novedades en neonatología

Novedades en aígolotanoeN

Noviembre 2010 | Año 3 | Número 13

Novedades en Neonatología Novedades en Neonatología

Novedades en aígolotanoeN

CPAP temprano comparado con surfactante, en niños prematuros extremos.

Metanálisis actualizado sobre probióticos para la prevención de la enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros.

Ventilación electiva de alta frecuencia oscilatoria vs. Ventilación convencional en niños prematuros: revisión sistemática y meta-análisis de datos de pacientes individuales.

Aspiración orofaríngea y nasofaríngea antes del des-prendimiento de hombros, en neonatos teñidos con meconio: estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado.

Rangos elegidos de saturación de oxígeno en prematuros extremos.

niños muy prematuros.

Hemodinamia en niños prematuros con sepsis de comienzo tardío.

Reducción de la hiperbilirrubinemia grave luego de la institución de la pesquisa de bilirrubina pre-egreso.

Predictores de supervivencia en pacientes con hernia diafragmática congénita sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea. Experiencia de 15 años en el Hospital Nacional de Pediatría de EE.UU. (CNMC)

El uso de aire humedecido y calentado, durante la estabilización al nacer, mejora la temperatura en niños prematuros.

Prevención de la pérdida de calor en sala de partos con gorros de polietileno en niños muy prematuros: estudio prospectivo, aleatorizado y controlado.

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PresidenteDr. Luis Prudent

SecretarioDr. Néstor Vain

Director EjecutivoDr. Edgardo Szyld

DocenciaDra. Carmen Vecchiarelli

Encargado de PublicacionesDr. Marcelo Decaro

Directores: Dr. Néstor E. Vain

Dr. Marcelo H. Decaro

Las opiniones vertidas en los artículos son responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la de la Dirección de la Revista.

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El boletín de Novedades en Neonato-logía es una publicación propiedadde la Fundación para la Salud Materno Infantil( FUNDASAMIN )Honduras 4160 código postal 1180 CABA Bs As Argentina TE: 4862-9384


Boletín deNovedades en Neonatología

de la Fundación para la Salud Materno Infantil FUNDASAMIN

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Artículos sobresalientes de las principa-les revistas médicas: Traducción de los resúmenes al español y comentarios a cargo de especialistas.

Publicación bimestral de distribución gratuita y con consulta online sin cargo.

Colaboran en este número:

Dr. Richard Polin: Médico Neonatólogo.Director de la División de Neonatología del Hospital Pediátrico Morgan Stanley. Profesor de Pediatría de la Universidad de Columbia, EEUU.

Dr. Rakesh Sahni: Médico Neonatólogo. Professor Asociado de Pediatría en la Universi-dad de Columbia, EEUU.

Dr. Paolo Manzoni: Médico Neonatólogo, Staff Senior Unidad Cuidados intensivos Neona-tales del Hospital Santa Anna, Italia. Coordinador y Presidente de la Red Italiana de estudios de enfermedades infecciosas neonatales.

Dr. Gabriel Musante: Médico Neonatólogo. Jefe del Servicio de Neonatología Hospital Uni-versitario. Austral, Investigador Asociado, FUNDASAMIN.

Dra. Adriana Aguilar: Médica Neonatóloga. Jefa de la Unidad Internación y Cuidados Am-bulatorios Neonatalales del Hospital Diego Paroissien, Buenos Aires.Investigadora asociada FUNDASAMIN.

Dra. Cristina Osio: Médica Neonatóloga, Subjefe del Servicio de Neonatología, SanatorioOtamendi y Miroli, Buenos Aires.

Dr. Horacio Repetto:Médico Nefrólogo infantil. Profesor Titular Consulto. Facultad de Medicina. UBA. Hospital Nacional Profesor A. Posadas.

Dr. Rodolfo Keller: Médico Neonatólogo. Coordinador de la UCIN y Coordinador del Programa de ECMO. Servicio de Neonatología. Hospital Universitario Austral, Buenos Aires.

Lic Ana Quiroga: Licenciada en EnfermeríaCoordinadora del Área de Enfermería Fun-dasamin. Subdirectora Carrera Especialista en Enfermería Neonatal Universidad Austral. Asesora Área Neonatología, Ministerio de Salud de la Nación.

Lic. Guillermina Chattas: Licenciada en enfermería. Sub Directora de la Carrera de Especialista en Enfermería Neonatal, Universidad Austral. Integrante del Comité Ejecutivo Revista de Enfermería Neonatal FUNDASAMIN.

Dr. Pedro Azar: Médico Pediatra y Neonatólogo. Sanatorio de La Trinidad San Isidro.

Dra. Noemí Jacobi: Médica Neonatóloga, Sanatorio de la Trinidad Palermo y del Hospital San Roque (Gonnet).Egresada del Programa de Efectividad Clínica -2008-2009-(UBA). Co-investigadora FUNDASAMIN.

Novedades en Neonatología 4

CPAP temprano comparado con surfactante, en niños prematuros extremosSUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, Donovan EF, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID 3rd, Buchter S, Sánchez PJ, Kennedy KA, Laroia N, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O’Shea TM, Bell EF, Bhandari V, Watterberg KL, Higgins RD. N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1970-9

[RESÚMEN]IntroducciónHay pocos datos que den información para decidir

entre el tratamiento temprano con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o el tratamiento temprano con surfactante como apoyo inicial de los niños de extremo bajo peso al nacer.

MétodosRealizamos un estudio multicéntrico, aleatorizado

con un diseño factorial de 2 por 2, incluyendo niños nacidos entre las 24 semanas - 0 días y las 27 semanas - 6 días de gestación. Los niños fueron asignados en for-ma aleatoria a tratamiento con intubación y surfactante (dentro de las primera hora de vida) o tratamiento con CPAP desde la sala de partos, y seguimiento posterior según un protocolo de estrategia de ventilación limi-tada. Los niños se asignaron también en forma alea-toria, a uno de dos rangos determinados de saturación de oxígeno. El resultado primario fue muerte o displa-sia broncopulmonar, definida como requerimiento de oxígeno suplementario a las 36 semanas (luego de un intento de suspensión del oxígeno suplementario a los neonatos que estaban recibiendo < 30% de oxígeno).

ResultadosSe enrolaron en el estudio 1316 niños. Los índices

del resultado primario no fueron significativamente diferentes entre el grupo CPAP y el grupo surfactante (47,8% y 51,0% respectivamente; riesgo relativo con CPAP 0,95; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,85 a 1,05) luego de ajustar por edad gestacional, centro y grupo familiar. Los resultados fueron similares cuando se definió displasia broncopulmonar según la necesi-dad de cualquier oxígeno suplementario a las 36 se-manas (índices del resultado primario 48,7% y 54,1% respectivamente; riesgo relativo con CPAP 0,91; IC 95%: 0,83 a 1,01). Los niños del grupo CPAP, com-parados con los que recibieron surfactante, requirie-ron con menor frecuencia intubación o corticoste-roides postnatales para la displasia broncopulmonar (p<0,001), requirieron menos días de ventilación mecánica (p:0,03) y tuvieron más probabilidades de estar vivos y sin necesidad de asistencia mecánica res-piratoria a los 7 días de vida (p:0,01). Los índices de otros resultados adversos neonatales no fueron signifi-cativamente diferentes entre los dos grupos.

ConclusionesLos resultados de este estudio apoyan la conside-

ración del CPAP como alternativa a la intubación y administración de surfactante en niños prematuros.

(ClinicalTrials.gov number, NCT00233324.)

Comentario: Dr. Richard Polin, Dr. Rakesh Sahni

CPAP y Síndrome de Dificultad Respiratoria. ¿Es tiempo de revaluar el uso rutinario de surfactante?

Los adelantos en el cuidado intensivo neonatal están estrechamente relacionados a los progresos en el manejo de la insuficiencia respiratoria de los niños prematuros extremos. La ventilación asistida y la administración profiláctica de surfactante son los tratamientos estándares para los niños prematuros con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) mo-derado o grave. Sin embargo, dado que la ventilación

mecánica tiene la posibilidad de lesionar las vías aé-reas y el parénquima pulmonar, se ha postulado que evitar la ventilación mecánica es una manera efectiva de disminuir la incidencia de displasia broncopul-monar (DBP).

La displasia broncopulmonar sigue siendo la prin-cipal causa de morbilidad grave en los prematuros extremos y su incidencia no ha disminuido a pesar del mayor uso de corticoides antenatales, surfactante y mejores prácticas de ventilación1-2. Los prematuros con respiración espontánea pueden ser asistidos con estrategias menos invasivas de presión positiva con-tinua en la vía aérea (CPAP) nasal y recibir venti-lación mecánica y surfactante sólo cuando fracasa

Novedades en Neonatología Novedades en Neonatología 5

esta estrategia3-4. Los datos de estos estudios obser-vacionales, sugieren que el tratamiento temprano de los prematuros extremos con CPAP nasal, es seguro, factible y puede disminuir la necesidad de intubación y la incidencia de DBP sin aumentar la morbilidad. Sin embargo, estos estudios solamente, no proveen suficiente evidencia para justificar la modificación de las prácticas clínicas. La investigación clínica aleato-rizada del grupo de estudio SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Oxygenation Randomized Trial) de la Eunice Kennedy Shriver NICHD Neo-natal Research Network, publicado recientemente en The New England Journal of Medicin5, provee la base científica para considerar el CPAP temprano como una alternativa a la intubación y el surfactante en los prematuros extremos.

El estudio SUPPORT aleatorizó 1316 niños (24 semanas - 0 días a 27 semanas - 6 días) a tratamien-to temprano con CPAP (presión de 5 cm de H2O dentro de la primera hora de vida) o intubación inmediata seguida por surfactante. En un estudio concurrente, se comparó un rango determinado de oxígeno de 85-89% con uno de 91-95%. El resul-tado primario de la parte “CPAP” del estudio SUP-PORT fue muerte o DBP a las 36 semanas. Había criterios predefinidos de fracaso del CPAP y todos los niños intubados por fracaso del CPAP recibie-ron surfactante. El método de administración de CPAP se dejó a discreción del profesional actuante. No hubo diferencias importantes en la frecuencia del resultado primario cuando se analizaron inde-pendientemente o como un resultado compuesto. Sin embargo, más niños del grupo CPAP sobrevi-vieron y estaban libres de ventilación mecánica al 7° día, requirieron menos esteroides postnatales por DBP y mostraron tendencia ha necesitar menos oxígeno suplementario a las 36 semanas (RR 0,91; IC 0,83-1,01, p:0,09). Notablemente, 83% de los niños en el grupo CPAP requirieron intubación (en sala de partos o en la UCIN) y 67% recibieron sur-factante. En niños nacidos entre las 24 semanas - 0 día y las 25 semanas - 6 días, los índices de muerte durante la hospitalización y a las 36 semanas (20,0% vs. 29,3%) fueron significativamente menores en el grupo CPAP. No hubo diferencias importantes en la mortalidad en niños nacidos entre las 26 semanas - 0 día y las 27 semanas - 6 días.

