tamponade (balloonor uterine Gauze packing)

A Apply compression uterus (B-Lynch technique or modified) Conservative

Surgical Management

S Systemic pelvic devascularization : uterine, ovarian, quadriple, internal iliaca

I Interventional radiologist, if appropriate, uterine artery embolization

S

Subtotal/total hysterectomy

Last Effort- Non - Conservative

Surgical Management

Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*, Budiman**, Iswan Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-Iynch technique and Lasso Budiman technique to control post partum hemorrhage due to uterine atony. PIT

ACOG 2013

Buku panduan Praktis Hipertensi Dalam Kehamilan, Fetomaternal Surabaya

Buku panduan Praktis

Hipertensi Dalam

Kehamilan, Fetomaternal

Surabaya

Pritchard Regimen

Zuspan Regimen

Cito terminasi

Urgen terminasi

SOGC, 2014

• Onset cepat • Duration lama • Murah • Mudah didapat

Rekomendasi PNPK POGI mengenai penggunaan

Aspirin dosis rendah

Penggunaan Aspirin dosis rendah (75 mg/hari)

direkomendasikan untuk prevensi PE pada kelompok risiko tinggi

Level evidence II, Recommendation A

Aspirin dosis rendah untuk prevensi PE sebaiknya dimulai < 20 minggu

Level evidence III, Recommendation C

Suplementasi Kalsium

Rekomendasi PNPK POGI mengenai Suplementasi Kalsium

Suplementasi kalsium minimal 1g/hari direko mendasikan terutama pada wanita dengan

asupan kalsium rendah

Penggunaan Aspirin dosis rendah dan suplemen

kalsium direkomendasikan untuk prevensi PE pada wanita dengan risiko tinggi

Level evidence I, Recommendation A

PERDARAHAN

OBSTETRI

KEHAMILAN &

PERDARAHAN

GINEKOLOGI

NON OBSTETRI

PERDARAHAN YG BERASAL

DR KEHAMILANNYA

PERDRHAN BERASAL

DR KEHAMILANNYA

PERDRHAN

PASCA

PERSALINAN

-POLIP CX

-CA CX

-PERLUKAAN

DIGENITAL

INSPEKULO

HAMIL

< 20 MG

HAMIL

LANJUT

-ABORTUS

-K E T

-MOLA

-PLAS. PREVIA

-SOL. PLASENTA

-RUPTURA UTERI

GEJALA KLINIS DX ABORTUS ( HAMIL MUDA )

ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA

KELUAR

JARINGAN

KRAMP

PRT BWH

-

-

+ + -

+ BILA SD

ABORTUS

+

+

+ ± +

PINGSAN

+ MUAL

MUNTAH

FLUKSUS Ф CX UTERUS

SDKT

SDKT

SDKT

BANYAK

BANYAK

BANYAK

-

-

+

+

- NYERI

GERAK

+ BL SD

ABORTUS

- SESUAI TELAT

HAID - LUNAK

- SESUAI TELAT

HAID - KONTRAKSI/ KERAS

< TLT HAID

-< TLT HAID

- LUNAK

-AGAK BSR DR “N” -LUNAK -MASSA AP & NYERI

- >TLT HAID

-TANDA ANAK – -KISTA OV

( KISTA LUTEUM )

AB IMMINENS

AB INSIPIENS

AB INKOMPLT

AB. KOMPLIT

K E T

MOLA

( PE PD AWAL HAMIL )

CONTOH SOAL

1. Seorang ibu 23 tahun hamil anak pertama usia kehamilan 24 minggu. Ibu tidak mengeluhkan gejala sama sekali dengan tekanan darah 140/90. Saat diperiksa urin ditemukan proteinuria + 1. Tatalaksana untuk pasien ini adalah a. MgSO4 b. Diazepam injeksi c. Kalsium dosis 1,5-2,0 gram d. Kalsium dosis 5 gram e. Vitamin C 1000 mg 2x sehari

2. Ny. J 25 tahun, hamil dengan usia kehamilan 14 minggu, datang ke UGD Puskesmas karena muntah berat dengan darah pada muntah sejak 3 hari. Diagnosis pada pasien ini adalah a. Gastroenteritis akut b. Ca laring c. GERD d. Hiperemesis gravidarum e. Mallory Weiss tear + hyperemesis gravidarum Pembahasan • Muntah dan mual berlebihan pada awal kehamilan mengindikasikan

diagnosis hyperemesis gravidarum. Pada kasus yang berat, darah dapat muncul juga pada muntahan pasien yang mengindikasikan Mallory Weiss tear.

• Sumber : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/

3. Ibu J. 28 tahun datang untuk periksa kehamilan di Puskesmas. Pada pemeriksaan ditemukan bahwa ibu merokok dan mengeluhkan vagina yang berbau busuk. Komplikasi yang dapat terjadi pada anak adalah a. Gagal ginjal b. Thalasemia c. Lahir premature d. Sindroma down e. Keratitis Pembahasan • Merokok dan infeksi pervaginam dapat menyebabkan banyak

komplikasi pada janin. Komplikasi dapat muncul saat kehamilan atau saat persalinan. Komplikasi yang paling sering muncul adalah kelahiran premature.

• Sumber : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536939/

4. Obat yang dapat diberikan pada ibu hamil yang asma dan dapat bermanfaat pada kehamilan yang rentan terjadi persalinan premature adalah a. Deksametason b. Metilprednisolon c. Hidrokortison d. Prednisone e. Teofilin Pembahasan • Deksametason merupakan steroid yang dapat digunakan sebagai

pencegahan terhadap asma. Pemberian steroid pada ibu hamil tidak dianjurkan kecuali memang memiliki manfaat yang lebih banyak. Deksametason juga dapat mempercepat pematangan paru dan rutin diberikan pada ibu hamil yang janinnya terancam lahir premature.

• Sumber : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7660991/

5. Pasien perempuan hamil 8 minggu, dating karena nyeri perut hebat perut tegang, keluar darah sedikit dari jalan lahir. Pasien tampak pucat akral dingin. Didapatkan nyeri goyang porsio. Diagnosis pada ibu ini adalah a. Abortus komplet b. Rupture tuba c. Ruptur uteri d. Solusio plasenta e. Plasenta akreta Pembahasan • Diagnosis ini adalah rupture tuba kemungkinan akibat kehamilan

ektopik. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah nyeri perut hebat, pendarahan dari jalan lahir, keadaan syok akibat hipovolemik, dan nyeri goyang porsio. Diagnosisnya adalah kehamilan ektopik.

• Sumber : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/

6. Tatalaksana untuk prekelampsia berat tanpa kejang adalah a. MgSO4 b. Fenobarbital c. Diazepam oral d. Fenitoin oral e. Asam valproat Pemberian MgSO4 adalah dengan menggunakan 4 g larutan MgSo4 yang diberikan IV selama 20 menit. Jika sulit dilakukan dapat diberikan masing-asing 8 gr IM di bokong kanan dan bokong kiri. Jika diberikan intravena dapat dilaruktkan pada ringer laktat atau rigner asetat • Sumber : PPK IDI 2017

7. Profilaksis malaria pada ibu hamil dilakukan dengan a. Meflokuin b. Isoniazied c. Pirazinamid d. Ethambutol e. Streptomisin Pembahasan • CDC merekomendasikan melflokuin sebagai obat untuk

tatalaksana malaria dan profilaksis malaria. Meflokuin aman diberikan pada setiap trimester. Menurut studi terbaru diemukan bahwa meflokuin masuk dalam kategori B. Beberapa sumber menyebutkan bahwa klorokuin juga dapat digunakan untuk profilaksis ibu hamil.

• Sumber : https://www.cdc.gov/malaria/new_info/2011/mefloquine_pregnancy.html

8. Ny. D 29 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah sejak 3 jam. Pasien mengatakan sudah terlambat menstruasi sejak 1 bulan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri goyang porsio. Diagnosis untuk pasien ini adalah a. Solusio plasenta b. Plasenta akreta c. Kehamilan ektopik d. Mola hidatidosa e. Blighted ovum Pembahasan • Diagnosis pada pasien ini adalah KET karena ditemukan

menstruasi yang terlambat mengindikasikan adanya kehamilan. Pada pemeriksaan fisik nyeri goyang porsio menguatkan diagnosis kehamilan ektopik

• Sumber : PPK IDI 2017

9. Sepasang muda mudi yang ingin menikah melakukan konsultasi pada Anda untuk menunda kehamilan selama 3 tahun. Mereka mengatakan bahwa keduanya pelupa dan sering tidak patuh ketika minum obat. Kontrasepsi apa yang disarankan a. Vasektomi b. Tubektoomi c. Kondom d. IUD e. Koitus interruptus Pembahasan • IUD merupakan kontrasepsi yang dipilih ketika pasien ingin

kontrasepsi yang reversible namun tidak memiliki kepatuhan yang baik. Pilihan KB lain berisiko gagal karena kepatuhan pasien yang rendah

10. Seorang ibu hamil datang dengan letih, lesu, dan lemah sejak 1 bulan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia mikrositik hiporkomik. Pemeriksaan selanjutnya yang tepat adalah a. Serum besi b. Serum TSH c. Hapusan darah tepi d. Aspirasi sumsum tulang e. Elektroforesis HB Pembahasan • Anemia pada ibu hamil disebabkan umumnya oleh anemia

defisiensi besi. Pada pemeriksaan ditemukan anemia mikrostiki hiporkomik yang menunjang pemeriksaan ini. Pemeriksaan selanjutnya adalah memastikan diagnosis dengan pemeriksaan serum besi.

• Sumber : PPK IDI 2017

11. Pertanyaan yang dapat membantu mencari faktor risiko anemia pada ibu hamil adalah a. Riwayat persalinan b. Riwayat kehamilan c. Riwayat diet d. Riwayat aktivitas fisik e. Riwayat kesehatan suami Pembahasan • Anemia pada ibu hamil disebabkan umumnya oleh anemia

defisiensi besi. Pada pemeriksaan ditemukan anemia mikrostiki hiporkomik yang menunjang pemeriksaan ini. Pemeriksaan selanjutnya adalah memastikan diagnosis dengan pemeriksaan serum besi.

• Sumber • PPK IDI 2017

12. Bidan desa berkonsultasi pada Anda mengenai ibu hamil yang baru saja melahirkan 20 menit lalu. Pada pemeriksaan plasenta ditemukan kotiledon tidak lengkap. Diagnosis pada pasien ini adalah a. Solusio plasenta b. Plasenta akreta c. Persalinan kala II lambat d. Retensio plasenta e. Plasenta previa Pembahasan • Ketika kotiledon tidak lengkap mengindikasikan bahwa ada plasenta

yang masih tertinggal di dalam rahim. Diagnosis untuk pasien ini adalah retensio plasenta. Plasenta perlu segara dievakuasi agar tidak menimbulkan komplikasi seperti pendarahan post partum

• Sumber • PPK IDI 2017

13. Wanita berusia 27 tahun datang untuk control pada hari ke 6 setelah post partum pervaginam. Saat ini bleding +, VT OUE terbuka, teraba jaringan. Dianosa klinis penyebab HPP? a. Atonia uteri b. Retensio placenta c. Sisa plasenta d. Ruptur uteri e. Laserasi jala lahir Pembahasan • Perdarahan pasca lahir karea retensio plasenta pada

pemeriksaan klinis akan didapatkan kotiledon atau selaput ketuban yang tersisa. Perdarahan dapat muncul 6-10 hari post partum disertai subinvolusi uterus. Sedangkan retensio plasenta adalah kondisi dimana plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi.

14. Bagaimana tatalaksana pada pasien dengan HPP karena sisa plasenta ?

a. Asam tranexamat

b. Eksplorasi digital sampai dengan kuretasi

c. Bimanual plasenta

d. Observasi

e. Langsung rujuk tanpa

penanganan awal

15. Seorang wanita 26 tahun dalam observasi pasca persalinan pervaginam. Didapatkan kontraksi uterus lembek, TFU tidak teraba, terlihat darah mengalir dari jalan lahir. Telah dilakukan penatalaksanaan perdarahan dan pemberian oksitosin. Terapi selanjutnya adalah a. Kompresi bimanual interna b. Infus RL 500ml + 40mg oksitosin c. Injeksi ergometrin : baru di infus RL 500 + drip oksitosin d. Kompresi arteri abdomen

a. e. Kuretase