noninvaziv mekanik ventilasyon - toraks...zİnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3...
TRANSCRIPT
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Doç.Dr. Akın KAYAAnkara Ün. Tıp Fakültesi
Göğüs HastalıklarıYoğun Bakım Ünitesi
Akut solunum yetersizliAkut solunum yetersizliğğinde inde NIMV deneyimiNIMV deneyimi
KANIT TİPİ
Güçlü
Az güçlü
Zayıf
KOAH alevlenmeAkut kardiyojenik pulmoner ödemİmmünosupresif hastalarKOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri
AstımKistik fibrozPostoperatif solunum yetersizliğiDNI hastalarEkstübasyon sonrası başarısızlık
Üst hava yolu obstrüksiyonuARDSTravmaObstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon
Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressureventilation. Chest 2003:124; 699-713.
Neden NIMV?Neden NIMV?
İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR
Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar
Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar
Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar
NoninvazivNoninvaziv MVMV’’nunnun avantajlaravantajlarıı
Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmazHavayolu savunma mekanizmaları intakt kalırArtmış hasta konforuNormal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağıFizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesiFizyolojik öksürükDaha az sedasyon ve daha kolay weaning
ET intubasyon gerekliliğinde zamankaybedilmemiş olması
NIMVNIMV’’nunnun yararlyararlıı etkilerietkileri
Atelektazilerin açılmasıSolunum kaslarının dinlenmesiSolunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesiV/Q orantısızlığının düzelmesiPulmoner hipertansiyonun azaltılmasıHastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri
Mekanik ventilatör endikasyonuolan bir hastada entübasyondanönce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır
NIMV NIMV EndikasyonlarEndikasyonlarıı
NIMV BaNIMV Başşararııssıı
NIMVNIMV--uygun hasta tanuygun hasta tanıımmıı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta
Stabil klinik
Maskenin uygulanabilirliği
Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyoniçin gerekli ekipman
1) Maske ve maskeyi tutan aparat2) Ventilatör3) Ventilatör devresi4) Aksesuarlar
a- Oksijen sistemib- Nemlendirici
Uygun ventilatör seçimiUygun maske seçimiHasta ve ventilatör arasındaki uyum
NIV’nin başarısını etkiler
BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde
IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır)EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır)
iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltırÜst solunum yolunu stabilize eder
IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS)
Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi
Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)
VentilatVentilatöörr ayarlarayarlarııBaşlangıç ayarları– EPAP: 4-5 cmH2O– IPAP: 8-12 cmH2O– Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O
Ayar değişikliği– EPAP birer birer (SpO2’ye göre)– IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre)
Konfor için:– Rise time: 0.1 sn– İnspiryum zamanı: <1.0 sn.
Oksijenasyon: SpO2: 90-92 olmalı
NeNe ZamanZaman YoYoğğunun BakBakıımm ÜÜnitesinitesi
Ciddi solunum YetmezliğiBaşka organ yetmezliği varlığıEntübasyon olasılığınındeğerlendirilmesiNİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyalanormallik, ilk 1-2 saatte pH veyaPCO2’de düzelmenin az olması
Kısayol Resim 039.lnkKısayol Resim 039.lnk
NasNasııl bal başşlamallamalıı??Hasta 45o oturur pozisyonda,Maske yavaşça yüze oturtulurKafa bantları sabitlenirAlarmlar kapatılırDüşük basınçla başlanır,Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti)Kaçak kontrol edilir,Hasta – ventilatör uyumuna bakılırHasta gözlenir.Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?
Nazal-Oronazal maskelerAvantajları Dezavantajları
Nazalmaske
Ölü boşluk azAspirasyon riski azKlostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı
Ağız kaçağı, ağız kuruluğuNazal obstrüksiyonda etkisizNazal irritasyon ve rinoreBurun kökünde ülserasyon
Oronazalmaske
Ağız kaçaklarını önlerAğız solunumu yapanlarda daha etkinNazal obstruksiyonda etkin
Artmış ölü boşlukAspirasyon riskiKlostrofobiKonuşma, beslenme zorluğuYüze uyumda zorlukBurun ve yüzde basınca bağlıülserVentilatör bozukluğunda asifiksiriski
Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720
NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması
Invasivve
Non InvasivVentilasyon
arasında bir savaşyok
Tartışılan:• doğru seçim• doğru hasta• doğru zamanlama
HipoksemikHipoksemik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii--TanTanıımm
PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen)Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)– Yardımcı solunum kaslarının kullanılması– Paradoks solunum
KOAH dışı tanı– Kalp yetersizliği– Pnömoni– ARDS– Travma
Akut kardiyojenik pulmoner ödemPnömoniİmmunosupresif hastalarARDSEkstübasyon sonrasıAkciğer rezeksiyonu sonrasıGöğüs travması
AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK K SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV
Girou et al.