En 1971, Gregory et al. demostraron que la apli-cación de CPAP (mediante una bolsa de anestesia y un clamp) mejoraba la oxigenación de los niños

prematuros con SDR6. Por la mitad de la década del 70, se desarrollaron dispositivos simples para admi-nistrar presión positiva en la vía aérea, incluyendo la cánula nasal para CPAP a burbuja7. Los benefi-cios derivados de la aplicación temprana de CPAP fueron descriptos en gran número de estudios re-trospectivos y observacionales3-4. Sin embargo, el CPAP nunca fue empleado en forma masiva como la primera forma de apoyo respiratorio, en parte de-bido a la creciente sofisticación de los respiradores mecánicos y a la introducción de los surfactantes ar-tificiales y naturales. Es notable que ninguno de los estudios aleatorizados sobre surfactante, comparó un grupo CPAP con otro que haya recibido surfactante y ventilación mecánica. En los últimos dos años se han publicado dos grandes estudios clínicos alea-torizados (el estudio COIN8 y el reciente estudio SUPPORT5). Aunque hay muchas similitudes entre ambos, difieren en algunos aspectos claves: 1) en el estudio SUPPORT, la aleatorización se hizo antes del parto y todos los niños elegibles fueron asignados a uno de los dos grupos. En consecuencia, algunos niños asignados al grupo CPAP fueron intubados in-mediatamente luego de nacer y no recibieron CPAP; la aleatorización en el estudio COIN fue postnatal y los niños asignados a CPAP (que respiraban es-pontáneamente, y con requerimiento de oxígeno) permanecieron en CPAP durante tiempos diversos; 2) los niños que requirieron ventilación mecánica en el grupo COIN fueron ventilados por 3-4 días com-parados con las 3-4 semanas del estudio SUPPORT; y 3) los niños asignados al grupo CPAP en el estudio COIN tuvieron mayor riesgo de neumotórax; esto no se observó en el estudio SUPPORT.

Aunque los estudios tienen diferencias impor-tantes, ambos sugieren que la mortalidad y la mor-bilidad (por ejemplo DBP) de los niños tratados con CPAP son menores o equivalentes a las de los niños que fueron intubados al nacer y recibieron surfactante. Esto solo, debe cuestionar a los clínicos si está indicada la administración rutinaria de sur-factante en niños con SDR. Además, ambos estu-dios ilustran la dificultad de mantener a los niños en CPAP, especialmente cuando se aplica en estu-dios multicéntricos donde difieren las prácticas y las destrezas. En la Universidad de Columbia, el índice de fracaso del CPAP en niños que pesan más de 750 g es alrededor del 30% mientras que en los estudios COIN y SUPPORT fue de 46% y 67% respectiva-mente. Una mejor capacitación del personal de en-


fermería y una mayor familiaridad con las sutilezas de la aplicación y mantenimiento del CPAP deben convertirlo en una alternativa más atractiva que el surfactante con una mayor probabilidad de lograr mejores resultados.

En síntesis, estudios clínicos aleatorizados re-cientes sugieren que para los prematuros extremos que recibieron corticoides antenatales y respiran espontáneamente al nacer, pero necesitan apoyo

respiratorio, el CPAP temprano es seguro, factible y puede ser beneficioso. Se necesitan futuras investi-gaciones dirigidas a predecir cuáles niños no tendrán una respuesta adecuada al tratamiento temprano con CPAP y deben recibir ventilación mecánica y sur-factante.

Además, se requieren estudios de seguimiento a largo plazo para confirmar los beneficios de estas estrategias de atención respiratoria.

Referencias1. Van Marter LJ, Allred EN, Leviton A, Pagano M, Parad R, Moore M. Antenatal glucocorticoid treatment does not reduce chronic lung disease among surviving preterm infants. J Pediatr 2001;138:198-204.2. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000511-CD000511.3. Ammari A, Suri M, Milisavljevic V, Sahni R, Bateman D, Sanocka U, Ruzal-Shapiro C, Wung JT, Polin, RA. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. J Pediatr 2005;147:341-7.4. Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AA. Is it safer to intubate premature infants in the delivery room? Pediatrics 2005;115:1660-16655. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362:1970-9.6. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH, Hamilton WK. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 1971;284:1333-40.7. Wung JT, Driscoll JM Jr, Epstein RA, Hyman A. A new device for CPAP by nasal route. Crit. Care Med. 1975;3:76-8. 8. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358:700-8.

Metanálisis actualizado sobre probióticos para la prevención de la enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematurosGirish Deshpande, Shripada Rao, Sanjay Patole y Max Bulsara

Pediatrics 2010;125;921-930.

[RESÚMEN]ObjetivoLa revisión sistemática de los estudios aleatorizados

y controlados (EAC) indica una disminución de la mortalidad y de la enterocolitis necrotizante (ECN) y un menor tiempo para la alimentación completa, lue-go de la suplementación con probióticos en los neo-natos prematuros (< 34 semanas de gestación) de muy bajo peso al nacer (MBPN; peso al nacer < 1500 g). El objetivo de este estudio fue actualizar nuestra revisión sistemática de 2007 sobre EAC de suplementación con probióticos para la prevención de la ECN en re-cién nacidos prematuros de MBPN.

MétodosEn marzo de 2009 buscamos los registros

Cochrane Central, Medline, Embase, y base de da-tos Cinahl; declaraciones de los encuentros de la Sociedad Pediátrica Académica, y conferencias de gastroenterología. Se siguió la estrategia de búsque-

da del Grupo de Revisión Neonatal Cochrane. Los criterios de selección fueron, EAC sobre cualquier suplementación enteral con probióticos que comen-zara dentro de los primeros 10 días y continuara por ≥ 7 días en recién nacidos prematuros de MBPN e informaran una ECN estadio 2 o mayor (Estadios modificados de Bell).

ResultadosUn total de 11 estudios (n: 2176), incluyendo 4

nuevos (n: 783) fueron elegibles para el metanálisis, uti-lizando un modelo de efectos fijos. El riesgo de ECN y muerte fue significativamente menor. El riesgo de sepsis no difirió significativamente. No se informaron efectos adversos importantes. El análisis secuencial de los estudios mostró una reducción del 30% en la inci-dencia de ECN (α: 0,05 y 0,01; poder 80%).

ConclusiónLos resultados confirman los importantes beneficios


Comentario:Dr. Paolo Manzoni

El artículo “Metanálisis actualizado sobre pro-bióticos para la prevención de la enterocolitis ne-crotizante en neonatos prematuros” realizado por Deshpande et al., se basa en una revisión sistemática sobre 2176 niños prematuros, utilizando los méto-dos de Cochrane, y proporciona evidencia fuerte que los probióticos profilácticos, como una clase, reducen la enterocolitis necrotizante en niños prematuros.

No solo eso: este metanálisis actualizado, inclu-yendo 11 estudios (el anterior estaba limitado a 7 estudios, en 2007) tiene ahora suficiente poder para mostrar que los probióticos, como una clase, reducen el riesgo relativo de mortalidad en 58% (riesgo rela-tivo 0,42 [intervalo de confianza del 95% 0,29-0,62; p< 0,00001]).

No hay actualmente una revisión sistemática neo-natal con mayor tamaño de efecto para todas las causas de mortalidad (riesgo relativo de reducción 58%), valor de p más bajo (p<0,00001) y menor heterogeneidad (I cuadrado: 0). En consecuencia, no parece sorprendente que la revisión más reciente Cochrane sobre el tema, haya recomendado la intro-ducción rutinaria de probióticos para todos1 o para algunos pacientes seleccionados2.

Estos resultados tan interesantes, merecen algunas consideraciones adicionales y también algunas suge-rencias sobre cómo incluir estos datos en la práctica clínica cotidiana.

El metanálisis de Deshpande consideró a los pro-bióticos “como una clase” para dar una recomen-dación específica. Sin embargo, esto puede ser mal interpretado: también los “antibióticos” son una clase, pero nadie prescribiría jamás “antibióticos – como una clase” por ejemplo para una neumonía, sino más bien un solo antibiótico (por ejemplo, amoxicilina) que se supone es específicamente activo en esta enfermedad.

Los probióticos deben ser considerados de una manera similar: existen datos que muestran que, juntamente con características y acciones comunes, cada cepa (cada especie) puede tener propiedades adicionales únicas y acciones hacia objetivos es-pecíficos. Diferentes especies de probióticos tienen

diferentes funciones fisiológicas, con algunas que promueven la motilidad intestinal o la maduración y otras que promueven con mayor especificidad la actividad inmunomodulatoria, el crecimiento de las bifidobacterias o la protección contra la colonización fúngica. Por ejemplo, Lactobacillus GG tiene la ca-pacidad de promover respuestas inmunomodulado-ras del intestino, mientras que Lactobacillus reuterii muestra una actividad peculiar relacionada con la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico. Bi-fidobacterium spp fue la cepa más frecuentemente utilizada en la mayoría de los estudios sobre pro-bióticos/ECN publicados, en consecuencia, su rol en la prevención de la ECN puede ser mayor que la de otras cepas de probióticos, y debe resaltarse cuando se hacen recomendaciones.

Se necesita mayor clarificación con respecto a do-sis, horarios y momento de los probióticos para pre-venir la ECN, pues actualmente hay una gran varia-bilidad en la literatura.

Posiblemente, se requieren futuros estudios para identificar las especies más costo-efectivas de pro-bióticos, como así también el protocolo para maxi-mizar no solo la supervivencia libre de ECN sino también libre de discapacidad.

Sin embargo, esto no puede ser identificado con certeza a través de estudios aleatorizados controla-dos con placebo, dadas las diferencias en las pecu-liaridades de cada especie de probióticos.

No solo eso: con la evidencia existente puede resultar cada vez más problemático desde lo ético, incluir un grupo placebo en futuros estudios: la necesidad de declarar la evidencia actual a los padres y a los Comités de Investigación Institucionales, y la necesidad de ofrecer probióticos identificados a los padres de los niños elegibles que así lo deseen, son aspectos que atentan contra la posibilidad de clarificar en el futuro este tema, mediante los instru-mentos convencionales. Por lo tanto, ahora es im-portante mirar hacia adelante y facilitar una nueva fase de intervención múltiple, estudios aleatorizados controlados “cabeza a cabeza” que requieren múlti-ples intervenciones o diseño factorial para identificar el régimen de probióticos más costo-efectivo, com-parando un régimen de probiótico con otro.

