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PDTA MALATTIE GASTROENTEROLOGICHE PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DELLA PANCREATITE ACUTA

Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Regione Piemonte

2009

Ente Strumentale della Regione Piemonte

istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998

A ress

Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

A.Re.S.S. Piemonte

PDTA pancreatite acuta 1

SOMMARIO

1.DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO

1.1 Il committente…………………………………………………………………………………………. 3

1.2 Il gruppo di lavoro……………………………………………………………………………………. 3

1.3 Coordinamento del gruppo………………………………………………………………………… 3

1.4 Abbreviazioni usate nel testo…………………………………………………………………….. 4

1.5 Definizioni……………………………………………………………………………………………….. 5

1.6 Premessa……………………………………………………………………………………………… …. 5

2. METODOLOGIA

2.1 ricerca della letteratura……………………………………………………………… ….. ………. 9

2.2 valutazione con metodo Agree……………………………………………………………………. 9

2.3 il percorso di riferimento………………………………………………………………………… ….. 10

2.4 discussione del documento…………………………………………………………………………. 10

3. CRITERI DI ELEGGIBILITA’ E DI INCLUSIONE

3.1 criteri di eleggibilità…………………………………………………………………………………… 11

3.2 criteri di inclusione…………………………………………………………………………………….. 11

4. LA PANCREATITE ACUTA: INQUADRAMENTO CLINICO……………………. 12

5. LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO

5.1 linee guida………………………………………………………………………………………………… 15

5.2 letteratura di riferimento…………………………………………………………………………….. 15

5.3 valutazione linee guida con metodo Agree…………………………………………………… 17

5.4 livelli di prove scientifiche e grading delle raccomandazioni…………………………….. 19

ALLEGATO 1: FLOWCHART “PDTA PANCREATITE ACUTA”……………………… 21

6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

6.1 VALUTAZIONE/ PERCORSO DEL PZ AL D.E.A…………………………………………………. 22

6.1.1 triage……………………………………………………………………………………………………… 22

6.1.2 anamnesi, esame obiettivo………………………………………………………………………… 23

6.1.3 monitorizzazione dei parametri vitali……………………………………………………………. 25

6.1.4 esami ematochimici…………………………………………………………………………………… 25

6.1.5 terapia di supporto……………………………………………………………………………………. 25

6.1.6 terapia antisecretiva e antiproteasica………………………………………………………….. 26

6.1.7 profilassi/terapia antibiotica……………………………………………………………………….. 26

6.1.8 terapia nutrizionale……………………………………………………………………………………. 27

6.1.9 terapia del dolore………………………………………………………………………………………. 27

6.1.10 radiologia tradizionale……………………………………………………………………… ………. 28

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61.11 ecografia……………………………………………………………………………………………………. 28

6.2 VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’……………………………………………………………………. 28

6.2.1 score di gravità……………………………………………………………………………………………. 28

6.2.2 valutazione TAC a 72 ore………………………………………………………………………………. 29

6.3 TERAPIA DELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA………………………………………………….. 31

6.3.1 centri di riferimento per il trattamento della pancreatite acuta…………………………… 31

6.3.2 profilassi/terapia antibiotica……………………………………………………………………………. 31

6.3.3 terapia nutrizionale……………………………………………………………………………………….. 32

6.3.4 terapia antisecretiva e antiproteasica………………………………………………………………. 35

6.3.5 terapia del dolore………………………………………………………………………………………….. 35

6.4 TRATTAMENTO DELLA LITIASI BILIARE…………………………………………………………….. 35

6.4.1 trattamento della litiasi della V.B. in fase precoce…………………………………………….. 35

6.4.2 trattamento della calcolosi della colecisti…………………………………………………………. 35

6.4.3 trattamento della calcolosi della V.B. in fase tardiva…………………………………………. 35

6.5 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA…………………………………………………………………….. 36

6.5.1 prelievo per esame batteriologico…………………………………………………………………… 36

6.5.2 drenaggio radiologico di raccolte asessuali……………………………………………………… 36

6.6 MONITORAGGIO DELLA PA…………………………………………………………………………… 37

6.6.1 monitoraggio clinico……………………………………………………………………………………… 37

6.6.2 monitoraggio strumentale……………………………………………………………………………… 37

6.7 GESTIONE DELLA PA MODERATA…………………………………………………………………….. 37

6.7.1progilassi/terapia antibiotica……………………………………………………………………………. 37

6.7.2 terapia nutrizionale………………………………………………………………………………………. 37

6.7.3 terapia antisecretiva e antiproteasica………………………………………………………………. 38

6.7.4 terapia del dolore………………………………………………………………………………………….. 38

6.8 TRATTAMENTO DELLA LITIASI COLECISTO COLEDOCICA…………………………………… 38

6.8.1 trattamento della calcolosi della colecisti…………………………………………………………. 38

6.8.2 trattamento della calcolosi della V.B……………………………………………………………….. 39

6.9 TERAPIA INTENSIVA…………………………………………………………………………………….. 39

6.9.1 indicazioni al ricovero in UTI………………………………………………………………………….. 39

6.9.2 trattamento in UTI………………………………………………………………………………………… 39

6.9.3 indicazioni chirurgiche nel pz ricoverato in UTI……………………………………………….. 41

7. INDICATORI…………………………………………………………………………........ 43

Allegato 2: attività di collaborazione nucleo tecnico HTA per la pancreatite acuta .. 45

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1. DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO

1.1 IL COMMITTENTE

Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità- Regione Piemonte

1.2 IL GRUPPO DI LAVORO

Carlo Cametti Radiologo ASL TO2 Donata Campra Chirurgo Generale AOU S. Giovanni Battista di Torino Pietro Caramello Infettivologo ASL TO2 Cristina Cibin Infermiera AOU S. Luigi Gonzaga- Orbassano Paolo Del Gaudio Rianimatore AOU S. Giovanni Battista di Torino Mauro Frascisco Medico D’Urgenza AOU S. Luigi Gonzaga- Orbassano Ezio Gaia Gastroenterologo AOU S. Luigi Gonzaga- Orbassano Franco Lupano MMG ASL TO5 Rodolfo Rocca Gastroenterologo AOU Mauriziano di Torino Carlo Senore Epidemiologo CPO – Torino Marco Tinivella Dietologo AOU S. Luigi Gonzaga- Orbassano

Nucleo Tecnico HTA* A.Re.S.S. 1.3 COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO

Tito Soldati A.Re.S.S. Piemonte- Metodologo, Referente del Progetto

Ezio Gaia Gastroenterologo AOU S. Luigi Gonzaga- Orbassano Angelo Pera Referente scientifico “Rete Regionale di

Gastroenterologia” *Nucleo Tecnico HTA: Alessandro Beux, Elisa Giani, Chiara Rivoiro, Valeria Romano, Fabio Trimaglio, Marina von Pinoci Alla redazione del presente documento hanno collaborato il Dr. Stefano Silvestri, medico in formazione specialistica, e la Sig.a Maria Rita La Torre, della segreteria organizzativa A.Re.S.S. Piemonte

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1.4 ABBREVIAZIONI USATE NEL TESTO ACRONIMO DESCRIZIONE AAA Aneurisma Aorta Addominale ARDS Sindrome da distress respiratorio acuto ASR Azienda sanitaria Regionale BEE Basal energy expenditure CID Coagulazione intravasale disseminata CVC Catetere venoso centrale DEA Dipartimento Emergenza e Accettazione EBP Evidence Based Practice ESPEN ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition EUS Ecoendoscopia FC Frequenza cardiaca FIMAD Federazione Italiana malattie apparato Digerente FNAb Biopsia con ago sottile GCS Glasgow Coma Scale GEL Gastroenterologia HTA Health Technology Assessment IAPgs IAP Guidelines for the Surg Management of Acute Pancreatitis IAP Pressione intraddominale JPN JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis Kcal n.p. Kcalorie non proteiche LEA Livelli essenziali assistenza LG Linee guida MMG Medico di Medicina Generale MOF/ MODS Insufficienza multi organo NE Nutrizione enterale NP Nutrizione parenterale OMS Organizzazione Mondiale della Sanità pa Pancreatite Acuta PCA Patient controlled analgesia PCR Proteina C reattiva PDTA Percorso diagnostico terapeutico assistenziale PIC Percorso integrato di cura PVC Pressione venosa centrale RCT Randomized clinical trials Q Questionario SIRS Sindrome da risposta infiammatoria sistemica UK UK Guidelines for the management of acute pancreatitis UTI Unità di Terapia Intensiva VAS Scala analogica visiva VNS Scala numerica verbale VRS Scala di valutazione verbale

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1.5 DEFINIZIONI

TERMINE DESCRIZIONE Prevalenza Probabilità a priori di malattia Incidenza Probabilità di insorgenza di nuovi casi Dispepsia Digestione laboriosa, sazietà precoce, dolore e pirosi gastrica 1.6 PREMESSA

Uno dei principali obiettivi dell’Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità e dell’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (A.Re.S.S.) della Regione Piemonte è quello di promuovere l’integrazione organizzativa e clinica tra le A.S.R. nell’ottica di un miglioramento continuo della qualità, favorendo l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi. Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale(PDTA) è uno strumento di “Clinical

Governance” che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio, ospedale ecc) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino con problemi di salute. Il PDTA consente inoltre di valutare la congruità delle attività svolte rispetto alle linee guida di riferimento, agli obiettivi e alle risorse disponibili, conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza di ogni intervento. Nel Giugno 2007 è stato avviato, a cura dell’A.Re.S.S. e su mandato della Regione

Piemonte, il progetto “Rete Regionale di Gastroenterologia”, con i seguenti obiettivi: • Conoscere la distribuzione delle strutture, delle risorse e delle competenze

presenti sul territorio. • Costruire una Rete Regionale di Gastroenterologia finalizzata alla riorganizzazione

delle strutture e delle risorse attualmente allocate in modelli organizzativi disomogenei, estremamente variabili, nonché dispersivi.

• Definire PDTA e PIC, con particolare attenzione all’appropriatezza d’uso delle tecnologie e dei farmaci, anche attraverso la sensibilizzazione dei MMG. La selezione delle patologie su cui sviluppare i PDTA in ambito gastroenterologico è stata basata su criteri relativi al carico assistenziale e alla variabilità nell’uso delle risorse per la gestione e il trattamento dei pazienti. Al fine di disporre degli elementi necessari alla valutazione è stata condotta un’analisi dei ricoveri con DRG medico per patologie di pertinenza gastroenterologia, relativi ai MDC 6/7, estratti dall’archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera della Regione Piemonte sul periodo 1/1 – 31/12 -2006 Sono stati analizzati i seguenti parametri:

• proporzione di ricoveri attribuibile a ciascuna diagnosi principale e a ciascun DRG • proporzione di ricoveri ripetuti per lo stesso DRG, nell’arco dei 12 mesi di

osservazione per ciascun DRG e per reparto di dimissione

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• proporzione di casi trattati in regime di DH per DRG e reparto di dimissione L’analisi della distribuzione delle diagnosi principali di ricovero evidenzia come (tab.I) pancreatite, epatopatie e dolore addominale rappresentino le prime 5 cause in termini di frequenza, per un complessivo 20% dei ricoveri ordinari.

TABELLA I

Codice N % cumulata diagnosi principale 5715 1834 5,6% 5,6% CIRROSI EPATICA SENZA MENZIONE DI ALCOL 5770 1399 4,2% 9,8% PANCREATITE ACUTA 5712 1296 3,9% 13,7% CIRROSI EPATICA ALCOLICA 5609 1105 3,3% 17,0% OCCLUSIONE INTESTINALE NON SPECIFICATA

78900 887 2,7% 19,7% DOLORE ADDOMINALE

La valutazione (tab.II) del carico assistenziale (proporzione di ricoveri ordinari attribuibili a specifiche patologie e proporzione di ricoveri ripetuti nell’arco del periodo di osservazione per la stessa patologia) e della variabilità osservata nella gestione dei pazienti (variazioni nella proporzione di ricoveri ripetuti per tipo di specialità del reparto e nella proporzione di ricoveri in regime di DH sul totale dei ricoveri) ha confermato che a questi gruppi di patologie è attribuibile una quota consistente dei ricoveri con DRG medico di area gastroenterologica; questi episodi di ricovero vengono gestiti con modalità e intensità di impegno di risorse molto diversificati tra i diversi reparti. La patologie non neoplastiche del pancreas pesano per circa un 5% sul totale dei ricoveri di area gastroenterologica: è frequente il ricorso al ricovero in area chirurgica (46% dei ricoveri ordinari), malgrado la pancreatite sia una patologia quasi esclusivamente di interesse internistico e nel 14% dei casi i pazienti vanno incontro a ricoveri ripetuti per la stessa patologia nell’arco di un anno La gestione di questa patologia richiede il frequente ricorso a diagnostica per immagini (TAC multi-banco, colangioRNM, RUS) e spesso anche a procedure di radiologia interventistica e di endoscopia di elevata tecnologia e specializzazione, senza che sia codificata la successione delle procedura. Abbiamo condotto in particolare una valutazione (vedi allegato 2) dell’evidenza disponibile relativamente ai requisiti di qualità (strutturale e di formazione degli operatori) per una di queste procedure – ERCP- , raccomandata dalle linee guida considerate e un’analisi degli esiti dei pazienti ricoverati con diagnosi di pancreatite acuta in Piemonte sul triennio 2005-2007 per verificare il possibile impatto dell’adozione di percorsi di gestione di questi pazienti che comportassero la scelta di concentrare il trattamento di casi acuti in centri specializzati, come indicato da diverse linee guida. La realizzazione del presente PDTA “pancreatite acuta”, ha lo scopo di offrire, a tutti gli operatori interessati nel processo di diagnosi e cura di tale patologia, linee di indirizzo per la gestione del paziente, anche in rapporto alla diversa gravità della patologia, con i seguenti obiettivi:

• Costruzione del percorso ottimale nel processo diagnostico e terapeutico della pa, tale da ottenere un adeguato livello di cura in tutto il territorio regionale

• Identificazione degli attori responsabili e dei rispettivi ruoli all’interno del PDTA

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• Definire i criteri necessari affinché una Struttura abbia i requisiti per trattare la pa severa con minimo rischio di complicanze

• Identificazione di indicatori di processo e di esito per verificare l’applicazione del percorso

L’elaborazione di questo documento, merito del lavoro di un gruppo multiprofessionale e multispecialistico coordinato dall’A.Re.S.S., si avvale del supporto metodologico fornito dal documento propedeutico “Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte”.

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TABELLA II

% ricoveri in DH

% cumulativa sul totale

dei ricoveri ordinari

% sul totale

dei ricoveri ordinari

% ricoveri ripetuti

Chirurgia GEL Medicina

DRG DESCRIZIONE

10,1% 10,1% 32,6% 16,7% 36,8% 12,6% 202 CIRROSI E EPATITE ALCOOLICA

14,3% 4,2% 22,5% 1,9% 74,2% 5,7% 205

MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE

ALCOLICA,CON CC

14,5% 0,2% 19,6% 59,2% 25,0% 0,0% 200

PROCEDURE DIAGNOSTICHE EPATOBILIARI NON PER NEOPLASIE

MALIGNE

19,4% 4,9% 14,1% 3,0% 11,9% 0,8% 204 MALATTIE DEL PANCREAS ECCETTO

NEOPLASIE MALIGNE

22,0% 2,6% 12,7% 11,9% 30,6% 7,8% 179 MALATTIE INFIAMMATORIE

DELL'INTESTINO

27,4% 5,4% 12,6% 7,0% 35,3% 5,1% 208 MALATTIE DELLE VIE BILIARI, SENZA CC

30,0% 2,6% 11,2% 0,0% 9,1% 0,9% 180 OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE, CON

CC

34,0% 4,0% 11,1% 1,3% 13,0% 1,1% 181 OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE,

SENZA CC

37,0% 3,0% 9,7% 63,6% 87,9% 42,0% 206

MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE

ALCOLICA, SENZA CC

48,4% 11,4% 5,9% 7,4% 71,3% 7,9% 183

ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE

DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` >17 SENZA CC

55,8% 7,4% 4,8% 12,3% 87,5% 9,1% 184


DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA` < 18

62,7% 6,9% 9,5% 0,9% 2,4% 1,9% 174 EMORRAGIA GASTROINTESTINALE, CON

CC

65,7% 3,0% 8,3% 9,8% 24,3% 2,5% 188 ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO

DIGERENTE, ETA` > 17 CON CC

72,2% 6,5% 7,8% 2,2% 19,7% 1,8% 182


DELL'APPARATO DIGERENTE, ETA`>17 CON CC

76,1% 3,9% 6,5% 2,5% 16,5% 1,8% 175 EMORRAGIA GASTROINTESTINALE, SENZA

CC


DIGERENTE, ETA` > 17 SENZA CC


DIGERENTE, ETA` < 18

82,9% 0,4% 4,8% 3,9% 57,1% 5,1% 178 ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA,

SENZA CC

83,2% 0,3% 2,3% 0,0% 20,0% 1,3% 177 ULCERA PEPTICA NON COMPLICATA, CON

CC

92,0% 8,8% 26,3% 14,6% 17,9% 4,6% 203 NEOPLASIE MALIGNE DELL'APPARATO

EPATOBILIARE O DEL PANCREAS

92,5% 0,4% 25,7% 2,5% 16,7% 0,0% 199 PROCEDURE DIAGNOSTICHE

EPATOBILIARI PER NEOPLASIE MALIGNE

95,0% 2,5% 13,6% 22,5% 37,9% 8,5% 173 NEOPLASIE MALIGNE DELL'APPARATO

DIGERENTE, SENZA CC

99,5% 4,5% 15,9% 2,1% 6,8% 1,0% 207 MALATTIE DELLE VIE BILIARI, CON CC

100,0% 0,5% 11,3% 6,3% 19,0% 4,3% 176 ULCERA PEPTICA COMPLICATA

12,6% 11,4% 45,6% 7,6% Totale

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2.METODOLOGIA Nel realizzare il presente PDTA sono state recepite le indicazioni e sono state seguite le

tappe fondamentali specificate nel manuale “Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali e profili integrati di cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte”. Il piano di elaborazione del percorso ha seguito le seguenti fasi:

• Individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico. • Ricerca della letteratura scientifica con una strategia in grado di rintracciare le

evidenze scientifiche, le linee guida, le revisioni sistematiche più recenti. • Valutazione delle linee guida. • Definizione del percorso assistenziale, contenente le raccomandazioni derivate da

linee guida e consigli derivati dal parere di esperti del tavolo di lavoro regionale (percorso di riferimento).

• Discussione della bozza del documento con i componenti del tavolo di lavoro “Rete Regionale di Gastroenterologia”, contenente rappresentanti delle Società medico-scientifiche.

• Redazione finale del documento.

2.1 RICERCA DELLA LETTERATURA

La ricerca della letteratura è stata effettuata in base alla seguente strategia: 1. Ricerca di linee guida in vigore 2. Ricerca bibliografica su banche dati (Studi di coorte, prospettici) La ricerca è stata effettuata nelle seguente basi di dati e siti internet: o Pubmed o National Guideline Clearinghouse o SNLG Sistema Nazionale Linee Guida o CMA Infobase o NLH Guidelines Finder o SIGN 2.2 VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA

La valutazione delle Linee Guida è stata eseguita con il metodo Agree.

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2.3 IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

Il percorso di riferimento è il PDTA raccomandato e rappresenta la pianificazione logica e cronologica degli interventi necessari e ottimizzati per la diagnosi e la terapia della pa. Sono indicate come “raccomandazioni” tutte le attività, interventi o procedure supportate

da evidenze nelle linee guida e letteratura di riferimento; sono indicate come “consigli” le indicazioni derivate dal parere degli esperti e del tavolo di lavoro regionale. 2.4 DISCUSSIONE DEL DOCUMENTO

La discussione del documento con i componenti del tavolo di lavoro “Rete Regionale di Gastroenterologia”, nel quale sono rappresentate le Società medico-scientifiche, è avvenuta in data 29 settembre 2009

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3. CRITERI DI ELEGGIBILITA’ E DI INCLUSIONE

3.1 CRITERI DI ELEGGIBILITA’

I criteri individuati nella scelta della pa, d’interesse nella costruzione di un PDTA a carattere regionale, sono i seguenti:

• elevato numero di ricoveri ordinari • frequente ricorso al ricovero in area chirurgica, malgrado la pa sia una patologia

quasi esclusivamente di interesse internistico. • frequente ricorso a diagnostica per immagini (TAC multi banco, ColangioRM,

EUS) e/o a procedure di radiologia interventistica e di endoscopia ad elevata tecnologia, senza che sia codificata la successione degli eventi diagnostico- terapeutici. 3.2 CRITERI DI INCLUSIONE

Vengono inclusi tutti i soggetti con dolore addominale e valore delle amilasi e delle lipasi 3 volte superiore alla norma.

