neumonías josé luis garcía satué monograf neumomedrid 2005

Neumonías

JOSÉ LUIS GARCÍA SATUÉJAVIER ASPA MARCO

Monografías NEUMOMADRID

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VOLUMEN IX/2005

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NEUMONÍAS

Monografías NEUMOMADRID

José Luis García SatuéJavier Aspa Marco

VOLUMEN IX / 2005

Neumonias (184 p) 8/2/06 11:42 Página 1

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 84-8473-444-7 Depósito Legal: M-7065-2006


NEUMONÍAS

Monografías de la Sociedad Madrileñade Neumología y Cirugía Torácica


Junta Directiva

Presidenta: Dra. Pilar de Lucas Ramos

Vicepresidente neumólogo: Dra. Mª Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de los Ríos

Vicepresidente cirujano torácico: Dr. Yatwah Pun Tam

Secretario: Dr. José Luis Izquierdo Alonso

Tesorero: Dra. Pilar Navío Martín

Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio

Vocal científico: Dr. Javier Jareño Esteban

Vocal grupos de trabajo: Dra. Mª Jesús Rodríguez Nieto

Vocal pediatría: Dra. Mª Carmen Martínez Carrasco

Vocal M.I.R.: Dr. Felipe Villar Álvarez

Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz

Comité Científico

Presidente: Dr. José Javier Jareño EstebanVocales: Dr. Javier de Miguel DíezDr. Prudencio Díaz-Agero ÁlvarezDr. Javier Flandes AldeiturriagaDr. Javier Ignacio Gaudó NavarroDr. José Luis García SatuéDra. Rosa Mª Girón MorenoDra. Sagrario Mayoralas AlisesDr. Juan Luis Rodríguez Hermosa

VOLUMEN IX / 2005


PrólogoJosé Luis García Satué, Javier Aspa Marco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Neumonías: concepto, clasificación y diagnóstico diferencialCarlos José Álvarez Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Métodos diagnósticos en las neumonías: técnicas no invasivas. Técnicas invasivasFelipe Rodríguez de Castro, Jordi Solé Violán, Gabriel Julià Serdà . . . . . . . . . . . . . 29

Streptococcus pneumoniae. Significado clínico de las resistencias antibióticasOlga Rajas Naranjo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Neumonía adquirida en la comunidad: epidemiología, factores de riesgo y pronósticoRaquel Martínez Tomás, José Manuel Vallés Tarazona, Soledad Reyes Calzada, Rosario Menéndez Villanueva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Neumonía adquirida en la comunidad. Tratamiento. PrevenciónRafael Zalacain Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Neumonía intrahospitalaria: introducción, concepto, epidemiología y patogeniaJosé Javier Jareño Esteban, Francisco Villegas Fernández, Luis Callol Sánchez . . 103

Neumonía intrahospitalaria: tratamiento. PrevenciónNieves Carbonell Monleón, José Ferreres Franco, José Blanquer Olivas . . . . . . . . . 113

Absceso pulmonar y neumonía necrotizanteBeatriz Jara Chinarro, Araceli Abad Fernández, José Luis García Satué . . . . . . . . 133

Neumonía adquirida en la comunidad en el ancianoJosé Gallardo Carrasco, Jorge Castelao Naval, Rosa Malo de Molina . . . . . . . . . . . 145

Neumonía en el inmunodeprimidoBárbara Steen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Índice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Índice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Índice de capítulos


Las neumonías constituyen una de las causas más frecuentes que requieren atención médica.Se estima que la incidencia actual de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en la pobla-ción adulta, es entre 2-10 casos /1.000 habitantes año, y, sabemos que la incidencia es mayorentre los menores de 5 años y los mayores de 65. Del 20 al 65% de los pacientes con NAC ingre-san en nuestros hospitales, siendo muy diversas las razones de esta amplia variabilidad: edad yprocedencia de los enfermos, atención en servicios de urgencias hospitalarios y, comorbilidadasociada, entre otros. A su vez, se calcula que un 9% de los pacientes ingresados lo hace en unacama de cuidados intensivos. La mortalidad global de la NAC se estima que es del 5-15% entrelos ingresados y mayor del 25% si el ingreso es en la UCI.

