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P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

NEONATOLOGÍACurso 5Reanimación neonatalEdición revisada y actualizada

COORDINADOR

Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES

Dr. Luis Manuel González GómezDr. Enrique Udaeta MoraDra. Araceli Catalina Madrigal Paz

contenido

Curso 5Reanimación neonatalEdición revisada y actualizada

COORDINADOR

Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORES

Dr. Luis Manuel González Gómez Dr. Enrique Udaeta MoraDra. Araceli Catalina Madrigal Paz

contenido

ii | PAC® Neonatología–4 | Curso 5

Reaimación Neonatal

PAC® Neonatología–4 | Curso 5 | iii

Copy right © 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.

Di se ña do y pro du ci do por:

PAC® Neonatología-4 / Libro 5 / Reanimación neonatal. edición Revisada y actualizada

Derechos reservados © 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completaISBN 978-607-443-564-1 PAC® Neonatología 4 / Libro 5

AdvertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected]

Créditos de producciónDirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarDiseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

Mesa Directiva 2015-2017

PresiDeNte

Dr. Jorge Santiago Guevara Torres

vicePresiDeNte

Dr. Raúl Villegas Silva

secretariO

Dra. Martha Esther Guel Gómez

tesOrerO

Dr. Macario Berrones Guerrero

PrOtesOrerO

Dra. Edna Rocely Reyna Ríos

cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa

Dr. Javier Mancilla Ramírez

• Dr.LuisManuelGonzálezGómez • MédicoPediatra,Neonatólogo

• AdscritoalDepartamentodePediatría/Neonatología,

HospitalStarMédicayHospitalÁngeles,Morelia,Michoacán

• InstructorNacionaldeReanimaciónNeonatal

• Presidente(2007-09)delaAsociaciónMichoacana

deNeonatología,FNNM

• Presidente(2013-15)yVicepresidente(2011-13)

delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,

SecciónNeonatología

• SocioactivodelColegiodePediatrasdelEstadodeMichoacán,

CapítuloMorelia;delaAsociaciónMichoacanadeNeonatología;

ydelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico

• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatal

vigente

• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología

[email protected]

Dr. Enrique Udaeta Mora• MédicoPediatra,Neonatólogo

• AdscritoalServiciodeNeonatologíadelHospitalÁngelesMéxico

• AsesordelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez

• DelegadoporMéxicodelGrupoNeonatal International Liaison

Committe on Resuscitation

• CoordinadordelProgramaAyudandoaRespiraralosBebés,

México

• CoordinadordelComitédeReanimaciónNeonatal

delaAsociaciónMexicanadePediatría

• AcadémicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatría

• Presidente(1995-97)delConsejoMexicanodeCertificación

enPediatría,SecciónNeonatología

• Presidente(2001-03)ySocioFundadordelaFederaciónNacional

deNeonatologíadeMéxico

• Tesorerosuplente(2015-17)delConsejoMexicano

deCertificaciónenPediatría

• SocioactivodelaAsociacióndeMédicosNeonatólogos

delDistritoFederalyValledeMéxico

Autores

contenido

iv | PAC® Neonatología–4 | Curso 5 PAC® Neonatología–4 | Curso 5 | v contenido

Autores

Dr. Omar Menchaca Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo

• MédicoAdscritoalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico

• ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatología,HospitaldelaMujer-UNAM

• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN


• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico

• CertificacióndeSecretaríadeSaludenReanimaciónNeonatalvigente


[email protected]

Colaboradora

MauraCeciliaGonzálezGuerrero• EstudianteenClínicadePediatría,EscueladeMedicina,InstitutoTecnológicodeEstudiosSuperiores

deMonterrey(ITESM),CampusGuadalajara,Jalisco

• EstudianteenprácticasdeInvestigaciónSociomédica,DepartamentodeExtensiónyVinculación,

CentroUniversitariodeCienciasdelaSalud,UniversidaddeGuadalajara

• MiembrodeWomen interested in Surgical Education, Association of Women Surgeons,CapítuloITESM

CampusGuadalajara

[email protected]

Coordinador y compilador

Dr. Javier Mancilla Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo,Infectólogo;MaestríayDoctoradoenCienciasMédicas

• ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitécnicoNacional;

ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico

• AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico

• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores

• AcadémicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina

• Vicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatría

• EditordelaRevistaMexicanadePediatría,desde2015

• Presidente(2011-13)delaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico

• Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificaciónenPediatría,SecciónNeonatología

• SecretarioAdjunto(2012-15)delaWorldAssociationofPerinatalMedicine

• PremioJaliscoenCienciasdelaSalud,2004;PremioDoctorMiguelOteroArce2013,

delConsejodeSalubridadGeneral,México

[email protected]

• SocioactivodeAmerican Academy of Pediatrics

• PremioFedericoGómezdelHospitalInfantildeMéxico



[email protected]

Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz• MédicoPediatra,Neonatóloga

• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico


• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-EscuelaSuperiordeMedicina

(ESM),InstitutoPolitécnicoNacional(IPN)


• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico



[email protected]

Coautores

Dr.LuisManuelAnayaGarcía• MédicoPediatra,Neonatólogo,MaestríaenSaludPública

• AdscritoalServiciodeNeonatología,HospitalGeneralDr.MiguelSilva,Morelia,Michoacán

• AdscritoalDepartamentodePediatría/Neonatología,HospitalStarMédicayHospitalÁngeles,Morelia,

Michoacán


• SocioactivodelColegiodePediatrasdelEstadodeMichoacán,CapítuloMorelia;

delaAsociaciónMichoacanadeNeonatología;ydelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico



[email protected]

Dra. Olga Isabel Caamaño Andrade• MédicoPediatra,MaestríaenAdministraciónconenfoqueenfactorhumano

• AdscritaalServiciodeNeonatologíadelHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico


• ProfesordeCiclosclínicosdePediatríadePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN

• SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatría


• CertificaciónvigenteenPediatría

[email protected]

Inmunizaciones

Regulacióndelatemperaturaenelreciénnacido ..................................................................................................... 1

Mecanismos de producción de calor en el recién nacido (RN) ................................................................................ 1

Formas de pérdida de calor ............................................................................................................................................. 1

Evaporación ......................................................................................................................................................................... 1

Conducción ......................................................................................................................................................................... 1

Radiación .............................................................................................................................................................................. 1

Convección .......................................................................................................................................................................... 1

Efectos de la hipotermia ...................................................................................................................................................... 1

Efectosdelahipertermia .................................................................................................................................................... 2

Regulacióndetemperaturaensaladepartos ................................................................................................................ 2

Formasdemedicióndetemperatura ............................................................................................................................... 3

Recuperación del recién nacido hipotérmico .................................................................................................................... 4

Pinzamientotardíodelcordónumbilical ....................................................................................................................... 5

Introducción ....................................................................................................................................................................... 5

Circulación fetal ................................................................................................................................................................. 5

Transición al nacimiento ................................................................................................................................................... 6

Entrada de aire al pulmón .................................................................................................................................................... 6

Pinzamiento del cordón umbilical ....................................................................................................................................... 6

Disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) ................................................................................................... 7

Incremento del flujo vascular pulmonar ............................................................................................................................. 7

Pinzamiento tardío ............................................................................................................................................................. 9

Definición de pinzamiento umbilical .............................................................................................................................. 9

Pinzamiento temprano ........................................................................................................................................................ 9

Pinzamiento tardío ............................................................................................................................................................... 9

Fisiología racional para el pinzamiento tardío .............................................................................................................. 10

Escenarios del pinzamiento del cordón umbilical ....................................................................................................... 10

Escenario ideal ..................................................................................................................................................................... 10

Escenario no ideal pero aceptable ..................................................................................................................................... 10

Escenario crítico ................................................................................................................................................................... 10

Pinzamiento tardío en recién nacidos a término .......................................................................................................... 11

Hierro en el recién nacido a término con pinzamiento tardío del cordón ........................................................................ 11

Complicaciones debidas al pinzamiento tardío del cordón ............................................................................................. 11

Pinzamiento tardío en neonatos de pretérmino ........................................................................................................... 11

Pinzamiento tardío y condiciones especiales .............................................................................................................. 12

Pinzamiento tardío en neonatos con necesidad de reanimación ................................................................................... 12

Pinzamiento tardío y riesgo de hemorragia obstétrica ...................................................................................................... 12

Contenido

PAC® Neonatología–4 | Curso 5 | vii contenido

viii | PAC® Neonatología–4 | Curso 5 PAC® Neonatología–4 | Curso 5 | 1


contenido

Pinzamiento del cordón umbilical al cese de sus pulsaciones versus tardío ...................................................... 12

Ordeña del cordón umbilical .......................................................................................................................................... 12

Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 12

Máscaralaríngeaenreanimaciónneonatal ................................................................................................................. 14

Introducción ....................................................................................................................................................................... 14

Ventajas y desventajas ..................................................................................................................................................... 15

Ventajas sobre la ventilación con bolsa y máscara .......................................................................................................... 15

Ventajas sobre la ventilación con bolsa y tubo endotraqueal ......................................................................................... 16

Evidencia clínica ............................................................................................................................................................... 16

Complicaciones por el uso de ML ................................................................................................................................. 17

Recomendación actual de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2015 .......................... 17

Usodeoxígenoenlareanimaciónneonatal ............................................................................................................... 19

Introducción ....................................................................................................................................................................... 19

Estrés oxidativo .................................................................................................................................................................. 19

Oxigenación durante la reanimación neonatal al nacer ............................................................................................ 21

Reanimaciónneonatal ........................................................................................................................................................ 24

Introducción ....................................................................................................................................................................... 24

Definición ............................................................................................................................................................................ 24

Reanimación neonatal ....................................................................................................................................................... 24

Reanimación cardiopulmonar neonatal ........................................................................................................................... 24

Asfixia .................................................................................................................................................................................. 24

Impacto de la asfixia (llamada afecciones relacionadas con el nacimiento) ......................................................... 25

Transición al nacimiento .................................................................................................................................................. 26

Fisiopatología de la asfixia .............................................................................................................................................. 26

Diagrama de flujo de la reanimación ............................................................................................................................. 26

Pasos de la reanimación neonatal ..................................................................................................................................... 26

Pasos iniciales de estabilización ........................................................................................................................................ 28

Procedimientos de reanimación ........................................................................................................................................ 29

Atención inmediata ............................................................................................................................................................. 31

Ética y cuidados del final de la vida ................................................................................................................................... 34

Prevención de la asfixia al nacer (ahora llamada “afecciones relacionadas con el nacimiento”) ..................... 35

Referencias ............................................................................................................................................................................... 37

Regulación de la temperatura en el recién nacido

Lahistoriadelcontrol térmiconeonataldatade fina-

lesdelsigloXIXconlaobservacióndePierreBudinen

elHospitaldeMaternidaddeParís;Budinreportóuna

disminuciónen lamortalidadde66a38%en recién

nacidosconpesomenora2000gramos,posteriora

laintroduccióndemedidasdecontroltérmico.1

Los recién nacidos son homeotermos, es decir, res-

pondenalincrementoodisminucióndelatemperatura

delmedioambienteregulandosupropiatemperatura

paramantenerlaentre36.5y37.5gradoscentígrados.

Losmecanismosutilizadosparaestacompensación

requierenenergíayelreciénnacidodebeincrementar

suconsumodeoxígenoydecalorías.2Laregulación

delatemperaturaesproductodeunbalanceentrelos

procesosqueresultanenpérdidadecaloryaquellos

queproducencalor;enelprematuroextremolacapaci-

daddeproducircaloreslimitadaylosmecanismosde

pérdidadetemperaturaestánincrementados.

MECAnISMOS DE PRODUCCIón DeCALoreneLreCiénnACiDo(Rn)3

• Metabolismobasal

• Aumentodelosmovimientos

• ActivacióndelsistemasimpáticoqueactivaTSHy

producelaliberacióndenorepinefrina,lascuales

asuvezfavorecen:

• Metabolismodelagrasaparda

• Vasoconstricción

ForMASDePérDiDADeCALorEvaporaciónAmedidaqueellíquidoquecubrealRNseevapora,

lapérdidadecalorocurriráa0.58kcal/mLde fluido

evaporado y puede sumar un total de 200 kcal/kg/

min.Estapérdidacontinúacuandoelbebéestáseco,

especialmenteenambientesconbajahumidificación.

ConducciónOcurrealestarencontactoconunasuperficiefría.El

rangodepérdidacorrespondealadiferenciadetem-

peraturaentreelobjetoyelbebé.

RadiaciónPérdidadecalorcorporalalestarcercadesuperficies

frías, como una pared o una ventana. Medidas de

prevención:precalentar incubadorayevitarcercanía

aventanas,puertas,oaireacondicionado.

ConvecciónPérdida de calor corporal por una corriente de aire

o agua que envuelve al RN. Se puede minimizar

manteniendomayortemperaturaenlasala.

Efectos de la hipotermiaLos recién nacidos responden al estrés por fríome-

dianteelincrementoenlaliberacióndenorepinefrina

que resulta en vasoconstricción periférica y pulmo-

nar.2Sielestrésporfríocontinúa,lavasoconstricción

contribuye al desarrollo de acidosis metabólica y

mayor vasoconstricción pulmonar. La respuesta pri-

maria al frío es un incremento en el consumo de

oxígeno y del metabolismo de la grasa parda, que

finalmente resulta en hipoxia y acidosis metabólica.

ElprematuroyRNconpesomuybajoalnacertienen

capacidadlimitadadeestasrespuestas:menorcapa-

cidaddemovimientoymenortonomuscular,menor

cantidaddedepósitosdegrasaparda,menorreserva

deglucógenoyglucosa,epidermisfinayausenciade

estratocórneo,ausenciadevermixcaseoso,eloxíge-

nounidoahemoglobinanosedisocia,loquefavore-

Dra. Olga Isabel Caamaño AndradeDr. Omar Menchaca RamírezDra. Araceli Catalina Madrigal Paz

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contenido

Regulación de la temperatura en el recién nacido

celahipoxia,enmenoresde1000gramoslarespues-

tavasomotorasedesarrollaalos2-3díasdevida;4por

lotanto,elefectodañinopuedeocurrirmásrápido.

Clínicamente se observa al recién nacido irritable o

letárgico,puedepresentardisminuciónenlaalimenta-

ciónovómito.Lacoloracióndelapielesrojobrillante

al tiempo que falla la disociación del oxígeno con

la hemoglobina. La piel se siente fría. Al principio

la frecuencia respiratoria es elevada y posterior-

mente disminuye de manera paulatina, así como

la frecuencia cardiaca; puede presentarse edema

periféricoo facial enalgunoscasos, escleroderma

o necrosis del tejido subcutáneo. Si continúa dis-

minuyendolatemperaturapresentaráacidosisme-

tabólicaehipoxia, favoreciendodisfunciónorgáni-

camúltiple: falla renal, coagulopatía y hemorragia

intraventricular.5 El tratamiento consiste en iniciar

cuantoanteselcalentamiento, reposicióndevolu-

menyadministracióndeoxígenosuplementariode

acuerdoarequerimientos;sedebevigilarlaglucosa

ensangreymanejarlaacidosismetabólica;detener

laalimentaciónenteralydejarsolucionesintraveno-

sashastaregularlatemperatura.

eFeCToSDeLAHiPerTerMiAElincrementoenlatemperaturatambiénafectaalre-

ciénnacido.Elriesgoaumentacuandolamadretiene

fiebre durante el parto, incrementando 1 gradoCel-

siusmásquelatemperaturamaterna,6ypuederesul-

tarendañoneurológicoyaumentodelriesgodecrisis

convulsivas.7

Después del nacimiento la temperatura puede

aumentar a consecuencia del ambiente (uso de

lámparas de calor o temperatura elevada en el

cuarto) o deshidratación, es poco frecuente que

sepresentecomosignodeenfermedadsistémica

oinfección.