Una consideración final: el desarrollo de produc-

del suplemento con probióticos para reducir la muerte y la enfermedad en neonatos prematuros. La dramática magnitud del efecto, los estrechos intervalos de con-fianza, los valores de p extremadamente bajos y sobre

todo la evidencia, indica que no son necesarios estudios adicionales controlados por placebo, si se dispone de un probiótico adecuado.


tos de calidad farmacéutica es normalmente obliga-torio para las drogas con impacto sobre los resulta-dos médicos. Esto crea un gran obstáculo para los estudios clínicos con probióticos. Sin embargo, hay suplementos nutricionales con probióticos bien es-tablecidos que han sido certificados por agencias na-cionales e internacionales como sometidos a riguro-sas evaluaciones de control de calidad. Algunos de estos productos de calidad nutricional mostraron ser

efectivos frente al placebo en los estudios de ECN incluidos en el metanálisis de Deshpande. El acele-ramiento de la evaluación de los probióticos podría minimizar la mortalidad y morbilidad evitables. Es por lo tanto importante que alguna de las evidencias validando estos productos nutricionales sea aceptada para facilitar su uso en los estudios clínicos y, poten-cialmente, en la práctica clínica subsecuente.

Ventilación electiva de alta frecuencia oscilatoria vs. Ventilación con-vencional en niños prematuros: revisión sistemática y meta-análisis de datos de pacientes individualesFilip Cools, Lisa M Askie, Martin Off ringa, Jeanette M Asselin, Sandra A Calvert, Sherry E Courtney, Carlo Dani, David J Durand, Dale R Gerstmann, David J Henderson-Smart, Neil Marlow, Janet L Peacock, J Jane Pillow, Roger F Soll, Ulrich H Thome, Patrick Truff ert, Michael D Schreiber, Patrick Van Reempts, Valentina Vendettuoli, Giovanni Vento, por el PreVILIG collaboration.

Lancet 2010; 375: 2082–91.

[RESÚMEN]IntroducciónLa heterogeneidad de las poblaciones y del diseño de

los estudios confundió meta-análisis previos, y produjo incertidumbre con respecto a la efectividad y a la se-guridad de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) electiva en niños prematuros. Nosotros eva-luamos la efectividad de la HFOV electiva comparada con la ventilación convencional en este grupo.

MétodosRealizamos una revisión sistemática y un meta-

análisis de los datos de pacientes individuales de 3229 participantes en 10 estudios aleatorizados, controla-dos, con los resultados primarios de muerte o displasia broncopulmonar a las 36 semanas de edad postmens-trual, muerte o episodio adverso neurológico grave o cualquiera de estos resultados.

Resultados En los niños ventilados con HFOV, el riesgo relativo

de muerte o displasia broncopulmonar a las 36 sema-

nas de edad postmenstrual, fue 0,95 (IC95% 0,88-1,03), de muerte o evento adverso neurológico grave 1,00 (0,88-1,13), o cualquiera de estos resultados 0,98 (0,91 – 1,05). Ningún subgrupo de niños (por ejemplo, edad gestacional, peso de nacimiento según gestación, gravedad de la enfermedad pulmonar, o exposición a corticosteroides antenatales) se benefició más o menos con la HFOV. El tipo de respirador o la estrategia ven-tilatoria, no cambió el efecto general del tratamiento.

InterpretaciónLa HFOV parece tan efectiva como la ventilación

convencional en niños prematuros. Nuestros resulta-dos no soportan la selección de niños prematuros para HFOV sobre la base de su edad gestacional, peso de nacimiento para tiempo de gestación, gravedad inicial de la enfermedad pulmonar, o exposición a corticoste-roides antenatales.

Financiación: Nestlé Bélgica, Cruz Roja Belga, y Drag-ger International.

Comentario: Dr. Gabriel Musante

A pesar de la diseminación de su uso, las indica-ciones para la ventilación de alta frecuencia en neona-

tología no están claramente definidas. En los últimos 15 años, se han publicado múltiples meta-análisis sobre la ventilación electiva en prematuros con sín-drome de dificultad respiratoria, la indicación más estudiada por ensayos aleatorizados y controlados en


recién nacidos.Paradójicamente, esta indicación, evaluada por más

de 15 ensayos publicados con más de 3500 pacientes incluidos dista de ser la más frecuente en las UCIN.

A pesar de la promesa de algunos estudios tempra-nos y los modelos en animales, tanto los resultados de los meta-análisis como de los trabajos más recientes marcan la dificultad de demostrar efectividad en dis-minuir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica en esta población.

En los primeros meta-análisis la preocupación se centraba en el balance entre el efecto adverso de hemorragia intracraneana y los beneficios respirato-rios logrados con la intervención. En ese momento el análisis estaba dominado por el único estudio “grande” al momento (HiFi 1989) diluyéndose sus efectos al agregarse sucesivos estudios multicéntricos. En los meta-análisis más recientes las conclusiones y el foco se centran en 1) determinar si en algún subgrupo de pacientes más gravemente enfermos se podrán hallar los efectos beneficiosos en lo respiratorio, 2) comparar diferentes estrategias ventilatorias tanto en alta fre-cuencia como en ventilación convencional.

Como bien señalan los autores en la introducción de este artículo, los resultados de las revisiones previas deben ser interpretados con cautela debido a la gran heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto al diseño, definiciones, co-intervenciones y población estudiada entre otras variables.

Este nuevo meta-análisis constituye un interesante aporte y un avance en la interpretación de la evidencia disponible debido a lo novedoso de su metodología. Varios autores de ensayos importantes se han congre-gado con la finalidad de aportar los datos individuales de los sujetos de estudio, permitiendo reemplazar el análisis por datos agregados de cada estudio por el

análisis de la suma de los datos de todos los pacientes incluidos en los mismos.

Esta técnica, obviamente más difícil y costosa de realizar, constituye un avance metodológico y per-mite obtener conclusiones de mayor calidad, dis-minuir los efectos de la heterogeneidad sobre los resultados y además estratificar de acuerdo a subgru-pos con el fin de investigar hipótesis sobre diferen-cias en efectividad.

Usando datos de 10 estudios y 3229 pacientes (el 89% del total de pacientes aleatorizados), Cools et al. no encuentran un efecto de la VAF sobre el resul-tado combinado de muerte, DBP a las 36 semanas o eventos adversos neurológicos graves (RR 0,98 IC95% 0,91-1,05). Tampoco sobre la combinación de muerte con los otros 2 resultados en forma sepa-rada siendo la heterogeneidad no significativa para todos estos análisis.

Más novedosa es la ausencia de efecto en los re-sultados principales al comparar los subgrupos pre-especificados: sexo, edad gestacional, índice de oxigenación al ingreso, uso de esteroides prenatales, presencia de corioamionitis entre otros.

Tampoco al incluir en el análisis las estrategias ventilatorias o el tipo de ventilador de alta frecuencia utilizado aparecieron diferencias.

Este meta-análisis aporta nuevos datos que ayudan a interpretar tanto los ensayos como los meta-análisis previos. Nos desafía a la vez a seguir evaluando los resultados de los estudios con cierto escepticismo, con la conciencia de que no todos los ensayos pueden hacerse, ni que para todas nuestras preguntas hay un estudio y con el convencimiento de que los trabajos controlados son indispensables y los meta-análisis una gran herramienta para la inte-gración y diseminación del conocimiento.

Bibliografía:

1- High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants. The HIFI Study Group. N Engl J Med 1989;320(2):88-93.

2- Clarke MJ, Stewart LA. Systematic reviews of randomized controlled trials: the need for complete data. J Eval Clin Pract 1995;1(2):119-26.

3- Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventila-tion for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD000104.

4- Oxman AD, Clarke MJ, Stewart LA. From science to practice. Meta-analyses using individual patient data are needed. JAMA 1995;274(10):845-6.5- Victor N. “The challenge of meta-analysis”: discussion. Indications and contra-indications for meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995;48(1):5-8.


Aspiración orofaríngea y nasofaríngea antes del desprendimiento de hombros, en neonatos teñidos con meconio: estudio multicéntrico, aleatorizado y controladoNéstor E. Vain, Edgardo G. Szyld, Luis M. Prudent, Thomas E. Wiswell, Adriana M. Aguilar, Norma I. Vivas, por el Meconium Study Network.

Lancet. 2004 Aug 14-20;364(9434):597-602.

[RESUMEN]IntroducciónEl síndrome de aspiración de líquido amniótico

meconial (SALAM) es un trastorno respiratorio con riesgo para la vida, que se presenta en niños nacidos con líquido amniótico teñido de meconio (LAM).

Aunque los datos anecdóticos relativos a la eficacia de la aspiración oro y nasofaríngea intraparto de los recién nacidos con LAM son conflictivos, el proce-dimiento es ampliamente utilizado. Nos propusimos evaluar la efectividad de la aspiración intraparto para la prevención del SALAM.

MétodosSe diseñó un estudio aleatorizado controlado en 11

hospitales de Argentina y uno de EE.UU. Un total de 2514 pacientes con LAM de cualquier consis-tencia, con una edad gestacional de al menos 37 semanas, en presentación cefálica, fueron asignados en forma alea-toria a aspiración de oro y nosafaringe (incluyendo la hipofaringe) antes del desprendimiento de sus hombros (n: 1263) o no aspiración antes del parto (n: 1251). El manejo postnatal en sala de partos se realizó según las guías del Programa de Reanimación Neonatal. El resul-tado primario fue la incidencia de SALAM. Los clínicos que diagnosticaron el síndrome y evaluaron otros resul-tados del estudio, desconocían el grupo asignado. El protocolo contempló la exención del consentimiento informado. El análisis se hizo por intención de tratar.

Resultados18 niños en el grupo aspiración y 15 en el grupo

no aspiración, no cumplieron con los criterios de in-clusión luego de la asignación aleatoria. En el grupo aspiración, 87 no fueron aspirados, y en el grupo no aspiración, 26 fueron aspirados. No hubo diferencias entre ambos grupos en la incidencia de SALAM (52 [4%] en el grupo aspiración vs. 47 [4%] en el grupo no aspiración; riesgo relativo 0,9, IC 95% 0,6-1,3), necesidad de asistencia respiratoria por SALAM (24 [2%] vs. 18 [1%]; 0,8, 0,4-1,4), mortalidad (9 [1%] vs. 4 [0,3%]; 0,4, 0,1–1,5), o en la duración de la asistencia respiratoria, tratamiento con oxígeno y cuidados hospitalarios.

InterpretaciónLa aspiración oro y nasofaríngea de rutina intra-

parto de los niños nacidos a término con LAM no previene el SALAM. Se debe considerar la revisión de las recomendaciones actuales.

La instilación local de APt fue exitosa para restau-rar la función de CVC ocluidos, en una proporción importante de recién nacidos aunque los índices de éxito fueron menores que los informados en pobla-ciones de mayor edad. A pesar de la vulnerabilidad de los recién nacidos a complicaciones potenciales del APt, no se detectaron complicaciones impor-tantes entre los niños prematuros.