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4. LA PANCREATITE ACUTA: INQUADRAMENTO CLINICO

La pancreatite acuta è una patologia che riconosce numerose cause, ha patogenesi complessa e in parte ignota e un’evoluzione spesso imprevedibile. La definizione clinica è di processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti o organi distanti mentre dal punto di vista anatomo-patologico è un’infiammazione (autodigestione) della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio che nei casi più gravi può evolvere verso la necrosi cellulare. Dal punto di vista epidemiologico, l’incidenza appare variare nelle aree geografiche in modo verosimilmente legato a fattori ambientali quali la prevalenza della litiasi biliare e l’abuso alcolico. In accordo con l’Atlanta International Symposium on Acute pancreatitis del 1992. è possibile classificare le due forme di espressione clinica della pa:

1. Pancreatite Acuta Lieve nel 75-85% dei casi: decorso senza complicanze, minima disfunzione d’organo, restitutio ad integrum del pancreas e spesso autorisoluzione.

2. Pancreatite Acuta Severa 15-25% dei casi: prevalenza del processo digestivo autolitico, insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche.

Eziopatogenesi Il quadro clinico della pa è il risultato dell'attivazione intraparenchimale del corredo enzimatico pancreatico con il relativo danno al parenchima ghiandolare, ai tessuti circostanti e a livello sistemico. La litiasi biliare è tra le cause più frequenti; l’abuso alcolico può essere responsabile di un primo episodio di pancreatite acuta, ma più frequentemente di una riacutizzazione della pancreatite cronica. Altre cause meno frequenti sono:

• alterazioni metaboliche: iperlipoproteinemia (tipo IV,V,I), iperparatiroidismo ed altre

ipercalcemie • ostruzione al deflusso pancreatico: neoplasie pancreatiche e ampollari, ipertono

dell’Oddi, coledococele, parassitosi, diverticoli duodenali periampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio

• farmaci: azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide e diuretici tiazidici, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati, mesalazina

• ERCP, sfinterotomia endoscopica • traumi addominali • interventi chirurgici addominali • forme idiopatiche (micro litiasi biliare?) • tossine: etanolo, metanolo, veleno di scorpioni • infezioni da parassiti: ascaridi, clonorchiasi

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• infezioni da virus e da batteri: parotite, rosolia, HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HIV / mycoplasma, legionella, leptospirosi, M. tuberculosis

• autoimmunità: LES, PAN, sindrome di Sjogren • gravidanza • forme famigliari

Il parenchima pancreatico sembra rispondere con lo stesso meccanismo alle noxae patogene. I momenti fisiopatologici responsabili del danno pancreatico sono: l’attivazione intraparenchimale e l’autolisi. In situazioni non patologiche, esistono diversi dispositivi fisiologici, le antiproteasi endogene, che impediscono l’attivazione dei proenzimi pancreatici isolati in vacuoli citoplasmatici: in presenza di una noxa patogena l’attivazione enzimatica raggiunge rapidamente livelli non più controllabili. La mancata clearance o il reflusso di bile, tripsina e chimotripsina inducono il danno all’epitelio duttale, la cui alterata permeabilità è causa iniziale della reazione flogistica interstiziale. La tripsina è l’attivatore più importante dei proenzimi pancreatici. Attiva infatti:

• fosfolipasi A-2 che agiscono scindendo i fosfolipidi della membrana cellulare distruggendola e sono in grado di inibire il surfattante polmonare

• elastasi che sono in grado di lisare l’elastina presente nelle pareti vascolari e nei tessuti connettivi

• callicreina che stimola il rilascio di prostaglandine vasoattive co-responsabili insieme all’ipovolemia dello stato di shock e della insufficienza multiorgano (MOF) nelle forme gravi

La tripsina è implicata in un’altra via che conduce alla genesi del danno cellulare: l’attivazione del sistema a cascata del complemento e di alcuni fattori della coagulazione, tra cui il fattore XII, con la compartecipazione del sistema delle chinine e delle prostaglandine. Tali meccanismi di lisi cellulare possono innescarsi, sia pure in minima quantità, anche in condizioni normali; ma ad essi si contrappongono efficacemente i sistemi di inattivazione enzimatica rappresentati dalle antiproteasi: lá1-antitripsina e lá2-macroglobulina in particolare. Quando léquilibrio tra questi due sistemi si altera, si innesca il processo che porta alla distruzione cellulare massiva. Altri fattori, oltre allénterochinasi, possono attivare il tripsinogeno con un meccanismo di autoattivazione: le tossine batteriche, i fattori del complemento e, almeno in vitro, il tripsinogeno presente in eccesso. Le ragioni per le quali la pancreatite acuta è lieve nella maggioranza dei casi e severa nella minoranza non sono chiare. E’ probabile che meccanismi protettivi intrapancreatici prevalgano sugli enzimi digestivi attivati per cui la pancreatite rimane edematosa. Se al contrario si determina una prevalenza della componente enzimatica, si osserva il procedere verso una forma severa. Lázione enzimatica e tossica locale, secondaria al processo autolitico, può diffondersi, amplificarsi e indurre effetti sistemici, talora drammatici ed irreversibili. Alte concentrazioni di radicali tossici dell’ossigeno si formano precocemente e contribuiscono ad aggravare il danno pancreatico. Si verifica con frequenza la formazione di una notevole quantità di trasudato e talora di essudato nel retroperitoneo peripancreatico. Inoltre spesso si osserva una diffusione di liquido allésterno del letto capillare nello spazio extravascolare in regioni distanti dal pancreas (tessuto sottocutaneo, interstizio polmonare, cavità peritoneale, ecc.). Le cause di questo stravaso di liquidi dallo spazio intra a quello extravascolare, con conseguente ipovolemia, sono legate prevalentemente alla liberazione di sostanze

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vasoattive e alla diminuzione della pressione colloido-osmotica intravascolare da perdita di proteine e sequestro di liquidi da parte del versamento iperosmolare retro pancreatico. Molto frequente è la comparsa di ipotensione ad eziologia multipla; si instaura infatti una situazione cardiovascolare di tipo ipodinamico, simile a quella che si osserva in corso di sepsi, nella quale concorrono tre fattori:

• l’ipovolemia assoluta • l’ipovolemia relativa legata alla vasodilatazione secondaria alla liberazione di chinine

e di peptidi vasoattivi • un´inadeguata risposta cardiaca alle diminuite resistenze periferiche, dove potrebbe

essere implicato un fattore miotossico deprimente la funzionalità cardiaca. Alterazioni elettrolitiche e metaboliche (ipocalcemia, iperglicemia, acidosi metabolica e lattica) si possono osservare anche precocemente in corso di pancreatite. L’ipocalcemia, talora di grave entità, è correlata con il grado di severità della patologia. Nella maggior parte dei casi la diminuzione dei livelli sierici di calcio è secondaria all’ipoalbuminemia mentre le concentrazioni di calcio ionizzato sono ancora nei limiti di norma. In alcune circostanze, tuttavia, compare anche una riduzione sensibile dei livelli di calcio non complessato alle proteine, relata alla precipitazione di sali di calcio nelle aree di liponecrosi mentre marginalmente può presentarsi anche un’incapacità del tessuto osseo a rispondere alla liberazione di PTH. Gli episodi più gravi di pancreatite acuta si associano frequentemente a riduzione graduale della funzionalità renale (sino alla comparsa di una franca insufficienza renale) e a insufficienza respiratoria. L’insorgenza delle lesioni riscontrabili a livello polmonare e renale è multifattoriale, da porsi in relazione alle sepsi e/o all´ipotensione. Il decremento della funzionalità renale è generalmente di tipo prerenale. Si verificano, inoltre, lesioni della membrana basale causate da complessi circolanti tipo enzima/enzima-inibitore, da immunocomplessi o da enzimi proteolitici attivati e circolanti e dal blocco dei capillari glomerulari causato dalla CID. Il quadro clinico di insufficienza polmonare è sovrapponibile a quello che si riscontra in corso di ARDS. Ad aggravare il danno concorrono anche fattori più specifici e tipici della pancreatite; vi sarebbero modificazioni del surfattante indotte dalle fosfolipasi circolanti, mentre la CID rappresenta l’evoluzione rara, finale e temibile della abnorme attivazione del sistema della coagulazione da parte della tripsina. Tale situazione pro coagulante associata al danno endoteliale determinato dalle elastasi attivate e dalle chinine crea una complessa sequenza di eventi che talvolta può portare verso una CID franca. Tuttavia anche in casi non così gravi, è osservabile una certa alterazione dei processi coagulativi e del microcircolo periferico, co-responsabili delle alterazioni renali, polmonari ma anche cerebrali. Queste ultime sono rare, ad insorgenza multifattoriale (enzimi tossici circolanti, ipossia, ipertermia e squilibri elettrolitici) e si possono manifestare con alterazioni del sensorio, disorientamento, agitazione psicomotoria e allucinazioni sino al coma nei casi più gravi. In conclusione l’attivazione degli enzimi con conseguente amplificazione delle diverse cascate enzimatiche e delle citochine, determina un processo che si automantiene e si amplifica determinando lo stato di SIRS. Dopo questa fase precoce, se il processo pancreatitico non si risolve, il quadro clinico può evolvere verso una MOF conclamata e piu’ tardivamente ( generalmente 14 giorni) verso un grave stato settico.

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5. LINEE GUIDA E BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO

5.1 LINEE GUIDA

1 -ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition 2006;25:275-284 2 -IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2002;2: 565-573 3 -JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:1-68 4 -UK Guidelines for the management of acute pancreatitis. GUT 2005; 54:1-9

5.2 LETTERATURA DI RIFERIMENTO METODOLOGIA -AGREE uno strumento per la valutazione della qualità delle linee guida cliniche. Regione Emilia-Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro di documentazione per la salute- 2002 -Quaderni Scientifici A.Re.S.S. Regione Piemonte “ Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e profili integrati di cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte” 2007 reperibile su www.aress.piemonte.it/Pubblicazioni.aspx LA PANCREATITE ACUTA:INQUADRAMENTO CLINICO -Bradley EL III A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium of acute pancreatitis, Atlanta September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-590 VALUTAZIONE/PERCORSO DEL PZ. AL D.E.A. -Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Ann Surg 2007; 245:674–683 -Moyshenyat I, Mandell E, Tenner S. Antibiotic prophylaxis of pancreatic infection in patients with necrotizing pancreatitis: rationale, evidence, and recommendations. Curr Gastroenterol Rep 2006; 8:121–126) -Villatoro E et al. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002941 VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’ -Beger G, Rau BM.Severe acute pancreatitis: clinical course and management.World J Gastroenterol 2007; 13 (38): 5043-51 -Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objectiveassessment of severity, and management of acute pancreatitis.Santorini Consensus Conference. Int J Pancreatol 1999;25:195–210. -Johnson CD, Toh SK, Campbell MJ.Combination of APACHE-II score and an obesity score(APACHE-O) for prediction of severe acute pancreatitis.Pancreatology 2004; 4:1-6 -Pezzilli R, Uomo G, Zerbi A, Gabrielli, A, Frulloni L, De Rai P, Della Fave G, Di Carlo V. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis: the position statement of the Italian Association for the study of the pancreas. Dig Liver Dis 2008; 40: 803-8 -Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi c et al.Guidelines for management of acute pancreatitis. J Gastoenterol Hepatol 2002; 17 (Suppl): S15-39.

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TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA -Dambrauskas Z, Pundzius J, Barauskas G. Predicting development of infected necrosis in acute necrotizing pancreatitis. Medicina (Kaunas) 2006; 42:441–449 -Heinrich S, et al. Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis. A Look at Established Paradigms. Ann Surg 2006;243(2):154-168 -Matull WR, Pereira SP, O’Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol 2006; 59:340–344 -Rau B, Pralle U, Mayer JM et al. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis British Journal of Surgery 1998, 85, 179–184 -Rau BM Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective e international multicenter study Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36(1):296-327 -ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: pancreas. Clinical Nutrition 2009;30:1-8 TRATTAMENTO DELLA LITIASI BILIARE -Aybu K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2004 -Cotton PB, Baillie J, Pappas TN, et al.Laparoscopic cholecystectomy and the biliary endoscopist Gastrointest Endosc 1991; 37: 94-7 -Cotton PB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg. 1993 Apr;165(4):474-8 -M Otsuki, M Hirota, S Arata et al. Consensus of primary care in Acute Pancreatitis in Japan. World J Gastroenterol 2006;12(21):3314-3323 -Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al “Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized triaLs” Ann Surg. 2008 Feb;247(2):250-7 -Chaudari M. ketamine for pain relief in acute pancreatitis. European Journal of Pain, 200-Pancreatology for Gastroenterologists and Surgeon, 2005; Guidelines for the treatment of pain in acute pancreatitis RIANIMAZIONE

-Al Bahrani AZ, Abid GH, Holt A et al. Clinical rilevance of intra-abdominal Hypertension in patients with severe acute pancreatitis.Pancreas 2008; 36:39-43 -Cheatham ML, Manu L, Malbrain MLNG et al.Results from the international Conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal Compartiment syndrome. II. Recommendations.Intensive Care Med 2007; 33:951-962 -Chen H, Li f, Sun JB, Jia JG.Abdominal compartiment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol 2008; 14: 3541-8 -Lee JK, Kwak KK, Park JK et al. The efficacy of nonsurgical treatment of infected pancreatic necrosis. Pancreas 2007; 34: 399-404 -Uomo G, Miraglia S.Indication for surgery in severe acute pancretitis. Could it aslo be a “manometric” question? JOP 2008; 9 (2). 240-3 -Uomo G. Non surgical treatment of infected pancreatic necrosis: a falling mith or a still impassable frontier? JOP 2007; 8: 468-70 COMUNE -AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis.Official recommendations of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute Gastroenterology 2007;132:2019–2021 -Bal-Balthazar EJ. Acute pancreatitis Assessment of severity with Clinical and CT evaluetion. Radiology 2002;223:603-13

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-Ban-Banks PA, Freeman ML, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400 -Brad-Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium of acute pancreatitis, Atlanta September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586-590 -Del07-Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Ann Surg 2007; 245:674–683 -Del08-Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008; 36(1):296-327 -Hei-Heinrich S, et al. Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis. A Look at Established Paradigms. Ann Surg 2006;243(2):154-168 -Rau BM Early assessment of pancreatic infections and overall prognosis in severe acute pancreatitis by procalcitonin (PCT): a prospective e international multicenter study Ann Surg. 2007 May;245(5):745-54) -Stephen A. McClave, Wei-Kuo Chang, Rupinder Dhaliwal, and Daren K. Heyland Nutrition Support in Acute Pancreatitis: A Systematic Review of the Literature (SAGE) JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006 30: 143-156

5.3 VALUTAZIONE LINEE GUIDA CON METODO AGREE

Le linee guida individuate sono state valutate con il metodo Agree come di seguito sintetizzato:

o JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2006 AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 12/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 12/16 3 Rigore della elaborazione 24/28 4 Chiarezza e presentazione 15/16 5 Applicabilità 10/12 6 Indipendenza editoriale 6/8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata X Raccomandata (con riserva)

Non raccomandata Non so

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o UK Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005

AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 12/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 10/16 3 Rigore della elaborazione 20/28 4 Chiarezza e presentazione 13/16 5 Applicabilità 9/12 6 Indipendenza editoriale 6/8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata X Raccomandata (con riserva)


o IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis, 2002 AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 12/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 10/16 3 Rigore della elaborazione 21/28 4 Chiarezza e presentazione 13/16 5 Applicabilità 5/12 6 Indipendenza editoriale 4/8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata X Raccomandata (con riserva)


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• ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas, 2006

AREA PUNTEGGIO 1 Obiettivo e motivazione 11/12 2 Coinvolgimento delle parti in causa 14/16 3 Rigore della elaborazione 28/28 4 Chiarezza e presentazione 15/16 5 Applicabilità 10/12 6 Indipendenza editoriale 5/8 Giudizio complessivo Fortemente raccomandata X Raccomandata (con riserva)


5.4 LIVELLI DI PROVE SCIENTIFICHE E GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI

Le prove scientifiche raccolte sono state valutate in base al sistema di grading presente nelle linee guida adottate: - secondo lo schema di SIGN e della Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), tab. III, per: • UK Guidelines for the management of acute pancreatitis • IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis • ESPEN Guidelines on enteral nutrition, pancreas

TABELLA III

Gradi di raccomandazione Livelli di evidenza Requisito A Ia Meta-analisi di trials controllati randomizzati Ib Almeno un trial controllato randomizzato

B IIa Almeno un trial controllato ben disegnato senza randomizzazione

IIb Almeno un altro tipo di studio quasi-sperimentale, ben disegnato

III Studi descrittivi ben disegnati, non sperimentali come studi comparativi, di correlazione, caso-controllo

C IV Opinioni di esperti e/o esperienza clinica

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secondo la classificazione EB usata alla Cochrane Library: Oxford, centro per EBP, livelli di evidenza per, tab. IV:

• JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis

schema di SIGN e della Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) TABELLA IV

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6. IL PERCORSO DI RIFERIMENTO

In seguito all’analisi delle linee guida e della letteratura di riferimento, viene di seguito descritta la pianificazione della sequenza logica e cronologica di tutti gli interventi diagnostici, terapeutici e di follow up del paziente con sospetto e diagnosi di pancreatite acuta, mantenendo l’obiettivo dell’appropriatezza delle prestazioni. Il percorso di riferimento, che individua i ruoli e le responsabilità dei processi, è

rappresentato graficamente in 1 diagramma a matrice (allegato 1). 6.1 VALUTAZIONE/ PERCORSO DEL PZ. AL DEA 6.1.1 triage

In presenza di dolore addominale si consiglia il seguente schema di triage: Assenza o grave compromissione del “Airway-Breathing-Circulation”

associato a grave alterazione dello stato emodinamico

ROSSO Anamnesi positiva per AAA Ematemesi in atto Vomito incoercibile in atto con alvo canalizzato ai gas e alle feci Dolore violento con insorgenza acuta Dolore violento associato ad alterazione non critica dei parametri vitali e/o sudorazione

GIALLO

Dolore acuto localizzato Vomito episodico o riferito ipertermia

VERDE

Algie riferite non ingravescenti, risalenti a più giorni BIANCO

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6.1.2 anamnesi, esame obiettivo

Si propongono i seguenti schemi in caso di sospetta pancreatite acuta -anamnesi Quando è insorto il dolore? Data ………………….. Ora …………..

Sintomi di accompagnamento Vomito � Assente � Presente alimentare � Presente biliare Nausea � Assente � Presente Alterazioni dell’alvo Diarrea � Assente � Presente Chiusura dell’alvo � Assente � Alle feci � Ai gas

Ha avuto precedenti episodi analoghi a questo? � No � Sì Quante volte …………………..

Risultano familiari con pancreatite? � No � Sì � Non so

Le risulta di avere calcoli biliari (c.d. “al fegato” o “alla cistifellea”)? � No � Sì � Non so

Prima del dolore ha assunto alcoolici? � No � Sì

Di solito beve alcoolici? � No � Sì Se “Sì” test CAGE Risposte positive n. �� 1 Hai mai pensato di dover ridurre l'assunzione di alcolici?

2 Ti sei mai infastidito perché qualcuno ti ha criticato a causa del tuo bere ? 3 Ti sei mai sentito in colpa o cattivo a causa del tuo bere ? 4 Hai mai bevuto al mattino come prima cosa per rilassarti o per farti passare i postumi di una sbornia?

Fuma? � No � Sì

Assume farmaci? � No � Sì Se “Sì”, elencare: ……………………….

………………………. ………………………. ……………………….