El daño o anomalías en el sistema nervioso central

afectanlatemperatura,perosuelepresentarsecomo

distermias,másquehipertermia.8

Los factores que favorecen la pérdida de calor se

muestranenelCuadro1.2,5

1. Hipoxia

2. Hipoglucemia

3. Anomalíascongénitas:gastrosquisis,

onfalocele,extrofiavesical,meningocele

4. DañodelSNC

5. Retrasoenelcrecimientointrauterino

6. Sedación(hipotoníamuscular)

reGULACiÓnDeTeMPerATUrAenSALADePArToSEsdevitalimportanciamantenerunaadecuadatem-

peraturaenlasaladepartos,yaqueelmayorriesgo

dehipotermiasepresentaenlosminutosdespuésdel

nacimiento donde las principales pérdidas de calor

son causadas por evaporación, convección y radia-

ción,sinprecauciones,latemperaturacorporalpuede

disminuirhasta2-3gradosCelsius.9LaOrganización

Mundialde laSalud (OMS) recomiendamantener la

saladepartosyel áreadondese reanimaráalRNa

unatemperaturade24a26gradoscentígrados.

1. Encendercunatérmicaocalorradianteyponerlo

alamáximapotencia.

2. Encenderelcolchónoalmohadillacalentadora

portátildebajodeloscamposqueestánenmesa

dereanimación.

3. Calentartodalaropaquevaentrarencontacto

conelRN.

4. Evitarpuertasabiertascercanasalamesa

dereanimaciónparaevitarcorrientesdeaire.

Cua

dro

1 Factores que favorecen la pérdida de calor

1. Hipoxia

2. Hipoglucemia

3. Anomalías congénitas: gastrosquisis,

onfalocele, extrofia vesical, meningocele

4. Daño del SNC

5. Retraso en el crecimiento intrauterino

6. Sedación (hipotonía muscular)

5. Usarunabolsadeplásticodepolietileno

(1galóno4litros),colocarinmediatamente

despuésdenacerconcaraúnicamente

descubiertaparareanimación.Realizarreanimación

completadentrodelabolsahastamanteneruna

temperaturaen36.5.enmenoresde30SDG.1

6. Utilizaroxígenohúmedoycalienteconhumedad

entre70-80%yentre36-37grados

7. ParaeltrasladodelRN:incubadoradetraslado

previamentecalentadaentre34y36grados.

FORMAS DE MEDICIón DE TEMPERATURATermómetros

1. Termómetrodemercurio

2. Termómetrodigital

Sitiodemedición

1. Axilar

2. Rectal

Temperatura axilar o rectal ≤ 36.5°Co

Temperatura por sensor cutáneo ≤ 36°C

DAÑO AL SNC

HIPOXIA

HIPOGLUCEMIA

Incrementar la temperatura de la incubadora 1-1.5°c por hora

EVITAR MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR

VERIFICAR HUMEDADDE INCUBADORA

VERIFICAR HUMEDADY TEMPERATURA DEL O

2

SI NO HAY MEJORÍA BUSCAR OTRA CAUSA

DESENCADENANTEDE HIPOTERMIA

MALFORMACIÓN CONGÉNITA

(GASTROSQUISIS)

SEDACIÓN O

HIPOTONÍA MUSCULAR

CONDUCCIÓN

RADIACIÓN

CONVECCIÓN

EVAPORACIÓN

F1 Algoritmo de manejo de paciente hipotérmico.



contenido

Sensores

• Aplicar en una superficie lisa no ósea (nunca

cubrir el sensor con ropa o el pañal y nunca

recostaralreciénnacidoenelsensor)

• Aplicarenlíneamediaabdominalentreapéndice

xifoidesyelombligo.

Recuperación del recién nacido hipotérmico 1. Aumentarlatemperaturade1a1.5gradoscentí-

gradosporhora.Ajustarlodeacuerdoatempera-

turaaxilaroiniciarservocontrol

2. Nousargorrosniropahastaregulartemperatura

3. Evitarcualquiermecanismodepérdidadecalor

4. Confirmar porcentaje de humedad (a mayor

humedadmenorrequerimientotérmico)

5. Manteneroxígenohúmedoycaliente

6. Ventilaciónmecánica: temperatura de los gases

en37gradoscentígrados

7. CPAP,cánulasdealtoflujo,usarcalefactoren37

gradoscentígrados

8. Latemperaturadebevigilarsecada15a30minutos.

En la Figura 1 se muestra el algoritmo de manejo

delpacientehipotérmico.

Encuantoalapérdidadecalorenlosreciénnacidos

prematurosyaquellosconpesobajoalnacer,enuna

revisiónsistemáticadesieteestudioscon391neona-

tosseaplicaronaccionesadicionalesenlosprimeros

diez minutos de vida extrauterina para prevenir las

consecuenciasdelahipotermia.

Se encontró utilidad en el uso de cubiertas o bol-

sasplásticas, el contactopiel conpiel y el usode

colchonesoalmohadillastérmicasparamantenera

estospacientesmáscalientes, lograndounamejor

estabilidad térmicaprevioasu ingresoaunidades

de cuidado neonatal; sin embargo, la muestra re-

ducidadepacientesyelnocontarconestudiosde

seguimiento, nohamostradoevidenciaclarapara

suaplicaciónclínica.10

InTRODUCCIónElprincipaleventoquemarcalatransiciónalavidaextrau-

terinaonacimientoeslaaeracióndelpulmónyelcesede

lacirculaciónfeto-placentaria.Alavez,estemomentoes

elmáspeligrosoydemandanteenlavidadelserhumano.

La separacióndeun reciénnacidomedianteel pin-

zamientoyelcortedelcordónumbilical implicamás

queeliniciodelavidaautónomadeunservivo.Esto

sedebeaquelacirculaciónfetalduranteelembarazo

esuneventoúnicoytransitorionoreplicableennin-

gunacircunstanciadelavidayquenoserepetiráni

enlaedadpediátricanienlavidadeadulto.Sucom-

prensiónnosdaráunainterpretaciónadecuadadelos

fenómenosquesucedenduranteelnacimientodeun

reciénnacidoysuadecuadatransiciónalnacer.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical es una

maniobra que mejorará la transición de los recién

nacidosa términoypretérmino.Debeconsiderarse

como parte de los primeros pasos de reanimación

neonatalenpacientessanosyconsituacionesespe-

cialesalnacer.Laefectividaddeestamaniobrayase

encuentra recomendadaparasuusopor laOrgani-

zaciónMundialdelaSalud(OMS).1

Elpinzamientotardíoenreciénnacidospretérminoesuna

maniobraqueayudaalaadecuadatransiciónrespiratoria,

mejora la transfusiónsanguínea,previene laanemiadel

prematuro,disminuyelaposibilidaddehemorragiaintra-

ventricularylapersistenciadelconductoarteriosohemo-

dinámicamentesignificativo,asícomolamuerte.

CirCULACiÓnFeTALLasingularcaracterísticadelacirculaciónfetalradica

enqueel intercambiodegasesno se realizaen los

pulmones fetales sino en la placenta. La adecuada

formacióndelacirculaciónplacentaria,subajaresis-

tenciavascularyelpasoeficientedenutrientesentre

laplacentayelfetosonesencialesparaeldesarrollo

delfetoysucirculaciónfetal.Elfracasoeneldesarrollo

adecuadodeestos fenómenoscondicionaeldesa-

rrollodemalformacionesoladisfuncióncardiovascu-

larposterior.2

Lacirculación feto-placentariasehace funcionaldes-

puésdelprimerlatidocardiacoalos22díasdegesta-

ciónydelaorganogénesisalas9semanas.Lasangre

relativamenteoxigenada ingresaal fetoa travésde la

venaumbilical.Lapresiónparcialdeoxígeno(PaO2)de

estasangreesde3.7kPa(27mmHg),endonde70a

80%delahemoglobinafetalseencuentrasaturada.3,4

Elflujodesangredesdelavenaumbilicalllegaalreceso

umbilicaldondesemezclaconunpequeñovolumende

sangreprovenientedelavenaporta.Alrededorde50%

deestasangrepasaatravésdelductusvenoso.Elresto

pasaporelhígadoparaunirsealacirculacióndelavena

cavainferiormediantelasvenashepáticasderechaeiz-

quierdajustoantesdeentraralaaurículaderecha.5

Lasangreoxigenadaprovenientedelductovenosoes

enviadademanerapreferencialalaaurículaizquierdaa

travésdelaválvulaeustaquiana.Elpasodedichasangre

esposibledebidoalaaltapresióndelaaurículaderecha

(debidaalaltoretornovenoso)paraelpasoatravésdel

foramen oval.6 La sangre oxigenada de manera ade-

cuadaseuneaunpequeñovolumenprovenientedel

retornovenosopulmonarparafluiratravésdelventrícu-

lo izquierdoantesdesereyectadaatravésdelaaorta.

Porlotanto,sedaunacirculaciónpreferencialalcerebro,

corazónypartesuperiordelcuerpo,queson irrigados

Pinzamiento tardío del cordón umbilical

Dr. Luis Manuel Anaya García



contenido


consangrequecontienerelativamenteunaaltaconcen-

tracióndeoxígeno(saturaciónaproximadade65%).6

Elrestodelretornovenosoalaaurículaderechaque

provienedesdelavenacavainferior,lasvenashepáti-

casylavenacavasuperior,fluyealventrículoderecho

antesdeenviarsealaarteriapulmonar.Sinembargo,

sólounpequeñoporcentaje(10a25%)delvolumen

ventricular derecho alcanza la circulación pulmonar

paraproveerel tejidopulmonarquecumplebásica-

mentefuncionesmetabólicas.7,8

El flujo restante sedesvíaa travésdel conductoarte-

riosoparallegaralaaortadescendente,perfundiendo

losórganosabdominalesylasextremidadesinferiores

del feto. Esta sangre poco oxigenada (saturación de

aproximadamente 35%) fluye a través de la placenta

endondelasbajasresistenciasvascularespermitenel

intercambiodeoxígenopordióxidodecarbonoyotros

productosdedesecho.8

Luegodequelasangreesdistribuidaenlostejidosfe-

talesyunavezrealizadoelintercambiogaseosoenel

lechocapilar,lasangreretornaporlasafluentesrespec-

tivasalasvenascavasuperioreinferiorquedesembo-

canenlaaurículaderechadondenuevamenteinician

sucirculación.Lasarteriasumbilicalesseoriginande

las arterias iliacas. Ellas se encargan de regresar la

sangrealaplacentaparasuoxigenación.

Todosestosfenómenosfisiológicosúnicoseirrepeti-

blesencualquieretapaposteriordelavidaotorganal

fetolaposibilidaddeadaptaciónquepermitelasuper-

vivenciadentrodelútero.Sinembargo,esindiscutible

quesipersisten,nogarantizanlavidaextrauterinalue-

godelnacimiento,duranteelcualsonnecesarioslos

cambios adaptativos fisiológicos del fenómenomás

difícilypeligrosodelserhumano,elnacer(Figura2).

TrAnSiCiÓnALnACiMienToEl nacimiento de un ser humano es desencadenado

porlaentradadeairealpulmóneimportantescambios

cardiovascularesquesucedenluegodelpinzamiento

delcordónumbilical.

Loscambiosqueocurrenduranteelnacimientoson:

Entrada de aire al pulmónLos pulmones, luego de permanecer distendidos

durante la vida fetal debido al líquido, deben cla-

rificarse de este líquido para iniciar el intercambio

sanguíneo. De acuerdo con recientes estudios

radiográficos este aclaramiento sucede principal-

mentedurante la inspiración.Enlasprimeras3a5

respiracionesseaclaranlasvíasrespiratoriasyelte-

jidopulmonarlohaceenlassiguientes4horas,en

dondeelgradientedelapresiónhidrostáticafacilita

el movimiento de líquido hacia los tejidos circun-

dantes.9-11

Unadelascaracterísticasespecíficasparalaadap-

taciónalnaceres ladistensibilidadde lacaja torá-

cicadelreciénnacido,lacualpermitelaexpansión

del volumen pulmonar y el ocupamiento de éste

en lacaja torácica.La faltadedistensibilidadde la

cajatorácicadarácomoresultadoelincrementode

la presión intratorácica ocasionando la disfunción

de los sistemas respiratorios y torácicos. Disminu-

yeel retornovenosoe incrementa las resistencias

vascularespulmonares(RVP)generandounamala

adaptación al nacimiento con sus respectivos pa-

decimientos.

Laentradadeaireeselprimerfenómenoquedispa-

ra el incremento del flujo vascular pulmonar (FVP)

(Figura2).Estaentradaincluyemecanismoscomoel

incrementode laoxigenación, la liberaciónyacción

deagentesvasodilatadoresysuefectomecánicode

dilataciónquedisminuyelapresióntransmuralalveo-

lo/capilar resultante de la disminución de la tensión

superficialfavorecidaporelfactorsurfactante.12

Pinzamiento del cordón umbilicalLuego de nacer, el pinzamiento inmediato del cor-

dónumbilicalreduceelretornovenosodelcorazón

enaproximadamente30a50%ydemanera instan-

táneaincrementanlasresistenciasvascularesperifé-

ricas(RV),sustituyendolacirculaciónplacentariade

bajaresistencia.13

Hayun incrementoen lapresiónarterial sistémica

de30%enlosprimeroscuatro latidosdelcorazón,

loquedisminuyeelgastocardiacoen30a50%.El

flujo cerebral incrementa de manera inicial por la

presiónarterialperodisminuyerápidamentepor la

disminución del gasto cardiaco y la estabilización

delapresiónarterial.Elgastocardiacopermanece

bajohastaquecomienzalaventilación(entradade

aire) y el flujo sanguíneo pulmonar incrementa, lo

querestableceelretornovenosoylaprecargaven-

tricularparamejorarelgastocardiaco(Figura3).

Disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP)Lasresistenciasvascularespulmonaresenelfetoson

altas.Existepocoflujosanguíneoanivelpulmonar.El

flujodelventrículoderechoesredirigidohaciaelcon-

ductoarterioso(cortocircuitodederechaaizquierda)

quepasadirectamentehacialaaortatorácicadescen-

dente.Lamayorpartedeesteflujovahacialaplacen-

ta(30a50%),ademásdequees lamayor fuentede

retornovenosoydeprecargaparaelcorazónfetal.14

Incremento del flujo vascular pulmonarEl incrementodelflujovascularpulmonaresnece-

sarioparaelintercambiogaseosoenelpulmónque

reemplazaalflujodelcordónumbilicalcomoorigen

delaprecargaenelventrículoizquierdo(Figura4).

Placenta

Cordón umbilical

Sangre rica en oxígeno

Sangre con poco oxígeno

Sangre mezclada

Circulación fetal

Aorta

Agujero oval

Pulmón

Arteria pulmonar

Ductus venosus

Hígado

Vena umbilical

Arterias umbilicales

Ductus arteriosus

Pulmón

Riñón izquierdo

F2 Circulación al nacer.



contenido


PInZAMIEnTO TARDÍOOtra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el

cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre

esperar, no sólo que tenga respiraciones repetidas,

sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De

otra manera se perjudica al recién nacido que es muy

débil, ya que una parte de la sangre que queda en la

placenta debería haberle correspondido.15

Erasmus Darwin (1801)

Laprácticadelpinzamiento temprano inicióenelsi-

gloXX.Elcordónumbilicalsepinzabajustoantesdel

alumbramientodelaplacenta,considerandoalpinza-

mientotempranoluegodeunminutodelnacimiento

yalpinzamiento tardíohasta los5minutosdespués

de nacer. Hasta 1960, las prácticas de pinzamiento

tardíodelcordónumbilicalerancomunesybienvistas

porlosmédicosdeesasépocas.16

Elincrementodelademandadelaatenciónhospitala-

riaparaelcuidadodelembarazoyelnacimientoderivó

en la práctica temprana del pinzamiento del cordón

umbilical. Sin embargo, luego de estudios realizados

en varios países del primermundo se concluyó que

másde90%delvolumensanguíneosealcanzabalue-

gode lasprimeras respiracionesalnacer;ademásde

quesepreveníalahemorragiauterina.17Aúnasí,sigue

existiendocontroversiaencuantoaltiempoidealpara

elpinzamientodelcordónumbilical.