Comentario: Dra. Adriana Aguilar

Este artículo es una revisión del manejo en la sala de partos y luego del nacimiento de los niños con antecedentes de Líquido amniótico meconial (LAM) que fue cambiando en los últimos 30 años, en base a nuevos conocimientos fisiopatológicos y evidencia científica. La magnitud de la nueva infor-mación llevó a que las recomendaciones de las guías científicas nacionales e internacionales (AAP- IL-COR - ACOG - SAP) cambiaran drásticamente 2

conductas: tanto la aspiración oro y naso-faríngea antes del desprendimiento de los hombros, como la intubación para aspiración de meconio del niño vi-goroso no se recomiendan más.1-3

Para dejar de recomendar la aspiración faríngea prenatal, las entidades científicas se basaron pri-mariamente en nuestro estudio multicéntrico, que incluyó 2514 recién nacidos (RN) con LAM, que se aleatorizaron a recibir aspiración intraparto o no aspiración. No hubo diferencia significativas entre los dos grupos en la incidencia del Síndrome de as-piración de liquido amniótico meconial (SALAM)


(4% vs. 4%), sobre mortalidad, necesidad de asis-tencia mecánica, ni sobre necesidad y duración del tratamiento con oxígeno. La aspiración tampoco mostró beneficios, cuando se analizó los subgrupos de riesgo (meconio espeso, sufrimiento fetal, en los nacidos por cesárea o aquellos RN que requirieron reanimación en sala de partos. Concluimos que la aspiración intraparto de niños de término con LAM no previene ni la incidencia ni la gravedad del SALAM.4

Sin embargo, y a pesar de las evidencias y reco-mendaciones, existe en algunos autores la impresión de que aspirar la hipofaringe antes del nacimiento, evita o disminuye la frecuencia de SALAM y siguen recomendando su realización, sobre todo en pobla-ciones con atención perinatal deficiente. Los sen-timientos y la opinión de expertos son considerados un nivel de Evidencia 5 mientras que el estudio que llevó al cambio de las recomendaciones es considera-do el mejor estándar de investigación posible (gran ensayo clínico aleatorizado, nivel de evidencia 1).5

La afirmación de otro autor de que “no hacer pue-de llevar al niño a una aspiración con meconio y lo que es peor a la muerte por la inacción del médico que no lo aspira” tampoco tiene respaldo científico alguno.6

En nacimientos con LAM no existe ningún estu-dio serio que demuestre que la aspiración faríngea antes del desprendimiento de los hombros, ni que la intubación y aspiración de los recién nacidos vigo-rosos produzca beneficio alguno.7

Sería interesante que los autores de estas afirma-ciones diseñaran un estudio para demostrar con la fuerza de la evidencia sus afirmaciones. Las reco-mendaciones originales para estos procedimien-tos se basaron en estudios pequeños, con controles históricos, que ni siquiera demostraron diferencias significativas, que aparecieron hace más de 30 años y que hoy serían inaceptables para publicación en revistas médicas importantes. Lo que siguió fue la inercia de no cuestionar y continuar haciendo lo que nos habían enseñado.8,9 No podemos ni debemos “seguir aspirando porque siempre lo hemos hecho”. La década pasada fue la de revisar la evidencia en este tema y esta fue suficiente para que entidades rectoras de las normas de atención perinatal segui-das en Europa, las Américas y Australia cambiaran las recomendaciones.

¿Por qué resultan inefectivos los procedimientos

para aspirar el meconio y evitar la impregnación de la vía aérea? La etiología del SALAM es multifacto-rial y no puramente mecánica (obstrucción de la vía aérea por meconio). La asfixia e hipertensión pul-monar persistente juegan los roles principales y están presentes en todos los casos de enfermedad grave. El nombre de este síndrome no es representativo de su verdadera fisiopatología.

La aspiración podría ser perjudicial con riesgos potenciales asociados al procedimiento: apnea y bradicardia secundarias a reflejo vagal, retraso en el comienzo de la reanimación en los casos en que esta fuera necesaria y traumatismos del paladar o faringe entre otras. Es probable que la aspiración de rutina en todos los casos de LAM cause más daño que beneficio.10

Dos encuestas, una realizada en nuestro país y otra en Francia, si bien mostraron una gran disparidad de prácticas entre servicios, concluyeron que tanto la aspiración faríngea y traqueal, como otros procedi-mientos sin respaldo científico (compresión de tórax o vía aérea para evitar la inspiración hasta aspirar al bebé, lavado gástrico, etc.) se siguen realizando fre-cuentemente en varias instituciones. La encuesta nacional mostró además que en muchos casos la de-cisión de aspirar/intubar o no, se basa en la consis-tencia del meconio, aspecto también no respaldado por la bibliografía.11,12

La implementación e incorporación de nuevas normas y prácticas, lleva mucho tiempo aún en los casos de sólido respaldo.

Otros procedimientos, como la amnioinfusión no demostraron ser efectivos en el manejo del niño con LAM. Varios autores realizaron estudios utilizando técnicas de lavado bronquial o instilación pulmonar de surfactante en bolo, para disminuir la severidad del SALAM. Sin embargo hasta el momento si bien podrían ser auspiciosos no son concluyentes para utilizar en el tratamiento del niño con SALAM.13

La revisión propone un cambio en el nombre de esta patología. Parece más lógico cambiar de SALAM a Síndrome de dificultad respiratoria aso-ciado a meconio.

Por último el consenso ILCOR de octubre 201014, modificó las recomendaciones de intubar y aspirar a los niños deprimidos con LAM, dado que la eviden-cia disponible no es suficiente para refutar o avalar la aspiración rutinaria endotraqueal en estos niños.

Novedades en Neonatología

Bibliografía:

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13- Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med 2005;353:909-17.

14.- Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel, Dianne L. Atkins, Leon Chameides, Jay P. Goldsmith, Ruth Guinsburg, Mary Fran Hazinski, Colin Morley, Sam Richmond, Wendy M. Simon, Nalini Singhal, Edgardo Szyld, Masanori Tamura, Sithembiso Velaphi and Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11: Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.

Rangos elegidos de saturación de oxígeno en prematuros extremosSUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK, Schibler K, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID 3rd, Piazza AJ, Sánchez PJ, Morris BH, Laroia N, Phelps DL, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O’Shea TM, Bell EF, Ehrenkranz RA, Watterberg KL, Higgins RD.

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):1959-69.

[RESUMEN]IntroducciónEstudios previos sugirieron que la incidencia de

retinopatía es menor en prematuros expuestos a niveles reducidos de oxigenación, con respecto a los expuestos a niveles más altos de oxigenación. Sin embargo, no está claro qué rango de saturación de oxígeno es el adecuado para minimizar la retinopatía sin aumentar los resultados adversos.

MétodosRealizamos un estudio aleatorizado con un di-

seño factorial de 2 por 2, para comparar dos rangos de saturación de oxígeno: 85 a 89% y 91 a 95%, sobre 1316 niños nacidos entre las 24 semanas - 0 días y las 27 semanas - 6 días de gestación. El re-sultado primario fue un compuesto de retinopatía

del prematuro grave (definida como la presencia de retinopatía umbral, la necesidad de intervención oftalmológica quirúrgica o el uso de bevacizumab), muerte antes del egreso hospitalario o ambos. To-dos los niños fueron asignados en forma aleatoria a presión positiva continua en la vía aérea o intu-bación y surfactante.

ResultadosLos índices de retinopatía grave o muerte no di-

firieron significativamente entre el grupo de satu-ración de oxígeno más baja y el de saturación de oxígeno más alta (28,3% y 32,1% respectivamente; riesgo relativo con menor saturación de oxígeno 0,90; intervalo de confianza [IC] 95% 0,76-1,06; p: 0,21). La muerte antes del egreso ocurrió más frecuentemente en el grupo de menor saturación

12


de oxígeno (en 19,9% de los niños vs. 16,2%; riesgo relativo, 1,27; IC 95% 1,01-1,60; p: 0,04) mien-tras la retinopatía grave entre los sobrevivientes fue menos frecuente en este grupo (8,6% vs.17,9%; riesgo relativo 0,52; IC 95% 0,37-0,73; p < 0,001). No hubo diferencias significativas en los índices de otros efectos adversos.

ConclusionesUn rango más bajo de oxigenación (85 a 89%)

comparado con un rango más alto (91 a 95%) no

disminuyó de manera significativa el resultado com-puesto de retinopatía grave o muerte pero resultó en un aumento de la mortalidad y en una disminución sustancial de la retinopatía grave entre los sobre-vivientes. El aumento de la mortalidad es una gran preocupación dado que la elección de un rango más bajo de saturación de oxígeno se recomienda cada vez más para prevenir la retinopatía del prematuro.

(ClinicalTrials.gov number, NCT00233324.)

Comentario: Dra. Noemí Jacobi

La Retinopatía del Prematuro es una importante causa de ceguera y otras discapacidades visuales en niños pretérminos.

Este estudio llamado SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Oxygenation Randomized Trial) es un estudio multicéntrico, controlado, donde se comparan dos niveles de saturación de oxígeno (SaO2) y dos enfoques ventilatorios (CPAP ini-ciado en sala de partos más una estrategia basada en un protocolo de ventilación limitada, versus ad-ministración intratraqueal de surfactante más una estrategia basada en un protocolo de ventilación convencional). Este estudio testeó la hipótesis que un rango bajo de SaO2 (85 a 89%) comparado con un rango alto (91 a 95%) reduciría la incidencia de “Retinopatía del Prematuro grave (retinopatía um-bral, cirugía oftalmológica o uso de bevacizumab) o muerte antes del alta entre niños nacidos entre las 24 semana - 0 días y 27 semanas - 6 días de gestación”, objetivo primario de este estudio.

Los niños se enrolaron desde febrero del 2005 hasta febrero del año 2009. Se aleatorizaron y estra-tificaron según centro y edad gestacional. Antes del nacimiento se los asignaba al grupo de baja SaO2 o al grupo de alta SaO2. El ciego se mantuvo con saturómetros de pulso enmascarados que mostraban niveles de saturación de 88 a 92% con una variación máxima de 3%.

A los pacientes se les realizaba un primer control oftalmológico a las 33 semanas de edad corregida y se continuaba hasta alcanzar el objetivo del estudio o la resolución.

Se enrolaron 1316 pacientes, 663 fueron asignados a recibir CPAP temprano, 336 a baja SaO2 (de los cuales murieron 62, sobrevivieron 274, y 19 desarro-

llaron ROP) y 327 a alta SaO2 (de los cuales murie-ron 47, sobrevivieron 280, y 48 desarrollaron ROP).

Fueron asignados a recibir surfactante temprano 653 niños, 318 a baja SaO2 (de los cuales murieron 68, sobrevivieron 250, y 22 desarrollaron ROP) y 335 a alta SaO2 (de los cuales murieron 60, sobre-vivieron 275, y 43 desarrollaron ROP).

