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Sessões hospitalares do grupo de Nutrição do CHBM
Nutrição no doente com doença hepáticaCatarina Lima Vieira
Responsável Valência Gastroenterologia CHBM
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1. DHC: colestática
2. DHC: cirrose hepática
3. Particularidades na Insuficiência hepática/ACLF
4. Ideias chave no suporte nutricional diário ao doentecom doença hepática
Nutrição do doente com DHC
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Fucs et al, Hepatology 2017
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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Intrahepáticas
CBPCEPToxicasSepsisMalignasGranulomasCigravidezHepatitesGeneticasGVHDPos TX
Extrahepáticas
ColedocolitiaseTumores biliaresNeoplasias pancreaticasMirizziColangiopatia de VIHCEPParasitas
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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Considerar a patogénese e o estadio
• Concentração ac. biliares e vitaminas lipossolúveis
• Hipertensão portal
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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1. Vitaminas lipossolúveis e défices (ex: CBP)
A: 33,5%
D: 13,2%
E: 7,8 %
K: 1,9 %
• Amaurose, xerose, hiperqueratose• Óleo peixe, fígado, gema, leite, legumes verdes• 15 000U/dia
• Neuropatia, anemia hemolítica• Vegetais, frutos secos, soja, óleo de milho
• Hemorragia• Vegetais verdes• 5-10mg/dia
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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Factores de risco para osteoporose CBP
• Idade, menopausa, BMI , Fibrose, duração de doença
Guanabes et al, J Hepatology 2010
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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Défice de 1,25-dihidroxivitamina D
D: 13,2%
• Agravada por resinas
• Fazer ODM inicial e depois 1-5anos• Exercício, cessação tabágica• Se V.esofágicas: não bifosfonato oral
• Suplementos se défices comprovados oumalabsorção Ca ou se T score<-1.5
N: Ca 1500mg/d+vitD800U/d ou Vit D 50 000U/d
Nutrição na DHC não cirrótica: colestática
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Nutrição na cirrose hepática
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Educação
Historia Clínica ObservaçãoRegisto
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Nutrição na cirrose hepática
Malnutrição e:
• Infecções, EH, hemorragia
• Ascite refractária
• Internamentos mais longos
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Nutrição na cirrose hepática
• Estado hipermetabólico(consumo e perdasproteicas e redução de síntese)
• Circulação hiperdinâmica
• Pro-inflamatório
• 38% com DM• Resistência a insulina
hepática
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Nutrição na cirrose hepática
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AnorexiaAscite, saciedadeDor abdominal Pancreatite e esteatorreiadentição
FNTα, iL1b, iL 6Estado pro-inflamatórioDisbioseMotilidadeDiarreia
HTPAbsorçãoDigestãoHDA/PGV, lactulose e rifaximina
Restrições:ErradasDificeissocioeconomicas
Nutrição na cirrose hepática
Consumoinadequado
Mal absorção de vit. Hidro(B1,B6,PP,B12)lipossolúveis (A,D,K, E)Zn, Se, Cu, Mg, K+,Ca, Po4, Na
Disfunção e armazenamento
Mecanismos
Resultados
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Desnutriçãoproteica
Déficemicronutrientes
caquexiaAnemia,
osteoporose, amaurose,…
SarcopéniaInternamentos e mortalidade
Perda de apetiteAsciteDor abdominal crónica
DisbioseMotilidadeDiarreia
HTPAbsorçãoDigestão
Restrições antigas
Nutrição na cirrose hepática
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• IMC não é sinonimo de estado nutricional
• > retenção hídrica? Ou gordura?
• > perda de peso? Ou músculo?
Nutrição na cirrose hepática: avaliação
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• Proteinas plasmáticas (albumina, transtirretina)
• Exc.urinária creatinina e metilhistidina
• imunologia
Nutrição na cirrose hepática: avaliação
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• Bioimpedância
• Antropometria
• Questionários
• Exame objectivo: ascite, area muscular temporal, tricipital escapular
Nutrição na cirrose hepática: avaliação
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Nutrição na cirrose hepática
Fragilidade e sarcopénia
Estado funcional/fragilidadefísica
Index proprio
Composição eindex de
musculo esquelético
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1. Fragilidade como factor preditor de mortalidade nalista para transplante
Nutrição na cirrose hepática
Lay JC, AJT 2014
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Nutrição na cirrose hepática
Lay JC, AJT 2014
• Doente de 57a cirrótico = adulto saudável 85a
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Tandon et al, Hepatol 2017
Nutrição na cirrose hepática
http://liverfrailtyindex.ucsf.edu
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http://liverfrailtyindex.ucsf.edu<3.2 robusto; >4.5 frágil
Nutrição na cirrose hepática
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2. Sarcopénia aumenta a mortalidade pós -transplante
Nutrição na cirrose hepática
Englesbe MJ, J Am Coll Surg 2010
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2. Sarcopénia: medição pela radiologia
Nutrição na cirrose hepática
Carey Lai Liver Transpl 2017
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Tandon et al, Hepatol 2017
Nutrição na cirrose hepática
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1. Perdeu peso intencionalmente?