DEFInICIón DE PInZAMIEnTO UMBiLiCALEsunprocedimientorutinarioqueconsisteenelpin-

zamientodelosvasosdelcordónumbilical.Deacuer-

doalmomentoenqueserealizaselepuedenombrar

con los términos “temprano” o “tardío”. Debido a la

imprecisióndeestostérminos,serealizaráacontinua-

ciónunadefinicióndeambos.

Pinzamiento tempranoSedefinecomoelpinzamientodelcordónumbili-

cal luegodelnacimientoqueserealizaenmenos

de 10 segundos y dentro de los primeros 60 se-

gundosdevida.18

Laprácticadelpinzamientotempranoenlasinstitu-

cionesde salud continúa siendounparadigma. La

causamásprobablepara realizarlodemanera tem-

pranaradicaenelriesgodesangradouterino.

Elmanejodel tercerperiododel trabajodeparto in-

cluye lasmaniobras para evitar el sangrado uterino.

Paraelloseusaelpinzamientotempranodelcordón

umbilical,laaplicacióndeoxitocinaylatraccióndela

placenta.19

Sin embargo, una revisión sistemática reciente no

encontródiferenciassignificativasenlapérdidasan-

guíneamaternasiserealizabaelpinzamientoendife-

rentestiempos(antesde1minutodevidaydespués

de1minutoo luegodelcesedelpulsodelcordón

umbilical).Ademásseobservómenornecesidadde

transfusiones sanguíneas en los neonatos en quie-

nesseaplicólamaniobradelpinzamientotardío.20

Pinzamiento tardíoEselpinzamientodelosvasosumbilicalesquesereali-

zaluegode2a3minutosdespuésdenacerocuando

laspulsacionesdelcordónumbilicalhayancesado.18

La OMS y diferentes asociaciones médicas interna-

cionales aceptan el pinzamiento tardío para los re-

cién nacidos a término y de pretérmino como una

estrategia altamente recomendable. Esto se debe a

que una vez realizado, los recién nacidos a término

tienen mejores niveles de hierro hasta los 6 meses

de vida, probablemente por la transfusión sanguí-

nea placentaria del feto. En los recién nacidos de

pretérmino, el pinzamiento tardío disminuye la ne-

cesidad de transfusiones sanguíneas y reduce la

frecuencia de hemorragia intraventricular.21-26 Dos

estrategias que se ha comprobado que mejoran la

estabilidad cardiovascular mediante el incremento

del flujo vascular pulmonar son la ventilación junto

conelpinzamientotardíodelcordón.18

400

200

0

-200

1 min

Flu

jo v

ascu

lar p

ulm

on

ar (F

VP

) (m

L/m

in)

(en

ing

lés

dic

e P

ulm

on

ary

blo

od

flo

w)

Pinzamiento umbilical (PU) Ventilación

80

0500

0

200

0

80

0600

0

200

0

Flu

jo

de

arte

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caró

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Hg

)

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Flu

jo

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Flu

jo

san

gu

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p

ulm

on

ar

(mm

Hg

)

Antes de inicio de ventilación Después de inicio de ventilaciónPinzamiento de cordón Pinzamiento de cordón

F3 CFlujo vascular pulmonar instantáneo (FVP) medido antes, durante y después del pinzamiento umbilical (PU) y luego de la primera ventilación. Cada punta representa un latido. Obsérvese que antes del pinzamiento del cordón umbilical el (FVP) oscila alrededor de cero durante el ciclo cardiaco. Sus valores máximos indican el pico sistólico y los valores mínimos el flujo diastólico. Los valores positivos en el FVP indican flujo anterógrado en los pulmones y los valores positivos, flujo retrógrado alejado de los pulmones. El pinzamiento del cordón umbilical (PU) altera el (FVP) que incrementa el flujo dentro de los pulmones para continuar con el ciclo cardiaco.

F4 Efecto del pinzamiento umbilical (PU) en la presión arterial sistémica (arteria carótida), flujo vascular pulmonar (FVP) y flujo arterial carotídeo (AC), flujos medidos en una oveja antes y después de la primera ventilación. Obsérvese que si el pinzamiento umbilical ocurre luego de la ventilación el incremento del flujo arterial carotídeo y flujo sanguíneo disminuyen así como la eyección del flujo del ventrículo derecho indicado por la curva del flujo vascular pulmonar (FVP). La presión del flujo carotídeo arterial se debe a la circulación pulmonar y el cortocircuito de izquierda a derecha a través del conducto arterioso (CA) que actúan como una vía de baja resistencia para el flujo vascular que sale del ventrículo izquierdo.

10 | PAC® Neonatología–4 | Curso 5 PAC® Neonatología–4 | Curso 5 | 11 contenido

Reaimación Neonatal Pinzamiento tardío del cordón umbilical

FiSioLoGÍArACionAL PArAeLPinZAMienToTArDÍoEstudios realizados en las décadasde 1960 a 1980

demostraronque los factoresquefacilitan la transfu-

sióndesangredelaplacentaalfetosoneliniciodela

respiración,lagravedad,laalturaquemantieneelfeto

respectoalaplacenta,elpulsodelcordónumbilical,

lascontraccionesuterinasyeltiempoenquesepinza

elcordónumbilical.27,28

Algunosestudioshemodinámicosrealizadosenove-

jasmuestranqueluegodelpinzamientodelcordón

hay una disminución súbita de 50% del flujo san-

guíneo en el ventrículo derecho debido a que se

interrumpeelflujosanguíneoalventrículoderecho

provenientede laplacenta.Elventrículo izquierdo

incrementa laposcargae incrementa sudiámetro

alfinaldeladiástoleporlaoclusióndelasarterias

umbilicales que condiciona una disminución del

gasto cardiaco,29 y que esmayor en neonatos de

pretérmino.30Estopuedeserconsideradocomoun

cambiohemodinámicofisiológicoalnacimiento.El

pinzamiento tardíomejorael flujode lavenacava

superior, locualoptimiza laeyeccióndelventrícu-

lo derecho. Estos volúmenesmejorados persisten

hasta48horasdespuésdelnacimiento.31

Elescenario idealalnacimientoes laentradadeaire

al pulmón, la exposición a altas concentracionesde

oxígenoylaseparacióndelaplacenta.32Enpacientes

conpinzamientotardío,laoxigenacióncerebralregio-

nalpresentóvaloresmásaltoscuandosemidióalas4

horas.Estaoxigenaciónmejoradaasuveztuvovalo-

resmásaltoshastalas24horasdevida.

eSCenArioSDeLPinZAMienToDeLCorDÓnUMBiLiCALLuegodeestudiosexperimentalesenovejas,Hooper

comunicólaposibilidaddelossiguientestresescena-

riosparalatransiciónquepuedenserencontradosen

laprácticaclínica.21

Escenario idealEl recién nacido establece la respiración luego del

nacimiento.Elcordónumbilicalsepinzaluegode60

segundoseinicialaventilaciónpulmonar.Laventila-

ciónpulmonardisminuye las resistencias vasculares

pulmonares y el flujo vascular pulmonar luego del

nacimiento. Los eventos hemodinámicos sucesivos

incrementanel flujovenosopulmonarparasuoxige-

nación, el aumento del flujo con sangre oxigenada

a la aurícula y ventrículo izquierdos favorecen

latransiciónadecuadaalnacimiento.

Escenario no ideal pero aceptableElreciénnacidorespiraylloraluegodelnacimientoe

inmediatamentesepinzaelcordónumbilical.Latran-

siciónpuedesucederdemaneraadecuada (sucede

enlamayorpartedelosreciénnacidos).Sinembargo,

ocurre unadisminución significativade flujo sanguí-

neoparael llenadodelventrículoderechodebidoal

pinzamiento inmediatodelcordónumbilical.Debido

alaentradadeairealpulmónylaposibilidaddeuna

adecuada capacitancia del recién nacido a término,

lasalidadelventrículoizquierdonoesafectada.Este

eventonoseaplicaparalosneonatosdepretérmino,

debidoaqueelmiocardiodeestapoblaciónesinma-

durodesdeelpuntodevistaanatómicoyfuncional,lo

que lecondicionaunamenorcapacidaddeadapta-

ciónluegodelnacimiento.32

Escenario críticoNohay respiraciónalnacimientoyse realizaunpin-

zamientoinmediatodelcordón.Loseventosadversos

queocurrirándependendediferentesfactores(insufi-

cienciacardiacaprevia,distensibilidadpulmonar,gra-

dodehipertensiónpulmonar),asícomodelaefectivi-

daddelareanimaciónconlosdiferentesdispositivos

utilizados(bolsa-válvulamascarilla,reanimadoropie-

zaenT,bolsaymascarillainfladaporflujo).33

Existedisminucióndelflujoplacentarioydisminución

delflujoalventrículoderecho(50%).Si laventilación

asistidadurante la reanimaciónnoestablecedema-

nera adecuada la ventilaciónpulmonar, las resisten-

cias pulmonares permanecen altas, con lo que no

hay un adecuado retorno de sangre oxigenada al

ventrículo izquierdo ni el adecuado gasto cardiaco

ventricularizquierdo.Sienestemomentoelreanima-

dortomaladecisióndeadministrarlíquidosenbolos

rápidosintravenosos,puedeincrementarseelriesgo

dehemorragiaintraventricular,sobretodoenneona-

tosdepretérmino.

PInZAMIEnTO TARDÍO enreCiénnACiDoSATérMino

Hierroenelreciénnacidoatérmino con pinzamiento tardío del cordónLaprevalenciadelaanemiapordeficienciadehierro

sehaconvertidoenunproblemadesaludpúblicaen

losmenoresde6añosdeedadenLatinoaméricayen

México,dondelaprevalenciadeestadeficiencianutri-

cionalalcanza19.9%enestapoblación.34

Elpinzamientotardíoenreciénnacidosatérminoque

seextiendedesde los60hasta los180segundos in-

crementade16a23mL/kgenelvolumensanguíneo,

respectivamente.21,28Elvolumenganadoporesatrans-

fusiónfeto-placentariaagregaalreciénnacidode40a

50mg/kgdepesodehierro,combinadaconelhierro

presentealnacimientoqueesdeaproximadamente75

mg/kgenelneonatodepretérminoesútilparaprevenir

ladeficienciadehierroenelprimerañodevida.21,35

El incrementoen lahemoglobinayelhematocritoen

neonatosconpinzamientotardíoesaproximadamente

de2a3g/dL.Esteincrementopermanecehastalos4

a6mesesdevida.Losnivelesdeferritinatambiénper-

manecen altos en pacientes con pinzamiento tardío

hastalos6mesesdevidaconunadiferenciamediade

+11.8mcg/L(95%IC,4.07-19.53).35

Complicaciones debidas al pinzamiento tardío del cordónEsprobablequebajo cierto razonamiento lógico se

piensequelosefectosadversosaestastransfusiones

placentarias puedan derivar en riesgos. La policite-

mia,lahiperbilirrubinemiaylanecesidaddefototera-

piaparasutratamientosoncomplicacionesprobable-

menteesperadas.

Losdatosdemetanálisisrecientesde15ensayosalea-

toriosenqueseestudiaron3911neonatosjuntocon

susmadres, reportanmayores frecuencias de fotote-

rapia por hiperbilirrubinemia en recién nacidos con

pinzamiento tardío (RR0,62; IC95%:0,41a0,96).No

sedescribieroncuálesfueronlas indicacionesparael

usode la fototerapia.En losestudiosendondehubo

policitemianose reportó lanecesidadde fototerapia.

Finalmente,sereportaronconcentracionesdebilirrubi-

nassimilaresenlosgruposconpinzamientotemprano

ytardío.

PInZAMIEnTO TARDÍO enneonAToSDePreTérMinoUna revisión sistemática de 10 estudios en que se

comparó el pinzamiento temprano versus tardío del

cordónumbilicalen454neonatospretérmino(menos

de37semanasdegestación),noencontródiferencias

estadísticamente significativas entre ambos grupos

paraelpHdesangreencordónumbilical(diferencia

media,0.01;95%IC,-0.03-0-05),puntajedeApgar(RR

a los 5minutos con puntaje de Apgarmenor de 8,

1.17;95%IC0.62-2.2)ytemperaturaasuingreso(dife-

renciamedia,0.14°c;95%IC,-0.31-0.03).37

Sóloexisteunestudioenqueseevalúolareanimación

neonatalmientrasaúnseencontrabaunidoelcordón

umbilicala laplacenta.Semidióelvolumensanguí-

neo del neonato y se concluyó que el pinzamiento

tardíodiolugaravolúmenessanguíneosmayores.38

LarevisiónsistemáticaILCORNRP787delaño2015con-

firmóqueelpinzamientotardíodelcordónumbilicalse

asociaaunareducciónenlafrecuenciadehemorragia

intraventriculardecualquiergrado,mejoresvolúmenes

y presiones sanguíneas, menor necesidad de trans-

fusiones luegodelnacimientoymenor frecuenciade



contenido


que no requieran reanimación al nacimiento (Clase

IIa,LOEC-LD).

No hay suficiente evidencia que permita recomen-

dar el pinzamiento tardío en aquellos neonatos con

necesidad inmediata de reanimación, por lo que se

requierenmásestudiosqueincluyanestetipodecir-

cunstanciasespeciales.Debidoalapocainformación

disponiblesobrelaseguridaddeloscambiosyefec-

tosenelvolumensanguíneoluegodelaordeñadel

cordónumbilicalenprematurosmenoresde29sema-

nasdegestación,secontraindicaestamaniobra.No

obstante, laordeñadelcordónumbilicalpuedeme-

jorar lapresiónmediasanguínea inicialy los índices

hematológicos,ademásdeprevenirlahemorragiain-

traventricular.Enresumen,nohayevidenciaconclu-

yentedesusbeneficiosalargoplazo(ClaseIIb,LOE

C-LC)paraelneonato.40

enterocolitisnecrosante.Nohayevidenciadequedis-

minuyalamortalidadolaincidenciadehemorragiain-

traventriculargrave.39,40Estosestudioshansidoconsi-

deradosdepocacalidadestadísticaporsuimprecisión

yaltoriesgodesesgos.Laúnicaconsecuencianega-

tivapareceserundiscreto incrementodebilirrubinas,

asociadoalanecesidaddemayorusodefototerapia.

Debidoaestoshallazgos,yaexistenrecomendaciones

endiversasguíasclínicasendondeseadviertequeel

pinzamientotardíodebeserunamaniobrarecomenda-

blesiemprequeseaposible.37,41

PInZAMIEnTO TARDÍO YConDiCioneSeSPeCiALeS

Pinzamiento tardío en neonatos con necesidad de reanimación Lascondicionesespeciales,comoelchoquedel re-

ciénnacidosecundarioapérdidasanguíneamaterna,

elneonatoteñidodemeconionovigorosooconries-

godecompromisodelflujovascular,nosehanestu-

diadodebidamentea la fecha.Estosiguesiendoun

problemamayordadoquelospacientesconnecesi-

daddereanimacióninmediatanohansidoincluidos

enlosestudiosdelpinzamientotardío.Porlotanto,no

existeevidenciacientíficasobrelaseguridadyutilidad

delpinzamientotardíoenlosreciénnacidosconne-

cesidaddereanimacióninmediatayesprobableque

elretrasoenlareanimaciónpudieraserdañino.42

Apesardenoexistirlaevidenciadisponible,lafisiolo-

gíadelatransiciónalnacimientoysuscambioshemo-

dinámicospudieranconferirciertosbeneficioscuan-

doelpinzamientotardíoselleveacaboenpacientes

seleccionadosyconcondicionespatológicasespeci-

ficas(choquehipovolémico,reciénnacidoteñidode

meconionovigoroso).Laestrategiamásadecuadaa

estapropuestaseríaqueseotorguen las facilidades

paraqueel reanimadorprincipal inicie laventilación

demanera inmediataal ladodelobstetrayelpinza-

mientodelcordónsepostergueporalmenos2minu-

tosdandoelbeneficiopararecuperarelflujodelven-

trículo derecho y realizar la transición al nacimiento

de lamaneramásfisiológicaposible.Unaalternativa

aestapropuestaeselusodeunamesaadyacentea

laquirúrgicaparareanimardemaneramáspróximaal

reciénnacidocomprometido(Figura5).43

Pinzamiento tardío y riesgo de hemorragia obstétrica En la revisión sistemática realizada porMcDonald y

colaboradores36 no se observaron diferencias sig-

nificativas para el resultado primario de hemorragia

pospartograve (RR1.04,95% IC0.65-1.65) opara la

hemorragiapospartode500mLomás(RR1.17,95%

IC0.94-1.44).Estoindicaqueelargumentodequeel

pinzamientotardío incrementael riesgodehemorra-

giaobstétricagraveno tienesustento.A la fechano

existenestudiosenqueseverifiqueeltiempoidealen

que losmedicamentosqueprevienen lahemorragia

obstétrica puedan ser administrados para favorecer

elpinzamientotardíoyconellopermitirlatransfusión

placentariabenéficaalfetoyneonato.