Al analizar los resultados podemos observar que el objetivo primario: ROP grave o muerte antes del alta, no difiere significativamente entre el grupo de baja SaO2 y alta SaO2 (28,3 y 32,1%). El estudio no tuvo el poder para detectar la interacción entre niveles de SaO2 y ventilación. En la variable muerte antes del alta encontramos una diferencia estadís-ticamente significativa (19,9% en el grupo de baja SaO2, y 16,2% del grupo de alta SaO2), con una p: 0,04 y un riesgo relativo para baja SaO2 de 1,27. Mientras que la frecuencia de ROP grave entre los sobrevivientes fue más baja entre los pacientes del grupo de baja SaO2 (8,6% vs. 17,9%; riesgo relativo 0,52, p<0,001).

La valoración de los componentes nos muestran que un rango bajo de SaO2 incrementa el riesgo de muerte durante la internación mientras que reduce el riesgo de retinopatía grave entre los sobrevivien-tes. Los datos sugieren que hay aproximadamente una muerte adicional cada 2 casos de ROP grave prevenida. Los autores plantean que el incremento de la mortalidad podría estar relacionado a rangos bajos de SaO2, al uso restringido de oxígeno desde el nacimiento, o a ambos.

A través del mundo hay muchos estudios en mar-cha testeando la misma intervención y hasta que no tengamos datos certeros debemos tener precaución con respecto a fijar una estrategia con niveles bajos de SaO2 en recién nacidos prematuros, ya que a la vista de estos resultados, podrían conducir a un in-cremento en la mortalidad.


Valores de referencia del índice de filtrado glomerular en niños muy prematuros

Rachel Vieux, Jean-Michel Hascoet, Dana Merdariu, Jeanne Fresson y Francis Guillemin

Pediatrics 2010;125;e1186-e1192

[RESUMEN]ObjetivoEn niños muy prematuros, existe un alto riesgo de

disfunción renal; por lo tanto, es esencial tener ac-ceso a los rangos normales de los índices de filtración glomerular (IFG). A pesar de esto, no se dispone de datos actualizados de valores de referencia de IFG. El objetivo de este estudio fue determinar los valores de referencia del IFG en niños muy prematuros de 27 a 31 semanas de gestación.

MétodosEstudio multicéntrico, prospectivo, de cohorte. Los

niños fueron reclutados para el estudio antes de las 48 horas de vida. La depuración glomerular se midió en el momento de la inclusión, luego mensualmente durante el primer mes. Los valores de referencia se determinaron midiendo muestras de orina de 12 ho-ras y generando un modelo de regresión lineal con

medidas repetidas luego de remover los componentes de factores de riesgo. La validación se controló con técnica de remuestreo para los niños que no estuvie-ron expuestos a factores de riesgo importantes.

ResultadosEl estudio incluyó 275 niños. La mediana de los

valores de referencia del IFG (ml/ min/1,73 m2) en niños de 27 a 31 semanas de gestación, fueron de 7,9 a 30,3 el día 7; de 10,7 a 33,1 el día 14; de 12,5 a 34,9 el día 21, y de 15,5 a 37,9 el día 28.

ConclusionesLos valores de referencia del IFG presentados en

este artículo como percentilos 3, 10, 50, 90 y 97 pu-eden ser útiles en las UCIN para definir a los niños que presentan alteración del IFG, requieren otros estudios y seguimiento estricto para ajustar el aporte de líquido y las dosis de medicamentos.

Comentario: Dr. Horacio Repetto

El propósito de este estudio fue obtener valores de referencia para el filtrado glomerular (FG) de niños pretérmino. Se trata de un trabajo multicéntrico de cohorte, prospectivo; llevado a cabo en 3 centros franceses de cuidados intensivos neonatales.

Criterios de exclusión: 1) insuficiencia renal defi-nida como creatinina plasmática > 130 mmol/L o urea plasmática > 9,1mmol/L y 2) malformación renal grave diagnosticada por ultrasonido. Se midió la depuración (clearance) de creatinina (Cr) endó-gena recogiendo orinas de 12 h con “bolsita”, en el momento de inclusión y semanalmente hasta los 28 días. La sangre para dosaje de creatininemia se ob-tuvo al final del período. Se determinó la superficie corporal por la fórmula de Du Bois, usando peso y talla, expresando la depuración corregida para 1,73 m2 de superficie corporal. Los autores realizaron una búsqueda sistemática de artículos de los últimos 10 años para registrar todos los factores descriptos

capaces de alterar la función renal. De ellos selec-cionaron los que se asociaban con cambios en el FG y los analizaron en relación al tiempo de la determi-nación, la edad gestacional o el peso de nacimiento. Con un complejo método estadístico establecieron interacción entre los factores estadísticamente sig-nificativos (de riesgo o protectores) y el FG como variable dependiente.

Los resultados incluyeron 275 RN, registrando el uso de esteroides prenatales, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), la causa del nacimiento pre-término, la edad gestacional (EG), el género, peso, embarazos múltiples y la media de un índice de ries-gos clínicos. La depuración aumentó a lo largo del primer mes, y estuvo inversamente relacionada con la EG. El efecto de los factores deletéreos o protectores reveló que ninguno de los registrados resultó protec-tor. Los diuréticos, la dopamina, los inhibidores de la ciclooxigenasa, los antibióticos nefrotóxicos, la hipo-tensión arterial, la sepsis, la baja EG y el bajo peso fueron significativamente deletéreos. El bajo peso, la baja EG, los inhibidores de ciclooxigenasa, la sepsis


y el RCIU fueron considerados para un reajuste del modelo para obtener los valores definitivos. Estos coeficientes fueron aplicados a todos los RN (146) sin factores de riesgo. Las estimaciones correlaciona-ron adecuadamente con la depuración de Cr medida individualmente. El trabajo presenta los percentilos en relación a la EG y el día de vida, expresados en ml/min/1,73 m2 y gráficamente. Además muestran una fórmula aritmética que permite estimar la me-diana esperada de depuración de Cr para cada EG (expresada en semanas completas): día 7 = -63,57 + (2,85 x EG); día 14= -60,73 + (2,85 x EG); día 21= -58,97 + (2,85 x EG); día 28 = -55,93 + (2,85 x EG) (pág.e1189).

Los autores sostienen la utilidad de disponer de es-tos valores para clasificar los RN de acuerdo a su dep-uración y monitorear la lesión renal. También sugieren su uso para adaptar dosis de antibióticos de excreción renal. Mencionan como valores favorables la amplia muestra obtenida de 3 centros geográficamente dife-rentes, y el hecho de no excluir inicialmente al RN con factores de riesgo, sino excluirlos posteriormente en la tabulación, ya que los datos apuntan a ser usados en una población variada de RN.

Creo que se trata de un trabajo con enorme esfuer-zo, bien diseñado y que aporta datos útiles de orien-tación. Por supuesto que tendrá que ser validado en su aplicación clínica.

El defecto más serio es conceptual: 1- La depuración de creatinina no mide el FG.

Parte de la creatinina excretada es secretada por el túbulo, y esta proporción es mayor a niveles menores de FG. Sin embargo en la práctica clínica se acepta como tal (los autores hacen un pequeño comentario en LIMITACIONES). Lo importante es saber que es sólo una aproximación.

2.- Los autores eligen valores muy elevados para

excluir niños con insuficiencia renal en el momento de ingreso (pág. e1187). Cr > 130 mmol/L equivale a > 1,47 mg/dl (peso molecular de Cr 113 D) y urea > 9,1 mmol/L equivale a > 54 mg/dl (peso molecular de urea 60 D); aun teniendo en cuenta que dentro de las 48 h de vida estos valores reflejan aproximada-mente los de la madre (motivo por el cual también debían haber sido excluidos los de madres en insu-ficiencia renal).

3 - Es sabido que una recolección con “bolsita” (dicen “urine bag” y no mencionan que estuvieran cateterizados) de 12 horas está muy sujeta a error, que proporcionalmente incide más aun en el de-nominador de la fórmula de depuración cuanto menor es el volumen. La recolección debe comen-zar descartando una micción y cerrando con una micción 12 h después, asumiendo que hubo vacia-miento completo (cosa infrecuente en el RN). Es curioso que los autores comenten que la depuración de inulina no puede hacerse porque es necesario el vaciamiento vesical voluntario, cuando lo mismo es necesario para la de Cr. El motivo por el que se usa la Cr es porque no requiere infusión y su determi-nación es sencilla y está disponible en todos los labo-ratorios. Además la inulina tiene alto costo y no se consigue fácilmente. Actualmente la “regla de oro” es la determinación con radioisótopos. 4 – La co-rrección por superficie corporal introduce otro factor de error, ya que se usa una fórmula de 1916 (DuBois et al.) que fue construida con métodos poco precisos. Más simple y predecible sería corregir el valor para un peso tipo que se mide objetivamente (acepto que la depuración se expresa corregida para la superfi-cie corporal media del adulto, pero el RN tiene un FG no comparable aunque se corrija por cualquier parámetro fisiológico).

Hemodinamia en niños prematuros con sepsis de comienzo tardío

Koert de Waal, MD and Nick Evans, DM, MRCPCH

J Pediatr 2010;156:918-22.

[RESUMEN]ObjetivoDescribir los cambios hemodinámicos a través del

tiempo, en niños prematuros con sepsis clínica.

Diseño del estudioEn niños con sospecha de infección que mostra-

ban signos de compromiso cardiovascular, se midió cada 12 horas o hasta que se consideraba que había una mejoría clínica, la tensión arterial, el débito ven-


tricular derecho (DVD), el débito ventricular izquierdo (DVI) y el flujo en vena cava superior (VCS).

ResultadosSe examinaron 20 niños con una mediana de edad

gestacional de 27 semanas (rango 25-32 semanas) y peso de 995 g (rango 650-1980 g). Murieron 5 pa-cientes. La media y desvío estándar de DVD, DVI y flujo en VCS en la primera medición, fue 555 (133), 441 (164) y 104 (39) ml/kg/min, respectivamente. La resistencia vascular sistémica calculada (RVS) fue 0,08 (0,04) mmHg/ml/kg/min. No hubo cam-bios importantes en el flujo en los 15 niños sobre-vivientes. La tensión arterial y la RVS aumentaron desde la primera a la última medición (diferencia

media: tensión arterial 8 mmHg; IC95% 3 a -13; re-sistencia vascular sistémica 0,02 mmHg/ml/kg/min; IC95% 0,01 a -0,04). Los flujos disminuyeron y la RVS aumentó en los 5 niños que no sobrevivieron (diferencia media: DVD -318 ml/kg/min; IC95% -463 a -174; DVI -292 ml/kg/min; IC95% -473 a – 111; flujo VCS -46 ml/kg/min; IC95% -77 a -16).