2. Esteve internado?
3. Como está o apetite?
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Tandon et al, Hepatol 2017
Nutrição na cirrose hepática
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Necessidades energéticas 35-40kcal/Kg/dia
Nutrição na cirrose hepática
Necessidades proteicas 1,2 a 1.5g/Kg/dia (descompensada)
Hidratos carbono: 50-70% VCT; 50-60% das nnproteicas na NP
5-6 g/Kg/dia; hiperglicémia: 2-3g/Kg/d
Lípidos: AGCM (esteatorreia); 25-30% VCT; 40-50% das nnproteicas na NP 0,8-1.2g/Kg/dia; hiperglicémia: 1.2g/Kg/d
Na <2g/dia se retenção hídrica
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• Doença hepática crónica descompensada com EH
0.8 a 1.2g/Kg/dia proteinas
Formulas enriquecidas com AACR
Isoleucina, valina e leucina
Nutrição na cirrose hepática
Aumento de HGFAumento de albuminaPotencia o metabolismo proteico
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Nutrição na cirrose hepática
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Nutrição na cirrose hepática
• “Retirar” a ascite para cálculo de necessidades energéticas
• Ajustar aos factores de stress
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Proteínas e AACR
1,2 -1,5g/Kg/d em 35-40Kcal/kg/d
Alimento Teorproteico ≈
AACR
225g leite 9g
1/2 cháv. queijo fesco 13g
225g iogurte grego 22g
1 ovo mexido 6g 1,3g
90g salmão 22g 3g
90g frango 25g 3,3g
1/4chav. Frutos secos 6g 3,4g
2 c.sopa mant amen 8g
Nutrição na cirrose hepática
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Proteínas e AACR
Evitar jejumJejum 8h na DHC = 72h de jejum noutros
doentes!!!!
Snack proteico± 200Kcal antes de dormir
Reduz oxidação lípidica, proteólise e balanço N
Nutrição na cirrose hepática
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Nutrição na cirrose hepática
Plank L Hepatology 2008
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• 2000UI vitD2/D3 + 1200-1500mg Ca /dia
• 50mg de Zn /dia
• Suplementos multiplos de B1,B6, acido fólico
• Restrição hídrica (1.5L/d) só se ascite e hiponatrémia(<125mEq/L)
Nutrição na cirrose hepática
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• Potenciar via oral
• Reposição vitaminas
• Suplementos para assegurarmais de 2/3 das necessidadespor via oral
• SNG se necessário
• Evitar PEG/PEJ
Nutrição na cirrose hepática
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Nutrição na cirrose hepática
Berzigotti, Hepatol 2017
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Nutrição na DHC agudizada: falência
Hipoglicémia
AGL, c.cetónicos
betaoxidação
AACR AAA, SO4 triptofano, amonia e conversão a glutaminacerebral/musculo
N.energéticas25-30%
Respostametabólica
0-8 a 1.2g/Kg/d
Adiar 24-48h se amonia>150umol/L
1.5-2g/Kg/dia glucose
<4mMol/l TGC
Tiamina 250 a 500mg IM/dia
HipoPo4 na IH acetaminofeno
NP se <2/3 das necessidades energéticas atingidas por NE
Benefício de L-ornitina?
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EducaçãoSuplementos ( silimarina, Kampo, ervas Rei,…) preferir os proteicosRefeições múltiplas Snack nocturnoHiperproteicas: 1,2 -1,5g/Kg/diaPreferir AACRRestrição Na se retenção hídrica
História ClínicaIngesta das ultimas 24hPerda de apetite?Internamento?Perda de peso?Compromisso das AVDQueixas GI?
ObservaçãoConsumo temporal, trícipete, escapular
RegistoRFNPTSGA toolAplicar o Frialty index?DM?
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✗ sal na comida
✗ jejum prolongado
✔Beber 1,5L/dia de água no mínimo
✔Faça 6 refeições por dia
✔Faça um diário
✔Vit/suplementos passados pelo seu médico ricas emvitamina B1,B6, B12, folatos, Zn, Se, Ca+, VitD
✔ Proteínas em todas as refeições
✔snack nocturno ( punho frutos secos ou 1 iogurte grego)
Nutrição na DHC: mensagens para o doente
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Suporte nutricional ambulatório na DHC
Nutrição na DHC: o que podemos fazer?
Doença hepáticaCirrótica/HTP
Doença hepática não cirróticacolestática
Atenção aos déficesnutricionais esperados
DoseaveisA,D,K,EZn, Se,
Mn e Co
CTP ANão lista TX
CTP B,COu lista para Tx
Estimular exercicio aeróbico/resistênciaEvicção alcoólica e tabágica
Café e hepatoprotecção?
Consultanutrição
Vigilânciasemestral
Conselhos gerais e http://liverfrailtyindex.ucsf.eduhttp://nutritioncareincanada.ca/sites/default/uploads/filesSGA%20Tool%20EN%20BKWT_2017.
pdfhttp://atlasofscience.org/wp-content/uploads/2016/04/Fig1-Borhofen11.jpg
Vigilânciasemestral