VentilatVentilatöörere babağğllıı pnpnöömonimoni
İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.Mortalite oranı%50Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30.Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.
NIMVNIMV--HipoksemikHipoksemik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii
NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir
NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir
AKUT HAKUT HİİPOKSEMPOKSEMİİK SOLUNUM K SOLUNUM YETERSYETERSİİZLZLİĞİİĞİNDE NIMVNDE NIMV
Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır
Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV
İnspirasyon
plevral basınçta azalmasağ atrial basınçta azalmavenöz dönüşte artmaenddiastolik dolma basınçta artış
sol ventrikül ardyükünde artışkardiyak iş yükünde artış
VentilasyonVentilasyon ve ve hemodinamihemodinami
Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26
inspirasyon
intratorasik basınçta artışSağ atrial basınçta artışvenöz dönüşte azalmaenddiastolik dolma basıncında azalmaatım volümde azalmakardiyak iş yükünde azalmakardiyak oksijen tüketiminde azalma
Mekanik Mekanik ventilasyonunventilasyonun etkilerietkileri
Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:1518-26
SV yetmezliğiSV yetmezliği
Pulmoner ödemPulmoner ödem
pulmonerkompliyans
pulmonerkompliyans
hava yolu rezistansı
hava yolu rezistansı
negatif intratorasik
basınç
negatif intratorasik
basınç Solunum işiSolunum işi
COCO
PaO2PaO2 Solunum kas
yorgunluğu
Solunum kas
yorgunluğu
DaO2DaO2
+
↑ PaCO2
CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMAEDEMA
Rasen et al: Chest 1985; 87: 158-162
Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV
Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelirİntrapulmoner şant azalırAtelektazi azalır, V/Q düzelirHemodinami düzelir
İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır.CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir.YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa.
Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--CPAPCPAP
British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.
CPAP CPAP veyaveya NINIMMVV ((BiPAPBiPAP))??
CPAP –PSV ?
Atelektazi ve düşük Va/Q
Atelektazi ve düşük Va/QSolunum kas güçsüzlüğü
SV yetmezliğiSV yetmezliği
Pulmoner ödemPulmoner ödem
pulmonerkompliyans
pulmonerkompliyans
hava yolu rezistansı
hava yolu rezistansı
negatif intratorasik
basınç
negatif intratorasik
basınç Solunum işiSolunum işi
COCO
PaO2PaO2 Solunum kas
yorgunluğu
Solunum kas
yorgunluğu
DaO2DaO2
+
↑ PaCO2
Akut Akut kardiyojenikkardiyojenik pulmonerpulmoner öödemdem--NIMVNIMV
1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar.
2-Entübasyon oranını azaltır.
3-Yoğun bakım süresini kısaltır.
4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir.
5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.
6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır.
7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir.
8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.
OlguOlgu
35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülanbalgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığıöğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.
FM:FM:
GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite
LAB:LAB:
Htc: %26.9 ,Hb:8 gdlLokosit;18100,PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+EKO:LV sistolik fonksiyonlarıdeprese
EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüzhipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler
TEDAVTEDAVİİ
1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP 100-110)2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl)3-Diüretik (20-40)4-24-48 saat monitorizasyonCPAP 10-12 cmH2O+Oksijen5-Sıvı ve tuz kısıtla
NIMV ve NIMV ve pnpnöömonimoni
NIMVNIMV--pnpnöömonimoni
Entübasyon gereksinmesi azalırYBÜ süresi kısalırMortaliteye etkisi???Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndekimortaliteyi azaltır
Olgu Olgu 23 Y B Vaskülitik SendromSteroid ve endoksan verilmiş.Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısıSolunum yetmezliği tanısıyla YBUAkciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyonpH:7.2, pCO2:36, pO2:33 HCO3:14.4O2+ CPAP 12 cmH2OBactrime flk 3X2+ Tavanic flk3 saat pH:7.43, pCO2:32 pO2:48 SaO2:%8424 sa pH:7.5, pCO2:3o pO2:73 SaO2:%96
İİMMUNOSUPRESMMUNOSUPRESİİF HASTALARDA MEKANF HASTALARDA MEKANİİK K VENTVENTİİLASYON GEREKTLASYON GEREKTİİREN AKUT REN AKUT SOLUNUM YETERSSOLUNUM YETERSİİZLZLİĞİİĞİ
HASTALIKHematolojik malinite
Kemik iliği transplantasyonu
Solid tümörlü hastalar
MORTALİTE%70-80
%80-95
%70-90
NIMVNIMV--İİmmunosupressifmmunosupressif hastalarhastalar
NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır.Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır.Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???