ConclusiónLos recién nacidos prematuros con sepsis tienen

relativamente alto el débito cardiaco izquierdo y derecho, y baja la RVS. Una disminución en el DVD o en el DVI > 50% en comparación con la medición inicial se asoció con mortalidad.

Comentario: Dra. Cristina Osio

La incidencia de sepsis en neonatología ha dis-minuido en la última década, sin embargo sigue siendo una de las más importantes causas de mor-bi-mortalidad particularmente en los prematuros pequeños.

Los neonatos con sepsis pueden evolucionar pro-gresivamente al shock con disfunción cardiovascular, daño multisistémico y muerte.1

La respuesta hemodinámica a la sepsis en el prema-turo y en el niño de término se ha asemejado, ante la falta de información propia, a la de niños mayores y adultos.2-4

El manejo agresivo del volumen y de la medicación vasoactiva puede mantener la presión sanguínea y resultar beneficioso para reducir el cortocircuito de derecha a izquierda, mejorando así la oxigenación, pero también puede sobrecargar las cavidades iz-quierdas generando edema de pulmón.5, 6

La vasorregulación periférica anormal, con o sin disfunción miocárdica es el primer mecanismo de la hipotensión que acompaña al shock séptico en el neonato.7

La combinación de diferentes parámetros hemo-dinámicos clínicos es sabido que incrementa el valor predictivo en la detección de falla circulatoria, aunque su seguridad es acotada.8-9

Por ejemplo los valores de presión arterial normal no han sido establecidos, particularmente para los prematuros muy pequeños y ésta por sí sola no pue-de identificar insuficiente gasto, pobre perfusión y entrega de oxigeno; quizás la obvia limitación reside en el tamaño de nuestros pacientes y la imposibilidad

de efectuar monitoreos más invasivos y confiables.10

El diseño del estudio que nos ocupa es de cohorte observacional efectuado en las unidades de cuidados intensivos neonatales del Emma Children´s Hos-pital, Academia Medical Centre, Ámsterdam, the Netherlands, entre Noviembre de 2006 y Enero de 2008 y del John Hunter Hospital, Newcastle, Aus-tralia, entre Agosto 2008 y Septiembre 2009.

La población elegible fueron prematuros menores de 34 semanas con sospecha de sepsis después de las 72 horas de vida, en quienes estuvieran presentes al menos dos de los siguientes signos de compromiso cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca (>20% sobre la basal), caída de la presión sanguínea (<5 percentilo por edad gestacional o postnatal), pobre perfusión periférica (aspecto clínico, relleno capilar >3 segundos), oliguria (<0,5 ml/kg/h), ele-vación del ácido láctico o exceso de base con pH previo normal, signos de insuficiencia respiratoria y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.

Las mediciones ecocardiográficas fueron inicia-das tan temprano como cumplieran los criterios de inclusión y se hubiera obtenido el consentimiento para el ingreso al estudio.

Se tomó una medición basal y luego cada 12 h hasta la mejoría, definida como regreso al soporte ventilatorio inicial y/o suspensión del apoyo cardio-vascular.

El protocolo de tratamiento en ambos centros es-tuvo basado en el manejo de la presión arterial, con expansión de volumen (hasta 60ml/kg); ante la falta de respuesta se administraba dopamina (hasta 10µg/kg/min) y dobutamina (hasta 20µg/kg/min); si la presión sanguínea no mejoraba se administraba hi-


drocortisona (3mg/kg/min) manteniendo expansión continua con solución fisiológica o plasma fresco. En shock refractario como última opción de tratamiento se agregaba adrenalina o noradrenalina (por encima de 1,5µg/kg/min).

Los datos ecocardiográficos mostraron una caída importante (mayor del 50%) de los flujos y aumento de la RVS en el control de las 12 h en los cinco pa-cientes fallecidos.

No se obtuvieron variaciones significativas en los flujos o RVS de los quince pacientes sobrevivientes, solo se observó un ligero aumento de la presión san-guínea en las primeras 12 horas.

Los valores basales de gasto VD y VI fueron más elevados y la RVS más baja en los prematuros con signos de compromiso hemodinámico por sepsis luego de la expansión de volumen.

Los autores aclaran que pese a que la fracción de acortamiento es una medida frecuentemente usada como indicador de función cardiaca, no ha sido con-siderada en este trabajo por tratarse de pacientes prematuros, en quienes durante los primeros 7 a 10 días, el septum ventricular se contrae relativamente menos que las otras paredes, distorsionando la con-fiabilidad de este parámetro.12

El gasto ventricular es un balance entre precarga, contractilidad y postcarga y por lo tanto un buen marcador de función cardiaca; en ausencia de corto-circuito intracardiaco.13

El ductus afecta particularmente el gasto del VI mientras que la persistencia del foramen oval lo hace con el gasto del VD, situación que fue salvada al con-trolar el flujo en VCS:

Como es sabido el mismo no es afectado por los cortocircuitos intracardiacos y por lo tanto resulta un confiable indicador de flujo sanguíneo sistémico.

Es interesante la observación de los autores, acer-ca que el flujo en VCS inicial es ligeramente más

alto comparado con prematuros sanos, y lo explican como mecanismo compensador para mantener el flujo cerebral estable.

Identificar situaciones de bajo flujo sistémico an-tes que la perfusión y entrega de oxígeno tisular se vean comprometidas, y actuar consecuentemente en tiempo real es la ambición de quienes asistimos a esta población de pacientes.

La ecocardiografia funcional permite evaluar lon-gitudinalmente función miocárdica, flujo sanguíneo sistémico y pulmonar, cortocircuitos intra y extra-cardíacos, flujo sanguíneo a los órganos y perfusión tisular. Provee información sobre la hemodinamia en tiempo real y evalúa los cambios en el estado cardio-vascular en respuesta a los tratamientos.

Pudiendo estimar el flujo sanguíneo sistémico es posible tratar más efectivamente la hipotensión y/o el bajo flujo usando medicaciones cardiovasculares de acuerdo a su conocido efecto sobre la contractili-dad o la resistencia vascular.

Bajo flujo sistémico con hipotensión sugieren alta resistencia vascular sistémica; esta situación puede beneficiarse aumentando la contractilidad y bajando la postcarga; las drogas de elección serán dobuta-mina o milrinona. Con flujo sanguíneo normal, la dopamina puede aumentar la postcarga e incremen-tar la presión arterial.

Este es uno de los primeros trabajos publicados que investigan datos ecocardiográficos en sepsis y shock séptico en pacientes prematuros. Resulta de gran in-terés poder definir datos objetivos ecocardiográficos que permitan predecir evolución como encuentra este estudio. Sin embargo futuros estudios deberán definir cuánto inciden ellos en los resultados.

Así como será necesario considerar otras variables hemodinámicas, en sepsis y otras patologías, que contribuyan al mejor manejo de nuestros pacientes.

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Reducción de la hiperbilirrubinemia grave luego de la institución de la pesquisa de bilirrubina pre-egresoMichael P. Mah, Steven L. Clark, Efe Akhigbe, Jane Englebright, Donna K. Frye, Janet A. Meyers, Jonathan B. Perlin, Mitch Rodriguez y Arthur Shepard

Pediatrics 2010;125;e1143-e1148

[RESUMEN]Objetivo El objetivo de este estudio fue demostrar la efica-

cia de la pesquisa universal de bilirrubina neonatal antes del egreso, para disminuir la potencialmente peligrosa hiperbilirrubinemia en una población na-cional grande y diversa.

Métodos Estudio prospectivo de 5 años de duración dirigido

a neonatos ≤ 28 días, evaluados en las unidades del Hospital Corporación de América, con una bilirrubina sérica de ≥ 20,0 mg/dl. Este periodo de tiempo incluye los momentos antes, durante y después de la iniciación de un programa universal de pesquisa de bilirrubina neonatal. Los resultados primarios medidos fueron la bilirrubina sérica 25,0 a 29,9 y ≥ 30,0 mg/dl. También se analizó el uso de luminoterapia durante estos años.

Resultados De los 1028817 niños nacidos en 116 hospitales

entre el 1° de mayo de 2004 y el 31 de Diciembre de 2008, 129345 nacieron antes y 899472 nacieron después de la implementación del programa de pes-quisa en sus hospitales. Con un programa universal de pesquisa, la incidencia de niños con bilirrubina total de 25,0 a 29,9 mg/dl disminuyó de 43 por 100000 a 27 por 100000, y la incidencia de niños con una bilirrubina total ≥ 30,0 mg/dl bajó desde 9 por 100000 a 3 por 100000 (p: 0,0019 y p: 0,0051, respectivamente). Este cambio se asoció con un pequeño pero significativo aumento en el uso de lu-minoterapia.

Conclusiones Un programa integral de prevención, incluyendo

la pesquisa universal antes del egreso, de la bilirru-bina neonatal, reduce significativamente el desarro-llo posterior de niveles de bilirrubina que es sabido pone a los recién nacidos en riesgo de encefalopatía bilirrubínica.

Comentario: Dr. Pedro Azar

En el año 2004, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) revisó su guía de prácticas clínicas sobre hiperbilirrubinemia en recién nacidos sanos (RN). La nueva directriz incluyó recomendaciones para una evaluación sistemática del riesgo de hiper-bilirrubinemia antes del alta para todos los neona-tos. Mientras se consideraba a la pesquisa universal

como “el mejor método documentado para evaluar el riesgo de hiperbilirrubinemia subsecuente”, la AAP le brindó a los médicos la opción de dos estrategias para hacer esta evaluación previa al alta: la medición de bilirrubina para cotejar su valor con normogramas horarios específicos que permiten estratificar grupos de riesgo, o la evaluación clínica de la ictericia.

En el presente trabajo, los autores evaluaron en forma prospectiva los resultados de la implemen-tación de la pesquisa universal de bilirrubina previa


al alta, entre mayo de 2004 y diciembre de 2008, con la hipótesis de que la misma reduciría la incidencia de valores posteriores de bilirrubina > 25 mg/dl y, especialmente, los valores > 30 mg/dl. Se estudiaron más de 1 millón de niños que, por su composición demográfica eran representativos de la población de RN de EE.UU.

Los resultados obtenidos mostraron una reducción del 38% en la incidencia de hiperbilirrubinemias de 25 a 29,9 mg/dl y de un 65% en el grupo de más de 30 mg/dl. La incidencia de RN con niveles de bili-rrubina de 20 a 24,9 mg/dl también mostró un des-censo pequeño pero significativo (P = 0,0027). Esta reducción de la hipebilirrubinemia grave se asoció con un aumento significativo en el uso de fototera-pia, en cada año posterior a la implementación de la pesquisa universal. En el presente estudio no se de-terminó la incidencia de kernicterus y encefalopatía bilirrubínica.

