20 Gennaio 200720 Gennaio 2007

““LA PANCREATITE ACUTA: LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA”TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA”

Dr. Fabrizio GalloDr. Fabrizio GalloS.S. Dietetica e Nutrizione ClinicaS.S. Dietetica e Nutrizione Clinica

Nutrizione clinica: Nutrizione clinica: razionale e metodologiarazionale e metodologia

CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA

1. Forma acuta lieve (75-80%) (generalmente edematosa, confinata al pancreas

con eventuale minima compromissione di organi a distanza)

2. Forma acuta grave (20-25%) (in cui sono presenti o necrosi ghiandolare o

pseudocisti o ascesso pancreatico e/o insufficienza d’organo).

Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international Symposium on acute pancreatitis, Atlanta September 11-13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.

La progressione della malattia dipende da diversi mediatori dell’infiammazione (interleuchina-1, tumor necrosis factor TNF, fattore attivante le piastrine PAF, ecc.)

SIRSSystemic Inflammatory

Response Sindrome SEPSI

MOFInsufficienza Multiorgano

Isenmann R, Buchler MWBr J Surg 1994; 81:1707-8.

Inoltre, nelle forme settiche gravi, si possono determinare marcate elevazioni della pressione endoaddominale con innesco di:

Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)

alterazioni fisiopatologiche sugli apparati: • Cardiovascolari• Respiratorio• Renale• Splancnico• Cerebrale

Saggi BH, J Trauma 1998

La terapia anche quella Nutrizionale dipende dalla gravità dell’evento pancreatico e dalla severità del danno.

I criteri di Ranson, Il punteggio di Glasgow, Il sistema di Apache II e III score PCR, TAC,

Sono utilizzati per valutare la gravità e la prognosi della pancreatite.

PANCREATITE ACUTA LIEVE (1-2 segni di Ranson) (1-2 segni di Ranson)

(75-80% DEI CASI)

NON ESISTE INDICAZIONE ALLA NANON ESISTE INDICAZIONE ALLA NA perché:

• Non ci sono evidenze che abbia un effetto benefico sulla malattia

• Il paziente riprenderà l’alimentazione orale nel giro di 4-7 giorni (eventualmente con supporto di:enzimi pancreatici e antiacidi)

• E’ indicato solo il rentegro idro-elettrolitico

LINEE GUIDA SINPE 2002ESPEN GUIDLINES 2002

PANCREATITE ACUTA GRAVE (Apache II ≥ 8, Ranson (Apache II ≥ 8, Ranson ≥ 3 ≥ 3 ))

(20-25% DEI CASI)

Spesa energetica

10-30% forme moderate

50% forme severe e/o complicate;

Gluco-neogenesi instaurazione di uno stato di insulino-resistenza;

Catabolismo proteico

con conseguente aumento della produzione di urea del 300-400%.

Risposta ipermetabolica in corso di pancreatite acuta:Risposta ipermetabolica in corso di pancreatite acuta:

Prime fasi Vomito, dolore addominale, difesa, assenza di peristalsi, fistole o un recente intervento chirurgico

Solo supporto volemico e idroelettrolitico

In caso di intervento chirurgico è consigliabile confezionare una digiunostomia.

PANCREATITE ACUTA GRAVE

MORTALITA’ MORBILITA’ sono conseguenza del DIGIUNO e, soprattutto, dell’instaurarsi, spesso precoce, della SIRS

… ma nelle prime ore…Il riequilibrio idro-elettrolitico e cardiorespiratorio ha la priorità sul deficit nutrizionale per cui: INDICATO POSIZIONAMENTO DICATETERE VENOSO CENTRALE (per la monitorizzazione e per la terapia infusionale)

La terapia nutrizionale deve prevenire l’instaurarsi di La terapia nutrizionale deve prevenire l’instaurarsi di MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE fornendo al paziente l’apporto fornendo al paziente l’apporto calorico adeguato ai suoi fabbisogni anche in relazione calorico adeguato ai suoi fabbisogni anche in relazione a:a:

STATO NUTRIZIONALE

STATO METABOLICO APPORTO

ORALE

INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

NPT o NE ?NPT o NE ?