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-esame obiettivo N.B. I reperti si riferiscono all’ipotesi clinica di “pancreatite acuta” e prescindono da un esame obiettivo generale completo, comunque necessario. Peso Kg. ……….. Altezza mt. …………… Polso Freq ………/min Ritmico Aritmico PAOS ………/……… mmHg Temperatura ……… ° C Freq. respiratoria ………… atti/min Ittero � Presente � Assente Stato di coscienza Punteggio GCS …………… vedi tab V Dolore Intensità Scala numerica verbale (VNS) da 0 a 10 Stima ………….. Localizzazione (descrittiva) ………………………………………………… Peritonismo � Assente � Presente Peristalsi � Assente � Presente Masse addominali palpabili � Assenti � Presenti Localizzazione …………………….

Soffi vascolari � Assenti � Presenti Localizzazione ……………………. Giordano � Assente � Presente Lato � dx � sn Torace Mobilità basi � Normale � Ridotta � Assente Versamento Segni flebitici � Assenti � Presenti

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TABELLA V: SCALA DI GLASGOW

nessuna 1 A stimoli dolorosi 2 a stimoli verbali 3

apertura degli occhi spontanea 4 nessuna 1 suoni incomprensibili 2 inappropriata 3 confusa 4

risposta verbale

orientata 5 Nessuna 1 Estensione al dolore 2 Flessione al dolore 3 Retrazione dal dolore 4 Localizzazione del dolore 5

risposta motoria

Obbedisce ai comandi 6 Risultato: somma dei punteggi delle 3 prove Punti 15 Nella norma Punti da 12 a 15 Alterazione lieve Punti da 9 a 11 Alterazione importante Punti da 4 a 8 Alterazione grave Punti 3 Coma profondo

6.1.3 Monitorizzazione dei parametri vitali E’ necessaria l’esecuzione di ECG, la monitorizzazione della temperatura corporea, della

PAO, della saturazione di O2 (in caso di sat. O2< 95%, si deve eseguire O2 terapia con Venti-mask), della FC, della frequenza respiratoria e della diuresi. E’ consigliabile l’applicazione di catetere vescicale nel pz instabile. In caso di grave compromissione dei parametri vitali si ritiene utile immediata valutazione

rianimatoria e il supporto dei parametri vitali. 6.1.4 esami ematochimici

�Sono utili per l’inquadramento clinico del pz i seguenti esami ematochimici, oltre alle amilasi e alle lipasi [A,JPN-A,UK] : emocromo con formula, sodiemia, potassiemia, creatinina, EGA arterioso (questi primi 5 esami sono necessari per la determinazione della severità), glicemia, calcemia, ALT, AST, bilirubina totale, PCR (come valore basale da ricontrollare nel tempo) LDH, INR, APTT, emocultura nel sospetto di sepsi. In caso di parametri alterati, essi andranno corretti e monitorizzati. Non appena possibile dovranno essere eseguiti γGT, fosfatasi alcalina, bilirubina

frazionata. Sarà inoltre utile il dosaggio dei trigliceridi serici, in regime di non urgenza, allorquando si sospetta una pa di tipo dismetabolico. 6.1.5 terapia di supporto Previo posizionamento di un catetere venoso periferico nel pz stabile e di di 2 cateteri

venosi periferici ( in 2 arti differenti) nel pz instabile, si consiglia l’utilizzo di cristalloidi con

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volume di infusione di 60-160 ml/Kg peso, mantenendo la diuresi oraria > 1 ml/h/Kg, eventualmente PAM > 85mmHg (consensus conference JPN). Nel caso si rendano necessari elevati volumi di infusione, si ritiene utile il posizionamento di CVC e il monitoraggio della PVC. Per quanto non vi siano evidenze scientifiche, si consiglia la gastroprotezione con inibitori di pompa �In caso di vomito frequente e ileo paralitico è utile l’applicazione di SNG[D,JPN]. 6.1.6 terapia antisecretiva pancreatica e antiproteasica

Non vi sono chiare evidenze sull’efficacia dei farmaci antisecretivi (somatostatina e analoghi). Controverso è l’uso degli antiproteasici, che, comunque, non trovano indicazione fino a che non è stabilito il grado di severità (JPN). Vedi § 6.3.3 6.1.7 profilassi/terapia antibiotica

L’infezione della necrosi infetta è una delle principali cause di morbidità e mortalità ed è associata a una letalità più elevata (40%) (UK) rispetto alle forme di necrosi sterile (1-11%). Circa 1/3 dei pazienti con pancreatite necrotica sviluppano una necrosi infetta (Banks, IAP); il rischio di infezione è proporzionale all’estensione della necrosi (IAPgs, UK). L’infezione si sviluppa talora precocemente, ma nella maggior parte dei casi avviene più tardivamente, il 33% dopo circa 10 giorni dall’esordio clinico (nella maggior parte dei casi nella seconda-terza settimana) (IAP). Le infezioni sono monomicrobiche nel 75%; i germi sono principalmente di origine intestinale: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus spp. sono i germi più comuni; possibile gli anaerobi; i funghi sono identificati nel 9% circa dei casi. Più frequenti funghi e Gram positivi nei pazienti in profilassi antibiotica soprattutto quando per > di 10-14 giorni (Banks, UK). La prevenzione della conversione da necrosi sterile a infetta è discussa (UK, AGA, IAP). I risultati degli studi e delle metanalisi sono contradditori e conflittuali. L’uso dell’antibioticoprofilassi sembra ridurre i tassi di infezione senza migliorare la sopravvivenza (IAP); non è raccomandata da Banks e dalle L.G inglesi in pz. con necrosi inferiore al 30% (UK, AGA); la durata dovrebbe essere inferiore ai 14 giorni (UK, AGA). Anche in presenza di antibiotico profilassi l’infezione è il principale rischio nella pancreatite grave: essa si sviluppa in circa 1/3 dei pazienti in profilassi antibiotica con farmaci attivi e con buona penetrazione nei tessuti (carbapenemici, pip/tzb, metronidazolo, cefalosporine di III, fluorochinolonici). Dal momento che il rischio di infezione è basso nei pazienti con estensione della necrosi inferiore al 30% è opinione condivisa che la profilassi dovrebbe essere considerata soltanto nei pazienti con necrosi >30%. Non c’è indicazione invece all’uso di antibiotici di routine nella pancreatite moderata (IAP. UK). �La durata non deve eccedere 14 giorni[B,JPN]. Molti pazienti nei primi 7-10 giorni di malattia appaiono settici: in questo periodo la terapia antibiotica può essere appropriata in presenza di segni e sintomi di infezione (es. colangite) preceduta da un approfondito studio microbiologico diretto alla ricerca di sorgente della infezione: emocolture da catetere venoso centrale centrale o periferico,

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colture da ogni altra sede secondo indicazione clinica, studi strumentali per la ricerca di origine della infezione 6.1.8 terapia nutrizionale �Non è consigliato alcun intervento nutrizionale, ma solo infusione di liquidi, non essendo ancora definita la diagnosi, né il grado di severità [A ESPEN, JPN]. 6.1.9 terapia del dolore �La pa è accompagnata da dolore addominale persistente e severo. L’analgesia è

fondamentale [A,JPN] Per poter trattare adeguatamente il dolore è necessario poterne eseguire una misurazione soggettiva, tramite punteggio:

• Scala numerica verbale (VNS) • Scala analogica visiva (VAS) • Scala di valutazione verbale (VRS) • Scala di Wong-Baker (nei bambini e pazienti con deficit cognitivi)

ed una valutazione (sede, intensità, suscettibilità, irradiazione, tipo, modalità e tempo di insorgenza, precedenti terapie antidolorifiche) che deve essere effettuata entro le prime 24 ore dall’ingresso del paziente e nuovamente dopo la somministrazione di farmaci analgesici. Eseguita l’anamnesi, valutato il tipo del dolore, misurata la sua intensità, si può passare alla scelta del trattamento più adatto al singolo paziente. La terapia antalgica è di fondamentale importanza anche per la prognosi, in quanto il dolore produce un aumento del consumo di O2, del catabolismo e immunosoppressione; al contrario la sua sedazione può contribuire ad inibire la secrezione pancreatica bloccando i riflessi centrali ed evitando l’instaurarsi di alterazioni microcircolatorie a livello pancreatico. Non sono state reperite linee guida per il trattamento del dolore acuto e le pubblicazioni sulla terapia del dolore nella pa sono estremamente ridotte o fanno riferimento a studi poco recenti, senza raccomandazioni specifiche ma solamente con evidenze di tipo C. Faremo riferimento, pertanto, al trattamento antalgico schematizzato nella World Health Organization analgesic ladder in quanto, nel dolore acuto in emergenza, si ritiene che possano essere seguiti gli stessi suggerimenti del dolore postoperatorio, essendo uguale la tipologia di dolore. Tale scala prevede 3 scalini:

• dolore lieve (VAS 1-3) Dovrebbe essere sufficiente somministrare un fans o un oppioide debole. Se il tramadolo è somministrato al dosaggio massimo e non si riesce a controllare il dolore, si può ricorrere ad una associazione con un fans, dimezzando la dose( es: metimazolo 0,5 gx4+ tramadolo 200mgx2).

• dolore moderato (VAS 4-6)

si consiglia un’associazione tra fans e oppioide debole oppure fans e oppioide forte; nel primo caso a dosaggio pieno per entrambi, nel secondo dimezzando il dosaggio dell’oppioide forte (es: paracetamolo 1gx4+ meperidina 50mgx4).

• dolore severo (VAS 7-10)

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utilizzare oppioidi forti ed eventualmente associare fans a dosaggio pieno (es:meperidina 100mgx4+ metimazolo 1 gx4 oppure morfina 10mgx3+ diclofenac 100mgx2)

FANS - ANALGESICI DOSAGGIO MASSIMO Paracetamolo 4g/die ASA 6g/die Metimazolo 4g/die Diclofenac 100mgx2

Vas 1-3

OPPIOIDI DEBOLI Tramadolo max 400mg/die- effetto tetto Vas 4-6 OPPIOIDI FORTI Morfina mg/prime 24 ore=100-età pz Meperidina 100mgx4-6/die Buprenorfina 0,2mg ev poi 3 mg in drip

Vas 7-10

6.1.10 radiologia tradizionale �Nel sospetto di pancreatite acuta deve essere eseguita la radiografia del torace e dell’addome, per cercare alterazioni causate dalla pancreatite [A,JPN]. La radiografia del torace è utile per visualizzare il versamento pleurico, la polmonite e la sindrome respiratoria acuta da distress (ARDS). La radiografia dell’addome permette di evidenziare l’ileo riflesso e diffuso (ansa sentinella),la presenza di aria in peritoneo e nel retroperitoneo, calcificazioni nella colecisti e nel pancreas. 6.1.11 ecografia ��L’ecografia deve essere eseguita non appena possibile nel sospetto di pancreatite acuta [A, JPN-C,UK] Essa è assai attendibile nella valutazione della litiasi colecistica e permette di evidenziare l’eventuale dilatazione delle vie biliari. ��L’ecografia è talora in grado di dimostrare un ingrandimento della ghiandola pancreatica e la presenza di raccolte [B,JPN]; �bisogna, però, tener conto del fatto che in fase acuta spesso l’ileo riflesso ostacola la valutazione ecografia[B,JPN]. 6.2 VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’

6.2.1 score di gravità �La valutazione della gravità è importante per decidere il trattamento della pa e la necessità di trasferire il pz. in un centro specializzato [A,JPN]. Deve essere fatta il prima possibile. L’identificazione dei fattori di rischio per lo sviluppo di PA severa già nelle prime ore dall’esordio, può servirsi di criteri clinici, laboratoristici e radiologici semplici, rappresentati da: - Presenza obesità (BMI>30 kg/m2) - Età del paziente (>70 anni)

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- Dosaggio creatininemia (>2 mg/dl) - Ematocrito> 40 - Dosaggio Proteina C reattiva (> 150 mg/l )(attendibile a 48 ore) - Rx torace (presenza di versamento pleurico e/o addensamenti parenchimali) �In particolare la PCR è un utile indicatore per predire l’evoluzione da una forma lieve di PA ad una forma severa [A-JPN; B-UK] . Lo score che viene più frequentemente usato e il cui valore è stato sottolineato dai criteri di Atlanta ( 1992) e dalla Consensus di Santorini (1999) è l’APACHE II. Considera aspetti clinici, quali età, patologie associate(malattie renali, cardiache, polmonari), stato neurologico, parametri quali la temperatura rettale, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria, la PO2, il PH arterioso e la necessità di apporto di ossigeno ed esami di laboratorio quali EGA, creatinina, sodiemia, potassiemia, ematocrito, globuli bianchi. L’APACHE II ha il vantaggio di predire la gravità della PA nelle prime 24 ore e di monitorare l’evoluzione della pa, riconoscendo precocemente l’insufficienza organica. Nel 2004 è stato proposto di considerare la presenza di obesità come fattore di rischio da includere nell’APACHE II (APACHE-O). Lo score APACHE II può essere facilmente reperito e calcolato nel sito internet www.sfar.org. La determinazione della severità, dopo le prime 72 viene fatta tramite lo score-TC, importantissimo per le decisioni chirurgiche. L’associazione dello score APACHEII e dello score TC porta ad una elevata accuratezza nella determinazione della severità della PA.

6.2.2 valutazione TAC a 72 ore �La TC con mdc ev, ed in particolare la TC multidetettore, è sicuramente l’esame di elezione per la valutazione dei pazienti con diagnosi clinica di pancreatite acuta [B, JPN] e permette di valutare la gravità della malattia [C,UK- A, JP]. (tab. VI) Si consiglia di limitare l’indicazione alla pancreatite acuta severa o nei casi di pancreatite acuta a etiologia è incerta. Tuttavia la TC non dovrebbe essere eseguita in fase iniziale in quanto sottostimerebbe sia l’entità del coinvolgimento ghiandolare, sia l’estensione delle raccolte; supportata la diagnosi clinica con gli esami ematochimici e con l’ecotomografia, la TC offrirà le maggiori �In alcuni casi, tuttavia, quando il quadro clinico non sia chiaro e ci si trovi di fronte ad un quadro di addome acuto, è legittimo ricorrere alla TC in fase iniziale[C,UK]. �La panoramicità di questa metodica la rende infatti senz’altro un’indagine di prima scelta per la diagnostica differenziale a causa delle molteplici patologie che si possono manifestare con una sintomatologia addominale acuta [B, JPN].Mentre in caso di addome acuto, la TC è senz’altro l’esame che offre maggiori informazioni, nella valutazione della pancreatite acuta le indicazioni della Risonanza Magnetica sono sostanzialmente sovrapponibili a quelle della TC, con il vantaggio, �per la RM di riconoscere più agevolmente le emorragie parenchimali e di permettere lo studio delle vie biliari e del dotto pancreatico mediante colangio-RM [B, JPN]. L’uso generalizzato di tale indagine è

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tuttavia limitato dalla ancora scarsa diffusione di macchine di alta gamma e dai tempi di esame molto più lunghi rispetto alla TC. TABELLA VI: GRADAZIONE TC DELLA PANCREATITE ACUTA, (BALTHAZAR,2002) GRADO TC PUNTI

Segni TC

A 0 Pancreas normale

B 1 Pancreas ingrandito

C 2 Infiammazione/infiltrazione del pancreas e/o del grasso peripancreatico

D 3 Singola raccolta fluida peripancreatica

E 4 Due o più raccolte fluide e/o presenza di gas retroperitoneale

L’esame TC permette anche di riconoscere la presenza di necrosi ghiandolare e di valutarne, anche approssimativamente, la percentuale (tab. VII) TABELLA VII: Necrosi, (Balthazar,2002) Percentuale Punti addizionali 0 0 <30 2 30-50 4 >50 6 ��Il TC severity index, basato sulla valutazione della percentuale di necrosi pancreatica e dell’estensione delle raccolte peripancreatiche, secondo le classificazioni di Balthazar, è in grado di predire l’outcome della pancreatite acuta severa [A, JPN]. (tab.VIII) ��Vi è infatti una correlazione statisticamente significativa tra l’insorgenza di complicazioni, e la mortalità nei pazienti stratificati secondo l’indice suddetto [A, JPN]. (tab IX) TABELLA VIII: CT Severity Index, (Balthazar,2002) CT Grade Punti Percentuale

Necrosi Punti addizionali

Severity Index

A 0 0 0 0 B 1 0 0 1 C 2 <30 2 4 D 3 30-50 4 7 E 4 >50 6 10

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TABELLA XI: CT Severity Index, (Balthazar,2002)

punteggio Complicazioni gravi mortalità 0 - 1 0% 0% 2 4% 0% 7- 10 92% 17%

6.3 TERAPIA DELLA PA SEVERA

6.3.1 Centri di riferimento per il trattamento della pancreatite acuta severa ��Le linee guida JPN raccomandano [A] il trasferimento della pa severa in centri specialistici; quelle UK lo raccomandano [B] solo in presenza di estesa necrosi pancreatica (>30%) o di altre complicanze che richiedano un ricovero in rianimazione o procedure di radiologia interventistica, endoscopiche, chirurgiche [B]. Comunque la decisione del trasferimento deve essere presa dopo aver valutato l’effetto del viaggio sulle condizioni cliniche del pz.(JPN). Il centro specialistico deve essere dotato di un Team multidisciplinare di specialisti in chirurgia, endoscopia, terapia intensiva, anestesia, gastroenterologia e nutrizione:

• Il chirurgo e il gastroenterologo devono possedere specifiche conoscenze in malattie bilio-pancreatiche.

• Gli intensivisti devono essere esperti in pz. critici, con problematiche renali e respiratorie.

• La radiologia deve essere dotata di TAC multislice, i radiologi devono avere esperienza nell’applicazione di drenaggi percutanei

• gli endoscopisti devono avere esperienza in ERCP e manovre endoscopiche. • gli ecografisti devono possedere particolare competenza nella US biliopancreatica.

(UK) Il Tavolo che ha costruito il PDTA “pancreatite acuta” ha dato mandato al nucleo tecnico HTA dell’A.Re.S.S. di valutare quali fossero i volumi di attività consigliabili per un cento di riferimento per il trattamento della pancreatite acuta severa e l’esecuzione di esami endoscopici ad elevata complessità, quale l’ERCP, talora necessario nel corso di tale patologia. Il nucleo tecnico ha prodotto un documento approfondito (allegato 2) che, in sintesi, per la pancreatite acuta severa, evidenzia una considerevole riduzione della mortalità nei reparti che effettuano almeno 30 ricoveri per pancreatite acuta/anno e, per l’ERCP, un aumento della qualità e degli esiti in quelle endoscopie che effettuano almeno 200 ERCP/anno. 6.3.2 profilassi/terapia antibiotica Profilassi ��I pazienti con dimostrata pancreatite necrotica che coinvolge >30% del parenchima dovrebbero ricevere antibiotico [A,JPN-A,IAPgs]. I carbapenemici (imipenem/meropenem) sono i farmaci di scelta.

