Malnutrizione, valutazione dello Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di stato nutrizionale e principi di

dietoterapiadietoterapia

Prof. Maria Rosa Bollea

NUTRIZIONE CLINICA

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE

‘‘…the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the body’s demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions.’’ (WHO)

De Onis M et al - Bull WHO 1993

LA MALNUTRIZIONE

E’ la conseguenza di un prolungato…..

inadeguato introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER DIFETTO)

eccessivo introito di uno o più nutrienti (nutrizione PER ECCESSO)

introito dei nutrienti sbilanciato

Patologia da difettoGlobale

ridotto apporto nutrizionaleaumento del dispendio energeticoperdita di nutrienti

Selettivoda deficit di vitamineda deficit di sali mineralida deficit di oligoelementida altre carenze nutrizionali

Patologia da eccessoGlobale (obesità)

energia eccessivaSelettivo

abnorme assunzione di vitamine e minerali

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI

CAUSE DI MALNUTRIZIONE

Inadeguata assunzione di ciboMalassorbimentoDifetto del metabolismo di specifici

nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo

Aumentate richieste energeticheQualunque combinazione delle precedenti

Obiettivi nutrizionaliObiettivi nutrizionali

Prevenire la malnutrizione

Correggere la malnutrizione

Contrastare l’effetto dell’ipercatabolismo

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)

Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta

che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale

Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel

cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

Digiuno e reazione allo stressDigiuno e reazione allo stressCondizioni stressanti quali…

Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali

…possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno

Digiuno e stressDigiuno e stress

Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi

NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

Digiuno

>72h

Digiuno

+Stress

Dispendio energetico

Catabolismo proteico (rel.)

Sintesi proteica (rel.)

Turnover proteico

Bilancio azotato

Gluconeogenesi

Chetosi /

Turnover glucidico

Glicemia

Ritenzione idrosalina

Albuminemia /

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONEINCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE

IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’

Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti

Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione

Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico

La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

SEGNI DI MALNUTRIZIONESEGNI DI MALNUTRIZIONE

Perdita di peso o obesitàPerdita di massa muscolare ed

adiposa/perdita di forzaDanno della risposta immuneLenta riparazione delle feriteLesioni cutaneeApatia

TIPI DI MALNUTRIZIONE

Marasma – Grave deficit energetico, m. cronicaKwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acutaCarenza di micronutrienti

Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

IL MARASMA

Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 )

Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra

(LBM) proporzionale alla perdita di peso

TBW

IL KWASHIORKOR

Perdita di proteine viscerali

Depositi adiposi mantenuti

Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE (specie in traumi,

sepsi, neoplasie)

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) Perdita di peso/cachessia ECM

Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia)

Debolezza Depressione

Riscontro frequente in:

• Cancro• Malattia ostruttiva cronica polmonare

• Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale• Malattia cardiaca

• Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale

• Cirrosi epatica

Effetti della malnutrizioneEffetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale)(% della perdita di peso abituale)

Zona sicura

Inizio della zona di rischio

Zona di rischio

Rischio di morte per cachessia

Effetti della malnutrizioneEffetti della malnutrizione

Effetti della malnutrizioneEffetti della malnutrizione

Effetti della malnutrizioneEffetti della malnutrizioneIl muscolo scheletrico è il primo a soffrire. Durante il digiuno, si perde ogni giorno il

2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorniIl muscolo “umido” pesa 4 volte più di

quello “secco”1 g di muscolo perduto è caratterizzato da

una perdita di 4 g di peso corporeoLa perdita di 75 g di proteine=400 g FFM

nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg

Effetti della malnutrizioneEffetti della malnutrizione

Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.

Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente è condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronico-degenerative ad eziologia alimentare

La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione

• Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado

• Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati

• Valutazione quantitativa e qualitativa dell’efficacia del supporto nutrizionale

• Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALEOBIETTIVI

• BUONA SENSIBILITA’

• NON INVASIVITA’

• RIPRODUCIBILITA’ NEL TEMPO

• POSSIBILITA’ DI STANDARDIZZAZIONE

• PRONTA VARIABILITA’

• BASSO COSTO

REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE

Screening malnutrizioneScreening malnutrizione

Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni:

Calo ponderale recenteBMI attualeGravità della patologia in attoAssunzione di cibo attuale

Test di screening per Test di screening per malnutrizione ESPENmalnutrizione ESPEN

MUST (Malnutrition screening tool): comunità

NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati

MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani

Malnutrition Screening tool Malnutrition Screening tool (MUST)(MUST)

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Nutritional Risk Nutritional Risk Screening (NRS)Screening (NRS)

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Nutritional Risk Nutritional Risk Screening (NRS)Screening (NRS)

Mini Nutritional Mini Nutritional Assessment (MNA)Assessment (MNA)

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VALUTAZIONE NUTRIZIONALEVALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica

Esame obiettivo generale Parametri antropometrici (peso e altezza etc. ) Parametri bioumorali routinari Valutazione proteine viscerali Indagini immunologiche Calcolo della spesa energetica totale (TEE con

Calorimetria indiretta) Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)

Anamnesi mirataAnamnesi mirata Calo ponderale recente Assunzione di cibo attuale Abitudini alimentari Allergie e intolleranze alimentari Assunzione di farmaci che possano influenzare

l’appetito e/o le funzioni gastrointestinali Condizioni di salute attuali e patologie croniche

che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea)

• APPETITO SCARSO

• PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE

• ALLERGIE ALIMENTARI

• ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA

• RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI

• INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO

• PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica)

• RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI

• CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA

• PERDITA DI PESO RECENTE

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALEINDAGINE ANAMNESTICA

ANAMNESI ALIMENTARE

•Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale.

•Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi

•Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo (calorie e singoli nutrienti)

•Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare

•Preferenze,avversioni alimentari

•Abitudini di distribuzione dei pasti

•Aspetti logistici dell’alimentazione (organizzazione della giornata alim.)

•Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari

Esame obiettivo miratoEsame obiettivo mirato

Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo

Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica

Ricerca all’ispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilità neuromuscolare, alopecia etc

Calcolo del BMICalcolo del BMI

Peso in Kg/(altezza in m)2

SOTTOPESO MAGREZZA NORMALE SOVRAPPESO OBESITA’

BMI <18,5 18,5-20 20-25 25-30 >30

•Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico

•Statura

•Circonferenza vita, WHR

•Circonferenza del braccio al 3° medio

•Circonferenze del tronco e degli arti

•Diametri scheletrici

•Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)

•Valutazione della composizione corporea

Misure antropoplicometriche

TEST FUNZIONALI

Funzione muscolare (dinamometria etc.)

Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.)

Umore e funzioni mentali (mood score etc)

TEST IMMUNOLOGICITEST IMMUNOLOGICI

Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche

Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)

TEST EMATOCHIMICITEST EMATOCHIMICI

Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina, transferrina (T1/2: 7 gg)

Elettroliti, urea e creatininaBilancio azotatoMinerali e vitamineCreatinine/Height Index (CHI)

 ALBUMINA (v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg

Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolareEventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche.      L’ipoalbuminemia non è presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione ( ad es. è caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%) del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dell’albuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30%

Il metabolismo dell’albumina è alterato in : - malassorbimento-         epatopatie-         nefropatie-         infezioni-         traumi-         neoplasie-         squilibri osmotici e   ormonali - in tutte le condizioni in cui c’è dell’acqua extracellulare L’albuminemia è un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e può avere valore predittivo di maggiore morbilità e mortalità.

  

PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin) 

 

INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU’ SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA  -        Emivita di soli 2 g   -        Pool totale più contenuto  -        di PA è dovuta a deficit proteico ed energetico 

Bilancio azotatoBilancio azotato

Il bilancio azotato riflette la differenza fra l’intake proteico e le perdite

E’ pari a zero in condizioni di normalità, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche

Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite

obbligatorie)

Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)

Creatinine Height Index (CHI)Creatinine Height Index (CHI) E’ un indice della massa muscolare e del peso

corporeo. Risente ovviamente della funzione renale CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria

attesa nelle 24h Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima

nelle donne la creatininuria attesa è di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale

Deficit del 5-15%: Lieve Deficit del 15-30%: Moderato Deficit >30%: Severo

MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

ALBUMINA (g%) >3,5 3-3,5 2,5-3 <2,5TRANSFER.(mg%) >200 180-200 160-180

<160RBP (mcg/ml) >250 <250 PREALB.(mcg/ml) >50 <50LINFOCITI (N/ml) >1800 1500-1800 900-1500 < 900CREATINURIA/ALT. U >8,5 7,6-6,8 6,8-6 < 6(mcg/cm/die) D >5,8 5,2-4,6 4,6-4 < 4PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE >90 >80 >70 <70 %PESO ABITUALE >95 > 85 >75 <75%CALO PESO <10 >10 >15 >20 (6 mesi)

MALNUTRIZIONE V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

PLICA TRICIP. U >11,3 >10 >7,5 <7,5 (mm.) D >14,9 >13,2 >9,9 <9,9

CIRC.BRACCIO U >26,3 >23,4 >17,6 <17,6(cm.) D >25,7 >22,8 >17,1 <17,1

CIRC.MUSCOLI U >22,8 >20,2 >15,2 <15,2BRACCIO (cm.) D >20,9 >18,6 >13,9 <13,9

SKIN TESTS ++ + - -(PPD, candidina,tricofitina, sk/sd)

SEGNI E SINTOMI DEIDEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT SINTOMI

MALNUTRIZIONE BASSO PESO CORPOREO, PALLORECALORICO-PROT. ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IM- MUNITARI

VIT.B1 ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA,

PARESTESIE, ENCEFALOPATIA

VIT.B2 CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PER- DITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT SINTOMI

VIT. B3 DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE,

NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA'

FOLATI AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB. VIT. C ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA'

VIT. D DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE SPONTANEE, ASTENIA

VIT. A EMERALOPIA, DERMATITI

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT SINTOMI

VIT. B12 ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE GLOSSITE, MALASSORBIMENTO

CALCIO DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI EFOSFORO FRATTURE SPONTANEE

ZINCO IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIF- FICOLTA' GUARIGIONE FERITE

IODIO GOZZO

RAME ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE, NEUTROPENIA SELENIO CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA

DISPENDIO ENERGETICODISPENDIO ENERGETICOTEE= BEE+TEF+LAF

TEF=energia per l’utilizzo dei nutrienti: variabile, in genere 0.07-0.10 del BEE;

LAF=fattore di correzione per attività fisica: variabile(allettato incosciente=1; allettato

sveglio=1.1-1.25;deambulante=1.25-1.5)

In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni °C sopra 37°

Componenti della spesa energeticaComponenti della spesa energetica

Parametro Stima indiretta Stima diretta

Spesa energetica totale

(TEE)

Diluizione dell’acqua marcata con deuterio e ossigeno-18

Camera metabolica

Metabolismo a riposo

(REE)

Nomogrammi o equazioni (peso, altezza, superficie corporea)

Calorimetria indiretta-consente la determinazione dei substrati energetici consumati*

Effetto termico del cibo (TEF)

TEF=REE x 0.1 Calorimetria diretta durante assunzione di cibo

Attività fisica

(AF)

Normogrammi e formule Calorimetria indiretta in corso di esercizio fisico*

* Utilizzabile nella pratica clinica

CALCOLO DEL BEECALCOLO DEL BEE

FORMULA DI HARRIS BENEDICT:(B.E.E., Basal Energy Expenditure)

B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA’ (anni))

B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA’ (anni))

N.B.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa

grassa/massa magra.

FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA’ FISICA (AF)riposo assoluto = 1,00

allettato sveglio = 1,10-1,25 deambulante 1,25-1,5

FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF)malnutriti =1.00

chirurgia complicata = 1.25chirurgia elettiva = 1.10

politrauma sepsi = 1.25-1.50

N.B.: assumere un solo fattore di correzione

ETICAETICA

La terapia nutrizionale è considerata un trattamento medico e come tale è soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale, dei trattamenti antibiotici, ecc: rispetto dei principi di autonomia, beneficio e giustizia

Non risponde a criteri di eticità non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avrà un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o più patologie

Come intervenire?Come intervenire?