Per cui ancora oggi in corso di pancreatite acuta la tendenza è quella di sospendere la nutrizione per os o enterale e preferire invece routinariamente la nutrizione parenterale se possibile.

La NPT è stata il trattamento standard per la PA severa

Questo per evitare la stimolazione esocrina pancreatica (“pancreatic rest”), nella convinzione di migliorare lo stato nutrizionale del paziente anche in fase precoce senza esacerbare il processo infiammatorio legato al rilascio di maggiori enzimi.

QUALE NA ?

Tale approccio al supporto nutrizionale deve essere rivisto in relazione a numerosissime evidenze emerse dai recenti studi che costantemente indicano che la via ENTERALE per la nutrizione è superiore

Nutritional support in acute pancreatitis.Radenkovic D, Johnson CD.

Nutr Clin Care. 2006 Jul-Sep;7(3):98-103

QUALE NA ?

Vantaggi della NPTVantaggi della NPT• Permette la copertura Permette la copertura

totale di bisogni totale di bisogni nutrizionali specificinutrizionali specifici

• Evita il rischio di reflusso Evita il rischio di reflusso gastroesofageo e la gastroesofageo e la diarreadiarrea

• Possibile somministrazione Possibile somministrazione in assenza di funzionalità in assenza di funzionalità GI o ischemia intestinaleGI o ischemia intestinale

• Somministrazione in Somministrazione in presenza di fistole digiunali presenza di fistole digiunali o ileali ad alta portatao ileali ad alta portata

NPTNPT o o NENE ? ?

Svantaggi della NPTSvantaggi della NPT • Complicanze metaboliche• Complicanze settiche catetere correlate.• Aumento delle infezioni in pazienti con pancreatite perché induzione di una rapida e severa atrofia del tessuto linfoide intestinale (enteric stavation) • Aumento della translocazione batterica• Non dimostrata l’efficacia della NPT sulla mortalità e sulla morbilità.• Costi superiori

QUALE NA ?

NPTNPT o o NENE ? ?Vantaggi dell NEVantaggi dell NE

• Favorisce la funzionalità ed Favorisce la funzionalità ed integrità dei villi intestinali.integrità dei villi intestinali.

• Preserva le funzioni del Preserva le funzioni del tratto GItratto GI

• Favorisce la motilità Favorisce la motilità gastricagastrica

• Diminuisce la translocazione Diminuisce la translocazione battericabatterica

• Evita le complicanze Evita le complicanze infettive della NPTinfettive della NPT

• Meno costosa della NPTMeno costosa della NPT• Via fisiologicamente Via fisiologicamente

deputata alla nutrizionedeputata alla nutrizione• Minori effetti collateraliMinori effetti collaterali• Meglio tollerata dal punto di Meglio tollerata dal punto di

vista cardiocircolatoriovista cardiocircolatorio

Svantaggi della NESvantaggi della NE• Complicanze legate alla Complicanze legate alla

sonda (otturazione, sonda (otturazione, dislocazione, decubito, dislocazione, decubito, aspirazione nelle vie aereeaspirazione nelle vie aeree

• Diarrea, distensione Diarrea, distensione addominale, nausea, addominale, nausea, vomitovomito

La NE precoce è correntemente adottata in condizioni acute gravi e in terapia intensiva per le sue numerose azioni positive (alcune ottenute con un con un minimum enteral feedingminimum enteral feeding senza che si debba necessariamente ottenere la copertura dei fabbisogni senza che si debba necessariamente ottenere la copertura dei fabbisogni energeticienergetici effetto trofico sulla mucosa intestinale preservazione della permeabilità, mantenimento del bilancio azotato positivo, riduzione della traslocazione batterica controllo dello stato ipermetabolico

Negli ultimi anni il tratto gastro-enterico si è dimostrato potenziale causa di sviluppo di SIRS con possibile progressione a sepsi, MOF e morte.

RIDUZIONE DELLA SIRS

Pancreatology. 2006;6(1-2):58-64. Epub 2005 Nov 29 Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis.Targarona Modena J.