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��Non vi è indicazione a trattamento antifungino empirico. [A,JPN] ��La durata del trattamento antibiotico non dovrebbe eccedere i 14 giorni [B, UK]. Terapia La distinzione tra necrosi sterile e infetta è difficile; le due condizioni possono condividere le stesse alterazioni cliniche e biologiche; la presenza di aria in retro peritoneo (TC) è caratteristica di una infezione. La diagnosi di necrosi infetta dovrebbe essere documentata da prelievi microbiologici: ��l’aspirato con ago sottile (FNAB) è raccomandato per differenziare le due condizioni nei pazienti che hanno necrosi e segni clinici di sepsi . [B,UK] ��E’ importante sottolineare la necessità di eseguire un esame microbiologico completo sul materiale aspirato: esame microscopico (gram) e colturale per batteri e miceti.[IAPgs B]. Esistono marcatori biologici di gravità e di prognosi (procalcitonina e interleuchina-6); i loro valori sono generalmente bassi nella pancreatite edematosa, mentre aumentano nella necrosi infetta (procalcitonina) e nella necrosi sterile ed infetta (IL-6). Valori bassi di entrambi sono fattori predittivi negativi di necrosi. Scelta dell’antibiotico la terapia dovrebbe essere impostata sulla base di isolamento e antibiogramma; i carbapenemici sono di prima scelta per il trattamento empirico; il trattamento dovrebbe essere successivamente guidato dai dati microbiologici: occorre ricordare che l’isolamento di un solo microrganismo non significa che non vi sia flora polimicrobica (25% dei casi), per cui è sempre necessario ottenere un esame microscopico (gram). Sono possibili alternative di terapia empirica, basate sempre sulla conoscenza delle epidemiologia locale (germi prevalenti, spettro di suscettibilità) e sulla storia clinica del paziente (recenti ricoveri, terapia antibiotiche): ciprofloxacina+metronidazolo, cefalosporine di terza generazione + metronidazolo; aggiungere farmaco anti-Gram positivo se tale è il risultato dell’esame batterioscopico o del colturale; antifungino se miceti all’esame microscopico o al colturale. Una terapia antibiotica può essere appropriata in presenza di segni e sintomi di infezione: deve essere preceduta da un approfondito studio microbiologico diretto alla ricerca di sorgente della infezione: emocolture da catetere venoso centrale o periferico, colture da ogni altra sede secondo indicazione clinica (urine, espettorato, ecc.), studi strumentali per la ricerca di focus di origine della infezione 6.3.3 terapia nutrizionale (raccomandazioni da L.G. ESPEN) ��In corso di pancreatite acuta si verificano alterazioni metaboliche specifiche e non-specifiche [Ib]. Il metabolismo basale aumenta in risposta allo stress dovuto allo stato infiammatorio e al dolore, conducendo ad un aumento della spesa energetica totale. ��Nella PA severa necrotizzante, l’80% di tutti i pazienti è catabolico [Ib] con un’elevata spesa energetica ed un aumentato catabolismo proteico [IIa]. Il bilancio azotato negativo può raggiungere i 40 gN/die (pari a circa 250 g di Proteine/die) e può avere effetti deleteri sia sullo stato nutrizionale che sulla progressione di malattia. Su questi presupposti si basa il razionale dell’intervento nutrizionale, che deve iniziare dopo le prime 48 ore, a raggiunta stabilizzazione emodinamica del pz.

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Nutrizione entrale ��La nutrizione entrale è indicata se possibile (ESPEN,A). Recenti evidenze incoraggiano un maggiore uso della NE vs NP nella pancreatite acuta severa, quando possibile: ��la NE riduce significativamente la SIRS, determina una down-regulation della produzione di citochine splancniche e modula la risposta di fase acuta, riducendo così il livello di catabolismo e preservando il patrimonio proteico [Ib]. ��La NE dovrebbe essere eseguita preferibilmente con una sonda digiunale [Ib] mediante a) posizionamento a livello gastrico e successiva migrazione in digiuno oppure b) ausilio fluoroscopio o, infine, c) guida endoscopica. Se tale posizionamento non è consentito si può ricorrere alla sonda naso gastrica. In uno studio recente la sonda naso-gastrica si è dimostrata sicura, dal momento che sono state rilevate solo piccole differenze nel controllo del dolore, nella concentrazione di PCR o nell’outcome clinico tra le due metodiche (digiunale o gastrica). Nella PA severa con complicanze (fistole, ascite, pseudocisti) la nutrizione via sonda può essere effettuata con successo. Nell’ostruzione allo svuotamento gastrico l’apice della sonda dovrebbe essere posizionato distalmente all’ostruzione. ��In caso di intervento chirurgico per la pancreatite è possibile posizionare una digiunostomia intraoperatoria per la gestione della NE postoperatoria [C]. Comunque la digiunostomia dovrebbe essere posizionata solo quando il rischio di dislocazione della sonda è minimo. Metodo di somministrazione. ��E’ suggerito usare la NE in infusione continua in tutti i pz che la tollerano [C]. In accordo con l’opinione di esperti, la NE dovrebbe essere somministrata in continuo (24h) attraverso sonda digiunale con pompa peristaltica, ma la base di evidenza per questo statement è debole. Tipo di miscela nutrizionale. ��La miscela elementare può essere usata con sicurezza [A]. La miscela standard è solitamente ben tollerata [C]. L’opinione di esperti oggi accreditata è di iniziare la NE con una miscela standard e di passare a quella elementare qualora la prima non sia tollerata. I fabbisogni nutrizionali per la NE sono i seguenti: o energia: 25 – 35 kcal n.p./kg peso corporeo/die

� carboidrati: 3 – 6 g/kg peso corporeo/die, in rapporto alla glicemia; è consigliato mantenere valori vicini ai limiti di norma anche mediante l’infusione di insulina esogena

� lipidi: lipidi: fino a 2 g/kg peso corporeo/die in rapporto alla trigliceridemia; è consigliato mantenere livelli compresi tra 180 e 270 mg/dl, interrompendo l’infusione se i valori restano più alti per più di 72 ore

o proteine: 1.2 – 1.5 g/kg peso corporeo/die Particolare attenzione deve essere posta alla gestione della nutrizione artificiale per evitare un overfeeding:

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• �In caso di SIRS o MODS o quando il paziente è a rischio di refeeding syndrome il limite massimo di apporto calorico deve essere ridotto a 15 – 20 kcal n.p./kg peso corporeo/die [B]

• In caso di paziente obeso è più corretto definire il fabbisogno calorico in base alla determinazione della spesa energetica basale (BEE).

��Nel caso la NE non riesca a soddisfare il fabbisogno calorico-proteico del paziente è necessario supplementare la quota mancante per via parenterale [A]. Si dovrà ricorrere alla NP nel caso in cui la NE non sia possibile per:

• difficoltà al posizionamento della sonda enterale • intolleranza alla nutrizione enterale • alterazioni della canalizzazione (ritardato svuotamento gastrico, ileo paralitico) • fistola pancreatica ad alta gettata • sindrome da compartimentalizzazione addominale

Nutrizione parenterale ��Dovrebbe avvenire usando la via venosa centrale che deve essere preferita a quella periferica. [B] I fabbisogni nutrizionali per la NP sono i seguenti: o energia: 20 – 30 kcal n.p./kg peso corporeo/die

� carboidrati: 3 – 6 g/kg peso corporeo/die, in rapporto alla glicemia; è consigliato mantenere valori vicini ai limiti di norma anche mediante l’infusione di insulina esogena

� lipidi: 0.8 – 1.5 g/kg peso corporeo/die in rapporto alla trigliceridemia; è consigliato mantenere livelli compresi tra 180 e 270 mg/dl, interrompendo l’infusione se i valori restano più alti per più di 72 ore

o proteine: 1.2 – 1.5 g/kg peso corporeo/die (da ridurre a 0.8 – 1.2 g/kg peso corporeo in caso di insufficienza renale/epatica complicante la PA)

Particolare attenzione deve essere posta alla gestione della nutrizione artificiale per evitare un overfeeding:

• ��In caso di SIRS o MODS o quando il paziente è a rischio di refeeding syndrome il limite massimo di apporto calorico deve essere ridotto a 15 – 20 kcal n.p./kg peso corporeo/die [B]

• In caso di paziente obeso è più corretto definire il fabbisogno calorico in base alla determinazione della spesa energetica basale (BEE).

��Quando la nutrizione parenterale è indicata, la supplementazione ev con glutamina (0.3 – 0.5 g/kg peso corporeo del dipeptide Ala-Gln) deve essere considerata. [B] Quando la NE non è consentita, è suggerito combinare la NP con un piccolo volume di miscela enterale elementare o immunostimolante somministrato per via digiunale con infusione continua a bassa velocità (10-30 ml/h)

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Ripresa dell’alimentazione orale Il passaggio dalla nutrizione artificiale a quella orale dovrebbe essere precoce e graduale, in accordo con le condizioni cliniche del pz. e con il decorso della malattia; la sospensione della nutrizione artificiale può avvenire,però, solo al raggiungimento di un apporto alimentare sufficiente alla copertura dei fabbisogni nutrizionale del pz. E’ consigliata una ripresa dell’alimentazione con una dieta ricca in carboidrati e proteine e povera di grassi(‹30% delle calorie totali). (ESPEN) 6.3.4 terapia antisecretiva pancreatica e antiproteasica L’uso di farmaci antisecretivi (Somatostatina e analoghi) e antiproteasici è controverso. ��Le linee guida giapponesi raccomandano l’infusione continua intravenosa di alte dosi di antiproteasici (Gabesato Mesilato), in quanto ridurrebbero l’incidenza di complicanze nella fase precoce della pa severa [B,JPN]. Il dosaggio consigliato è di 900 mg/die 6.3.5 terapia del dolore Vedi § 6.1.9. Nella pa severa in pazienti settici o comunque con disturbi circolatori , respiratori ecc. può essere utilizzata la ketamina in infusione continua (10 mg/h in drip) che controlla il dolore senza interferire con l’emodinamica e la ventilazione. PCA (patient-controlled analgesia) Potrebbe essere considerata un 4° gradino della scala OMS. Questa tecnica prevede che delle piccole dosi di analgesico siano somministrate in continuo per via endovenosa (ma anche per via sottocutanea o epidurale) al paziente che, però, può iniettarsi una ulteriore dose, a richiesta. 6.4 TRATTAMENTO DELLA LITIASI BILIARE

6.4.1 Trattamento della litiasi della V.B. in fase precoce ��Secondo le linee guida inglesi l’ERCP devrebbe essere eseguita entro 72 ore dalla

comparsa del dolore in pz. con pa severa, etiologia biliare sospetta o provata o quando vi è colangite, ittero o V.B.P. dilatata; dovrebbe essere eseguita la sfinterotomia sia in presenza di calcoli[B], sia in loro assenza[C]. ��Secondo le linee guida giapponesi l’ERCP in fase precoce deve essere eseguita in pz. con pa nei quali si sospetta un’ostruzione della V.B. o vi è colangite.[A] Dall’esame di recenti metanalisi si desume però che l’esecuzione della ERCP è mandatoria nella pa severa, solo in presenza di colangite o di ostruzione persistente della via biliare. 6.4.2 Trattamento della calcolosi della colecisti ��La colecistectomia, nei pz. con pa severa biliare e con rischio operatorio non alto, deve

essere eseguita al miglioramento delle condizioni cliniche del pz [C, UK]. 6.4.3 Trattamento della calcolosi della V.B. in fase tardiva Il primo “step”, in pazienti con colelitiasi, è quello di capire se persiste o meno il calcolo a livello del coledoco; questo per non sottoporre ad inutili ERCP pazienti nei quali si è assistito ad una migrazione di un calcolo dalla colecisti in coledoco, con sua successiva

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spontanea espulsione. Secondo alcuni studi , è possibile stratificare il rischio (basso, moderato o alto) di una litiasi coledocica associata, in base all’integrazione di alcuni parametri clinici (presenza di colangite e/o pancreatite), morfologici ( il calibro della via biliare principale) e bioumorali (i test di funzionalità epatica):

- rischio basso (2-3%): assente alterazione degli enzimi epatici, colangite e/o pancreatite e calibro della VBP inferiore a 7 mm.

- rischio intermedio (20-50%): alterazione degli indici di funzionalità epatica (< 2 volte la norma), anamnesi positiva per colangite acuta o pancreatite biliare, dilatazione del coledoco di 8-10 mm.

- rischio alto (50-80%): alterazione indici di funzionalità epatica (> 2 volte la norma), ittero, recente episodio di colangite e/o pancreatite biliare, dilatazione coledoco > 10 mm

In caso di basso rischio ( es. pancreatite lieve, minimo movimento degli indici di citolisi prontamente rientrato, non dilatazione delle vie biliari all’eco o alla TAC) non vi è indicazione all’esecuzione di ulteriori indagini ed il paziente è candidato alla colecistectomia in elezione con eventuale colangiografia intraoperatoria ed eventuale trattamento con rendez-vous intraoperatorio se riscontro di coledocolitiasi. In caso di rischio intermedio, sono necessarie ulteriori indagini (ecoendoscopia, colangio-RM) per conferma od esclusione della litiasi coledocica. Qualora il rischio sia alto, è indicata l’ERCP senza alcun altra indagine intermedia. 6.5 RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

6.5.1 prelievo per esame batteriologico ��Nel sospetto di necrosi pancreatica infetta è indicata l’esecuzione di FNA sotto guida TC o EUS per l’esame batteriologico [A,JPN-UK-B,IAPgs] e per l’indicazione all’intervento chirurgico [B,IAPgs]. 6.5.2 drenaggio radiologico di raccolte ascessuali ��In presenza di raccolte ascessuali pancreatiche vi è indicazione al drenaggio chirurgico o radiologico, comprensivo di antibiogramma. [B,JPN-UK-IAPgs]. In caso di insuccesso, si deve eseguire il drenaggio chirurgico [A,JPN]. Per quanto riguarda la necrosi pancreatica infetta, ��malgrado vi sia indicazione all’intervento chirurgico, può essere previsto un tentativo di drenaggio radiologico [B,UK-IAPgs], nonostante non vi siano, a questo riguardo, ampie casistiche.

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6.6 MONITORAGGIO DELLA PA

6.6.1 monitoraggio clinico E’ necessario eseguire almeno quotidianamente il bilancio idro-elettrolitico, con conseguente reintegro; frequentemente rideterminare gli score di gravità e la valutazione della pressione intra-addominale(IAPgs); per quest’ultima vedi § 6.9.3 E’ inoltre utile il controllo di alcuni parametri nutrizionali. In particolare: a) valutare l’efficacia del supporto nutrizionale mediante il monitoraggio dell’azoturia 24h (bilancio azotato); b) verificare il recupero della capacità protidosintetica mediante dosaggio di prealbumina (emivita 2-3 giorni), transferrina (emivita 8-10 giorni) o albumina (emivita 20 giorni), avendo cura di richiedere il dosaggio diretto dell’albumina e non il valore derivato dall’elettroforesi delle proteine; c) verificare eventuali carenze nutrizionali specifiche (folati, B12, tiamina, selenio, zinco) 6.6.2 monitoraggio strumentale Durante il ricovero ospedaliero, nei pazienti con CT severity index 0 – 2 non pare necessario un ulteriore controllo TC se il quadro clinico non suggerisce nuove complicazioni. Nei pazienti con CT severity index 3 – 10 il controllo TC è opportuno sia all’insorgenza di nuove complicazioni, sia nel caso di deterioramento delle condizioni cliniche (UK). Anche se l’andamento della malattia durante il ricovero è regolare, la TC di controllo dovrà essere comunque eseguita prima delle dimissioni, per escludere la presenza di complicanze anche asintomatiche, quali l’evoluzione delle raccolte in pseudocisti o gli pseudoaneurismi (UK). 6.7 GESTIONE DELLA PA MODERATA

6.7.1 profilassi/terapia antibiotica Profilassi Non vi è indicazione alla profilassi in pz. Con pa moderata (Banks, AGA, UK, IAPgs) Terapia Un trattamento antibiotico può essere impostato in presenza di segni e sintomi di infezione nell’ambito di un approfondito studio microbiologico (emocolture, uro coltura, escreato ecc.) e strumentale per la ricerca della fonte della infezione. 6.7.2 terapia nutrizionale (raccomandazioni da L.G.ESPEN) Dati della letteratura (Bradley EL. Atlanta Criteria. Arch Surg, 1993) confermano che il 75% circa dei pazienti affetti da pancreatite acuta presentano la forma lieve/moderata con una mortalità < all’1%. In considerazione di ciò e dell’esperienza clinica, �� i pazienti con PA moderata possono riprendere l’alimentazione orale dopo un breve periodo di digiuno se il dolore è cessato e i valori di amilasi e lipasi sono in riduzione [Ib, A]. �� Quindi la nutrizione artificiale non è necessaria se il pz può riprendere una alimentazione normale dopo 5 – 7 giorni [B]; entro questo limite non ha alcun impatto positivo sul decorso della malattia e perciò non è raccomandata [Ib, A]. Lo schema suggerito è quindi il seguente:

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o step 1 (dal giorno 2 al giorno 5) � digiuno � trattare la causa della pancreatite � trattamento del dolore � reintegro idro-elettrolitico

o step 2 (dal giorno 3 al giorno 7, in assenza di dolore ed in corso di regressione dei valori enzimatici)

� iniziale rialimentazione * � dieta post-pancreatite **

o step 3 � dieta normale ***

* al primo giorno di ripresa dell’alimentazione, solo liquidi zuccherati ** dieta ricca in carboidrati e proteine e povera di grassi (< 30% delle calorie totali); utile schema alimentare preparato da un Dietista e concordato con Reparto di degenza e Cucina *** in seguito dieta libera equilibrata e normo-ripartita con attenzione agli eccessi di carboidrati, grassi e alcol Bisogna considerare che una concentrazione di lipasi sierica > 3 volte il limite superiore ed un alto punteggio al Balthazar rilevati all’inizio della rialimentazione sono identificati come fattori di rischio per la ripresa del dolore (IIa). In caso di ricorso alla Nutrizione Artificiale, come innanzi detto per la pa severa, la NE è da privilegiare rispetto alla NP. Per il passaggio dalla nutrizione artificiale a quella orale e la composizione della dieta, vedi § 6.3.2 (ripresa dell’alimentazione orale). 6.7.3 terapia antisecretiva e antiproteasica Non vi è indicazione alla terapia con farmaci antisecretivi e antiproteasici. 6.7.4 terapia del dolore

Vedi § 6.1.8

6.8 TERAPIA DELLA LITIASI COLECISTO/COLEDOCICA

6.8.1 trattamento della calcolosi della colecisti ��La colecistectomia, nei pz. con pa moderata biliare e con rischio operatorio non alto, deve essere praticata appena superato l’attacco acuto, possibilmente durante lo stesso ricovero o differita di 2 settimane [C,UK] allo scopo di ridurre il significativo rischio di recidiva della pancreatite.

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6.8.2 trattamento della calcolosi della V.B. Si rimanda al capitolo 4.5.3 la diagnostica ed il trattamento della litiasi sospetta o accertata della via biliare.

6.9 TERAPIA INTENSIVA 6.9.1 indicazioni al ricovero Si rende necessario il ricovero in UTI allorquando insorga un’insufficienza respiratoria che richieda il ricorso alla ventilazione meccanica o quando si renda necessario un monitoraggio emodinamico invasivo. 6.9.2 trattamento in terapia intensiva Durante la prima settimana 3 sono i problemi da affrontare: l'insufficienza respiratoria, lo shock, l’insufficienza renale; più tardivamente la sepsi.

1. L' insufficienza respiratoria : è da addebitare al rilascio di citochine (IL6, IL8) che provocano la trasudazione di fluidi dai capillari polmonari agli alveoli. La grave ipossemia (pO2<= 60 mmHg) è legata, inoltre, a: -Versamento pleurico (stravaso di essudato pancreatico attraverso canali linfatici) -Atelectasia (la Fosfolipasi inattiva il surfattante alveolare) -Ipoventilazione (antalgica). Le metodiche di ventilazione (vam niv cpap psv sono le sigle che identificano il supporto respiratorio attuabile in questi pazienti) esulano da questo PDTA ma sembra utile accennare almeno agli obiettivi che ci si propone di raggiungere con la ventilazione meccanica: • Target tidal volume di 6 ml/kg di peso (valore predittivo) in pazienti con ALI/ARDS • Pressione di plateau non inferiore ≤ 30 cm H2O. Considera sempre la compliance

della parete toracica quando regoli la pressione di plateau • Ipercapnia permissiva se c'è bisogno di ridurre o diminuire la pressione di plateau

ed il tidal volume. • La pressione positiva di fine espirazione deve essere settata per evitare il collasso

del polmone alla fine dell'espirazione. Il livello della peep impostata deve essere guidato dalla FiO2 richiesta per mantenere una buona ossigenazione

• Considerare l'uso della posizione prona nell'ARDS là dove bisogna altrimenti usare pressioni di volume od avere livelli di FiO2 con metodiche ventilatorie lesive dell'integrità polmonare

• I pazienti devono essere ventilati normalmente in posizione semiseduta

2. Lo shock

Sequestro peripancreatico: formazione del III spazio, ipotensione. Si rende necessario un aumento della gittata cardiaca tramite l'incremento della frequenza e della contrattilità. Tuttavia non sempre è possibile ottenere un aumento della performance cardiaca sia per una possibile preesistente cardiopatia alcolica che per la liberazione del MDF (Myocardial depressant factor), una chinina liberata dal pancreas ad azione inotropa negativa.