Identificare il paziente a rischio

Calcolare i fabbisogni nutrizionali

Fornire correttamente la terapia nutrizionale, scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione

RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTIRIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI

Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede:

10-15% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da proteine

25-30% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da lipidi di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%), 10-12% come MUFA e <10% come SUFA Colesterolo <200 mg

55-65% dell’apporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso

Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA

Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e dietetico-comportamentali , il medico stabilisce le finalità di una dietoterapia volta a :• controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie correlabili ad errori dietetici

• contenere l’evoluzione di molte malattie degenerative croniche

• a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca malnutrizione

• recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2

Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune

caratteristiche di composizione dell’alimentazione normale (modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne modificano

la consistenza (diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose

Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei nutrienti) dipenderà dalla gravità dello stato patologico e dalla necessità di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni micronutrienti (ad es. nell’IR), nonché dalle prospettive terapeutiche della patologia

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3

•STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE

•RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA

•CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4

Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellatasul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrientiadeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire

una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu’ possibile, considerando che:

NON ESISTE L’ALIMENTO COMPLETO

NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA’ NUTRIZIONALI SIMILI

LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL

Per approfondire…Per approfondire…

Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: http://lllnutrition.com/

Organizzazione Mondiale della Salute: http://www.who.int/nutrition/publications/malnutrition/en/index.html

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org/espenguidelines.html

PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO

PRECOCE SAZIETA’VOMITO POST-PRANDIALE

DUMPING SYNDROMEDIARREA CRONICA

MALDIGESTIONE

MALASSORBIMENTO

• camera gastrica +• Accelerato transito

•Transito digiunale rapido•Deficit di disaccaridasi•Proliferazione batteri patogeni•Traslocazione batterica

• Accelerato transito• Cibo non adeguatamente emulsionato• Asincronismo secrezioni bilio-panc.• secrezioni bilio-pancreatiche

DumpingLa “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. La sintomatologia insorge a breve distanza dai

pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

DUMPING SYNDROMEDUMPING SYNDROME

RaraSecondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico :Sudorazione, debolezza, confusioneRaramente perdita di coscienza

2/3 dei gastrectomizzatiSecondaria al rapido svuotamento gastrico :Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominaleNausea, vomito, sudorazioneTachicardia, pallore, tachipnea, debolezza, languore

TARDIVA

(2 –3 ore dopo il pasto)

PRECOCE

(15 – 30 minuti dopo il pasto)

Evitare bevande dolci, latte e alcool Aggiungere fonti di pectina ai pasti Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo

il pasto

6 –7 pasti piccoli e frequenti Non bere durante i pasti carboidrati, proteine

Management

APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROMEDUMPING SYNDROME

Cibi proteici

Rallentano lo svuotamento gastrico

Inibitori dell’amilasi pancreatica (acarbosio) Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale

Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio)Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml) Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali

Ansa afferente

La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente.

SINDROME DELL’ANSA AFFERENTESINDROME DELL’ANSA AFFERENTE Rara Svuotamento dell’ansa afferente conseguente all’ostruzione meccanica o all’alterata peristalsi Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare

Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce

Management

DIARREADIARREA

Secondaria all’accelerato svuotamento dello stomaco Rapido passaggio degli alimenti attraverso l’intestino acidi biliari nel colon (DBP) Può determinare moderato malassorbimento

Dieta simile a quella della “Dumping Syndrome”

Management

MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO

Secondario all’ accelerato transitoMancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimentiInsufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare proliferazione batterica secrezione acida del Fattore Intriseco e della proteina R

Steatorrea Alterato assorbimento di ferro e calcio

Alterato assorbimento di vitamine

STEATORREASTEATORREA

Diarrea (inizialmente) Alterata funzione pancreatica

Proliferazione batterica Ridotto tempo di transito attraverso l’intestino tenue

Supplementazione con enzimi pancreatici

Uso di MCT

Management

CONSEGUENZE NUTRITIONALICONSEGUENZE NUTRITIONALI

OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. D )

ANEMIA MACROCITICA ( vit. B12 e IF )

ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ )

PERDITA DI GRASSI CON LE FECI

• DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B1 )

VITAMINE E OLIGOELEMENTIVITAMINE E OLIGOELEMENTI

Generalmente la copertura del fabbisognoGeneralmente la copertura del fabbisognoè conseguibile con formule per os è conseguibile con formule per os

multivitaminiche/minerali eccetto che per multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.Bla vit.B1212

Folati: il livello cade significativamente tra il 5°-12° mese

Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I° anno

Vit B1: deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato

CARENZE PIU’ FREQUENTI

ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINAASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA

Nell’ambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva, piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche

• Nell’intestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega preferenzialmente al F.I.

• Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico e viene quindi assorbito

CARENZA DI VITAMIN BCARENZA DI VITAMIN B1212

della secrezione del Fattore IntrinsecoInattivazione della proteina R secondaria a del pH gastrico

Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese

Management

CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINACORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA

Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato:

100 mg ev/im per 7-14 gg10 mg per os/die

•Visione doppia•Nistagmo•Atassia

•Polineuropatia•Confusione mentale

Rischio > nei paz. che vomitano, r. tra il 1° e 3° mese nei pazienti che non assumono supplementiRischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento

CARENZA DI FERROCARENZA DI FERRO assunzione di cibo digestione degli alimenti contenenti ferro (carni) pH gastrico e conversione dello ione ferrico a ferroso, forma più facilmente assorbibile By-pass duodenale

Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico

Supplementazione di ferro e.v.

Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali)

Management

Rischio > nelle donne in età fertile

Sviluppo di carenza di ferro in

pazienti sottoposti a chirurgia gastrica

0%20%40%60%80%

100%120%

I° mese IV° mese XVIII° mese

Mesi

pat

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Calomino et al. Minerva Chir. 1998

OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIAOSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA

La perdita di peso è l’unico fattore, dimostrato, responsabile dell’osteoporosi e dell’osteomalacia nei paz. sottoposti a chirurgia gastrica

Uso di latte trattato con lattasi o di yogurtSupplementazione con calcio (citrato, citrato-malato)

e vit.D

Management

•Intolleranza al lattosio•By-pass duodenale•Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca++) Ca++

FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

1. Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal

2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt….) per 2-3 settimane circa ( secondo tolleranza ) con supplementazioni* = 600-800 kcal

3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni = kcal 1000 a regime

* in forma liquida

NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHEFERITE CHIRURGICHE

MACRONUTRIENTILipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione

Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

MICRONUTRIENTIVit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn: favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

1. Contrastare la sepsi

2. Favorire la cicatrizzazione delle ferite

3. Sostenere il sistema immunitario

4. Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti

5. Prevenire le complicanze

Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare ilAl fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare ilbilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la bilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti:nutrienti:

MACRONUTRIENTILipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione

Rapporto raccomandato Ώ6/Ώ3: 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria.

TERAPIA NUTRIZIONALE 1

Proteine: di elevato valore biologicoGlutamina (essenziale per la mucosa,traslocazione batterica), Arginina (bilancio azotato,linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco

Molecole di 6-12 atomi di carbonio Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il

circolo portale e non la via linfatica

Più rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici

Aumentano l’assorbimento delle vitamine liposolubili

Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g)

Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici)

Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (<150-160°)

Anche gli MCT possono causare diarrea

Trigliceridi a media catena (MCT)

TERAPIA NUTRITIONALE 2TERAPIA NUTRITIONALE 2

Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane, pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande zuccherate o gassateIn caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati, yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano)

Fibre: principalmente solubili , soprattutto pectine (prodotti dell’avena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini (psyllium) e gomma guar

E’ consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici

Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus , i quali migliorano:

deficienza di lattasi produzione di enzimi proteolitici produzione di vitamine (complesso B e K) difesa da germi patogeni attivazione sistema immune deconiugazione di acidi biliari

Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione

MICRONUTRIENTIVitamine: Vit. A (processi di differenziazione cellulare) ß-carotene* Vit. B1, Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica ) Vit. B12 Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene) Vit.E* ( CD4)

Minerali: Fe Ca Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina) Zn* (componente di Cu/Zn SOD) Cu* (componente di Cu/Zn SOD) Na (1.2 g = NaCl 3 g/die)

* Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti

TERAPIA NUTRIZIONALE 3