Digestive Surgery. 2006 Dec 12;23(5-6):336-345 A Randomized Controlled Trial of Enteral versus Parenteral Feeding in patients with Predicted Severe Acute Pancreatitis Shows a Significant reduction in Mortality and in Infected Pancreatic Complications with total Enteral Nutrition.Petrov MS, Kukosh, Emelyanov NV

Per questi motivi alcuni autori hanno condotto studi randomizzati confrontando la NPT e la NE nella PA.

Da questi dati emerge una fattibilità in fase precoce della NE che risulta 3-4 volte meno costosa, con possibile riduzione delle complicanze settiche e degli indici di SIRS.

Br J Surg 1997;84:1665-9. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of randomized prospective trial. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA

JPEN 1997;21:14-20. Comparision of safety of early enteral versus parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. McClave SA, Greene LM, Snider Hl

Gut 1998;42:431-5 Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatits. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Park JI et al.

Nutrition 2002;18:259-62 Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate.Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE.

La ricerca è stata effettuata su tre banche dati (Medline, Embase e Cochrane) e ha portato alla selezione di sei studi randomizzati e controllati, pubblicati fra il 1996 e il 2004 e coinvolgenti un totale di 263 pazienti.

Lo scopo era valutare, nei casi di pancreatite acuta, vantaggi e svantaggi dei due tipi di alimentazione, in particolare rispetto al rischio di complicanze infettive e non, alla necessità di interventi chirurgici, alla durata della degenza e alla mortalità.

QUALE NA ?

La nutrizione per via enterale sembra preferibile rispetto a quella parenterale.

Gli aspetti principali a suo favore sono:

miglioramento della funzione immunitaria

la riduzione delle infezioni.

"Secondo alcuni esperti" spiegano i due ricercatori "l'alimentazione enterale stimolerebbe il movimento dei lisosomi verso la superficie cellulare, riducendo al minimo il rilascio intracellulare di enzimi pancreatici; nei pazienti con pancreatite acuta può avere un effetto terapeutico, anche perché riduce la produzione di mediatori proinfiammatori".

Secondo i risultati della metanalisi, la nutrizione enterale è associata a: incidenza di infezioni più bassa P = 0.004 numero ridotto di interventi chirurgici per controllare la pancreatite P = 0.05 numero inferiore di giorni di ricovero (mean reduction of 2.9 days, 1.6 days to 4.3 days); P < 0.001

I due tipi di alimentazione non sono associati a differenze significative riguardo la mortalità P = 0.3 e le complicanze non infettive dei pazienti considerati. P = 0.16).

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407

Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from meta-analyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407

Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition

2006 Mar-Apr;30(2):143-56

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature

Stephen A. McClave, MD*, Wei-Kuo Chang, MD , Rupinder Dhaliwal, RD and Daren K. Heyland, MD

OBIETTIVO: nei pazienti affetti da pancreatite acuta determinare il supporto nutrizionale ottimale, e la sua efficacia la tolleranza confrontando pazienti trattati con nutrizione enterale e parenterale

Anche qui la ricerca è stata effettuata su tre banche dati (Medline, Embase e Cochrane) e ha portato alla selezione di 119 studi, 27 randomizzati e controllati

Nei pazienti ammessi affetti da pancreatite acuta l’uso di NE era associata a:

• significativa riduzione di infezioni p = .001 • riduzione della durata della degenza p < .0001 riduzione dello stress ossidativo

In più la NE comparata con la NPaffretta la risoluzione della malattia costa meno

Non differenze significative riguardo alla mortalità; p = .72 comparati con l’uso di NP.

CONCLUSIONI: I pazienti con pancreatite acuta severa dovrebbero iniziare precocemente la nutrizione enterale perchè tale terapia: • modula la risposta allo stress • accelera il processo di guarigione della malattia Routinariamente deve essere preferite alla Routinariamente deve essere preferite alla NP ed è il nuovo "gold standard" della NP ed è il nuovo "gold standard" della terapia nutrizionale terapia nutrizionale

Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature Stephen A. McClave, MD* et.Al.

QUALE NA ?