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E’ necessario mantenere la PVC: ≥ 8 mm Hg (≥ 12 se ventilato) mediante l’infusione di 1000 ml di Cristalloidi oppure 300-500 ml di colloidi ogni 30 min. Più rapidi e più elevati volumi di liquidi debbono essere dati là dove è presente una ipoperfusione tissutale; la quantità di fluidi deve essere ridotta se vi è un aumento del precarico senza miglioramento emodinamico. I farmaci più frequentemente usati nella terapia dello shock sono: - vasopressori

• Bisogna mantenere una pressione arteriosa media di ≥ 65 mmHg. • Noradrenalina e dopamina in centrale sono i farmaci di prima scelta. • Adrenalina, fenilefrina o vasopressina non devono essere somministrati all'inizio

dello shock settico. • Vasopressina 0,03 units/min può essere aggiunta in un secondo tempo alla

noradrenalina con un effetto aggiuntivo equivalente alla noradrenalina da sola. • L'Adrenalina può essere usata come primo vasopressore se la risposta alla

noradrenalina e alla dopamina è debole. • Non usare basse dosi di dopamina a dosaggio dopaminergico per protezione renale. • In pazienti che richiedono vasopressori, inserire un catetere arterioso per il

rilevamento della PA quanto prima possibile. •

- inotropi • La dobutamina va usata solo in caso di disfunzione cardiaca o là dove vi è un

aumento del precarico ed una bassa gittata cardiaca (bassa frazione d'eiezione). • Cercare di non incrementare l'indice cardiaco al di sopra dei livelli di guardia. •

- steroidi • Usare l'Idrocortisone endovena nello shock settico dell'adulto poco rispondente alla

terapia con liquidi e vasopressori • ACTH test di stimolazione non è raccomandato per identificare quegli adulti con

shock settico che potrebbero ricevere idrocortisone • l'Idrocortisone è preferibile al Desametasone • Fludrocortisone (50 microgr x os una volta die) può essere inserito in alternativa all'

idrocortisone là dove c'è una perdita di attività dei mineralcorticoidi. • La terapia steroidea può essere sospesa quando i vasopressori non sono più

richiesti • L' Idrocortisone potrebbe essere usato ad una dose ≤ di 300 mg al giorno

3. l' insufficienza renale

Dopo lo shock è la manifestazione più frequente della P.A. grave, è gravata da una mortalità del 50%. La sua genesi è multifattoriale: -Fattori meccanici che riducono la perfusione -Shock ipovolemico, ipotensione -Rilascio di vasopressina e riduzione del flusso renale -Glomerulonefrite enzimatica - Prodotti di degradazione della necrosi

In rianimazione veranno attuate metodiche di emofiltrazione CVVH e controllo metabolico.

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4. la sepsi

Dopo la prima settimana la complicanza più temibile è la sepsi causata dalla migrazione batterica dal tratto gastrointestinale: Il trattamento antibiotico in rianimazione non si discosta da quanto già detto in altra parte del DPTA. E', invece, possibile monitorizzare i parametri emodinamici (gettata cardiaca, resistenze periferiche, consumo di O2, PVC) sostituire la funzione respiratoria (peep,manovre di reclutamento ecc) detersione di focolai necrotici (debridement chirurgico- vedi percorso successivo). 6.9.3 Indicazioni al trattamento chirurgico Vi è indicazione al trattamento chirurgico in pz con pa severa, in ambiente rianimatorio, nei seguenti casi:

• l’instabilità emodinamica in presenza di una necrosi sterile • la sepsi causata da necrosi pancreatica infetta

-PA severa con necrosi pancreatica sterile La necrosi sterile, caratteristica della fase precoce della PA severa (primi 15 giorni), generalmente non è di interesse chirurgico e deve essere trattata conservativamente. ��Vi è indicazione chirurgica solo in casi selezionati [B,JPN-IAPgs], come la presenza di persistente compromissione d’organo, il deterioramento delle condizioni cliniche malgrado sia stata instaurata una terapia rianimatoria massiva, lo stato di shock. Tale situazione può verificarsi già nelle prime 72 ore e rende necessario, come fatto eccezionale, un trattamento chirurgico in fase precoce, mentre generalmente �� la chirurgia nelle prime fasi di una PA severa è da proscrivere perché aumenta la mortalità [B,JPN-IAPgs] e interviene su una necrosi non ancora demarcata. Recentemente (1-4),inoltre, è considerata una indicazione chirurgica la presenza in corso di PA severa di una sindrome compartimentale addominale (ACS) dovuta ad un aumento della pressione intra-addominale (IAP) determinata da vasta area di necrosi (> 50%), raccolte addominali, ileo paralitico ed edema delle anse intestinali. L’ACS, caratterizzata da importante distensione addominale e shock con disfunzioni o insufficienza d’organo, si instaura quando la IAP è >20 mmHg. La IAP viene determinata attraverso la misurazione della pressione endovescicale. Deve essere effettuato un accurato monitoraggio della IAP con misurazioni ripetute nel corso della giornata. La IAP è considerata alta (IAH) quando è ≥ 12 mmHg (tab X). Quando la IAP raggiunge i 12mmHg si verifica una ipoperfusione del tratto gastrointestinale. Questa compromette la permeabilità intestinale aumentando l’edema delle anse intestinali e la quantità di aria e fluidi nei visceri con ulteriore aumento della IAP in un circolo vizioso. Se non vi è una risposta alla terapia medica (infusione liquidi, miorilassanti,procinetici), si giunge alla ACS con ipoperfusione splancnica e riduzione del ritorno venoso cardiaco. Questi fattori insieme alla sovradistensione addominale causano una grave compromissione della funzionalità renale, polmonare e cardiovascolare. In questi casi può rendersi necessaria una rapida decompressione chirurgica mediante una laparatomia con drenaggio delle raccolte addominali.

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TABELLA X: IAP, SEGNI CLINICI E RACCOMANDAZIONI *tecniche per ridurre la IAP: - SNG, sonda rettale - utilizzo di farmaci sedativi, miorilassanti - correzione del bilancio idro-elettrolotico - decompressione endoscopica

-PA severa con necrosi pancreatica infetta Sebbene ci siano lavori in letteratura (5-6) che ne propugnano il solo trattamento conservativo non chirurgico (antibiotici, drenaggio radiologico) nei pazienti clinicamente stabili, ��la necrosi infetta con segni clinici di sepsi è considerata tradizionalmente una indicazione alla terapia chirurgica [B, JPN-UK-IAPgs]. Questa evenienza si riscontra in una fase tardiva della PA (generalmente dopo 15 giorni) a causa di una sovrainfezione della necrosi da traslocazione batterica intestinale. La diagnosi di necrosi infetta si pone quando siano presenti segni clinici che indicano la sepsi (febbre, leucocitosi, MOF) ed alla TC addome si riscontri, come segno patognomonico, la presenza di bolle di gas nella compagine della necrosi pancreatica. Esistono però casi dubbi in cui può essere difficile fare una diagnosi differenziale tra necrosi infetta e necrosi sterile. Infatti una significativa SIRS ( temperatura >38, tachicardia, tachipnea, leucocitosi) può simulare la presenza di sepsi. In questi casi è indicato il prelievo per esme batteriologico, come indicato nel § 6.5.1

Grado

IAP Segni clinici Raccomandazioni

I 12-15 mmHg Non segni di ACS Mantenere un adeguato volume intravascolare

II 16-20 mmHg Oliguria e/o aumento del picco della pressione respiratoria (PAP)

Mantenere un adeguato volume vascolare e stretto monitoraggio

III 21-25 mmHg Anuria, aumento PAP e/o

diminuzione gittata cardiaca

Considerare decompressione anche non chirurgica*

IV > 25 mmHg Anuria, aumento PAP e/o

diminuzione gittata cardiaca

Decompressione chirurgica

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7. GLI INDICATORI

INDICATORI DI PROCESSO 1- Raccomandazione: La pa è accompagnata da dolore addominale persistente e severo.

L’analgesia è fondamentale [A,JPN] �Indicatore N° di pz. con pancreatite acuta ai quali è stata somministrata terapia antidolorifica secondo schema predeterminato/n° di pz ricoverati per pancreatite acuta

2- Raccomandazione: L’ecografia deve essere eseguita non appena possibile nel sospetto di pancreatite acuta [A, JPN-C,UK] �Indicatore N° di pz con pa che hanno eseguito l’ecografia entr o 24 ore/n° di pz con pa (soglia 95%) Nel denominatore, sono esclusi i pz che, per dubbio diagnostico, hanno già eseguito TAC o RM 3- Raccomandazione: La valutazione della gravità è importante per decidere il trattamento della pa e la necessità di trasferire il pz. in un centro specializzato [A,JPN]. �Indicatore N° di pz con pa cui è stato calcolato lo score di g ravità/n° di pz con pa (soglia 95%) 4- Raccomandazione: La TC con mdc ev, ed in particolare la TC multidetettore, è sicuramente l’esame di elezione per la valutazione dei pazienti con diagnosi clinica di pancreatite acuta [B, JPN] e permette di valutare la gravità della malattia (tab. VI)[C,UK- A, JP]. Andrebbe eseguita non prima di 48-72 ore nel sospetto di pancreatite acuta severa �Indicatore N° di pz con pa severa che hanno eseguita la TAC prima di 48 ore/n° di pz con pa severa (soglia 20%) 5- Raccomandazione: Il TC severity index, basato sulla valutazione della percentuale di necrosi pancreatica e dell’estensione delle raccolte peripancreatiche, secondo le classificazioni di Balthazar, è in grado di predire l’outcome della pancreatite acuta severa [A, JPN]. �Indicatore N° di pz con pa severa cui è stato valutato il TC s everity index /n° di pz con pa severa che hanno ese guito la TC (soglia 95%) 6- Raccomandazione: La durata della profilassi antibiotica non dovrebbe eccedere i 14 giorni [B, UK]. �Indicatore N° di pz con pa con che hanno eseguito profilassi antibiotica per n° giorni >14/n° di pz con pa che hanno ricevuto profilassi antibiotica (soglia 10%)

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Nel denominatore, sono esclusi i pz. nei quali è stata instaurata una terapia antibiotica 7- Raccomandazione: l’aspirato con ago sottile (FNAB) è raccomandato nei pz che hanno necrosi e segni clinici di sepsi . [B,UK] �Indicatore n° di pz con pa severa e segni di sepsi cui è stata eseguito l’aspirato con ago sottile/n° di pz con p a severa e segni di sepsi (soglia 90%) INDICATORI DI ESITO 8- mortalità nella pancreatite acuta ≤ 4% 9- mortalità nella pancreatite acuta severa ≤20%

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Allegato 2 A CURA DI NUCLEO TECNICO HTA- AReSS, Ileana Baldi (CPO Piemon te), Luca Scaglione (CPO Piemonte), Carlo Senore (CPO Piemonte.- AReSS) Introduzione .............................................................................................................. 46 Pancreatite acuta ....................................................................................................... 47

Dati di attività e dati epidemiologici (Pancreatite acuta) ........................................................48

ERCP ......................................................................................................................... 61

Dati di attività e dati epidemiologici (procedura ERCP) ..........................................................60

Metodo di ricerca della letteratura ............................................................................... 62

Linee guida ERCP......................................................................................................................64

Raccomandazioni in campo pediatrico ............................................................................................ 67

Relazione volume /esiti ed aspetti organizzativi. ....................................................................69

Competenza/curve di apprendimento .....................................................................................70

Conclusioni ................................................................................................................ 71

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Introduzione

Le patologie del sistema epatobiliopancreatico sono condizioni ricorrenti nella pratica clinica. Un esame del dotto biliare o del dotto pancreatico è spesso richiesto per giungere ad una diagnosi corretta e per la gestione completa del paziente. Negli ultimi anni, lo sviluppo della tecnologia ha consentito l’introduzione della colangiografia e pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) quale strumento per il trattamento di molte patologie biliari e pancreatiche. L’ERCP consente la visualizzazione dell’ampolla del Vater (punto di confluenza dei dotti biliare e pancreatico) e, in combinazione con opportune tecniche radiografiche, consente una visualizzazione di alta qualità dei dotti biliari e pancreatici. Attraverso l’ERCP, si possono effettuare biopsie e brush per la raccolta di tessuto o cellule, rimuovere calcoli nel dotto biliare e pancreatico, trattare stenosi delle vie biliari ed effettuare interventi di palliazione per tumori maligni. L’ERCP espone a complicanze, quali la pancreatite acuta, l’emorragia, la perforazione intestinale. Il tavolo di esperti, costituito all’interno dell’A.Re.S.S., per lo sviluppo di una rete gastroenterologica piemontese, affrontando lo sviluppo di un percorso diagnostico-terapeutico per la gestione delle Pancreatiti acute, si è rivolto, nel gennaio u.s., al nucleo tecnico HTA per l’ approfondimento di alcuni specifici temi. Al fine di una nuova organizzazione dell’attività dei centri diagnostico-terapeutici per le patologie epato-biliari e pancreatiche ci sono stati esposti i seguenti quesiti:

• in merito alla pancreatite acuta: - reperimento delle linee guida più recenti per la diagnosi e la cura; - valutazione dei bisogni:

� analisi della letteratura al fine di stimare il numero di pancreatiti acute (incidenza e/o prevalenza) in Piemonte;

� analisi del tracciato delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’elaborazione del numero di ricoveri effettuati nella nostra Regione e selezione di criteri per la definizione di severità della condizione clinica;

- elementi organizzativi: ricerca in letteratura di indicazioni per l’organizzazione di un centro di riferimento per la diagnosi e la cura (struttura dell’equipe curante e dell’attrezzatura richiesta);

• in merito alla procedura ERCP:

- individuazione di linee guida per rispondere ai quesiti relativi alle strutture nelle quali deve essere eseguita, alla costituzione dell’equipe che effettua la procedura, in particolare per la cura delle pancreatiti acute;

- elementi organizzativi: esistenza in letteratura di indicazioni per l’organizzazione di un centro di riferimento per la cura delle pancreatiti acute, ove venga effettuata l’ERCP, soprattutto al fine della massima sicurezza per il paziente;

- relazione volume-outcome; - valutazione della learning curve in letteratura per tale procedura;

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- in base all’analisi del tracciato SDO e del flusso C, quante ERCP vengono eseguite ogni anno in Piemonte; in quali strutture? Associata a quali diagnosi?

Pancreatite acuta

È stata effettuata una ricerca della letteratura per reperire le linee guida relative alla gestione della pancreatite acuta. I metodi e l’elenco delle linee guida reperite sono di seguito indicati: Metodo di ricerca: Sono stati interrogati i seguenti database di linee guida (n° documenti trovati): - Canadian Task force on preventive Health care: 0

- CMA Infobase: clinical practice guidelines (CPGs): 0 - Guidelines International network: 0 - Scottish Intercollegiate guidelines network: 0 - Sistema Nazionale Linee guida- Istituto superiore di Sanità: 0 - New Zealand Guidelines Group: 0 - National Guidelines Clearinghouse: 13 - National Library of Guidelines: 1

E’ stata interrogata la banca dati bibliografica Pubmed con le seguenti combinazioni di parole chiave:

• "Pancreatitis"[Mesh] AND "Guidelines as Topic"[Mesh] -> (articoli Inglese, Tedesco, Francese, Spagnolo, Italiano, escluse letter e editorial)

• "Pancreatitis"[Mesh] AND "Evidence-Based Emergency Medicine"[Mesh] • "Pancreatitis"[Mesh] AND "Evidence-Based Practice"[Mesh] • "Pancreatitis"[Mesh] Limits: Practice Guideline, English, French, German, Italian,

Spanish • "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde" [Mesh]

Risultati: La ricerca ha condotto al reperimento di 12 documenti classificati come linee guida dai database nei quali è stata effettuata la ricerca (per linee guida proposte dalle stesse società/autori è stata presa solo la versione più recente).

1. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400.

2. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, KimuraY, Takeda K, Isaji S, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S; JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):33-41.

3. Isaji S, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S; JPN. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):48-55.

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4. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Takeda K, Isaji S, Koizumi M, Satake K, Otsuki M, Matsuno S; J JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):56-60.

5. Mayumi T, Ura H, Arata S, Kitamura N, Kiriyama I, Shibuya K, Sekimoto M, Nago N, Hirota M, Yoshida M, Ito Y, Hirata K, Takada T; Working Group for the Practical Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: proposals. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(4):413-22.

6. Navarro S, Amador J, Argüello L, Ayuso C, Boadas J, de Las Heras G, Farré A,Fernández-Cruz L, Ginés A, Guarner L, López Serrano A, Llach J, Lluis F, de Madaria E, Martínez J, Mato R, Molero X, Oms L, Pérez-Mateo M, Vaquero E; Club Español Biliopancreático para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Recommendations of the Spanish Biliopancreatic Club for the Treatment of Acute Pancreatitis. Consensus development conference. Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun-Jul;31(6):366-87.

7. Pancreatic Disease Group, Chinese Society of Gastroenterology & Chinese Medical Association. Consensus on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Chin J Dig Dis. 2005;6(1):47-51.

8. Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Isaji S, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):10-24.

9. Takeda K, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Isaji S, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(1):42-7.

10. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, Lankisch PG, Carter R, Di Magno E, Banks PA, Whitcomb DC, Dervenis C, Ulrich CD, Satake K, Ghaneh P, Hartwig W,Werner J, McEntee G, Neoptolemos JP, Büchler MW; International Association of Pancreatology. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2002;2(6):565-73.

11. Wu xie-Ning. Guidelines for treatment of severe acute pancreatitis. Hepatobiliry and Pancreatic diseases international, 1, (3): 446-451; 2002.

12. UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54;1-9

Pancreatite acuta: dati epidemiologici e dati di attività

La ricerca di dati epidemiologici inerenti l’incidenza della pancreatite acuta è stata effettuata tramite la banca bibliografica PubMed con le seguenti parole chiave: “Incidence” AND “acute pancreatitis” Limits: published in the last 5 years, Humans, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, English, French, Italian, Spanish. Sono stati trovati 22 articoli, di cui 5 pertinenti.

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Numerosi studi di popolazione hanno analizzato l’incidenza della pancreatite acuta in diversi paesi occidentali. L’incidenza sembra simile in Inghilterra (23 casi su 100,00 abitanti), in Olanda, Germania e Norvegia (da 16 a 20 casi su 100,00 abitanti); mentre è più alta nei paesi scandinavi (Svezia e Finlandia) e negli USA (32-44 su 100,00 abitanti). I diversi tassi d’incidenza si possono spiegare con l’esposizione differente ai fattori di rischio per lo sviluppo della pancreatite acuta (alcool, farmaci, abitudini alimentari, ecc). Altre motivazioni possono risiedere in differenti assetti genetici e nel tipo di classificazione adottata per la definizione della condizione clinica. L’incidenza della pancreatite acuta sta aumentando in tutto il mondo; proporzionalmente sta aumentando di più il numero di pancreatiti acute dovute a calcoli. Ciò potrebbe essere correlato all’incremento del tasso di obesità, riconosciuto quale fattore di rischio per lo sviluppo di calcolosi. Anche l’età è un fattore di rischio per lo sviluppo di calcoli.

Dall’analisi del tracciato SDO regionale relativo agli anni 2005-2006-2007 emerge che i ricoveri effettuati in strutture pubbliche aventi una diagnosi di “pancreatite acuta” (cod. ICD-9-CM: 577.0) nei campi “diagnosi principale” o in quelli delle “diagnosi secondarie” sono (vedi figura 1):

• 2005: 2046 (1452 diagnosi principale, 594 diagnosi secondaria) • 2006: 2132 (1485 diagnosi principale, 647 diagnosi secondaria); • 2007: 2149 (1413 diagnosi principale, 736 diagnosi secondaria).

Figura 1: Casi di pancreatite acuta, anni 2005-07

Casi di Pancreatite Acuta, Anni 2005-07

1452 1485 1413

594 647 736

0

500

1000

1500

2000

2500

2005 2006 2007

n° d

i cas

i

PA (ICD-9-CM: 577.0) in Diagnosi principale PA (ICD-9-CM: 577.0) in Diagnosi secondarie

Relativamente al triennio considerato, tra coloro che presentano la “pancreatite acuta” tra una delle diagnosi secondarie si evince che circa il 30% delle diagnosi principali è da ricondursi a problemi di “calcolosi” (Tab. 1). Effettuando una aggregazione sui primi tre codici di diagnosi principale emerge che circa il 48% è associata a problemi di colelitiasi (Tab. 2).

