Léčba metastatického karcinomu prsu

MUDr. Lucie BetlachováÚstav radiační onkologie

Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha4.11.2011

Karcinom prsu-epidemiologie

• nejčastější zhoubný nádor žen• trvale stoupající incidence• mírně stoupající mortalita• přesun incidence do mladších věkových

kategorií ( hlavně ve skupině 40-44 let nárůst )• postihuje nejvíc ženy ve vyspělých státech

Evropy a Ameriky

Rakovina prsu

• Rakovina je nejlépe léčitelné chronické onemocnění

• Čím dříve se onemocnění zachytí, tím lépe je léčitelné

• Pokrok ve vědě a screening zlepšil výsledky léčby

• Někdy je onemocnění již od začátku nebo v průběhu času metastatické…

Definice metastázy

• Μετα (změna) a στασισ (místo) - tj. vystěhování buněk nádoru do dceřiného ložiska

• Podmínkou je oddělení z nádoru, uchycení jinde a novotvorba cév

• Mikrometastázy vs. makrometastázy• Cestou lymfy (míza), krevní nebo implantací

(zachycení se - např. na pobřišnici)

Blokáda metastatického rozsevu

• Přeměna nádorové buňky - aktivace• Vytvoření nového cévního zásobení• Invaze (někdy orgánově specifická)• Adherence (ulpění na místě)• Usídlení v kapilárách• Růst a další transformace• Embolizace (vmetek) a cirkulace

Metastázy karcinomu prsu

• Zpravidla stejné vlastnosti jako původní nádor (přítomnost nebo absence hormonálních receptorů a HER2 receptoru)

• Druh (místo) metastáz a doba vzniku závisí na agresivitě a pokročilosti původního onemocnění, přítomnosti receptorů pro hormony a HER2, typu karcinomu (duktální vs. lobulární karcinom) a na věku pacientky

Nejčastější místa metastáz karcinomu prsu

• Místní lymfatické uzliny (podpaží, nadklíček…), jizva po původní operaci prsu

• Kosti (páteř, pánev, dlouhé kosti…)• Játra• Plíce• Mozek• Kůže

Léčba metastatického onemocnění

• Chirurgická• Radioterapie (ozařování)• Hormonální• Chemoterapie (cytostatika)• Biologická léčba (Herceptin, Tyverb, Avastin)• Bisfosfonáty• Podpůrná léčba (analgetika, enzymy, RHB…)• Klinické studie

Chirurgická léčba metastatického karcinomu prsu

• Odstranění metastázy (zmenšení nádorové hmoty, zlepšení imunity, odstranění zdroje dalších metastáz)

• Odstranění obtíží (zavedení stentu, plombáž hlavice stehenní kosti, vyztužení obratlů, sanační výkon při krvácení…ap.)

Paliativní ozáření

• Léčba bolesti (postižení nervových zakončení, napínání pouzder orgánů apod.)

• Prevence patologických zlomenin při postižení kostí

• Prevence bolestí hlavy a otoku mozku (při metastázách do CNS) – gama nůž, ozáření celého mozku…

• Ozáření při nějakém útlaku k uvolnění (např. mezihrudí, otok paže při postižení uzlin…)

Hormonální léčba

• Význam jen u metastáz, které měly (v původním• nádoru) nebo nyní mají přítomny hormonální

receptory (ER, PR)• U mladších cílem vyřazení funkce vaječníků

(chirurgicky nebo Zoladexem)• Podávání antiestrogenů (Tamoxifen, Faslodex)• U žen po „přechodu“ zamezení tvorby hormonů z

periferní tukové tkáně (inhibitory aromatáz - anastrozol, letrozol, exemestan)

Výhody a nevýhody hormonální léčby

• Léčba zpravidla v tabletách (ale nelze kontrolovat, interakce s jinými léčivy hlavně u starších)

• Poměrně málo vedlejších účinků oproti chemoterapii (ale pomalý nástup účinku)

• Zpravidla dlouhodobý efekt• Výhodná kombinace s biologickou léčbou

(Herceptin, Tyverb) a/nebo s bisfosfonáty

Paliativní chemoterapie

• U pacientek bez přítomnosti hormonálních receptorů

• Při postižení životně důležitých orgánů (játra, plíce)

• Při selhání předchozí hormonální léčby (pokud došlo k selhání v krátké době po zahájení)

• Výhodná kombinace s biologickou léčbou (Herceptin, Tyverb) a s léčbou bisfosfonáty

Biologická léčba karcinomu prsu

• Cílená přímo na nádorové buňky a nebo na nádorovou cévní novotvorbu (šetření zdravých tkání)

• Málo nežádoucích účinků (zpravidla vratné)• Dlouhodobý efekt• HER2 pozitivní nádory - Herceptin, Tyverb• HER2 negativní nádory - Avastin• Kombinace s hormono- nebo chemoterapií

Cílená terapie

PI3K

mTOR

Akt

lapatinib

Trastuzumab

ErbB3ErbB2ErbB1ErbB2

Pertuzumab

IGF-IR

Pazopanib

BevacizumabErtumaxomab

HSP90Tanespimycin

AlvespimycinHDAC

Vorinostat Temsirolimus

Everolimus

Sunitinib

HDAC=histone deacetylase

VEGF

PDGFRVEGFR Cévní endoteliální membrána

Tvoření nových cév u zhoubných nádorů

• Při rychlém růstu nádoru nestačí prostá difúze kyslíku z okolí

• Lokální degradace povrchu kapilár• Invaze do okolní tkáně• Výroba vlastní výstelky cév• Bevacizumab (Avastin) blokuje cévní

novotvorbu, v kombinaci s chemoterapií je slibným lékem hlavně pro „triple negativní“

Diagnostika metastáz u karcinomu prsu

• ANAMNÉZA!!!• Vyšetření operované oblasti (hrudník, prsy nebo

prs, nadklíček a podpaží) pohmatem a pohledem

• Každoroční mamograf (UZ, MRI)• Vyšetření podle sdělených obtíží pacientky• Vyšetření ke kontrole toxicity léčby

(vaginální UZ, denzitometrie, echokardiografie…)

Signály návratu onemocnění (obtíže)

• Bolesti (změna charakteru, intenzity, vyzařování)• Neurologické příznaky (dvojité vidění, brnění

končetiny…)• Dušnost nevysvětlitelná jinou chorobou (např.

astmatem, ICHS)• Nechuť k jídlu, hubnutí bez zjevné příčiny• Zežloutnutí kůže nebo očí• Cokoliv jiného neobvyklého…

Cíle léčby metastatického onemocnění

• Úleva od obtíží a zlepšení kvality života• Prodloužení života• Nežádoucí účinky léčby NESMÍ převýšit obtíže

plynoucí z metastáz (→ co nejméně toxická léčba)

• Včasná diagnostika metastáz u karcinomu prsu vede ke zvýšení kvality života, ale nezlepší prognózu pacientek

DĚKUJI ZA POZORNOST