Por otro lado entre 5-15 pacientes por cada 1.000 ingresados desarrollan una neumonía que noestaba presente en el momento del ingreso. La probabilidad de presentar esta complicación esde 6 a 20 veces mayor si el ingreso es en UCI y la mortalidad en estas neumonías adquiridas enel hospital supera de forma importante a la de la NAC.

Del mismo modo el número de agentes microbiológicos capaces de producir neumonía se vaampliando continuamente. Los gérmenes más frecuentes han desarrollado resistencias a losantibióticos “clásicos”, y aparecen nuevos antibióticos que desempeñan un importante papel enel manejo de esta infección. También se han desarrollado nuevos métodos diagnósticos micro-biológicos que ayudan a poder establecer la etiología. Sin embargo, la mortalidad, que ha dis-minuido de forma importante en los últimos años en otro tipo de infecciones se resiste a dis-minuir en las neumonías.

Y, cuando miramos al futuro hay que considerar otros dos factores que hacen presuponer unaumento tanto en el número como en la gravedad de las neumonías. Por un lado el desarrollode tratamientos, en cada vez más enfermedades, que producen inmunodepresión. Por otro lamejoría en la supervivencia media de la población . Todos estos datos en conjunto inciden en laimportancia del mejor conocimiento de todos los factores que influyen en el manejo de las neu-monías.

Agradecemos a Neumomadrid el encargo realizado para la elaboración de esta nueva mono-grafía sobre “Neumonías”, llevada a cabo con el objeto de ayudar a la formación que continua-mente desarrolla. En ella se pretende llevar a cabo una profunda revisión de esta patología. Nues-

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PRÓLOGO


tro país cuenta con un buen y gran número de investigadores que desarrollan su actividad eneste campo. Hemos podido contar con la colaboración de algunos de ellos para la elaboraciónde esta obra: desde aquí agradecemos a todos ellos su enorme colaboración. Somos conscien-tes de la limitación de este trabajo, pero esperamos que sirva de estímulo y ayuda para todosaquellos que, en su labor médica habitual atienden enfermos con este tipo de infección respi-ratoria. Agradecemos, por último, la ayuda prestada por Astra Zéneca para poder realizar estamonografía.


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RESUMENLa neumonía es una lesión inflamatoria pul-

monar en respuesta a la llegada de microorga-nismos a la vía aérea distal y al parénquima.Aunque el concepto es histológico y microbio-lógico, en la práctica clínica el diagnóstico des-cansa en la presentación clínica y en la demos-tración de un infiltrado radiológico. La etiologíay el pronóstico son muy variables en función dela presencia de ciertos factores de riesgo del hués-ped, del lugar de adquisición y de la propia neu-monía. En base a ellos se clasifican, en primertérmino, en neumonía en inmunodeprimidos yneumonías en inmunocompetentes. En segun-do lugar, en pacientes inmunocompetentes, seclasifican en neumonías intrahospitalarias o noso-comiales, las adquiridas tras más de 48 horasde ingreso en un hospital o residencia, y neu-monías adquiridas en la comunidad. Las neu-monías intrahospitalarias se clasifican en pre-coces (antes de los 5 días) y tardías o con factoresde riesgo. Las neumonías comunitarias se cla-sifican en función de su pronóstico y de la nece-sidad, o no, de ingreso hospitalario o en la uni-dad de cuidados intensivos. El diagnósticodiferencial de las neumonías es muy amplio puesmuchas otras enfermedades respiratorias y sis-témicas cursan con infiltrados radiológicos. Espreciso valorar siempre la posibilidad de un diag-nóstico alternativo, en especial en neumoníasde mala evolución, neumonías subagudas o cró-nicas, neumonías recurrentes, neumonías eninmunodeprimidos o cuando la presentación clí-nico-radiológica así lo sugiera.

INTRODUCCIÓNLa neumonía es la infección del espacio

aéreo distal. Es una entidad muy frecuente

en la práctica clínica con implicaciones sani-tarias muy importantes por su frecuencia, sucoste económico y social y por la morbilidady mortalidad asociadas, por la neumonía ypor otras causas(1-9). En la valoración y trata-miento de la neumonía, dado que general-mente no se va a disponer del agente etio-lógico, es imprescindible una correctaclasificación pues de ella dependerá la etio-logía probable, el pronóstico y la actuacióndiagnóstica y terapéutica. La clínica y radio-logía de la neumonía no es específica; porello, y en ausencia de un diagnóstico micro-biológico seguro, hay que tener siempre pre-sente que otras enfermedades pulmonares ysistémicas pueden presentarse con un cua-dro similar. En este capítulo se desarrolla elconcepto de neumonía, su clasificación y eldiagnóstico diferencial en adultos. La neu-monía en niños tiene diferencias relevantes(10)

y no será tratada en este capítulo.

DEFINICIÓN DE NEUMONÍA La neumonía puede definirse como una

lesión inflamatoria pulmonar en respuesta ala llegada de microorganismos a la vía aéreadistal y parénquima(5). La histología de la neu-monía depende del momento de evolución,del agente causal y de ciertas condiciones delhuésped(5). En la neumonía neumocócica escaracterístico el inicio como un edema queocupa el espacio aéreo distal y se extiende alos acinos adyacentes, con pocas células infla-matorias en esta fase, seguido por la apariciónde hematíes en los espacios alveolares (hepa-tización roja) y luego por intenso infiltradopolimorfonuclear (hepatización gris); poste-riormente se resuelve de forma completa. Da

NEUMONÍAS: CONCEPTO, CLASIFICACIÓNY DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Carlos José Álvarez Martínez


el llamado patrón neumónico o de ocupaciónalveolar pues se caracteriza por zonas exten-sas de consolidación, incluso de todo el lóbu-lo. En la afectación por gérmenes como S.aureus o bacilos gram-negativos (BGN) hay unexudado inflamatorio agudo con intensa infil-tración polimorfonuclear, con frecuencia connecrosis y microabscesos; suele haber unafase de organización previa a la resolución.Con frecuencia la lesión afecta a los bron-quiolos y sus espacios aéreos distales de for-ma parcheada: es la denominada bronco-neumonía. Cuando la necrosis es extensa, seforman zonas de pus que, si se comunicancon un bronquio, se drenan parcialmente for-mando cavidades o abscesos, dando la neu-monía necrotizante o el absceso pulmonar,según el tamaño y número de cavidades. Enla neumonía intersticial, frecuente en ciertasneumonías virales o por Pneumocystis jirove-ci, hay edema e infiltrado inflamatorio inters-ticial, agudo o linfocitario, o lesiones de dañoalveolar difuso. Aunque radiológicamente pue-den reconocerse diferencias entre un patrónneumónico y una bronconeumonía, son difí-ciles de apreciar, hay variabilidad grande ensu interpretación y no permiten orientar undiagnóstico etiológico(3,5,11).

El germen causal de la neumonía bacte-riana o viral puede identificarse con tincionesy técnicas específicas en el tejido, sobre todoen las fases iniciales, y puede demostrarse tam-bién mediante cultivos apropiados del parén-quima si se obtiene de forma estéril y se tra-ta adecuadamente. Sin embargo, en contextosclínicos, es poco frecuente disponer de unabiopsia precozmente(12). Para el diagnósticoetiológico de la neumonía existen distintas téc-nicas, invasoras o no, que se tratarán en elcapítulo correspondiente.

Muchos son los agentes que pueden cau-sar infección pulmonar. Determinadas infec-ciones tienen características clínicas, radio-lógicas, histológicas, terapéuticas y evolutivasmuy diferentes a los agentes habituales dela neumonía, por lo que se excluyen de estadenominación y no serán tratadas en este

capítulo. Es el caso de la tuberculosis pul-monar, las micosis pulmonares, como la his-toplasmosis, la mucormicosis o la aspergilo-sis, las infestaciones parasitarias, ciertoscuadros respiratorios producidos por virusespecíficos como el síndrome respiratorioagudo o manifestaciones respiratorias deinfecciones sistémicas, como el síndrome dedistrés respiratorio agudo en la sepsis.