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Tabella 1. Diagnosi principali maggiormente rilevate associate a diagnosi secondaria di “pancreatite acuta”. CODICE DESCRIZIONE 2005 2006 2007 TOT

574.00

CALCOLOSI DELLA COLECISTI,CON COLECISTITE ACUTA , SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

59 64 64 187

574.20

CALCOLOSI DELLA COLECISTI,SENZA COLECISTITE ACUTA,SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

54 56 53 163

574.10

CALCOLOSI DELLA COLECISTI, CON ALTRA COLECISTITE, SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

34 38 38 110

574.51

CALCOLOSI DEL DOTTO BILIARE, SENZA COLECISTITE ACUTA , CON OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

25 31 38 94

574.01 CALCOLOSI DELLA COLECISTI, CON COLECISTITE ACUTA , CON OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

15 24 27 66

… ALTRE DIAGNOSI 407 434 516 1357

TOTALE 594 647 736 1977

Tabella 2. Diagnosi principali (raggruppate sui primi 3 caratteri) associate a diagnosi secondaria di “pancreatite acuta”. CODICE DESCRIZIONE 2005 (%) 2006 (%) 2007 (%) TOT (%) CODICE 574

COLELITIASI 286 (48.1%) 328 (50.7%) 343 (46.8%) 957(48,4%)

CODICE 575

ALTRI DISTURBI DELLA COLECISTI

17 (2.9%) 25 (3.9%) 39 (5.0%) 81 (4,1%)

CODICE 576

ALTRI DISTURBI DELLE VIE BILIARI

20 (4.5%) 29 (5.4%) 34 (4.6%) 83 (4,2%)

ALTRO 271 (45,6%) 265 (41,0%) 320 (43,5%) 856 (43,3%)

TOTALE 594 647 736 1977

Concentrando l’attenzione sui ricoveri aventi come diagnosi principale “pancreatite acuta” le diagnosi secondarie (rilevate nel campo SDO “prima diagnosi secondaria”) più frequenti risultano essere, ancora una volta, relative a problemi di “calcolosi” (Tab. 3). Da notare che al 22,7% dei ricoveri non è associata alcuna diagnosi secondaria. Effettuando una aggregazione sui primi tre codici della prima diagnosi secondaria emerge come circa il 29,4% è associata a problemi di colelitiasi (Tab. 4). Infine, estendendo l’analisi a tutti i campi di diagnosi secondaria, si evince come problemi di colelitiasi siano associati al 34,9% dei ricoveri, problemi di Ipertensione essenziale benigna siano associati al 15,5% dei ricoveri e problemi di diabete mellito siano associati al 7,9% dei ricoveri (Tab. 4).

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Tabella 3. Diagnosi secondarie (prima D.S.) più frequenti associate a diagnosi principale di “pancreatite acuta”.

Prima diagnosi

secondaria Descrizione

2005

2006

2007

Totale complessivo

… NESSUNA DIAGNOSI SECONDARIA 357 307 324 988 22,7%

574.20 CALCOLOSI DELLA COLECISTI,SENZA COLECISTITE ACUTA,SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE 149 146 124 419 9,6%

574.00 CALCOLOSI DELLA COLECISTI,CON COLECISTITE ACUTA , SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE 70 92 65 227 5,2%

574.10 CALCOLOSI DELLA COLECISTI, CON ALTRA COLECISTITE, SENZA OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

44 38 54 136 3,1%

401.1 IPERTENSIONE ESSENZIALE BENIGNA 39 46 50 135 3,1%

574.51 CALCOLOSI DEL DOTTO BILIARE, SENZA COLECISTITE ACUTA , CON OSTRUZIONE DEL DOTTO BILIARE

30 43 45 118 2,7%

577.2 CISTI E PSEUDOCISTI DEL PANCREAS 18 25 23 66 1,5%

250.00 DIABETE MELLITO,TIPO II O NON SPECIFICATO,NON DEFINITO SE SCOMPENSATO,SENZA MENZ. DI COMPLIC. 26 21 19 66 1,5%

… ALTRE DIAGNOSI 698 754 685 2137 49,1%

TOTALE 1452 1485 1413 4350

Tabella 4. Diagnosi secondarie (raggruppate sui primi 3 caratteri) più frequenti associate a diagnosi principale di “pancreatite acuta”.

PRIMA DIAGNOSI SECONDARIA

TUTTE LE DIAGNOSI SECONDA

RIE

CODICE DESCRIZIONE 2005

2006

2007 TOT TOT

… NESSUNA DIAGNOSI SECONDARIA 357 307 324 988 22,7

% 988 22,7%

574 COLELITIASI 419 449 412 128

0 29,4%

1501

34,5%

401 IPERTENSIONE ESSENZIALE 61 62 60 183 4,2% 676 15,5

% 577 MALATTIE DEL PANCREAS 42 44 52 138 3,2% 175 4,0% 250 DIABETE MELLITO 46 41 38 125 2,9% 342 7,9% 576 ALTRI DISTURBI DELLE VIE BILIARI 38 38 39 115 2,6% 179 4,1% 571 MALATTIE EPATICA CRONICA E CIRROSI 29 29 37 95 2,2% 161 3,7% 575 ALTRI DISTURBI DELLA COLECISTI 27 24 18 69 1,6% 87 2,0%

414 ALTRE FORME DI CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

16 24 24 64 1,5% 186 4,3%

427 ARITMIE CARDIACHE 18 18 17 53 1,2% 217 5,0%

… ALTRE DIAGNOSI SECONDARIE 399 449 392 124

0 28,5%

3932

46,6%

TOTALE 145

2 148

5 141

3 435

0 100%

8444 …

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Focalizzandosi sui casi di pancreatite acuta individuati come sopra descritto, si è cercato di selezionare quelli di maggiore severità, secondo tre diversi filtri (F):

1. F1: la presenza di diagnosi di shock (cod ICD-9-CM: 78559, 78550), oppure di setticemia (cod ICD-9-CM: 03849,-2-0-3), oppure la presenza di interventi di pancreatectomie (cod ICD-9-CM: 5221,-2);

2. F2: passaggio in terapia intensiva; 3. F3: passaggio in medicina d’urgenza (per gli ospedali che ne possiedono una)1.

Dall’applicazione congiunta dei tre filtri si ottengono, nel 2007, 236 (10,1% dei casi di pancreatite acuta) ricoveri per pancreatite acuta definibile come severa, di cui 8 individuati solamente dal filtro F1, 72 solamente dal filtro F2, 109 solamente dal filtro F3 e 47 da una combinazione tra i tre filtri. In figura 2 e 3 si osservano le intersezioni tra i criteri di severità utilizzati.

Figura 2. Filtri adottati per definire “severa” una pancreatite acuta.

F3: Passaggio in Medicina d’Urgenza

F2: Passaggio in Terapia Intensiva

F1: Presenza diagnosi di shock o setticemia, oppure presenza di interventi di pancreatectomie

72 34

8

109

3

7

3

Totale pancreatiti acute definite gravi, 2007: 236

1 Dal momento che il codice ministeriale della Medicina d’Urgenza coincide con quello della Medicina Interna (026) e pertanto non è possibile identificarla automaticamente tramite il progressivo del reparto presente sul flusso SDO, si sono individuati dalla Nuova Anagrafe delle Strutture (NAS) della Regione Piemonte le Unità Operative (UO) la cui descrizione contiene le parole “medicina”&”urgenza”, quindi si è creata una chiave univoca tramite l’unione del codice delle UO così identificate ed il codice HSP11Bis (identificante la struttura di erogazione) il cui match su analoga chiave costruita sul flusso SDO ha consentito l’identificazione dei passaggi in Medicina d’Urgenza (uno tra reparto di ammissione, reparti di trasferimento e reparto di dimissione).

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Figura 3. Contributi dei filtri e loro interazioni nell'individuazione delle Pancreatiti Acute Severe: 2005-07.

Contributi dei filtri e loro interazioni all'indivi duazione delle Pancreatiti Acute Severe nel triennio 2005-07

0

50

100

150

200

250

300

350

2005 2006 2007

TI, MdU

SSP, TI, MdU

SSP, MdU

SSP, TI

MdU

TI

SSP

Dove:

TI = terapia intensiva;MdU = Medicina d’urgenza;SSP = shock, setticemia o pancreatectomie

Come si può apprezzare in figura 3, nel 2007 il numero di pancreatiti severe si riduce di un terzo circa. L’andamento è determinato dalla netta riduzione dei casi di pancreatiti acute trattate dalle medicine d’urgenza, elemento che evidenzia possibili criticità di questo filtro per l’individuazione delle pancreatiti severe.

Tabella 5. Mortalità per pancreatite acuta. 2005 2006 2007 PANCREATITI ACUTE 5,33% 3,94% 4,89% PANCREATITI ACUTE LIEVI 3,55% 2,27% 2,67% PANCREATITI ACUTE SEVERE

14,72% 13,23% 22,88%

PANC. ACUTE SEVERE INDIVIDUATE TRAMITE FILTRO F1, SSP (DI CUI SHOCK)

56,67% (72,09%) 44,00% (53,66%) 55,77% (65,79%)2

PANCREATITI ACUTE SEVERE INDIVIDUATE TRAMITE FILTRO F2,TI

34,88% 33,72% 38,79%

PANCREATITI ACUTE SEVERE INDIVIDUATE TRAMITE FILTRO F3,MDU

3,52% 4,76% 8,20%

Interessanti risultano i dati sulla mortalità, pari, nel 2007, al 2,7% (105 su 2149) per le pancreatiti acute lievi e al 22,9% (54 su 236) per le pancreatiti acute severe (filtro 1,2,3). In particolare, la mortalità tra le pancreatiti acute severe individuate con il filtro F1 (shock,

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setticemia o pancreatectomie) risulta particolarmente elevata, attestandosi ad un 55,8%2, mentre è del 38,8% tra le pancreatiti acute severe individuate col filtro F2 (passaggio in terapia intensiva) e del 8,2% tra quelle individuate con il filtro F3 (passaggio in medicina d’urgenza) (tabella 5). Il trend dei dati sulla mortalità richiede ulteriori commenti sul filtro F3 (passaggio in medicina d’urgenza) quale elemento di severità della pancreatite: è ragionevole supporre che tra il 2006 ed il 2007 sia intervenuta una qualche variazione dei modelli organizzativi di presa in carico dei pazienti affetti da pancreatite acuta, infatti, al già richiamato dimezzamento dei casi trattati da questa disciplina, si accompagna un raddoppio della mortalità intraospedaliera (dal 4 all’8%). Questo andamento della mortalità sembra supportare l’interpretazione del ricovero in medicina d’urgenza quale elemento di gravità ipso facto. Tuttavia si fa notare che la mortalità all’interno del filtro F3 è comunque decisamente inferiore rispetto a quella registrata per i filtri F1 ed F2. Soprattutto è da rilevare l’apporto della riduzione dei volumi trattati dalla medicina d’urgenza sulla mortalità delle pancreatiti acute severe che raddoppia tra il 2005-06 ed il 2007. In base allo studio di Uomo et al (2007), condotto su 56 centri italiani, distribuiti in modo omogeneo sul territorio italiano, il 14,2% dei casi di pancreatite acuta è stato definito come severo (secondo i criteri di Atlanta3). La mortalità tra le pancreatiti acute severe è del 19,2%, la mortalità delle forme lievi è pari allo 0,4%, mentre la mortalità complessiva risulta pari al 3,1%. Il confronto con i nostri risultati suggerisce la buona sensibilità dei criteri creati per l’individuazione delle PA severe attraverso le SDO. Poiché l’evento “morte” potrebbe essere un indicatore a posteriori della severità di una pancreatite acuta è emersa la necessità di valutare le caratteristiche del gruppo di 51 deceduti tra i casi di pancreatite acuta individuata come NON severa (tramite il criterio da noi applicato). La valutazione è stata effettuata secondo tre metodi: 1) analisi della distribuzione delle giornate di degenza tra i diversi gruppi (pancreatiti acute, pancreatiti acute severe – in entrambi i casi separatamente per deceduti e non deceduti); 2) analisi del numero medio di diagnosi tra i diversi gruppi; 3) analisi puntuale (sulle diagnosi di dimissione) della riconducibilità del decesso alla pancreatite acuta.

2 Particolarmente rilevante ai fini della mortalità risulta la diagnosi di shock. Infatti applicando un filtro con i soli codici ICD-9-CM 78559 e 78550 si individuano 38 casi tra i quali la mortalità è del 65,8%. 3 Si segnala che la letteratura internazionale, sulla base del “Atlanta symposium” e successivi aggiornamenti, è concorde nel definire la severità della pancreatite acuta sulla base di: presenza di organ failure (insufficienza respiratoria, insufficienza renale, shock); complicanze locali (necrosi, ascesso, pseudocisti); complicanze sistemiche (sepsi, sindrome da risposta infiammatoria sistemica);

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Figura 4. Distribuzione durata degenza per pancreatiti acute e pancreatiti acute severe (deceduti e non deceduti)

Distrbuzione giornate di degenza

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Pancreatite Acuta Lieve,Deceduti (n=51)

Pancreatite Acuta Lieve,NON Deceduti (n=1858)

Pancreatite Acuta Severa,NON Deceduti (n=186)

Pancreatite Acuta Severa,Deceduti (n=54)

GG

deg

enza

I Percentile I Quartile Mediana Media III Quartile IX Percentile

101,8

L’analisi della distribuzione delle giornate di degenza (fig. 4) evidenzia come nel gruppo delle pancreatiti acute “lievi, NON deceduti” la variabilità sia inferiore rispetto agli altri gruppi: il 50% dei ricoveri compresi tra i 6 ed i 14 giorni e l’80% compresi tra i 4 ed i 21 giorni. La variabilità delle pancreatiti acute severe risulta decisamente più ampia, con il 50% dei ricoveri compresi nell’intervallo 6-22,8 giorni per i NON deceduti e 10-45,3 per i deceduti. L’andamento dei ricoveri con diagnosi di pancreatite acuta lieve con esito in decesso sembra più simile alle pancreatiti acute severe: il 50% dei ricoveri, infatti, è compreso nell’intervallo 2-19 giorni. Da notare che tra il gruppo delle pancreatiti acute lievi il decesso avviene prima rispetto alle pancreatiti acute severe. L’analisi del numero medio di diagnosi (tab. 6) evidenzia come nelle SDO dei pazienti deceduti siano codificate, in media, quasi 1,5 diagnosi in più rispetto a quelle dei NON deceduti. Nelle SDO dei casi di pancreatiti severe (deceduti e non) si riscontrano circa 0,6 diagnosi in più rispetto alle SDO con diagnosi di pancreatite lieve. Il numero medio di diagnosi tra le persone decedute con diagnosi di pancreatiti acute lievi e severe risulta sovrapponibile.

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Tabella 6. Numero di diagnosi medie per pancreatiti acute e pancreatiti acute severe (deceduti e non deceduti).

DATI NON DECEDUTO DECEDUTO TOTALE

COMPLESSIVO N° 1858 51 1909 N° MEDIO DI DIAGNOSI 2,98 4,35 3,02

PANCREATITE ACUTA LIEVE

DEV. STANDARD DIAGNOSI 1,46 1,45 1,48 N° 186 54 240 N° MEDIO DI DIAGNOSI 3,38 4,56 3,64

PANCREATITE ACUTA SEVERA

DEV. STANDARD DIAGNOSI 1,69 1,21 1,66 N° 2044 105 2149 N° MEDIO DI DIAGNOSI 3,01 4,46 3,09 TOTALE DEV. STANDARD DIAGNOSI 1,49 1,33 1,52

Infine dall’analisi puntuale delle diagnosi principali e secondarie delle persone decedute con diagnosi di pancreatite acuta lieve si è trovato che in 24 casi la causa del decesso è potenzialmente riconducibile alla pancreatite acuta – e pertanto sarebbero casi da considerarsi severi. Per i restanti 27 casi il decesso non sembra collegato con la diagnosi di pancreatite acuta – e pertanto sembrerebbe corretto continuare a considerarli come casi di pancreatiti lievi. Se si accetta questo tipo di valutazione, ne discende che il filtro da noi utilizzato per l’individuazione dei casi di pancreatite acuta severa sottostimerebbe un 10% di casi rispetto alla situazione reale. Inoltre, applicando i filtri 1,2,3 cambiano i valori della mortalità tra i diversi gruppi: aumentano quella delle pancreatiti severe e si dimezza quella delle pancreatiti lievi. In tab. 7 sono riportati i dati di sintesi tra i valori della letteratura e quelli riscontrati nel nostro studio (con l’applicazione del filtro 1+2+3 e con la correzione dei decessi effettuata a posteriori per l’anno 2007).

Tabella 7. Sintesi dei dati relativi alla pancreatite acuta. PANCREATITE

ACUTA (SEVERA – LIEVE)

PREVALENZA PANCREATITE SEVERA SUL

TOTALE

MORTALITÀ PANCREATITE

SEVERA


LIEVE


ACUTA

UOMO ET AL (2007)

1173 (167 - 1006) 14,2% 19,2% 0,4% 3,1%

SDO 2007 PIEMONTE

2149 (236 - 1913) 11,0% 22,9% 2,7% 4,9%

SDO 2007 PIEMONTE CORRETTO4

2149 (262 - 1889) 12,2% 30,0% 1,4% 4,9%

SDO 2006 PIEMONTE

2046 (326 - 1720) 15,2% 13,2% 2,3% 4,0%

SDO 2005 PIEMONTE

2132 (325 - 1807) 15,9% 14,7% 3,5% 5,3%

4 In “Piemonte corretto” si sono inclusi i 24 casi di pancreatite acuta per i quali l’analisi puntuale ha fatto emergere potenziale causalità tra la pancreatite ed il decesso - ma individuate come lieve dal filtro proposto - tra le pancreatiti severe.

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Distribuzione per presidio

Dall’analisi della distribuzione delle pancreatiti acute per presidio di erogazione (tab. 8) non sembrano emergere chiari poli di attrazione. Infatti, il centro che tratta il maggior numero di pancreatiti acute è appena al di sopra dell’8% del totale, mentre il 36% delle stesse è trattata in 40 differenti strutture. Una maggiore tendenza all’emergere di eventuali poli di attrazione si nota nella distribuzione delle pancreatiti acute severe per presidio di erogazione (tab. 8-9) con soli 5 presidi in cui la proporzione di ricoveri per pancreatiti severe è superiore al 20%. Per le pancreatiti severe 6 presidi trattano circa il 63% delle stesse mentre il restante 37% è trattato in 27 differenti presidi.

Tabella 8. Distribuzione dei casi di pancreatite acuta per presidio di erogazione.

Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta Lieve

Pancreatite Acuta Severa

% Pancreatite Acuta Severa % Totale

Presidio 1 173 122 51 29,5% 8,1% Presidio 2 119 101 18 15,1% 5,5% Presidio 3 99 79 20 20,2% 4,6% Presidio 4 85 76 9 10,6% 4,0% Presidio 5 74 70 4 5,4% 3,4% Presidio 6 72 68 4 5,6% 3,4% Presidio 7 69 68 1 1,4% 3,2% Presidio 8 68 48 20 29,4% 3,2% Presidio 9 65 62 3 4,6% 3,0% Presidio 10 63 36 27 42,9% 2,9% Presidio 11 61 54 7 11,5% 2,8% Presidio 12 61 60 1 1,6% 2,8% Presidio 13 60 55 5 8,3% 2,8% Presidio 14 59 56 3 5,1% 2,7% Presidio 15 58 51 7 12,1% 2,7% Presidio 16 56 54 2 3,6% 2,6% Presidio 17 55 47 8 14,5% 2,6% Presidio 18 55 49 6 10,9% 2,6% Presidio 19 50 37 13 26,0% 2,3% Altri (40 Presidi) 747 720 27 3,6% 34,8% Totale complessivo 2149 1909 240 11,2% 100,0%

Tabella 9. Distribuzione dei casi di pancreatite acuta severa per presidio di erogazione.