El citado trabajo se basó en el normograma hora-rio de Buthani y colaboradores, que ha sido objeto de varias críticas, ya que el mismo fue confeccionado con una muestra pequeña, retrospectiva, no repre-sentativa de la población de toda la nación y que las curvas se confeccionaron solo con el 22% de los re-cién nacidos incluidos en el estudio.

En el trabajo también se observó una disminución en el número de RN con cifras de bilirrubina entre 20 y 25 mg/dl, pero no se consideró la posibilidad de que otros factores que inciden netamente sobre la posibilidad de alcanzar cifras altas, como el tipo de alimentación y el descenso de peso en la prime-ra semana de vida, se hayan modificado durante el

estudio actuando como efectores secundarios en los resultados del mismo.

Otra observación es que los costos de un programa de detección universal de hiperbilirrubinemia son altos, estimándose que, si se asume la eficacia de la pesquisa, serían de 4 a 7,8 millones de dólares para prevenir un caso de kernicterus.

Pese a que parecería un método sencillo de im-plementar, por ejemplo en nuestro país, habría que recordar que el uso de la medición de bilirrubina transcutánea, es todavía anecdótico y que la pesquisa de enfermedades inaparentes, obligatoria por ley, no cubre al 100% de los RN, por lo que agregar una determinación de bilirrubina lo haría aun más com-plicado. Pero por otro lado, se podría pensar como un beneficio secundario que aumentaría la cobertura de ambas cosas.

Sabemos que la hiperbilirrubinemia es un pro-blema frecuente en las maternidades, sobre todo sus complicaciones graves como la encefalopatía bili-rrubínica y el kernicterus, por sus efectos devasta-dores y las implicancias médico-legales que pueden generar. Es por ello que, en nuestra práctica clínica diaria, ante un RN con ictericia, debemos considerar el amplio escenario de factores a tener en cuenta que inciden sobre los valores de bilirrubina, como edad gestacional, antecedentes obstétricos y familiares, peso de nacimiento, tipo de parto, lactancia materna y su resultado y el tiempo de estadía hospitalaria.

Es muy importante planificar un buen sistema de seguimiento ambulatorio en donde se puedan controlar los niños egresados de las maternidades, dada la corta estadía de los recién nacidos en los centros de asistencia.

Bibliografía:

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Predictores de supervivencia en pacientes con hernia diafragmática congénita sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea. Experiencia de 15 años en el Hospital Nacional de Pediatría de EE.UU. (CNMC) Hoffman SB, Massaro AN, Gingalewski C, Short BL.

Journal of Perinatology (2010) 30, 546–552


[RESUMEN]ObjetivoRevisar los resultados de pacientes con hernia

diafragmática congénita (HDC) sometidos a oxi-genación por membrana extracorpórea (ECMO) en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de nivel III para determinar si el estado respiratorio pre-ECMO puede ayudar a predecir mortalidad.

Diseño del estudioRevisión retrospectiva de los registros de todos

los pacientes con HDC tratados con ECMO en el CNMC en los últimos 15 años.

Se recolectó información clínica y demográfica in-cluyendo datos de la ventilación y gases sanguíneos pre-ECMO.

Las diferencias entre sobrevivientes y no sobre-vivientes fueron estadísticamente evaluadas usando pruebas de muestras independientes de t-/Mann–Whitney U- y Fisher’s exact/chi2- para variables continuas y categóricas respectivamente, mientras que para predictores de supervivencia se utilizó análisis de regresión de Cox controlando para covariantes.

Los predictores que demostraron significancia fueron luego explorados mediante curva de cara-cterísticas del receptor de la operación (ROC) y análisis de supervivencia de Kaplan Meier.

ResultadoLa supervivencia global de los 62 pacientes trata-

dos con ECMO fue 50%. Sobrevivientes y no so-brevivientes fueron similares en peso al nacer, edad gestacional, sexo, etnia y puntaje de Apgar. Aproxi-

madamente 80% de los pacientes de ambos grupos padecieron el defecto en el lado izquierdo. Menos de la mitad de los pacientes tuvieron diagnóstico prenatal en cada grupo. El 42% de los pacientes del grupo de NO sobrevivientes tenían malformaciones asociadas vs. 23% en los sobrevivientes pero esta diferencia no alcanzó a ser estadísticamente signifi-cativa (p:0,303). Los NO sobrevivientes fueron más propensos a requerir ECMO más precozmente, per-manecer en ECMO más tiempo y ser operados más tardíamente. En los gases sanguíneos pre-ECMO los sobrevivientes tuvieron mayor pH y PaO2 y menores índices de oxigenación y PaCO2 compara-dos con los NO sobrevivientes.

Luego de controlar para covariables, una menor PaCO2 y el lado del defecto fueron los únicos pre-dictores independientes de supervivencia.

La curva ROC para la mínima PaCO2 pre-EC-MO demostró un área bajo la curva significativa (0,72, p: 0,003). La supervivencia fue 27% en bebés incapaces de alcanzar una PaCO2 pre-ECMO < 60 mmHg mientras que ningún paciente sobrevivió si su menor PaCO2 pre-ECMO fue >70 mmHg.

ConclusiónLa mínima PaCO2 capaz de lograr pre-ECMO

es un predictor independiente de supervivencia en pacientes con HDC que requieran soporte vital con ECMO. Estos datos proveen información pronósti-ca útil para aconsejar a las familias y pueden facilitar la dirección del cuidado en casos extremos donde el grado de hipoplasia pulmonar puede resultar incom-patible con la vida.

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Comentario: Dr. Rodolfo Keller

El relato de una serie de casos que ilustra la expe-riencia de un único centro puede aparecer, a primera vista, como un artículo poco relevante. Sin embargo, la hernia diafragmática congénita (HDC) es para los neonatólogos y cirujanos infantiles una enfermedad sumamente atractiva por el desafío que representa. A esto se suma el actual esfuerzo de unidades de cuidados intensivos neonatales de nuestro país, por incorporar ECMO al arsenal terapéutico disponible.

El contar con una variable categórica que nos pue-da iluminar sobre las posibilidades de cada paciente ayuda enfáticamente a tomar decisiones y dar con-sejo a los padres.

El presente estudio nos muestra una selección de pacientes muy complejos derivados a este hos-pital pediátrico, principal centro ECMO de su región (Washington DC). Son los pacientes de peor pronóstico que lograron sobrevivir al nacer y al tras-lado. Esto explica la mortalidad reportada: de 121 pacientes ingresados fallecieron 39 (32%), 62 (50%) ingresaron a ECMO (criterio: PaO2 <50 mmHg con máxima terapéutica ventilatoria y/o grave inestabi-lidad hemodinámica = mortalidad prevista >80%) de los cuales sobrevivió el 50%. O sea que gracias a ECMO, lograron mejorar la supervivencia en un 30% de este subgrupo. Mediante regresión de Cox los autores hallaron las siguientes variables inde-pendientes predictoras de supervivencia: mínima PaCO2 pre-ECMO (RR: 1,038, IC95% 1,005 a


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1,072, P: 0,023) y el lado de la hernia: derecha (RR: 4,5 IC95% 1,2 a 17,2; P: 0,030). O sea que un in-cremento de PaCO2 de 5 y 10 mmHg se asoció a un aumento de 1,2 y 1,4 veces la mortalidad res-pectivamente. La supervivencia fue del 27% en pa-cientes cuya mejor PaCO2 fue >60 mmHg y nula si fue >70 mmHg. Realizar la cirugía durante el curso de ECMO aumentó la mortalidad en relación a rea-lizarla luego de decanular al paciente. El periodo de tratamiento pre-ECMO requiere un monitoreo frecuente de gases, permitiendo observar la tenden-cia de la PaCO2 y usarla como predictor de super-vivencia. La debilidad de este estudio retrospectivo, aceptada por los autores, es la incapacidad de con-trolar por confundidores no buscados y los cambios en la práctica en los 15 años de duración: retraso de la cirugía e incorporación de óxido nítrico inhalado y de ventilación de alta frecuencia (HFOV), los cuales sí se incluyeron en un modelo de regresión, pero no resultaron significativos para la supervivencia.

Los avances terapéuticos que se aplican actual-mente en el tratamiento de la HDC (hipercapnia permisiva, HFOV, óxido nítrico inhalado, ECMO, tratamiento intrauterino de casos seleccionados y el retraso de la corrección quirúrgica en la HDC han aportado relativamente poco en mejorar los resulta-

dos globales de supervivencia (65 a 50%). La causa de esta alta mortalidad está directamente relaciona-da al grado de hipoplasia pulmonar. El avance de la medicina fetal, nos ha facilitado herramientas diag-nósticas para anticipar el grado de esta hipoplasia pulmonar: la relación superficie pulmonar/circunfe-rencia craneana del feto, medida tanto por ecografía como por RMN, menor a 1, sumado a la presencia del hígado en el hemitórax derecho se asocia, en las series publicadas, a una mortalidad cercana al l00%.

ECMO es el soporte vital extracorpóreo que reemplaza las funciones del corazón y de los pulmo-nes transitoriamente, brindando el tiempo necesario para la reparación de la patología de base, a la vez que se preserva al paciente del daño asociado a la ventilación agresiva y al soporte inotrópico. Es, por el momento, la técnica de mayor complejidad que ha demostrado ser costo-efectiva. Dado que el costo en salud y también económico, que representa un pro-grama de ECMO es elevado, el contar con paráme-tros iniciales, pre-ECMO, que permitan predecir la posibilidad de supervivencia en pacientes con HDC (mejor PaCO2 <70 mmHg) resulta sumamente útil para seleccionar los pacientes con posibilidades re-ales. El aporte del artículo de SB. Hoffman y col. es especialmente valioso en este grupo de pacientes.


El uso de aire humedecido y calentado, durante la estabilización al nacer, mejora la temperatura en niños prematurosArjan B. te Pas, Enrico Lopriore, Ingrid Dito, Colin J. Morley y Frans J. Walther

Pediatrics 2010;125;e1427-e1432

[RESUMEN]ObjetivoLas guías de reanimación neonatal, recomiendan

técnicas para minimizar la pérdida de calor en la sala de partos. El uso de un gas humedecido y calentado es un estándar de cuidado para los niños prematuros que requieren asistencia respiratoria en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), pero las guías internacionales de reanimación no estipulan el uso de este tratamiento durante la estabilización al nacer. Nosotros quisimos investigar el efecto del gas humedecido y calentado sobre la temperatura de ingreso en los niños prematuros que requieren asis-tencia respiratoria al nacer.

MétodosDos cohortes de niños nacidos muy prematuros a

las ≤ 32 semanas de edad gestacional en el Centro Médico de la Universidad de Leiden, se compararon prospectivamente antes (cohorte “fría”) y después (cohorte “calentada”) de la introducción del uso de gas calentado y humedecido durante la asistencia respiratoria al nacer (presión positiva continua en la

vía aérea o intubación). El resultado primario fue la temperatura rectal del niño en el momento del in-greso a la UCIN.