PinZAMienToDeLCorDÓn UMBiLiCALALCeSeDeSUS PULSACioneSVERSUS TARDÍOMedianteelusodelultrasonidoBoeresecomprobó

quelapulsatilidaddelcordónumbilicalnoesunpa-

rámetro adecuado para el pinzamiento del cordón

umbilicalyquelatransfusiónplacentariasemantiene

pormásde3minutos,porloqueelpinzamientotardío

debeserobjetodemásestudiosparaelentendimien-

todelafisiologíadelatransiciónalnacer.

orDeÑADeLCorDÓnUMBiLiCALAlgunosestudiossugierenquela“ordeña”delcordón

umbilicalpuedetenerefectossimilaresalpinzamiento

tardío.45-47Sinembargo,noexisteevidenciasuficiente

sobrelaseguridadyeficaciadeestamaniobra,enpar-

ticularenreciénnacidosdepretérmino.42

ConCLUSioneSEnresumen,elpinzamientotardíodelcordónumbili-

calpormásde60segundosesunaestrategiarazona-

bleparalosreciénnacidosatérminoydepretérmino

F5 La mesa Lifestar manufacturada por Inditherm (octubre 2012).


InTRODUCCIónUnneonatodurantesunacimientodebe realizaruna

serie de cambios que lo llevarán de respirar dentro

del útero el líquido amniótico, a expulsarlo comple-

tamentedelavíarespiratoriaysustituirloconairedel

medio ambiente, iniciando así la respiración extrau-

terina. Noventa por ciento de los neonatos llevan a

cabo este cambio sin ninguna dificultad, 10% nece-

sitan maniobras de reanimación para lograrlo y me-

nos de 1% necesitan de maniobras avanzadas para

sobrevivir.1Por tanto, la capacidad demantener una

vía aérea permeable y proporcionar ventilación con

presiónpositivaefectiva(PPV)eselprincipalobjetivo

de la reanimaciónneonatal,2,3 la cual seproveeme-

diante bolsa ymáscara (BM) o a través de tubo en-

dotraqueal (TET); estos dispositivos tienen grandes

limitaciones desde el punto de vista estrictamente

anatómicoyrequierenhabilidadesaprendidasypues-

tasenpráctica.Estashabilidadeshansidoestudiadas

mediante videograbación y se ha demostrado que

se tienen dificultades para realizar y mantener una

ventilaciónadecuada,sobre todoenelpersonalque

aún se encuentra en formación, puesto que son los

quemenosoportunidadtienenparapracticarlaintuba-

ciónendotraquealenpacientesreales4,5ysobretodo,

enpacientesconanomalíascongénitasdelavíaaérea.6

Enunestudioretrospectivoderesucitaciónneonatalse

identificóqueelapoyoventilatorioinefectivoeselevento

clínico que más contribuye a una severa depresión

respiratoriaynecesidaddemaniobrasdereanimación

másintensas,7lascuales,aunqueelmédicoenentre-

namientosesientaconfiadopara realizarlas,sucom-

petenciapuedenoserlaadecuada.8

En 1981, Archie Brain9 diseñó la máscara laríngea

(ML) con el objetivo de producir un dispositivo de

víaaéreaque fueramásprácticoque lamáscara fa-

cialymenosinvasivaqueelTET.Lafuncionalidadde

laMLsedebeaqueformaunselloherméticodebaja

presióncontralaglotisenlugardeconectarlafaringe,

combinandoasílafacilidaddeinserciónypermeabili-

daddelavíaaérea.10

Lamáscaralaríngea(ML)sehapropuestocomouna

alternativaa laventilaciónconBMe intubacióncon

TETysehautilizadoenanestesiaelectivaasícomo

enbroncoscopia,11-14

LaML, ya seade siliconaodeplásticoPVCdegra-

domédico(LMA:TeleflexInc.,AmbuLaryngealmasc:

AmbuInc.GlenBurnie.ShileytmMedtronic.Igelsupra-

gloticmaskIntersurgical),consisteenunamáscarade

formaovaladaconunbordeexteriorinflable;untubo

de vía aérea de gran diámetro, que se origina de la

placaposterior,estáunidoalextremoproximalconun

conectorestándarde15mm.Lasdosbarrasdeaber-

turaenelmediodellumendelamáscara,opuestoal

extremodistaldeltubodevíaaérea,estándestinadas

aprevenirlaobstruccióndeltuboporlaepiglotis.La

líneadenegrocorriendoalolargodelejeayudaade-

tectarcualquierrotaciónposteriordelamáscarasobre

elejedeltubo(Figura6).LatécnicadeBrain10esla

másrecomendadaparaneonatos;seinsertautilizan-

dolosdedosdelresucitador,sinnecesidaddeinstru-

mentaciónconlaringoscopioyguiadaenformaciega

por la bocahasta la faringe, la puntade lamáscara

llegahastaelesfínteresofágicosuperior.Estatécnica

imita laacciónde tragarunbolodealimentoconel

dedoíndicepresionandolamáscaracontraelpaladar

duro,ylaparedposteriordelafaringeimitalaacción

delalengua.Lamáscaraentoncesesinflada,sellael

contornodelahipofaringeyelesófagoconunabaja

Máscara laríngea en reanimación neonatal

Dr. Enrique Udaeta MoraDr. Luis Manuel González GómezMaura Cecilia González Guerrero


presión,ycubrelalaringeabierta.Puedeentoncesser

unidoconunconectorestándarde15mmyproveer

ventilaciónpositiva.

ParaelposicionamientocorrectodelaLMAenelre-

ciénnacidosedebeutilizareltamaño1paraaquellos

que pesen entre 2 a 5 kg, aunque en elmanual se

recomiendalubricar laparteposteriordelamáscara,

enlasaladepartosnoesnecesarioestepasoyaque

lassecrecionesoralesyfaríngeasalnacerpuedenre-

producirestafunción.Lamáscarasedebeinflarcon

elvolumendeairemínimonecesarioparaestablecer

un sellado adecuado ya que rara vez se requiere el

volumenmáximo recomendado. El posicionamiento

correcto de laML puede ser evaluadomediante la

observacióndelosmovimientossincrónicosdelpe-

cho ypor auscultacióndel cuello.Elproblemamás

comúnencontradoduranteestamaniobraeslaobs-

trucciónenlabasedelalengua.Enestecaso,lamás-

caradebeser removidayelprocedimiento revisado

entodassusfases.Elincumplimientodelatécnicade

inserciónrecomendadaestrictamentepuederesultar

enmalaposicióndelaLMA.Otroproblemapuedeser

el“doblamiento”delaepiglotis,ellumendelamásca-

ranopuedealinearsecorrectamentecon laentrada

delalaringe,oelmanguitopuedeplegarhaciadentro

oestardemasiadoaltoenlafaringe.15

El prototipooriginal LMA-Classic®, ha sidomodifica-

doymejorado,peroaunqueexistencincoversiones

deML,sóloelmodeloclásicoestádisponibleparael

neonato16enversiónreusableodesechable.

VEnTAJAS Y DESVEnTAJASVentajas sobre la ventilación con bolsa ymáscaraLaventilaciónconBMrequieredeunentrenamiento

continuodealtonivelyaquelaeficaciadependede

lahabilidaddeloperador.5Elselladoinadecuadoso-

bre lacarapuedeocasionar fugasdeairealrededor

Conector

Tubo de vía aérea

Manguera de inflado

Balón de inflado

Válvula

Barra de apertura

Balón

F6 Máscara laríngea básica.



contenido

delanilloypuedellevaralempleodepresionesexce-

sivas,loqueproducelesioneslocales.17

LasventajasdelaMLsobrelaBMesquenoserequie-

remanipulacióndelacabeza,cuelloymandíbula,se

lograunmejorselladoyportantounamejorventila-

ción. La inserción no está influenciada por factores

anatómicos,loquehacequeseaelmejordispositivo

paraproblemascongénitosdecaraymandíbula.

Ventajas sobre la ventilación con bolsa y tubo endotraquealLalaringoscopiaparalaintubaciónconTETseasocia

atraumalocal,respuestarefleja,malposicionenesófa-

goobronquio,cianosisehipertensiónarterial.18

EnresumenlasventajasdelaMLson:

1) Altatasadeéxitoenlacolocacióncorrectaalpri-

merintento.

2) Menostiempoenlacolocación.

3) Requieremenostiempodeentrenamientoyprácti-

caencomparaciónconlaintubaciónendotraqueal

(IET).

4) Norequieredeinstrumentación.19

Encuantoasusdesventajas:

1) Provocadistensióngástricaporfugadeairealrede-

dordelesófagodebidoalselladodebajapresión.20

2) Potencial ventilación inadecuadapor una limi-

tación en el pico de presión provisto antes de

queelairesefuguealrededordeldispositivo.21

3) Dificultadesal realizaraspiracióndesecreciones

asícomoparaadministrarmedicamentosintratra-

queales.22

eViDenCiACLÍniCAEnelestudiopublicadoporUdaetaycolaboradores19

sehaceunanálisissobrelaevidenciaclínicadeluso

clínicodeMLparalaventilaciónconpresiónpositiva

durante la reanimación, proponiendo las siguientes

preguntasclínicas:

1) Entrelosreciénnacidosquerequierenventilación

conpresiónpositivaparalaresucitación:¿Lamás-

cara laríngea será segura ymás efectiva que la

ventilaciónconmáscara?

2) Entrelosreciénnacidosquenopuedenserven-

tiladosdemaneraefectivaconmáscaradurante

laresucitación:¿LaventilaciónconMLserámás

rápidayefectivaquelaintubaciónendotraqueal?

3) Entre los recién nacidos que requieren resuci-

tación: ¿LaML será efectiva cuando no ha sido

posibleusartantolamáscaracomolaintubación

endotraqueal?

Enesteestudioseincluyeronneonatosenlosquefue-

ra preciso el usodeMLpara reanimación, anestesia,

facilitar intubación endotraqueal y/o facilitar la bron-

coscopia,yquefueranmenoresdeunmesdevidao

conmenosde44 semanasde edadposconcepción

opesaranmenosde5kg.En total fueronanalizados

48 estudios, incluyendo una revisión de Cochrane,

y un estudio pequeño controlado aleatorizado.19 En

elanálisisde losdatosenelestudiodePaterson23en

21 reciénnacidosdeentre2235gy4460g, la fre-

cuenciarespiratoriaaumentóporarribade100latidos

porminutoenlosprimeros30segundos,alrealizar la

colocacióndelaMLen8.6±1.4segundos.Gandini24

estudió104RN,queincluían29bebésdebajopesoy

6RNdemenosde1500gramos.LaMLfuecolocada

enelprimer intentoen los104pacientes, lográndose

una ventilación adecuada en 103/104, dentro de los

primeros10segundosdeventilación.Elcasoenelque

noselogróunacolocaciónadecuadaalprimerintento,

aparentementefueuncasodeaspiracióndemeconio

grave.Trevisanuto25demostróquelaMLpuedeseruti-

lizadaenformaefectivaenneonatosconpesomayor

de2500g,yqueexisteevidencialimitadadeeficacia

enmenoresde1000g.Conbaseenestosestudiosde

seriedecasos, seproponequeexistebuenaeviden-

ciadequelaMLpuedeserusadaparaestableceruna

ventilaciónefectivadurantelaventilaciónconpresión

positivaenlosmayoresde2500gyqueexisteunaevi-

dencialimitadadesuusoenmenoresde1000g.Alno

existirgruposcontrolnoesposiblehacerunacompara-

ciónconlaventilaciónconmáscara.19


Enelestudioaleatorizado,controladodeEsmail,26se

comparólacolocacióndeMLconlaIETporunmé-

dico anestesiólogo, en los neonatosmayores de 35

semanasnacidosporcesárea:ML20 vs. IET20si la

FReramenorde100porminutodespuésdeventila-

ciónconmáscaraporunminuto.Lafallaenelprimer

intentofueML3/20vs.IET2/20(95%CI0.28-8.04).Se

tomaconreservalacomparacióndeesteestudioya

quelamaniobrafuerealizadacomosecomentópre-

viamenteporespecialistasenanestesiología,ynopor

pediatras.Nohubodiferenciaestadísticaencuantoa

la eficacia de ambos procedimientos, ni se observó

diferenciaestadísticaencuantoalacomparaciónde

ambas técnicas y/o presencia de lesiones traumáti-

cas.Por loanterior, tomandoencuenta las limitacio-

nesdelestudio,Udaetaycolaboradores19concluyen

queconoperadoresexperimentadosambastécnicas

(MLe intubaciónconTET) sonsimilareseneficacia

cuandolaventilaciónconmáscaranohasidoposible.

CoMPLiCACioneS PoreLUSoDeMLLa incidencia general de complicaciones después

delaremocióndelaMLesentre10y13%,eincluye

tos, laringoespasmo,vómito,estridorydesaturación.