Totale complessivo

Non deceduto Deceduto Non deceduto Deceduto

Presidio 1 51 39 12 76,5% 23,5% Presidio 2 27 24 3 88,9% 11,1% Presidio 3 20 18 2 90,0% 10,0% Presidio 4 20 17 3 85,0% 15,0% Presidio 5 18 14 4 77,8% 22,2% Presidio 6 13 13 … 100,0% 0,0% Altri (27 Presidi) 87 57 30 65,5% 34,5% Totale complessivo 236 182 54 77,1% 22,9%

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I dati sulla mortalità intra-ospedaliera sia per le pancreatiti acute lievi che severe evidenziano una differenza importante tra i presidi che effettuano più elevati volumi rispetto a quelli che trattano la pancreatite in modo quasi sporadico (meno di 50 ricoveri anno), ma che congiuntamente considerati rappresentano una parte importante dell’assistenza. Un’indagine più approfondita sui fattori che possono influire sulla mortalità intraospedaliera è stata condotta utilizzando un modello di regressione logistica multilivello (ad intercetta casuale)5. Sono state considerate solo le variabili che possano derivare dal flusso dei dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), prendendo in considerazione fattori legati al paziente (età, sesso, durata della degenza, peso del DRG, severità della pancreatine) e caratteristiche del reparto (volume di attività, misurato come numero medio di ricoveri per pancreatine acuta registrati nei tre anni di osservazione), inseriti nel modello come effetti fissi; i fattori legati alle caratteristiche del presidio ospedaliero sono stati inseriti nel modello come effetto casuale. I volumi di attività sono stati misurati a livello di unità operativa e non a livello di presidio per evitare possibili misclassificazioni dovute al fatto che all’interno di un presidio con (relativi) alti volumi, può verificarsi che l’attività sia in realtà parcellizzata in un numero eccessivo di reparti. Per contro, concentrarsi sui reparti introduce elementi di imprecisione sull’assegnazione alle diverse unità operative dei ricoveri con uno o più trasferimenti (la scelta, in linea con la letteratura, è stata di assegnare i ricoveri ai reparti di dimissione). Da notare che questa imprecisione è limitata per le pancreatiti lievi, dove oltre l’85% dei ricoveri non hanno trasferimenti, mentre è più elevata per le pancreatiti severe. La tabella 10 riporta le codifiche utilizzate per la variabili incluse nel modello. L’unità statistica dell’analisi coincide con il singolo ricovero effettuato nel periodo 2005-2007. Il software utilizzato per l’analisi è Stata.

Tabella 10. Codifica variabili utilizzate nel modello di regressione logistica. Variabile Codifica

SESSO “1” SE UOMO; “0” SE DONNA;

ETÀ “1” SE ETÀ<60 ANNI; “2” SE 60<=ETÀ<=74 ANNI; “3” SE ETÀ>74 ANNI;

DURATA DELLA DEGENZA “1” SE DEGENZA<=7GG; “2” SE 7<DEGENZA<=14GG; “3” SE 14<DEGENZA<=21GG; “4” SE DEGENZA>21GG;

PESO DEL DRG “1” SE PESO DRG>2; “0” SE ALTRIMENTI;

SEVERITA’ DELLA PANCREATITE “1” SE PANCREATITE ACUTA SEVERA; “0” ALTRIMENTI;

VOLUME DI ATTIVITA’ DEL REPARTO DI RICOVERO

“1” SE RICOVERI PER PANCREATITE ACUTA ≥30 ANNO; “0” SE RICOVERI PER PANCREATITE ACUTA < 30 ANNO;

5 Le analisi statistiche sono satate effettuate in collaborazione con gli epidemiologi e gli statistici del CPO Piemonte. In particolare si ringraziano Carlo Senore, Luca Scaglione e Ileana Baldi.

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I risultati dei parametri stimati (Odds Ratio) con la regressione logistica multilivello di cui in tabella 11 sono da confrontarsi rispetto alla mortalità intra-ospedaliera del ricovero “base” avente le seguenti caratteristiche: donna con età inferiore ai sessanta anni, ricoverata per pancreatite lieve in un presidio che effettua meno di trenta ricoveri all’anno, con degenza inferiore o uguale a sette giorni e peso DRG inferiore a due. La probabilità di decesso risulta strettamente correlata con l’età del paziente: in modo particolare gli ultra settantacinquenni presentano un Odds Ratio (OR) rispetto a chi ha meno di sessanta anni pari a 9,74 (IC: 6,46-14,70). Una durata della degenza superiore a sette giorni sembra avere un effetto protettivo, ovverosia è ipotizzabile, per le pancreatiti lievi, che superata una soglia di tempo critica entro la quale il decesso è più probabile, le cure potrebbero associarsi a una maggiore efficacia. Anche il peso del DRG (superiore a due) è positivamente e fortemente correlato alla probabilità di decesso. Si osserva, come atteso, un drastico aumento della probabilità di decesso in caso di pancreatite severa (OR: 7,82; IC: 5,51-11,09). Per quanto riguarda l’effetto dei volumi di attività, la mortalità risulta significativamente più bassa nei reparti che trattano almeno 30 casi l’anno rispetto a quelli con più basso volume di attività, sia per la pancreatine acuta lieve (OR: 0,44; 95%IC:0,28-0,70) che per quella severa (OR:0,10; 95%IC: 0,04 – 0,24). L’effetto delle caratteristiche dell’ospedale spiega una proporzione pari al 9.4% (IC: 4,9-17,1) della variabilità residua, dopo aver corretto per i fattori associati al paziente a alle caratteristiche del reparto. Dal momento che la definizione di pancreatite acuta severa utilizzata per la classificazione dei ricoveri in questa analisi fa riferimento a parametri in parte clinici ed in parte organizzativi, per una verifica della stabilità dei risultati è stata condotta una analisi che tenesse conto di una diversa classificazione della gravità basata sul sistema APR-DRG. Questo sistema permette di assegnare entro ciascun DRG, un punteggio di gravità e di rischio ad ogni specifico ricovero. L’analisi è stata eseguita sull’APR-DRG 282, che con 3829 ricoveri rappresenta il 61,14% dei ricoveri inclusi nel precedente modello (la distribuzione dei DRG assegnati al restante 39% dei casi era troppo dispersa per permettere altre analisi di dettaglio 6). Sono state quindi eseguite tre diverse regressioni: una con le stesse variabile del modello già descritto in tabella 11, una aggiungendo a questo le variabili di severità del sistema APR-DRG ed una aggiungendo a le variabili di rischio del sistema APR-DRG. I risultati di questa analisi confermano l’associazione tra elevati volumi di volumi trattati per reparto e la riduzione del rischio di mortalità intra-ospedaliera che rimane pressoché invariata nei diversi modelli.

6 Il secondo APR-DRG per numerosità e il n° 263, che con 762 casi rappresenta il 12,17% della popolazione statistica di partenza, mentre il terzo è l’APR-DRG 284, che con 464 casi rappresenta il 7,41% della popolazione statistica di partenza

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Tabella 11. Regressione Logistica Multilivello: Deceduto = f(Eta; Durata degenza; Peso DRG>2; Pancreatite severa; UO ad elevati volumi; Sesso; Pancreatite severa * UO ad elevati volumi).

Variabile Odds Ratio [OR] Intervallo confidenza OR [95%] DONNA UOMO

1 0.92

0.70 – 1.20

ETA’ < 60 ANNI ETÀ 60-74 ANNI

1 2.89

1.85 – 4.51

ETÀ>74 ANNI 9.74 6.46 – 14.70 DEGENZA ≤ 7 GIORNI DEGENZA 8-14 GIORNI

0.267 0.184 – 0.385

DEGENZA 15-21 GIORNI 0.22 0.14 – 0.35 DEGENZA >21 GIORNI 0.52 0.36 – 0.75 PESO DRG ≤ 2 PESO DRG >2

1 4.19

2.92 – 6.03

PANCREATITE ACUTA LIEVE PANCREATITE ACUTA SEVERA

1 7.82

5.51 – 11.09

UO < 30 RICOVERI ANNO e PANCREATITE ACUTA LIEVE UO ≥30 RICOVERI ANNO e PANCREATITE ACUTA LIEVE

1 0.44

0.28 – 0.70

UO < 30 RICOVERI ANNO e PANCREATITE ACUTA SEVERA UO ≥30 RICOVERI ANNO e PANCREATITE ACUTA SEVERA

1 0.10

0.04 – 0.24

ERCP

Colangiopancratografia endoscopica retrogada (ERCP): dati epidemiologici e dati di attività

Dall’analisi del flusso SDO del 2007, in Piemonte, sono stati rilevati 1.580 ricoveri nei quali è stata eseguita una ERCP (codice ICD-9-CM 51.10 in uno dei campi Intervento principale o 1, 2, 3, 4, o 5), di cui 23 eseguite nel privato e 1.557 nel pubblico: di queste, 1.461 sono state eseguite in regime di ricovero ordinario e 96 in regime di ricovero diurno. Delle 1.557 ERCP eseguite in strutture pubbliche, 173 sono state effettuate in emergenza (123 con trasporto 118, 50 provenienza DEA). È presente una forte eterogeneità nel numero di prestazioni effettuate nei diversi presidi ospedalieri (media 29,38 ds 41,05, range 1-201). Solo in 3 strutture è risultato un numero di prestazioni effettuate superiore a 100, di cui una sola raggiunge la soglia delle 200 prestazioni. I dati potrebbero essere sottostimati nel caso in cui non tutte le procedure di ERCP vengano codificate nello SDO, sia perché la strutturazione della SDO non permette l’inserimento di più di 6 codici di intervento sia per scarsa attenzione nella compilazione delle SDO7. Dall’analisi del tracciato SDO, emerge che nei 2149 ricoveri effettuati con una diagnosi principale o secondaria di pancreatite acuta, risulta effettuata una ERCP in 201 casi, pari al 9.4% del totale (tab. 13). Il ricorso all’ERCP risulta più frequente nei casi di pancreatite lieve (9,6%) che in quelli di pancreatite severa (7,5%). I dati di mortalità intraospedaliera

7 Sono disponibili i dati del 2006 relativi all’indagine trasversale “censimento organizzativo endoscopia digestiva” (dott. Soldati) che sembrano confermare questa ipotesi.

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ed esecuzione di ERCP evidenziano che si verificano 5 decessi tra le 201 ERCP eseguite (2,5%).

Tabella 12. Pancreatite acuta ed ERCP. Pancreatite lieve Pancreatite severa Totale complessivo

Senza ERCP 1726 222 1948 Con ERCP 183 (9,6%) 18 (7,5%) 201(9,4%)

Totale complessivo 1909 240 2149 Analizzando le diagnosi riscontrabili nelle SDO che contengono la prestazione ”ERCP” (1580 tot), emerge che: - 239 SDO (15.1%) contengono la diagnosi principale “calcolosi del dotto biliare, senza

colecistite, con ostruzione del dotto biliare” (cod. 574.51); - 142 SDO (9%) contengono la diagnosi principale “ostruzione del dotto biliare” (cod.

576.2); - 107 SDO (6.8%) contengono la diagnosi principale “pancreatite acuta” (cod. 57.70). Aggregando la diagnosi principale sui primi 3 codici dell’ICD-9-CM , possiamo raggruppare le diagnosi in: colelitiasi (57.4) = 738 casi (46.7%) altri disturbi delle vie biliari (57.6) = 247 casi (15.6%) malattie del pancreas (57.7) = 163 casi (10.3%) Con i dati a nostra disposizione non è possibile esprimersi sulle complicanze dovute ad ERCP, infatti non è possibile stabilire chiaramente se la presenza di diagnosi di pancreatite sia causa o conseguenza dell’intervento. Inoltre, nel caso le complicanze fossero posteriori al ricovero, non disponendo dei dati anagrafici non è possibile ricostruire i percorsi seguiti dai pazienti. Nella tabella 14 vengono presentati i dati relativi alle prestazioni ERCP erogate nell’anno 2007 dalle Aziende sanitarie piemontesi come desumibili dal tracciato SDO (nella prima colonna è indicata la nuova codifica delle strutture, nella seconda colonna la vecchia codifica delle strutture). Da notare che alcuni degli erogatori risultano, in realtà, appoggiarsi ad altre strutture per l’esecuzione dell’ERCP; questo fenomeno, se diffuso, richiederebbe una diversa valutazione dei volumi misurati secondo il tracciato SDO.

Tabella 13. ERCP per Azienda di erogazione Denominazione struttura n n% n_cum%

Presidio 1 201 12,9% Presidio 2 187 12,0% 24,9% Presidio 3 118 7,6% 32,5% Presidio 4 89 5,7% 38,2% Presidio 5 70 4,5% 42,7% Presidio 6 70 4,5% 47,2%

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Denominazione struttura n n% n_cum%

Presidio 7 58 3,7% 50,9% Presidio 8 57 3,7% 54,6% Presidio 9 49 3,1% 57,7% Presidio 10 46 3,0% 60,7% Presidio 11 46 3,0% 63,6% Altri 566 36,4% 100,0% TOTALE 1557 100,0%

Dal momento che è indicata l’esecuzione di una ERCP in caso di pancreatite acuta con presenza di diagnosi di calcolosi (cod ICD-9-CM: 574), si è analizzata la situazione del Piemonte (tab. 15): risultano solo 144 ERCP eseguite sui 845 casi di calcolosi associate a pancreatite acuta. Tabella 14. Diagnosi di calcolosi ed esecuzione di ERCP per i casi di pancreatite acuta. Senza diagnosi di calcolosi Con diagnosi di calcolosi Totale complessivo

Senza ERCP 1247 701 1948 Con ERCP 57 144 201

Totale complessivo 1304 845 2149

Metodo di ricerca della letteratura

La ricerca delle linee guida in merito all’ERCP e dei documenti correlati è stata effettuata tramite la banca bibliografica PubMed con le seguenti parole chiave:

• "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] Limits Practice Guideline, Guideline, English, French, Italian, Spanish;

• "Quality Indicators, Health Care"[Mesh] AND "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh];

L’utilizzo delle parole chiave "Reference Standards"[Mesh] AND "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] non ha portato a nessun risultato rilevante. Sono stati esclusi gli articoli che trattavano esclusivamente di patologia della colecisti (infiammazione, cancro), o che non avevano l’abstract disponibile. È stata inoltre, utilizzata la funzione “related article” di PubMed e la rivisitazione della bibliografia degli articoli reperiti in full text e sono stati individuati altri 2 articoli pertinenti. In totale sono stati ottenuti 36 articoli di cui 9 pertinenti, inseriti nel paragrafo di riferimento. Gli articoli reperiti sono stati classificati secondo il tipo di studio (tipo di pubblicazione) REVIEW COSTAMAGNA 2008 GUIDELINES LEE 2008, ADLER 2005, BEILENHHOFF 2007, SAGES

2007, JOHANSON 2002 CONSENSUS (DEVELOPMENT) CONFERENCE BARON 2006, NIH 2002 MEDICAL POSITION PAPER FOX 2000

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La ricerca della relazione volume/esiti è stata effettuata tramite la banca bibliografica PubMed con le seguenti parole chiave:

• "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] AND case volume; no limits.

Sono stati reperiti 20 articoli, da cui sono poi stati esclusi quelli per cui non si è ottenuto il full text o non inerenti il nostro quesito; in totale sono stati analizzati 8 articoli. Gli articoli reperiti sono stati classificati secondo il tipo di studio (tipo di pubblicazione) REVIEW COSTAMAGNA 2008 STUDIO CASO-CONTROLLO MASCI 2007; FANELL 2002 STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO KAPRAL 2008; SALMINEM 2007; DUNDEE 2007;

KUMAR 1995; VITTE 2007 La ricerca relativa alla curva di apprendimento per l’ERCP è stata effettuata tramite la banca bibliografica PubMed con le seguenti parole chiave:

• Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] AND ("Education"[Mesh] OR "education "[Subheading] OR “training”) No limits: sono stati reperiti 114 articoli, da cui sono stati esclusi quelli per cui non si è ottenuto il full text o non inerenti il nostro quesito. Sono stati presi in considerazioni articoli pubblicati dall’anno 2000 sino ad oggi.

• "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh] AND learning curve; no limits: 19 articoli sono stati trovati, di cui 7 pertinenti.

Gli articoli reperiti sono stati classificati secondo il tipo di studio (tipo di pubblicazione) LINEE GUIDA SAGES 2000, SAGES 2006, AGA 2007, STUDIO CASO-CONTROLLO KAPRAL 2008 STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO WILLIAMS 2006; VERMA 2007; AKARAVIPUTH

2008; STUDIO DESCRITTIVO SEDLACK 2003; RAGUNATH 2003; VITALE 2005; OPINIONE DI ESPERTI HELLIER 2000; PETERSEN 2002; ASGE 2006;

AGA 2007 ; GARCIA CANO 2007; LEUNG 2008; ROSENTHAL 2008, GUDA 2008;

Per ciò che concerne gli aspetti organizzativi, è stata interrogata la banca bibliografica PubMed con le seguenti parole chiave:

• "Practice Management, Medical"[Mesh] AND "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]

• "Practice Management, Medical"[Mesh] AND "Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde"[Mesh]) AND ("Organizations"[Mesh] OR "organization and administration "[Subheading] OR "Hospital-Physician Joint Ventures"[Mesh] OR "Management Service Organizations"[Mesh])

Sono stati trovati 2 articoli, senza possibilità di accesso al full text.

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Attraverso i “related article” , il database rimanda alle Linee guida dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) del 2005 (Johanson et al, 2005), in cui si raccomanda l’introduzione di specifici indicatori di processo ed outcome per la verifica della qualità di un centro che svolga ERCP. Gli articoli reperiti sono stati classificati secondo il tipo di studio (tipo di pubblicazione) REVIEW

HAMILTON 2002

LINEE GUIDA ASGE 2005

Linee guida ERCP

L’ASGE ha prodotto una serie di linee guida per valutare la qualità e gli esiti delle procedure endoscopiche (Johanson 2002, Adler et al 2005). Johanson et al (2002) propongono una serie di indicatori di qualità per la valutazione della pratica ERCP (vedi tabella 16) Tabella 15 ERCP specific quality indicators

Fonte: J.F. Johanson, et al., Quality assessment of ERCP, American Society For Gastrointestinal Endoscopy, Gastrointestinal Endoscopi, Volume 56, No. 2, 2002, pag. 167. Gli autori raccomandano l’utilizzo routinario di questi indicatori per i pazienti sottoposti a ERCP. Per alcuni parametri (ad esempio la soddisfazione) può essere sufficiente un campione di pazienti. Per altre aree quale quella demografica, indicazioni di intenti, eventi non pianificati e successo tecnico, devono essere valutati tutti i pazienti. Il calcolo degli

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indicatori può essere effettuato più facilmente attraverso la progettazione di una banca dati. L’ASGE e l’American College of Gastroenterology task force (ACG) hanno proposto una serie di indicatori che permetterebbero lo sviluppo di certificazione di qualità (Baron 2006). Gli indicatori proposti riguardano la fase preprocedurale, intraprocedurale e postprocedurale. Nella fase preprocedurale è opportuno valutare:

1. l’appropriatezza della prescrizione attraverso la documentazione dell’indicazione, e nel caso si tratti di una indicazione non standard deve comparire la motivazione,

2. la presenza del consenso informato diretto specialmente alla spiegazione degli eventi avversi,

3. la valutazione della difficoltà procedurale. Anche se i gradi di difficoltà non sono ancora stati validati è noto che le procedure con gradi di difficoltà più alti sono associate a percentuale di successo minore e tassi di complicazioni più elevati. In generale il I grado di difficoltà (vedi tabella 17) è associato ad un tasso di successo delle ERCP che va dall’80 al 90%. Gli autori suggeriscono inoltre che gli endoscopisti con bassi livelli di esperienza non dovrebbero tentare ERCP per casi con grado di difficoltà 2 o 3.

4. Aderenza alle linee guida per la profilassi antibiotica. 5.

Tabella 16 ERCP Degrees of difficulty

Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal SE, Hoffinan B, Jacobson BC, Petrini JL, Safdi MA, Faigel DO, Pike IM; ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):892-7. pag 894 Nella fase intraprocedurale (che inizia con la somministrazione della sedazione e si completa con la rimozione dell’endoscopio) gli autori propongono:

1. tasso di incannulazione del dotto desiderato. Report dagli anni ’90 mostrano un tasso si incannulazione riuscita pari al 95% e che l’obiettivo dei programmi di addestramento è un tasso di successo di almeno 80%. Gli autori suggeriscono che un tasso >85% dovrebbe essere raggiungibile dalla maggior parte degli endoscopisti che effettuano ERCP (Baron 2006, Costamagna 2008). Sono esclusi dal calcolo i fallimenti dovuti a problemi relativi alla sedazione, precedenti interventi addominali, anomalie anatomiche, ostruzione del duodeno ed elevato volume di contenuto gastrico (Baron 2006).