Pancreatite acuta di media gravità (<3 Ranson c.) molti casi si risolvono spontaneamente nel giro di 3-4 giorni e il 75% dei pazienti riprendono l’alimentazione orale dopo circa 48 h

Pancreatite acuta moderata o severa (>3 Ranson c.) Opportuno posizionare in sondino naso-digiunale ed iniziare precocemente la nutrizione enterale

Nei pazienti con pancreatite di media gravità iniziare la NE se dopo 48 ore di terapia conservativa non riprendono l’alimantazione per os.

Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study.Am J Gastroenterol 2002;97:2255-62.

PANCREATITE ACUTA

QUANDO la NA ?

Esiste divergenza di vedute sul tipo di miscela da somministrare, anche se vi è attualmente tendenza all’impiego di diete polimeriche (anche con fibre) rispetto alle diete elementari o semielementari.

Non esistono ancora risultati certi sull’uso di diete arricchite con immunonutrienti che necessitano di ulteriori ricerche.

Il fabbisogno è di 25-35 kcal non proteiche/kg/die e di 1,2 – 1,5 g proteine/kg/die.

COSA somministrare ?

LipidiIn corso di PA si possono presentare iperlipemie anche gravi; non è chiaro se esse rappresentino un fattore eziologico o una conseguenza della PA stessa.

Non esistono comunque evidenze che controindichino l’uso di trigliceridi a catena lunga o di altri lipidi in pazienti affetti da PA, purchè sia monitorata una eventuale ipertrigliceridemia. In particolare non si devono somministrare lipidi se presente ipertrigliceridemia >400 mg/dl.

Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology 1997;92,3:377-86.

COSA somministrare ?

ProteineUna dieta elementare introdotta nel digiuno sembra stimolare la secrezione esocrina pancreatica meno di

una standard.

CarboidratiIl principale rischio della somministrazione e.v. è

l’iperglicemia, in quanto nel paziente affetto da PA spesso si sviluppa una insulinoresistenza.

Da questi presupposti occorre stabilire quale sia la via di somministrazione più adeguata 

COSA somministrare ?

Semi-Elemental Formula or Polymeric FormulaSemi-Elemental Formula or Polymeric Formula: Is : Is There a Better Choice for Enteral Nutrition in Acute There a Better Choice for Enteral Nutrition in Acute Pancreatitis? Randomized Comparative Study Pancreatitis? Randomized Comparative Study

L’uso di formule semi-elementari presenta reali vantaggi verso le formule polimeriche, ma la loro valutazione clinica è stata poco documentata.

Conclusioni: Le formule Semi-elementari e polimeriche sono veramente ben tollerate nei pazienti con pancreatite acuta. La Nutrizione con formule semi-elementari supporta l’ipotesi di un più favorevole of decorso clinico rispetto alla formula polimerica, ma queste conclusione hanno bisogno di essere confermate dai ulteriori trials.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 1, 1-5  2006

COSA somministrare ?

Gli studi analizzati non precisano sempre l’esatta locazione del posizionamento del sondino, benchè la maggior parte

siano posizionati nel digiuno.

E’ noto come la stimolazione pancreatica si riduce in corso di nutrizione enterale se il posizionamento del sondino è più basso nell’intestino. In particolare, la somministrazione di alimenti nel digiuno provoca solo una minima stimolazione della secrezione pancreatica esocrina.

ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002;21:173-83.

Ma ci sono ancora pochi studi che confrontino la nutrizione enterale digiunale e gastrica

DOVE somministrare ?

J Clin Gastroenterol. 2006 May-Jun;40(5):431-4

Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes.

Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK

CONCLUSIONI: NE ad infusione lenta è ben tollerata in entrambi i siti di somministrazione NJ and NG nei pazienti con pancreatite acuta. I parametri nutrizionali dimostrano un inadeguato introito calorico durante la prima settimana di nutrizione.

IN SEDE DIGIUNALEIN SEDE DIGIUNALE attraversoattraverso::

• SONDINO NASO DIGIUNALESONDINO NASO DIGIUNALE

• DIGIUNOSTOMIADIGIUNOSTOMIA

In caso di vomito:In caso di vomito:

• II SONDINO NASO GASTRICOII SONDINO NASO GASTRICO (per decompressione)(per decompressione) OppureOppure

• UNICO SONDINO A DOPPIO LUME NASO-UNICO SONDINO A DOPPIO LUME NASO-GASTRO-DIGIUNALEGASTRO-DIGIUNALE

Minima stimolazione della secrezione pancreatica esocrina.