Muchasdeestascomplicacionessedebenalinflado

excesivodelaML.Hahabidopocascomplicaciones

reportadasenelusodelaML.Enneonatoseltrauma

detejidosblandosqueinvolucralaúvulaolaepiglotis

en6/2018fuemanejadoconesteroidesynoserepor-

taroncomplicacionesalargoplazo.Enotrosestudios

no se informó lesión de la vía aérea, obstrucción o

laringoespasmo.23-25

reCoMenDACiÓnACTUAL DeinTernATionALLiAiSonCOMMITTEE On RESUSCITATIOn (iLCor)2015En la actualización de las guías de la ILCOR201527

para Resucitación Cardiopulmonar y Atención Car-

diovascular de Emergencia en cuanto a la reanima-

ción neonatal se sigue haciendo énfasis en que se

debeestablecerunavíaaéreapermeablecomopunto

crítico, debido a que la etiología de paro cardiaco

neonatalmáscomúneslaasfixia.1

Paraevaluar y revisar la literaturanecesariaparage-

nerar la actualización 2015 de guías para Resucita-

ción Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de

Emergencia, la AHA (American Heart Association)

trabajó con la ILCOR. Se utilizaron preguntas PICO

(Population, Intervention, Comparator, Outcome) en

losdiversostemasestudiados,yelsistemaGrading of

Recommendations, Assessment, Development, and

Evaluation(GRADE)paraevaluarlaevidencia.1

Conel temade laMLseestableció lasiguientepre-

gunta: en los recién nacidos de término que tienen

indicación de ventilación con presión positiva para

resucitación (P), ¿Elusode laMLcomoaparatopri-

marioosecundario(I),comparadoconla intubación

endotraqueal o la bolsa-válvula-mascarillamejora la

respuestaalaresucitación(C),ocambia(O)?27

Se identificaron tres ensayos controlados aleatorios,

conuntotalde469pacientes.27Seconcluyóqueexis-

teevidenciadebajacalidadenrelaciónconlamejora

designosvitales.Endosestudiosaleatorizadosyuno

largoquasi-aleatorio,sedemostróque laMLesmás

efectiva que la bolsa-mascarilla. Para el incremento

de APGAR al nacimiento, se encontró evidencia de

baja-calidadenlosmismosestudios(quetienenries-

godesesgo),ynosedemostródiferenciaenninguna

variableentrelaMLylabolsaymáscara.Encompa-

raciónconelTETcomodispositivosecundario(MLo

intubacióncuandolabolsaymáscaranoesefectiva)

seencontróqueconlaMLsealcanzandeigualma-

nerasignosvitalesadecuados,por lotanto, laMLes

tanefectivacomolaIET.Encuantoalamortalidad,se

identificóevidenciademuybajacalidadencuantoa

mejoradesupervivencia,ynosedemostródiferencia

entre lamáscaralaríngeayeltuboendotraqueal.No

seencontróevidenciaquedemostraradañocerebral

o consecuencias neurológicas a largo plazo com-



contenido

InTRODUCCIónEloxígenoeselmedicamentomásempleadoenNeo-

natología;suusoadecuadodurantelareanimaciónal

nacimientoesimportante,debidoaquesuexcesoo

deficienciaconstituyenunriesgoparalasaluddelre-

ciénnacido.Lahipoxiae isquemia resultanendaño

importanteendiferentesórganosycadavezhaymás

pruebasdeunpronósticoadversoencasodelaexpo-

sición,aunbreve,aunacantidadexcesivadeoxígeno

durantelareanimación.1Elreciénnacidopretérmino,

(menor de 37 semanas de gestación), es particular-

mentesusceptiblealdañoporoxígeno.Sehanreali-

zadomúltiplesestudiosparadecidir laconveniencia

de emplear concentraciones altas de oxígeno (FiO2

50a100%)oconcentracionesbajas(FiO221a30%),

considerandolarepercusiónquetalsuministrotendrá

en la mortalidad, displasia broncopulmonar, retino-

patía,yhemorragiaintraventricular.Cadavezesmás

claroeltrascendentepapelquedesempeñaelestrés

oxidativoeneldañoorgániconeonatalydeahílaten-

dencia en la práctica actual de disminuir el empleo

de oxígeno en concentraciones altas, buscando así

optimizarsuempleo,valiéndonosparaellodeherra-

mientasodispositivos comomezcladores (blender),

oxígenoensaladepartos,ylamonitorizaciónconoxi-

metríadepulso,paraguiarlaconcentracióndeoxíge-

noautilizar,segúnseanecesario,conelobjetivode

manteneruna saturaciónpreductal recomendadaal

nacer,deacuerdoalosrangosdereferenciaestable-

cidosactualmente,durantelosprimerosdiezminutos

de vida, tanto para recién nacidos a término como

pretérmino.2

eSTréSoXiDATiVoEsteocurreyadesdeetapas tempranasdelembara-

zo,3yescausademuchasalteracionesenetapapre-

natal,duranteelnacimiento,yduranteelperiodoneo-

natal;elestrésoxidativoocurrecuandolaproducción

deradicaleslibrestóxicosexcedelacapacidaddelos

mecanismosdedefensaparaneutralizarlos;estosradi-

caleslibrespermitenlaoxidacióndelípidos,proteínasy

polisacáridosasícomolafragmentacióndelácidodes-

oxirribonucleico(ADN),teniendoasíunamplioespec-

trodeefectosnocivosbiológicos.Losreciénnacidos,

especialmente los prematuros, sonmuy susceptibles

aldañomediadoporradicaleslibes,porvariasrazones:

1) Son expuestos de manera natural de un am-

biente hipóxico intrauterino, a un ambiente hi-

peróxico, durante la transición a la vida extrau-

terina, y esta diferencia es aún más significativa

cuandoelreciénnacidoesexpuestoalusodeoxíge-

no suplementario durante la reanimación neonatal.

2) Son más susceptibles a procesos infecciosos.

3)Sucapacidadantioxidanteseencuentrareducida.

4)Poseenaltaconcentracióndehierrolibrequefinal-

mentecontribuyealaformacióndelaltamentetóxico

radicalhidroxilo.3

El cerebro fetal y neonatal son particularmente sus-

ceptibles al daño por estrés oxidativo, en parte por

sualtocontenidodeácidosgrasosinsaturados,yfa-

vorecidopormecanismospro-oxidativoscomoesel

mantenerunaaltatasametabólicaduranteelproceso

dedesarrolloneuronal,locualinvolucraalmetabolis-

mooxidativo,altamenteproductorderadicaleslibres;

además de tener limitadosmecanismos de defensa

antioxidantes(Cuadro2).17

Laparticipaciónderadicaleslibresenlapatogénesis

deenfermedadesneonatalesseencuentrasólopar-

cialmenteentendida,peroseconsideranimportantes

enlagénesisdemorbilidadesgravescomoloson:en-

Uso de oxígeno en la reanimación neonatal

Dr. Omar Menchaca RamírezDra. Araceli Catalina Madrigal PazDra. Olga Isabel Caamaño Andrade

parando laML contra el tubo endotraqueal como

segunda opción. Sí se observó que existe mayor

dañotisularalutilizarlaMLqueconeltuboendo-

traqueal.27

Las recomendaciones finales de la AHA mencio-

nanquelaMLpuedefacilitar laventilaciónefectiva

en recién nacidos de término y pretérmino, de 34

semanas o más de gestación. Su uso en menores

de34semanasdegestaciónoconpesomenorde

2000gnosehaestudiadoampliamente.Seconsi-

dera alternativa al usode labolsa ymáscara y a la

intubaciónendotraquealcuandoéstasnosonefec-

tivasonoselogracolocarlasdemaneraadecuada.

Porlotanto,laMLnoseconsideracomoprimeraop-

cióndemanejoenestosneonatosyademásnoha

sidoevaluadaparaserutilizadadurantecompresio-

nestorácicasniencasosenlosqueseanecesariala

administracióndemedicamentosdeemergencia.20

El estudio clínico aleatoriomás reciente28muestra

queenneonatosmayoresde1500gramosdepeso

alnacerycongestaciónigualomayora34semanas

querequierendeVPPalnacerensaladepartoslaML

fuemásefectivaquelamáscarafacialenreducirla

necesidaddeintubaciónendotraqueal.Sinembar-

go,esteestudiofuehechoenunmedioconrecursos

limitados con lamayoría de los nacimientos (142)

obtenidosporcesáreay loscriteriosde intubación

fueronsubjetivos.

Actualmente, el entrenamiento para resucitación

neonatal incluye simulación y evaluación cada

2 años. LaAHA recomiendade acuerdoa los es-

tudios revisados, que se debería de dar entrena-

miento de procedimientos de reanimación que

involucran ventilación con presión positiva a los

profesionalesdelasalud,conintervalosmenoresa

dosaños.Loanteriorotorgaríaventajaseneldes-

empeño, conocimiento y confianza, al momento

de practicar la reanimación neonatal en situacio-

nes reales.Engeneral la sugerencia seríacapaci-

taciónsemestraloinclusomásfrecuentesillegaa

considerarsenecesario.1



contenido

Uso de oxígeno en la reanimación neonatalUso de oxígeno en la reanimación neonatal

cefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intraven-

tricular,leucomalaciaperiventricular,displasiabronco-

pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, retinopatía

delprematuroyenterocolitisnecrosante.3,17

El estrés oxidativo desempeñaunpapel clave en la

génesis de la retinopatía del prematuro, condición

proliferativadelavasculaturaenformaanormalenla

retina,quepuedeocasionargravedéficitvisual,inclu-

soceguera, yescomúnenprematurosexpuestosa

variacionesenlaconcentracióndeoxígeno;demane-

raquenosólolaexposiciónaaltasconcentraciones

deoxígeno,sinotambiénlahipoxia,desempeñanun

papelrelevanteenelorigendelaretinopatía;sinem-

bargo,sedebetenerpresentequeexistenotrosfacto-

resinvolucradoseneldesarrollodelaretinopatíadel

prematuro,talescomolaconcentracióndedióxidode

carbono,variacionesentensiónarterial,concentracio-

nesdevitaminaE,ylapredisposicióngenética.

Eloxígenopuedesermuydañinoal tejidopulmonar

neonatal,esteúltimoposeepocacapacidadparaneu-

tralizarlosderivadostóxicosdeloxígeno;así,elestrés

oxidativo ocasiona cambios ultraestructurales cito-

plasmáticosenlascélulasendotelialesdelavasculatu-

rapulmonar,causandohipertrofiafocal,alterandoasísu

actividadmetabólica.Sehaencontradolapresenciade

radicalescomoperóxidodehidrógenoenaireespirado

deprematuroscondéficitdesurfactanteylapresencia

demieloperoxidasayantitripisinaoxidasa-1,enlavados

broncoalveolares de pacientes condisplasia bronco-

pulmonaryenfermedadpulmonarcrónica.Lagenera-

cióndeanionessuperóxidoapartirdeloxígenoesuno

delosprocesosinflamatoriosqueinicianlarespuesta

quefinalmentellevaaldesarrollodedisplasiapulmonar

enprematuros;yelhechodequeenzimasimportantes

enlareduccióndelosanionescomolasuperóxidodis-

mutasa, catalasa, glutatiónperoxidasa, entreotras, se

encuentrendisminuidas,loshacevulnerablesaldaño

por los subproductos de oxígeno.4 Existen modelos

queapoyanelhechodequelascélulasepitelialesde

lavíaaéreaestánprofundamenteinfluidasensuviabi-

lidad,histología, fisiologíay secrecióndemediadores

inflamatorios, en respuesta a la concentración y el

tiempo de exposición a estados altos de oxígeno

(Figura7).4

En estados de poca oxigenación, o hipoxia-isque-

mia,elempleodeoxígenoenaltasconcentraciones,

seasociaaeventosdedañoporreoxigenación,ante

lapresenciadeespeciesreactivasdeoxígenoynitró-

geno,involucradasenelestrésoxidativoyposterior

dañotisular.5Así,sehaobservadoquelafunciónre-

nalymiocárdica, laperfusiónpulmonary la integri-

dadcerebralsepreservanmejoralempleardurante

lareanimaciónaireambiente(FiO221%)enlugarde

oxígenoal100%;6variasdeesasobservacionesson

resultadodeestudiosenanimales,porloquesuin-

terpretación debe ser cautelosa; sin embargo, son

válidosparaelconocimientodeldañoporhipoxia-is-

quemiayreoxigenación.Otrosestudiosdemuestran

que en el recién nacido humano la reoxigenación

y estrés oxidativo causan daño renal y cardiaco,7 y

mantienenunestadopro-oxidantealargoplazo,8lo

cualpuedeatenuarseconelusodeoxígenoaFiO2

de21%oaireambientealnacer.

oXiGenACiÓnDUrAnTe LAreAniMACiÓnneonATAL ALnACerLareanimaciónneonataleselprocedimientomás

comúnrealizadoenelcampodelaNeonatología;

laspruebasmás recienteshancambiado lospro-

cedimientos tradicionales, enespecial respectoa

la concentración de oxígeno (FiO2) a emplear en

lasaladepartos,asícomoensuformadesuminis-

tro,disponiendoparaellodediferentesmétodoso

dispositivos, como labolsaautoinflableconmas-

carilla y reservorio, cánulas nasales que pueden

emplearse con diferentes flujos de oxígeno, así

comoCPAPnasal(presiónpositivacontinuaenvía

aérea),oelreanimadorenT;quepermitenofacili-

tanalcanzarunaadecuadaventilaciónpulmonar,

requisito indispensable para obtener una óptima

oxigenación.Laoxigenaciónóptimadelreciénna-

Cua

dro

2 Defensas antioxidantes enzimáticas y no enzimáticas

Tipo Antioxidante

Enzimático Cobre-Zinc Superóxido dismutasa

Manganeso Superóxido dismutasa

Glutatión peroxidasa

Catalasa

No enzimático

Selenio

Cobre

Zinc

Vitamina E

Vitamina C

Glutatión

Ceruloplasmina/Transferrina/Hierro

Factores de riesgo

Oxígeno suprafisiológico

Infección/ inflamación

Isquemia reperfusión

Deficiente actividad

antioxidante

Generación de radicales libres

GR

Fe+++ Fe++ GSH GSSG

O2

O2 SOD H

2O

2GPX H

2O

Fe++

Cu+ OH- + OH+

Enfermedad neonatal(HIV, LPV, DBP/EPC, ROP, ECN)

SOD: Superóxido dismutasaGSH: GlutatiónGSSG: Glutatión disulfuroGPX: Glutatión peroxidasaGR: Glutatión reductasaHIV: HemorragiaIN: IntraventricularLPV: Leucomalacia periventricularDBP: Displasia broncopulmonarROP: Retinopatía del prematuroECN: Enterocolitis necrosante

Daño celular / tisularADN, carbohidratos, lípidos, proteínas

F7 Mecanismo de daño a órgano blanco efectuado por especies reactivas de oxígeno.



contenido

Uso de oxígeno en la reanimación neonatalUso de oxígeno en la reanimación neonatal

cidoprematuro,aúnpermanecedesconocidacon

exactitud, y durante años las recomendaciones

han fluctuado desde el empleo libre de oxígeno,

hasta suuso restringidoparaevitardañosgraves

como la retinopatía.Estudios recientes llevadosa

cabo en neonatos, durante el periodo inmediato

posnatal,han reveladoque los reciénnacidos lo-

granunasaturacióndeoxígenoestablevariosmi-

nutosdespuésdelnacimiento,yqueeltiempone-

cesarioparaalcanzarunamesetaensaturaciónes

inversamente proporcional a la edad gestacional

del recién nacido. Las pruebas recientes ofrecen

información que muestra situaciones donde una

concentraciónoFiO2altade100% raravezes re-

querida;hastaotrasdondesedemuestraqueusar

aireambientepuede serpeligrosoparaneonatos

pretérmino;13-14 sin embargo, la información obte-

nidayanalizadaseñalahacialossiguientespuntos

importantesenlaprácticaactual:

1. El uso de aire ambiente como fuente inicial de

oxígenoenreanimaciónneonatal.

2. Elusodeoxímetrodepulsocomométodoviable

y confiable para guiar la suplementación de

oxígenoensaladepartos.

3. Iniciar la reanimacióndeneonatosconpesoex-

tremadamente bajo, con concentraciones bajas

deoxígeno.5

En estudios donde se emplearon diferentes fraccio-

nes inspiradas de oxígeno durante la reanimación

depacientespretérminomenoresde32semanasde

gestación,observandosuasociaciónconmarcadores

deestrésoxidativo,odisplasiabroncopulmonar,nose

encontrarondiferenciassignificativasalcompararseel

usodeoxígenoconFiO2al30%durantelatransición,

conFiO2de65%.9EnelestudiodeV.Kapadia,10donde

secomparaelempleodeoxígenolimitadodeforma

inicial(FiO221%)durantelareanimacióndeneonatos

pretérminodeedadgestacionalentre24y34sema-

nasdegestación,versusoxígenoalto (FiO2100%),y

realizarajustealsuplementodeoxígeno,deacuerdo

alarespuestaclínicayajustándoseaobtenerlasatu-

raciónpreductalesperada,deacuerdoalorecomen-

dadopor el ProgramadeReanimaciónNeonatal, se

concluyó que la estrategia con empleo de oxígeno

limitadoinicial,esviable;disminuyelaexposiciónini-

cialaoxígeno,sin requerirmaniobrasposterioresde

reanimaciónavanzadaydisminuyeelestrésoxidativo,

aunadoaunmenorusodeventilaciónydesarrollode

displasia broncopulmonar. En la revisión de Vento11

respectoalsuplementodeoxígenoenelperiodoneo-

natal, se recomiendadurante el nacimiento, permitir

quelasaturacióndeoxígenopreductalincrementede

formaespontáneaenlosprimerosminutosdeviday,

encasodeameritaroxígenosuplementario,éstedebe

evaluarsedeacuerdocon la lecturadeloxímetrode

pulsoymantenersedentrode los rangosesperados

desaturaciónpreductal2,15yapartirdeahí,encasode

necesitar oxígeno, debemantenerse una saturación

dentrodeunestrictomargen (90a95%)paraevitar

dañosorgánicosgraves.