Il successo tecnico, oltre dalla incannulazione riuscita, dipende, ad esempio, anche dal superamento di restrizioni, estrazione dei calcoli, posizionamento dello stent e dovrebbe essere ≥85%. Infatti, altri due indicatori proposti sono:

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2. Tasso di successo nell’estrazione del calcolo dal dotto comune. Ci si aspetta un tasso di successo >85% (Baron 2006, Caddy 2006, Costamagna 2008). Adler et al (2005) evidenziano come la sensibilità e specificità dell’ERCP nell’evidenziare un calcolo nel dotto comune sia maggiore dell’95%, che la sfinterectomia e l’estrazione del calcolo ha successo in più del 95% dei casi con un tasso complessivo di complicazioni del 5% e di mortalità minore dell’1% in mani esperte.

3. Tasso di successo nel posizionamento dello stent sotto la biforcazione. Un endoscopista competente dovrebbe essere in grado di posizionare uno stent in una percentuale compresa tra l’80% ed il 90% dei pazienti trattati (Baron 2006, Adler 2005, Raijman 2003).

Adler et al (2005) riportano il tasso di successo di drenaggio via transpapillare di pseudocisti del pancreas maggiore del 90%. Il drenaggio transmurale della pseudocisti, sebbene tecnicamente più difficile, può essere ottenuto in percentuale maggiore dell’80% in mani esperte.

Nella fase postprocedurale (che va dalla rimozione dell’endoscopio alla dimissione del paziente) gli indicatori proposti sono:

1. completezza della documentazione. Devono essere indicati elementi quali l’esito della incannulazione, correlate immagini fluoroscopiche, immagini endoscopiche se appropriato.

2. Tasso di complicazioni. Il tasso di pancreatiti post ERCP va dall’1% al 7%. Il tasso di perforazione è meno dell’1%, maggiore in caso di anomalie anatomiche. Il tasso atteso di sanguinamento a seguito di sfinterectomia è di circa il 2%. Sono, inoltre, da valutare gli eventi avversi relativi alla sedazione (Baron 2006). In base ai risultati di una revisione di Costamagna (2008), si considera come minimo standard di qualità per competenza di un endoscopista un tasso di complicanze minore del 10%.

Il grado di raccomandazione relativo agli indicatori proposti da Baron (2005) sono riassunti In tabella Tabella 17 Proposed quality indicators for ERCP

Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal SE, Hoffinan B, Jacobson BC, Petrini JL, Safdi MA, Faigel DO, Pike IM; ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for endoscopic retrograde

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cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):892-7. pag 896 Costamagna (2008) propone ulteriori elementi da valutare, comuni a tutte le procedure endoscopiche, non specificatamente espressi dalla proposta dell’ASGE/ACG. Questi indicatori comprendono:

• Valutazione della storia clinica del paziente, • Esame obiettivo, • Gestione dei farmaci anticoagulanti e antipiastrinici, • Valutazione dei bisogni del paziente per programmare un’adeguata sedazione, • Monitoraggio del paziente durante la procedura, • Somministrazione dei farmaci, • Tentativi di rianimazione, • Documentazione fotografica di specifici punti o lesioni, • Follow-up della patologia, • Istruzioni al paziente dopo la procedura, • Comunicazione ad altri medici o chirurghi e • Valutazione della soddisfazione del paziente attraverso l’utilizzo di questionari.

Bisogna sottolineare che la qualità di una procedura endoscopica, in accordo con l’ASGE, differisce dall’efficienza. La valutazione di qualità non è un semplice resoconto di tasso di successi e complicanze, ma include una valutazione globale sulla performance dell’intera equipe di endoscopia e informazioni riguardo alla soddisfazione del paziente, che dovrebbe essere valutata con un questionario ad hoc. (Costamagna 2008, Baron, 2006). Anche la sorveglianza microbiologica è un mezzo importante per la valutazione della qualità delle procedure di disinfezione. Le linee guida elaborate dalla European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) e dalla European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurseys and Associates (ESGENA) si focalizzano sulla gestione qualitativa della disinfezione degli endoscopi flessibili e si basano sullo standard europeo prEN ISO 15883 (Beilenhoff 2007). La linea guida si basano sull’opinione di esperti e fornisce informazioni pratiche e consigli sulla validazione dell’intero processo di disinfezione degli endoscopi flessibili. Il sistema di qualità per la disinfezione proposto prevede tre parti: test di tipo, effettuati dal costruttore della macchina; validazione all’atto dell’installazione e test di routine stabiliti al fine di verificare che le macchine lavorino nei limiti stabiliti per ogni parametro e provare il buon risultato dell’intero ciclo. Gli autori individuano una serie di prerequisiti strutturali e ambientali per il servizio:

- Separazione dei locali dedicati all’effettuazione delle procedure delle sale di lavaggio e disinfezione

- Separazione tra area sporca e pulita - Informazioni sulla qualità dell’acqua (esempio: durezza e informazioni

microbiologiche) - Sistema di scarico con sifone a U - Sistema di ventilazione delle sale di lavaggio e disinfezione - Sistema di controllo della temperature delle sale di lavaggio e disinfezione - Valvole di intercettazione e filtri per l’acqua fredda

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- Valvole di intercettazione e filtri per l’acqua calda - Valvole di intercettazione per l’acqua demineralizzata - Interruttore principale per il generatore di corrente elettrica - Dispositivi per la disinfezione delle mani - Depositi per sostanze chimiche e deposito pulito per stoccaggio strumenti - Requisiti di igiene e sicurezza

Sono, inoltre, stati individuati i prerequisiti organizzativi per il servizio: - Istruzioni per lavaggio e disinfezione di ogni singolo dispositivo medico - Analisi del rischio per ogni dispositivo medico riutilizzabile (con riferimento

all’igiene) - Manuali dei dispositivi medici e della washer-disinfector (apparecchiatura di

lavaggio e disinfezione), inclusa la descrizione dell’intera procedura di lavaggio e disinfezione

- Manutenzione e programma di manutenzione per WD - Schede di sicurezza per tutti i composti chimici - Definizione dei carichi di test per la validazione - Definizione della persona responsabile per la validazione - Certificazione del personale (corsi di formazione, certificazione delle competenze) - Piani di pulizia e disinfezione - Compatibilità tra WD, endoscopi e composti chimici

Raccomandazioni in campo pediatrico Poiché i bambini non sono semplicemente dei piccoli adulti, la pratica endoscopica in pediatria richiede particolari attenzioni e attrezzature ad hoc. In generale, i centri pediatrici che offrono un servizio di ERCP incontrano diversi ostacoli quali la carenza degli specialisti adeguatamente formati, numero insufficiente di pazienti per mantenere la curva di apprendimento e i costi relativi alla strumentazione (Fox 2000). Se l’endoscopista viene chiamato ad effettuare un’indagine ad un paziente in età pediatrica è utile la consulenza di un pediatra o di un gastroenterologo pediatrico, nel caso dell’ERCP è necessario che l’endoscopista pediatra debba mantenere la curva di apprendimento per la specifica procedura, cosa non sempre facile a causa dell’esiguo numero di pazienti che si sottopongono alla stessa (Fox 2000, Lee 2008). L’ASGE ha prodotto delle linee guida indirizzate alla gestione della pratica endoscopica nei bambini sottolineando la necessità di porre attenzione, oltre agli aspetti fisiologici, anche agli aspetti psicologici dei piccoli pazienti e dei loro genitori o accompagnatori (es. consenso informato adatto per l’età). Poiché il diametro dell’endoscopio per adulti può creare una compressione dei tessuti molli della trachea può essere necessario l’utilizzo di strumenti di diametro ridotto ma non sempre è possibile associarvi l’utilizzo degli strumenti operativi. In generale, nella maggior parte dei bambini di età maggiore di 2-3 anni si può utilizzare un diametro standard. Un’ulteriore questione riguarda la radioprotezione, in particolare è utile che sia presente un tecnico radiologo con comprovata esperienza in campo pediatrico e che sia disponibile il consulente radiologo in caso di presenza di anomalie anatomiche del paziente (Fox 2000). Per quanto riguarda i dispositivi per la gestione delle emergenze, devono essere

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disponibili i presidi di dimensioni appropriate e i farmaci in dosaggio utile per la gestione delle emergenze nel bambino (Lee 2008).

Relazione volume/esiti ed aspetti organizzativi.

La letteratura internazionale mostra già da tempo (Geenen 1981; Jowell 1996; Meguid, 1998; Vaira, 1989, Birkmeyer 2003; Begg 1998; Dimick 2003) una correlazione statisticamente significativa tra alto numero di casi trattati presso centri di riferimento per una determinata procedura chirurgica e outcome di esito migliori, come risulta da differenti indicatori analizzati (tasso di successo di incannulazione delle vie biliari o pancreatiche, tasso di complicanze ERCP-correlate, tasso di mortalità ERCP-correlata). Varadarajulu (2006), Vitte & Morfoisse (2007) hanno dimostrato che si ottengono migliori esiti in centri ad alto volume di prestazioni rispetto ai centri con basso volume. In particolare, il primo studio che ha analizzato circa 200mila ERCP in più di 2600 centri, ha evidenziato una durata della degenza minore (6,9 giorni) nei centri ad alto volume (>200ERCP/anno) rispetto ai centri a basso volume (<100 ERCP/anno) dove la degenza media era di 7,8 giorni (differenza statisticamente significativa). Il tasso di insuccesso era del 4,7% nei centri che effettuavano più di 300 ERCP/anno mentre nei centri dove si effettuava meno di una ERCP/settimana il tasso era del 6%. Il secondo studio, effettuato in Francia, ha diviso 28 centri in tre gruppi, in base al numero delle procedure effettuate durante il periodo di ricerca (gruppo A >100, B 100-200, C >200). È stata riscontrata una differenza significativa nel tasso di successo di incannulazione a favore dei centri a maggior volume di procedure. La probabilità di successo terapeutico era maggiore nel centro ad alto volume e il tasso di complicazioni era significativamente minore. Uno studio italiano (Masci, 2007) non ha evidenziato differenze tra i 6 centri a basso volume (<200ERCP/anno) rispetto agli 8 centri ad alto volume relativamente al tasso di incannulazione e complicazioni. Gli autori evidenziano, invece, come i centri a basso volume hanno avuto un punteggio maggiore relativamente alle informazioni fornite ai pazienti. Wiliams et al (2007) hanno pubblicato un interessante studio sulla qualità dei centri che effettuano ERCP nel Regno Unito. Hanno valutato in un periodo di 6 mesi, nel 2004 circa il 20% di tutte le ERCP effettuate per un totale di 5264 procedure. L’indagine ha evidenziato la scarsa qualità dei centri inglesi e in particolare che il 72% delle unità endoscopiche possedeva una area di ricovero dedicata ma che solo il 16% delle unità possedevano dispositivi per la rianimazione nella stanza dedicata all’ERCP. All’ 11% dei pazienti non era stato richiesto il consenso informato, nell’80% delle procedure riviste non era indicato se il paziente aveva effettuato test della coagulazione, il 23% dei pazienti non era stato monitorato in modo adeguato. Riguardo alle procedure anestesiologiche, il 20% dei pazienti ha ricevuto una dose eccessiva di benzodiazepine e il 7,6% dei pazienti ha dovuto ricevere agenti antagonisti (reversal agent). Anche se il 94% delle procedure sono state considerate terapeutiche, il 68% sono state associate ad una indicazione inutile, solo il 33% delle ERCP in urgenza sono state considerate appropriate. Gli esiti e i successi terapeutici sono risultati al di sotto degli standard indicati dalla letteratura. Gli autori

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sostengono che ciò è dovuto principalmente all’elevato numero di apprendisti che effettuano poche procedure in centri a basso volume di attività.

In merito agli aspetti organizzativi, il documento dell’ASGE (2006) fornisce solo alcune raccomandazioni in merito al personale da coinvolgere in un intervento di ERCP in regime di urgenza: oltre all’endoscopista dovrebbero essere presenti un tecnico endoscopista, infermiere, tecnico radiologo, radiologo, possibilmente un citopatologo, anestesista e staff di camera del risveglio.

Competenza/curve di apprendimento

L’endoscopista in fase di apprendimento necessita un’ampia supervisione e di esperienza pratica per sviluppare le capacità tecniche per poter effettuare procedure sicure e efficaci; gli esiti della procedura, infatti, dipendono in modo critico dall’esperienza dell’endoscopista (Cohen 2002, Christensen 2004, Suissa 2005). Numerosi autori (NIH 2002; Adler 2005; Costamagna 2008; Guda 2008; Kapral 2008; Leung 2008) sottolineano che gli endoscopisti che effettuano ERCP devono avere un’appropriata formazione e competenza. Sebbene pochi sono gli studi disponibili per valutare le capacità nell’eseguire una ERCP, la competenza di effettuare un’incannulazione del dotto biliare non può essere raggiunta routinariamente finché non si effettuano almeno 200 ERCP (Adler 2005). Mentre un tempo come competenza si indicava la capacità nell’effettuare una profonda incannulazione di entrambi i dotti e realizzare, in modo sicuro per i pazienti una sfinterectomia, oggi, il termine competenza include l’abilità nell’effettuare un certo numero di procedure terapeutiche di difficoltà variabile. L’ASGE ha definito la competenza diagnostica e terapeutica in ERCP come la capacità di: 1) ottenere l’incannulazione selettiva del dotto desiderato 2) effettuare una sfinterectomia controllata 3) ottenere una decompressione biliare o pancreatica 4) ottenere sufficiente materiale endoscopico, radiografico e di materiale patologico per formulare un’adeguata diagnosi e programmare un trattamento efficiente. Inoltre, la competenza richiede la capacità di effettuare alcune manovre quali l’estrazione di calcoli, il posizionamento di stent e la gestione di eventuali emorragie causate dalla sfinterectomia. L’ASGE raccomanda che debbano essere effettuate almeno 100 ERCP prima che possa essere valutata la competenza (Eisen 2001). Per ottenere l’European Diploma of Gastroenterology è richiesta un’esperienza di 150 ERCP (Bisschops 2002) e l’Australian Conjoint Commette for Recognition of Training in Gastrointestinal Endoscopy raccomanda 200 ERCP (Jones 1999). La revisione della letteratura più recente raccomanda di non avere come riferimento un numero preciso di ERCP per raggiungere un grado soddisfacente di abilità nell’esecuzione di ERCP. Si ritiene, piuttosto, di importanza cruciale il raggiungimento costante e continuo di uno specifico tasso di successo nelle procedure eseguite (Costamagna, 2008). Verma et al affermano che siano necessarie almeno 350 ERCP in pazienti con papilla normale per raggiungere una tasso di successo di incannulazione del dotto biliare di circa l’80%. Questo si discosta molto da altri studi (Akaraviputh T, 2008; Kapral C, 2008) e dalla

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cultura prevalente che ritiene un endoscopista “competente” quando abbia raggiunto le 180-200 ERCP di diversi gradi di difficoltà, sotto supervisione. Riguardo ai programmi di addestramento, le linee guida sviluppate dalla commissione della Society of American Gastrointestinal and Endoscopc Surgeon (SAGES) richiedono l’inclusione di istruzioni pratiche e didattiche relative a 1) strumentazione e accessori, 2) indicazioni e controindicazioni, 3) tecniche diagnostiche e terapeutiche, 4) uso appropriato di sedazione cosciente, 5) complicazioni e gestione delle stesse, 6) esiti a breve e lungo termine. Inoltre, sottolineano l’importanza della pratica e non dell’affidamento solo a simulatori o modelli animali. Una volta ottenuta la qualifica è fondamentale il mantenimento delle performance attraverso iniziative di promozione della qualità.

Conclusioni

Per affrontare il quesito relativo all’individuazione di una più efficace organizzazione dell’attività dei centri diagnostico terapeutici per specifiche patologie, in questo caso per le patologie pancreatiche, si è provato ad utilizzare il flusso informativo SDO quale fonte privilegiata. Per individuare i fattori correlati alla migliore gestione delle cure, abbiamo ritenuto necessario suddividere i casi di pancreatite in base al grado di severità. A tal fine, si è proceduto alla creazione di filtri, sulla base delle indicazioni di letteratura, che ci hanno consentito la suddivisione. La corrispondenza dei nostri dati con quelli del più recente studio multicentrico svoltosi in 56 centri italiani, per un totale di 1173 pazienti affetti da pancreatite acuta classificati per severità, conferma la correttezza e la bontà dei filtri utilizzati. Si è poi provveduto a mettere in relazione le PA di grado lieve e severo con i presidi di ricovero: emerge una differenza importante nel rischio di mortalità tra i presidi che effettuano più elevati volumi di attività rispetto a quelli che trattano la pancreatite in modo quasi sporadico ma che, congiuntamente considerati, rappresentano una parte importante dell’assistenza. A fronte della necessità di redigere regole condivise per la razionalizzazione dei punti di erogazione, in modo da raggiungere i migliori outcome di salute, i risultati di questa analisi permettono di individuare i centri su cui concentrare l’erogazione delle cure alle persone affette da pancreatite acuta. Dall’analisi della letteratura emerge la necessità di un monitoraggio delle attività di un servizio che effettua ERCP attraverso l’utilizzo di indicatori di qualità. Ciò è mirato ad aumentare il numero dei successi diagnostico/terapeutici e a ridurre il tasso di complicazioni. Misure di qualità internazionalmente accettate sono gli indicatori dell’ASGE/ACG. Certamente, il monitoraggio della qualità comporta un lavoro aggiuntivo, spesso non sostenibile in alcuni centri, perciò il processo di raccolta dati dovrebbe essere agevolato da mezzi informatici. Migliori esiti si ottengono in centri ad alto volume di prestazioni rispetto a quelli a basso volume (Varadarajulu 2006, Vitte & Morfoisse 2007). Le performance delle ERCP potrebbero migliorare indirizzando i casi più difficili ai centri che effettuano maggiori volumi di procedure (Costamagna 2008).

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Costamagna (2008), inoltre, sottolinea come l’utilizzo appropriato dell’endoscopia ad ultrasuoni e della colangiografia a RMN sono essenziali per una corretta selezione dei pazienti, ma queste tecnologie sono raramente disponibili in piccoli ospedali. I casi più difficili (grado di difficoltà 3-5 secondo Schutz) dovrebbero, quindi essere indirizzati a centri terziari. Nonostante ciò, sempre secondo Costamagna, i risultati non giustificano una limitazione assoluta delle ERCP ai soli centri di riferimento: ad essi devono essere certamente inviati i casi di maggiore difficoltà tecnica; per i casi di difficoltà tecnica minore, le ERCP possono essere effettuate anche in altri centri, a condizione che gli operatori abbiano una adeguata formazione. Secondo l’esperienza del suo centro è necessaria una formazione di almeno un anno. Le società internazionali richiedono un numero preciso di ERCP effettuate per ricevere l’attestato di competenza. Costamagna sottolinea, però, l’importanza, al di fuori del numero di ERCP effettuate, del raggiungimento di uno specifico tasso costante di successo. Verma (2007) ha evidenziato che per ottenere un tasso di successo di profonda incannulazione del dotto biliare, stabile, pari all’80% sono necessarie almeno 350 esecuzioni di ERCP con papille anatomicamente normali. Anche il NIH (2002) mette in evidenza come il numero di procedure effettuate sia un indicatore di capacità tecnica, ma che tale indicatore deve essere considerato quale proxy del reale tasso di successo. Dallo studio inglese di Williams et al (2007) emerge che le unità endoscopiche debbano essere fornite di un’area di ricovero dedicata e di dispositivi per la rianimazione nella stanza dell’ERCP. Inoltre, deve essere disponibile uno specifico consenso informato sulle possibili complicanze della procedura. Infine, avere a disposizione una squadra di radiologi, infermieri e tecnici endoscopisti specializzata ha un impatto positivo sugli esiti (NIH 2002).

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