NIMVNIMV--ARDSARDS
Hipoksemiyi düzeltebilir (Şantfraksiyonunda azalma)Entübasyon gereksinmesini azaltabilirHastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir
HiperkapnikHiperkapnik Solunum Solunum YetmezliYetmezliğğinde inde
NonNon--invazivinvaziv VentilasyonVentilasyon
KOAH
NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91
Akut Akut hiperkapnikhiperkapnik SYSY
Ventilatuvar hastalıklar– CNS hastalıkları
• enfeksiyon, travma, zehirlenmeler– Spinal kord hastalıkları
• Amiyotrofik lateral skleroz– Nöral hastalıklar– Müsküler hastalıklar
• Myastenia Gravis• Gullian Barre hastalığı
– Göğüs kafesi deformiteleri• Kifoskolyoz• Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)
67 Y, 67 Y, KOAHKOAH’’llıı hasta akut solunum hasta akut solunum yetmezliyetmezliğği ile i ile YBUYBU’’nene alalıındndıı..
SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terlemePaO2:64 mmHg(FiO2 %40), PaCO2: 65mmHg, pH:7.28Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable
Uygun Tedavi YaklaUygun Tedavi Yaklaşışımmıı ??
1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb)2. Entübasyon-Kontrollü MV+MedTed3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted
62 Y, 62 Y, KOAHKOAH’’llıı hasta hasta YBUYBU’’nene Akut Akut SY ataSY atağığı ile yatile yatıırrııldldıı
Hastada artmış solunum çabası, taşikardi +
KonfusyonPaO2: 50 mmHg(FiO2 50%)PaCO2: 98 mmHgpH: 7.11
Uygun tedavi?Uygun tedavi?
1. Standar ted+ monitorizasyon2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stanTed.3. NIMV + Stan Ted.
NIMV NIMV endikasyonlarendikasyonlarııAkut Akut HiperkapnikHiperkapnik solunum yetersizlisolunum yetersizliğğii
Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileriOrta-ciddi dispneDakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması
Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesiPaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35
KOAH ve NIMVKOAH ve NIMV
Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelmeHastaların %58-93’ünde ETI önlemeMortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalmaBu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik
ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır
BTS BTS rehberirehberiBronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu(pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C]
Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarıproblemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C]
Thorax 2002;57:192-211
NNööromromüüsksküülerler hastalhastalııklardaki klardaki NNİİVV’’dede
Yüksek oranda hemşire desteği gerekir,Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir,Bulber problemler olabilir,Kardiyomiyopati eşlik edebilirBeslenme problemleri vardır,
GGööğğüüs duvars duvarıı hastalhastalııklarklarıındanda
Yüksek riskli asemptomatik– VT < 1-1.5 lt– Ergenlikten önce gelişmiş– 4-5. dekattan sonra
Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar– PaCO2 >45 mmHg veya– 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise
Overlap sendromu: – KOAH ve OSA (Flenley DC)– BiPAP kullanılmalıdır
Obesite hipoventilasyon sendromu: – PaO2 < 70mmHg, – PaCO2 > 45mmHg, – BMI >30 ve– ek kronik AC hastalığı yok.
Akut astAkut astıımda NPPV imda NPPV iççin hasta sein hasta seççimiimiNPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(BTS)Uygun hastalar
Klinik . Orta-ağır solunum sıkıntısı. Takipne (RR > 28
solunum/dk) . Yardımcısolunum kası kullanımı AKG . PaCO2 > 40 veya artma eğilimiPaO2/FiO2 < 200Uygun olmayan hastalar
. Solunum arresti, koma, koopereolamayanlar
. pH < 7.10. Aşırı sekresyon
. Maske uyumsuzluğu
Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH
Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastadaPaCO2>55 mm Hg ya daPaCO2= 50-54 mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği
NIMVNIMV--mekanik mekanik ventilatventilatöördenrden ayayıırma ve rma ve ekstekstüübasyonunbasyonun kolaylakolaylaşşttıırrıılmaslmasıı
Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanmasıEkstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması
S Nava, S Karakurt The role of mechanical ventilation in facilitating weaning and extubation.Eds J Mancebo, A Net, L Brochard In: Mechanical Ventilation andWeaning. Springer Verlag, 2002.
olguolgu75 y EKOAH+Kor P+PakiplöritpH:7.29, pO2:45 pCO2: 69,6 SaO2: %72Medikal Td+O2+ BiPAP1 saat:pH: 7.24, pO2: 45 pCO2:8424 saat: pH: 7.32, pO2:42.5, pCO2: 76,84.gün: pH: 7,36 pO2: 50, pCO2:75
olguolgu
65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı.pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7Medikal Td+O2+ BiPAPAjitasyon ve maske uyumsuzluğupH:7.28, pCO2:74.1 entübasyon12 saat sonra self ekstübasyonpH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2