Saugstad,12enunarevisiónsobrelaatenciónensalade

partosdereciénnacidosatérminoypretérmino,con-

cluye que si el apoyo ventilatorio es requerido, debe

iniciarseconaireambienteenneonatosde términoy

cercanosatérmino.Paraneonatosde29a33semanas

degestación,iniciarconfraccionesdeoxígenode21a

30%,yparaneonatosmenoresde29semanasdeges-

tación,iniciarconoxígenoaFiO2de30%,yrealizarlos

ajustesnecesariosdeacuerdoconlarespuestaobteni-

da,guiadosporlalecturadeloxímetro.

En todo caso, la recomendación actual a seguir

durante la reanimación al nacer, respecto al uso

deoxígeno,deacuerdoconlasguíasactualizadasde

Ranimación Cardiopulmonar Neonatal 2015 de la

AmericanHeartAssociation,es:

1. Emplear oxímetro de pulso preductal, en las si-

guientessituaciones:

• Cuando puede anticiparse una reanimación

avanzada.

• SiseempleaVentilaciónconPresiónPositiva

(VPP).

• Sihaycianosispersistentedurantemásde5a

10minutosdevida.

• Siseempleaoxígenosuplementario.

2. Enneonatosatérmino,iniciarlareanimacióncon

aireambiente(FiO221%).

• Siameritaoxígenosuplementario,éstepuede

ser evaluadoacordecon la obtenciónde la

saturaciónesperadaenel tiempo,enlospri-

merosminutosdevida.

3. La reanimación de neonatos menores de 35

semanas de gestación, debe iniciarse con

oxígenoentre21a30%,ylaconcentraciónde

oxígenodebe evaluarse en respuesta a la sa-

turación preductal registrada, con el objetivo

demantenerseenelrangoesperadoenlospri-

merosminutosdevida,segúnloobservadoen

neonatos a término sanos nacidos a nivel del

mar(Cuadro3).15,16

Cua

dro

3 Saturación preductal SpO2 esperada después

del nacimiento16

1 minuto 60 a 65%

2 minutos 65 a 70%

3 minutos 70 a 75%

4 minutos 75 a 80%

5 minutos 80 a 85%

10 minutos 85 a 95%


InTRODUCCIónAproximadamente85%de los reciénnacidosde tér-

mino inicia la respiraciónde formaespontáneaden-

tro de los primeros 30 segundos de vida, 10%más

respondeconelsecadoyestimulación,3%requerirá

deayudaconventilacióndepresiónpositiva,2%ne-

cesitaráintubaciónparaapoyarlafunciónrespiratoria

ymenosde1%requerirá reanimaciónextensivacon

medicamentosycompresionestorácicas.Demanera

globalcercade25%detodaslasmuertesneonatales

soncausadasporasfixiaalnacer.Lareanimaciónneo-

natalefectivaalnacerpuedeevitarunagranpartede

estasmuertes.1,2

Laprevalenciadeasfixiapor1000nacidosesmás

frecuente en países conmayores limitaciones eco-

nómicas(Bosnia-Herzegovinacon25,Tanzaniacon

46.4)queenpaísesaltamentedesarrollados(Japón

0.4,ReinoUnido2).2

Laasfixiagravealnacer tieneuna tendenciaapre-

sentarseconmayorfrecuenciaenelsexomasculino

en todos los grupos raciales: afroamericanos 26%

(OR1.26,IC1.13-1.40,P<0.001),hispanos26%(OR

1.26,IC1.14-1.39,P<0.001),blancos17%(OR1.17,

IC1.11-1.24,P<0.001),yhasidoasociadasignifica-

tivamente(P<0.0001)concesárea,partoprecipita-

do, placentaprevia y abruptoplacentario (abruptio

placentae), anomalías o prolapso del cordón,mala

presentación (pélvica), corioamnionitis e hiperten-

siónmaternadeunamuestrade9708251neonatos

enmásde1000hospitalesenEUA.3

EnMéxico, el Subsistema de Información de Naci-

mientos del Sistema Nacional de Información en

Saludinformóqueenel2011nacieronmásdedos

millonesdeneonatos,98%deellosenunidadesmé-

dicasy54.5%porvíavaginal.Laprematuridadocu-

pó7.1%delosnacimientosregistrados,4perocomo

causademuerte laasfixiaestuvopresenteen7.8%

detodoslosregistros.5

DEFInICIónReanimación neonatal Seconsideracomoelconjuntodeaccionesdirigidas

aestablecerunaadecuadatransicióndelavidaintra-

uterinaalavidaextrauterinaenunindividuo,conel

propósitodeevitarodisminuirlosfenómenossecun-

dariosdelaasfixiaperinataloalnacer.6

Reanimación cardiopulmonar neonatal Esunprocedimientoparasalvarlavidadelneonato,

quese llevaacabocuandolarespiracióno los lati-

doscardiacoshancesado.7

Asfixia Sedenominaalprocesobioquímico(disminuciónde

oxígeno,acumulacióndebióxidodecarbonoyáci-

dosprogresiva) queocurre comoconsecuenciade

unadisminucióndeflujosanguíneoalfeto(circulato-

rio)durantecualquiermomentodelperiodoperinatal,

esdecir,desdelaconcepciónhastaelprimermesde

vida. Puede subdividirse en anteparto, intraparto, y

posparto.Laasfixiaqueocurreantesdelnacimien-

toesdenominadaasfixiaperinatal,sielfenómenoes

enelmomentodelnacimiento sedenominaasfixia

alnacer.Ochentaporcientode laasfixiaocurreen

la vida intrauterina, 15%durante el evento cercano

al nacimiento y 5% ocurre durante el nacimiento.

Tambiénlaasfixiaseclasificaenrelaciónconsuin-

tensidadcomoasfixiaalnacerseveracuandolares-

piraciónestáausenteoexiste jadeo,y lafrecuencia

Reanimación neonatal

Dr. Enrique Udaeta MoraDr. Luis Manuel González Gómez


cardiacaoelpulsoesmenorde100latidospormi-

nuto,estáticoodisminuyendo,seobservapalidezy

el tonomuscularestáausente (asfixiaconApgaral

minutode0-3=asfixiablanca),asfixiaalnacer leve

a moderada cuando la respiración normal no se

establece dentro de unminuto, la frecuencia car-

diaca es mayor o igual a 100 latidos por minuto,

existealgode tonomusculary seobservaalguna

respuestaa losestímulos (asfixiaconApgaralmi-

nutode4-7=asfixiaazul).

Desdeelpuntodevistaoperacional,deacuerdoal

documento guía sobre reanimación neonatal bási-

cadelaOMSsedefinelaasfixiacomoelretrasoen

iniciar la respiración al nacimiento; sin embargo, la

ausenciaderespiraciónalnacerpuededeberseno

sóloaasfixia.8En laúltimarevisióndelCIE10de la

OMS,seenfatizaquelaasfixiaalnacernodebeser

usadasóloparaelApgarbajo,sinmencionarasfixia

uotroproblemarespiratorio.9

iMPACToDeLAASFiXiA (LLAMADAAFeCCioneS reLACionADAS ConeLnACiMienTo)Es bien conocido que la asfixia grave al nacer se

relaciona con alta morbilidad neurológica y del

desarrollo. En un estudio de cohorte de 11 482

recién nacidos en el Reino Unido,10 se evaluaron

tres grupos de recién nacidos a término en: un

grupo que requirió reanimación cardiopulmonar

(RCP) y posteriormente estuvieron asintomáticos

y no requirieron cuidados especiales, otro grupo

que requirió RCP pero desarrollaron encefalopa-

tíahipóxico isquémica (EHI) y un tercergrupo sin

RCP y sin requerir cuidados especiales. Entre los

8 a 11 años de edad los pacientes asintomáticos

posteriora laRCPtuvieronresultadossimilaresen

las pruebas de atención, lenguaje,memoria y ne-

cesidad de estimulación que en los neonatos sin

RCP; sin embargo, los que desarrollaron EHI tu-

vieron todas las pruebas alteradas y requirieron6

veces más apoyo educacional (OR 6.24; IC 1.52-

26.43). En otro estudio en Suecia, de unamuestra

de 8 732 niños, los que tuvieron Apgar menor de

7entre los0a5minutosyde6a9a los5minutos

de vida, presentaron mayor riesgo de un cociente

intelectual bajo a los 18 años de edad, estadística-

mente significativo (P = 0.001).11 También la asfixia

leveseasociacon las llamadas“lesionescondaño

cerebralmínimo”:déficitdeatención,hiperactividad,

pero tambiénconesquizofreniay síndromespsicó-

ticos.6EnunestudiodeNoruegaen988pacientes

con parálisis cerebral de una muestra de 543 064

sujetos,seobservóqueneonatosconpesomayora

2500gyApgarmenorque4vs.Apgarmayorde8

alos5minutos,aumentóen125veceselriesgode

parálisiscerebral(OR125,95%IC91-170).ElApgar7

vs.10tuvo19vecesmayorriesgo,yelApgar8 vs.10,

9vecesmásriesgodeparálisiscerebral.12

También se asocia a la asfixia conel índicedemasa

corporal (IMC) materno aumentado encontrando13

enSueciaenunamuestrade1764403reciénnacidos

detérminoqueelApgar0-3alos10minutosdevida,

incrementasignificativamenteenformalinealconelso-

brepesoyelincrementodelaobesidadmaterna.Com-

paradosconloshijosdemadresconIMCnormal(18.5–

24.9),elORajustadoparaApgar0-3a los10minutos

fue:IMC25-29.9:aumenta32%ORa1.32(1.10–1.58);

IMC30–34.9:aumenta57%ORa1.57(1.20–2.07);IMC

35–39.9:aumenta80%ORa1.80(1.15–2.82);e IMC≥

40: aumenta 3 vecesORa 3.41 (1.91–6.09). Se incre-

menta el Apgar 0-3 a los 5minutos, la aspiración de

meconio y la presencia de convulsiones neonatales

conelincrementodelIMCmaterno.

Estudios epidemiológicos han asociado la asfixia

con efectos importantes en la salud a largo plazo

comoelcáncer.Reportadoenunestudiodecohorte

enDinamarcaySueciacon14añosdeseguimiento,

(n>5millones);en8087niñosconcáncer(1.6por

1000), comparando aquellos conApgar de 9-10 al

minuto5,con losdeApgar0a5,estosultimos tu-



contenido

vieron50%másriesgodecáncer(RRajustado1.46,

95%IC1.15-1.89)ymásde4vecesparaeltumorde

Wilms(RR4.33,95%IC2.42-7.73).14

TrAnSiCiÓnALnACiMienToAlnacerseproducencambiosenelcursodesegun-

dos como consecuencia de que se corta el cordón

umbilical,así,alestablecerse lasprimeras respiracio-

nesefectivas,lospulmonesiniciansuexpansióntotal,

el líquido pulmonar es absorbido de los alvéolos al

espacioperivascularyluegoalasangreyaloslinfá-

ticosdelpulmón.Alpinzar lasarteriasy lavenaum-

bilicalseeliminaelcircuitoplacentariodebaja resis-

tenciaincrementandolapresiónsanguíneasistémica.

Aldistenderselospulmoneseincrementareloxígeno

en losalvéolos lasarteriolaspulmonarescomienzan

aabrirse, incrementandoelflujosanguíneohacialos

pulmones.Larelajacióndelosvasossanguíneospul-

monaresyelaumentodelapresiónsanguíneasisté-

mica, ocasionan un incremento importante del flujo

sanguíneopulmonaryunadisminucióndelflujoque

pasa a través del conducto arterioso. Como conse-

cuenciade laentradadeairea lospulmones laoxi-

genaciónmejorayelconductoarteriosocomienzaa

contraerse, laresistenciapulmonardisminuyepermi-

tiendoelcierredel foramenoval.Lamayorcantidad

deoxígenoabsorbidoporlospulmonesalincremen-

tarseel flujosanguíneopulmonardespuésde regre-

saral lado izquierdodelcorazónesenviadoal resto

delorganismo.Estecircuitoesconocidocomocircu-

lacióndeadulto.Uncambioimportanteeslatermoes-

tabilidadintrauterinaquedebeserreemplazadaporla

termorregulaciónneonatalconelconsecuenteincre-

mentodenecesidaddeoxígeno.

FiSioPAToLoGÍADeLAASFiXiALos cambios fisiológicosqueocurren en la asfixia

(tantoenúterocomoluegodelnacimiento)sepre-

sentanenunasecuenciadeeventosbiendefinida,

ocurreunadeprivacióndeoxígenoenel fetooen

el neonato sobreviene un periodo inicial de respi-

raciones rápidas. Si la asfixia continúa, cesan los

movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca

comienzaadisminuir,yeltononeuromusculardis-

minuyedemaneragradual,esteperiododeapnea

esconocidocomoapnea primaria.Sinembargo,si

la asfixia continúa, el neonato hará respiraciones

jadeantes, la frecuenciacardiacacontinuarádismi-

nuyendoyseperderáeltonomuscular.Larespira-

ciónseharámásdébilhastapresentarseunúltimo

boqueoyllegaraunaapneallamadaapnea secun-

daria.Duranteesteperiodo la frecuenciacardiaca,

lapresiónarterialylatensióndeoxígenocontinúan

descendiendo. La frecuencia cardiaca comienza

a disminuir casi al mismo tiempo que el neonato

entra en apnea primaria. La presión sistémica se

mantienegeneralmentehastael iniciodelaapnea

secundaria (exceptuando que hubiese ocurrido

pérdidasanguíneaprevia).Esdifícilalrecibiralneo-

natoestablecercuántotiempollevaenapnea.Siel

neonatoresponderápidamentealasmaniobrasde

reanimaciónporlogeneralsepuedeinferirquetie-

nepocotiempocomprometido.

Alnacimientoelpacientepuedemanifestarclínica-

mente:a)depresiónrespiratoria(porinsuficienteentre-

gadeoxígenoalcerebro),b)cianosis(porinsuficiente

oxígenoenlasangre,c)bradicardia(porinsuficiente

entregadeoxígenoalcorazónocerebro),d)hipoto-

nía(porinsuficienteentregadeoxígenoalosmúscu-

losycerebro)opalidez(por insuficienteentregade

oxígenoalcorazón,opérdidasanguínea).

DiAGrAMADeFLUJo DeLAreAniMACiÓn16 (FIGURA 8)Pasos de la reanimación neonatalPaso A (Air) Vía Aéreaabiertaopermeable Proceso:Pasosinicialesdeestabilización

(proveercalor,posicióndelacabeza,limpiezade

víasaéreas,siesnecesario,secaryestimular)

Paso B (Breathing) Respiración Proceso:Estimularparainiciarlarespiración,

ventilación

Paso C (Circulation), Circulación Proceso:Compresionestorácicas


Cuidados de rutina• Proveer calor• Asegurar vía aérea permeable• Secar• Reevaluar

¿Gestacion a término?¿Respirando o llorando?

Calentar, manterner vía aérea permeable, secar

y estimular

FC por debajo de 100/min,

boqueo o apnea

VPP, Monitorear SO2P

Considerar ECG

¿FC debajo de 100 min?Considerar

intubación ET

Adrenalina IV

Asegurar adecuada ventilación

¿FC debajo de 60 min?

Compresiones torácicas Coordinadas con VPP

¿FC debajo de 60 min?

Cuidado pos resucitación

Monitorear SO2P

Considerar CPAP

¿Dificultad respiratoria o cianosis

persistente?

Nacimiento

60 segundos

Man

ten

er te

mp

erat

ura

Sí, dejar con la mamá

No

No

No

No

SíSí

Sí

Sí

Sí

No

F8 Algoritmo de Resucitación Neonatal. Tomado de Circulation. 2015; 132: S204-S241



contenido

Paso D (Drugs) Drogas o expansores de volumen. Proceso:Administrarmedicamentos

Actualmente los procedimientos de la reanimación

sedescribena travésdeundiagrama,elcual inicia

con el nacimiento del neonato. Cada paso es se-

cuencialyal finaldecadapasoexisteunpuntode

decisiónquepermite laayudaparadecidirsi se re-

quiere pasar al siguiente. Al final de cada paso se

debe cumplir el ciclo “evaluación-decisión-acción”

paracontinuarconelsiguientepaso.Laevaluación

sehaceconlafrecuenciacardiaca(FC)yconlares-

piración. La progresión del diagramade flujo debe

hacerse sólo después de haber completado cada

paso.16Larazóndeesteprocesoesbasadaenque

lareanimaciónesunprocesodinámico,enelquede

manerasimultáneaenlavidarealsevanobteniendo

datosyteniendoquetomardecisiones.