ResultadosHubo una diferencia en la media (desvío estándar)

de la temperatura rectal entre las cohortes fría y calentada (35,9 [0,6] vs. 36,4 [0,6], respectivamente; p<0,001). La normotermia (36,5°C-37,5°C) fue menos frecuente en la cohorte fría que en la cohorte calentada (12% vs. 43%; p<0,001). No hubo dife-rencias en la aparición de hipotermia leve (36,0°C-36,4°C) entre los grupos (33% vs. 35%; no significa-tivo). La hipotermia moderada (< 36,0°C) fue más frecuente en la cohorte fría (53% vs. 19%; p<0,001).

Conclusiones El uso de aire calentado y humedecido durante la

asistencia respiratoria de los niños muy prematuros en el momento de nacer, reduce el descenso post-natal de la temperatura. El calentamiento y la hu-mectación del gas durante la estabilización, merece investigaciones futuras.

Comentario: Lic. Ana Quiroga

Uno de los grandes desafíos en la atención de be-bés prematuros en la sala de partos, que impacta di-rectamente en su morbi-mortalidad, es poder man-tener una temperatura corporal adecuada desde los primeros minutos de vida.

Debido a sus inadecuados mecanismos de termor-regulación por inmadurez, rápidamente llegan al estrés térmico y a la hipotermia lo cual hace impres-cindible implementar todos los cuidados necesarios para evitarlo.

En este sentido se ha incorporado en el último tiempo la recomendación de cubrir el cuerpo y la ca-beza del bebé con polietileno para evitar las pérdidas por evaporación en sala de partos, (recién nacidos de <28 semanas) reemplazando el secado con compre-sas precalentadas que utilizamos históricamente.

Teniendo en cuenta que el oxígeno que adminis-

tramos a los niños se encuentra a una temperatura muy baja (entre 10 y 15°C), y que el tiempo de ven-tilación con bolsa hasta que se den las condiciones de estabilización para el traslado pueden demorarse lo suficiente como para impactar en la temperatura corporal (por lo menos en nuestro medio), sumar al resto de los cuidados la humidificación de los gases ayuda a prevenir la hipotermia.

Además de modificar la temperatura corporal la administración de gases fríos y secos produce cons-tricción de la vía aérea, aumenta el trabajo respira-torio y la demanda metabólica, y disminuye el flujo sanguíneo al árbol traqueo-bronquial, causando des-trucción del epitelio y atelectasias.

Todavía en nuestro país debemos hacer esfuerzos importantes para el uso universal en sala de partos de mezcladores de aire y oxígeno para no reanimar en to-dos los casos con FiO2 de 100%, y poder administrar el porcentaje que el paciente necesita para evitar el daño por toxicidad del oxígeno; agregar a esto la hu-

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midificación optimizaría el cuidado en la recepción.Una correcta ventilación en sala de partos requiere

además, bolsas de reanimación adecuadas que pue-dan controlar la PIM por medio de un manómetro y tengan el dispositivo de válvula de PEEP, o reani-mador con pieza en T, para evitar así daño por baro-trauma. Ambos dispositivos pueden ser conectados a un calentador humidificador.

Este estudio demuestra que en los 112 recién naci-dos incluidos en el estudio, en dos grupos: cohorte fría (gases sin calentar ni humidificar: 58 pacientes) y cohorte caliente (gases calentados y humidificados: 54 pacientes), hubo una diferencia significativa en la temperatura corporal promedio, (fría 35,9 vs. ca-liente 36,4 P<0,001) en el momento de la admisión a la UCIN, lo cual valida esta estrategia como de alto impacto para este grupo etario. El objetivo pri-mario del estudio fue el control de la temperatura en la admisión definiendo como normotermia el valor

de 36,5–37,5 (el control fue rectal, no habitual en nuestras unidades).

Complementaria a esta medida se utilizaron las estrategias de envoltura con polietileno, colchones térmicos, calor radiante y temperatura ambiental a 25°C, e igual cuidado de los gases inspirados durante el transporte intrahospitalario. Esto pone en claro que todas las acciones deben estar presentes en la recepción de estos pacientes.

Si bien calentar y humidificar los gases es recono-cido como un estándar en la asistencia respiratoria mecánica, no lo es para la sala de partos, y no está es-tipulado en las guías internacionales de reanimación cardiopulmonar neonatal.

Poder administrar oxigeno calentado, humidifi-cado y monitorizado en cualquier situación que el recién nacido lo requiera, previene la hipotermia además de proteger la vía aérea.

Prevención de la pérdida de calor en sala de partos con gorros de polietileno en niños muy prematuros: estudio prospectivo, aleatorizado y controlado

Daniele Trevisanuto, Nicoletta Doglioni, Francesco Cavallin, Matteo Parotto, Massimo Micaglio, y Vincenzo Zanardo

J Pediatr 2010;156:914-7

[RESUMEN]ObjetivoEvaluar en niños prematuros si los gorros de polie-

tileno previenen la pérdida de calor luego del parto, mejor que la envoltura oclusiva con polietileno y el secado convencional.

Diseño del estudioEstudio prospectivo, aleatorizado, controlado, de niños

con < 29 semanas de gestación en tres grupos: 1- grupo experimental en que se cubrió la cabeza de los pacientes con gorro de polietileno; 2 – grupo con envoltura oclu-siva con polietileno; y 3 - grupo control en que los niños eran secados. Las temperaturas axilares se compararon en el momento del ingreso a la unidad de cuidados in-tensivos neonatales (UCIN) inmediatamente luego de remover el gorro o la envoltura, y 1 hora después.

ResultadosCompletaron el estudio los 96 niños aleatoriza-

dos (32 con gorros, 32 envueltos y 32 de control). La temperatura media axilar al ingreso a la UCIN fue similar en el grupo gorro (36,1°C ± 0,8°C) y en el grupo envuelto (35,8°C ± 0,9°C) y significativa-mente mayores que en el grupo control (35,3°C ± 0,8°C; p<0,01). Los niños cubiertos con gorros de polietileno (43%) y los colocados en bolsas de polie-tileno (62%) tuvieron menos posibilidades de tener temperatura < 36,4°C al ingresar a la UCIN que los niños del grupo control (90%). En el grupo gorro, la temperatura 1 hora después del ingreso fue signifi-cativamente mayor que en el grupo control.

ConclusionesPara los niños muy prematuros, los gorros de polie-

tileno son comparables con las envolturas oclusivas con polietileno para prevenir las pérdidas de calor luego del parto. Ambos métodos son más efectivos que el tratamiento convencional.

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Comentario: Lic. Guillermina Chattás

Se estudiaron y establecieron múltiples interven-ciones a través del tiempo para disminuir el impacto del ambiente sobre la temperatura corporal del re-cién nacido prematuro.

Muchas de estas intervenciones están basadas en la mejor evidencia disponible, mientras que otras tantas son rutinas establecidas por costum-bre y que no tienen impacto sobre la regulación de la temperatura.

La mayor pérdida de calor al nacimiento se produce por el mecanismo de la evaporación, y las estrategias de cuidado están orientadas a dis-minuir las pérdidas que se producen a través de este mecanismo.

El secado rápido de la piel para evitar la trans-formación de agua a vapor de agua fue durante mucho tiempo un estándar de oro en el cuidado de los recién nacidos prematuros. Sin embargo la Aso-ciación Estadounidense de Pediatría y la Academia Estadounidense del Corazón, en la actualización del programa de reanimación cardiopulmonar neonatal en el año 2005, incluyen la recomendación de intro-ducir a los recién nacidos menores de 28 semanas en una bolsa de polietileno del cuello hacia abajo sin secarlos previamente.

Últimamente se han estudiado tres métodos para evitar la hipotermia al nacimiento en recién nacidos pretérmino: la envoltura en bolsas de polietileno, los colchones térmicos en la recepción del recién nacido y el contacto piel a piel.

El objetivo del estudio fue la comparación entre la incorporación de gorras plásticas, el cuidado con bolsas de polietileno y el cuidado convencional para evitar las pérdidas de calor en el nacimiento.

En este estudio prospectivo, aleatorizado y con-trolado se compara el cuidado de la termorregu-lación de recién nacidos menores de 29 semanas con las distintas intervenciones.

A un grupo de recién nacidos se le colocaba una gorra de plástico inmediatamente luego del nacimiento, y sólo se secaba el cuerpo del neonato. En el segundo grupo se introducía al recién nacido en una bolsa de polietileno, y solo se secaba la cabeza del recién nacido, mientras que el grupo control era colocado en toallas precalentadas después de pro-ceder al secado.

Todos los recién nacidos fueron atendidos en una servocuna con calor radiante, utilizada en modo manual a la potencia máxima. La servocuna fue prendida previamente y tanto las gorras de plástico como las bolsas de polietileno fueron precalentadas. El resto de las intervenciones eran comunes a to-dos. Inmediatamente al nacimiento se les colocaba un oxímetro de pulso en la mano derecha. Los re-cién nacidos eran colocados en una incubadora de transporte precalentada hasta llegar a la UCIN. Allí eran transferidos a una incubadora de doble pared con una temperatura de 35°C con 70% de humedad. Recién en ese momento, se retiraba la bolsa o gorra de polietileno. Se realizó un control de temperatura al ingreso a la UCIN y una hora mas tarde con un termómetro electrónico en búsqueda de temperatu-ras menores a 36,4°C.

La temperatura al ingreso a la UCIN y en la hora posterior fue diferente en los tres grupos. La temper-atura axilar al ingreso fue semejante en el grupo de recién nacidos con gorra plástica y en los envueltos en bolsa de polietileno. En estos grupos la tempera-tura de ingreso fue notablemente más alta que en el grupo control. A la hora de vida no hubo diferencias en la temperatura axilar entre el grupo envuelto en bolsa plástica y el grupo control, mientras que sí la había con el grupo de la gorra de plástico. Los recién nacidos con bolsa de polietileno o gorra de plástico presentaron menos incidencia de hipotermia que los recién nacidos del grupo control.

Analizando el estudio, si bien está realizado en una muestra pequeña de niños, parece ser comparable el uso de la gorra plástica con la cobertura corporal con bolsa de polietileno.

Tiene lógica cubrir la cabeza del recién nacido. El cerebro del neonato tiene un alto consumo de oxíge-no y genera un gasto importante de calor. Además representa un 21% de la superficie corporal total.

La utilización de gorros de malla tubular y de ma-teriales de punto, si bien es una práctica establecida en nuestro país, es inefectiva para la pérdida de calor en recién nacidos; no así el uso de gorros de lana.

Creo que habría que evaluar en futuras investiga-ciones, el uso de gorra plástica y bolsa de polietileno en forma conjunta para optimizar la termorregu-lación en esa hora de oro, posterior al nacimiento, donde el impacto de nuestro cuidado puede dis-minuir la morbilidad asociada a la prematurez.

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