nutrizione clinica 4

8/6/2019 Nutrizione Clinica 4

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diabetemellitoditipo2

IGT insulinoresistenza

iperlipidemia

ipertensione

tuttoquestosiaccompagnaadunaumentodel

rischiocardiovascolare

[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesit: fisiopatologia e nuove

prospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]


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Studi finora compiuti hanno portato aconcludere che le pi comuni forme di obesit

hanno uneziologia multifattoriale che risulta da

una complessa interazione tra biologia delmetabolismo energetico ed ambiente, eventuale

predisposizione genetica, nonch aspetti

ormonali, metabolici e comportamentali che la

possono condizionare.


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Traiprincipalifattoriricordiamo:

fattori predisponenti genetici

fattori ambientali (familiari, lavorativi, micro emacrosociali)

abitudini alimentari scorrette

ridotto dispendio energetico

alterazioni metaboliche

patologie cardiovascolari e osteoarticolari

disturbi dellumore e di personalit

etc.

SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29


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(P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M., 2003)


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Un aspetto inerente leziopatogenesi dellobesit essenziale

riguarda limportanza delliperalimentazione (quali

quantitativa) e dei fattori socioeconomici.

E di comune riscontro il fatto che il soggetto obeso si

alimenta in modo non equilibrato introducendo una quantitcalorica giornaliera eccessiva rispetto alla spesa energetica e,

generalmente, prediligendo lipidi e/o carboidrati. (P. Magni, M.Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi, 2003)

Fattori condizionanti lincidenza di obesit sono il livelloeducativo, la situazione occupazionale e i suoi cambiamenti,

lo stato civile, le condizioni abitative, le relazioni sociali,

lattivit fisica e il consumo di alcool.(Rosmond, Lapidus, et al., 1996)


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Traleobesitsecondariesirintracciano:

forme di origine genetica

forme derivanti da disfunzione ipotalamica (solitamentesecondarie a lesioni neoplastiche o infiammatorie interessanti i nuclei

ipotalamici che controllano lassunzione di cibo)

forme legate a malattie endocrine (sindrome di Cushing,

ipotiroidismo) o dismetaboliche (NIDDM, ipertensione, dislipidemie,uricemia)

forme legate a disturbi del comportamento alimentare

forme legate a riduzione del dispendio energetico basale(MB del 15% inferiore ai valori di normalit)


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Per avere una corretta stima qualiquantitativa della

distribuzione delladipe di un soggetto si possono

utilizzare:

X tecnichedirette

X tecnicheindirette

[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesit: fisiopatologia e nuoveprospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]


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Letecnichedirette comprendono:

-

limpedenziometria la densitometria a raggi X (DEXA)

la tomografia assiale computerizzata (TAC)

la risonanza magnetica nucleare (RMN)

lecografia

la misurazione dellacqua e del K corporeo totale

Sonometodidimisuraprecisi,madicomplessa

esecuzione,comportanoalticosti,necessitanodi

struttureepersonalespecializzato.


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Letecnicheindirettecomprendono:

BMI

Plicometria

WHR(waist/hip ratio rapportotralacirconferenzavitae

quellafianchi)

misure antropometriche

clearance della creatinina

Sonotecnichedisempliceeveloceesecuzioneedibasso

costo,tantodaesserequellepreferibilmenteutilizzatein

clinica.


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Classediobesit BMI

Sottopeso < 18,5

Normopeso 18,5 24,9

Sovrappeso 25 29,9

Obesitlieve I 30 34,5

Obesitmoderata II 35 39,9

Obesitsevera(morbigena) III >40


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La distribuzione del grasso corporeo

ANDROIDE:seladistribuzionedeltessutoadiposo

prevalentementelocalizzataalivelloaddominale

(omentaleemesenterico).

GINOIDE:seladistribuzionedeltessutoadiposo

prevalentementelocalizzataalivelloperiferico

(sottocutaneo),inparticolarealcingolopelvicoealla

radicedellecosce.


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WHR102cm


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La cellularit del tessuto adiposo

IPERPLASTICA:formacaratterizzatadaunaumento

delnumerodegliadipociti percampo (origina

generalmenteinetgiovanileedpispessoditipoginoide)

IPERTROFICA:formacaratterizzatadaunaumentodel

volumedeisingoliadipociti (esordiogeneralmentepitardivo,sipresentaingenerecomeobesitandroideesi

associaadaumentatamortalitpercomplicanze

cardiovascolariemetaboliche)


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Criteri clinici

Lobesit caratterizzata da una presentazione clinica

complessa e variabile (con manifestazioni cardiovascolari,respiratorie, osteoarticolari, endocrinometaboliche e psico

sociali).

Altrettanto complesso (interdisciplinare e integrato)

deve essere lapproccio terapeuticoriabilitativo, sia in

fase di valutazione (assessment) che di trattamento

(management).

[SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]


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Infasediagnostica(assessment)valutare:

1. STATO NUTRIZIONALE

X bilancio energetico: osservazione/registrazionedel comportamento alimentare, MB, livello di attivit

fisica (calorimetria indiretta, diario alimentare equestionario per lattivit fisica)

X

composizione corporea: quota e distribuzionedella massa grassa e della massa magra (DEXA, BIA,antropoplicometria)


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X parametri biologici correlatiallaumento della massa grassa (assettolipidemico e compenso glicemico, in

particolare) e alleventuale diminuzionedella massa magra (assetto protidemico)


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2. RISCHIOCARDIOVASCOLAREERESPIRATORIO

X

esami clinici (elettrocardiografici ed ecocardiografici,spirometria etc.)

X grado di sonnolenza diurna collegata a sindrome diapnea ostruttiva nel sonno.

3. PROFILOENDOCRINOLOGICO

X parametri ematochimici

X diagnostica per immagini (indagini ecografiche e conaltre tecniche di imaging biomedico)


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4.FUNZIONALITAMOTORIAEPROBLEMATICHE

OSTEOARTICOLARI

X resistenza

X forza

X percezione dello sforzo

X flessibilit e mobilit articolare


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5.STATUSPSICHICOconlausiliodistrumentipsicometricidirettiallavalutazionedi:

R disturbi dellalimentazione

R disturbi dellimmagine del corpo

R indici plurimi di psicopatologia

R qualit di vita


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Infaseditrattamento(management)lelineeguida

concordanotuttesudueprincipi:

1. team approach: approccio multidimensionale,interdisciplinare, multiprofessionale integrato che coinvolge

medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri), psicologi,

dietisti, fisioterapisti, educatori e infermieri

2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo

termine alla riabilitazione intensiva semiresidenziale e

residenziale indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per

eccesso, alle fasi di instabilit e scompenso delle comorbilitsomatiche e psichiatriche e allavvio di una correzione stabile

dello stile di vita (alimentazione e attivit fisica).

[SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. OBESIT E DCAINDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]


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Lareteassistenzialedeveesserearticolata:

a. longitudinalmente perch lo stesso paziente

pu aver bisogno, nel corso degli anni, di diverse

modalit assistenziali in relazione allandamento

della malattia e alla riacutizzazione di eventuali

complicanze.

b. trasversalmente perch pazienti con DA, in

relazione al grado di comorbilit, fragilit

disabilit, possono giovarsi delluno o dellaltronodo della rete assistenziale.

Esu5livellichegarantiscanounprogrammaterapeutico

riabilitativo dalMMGfinoaricoveriH24


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Percorsiditrattamento

Ilprogrammaditrattamentodelpazienteobesodeveintegrare

medianteapprocciointerdisciplinare:

a. interventonutrizionalefinalizzatoa:

ottenere un calo ponderale pari almeno al 10% con una

significativa riduzione della massa grassa e preservazionedi quella magra

ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari

(qualit, quantit, ritmo) basate sui principi della Dieta

Mediterranea

ottenere una compliance del paziente funzionale al

raggiungimento degli obiettivi


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b. programma riabilitativo motorio finalizzato a:

riattivare strutture muscolari ipotoniche ed ipotrofiche

per linattivit.

recuperare mobilit articolare

migliorare la performance cardiocircolatoria e

respiratoria

aumentare il dispendio energetico

aumentare il rapporto massa magra/massa grassa


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c. educazione terapeutica: interventi psico

pedagogici e psicoterapeutici brevi focalizzati,

condotti da operatori abilitati e formati, diretti inparticolare a:

allenare alla gestione e allautocontrollo

dellalimentazione, dellattivit fisica, dei momenti distress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio,

controllo degli stimoli, problem solving)

informare sui comportamenti corretti nellambitodellalimentazione e dellattivit fisica


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migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine

(danza

movimento

terapia, training autogeno e altretecniche corporee di rilassamento)

il controllo di semplici parametri clinici (glicemia,

pressione arteriosa)

aumentare il senso di responsabilit nella malattia e

nella cura (illness behaviour)

favorire la compliance terapeutica (intervista

motivazionale)


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d. nursing riabilitativo (rehabilitation nursing)

interventi svolti da infermieri e diretti a:

migliorare le risposte dei pazienti a malattie

croniche, disabilit e stili di vita patogeni

potenziare i supporti ed i compensi ambientali esociali

proteggere e stimolare le capacit funzionali e

relazionali al fine di migliorare la partecipazione alleattivit riabilitative ed ai programmi assistenziali


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Followup

Il followup del paziente, tenuto conto delle caratteristiche

dellobesit, essenziale. Deve essere articolato su:

educazione allautocontrollo costante da parte del

paziente di:

peso

comportamento alimentare

livello di attivit fisica

pressione arteriosa e/o glicemia, ove necessario

controlli periodici multidisciplinari stato di nutrizione

patologie obesitcorrelate

status psicologico


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Data la sua importanza, il followup del

paziente obeso deve prevedere la

collaborazione informata e attiva del soggetto

malato che passa dalla posizione di paziente aquella di partner nel programma terapeutico.

Incasodiricorrentiricaduteerecidivesidovr

intraprendereunnuovopercorsoriabilitativo.

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