Pasos iniciales de estabilizaciónCorte de cordón umbilicalAunqueelcortedelcordónumbilicalnoesunproce-

dimientoestrictamentede la reanimación, laeviden-

ciaquehayhastaelmomentosugierequelaligadura

delcordónumbilicalsedebederealizarentre30y60

segundosdespuésdelnacimientoenlosmásvigoro-

sosatérminoypretérmino.Silacirculaciónplacentaria

noestá intactacomosucedeencasosdedesprendi-

mientoprematurodeplacentaysangradoporplacenta

previaovasapreviay/odesgarrodelcordónumbilical;

el cordónsedebe ligar inmediatamentedespuésdel

nacimiento. No hay suficiente evidencia para hacer

recomendacionesencuantoalaestrategiadeenqué

momento ligar el cordón en aquellos recién nacidos

querequeriránreanimaciónavanzada.Ordeñarelcor-

dónumbilicala20centímetrosdelabaseportresveces

mientrassemantieneaniveldelintroitoodebajodelni-

veldelaplacentaantesdelcortedelmismo,puedeser

unaalternativarápida,perosesugierenopracticarlaen

neonatosde28omenossemanasdegestación.

Proveer calorLa temperatura es un fuerte predictor de mortalidad y

morbilidad(ydecalidad)enelneonatonoasfixiado,porlo

queserecomiendamantenersutemperaturaentre36.5

y37.5°Cdespuésdelnacimiento,admisiónyestabilidad.

Elfríoocasionaunaseriedetrastornosmetabólicos

entrelosqueseincluyenunaumentodelatasame-

tabólica ymayor requerimientodeoxígeno.Los re-

ciénnacidossonmuysensiblesalapérdidadecalor

debidoalarelacióndelamasacorporalconlasuper-

ficiedelapiel,aunaepidermisdelgadayauntejido

subcutáneo muy pequeño. Estas condiciones son

másmarcadasenelneonatoprematuro,yparticular-

menteimportantesenlapresenciadeasfixiadonde

el requerimientodeoxígenosevuelvecrucial.Para

evitarlaspérdidasdecalorlosdosaspectosmásim-

portantesson:eláreadelareanimaciónyelneonato.

Sedebedetomarencuentalatemperaturadelcuar-

to y en caso de tener aire acondicionado es nece-

sario apagarlo previo al nacimiento. Una fuente de

calor radiante (termo cuna) puede proveer un am-

biente que reduzca las pérdidas por radiación, así

comotambiénpermitirlavisualizaciónyelaccesoal

neonatopararealizarlosprocedimientosnecesarios.

Sedebeevitarenloposibleelusodefocosoreflec-

tores,porelriesgodequemaduraseinadecuadava-

loracióndelacoloracióndelapiel(cianosis,palidez

onormalidad)poreltipodeluz(blancaoamarilla)e

intensidad.Tambiénsedebeevitarcubriralneonato

concamposofrazadasporqueimpidenunavisuali-

zaciónadecuada.Elneonatodebeserrecibidocon

camposquepreviamentesehayancalentado.

Enprematurosmenoresde32semanasbajocuna

radiante se sugiere utilizar combinación de inter-

venciones, en las que se incluye una temperatura

ambiental de 23 a 25°C, campos calientes, plásti-

co (capa fina de plástico transparente para evitar

la pérdida de calor y poder observarlo demanera

adecuada)paraenvolversinsecar,gorroycolchón

térmico para reducir el riesgo de hipotermia (tem-

peraturamenorde36°C).Sesugiereevitarlahiper-

termia(temperaturamayorde38°C)porsusriesgos

potencialesasociados.


Enelcasodedetectaraunneonatoconhipotermia,

recalentarlorápido(0.5°C/horaomás)olento(0.5°C/

horaomenos)nohacediferencia.

Nosesabehastaelmomentoquéesrecomendable

hacerconlamadrehipertérmicaohipotérmicapara

evitarlosefectosadversosdelneonato.

Posición de la cabezaLarecomendaciónescolocarlacabezaenposición

deolfateoparaabrirlavíaaérea,evitandolahiperex-

tensiónoflexióndelatráquea.

Limpieza de la vía aéreaLos recién nacidos que tienen líquido teñido de

meconioynoestánvigorososnonecesitanintuba-

ción y succión traqueal de rutina; sin embargo, el

líquido teñido demeconio sigue siendo un factor

de riesgoperinatalque requiere lapresenciadeal

menosunmiembrodelequipodereanimaciónque

estétotalmentecapacitadoenreanimaciónneona-

tal,incluyendointubaciónendotraqueal.

EstimulaciónNuncasedebenutilizarotrasformasdeestimulación

comoflexionarlaspiernassobreelabdomen,poner

compresas frías o calientes, dilatar el esfínter anal,

sacudirlo,golpearlaespalda,etc.Losreciénnacidos

pretérmino sondemás riesgopara la estimulación

táctilenvirtuddequesumatrizgerminalcerebraltie-

netendenciaaromperse,sielneonatoesmanejado

demaneramuyvigorosaosucabezaescolocadaen

posiciónTrendelenburg.

Procedimientos de reanimación

Uso de oxígenoLareanimacióndereciénnacidosdemásde35se-

manasdegestaciónsecomienzacon21%deoxíge-

no (aire ambiental). La reanimaciónde reciénnaci-

dosdemenosde35semanassecomienzacon21a

30%deoxígeno.

Si el reciénnacidoestá respirandooxígenopero la

saturacióndeoxígeno(SpO2)noestádentrodelran-

goesperado,sepuededaroxígenoaflujolibreem-

pezandocon30%.Hayqueajustarelflujómetroa10

L/min. Usando un mezclador, ajustar la concentra-

cióndeoxígenoaloquesenecesiteparaconseguir

quelasaturacióndeoxígeno(SpO2)estédentrodel

rangoesperado.

Nosepuededaroxígenolibreatravésdelamáscara

conunabolsaautoinflable.Debedeadministrarsea

través del extremo de un reservorio abierto (casco

cafálico,máscarafacialomanoabierta).

Si el recién nacido tiene respiración agitada o no

puedemantenerlaSpO2apesardedar100%deoxí-

genoaflujolibre,sedebeconsiderarunapruebacon

presiónpositivacontinuaenlavíaaérea(CPAP).

Ventilación con presión positiva (VPP)ParadarVPPsedebeajustarelflujómetroa10L/min.

La presión de ventilación inicial es de 20 a 25 cm

H2O.Cuando seusaPEEP se recomiendaempezar

con5cmH2O.

SisenecesitaVPPparalareanimacióndeunrecién

nacido pretérmino es preferible usar un dispositivo

quepuedaadministrarPEEP.ElusodePEEP(5cm

H2O) ayuda aque lospulmones sequedenexpan-

didos entre las respiraciones con presión positiva.

Cuando se utiliza VPP hay que considerar usar un

monitorcardiacoelectrónicoparaevaluarlafrecuen-

ciacardiacadeformafiable.

ElindicadormásimportantedequelaVPPestásiendoefi-

cazeselaumentodelafrecuenciacardiaca.Silafrecuen-

ciacardiacanoseeleva, senotasi laVPPexpande los

pulmonesporqueelpechosemueveconlaventilación.

Despuésdeintubarodeinsertarunamáscaralaríngease

puedeevaluarsilospulmonesseexpandenobservando

losmovimientosdelpechoypor laauscultaciónde los

ruidosrespiratoriosbilateralesconlaventilación.



contenido

CuandoseempiezalaVPPelasistenteescuchasila

frecuencia cardiaca aumenta durante los primeros

15segundosdespuésdehaberempezado.

SiseestáintentandoVPPyelreciénnacidonome-

jora y el pecho no semueve a pesar de haber se-

guido todos los pasos para corregir la ventilación

(MR.SOPA), incluyendo intubación,puedequesea

porque la tráquea esté obstruida con secreciones

espesas.Succione la tráqueausandouncatéterde

succióninsertándoloatravésdetuboendotraqueal

odirectamenteconunaspiradordemeconio.

Intubación endotraquealy máscara laríngea Se recomienda intubar antes de empezar masaje

cardiaco.Si la intubaciónnoesexitosaofactiblese

puedeusarunamáscaralaríngea.

Losreciénnacidosdemásde2kgydemásde34

semanasnecesitanuntuboendotraquealdelnúme-

ro3.5.Eltubodelnúmero4noapareceyamásenla

listaqueseusaparacomprobaciónrápidadelequi-

ponecesario.

Lamarcaguíadelascuerdasvocaleseneltuboen-

dotraquealessólounaaproximaciónypuedequeno

indiquedeformafiablelaposicióncorrecta.Lamedi-

dadesdelapuntadeltuboaloslabiosolaprofundi-

daddeltuboendotraquealsedeterminanusandola

tabla“Medidadeinsercióndeltuboendotraqueal”o

midiendolalongitudnasal-tragus(LNT).

Compresiones torácicas Las compresiones torácicas están indicadas cuan-

dolafrecuenciacardiacaesmenorde60latidospor

minutoydespuésdeporlomenos30segundosde

VPPqueexpandalospulmonesevidenciadoporlos

movimientosdelpechoconlaventilación.Enlama-

yoríadeloscasossedebehaberdadoporlomenos

30segundosdeventilacióna travésdeun tubo in-

troducido demanera adecuada o de unamáscara

laríngea.

Las compresiones torácicas se administran con la

técnica de los dos pulgares. Una vez que el tubo

endotraqueal omáscara laríngea se ha asegurado,

la persona haciendo compresiones torácicas debe

hacerlo desde la cabecera del recién nacido y la

personadandolaventilaciónatravésdeltuboendo-

traquealsemueveaunladoparahacerleespacioa

quienestáhaciendolascompresionestorácicas.

Unmonitorelectrónicocardiacoeselmétodopre-

feridodeevaluar la frecuenciacardiacaduranteel

masajecardiaco.

Las compresiones torácicas se mantienen por 60

segundosantesdecomprobarlafrecuenciacardiaca.

MedicaciónLaadrenalinaestáindicadasilafrecuenciacardiaca

delreciénnacidoesmenorde60latidosporminuto,

despuésde30segundosdeventilaciónconpresión

positivaqueexpandelospulmones,depreferenciaa

travésdeun tuboendotraqueal introducidodema-

neraadecuadaomáscaralaríngeaydespuésde60

segundosdemasajecardiacocoordinadosconven-

tilaciónconpresiónpositiva,usando100%deoxíge-

no. La adrenalinano está indicada antes de haberestablecidounaventilaciónqueexpandalospulmo-

nesdeformaefectiva.

Sepuedeconsiderarunadosisendotraquealdeadre-

nalinamientras se consigueel acceso intravascular.

Todalamedicaciónylíquidosquesepuedeninfundir

atravésdelcatétervenosoumbilical,tambiénpueden

serinfundidosatravésdeunavíaintraóseaenneona-

tosatérminoypretérmino.Silaprimeradosissedaa

travésdeltuboendotraquealylarespuestanoessa-

tisfactoriasepuederepetir ladosis,quesedebedar

tanprontocomoseobtengaaccesoconcatéterveno-

soumbilical(CVU)ointraóseodeurgencia(noespere

3a5minutosdespuésdeladosisendotraqueal).

Lasoluciónqueserecomiendaparatratardemanera

adecuadalahipovolemiaesunasolucióndecloruro


de sodio al 0.9% (suero fisiológico) o sangre O Rh-

negativa.Dosisde10mL/kg.Esimportanteevitarex-

pandirrápidoelvolumen,debidoalaasociacióncon

hemorragiaintraventricular.Yanoserecomiendamás

usarlactatodeRingerparatratarlahipovolemia.

Elbicarbonatodesodionosedebedardeformaru-

tinariaa los reciénnacidosconacidosismetabólica.

Nohaysuficienteevidenciaparaapoyarestapráctica.

Tampoco hay suficiente evidencia para evaluar la

seguridadyeficaciadeadministrarnaloxonaaunre-

ciénnacidocondepresiónrespiratoriadebidoaque

lamadrehaestadoexpuestaaopioides.Enestudios

en animales y casos reportados se citan complica-

cionesdebidasanaloxonaqueincluyenedemapul-

monar,parocardiorrespiratorioyconvulsiones.

Notasimportantesparaelneonatodebajopeso:

• Unmonitorcardiacoelectrónicode3derivaciones

enelpechoolasextremidadesofreceunmétodo

fiableyrápidodemostrarlafrecuenciacardiacasi

coneloxímetrodepulsose tienedificultadpara

obtenerunaseñalestable.

• Seprefiereundispositivodereanimaciónconca-

pacidadparaadministrarPEEPyCPAPtalcomoun

reanimadordepiezaenTobolsainfladaporflujo.

• Siseanticipaquelaedaddegestaciónesmenor

de30semanassedebeconsiderar tenersurfac-

tante disponible. Se debe de considerar admi-

nistrar surfactante si el recién nacido necesita

intubación debido a dificultad respiratoria o es

extremadamentepequeño.

Atención inmediataEnvirtuddequemásde95%de los reciénnacidos

inician la respiraciónespontáneaen respuesta a es-

tímulos dentro de 30 segundos, si son de término,

vigorosos, sin factoresde riesgo, estos neonatosno

requierenreanimaciónavanzada,engeneralpueden

identificarseconunaevaluaciónrápidamediantelas

siguientespreguntas:¿gestacióndetérmino?,¿llorao

respira?,¿tonomuscularadecuado?Silarespuestaa

todaslaspreguntaspreviases“sí”,elneonatono debeser separadode lamadre y puede recibir los pasos

iniciales juntoaella.Elproveer calorsepuedelograr

colocandoalreciénnacidodirectamentesobreelpe-

chodelamadre(elcaloresmantenidoporelcontacto

pielapielyconelloseevitalahipotermia),secándolo

rápidamente,ycubriéndoloconuncamposecoyde

serposiblecolocarungorroenlacabezapararedu-

cir lapérdidadecalor.La limpieza de la vía aérea (si

esnecesaria)sepuedehacer limpiando labocay la

narizdelneonato.Atodoesteprocedimientoselede-

nomina“Cuidadode rutina”.Sibien lospasos inicia-

lessepuedenproporcionarenunaformamodificada,

siempreennecesariomantenerdemaneraconstan-

telavigilanciadelarespiración,actividadycolordel

neonatoparadecidirsirequieredeintervenciónextra.

Silarespuestaaalgunadelaspreguntaspreviases

“no”,entonceselneonatodeberecibirunaomásde

lassiguientesaccionesensecuencia:

a) Pasosinicialesdeestabilización

b) Ventilación

c) Compresionestorácicas

d) Administración de adrenalina y/o expansión de

volumen.1

Sepermitenaproximadamente60segundos(“elmi-

nutodeoro”)pararealizarlosprimerosdospasos,la

reevaluacióneiniciodelapoyoalaventilaciónsifue-

senecesario.

Lospasosinicialescomprenden:colocaralneonato

bajounafuentedecalor,enposicióndeolfateopara

abrirlavíaaérea,despejaréstasi es necesarioconuna pera de goma o sonda de aspiración, secar al

neonatoyestimularlarespiración.

Ladecisióndeprogresar lareanimaciónposteriora

lospasosinicialesestarádeterminadaporlaevalua-

ción simultánea de dos características: frecuencia

cardiaca (mayoromenora100 latidosporminuto)

yrespiración(apnea,jadeoodificultadpararespirar).

Encasodepresentardificultadpararespirarociano-



contenido

sispersistente,sedebedespejar lavíaaérea,vigilar

lasaturacióndeoxígenoyconsiderarelusodepre-

siónpositivacontinuade lavíaaérea(CPAP)en los

pacientesconventilaciónespontánea.