Mantenimento del Mantenimento del trofismo della mucosa intestinaletrofismo della mucosa intestinale e e Prevenire/ridurre il Prevenire/ridurre il fenomeno della traslocazione fenomeno della traslocazione

microbicamicrobica dal lume intestinale al circolo sistemico. dal lume intestinale al circolo sistemico.

Linee Guida SINPE 2002 ;20:S77-9.

DOVE somministrare ?

Un’alternativa è fornita dal sondino di Bengmark (self-propelling naso-jejunal tube) che è autoposizioanante. In uno studio di Mangiante e altri, all’interno di una serie di 175 sondini posizionati, l’89,14% ha raggiunto la prima ansa digiunale in un tempo medio di 5,2 ore.

Mangiante G, Marini P, Fratucello GB, Casaril A, Ciola M, Facci E et al. Il sondino di Bengmark nella pratica chirurgica e nel paziente critico. Chirurgia Italiana 2000; 52:573-8.

Il posizionamento della sonda, avviene per via endoscopica o fluoroscopica.

DOVE somministrare ?

Sonda di Bengmark

Valutare la gravità della PA secondo i sistemi di standardizzati tali Ranson Criteria, APACHE II, Glasgow, etc

PANCREATITE LIEVE-MODERATANon vi è indicazione alla NA

Step 1 (2-5 giorni)• Digiuno• Trattare la causa di PA• Analgesici• Riequilibrio idroelettrolitico

Step 2 (3-7 giorni)• Rialimentazione (se il dolore è controllato e gli enzimi rientrati nella norma)• Dieta composta da piccole quantità di proteine, ricca in carboidrati, progressivo aumento calorico e lipidico, in assenza di recidiva algica.

Step 3 (se assenza di dolore e normalizzazione enzimatica)

• Dieta normale

Raccomandazioni praticheRaccomandazioni pratiche

PANCREATITE SEVERA• Priorità al riequilibrio idro-elettrolitico (specie nelle prime 48 ore - disporre di un CVC)

Il supporto nutrizionale è essenziale (25-30 kcal/kg/die, AA 1.5-2 g/kg/die; lipidi 30% dell’apporto (25-30 kcal/kg/die, AA 1.5-2 g/kg/die; lipidi 30% dell’apporto

calorico)calorico) Disporre di un sondino naso-digiunale

• La scelta della via di somministrazione dipende dal singolo caso. • In generale va privilegiata la NE digiunale digiunale, iniziare , iniziare precocementeprecocemente (con infusione lenta distalmente al (con infusione lenta distalmente al Treitz) Treitz)

Raccomandazioni praticheRaccomandazioni pratiche

• Se impossibile raggiungere rapidamente un adeguato apporto calorico: integrazione NP/NE.

• Quando la NE non è utilizzabile (ileo paralitico prolungato, diarrea, ischemia intestinale ecc.) combinare la NP con una piccola quantità di una dieta elementare o immunoarricchita (10-30 ml/h) in perfusione digiunale continua.

• In caso di intervento chirurgico è opportuno posizionare una digiunostomia per iniziare o continuare la NE.ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002;21:173-83

La gestione delle strategie per l’apporto nutrizionale nei pazienti con Pancreatite Acuta è cambiata radicalmente negli ultimi 10 anni.

Numerosi studi prospettici randomizzati mostrano che il mantenimento dell’integrità intestinale è egualmente importante al controllo della flogosi pancreatica.

La Nutrizione Enterale: Attenua la severità della malattia Riduce lo stress ossidativo Migliora il decorso del paziente

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Il posizionalmento di un sondino naso digiunale al di sotto del Traitz dovrebbe essere previsto in tutti i casi di pancreatite severa

La nutrizione Parenterale Totale dovrebbe essere riservata solo ai pazienti con pancreatite severa dopo 4-5 giorni del picco dell’infiammazione, nei quali non è possibile praticare la NE.

McClave SA, Dryden GW. Department of Medicine, University of Louisville School of Medicine, KY

40202, USA

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione !