Ošetřovatelský proces u nemocné s onemocněním mléčné

žlázy

Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové

VVV prsu 1

Amastie● Vrozené chybějí 1 nebo obou prsů i s bradavkou,

často i defekt m. Pectoralis

Atelie● Chybění bradavky

Hypoplazie, mikromastie● Nedokonalý vývoj prsu a bradavky

Polymastie, polytelie● Nadpočetné prsní žlázy s bradavkami v rudimentální

liště od axily k tříslům (1 nebo oboustranně)

VVV prsu 2

Mamma accesoria, mamma aberans● Mléčná žláza mimo mléčnou lištu – riziko ca prsu

Gigantomastie ● Nadměrně vyvinuté prsy

● Spojeno s bolestmi zad

● Terapie VVV v rukou plastického chirurga

Záněty prsu 1

Nespecifická mastitida● Puerperální mastitida● Vzestupná infekce S. aureus – z nosohltanu kojence

● Retence mléka + ragády bradavky – predisponují● S. epidermidis – u nekojících, často přechod do chronicity● Prs je bolestivý, zarudlý, prosáklý, TT, třesavka a zimnice● Komplikace – absces● Dg. - snadná, UZ (při absesu)● Th.

● ATB – Oxacilin ...

Záněty prsu 2● Ledování● Absces – incize a zadrénování● Laktace – důkladně prs vyprázdnin, co dítě nevypije,

odstříkat● Granulomatózní mastitidy● Nejasná etiologie – po graviditě, během užívání HA● Reakce na silikonový preparát, únik silikonového gelu z

implantátu

Záněty prsu 3

Specifické mastitidy● Tuberkulozní mastitida● Sekundárně z lymfatických uzlin, hematogenně pouze

vzácně

Nezhoubná onemocnění prsu 1

Dysplastická nemoc, mastopatia fibrocystica● Etiologie● Hormonálně podmíněné (estrogeny) – po menzes nedojde

k involuci hypertrofického sekrečního epitelu → cysty nebo hypertrofická fibrózní tkáň

● Různé histologické nálezy → některé riziko ca● Příznaky● Mastodynie● Patologická sekrece z bradavky● Dg.● Klinika, histologie

Nezhoubná onemocnění prsu 2● Th.● Pravidelná dispenzarizace● Extirpace cysty● Hormonální terapie

Secernují prs● Etiologie● Patologická sekrece nejčastěji v reprodukčním věku →

intraduktální papilom nebo papilomatoza duktů, ca● Příznaky● Barva a charakter sekretu – vodnatý, řídký, krvavý,

hnisavý,nazelenalý, hnědý ....

Nezhoubná onemocnění prsu 3● Dg.● Fyzikální vyšetření● UZ● Cytologie sekretu● Kontrastní duktografie (ne často = bolestivé) –

nasondování duktu + aplikace vodného kontrastu● Th.● Sonda duktu + resekce● Krvavý sekret – riziko ca → resekce centra prsu

Nezhoubná onemocnění prsu 4

Fibroadenom● Etiologie● Opouzdřený benigní nádor – nejčastěji u dívek a do 30 let● Příznaky● Hmatný, dobře ohraničený, elastický● Dg.● Klinika, UZ● Th.● Dispenzarizace – u mladých dívek do 30 let● Extirpace po 35. roce – riziko malignizace

Nezhoubná onemocnění prsu 5Fyloidní nádory (cystosarcoma phyllodes)

● Méně časté onemocnění, v benigní, přechodné a maligní variantě

● Nejčastěji u žen v produktivním věku● Příznaky● Pomalý růst, dobře ohraničený, dorůstá ohromných

rozměrů – často vyplní celý prs● Časté recidivy● Dg.● Klinika, radiodiagnostika● Th. - extirpace, recidivy = mastektomie+onkol. léčba

Onemocnění prsu u mužů 1Gynekomastie● Pubertální hypertrofie – jednostranné nebo oboustranné

zbytnění 11.-17.let – hormonálně → přechodné● Zbytněním tukového polštáře● Indukovaná hormonálně – při léčbě ca prostaty● Th. - konzervativní, případně extirpace žlázy

Karcinom prsu● Ojedinělé, ovlivněno estrogeny z varlat● U starších mužů a s Klinefekterovým syndromem● Th. - mastektomie, komplexní onkologická léčba jako u žen

(Vodička, 2006)

Karcinom prsu 1● Nejčastější zhoubný novotvar u žen● Etiologie● Neznámá, známé jsou rizikové faktory

1) Genetická predispozice● 3 a více násobné zvýšení rizika při onem. nejbližšího

příbuzenstva (babička, matka, teta, sestra)

2) Hormonální faktory● Časná menarché, pozdní menopauza, bezdětné, primirapa

až po 30.roce, nekojící nebo kojící krátkou dobu, hormonální léčiva (substituční léčba …)

Karcinom prsu 2

3) Faktory ovlivňující imunitu● Ionizační záření, imunosuprese, chemoterapie

4) Druhostranný karcinom● Až 5x zvýšení rizika

5)Traumata prsu, operace benigních onem. v minulosti

6) Životní prostředí7) Životní styl● Strava (tuky ...), pohybová aktivita, kouření ......

● PREVENCE – všechny + více ženy s ↑ rizikem

Karcinom prsu 3● Postižení:● Horní zevní kvadrant – nejčastější - 45%● Centrum prsu – 25%● Ostatní kvadranty

● horní vnitřní 15%● dolní vnitřní 5%● dolní zevní 10% (Vodička, 2006)

● Histologické rozdělení● Neinvazivní karcinom = karcinom in situ

● Duktální ca in situ – z epitelových buněk mlékovodů● Lobulární ca in situ – z epitelových buněk mamárních lobulů

Karcinom prsu 4● Invazivní karcinom

● Duktální – až 80% všech● Lobulární● Inflamatorní (erysipeloidní, zánětlivý)

● nejzávažnější forma s velmi špatnou prognózou● časné meta do plic, kostí a jater● 5 leté přežití pouze 5-10%

● Pagetův ca bradavky – vzácný, kolem 60.roku života● Metastázy – primární tumory ledvin, lymfomy

● Prognóza – závisí na:● Stádiu nemoci

Karcinom prsu 5● Věku● Biologické povaze tumoru● Strategii léčby● Klasifikace● TNM● Klinický obraz● Neostře ohraničený hmatný útvar● Patologická sekrece● Vpáčení bradavky● Asymetrie prsů

Karcinom prsu 6● Změna barvy a vzhledu kůže – „pomerančová kůra” - nad

místem rezistence● Hmatné uzliny v axile – tuhé a fixované (pakety) –

pokročilá forma● Diagnostika● Anamnéza● Mamární screening

● Organizovaná, kontinuální snaha časného záchytu preventivním vyšetřováním prsu

● 49 – 69 – 1x za 2 roky mamografické vyšetření, ev. SONO

Karcinom prsu 7● Fyzikální vyšetření

● Pohledem● Pohmatem● Vyšetření prsou + uzlin v axile a subklavikulárních

● Zobrazovací vyšetření● Mamografie● Sonografie● CT – generalizace a meta do mozku, plic, jater● MR – možnost odlišit benigní léze od maligních● Scintigrafie skeletu● RTG – hrudníku, skeletu

Karcinom prsu 8● Laboratorní metody

● Hematologie – KO, FW● Biochemie● Moč ● Tumorové markery – CEA a CA 15-3● Cytologické vyšetření – sekret z bradavky

● Biopsie ložiska● Vakuová biopsie – mamotom – pod tlakem získaný materiál.

Z jednoho vpichu – libovolný počet odběrů

Karcinom prsu 9● Terapie● Řídí se stádiem, velikostí prsu, celkovým stavem ženy,

habitem, vedlejším onemocněním .......● Onkolog, chirurg, radioterapeut

Stádium I.● Radikální modifikovaná mastektomie – celý prs + fascia

pektoralis, prsní sval se ponechává● Prs šetřící operace (záchovná) – odstranění nádoru s

bezpečnostním lemem ● Lumpektomie, kvadrantaktemie, parciální resekce

● RT – s odstupem 4 týdnů po operaci● Dispenzarizace v 3 měsíčních intervalech

(Vodička, 2006)

Karcinom prsu 10Stádium II.● Modifikovaná mastektomie - + adjuvantní CHT (po

menopauze při Θ receptorů v nádorových buňkách)● Pozitivita receptorů – antiestrogeny – Tamofixen

Stadium III.● Neoadjuvantní CHT, příp. RT● Poté radikální operace – mastektomie nebo záchovná +

exanterace axily● Adjuvantně pokračování CHT, současně s RT● Při pozitivitě také antiestrogeny● Před menopauzou – v úvahu ovarektomie (Vodička, 2006)

Karcinom prsu 11Stádium IV.● Symptomatická● Sanační mastektomie – výjimečně – krvácející, rozpadající

se nebo infikované tumory – paliativní zákrok

● Hormonální● Farmakoterapie

● Cytostatika – alkylační, antimetabolity, rostlinné alkaloidy, platinová cytostatika

● Dietoterapie – dle zákl. onemocnění● Radioterapie ● Biologická léčba

(Vodička, 2006; www.ose.mmsw.cz)

Karcinom prsu 12● Inflamatorní ca● Neoadjuvantní CHT, po ústupu nemoci → mastektomie● Záchovné operace – indikace

● Velikost nádoru, nádor na periferii, negativní palpační nález v axile

● Histologicky příznivý typ, přání nemocné● Sentinelová uzlina – odstranění pouze jí = snížení

výskytu pooperačních komplikací – lymfedém, poruchy hybnosti HK)

(Vodička, 2006)

Karcinom prsu 13● Dispenzarizace● První 3 roky – pravidelné 3měsíční kontroly● Do 10.roku – každých 6měsíců● Poté – 1x ročně

● Epitézy – protetická pomůcka● Rekonstrukční operace plastikem – cca po půl roce

(Vodička, 2006)

Ošetřovatelské diagnozy 1

● Efektivní léčebný režim● Riziko deficitu tělesných tekutin● Riziko nevyváženého objemu

tělesných tekutin● Porušené vyprazdňování moče● Riziko zácpy● Průjem● Porušený spánek● Zhoršená pohyblivost● Únava● Deficit sebepéče při koupání a

hygieně

● Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku

● Deficit sebepéče při jídle● Deficit sebepéče při

vyprazdňování● Deficit znalostí● Ochota doplnit deficit znalostí● Beznaděj● Bezmocnost● Porušený obraz těla● Riziko situačně snížené

sebepéče

Záleží na stádiu, typu terapie, délce trvání onemocnění ...

Ošetřovatelské diagnozy 2

● Sexuální dysfunkce● Úzkost● Strach● Riziko duchovní nouze● Riziko infekce● Porušená tkáňová integrita● Porušená kožní integrita● Riziko pádů

● Dysfunkční smutek● Anticipační smutek● Neefektivní zvládání zátěže● Oslabené přizpůsobení● Akutní bolest● Nauzea

Ošetřovatelská péče 1● P+V tekutin, kožní turgor● Péče o vyprazdňování● Aplikace léků dle ordinace lékaře

● Analgetika, infúze ....● Péče o drény, další invazivní vstupy● Péče o operační ránu● Péče o odpočinek a spánek● Prevence TEN● Dle potřeby dopomoc v sebeobslužných činnostech● Prevence lymfedému HK

Ošetřovatelská péče 2● Edukace

● Vhodný oděv (přírodní materiály), možnosti epitéz, ev. rekonstrukční operace

● Sprchování vlažnou vodou● HK na operované straně nevystavovat námaze

● Psycholog● RHB● Informační zdroje – Mamma Help, kluby, spolky ...

Obrázky

Invazivní duktální ca

Obrázky

brachyterapie

Inflamatorní ca před a po CHT

kvadrantektomie mastektomielymfedem

Lineární urychlovač – klasická RT

Zdroje ● Vodička, J. et al Speciální chirurgie. Praha: Karolinum, 2006. 313s.

ISBN 80-246-1101-5● Karcinom mléčné žlázy. [soubor html online] dostupné z

<http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/lekarske-diagnozy.aspx?id=31> citováno dne 7.3.2011

● Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] dostupné z <http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx> citováno dne 7.3.2011