Despuésdecompletarlospasosinicialesdereanima-

ción, se debe checar la FC, el uso del estetoscopio

proporcionamenorconfianzaqueelusodeunmoni-

tordesaturacióndeoxígeno,peroesteúltimopuede

tomarvariosminutosparalograrunaseñal,yademás

ésta también puede ser inadecuada, por lo que se

sugiereemplearunmonitordeFCparatenerunaes-

timaciónrápidayadecuadadelamisma.Sielneona-

topresenta frecuenciacardiacamenora100 latidos

porminuto, jadeaoseencuentraenapnea,se inicia

laventilaciónconpresiónpositiva(VPP)ylavigilancia

de lasaturacióndeoxígeno.Siel reciénnacidoestá

respirandoylafrecuenciacardiacaesmásde100la-

tidosporminuto,perolasaturacióndeoxígenoSpO2

nosepuedemantenerdentrodel rangoesperadoa

pesardedaroxígenoa flujo libreoCPAP, sepuede

considerarprobarVPP.

Una vez iniciada laVPPo la administración suple-

mentaria de oxígeno, la evaluación del neonato

consistiráen lossiguientes trespuntos: frecuencia

cardiaca, respiración y oxigenación. Esta última

evaluadaporoximetríadepulso.Elmejorindicador

deunabuena respuestaa lasmaniobrasde reani-

macióneselincrementodelafrecuenciacardiaca.

Los niveles de saturación de oxígeno preductal al

nacer, medidos por oximetría de pulso esperados

alnacimientosonlossiguientes:1minuto60a65%,

2minutos65a70%,3minutos70a75%,4minutos

75a80%,5minutos80a85%,10minutos85a90%.

Sielneonatopresentaunafrecuenciacardiacamenor

a60latidosporminutoapesardeunaadecuadaven-

tilaciónpor30segundos, sedeben realizarcompre-

sionestorácicascoordinadasconVPPyconsiderarla

intubación.Siaunconestasaccioneselpacienteper-

sisteconlafrecuenciacardiacamenora60latidospor

minuto,sedebeadministraradrenalinayconsiderarla

presenciadehipovolemiaoneumotórax.

Lascompresionestorácicasestán indicadascuando

lafrecuenciacardiacaesmenorde60latidospormi-

nutoydespuésdeporlomenos30segundosdeVPP

queexpandalospulmonesevidenciadoporlosmovi-

mientosdelpechoconlaventilación.Enlamayoríade

loscasossedebehaberdadoporlomenos30segun-

dosdeventilaciónatravésdeuntubointroducidode

maneraadecuadaodeunamáscaralaríngea.

Las compresiones torácicas se administran con la

técnica de los dos pulgares y deben aplicarse en

el tercio inferiordelesternón,aunaprofundidadde

aproximadamenteunterciodeldiámetroanteropos-

teriordeltóraxconlosdospulgaresenelesternóny

el restode losdedosenvolviendoel tórax ydando

soportealaespalda(estatécnicaeslarecomendada

porquegeneramejorperfusión.Unavezqueeltubo

endotraqueal omáscara laríngea se ha asegurado,

la persona haciendo compresiones torácicas debe

hacerlodesdelacabeceradelreciénnacidoylaper-

sonadandolaventilaciónatravésdeltuboendotra-

quealsemueveaunladoparahacerespacioparael

queestáhaciendolascompresionestorácicas.

Las compresiones torácicas se mantienen por 60

segundosantesdecomprobar la frecuenciacardia-

ca.Lascompresionesy las ventilacionesdebenser

coordinadas. Se debe permitir la reexpansión com-

pleta del tórax pero almismo tiempo los dedos del

reanimador no deben despegarse del paciente. La

relacióncompresiones:ventilacióndebeser3:1,con

un totalde90compresionesy30ventilacionespor

minuto.

La respiración, frecuencia cardiaca y oxigenación

deben ser revaloradas periódicamente y las venti-

laciones con compresiones deben continuar hasta

quesealcanceuna frecuenciacardiacademásde

60latidosporminuto.Sedebenevitarlasinterrupcio-

nesenlascompresiones.


Un monitor electrónico cardiaco es el método

preferidodeevaluarlafrecuenciacardiacaduran-

teelmasajecardiaco.

La intubación endotraqueal está indicada en los si-

guientespasosde la reanimaciónneonatal:encaso

dequelaventilaciónconbolsa-máscaranoseaefecti-

vaoseaprolongada;cuandoseadministrencompre-

siones torácicas; encircunstanciasespecialescomo

hernia diafragmática congénita o peso extremada-

mentebajoalnacer.

Serecomiendaintubarantesdeempezarmasajecar-

diaco.Silaintubaciónnoesexitosaofactiblesepue-

deusarunamáscaralaríngea.Losreciénnacidosde

másde2kgydemásde34semanasnecesitanun

tuboendotraquealdelnúmero3.5.Eltubodelnúme-

ro4noapareceyamásen la listaque seusapara

comprobaciónrápidadelequiponecesario(PRNLis-

tadeComprobaciónRápidadel Equipo). Lamarca

guíadelascuerdasvocaleseneltuboendotraqueal

essólounaaproximaciónypuedequenoindiquede

formafiablelaposicióncorrecta.Lamedidadesdela

puntadeltuboaloslabiosolaprofundidaddeltubo

endotraquealsedeterminausandolatabla“Medida

de InsercióndelTuboEndotraqueal”omidiendo la

longitudnasal-tragus(LNT).

Respectoalaadrenalina,estáindicadasilafrecuencia

cardiacadelreciénnacidoesmenorde60latidospor

minuto,despuésde30 segundosdeventilacióncon

presiónpositivaqueexpandelospulmones,preferible-

menteatravésdeuntuboendotraquealintroducidode

maneraadecuadaomáscaralaríngeaydespuésde60

segundosdemasajecardiacocoordinadosconventi-

laciónconpresiónpositiva,usando100%deoxígeno.

La adrenalinano está indicada antes de haber esta-blecidounaventilaciónqueexpandalospulmonesde

formaefectiva.Ladosisesde0.01a0.03mg/kg/dosis,

concentración1:10,000(0.1mg/mL).Sepuedeadmi-

nistrarunadosismásalta(0.05a0.1mg/kg/dosis)vía

endotraquealmientrasseobtieneunaccesovascular,

perolaseguridadyeficaciadeestavíadeadministra-

ciónnohasidoevaluada.1,3Sepuedeconsideraruna

dosisendotraquealdeadrenalinamientrasseconsigue

elaccesointravascular.Silaprimeradosissedaatravés

deltuboendotraquealylarespuestanoessatisfactoria

sepuederepetirladosis,quesedebededartanpronto

comoseobtengaaccesoconcatétervenosoumbilical

(CVU)ointraóseodeurgencia(noespere3a5minutos

despuésdeladosisendotraqueal).

Elbicarbonatodesodionosedebedardeformaru-

tinariaa los reciénnacidosconacidosismetabólica.

Nohaysuficienteevidenciaparaapoyarestapráctica.

Tampocohay evidencia suficientede estudios clíni-

cosaleatorizadospararespaldarorefutarelusodelbi-

carbonatodesodiodurantelareanimaciónderecién

nacidos.Porotraparte,losestudiosobservacionalesy

científicosbásicosnorespaldanelusodelbicarbona-

todesodiodurantelareanimación.

Nohaysuficienteevidenciaparaevaluarlaseguridad

yeficaciadeadministrarnaloxonaaunreciénnacido

condepresiónrespiratoriadebidoaquelamadreha

estadoexpuestaaopioides.Enestudiosenanimales

ycasosreportadossecitancomplicacionesdebidas

analoxonaqueincluyenedemapulmonar,parocar-

diorrespiratorioyconvulsiones.

Sedebeconsiderarunainfusióndeglucosaintrave-

nosatanprontocomoseaposibleposterioralareani-

mación, con el objetivo de evitar hipoglucemia. En

pacientesde36 semanasdegestaciónomayores,

con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a

grave,debedeadministrarsehipotermiaterapéutica.

Se considera apropiado suspender la reanimación

en los neonatos sin frecuencia cardiaca detectable

durante10minutos.Ladecisióndecontinuar loses-

fuerzosdespuésdeestetiempo,debeconsiderarfac-

torescomolaetiologíadelparocardiaco,laedadde

gestaciónylapresenciaoausenciadecomplicaciones.

La reanimación neonatal descrita, aplica principal-

mente en neonatos que se encuentren en la tran-

34 | PAC® Neonatología–4 | Curso 5


PAC® Neonatología–4 | Libro 5 | 35 contenido


sición entre la vida intrauterina a extrauterina, pero

estas recomendaciones son también aplicables a

reciénnacidosquehancompletadoesteperiodode

transición y requieren reanimación durante las pri-

merassemanasamesesposterioresalnacimiento.

notas importantesCuando la frecuenciacardiacaesmayorde60 lpmse

suspenden las compresiones torácicas. La ventilación

conpresiónpositivasecontinúahastaquelafrecuencia

cardiacaseamayorde100lpmyelneonatoestérespiran-

do.Eneldiagramadeflujoexistenmomentosendonde

puederealizarseunaintubaciónendotraquealsisecon-

sideranecesariooconveniente.Deberecordarsequela

acciónprincipaldelareanimaciónesllevaroxígenoalos

pulmonesdelneonato,unavezlogradoestolafrecuen-

cia cardiaca, la presión sanguínea y el flujo sanguíneo

pulmonarmejorarándemaneraespontánea. Pero si el

oxígenoanivelcelularha llegadoasermuybajo,para

mejorarelgastocardiacoserequerirádecompresiones

torácicasyadrenalinaparaquelasangrelleguealospul-

monesyrecojaeloxígeno.

éticaycuidadosdelfinaldelavidaSielmédico responsablecreequeelbebénovaa

sobrevivir, no se debe ofrecer la opción de iniciar

reanimación.Comoejemplosseincluyennacimien-

tosdemenosde22semanasyalgunasmalformacio-

nescongénitasyanomalíascromosómicas.

Encondicionesasociadasconriesgoaltodemortalidad

yriesgodemorbilidadgraveparaelbebéloscuidadores

debenpermitirquelospadresparticipenendecidirsiini-

ciarreanimacióneslomejorparaelbebé.Porejemplo,

reciénnacidosde22a24semanasoalgunasanomalías

congénitasseriasyanomalíascromosómicas.

Todoslospasosestánbasadosenlasrecomendaciones

delgrupoNeonataldelComité InternacionaldeReani-

maciónNeonatal(ILCOR)publicadasenelaño2015.16

Cua

dro

4 Factores de riesgo para desarrollar asfixia al nacimiento

Factores preparto Factores intraparto

Diabetes maternaHipertensión inducida por el embarazoHipertensión crónicaAnemia o isoinmunizaciónMuerte fetal o neonatal previaSangrado en segundo o tercer trimestreInfección maternaEnfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológicaPolihidramniosOligohidramniosRuptura prematura de membranasEmbarazo postérminoGestación múltiplePequeño para edad de gestaciónMadre drogadictaMalformación fetalDisminución de la actividad fetalAusencia de cuidado prenatalEdad menor de 16 o mayor de 36 años

Cesárea de emergenciaFórceps o vacumPresentación anormal o de caraParto pretérminoParto precipitadoCorioamnionitisParto prolongado (> 24 horas)Ruptura prolongada de membranas (> 18 horas de nacer)Segundo estadio de labor prolongado (> 2 horas)Bradicardia fetalAnestesia generalTetania uterinaNarcóticos en la madre 4 horas antes del nacimientoLíquido amniótico teñido de meconioProlapso de cordón Placenta previa

Cua

dro

5 Equipo y material necesario para una reanimación avanzada adecuada

Control térmico Succión Ventilación Intubación Medicamentos

Cuna radiante Pera de succión Bolsa de ventilación con válvula de liberación de presión o manómetro de presión, capaz de proporcionar O

2 de 90 a 100%

Laringoscopio con hojas N° 00, 0 y 1 focos y baterías extra

Epinefrina 1:10,000 (0.1 mg/mL)

Campos Fuente de succión Máscaras faciales acolchona-das para pretérmino y término

Tubos endotraqueales de DI 2.5, 3.0, 3.5 mm

Sol. salina al 0.9% de 100 o 250 mL

Plástico (plastipack) o bolsa plástica transparente

Sondas para succión 5F, 6F, 10F

Fuente de O2 con flujómetro (más de 10 L/min) y tubo de oxígeno

Tijeras, cinta adhesiva, alcohol, (opcional detector de CO

2

Dextrosa 10% 250 mL

Colchón térmico Sonda de alimentación 8F y jeringa 20 mL

Estetoscopio neonatal

Máscara laríngea N° 1 Material para cateterización umbilical

Catéter umbilical 3.5F, 5F, llave 3 vías, jeringas 1, 3, 5, 10, 20, mL

Conector de Aspi-ración de meconio

Monitor cardiaco electrónico

Monitor de saturación de oxígeno neonatal

Sistema de CPAP nasal neonatal

PreVenCiÓnDeLAASFiXiA ALnACer(AHorALLAMADA“AFeCCioneSreLACionADASConeLnACiMienTo”)

Laprevenciónpuedeserabordadaentresniveles:17

1. Prevención primaria de asfixia antes y durante la

labor y el parto

a. Preveniry tratardemaneraoportunadurante

el curso de vida desde la preconcepción, el

embarazo, y durante el trabajo de parto y el

parto,losfactoresderiesgoylasmorbilidades

materno-fetalesasociadasalaasfixia,sepue-

dereducirdemanerasignificativa laasfixiaal

nacer.8,14 Por ejemplo, manejando obesidad,

preeclampsia, eclampsia, diabetes, anemia,

vigilancia del trabajo de parto, acceso a cui-

dadosobstétricos de emergencia y atención

neonataldecalidad.

b. Mejorandoelaccesoycalidaddeloscuidados

obstétricos,principalmenteenelembarazode

altoriesgo.Loscuidadosobstétricosdeemer-

genciapuedenreducirlamortalidadneonatal

porasfixiaen85%ylaEHIen50%.

c. Identificarriesgoparaasfixia.

Másdelamitaddelosreciénnacidosderiesgopara

asfixiapuedenidentificarsepreviamentealnacimien-

tobasándoseenlainformacióndelahistoriaclínica

maternay laevolucióndelnacimiento.Losfactores

asociadosalriesgodeasfixiaalnacersemuestranen

elCuadro4.Tenerelmaterialnecesariodisponible,

funcional y listo para utilizarse en cada nacimiento

queseconsiderederiesgoparaasfixia(Cuadro5).



contenido

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y secuelas a largo plazo

Lospacientesconasfixiaalnacer,debenrecibirreani-

maciónneonatalinmediataporpersonalcompetente,

lareanimaciónpuedereducirlamortalidadneonatal

enmásde30%ylassecuelasneurológicas.Impulsar

la capacitación sistemática yperiódicaen reanima-

cióncardiopulmonarneonataldosvecesporañoen

hospitalesdondeseatiendenpartos.Enelprimerni-

veldeatenciónelPrograma Ayudando a Respirar a los

Bebés(PARAB),impulsadoporlaAcademiaAmerica-

nadePediatríayelComitéNacionaldelPARABMéxi-

coseestáaplicandoconéxitoenmásde50países,

tomando como parámetro para iniciar la RCP los

neonatosquedespuésdelsecadonolloranalnacer,

ydespuésdedespejar lasvíasaéreasyestimularlo,

norespiran.Losneonatosconencefalopatíahipóxico-isquémicadebenrecibireltratamientoyseguimiento

adecuadoporunequipomultidisciplinario:neonató-

logo, neurólogo, fisioterapeutas, terapeutas de len-

guajeyotros,segúncadacaso.

3. Prevención terciaria

Mejorar la identificacióny tratamiento tempranode

losniñoscondiscapacidadporunequipomultidis-

ciplinario,conestimulacióntempranayapoyodelas

familias,puedeayudarmuchoaestospacientes.



contenido

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La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión científica es el Journal of Perinatal Medicine.

The World Association of Perinatal Medicineendorses the academic value of the Continuous

Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),whose contents are under the supervision

of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.

Aris Antsaklis, MDPresident WAPM

Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor

curricular para fines de educación médica continua, con la Clave: CMCP-NEO-45-15.

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