Aunque la definición de neumonía es ana-tomopatológica y microbiológica, es excep-cional disponer de histología y con frecuen-cia no se puede determinar el germen causala nivel pulmonar(1,3,5,12-14). Por ello el diag-nóstico suele ser un diagnóstico sindrómico,basado en el cuadro clínico y la demostraciónde un infiltrado pulmonar. Pueden apoyarlola leucocitosis y otros rectantes de fase agu-da, los datos microbiológicos si se disponede ellos y la evolución con tratamiento(1,2,12).Las principales manifestaciones clínicas dela neumonía son la tos, la expectoración puru-lenta o herrumbrosa, la disnea, el dolor pleu-rítico y la fiebre. Los síntomas son inespecí-ficos y distinguen mal entre neumonía y otrasenfermedades respiratorias(12). La semiologíapulmonar, crepitantes y signos de consolida-ción, es también poco sensible y poco espe-cífica para el diagnóstico(1,12,15). Un estudiorealizado por tres médicos ciegos al diag-nóstico en 52 pacientes con infección respi-ratoria aguda (24 de ellos con neumonía)demostró sensibilidad entre el 47 y el 69% yespecificidad entre el 58 y el 75%(15); esto enesta población con una prevalencia de neu-monía de casi el 50%, cuando la proporciónde pacientes con neumonía entre los que sepresentan con clínica respiratoria aguda pue-de ser tan baja como el 6 ó 7%(12). En unarevisión de la literatura sobre el valor de losdatos de exploración para el diagnóstico deneumonía, concluyen que sólo la normalidadde temperatura, frecuencia cardiaca y fre-cuencia respiratoria, conjuntamente, reducela probabilidad de neumonía. La auscultaciónpulmonar normal apenas la reduce y los cre-pitantes la aumentan poco(12).

C.J. ÁLVAREZ MARTÍNEZ

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La afectación parenquimatosa se demues-tra apreciando un infiltrado o condensaciónreciente en la radiografía torácica. Aunque lademostración radiológica es necesaria para undiagnostico fiable, su sensibilidad no es abso-luta(12,16,17). En un estudio de 47 pacientes, 26sin infiltrados en la radiografía simple, la tomo-grafía computarizada torácica (TC) demostróinfiltrados en 8 (31%)(17). Otro estudio analizala concordancia entre dos radiólogos(11). La con-cordancia fue regular en la identificación deinfiltrados y su extensión, y mala en la iden-tificación del tipo, bronconeumónico o lobar,y del broncograma aéreo. La demostración deun infiltrado puede no ser lo más importanteen las infecciones graves. Así, un trabajo(16)

compara las características de los pacientesque fueron diagnosticados de neumonía sininfiltrado radiológico (911 pacientes) con losque sí lo tenían (1.795 pacientes). Las carac-terísticas clínicas de los pacientes, gravedad,proporción de cultivos positivos en sangre yen esputo y la mortalidad, fueron similares enambos grupos. El grupo sin infiltrado radioló-gico tenía mayor proporción de aislamientosde BGN y estreptococos y el grupo con infil-trado, mayor proporción de S. pneumoniae.

Aunque podría obviarse en algunas oca-siones en el ámbito extrahospitalario si hay pro-blemas de accesibilidad(1), la radiografía siguesiendo conveniente para el diagnóstico de neu-monía y para evaluar posibles complicacio-nes(3,12,18). En el paciente con alta sospecha deneumonía sin infiltrado en la radiografía, la TCes más sensible pero no se recomienda de for-ma sistemática pues es improbable que modi-fique la conducta clínica y el pronóstico(2,16).

Una clínica infecciosa aguda y un nuevoinfiltrado son las características de la neu-monía. Esta presentación clínica es razona-blemente específica en el contexto de las neu-monías adquiridas en la comunidad pues,aunque hay muchos otros procesos que pue-den cursar así, son mucho menos frecuen-tes que la neumonía. La especificidad esmenor en pacientes con enfermedades pul-monares previas (bronquiectasias, fibrosis,

neoplasias, etc.) y, sobre, todo en inmunosu-primidos o en neumonías intrahospitalarias,en particular las asociadas a ventilación mecá-nica, donde es aconsejable un diagnósticomicrobiológico. En cualquier caso, es nece-sario iniciar el tratamiento tan pronto se reco-noce el síndrome de neumonía y se recogenlas muestras pertinentes para estudio micro-biológico, pues la demora en el tratamientose asocia a peor evolución y mayor mortali-dad, tanto en neumonías nosocomiales comocomunitarias(2,6,7,19-21).

CLASIFICACIÓNLas neumonías pueden clasificarse en fun-

ción del agente causal: así, por ejemplo, neu-monía neumocócica, neumonía estafilocócicao neumonía por Klebsiella pneumoniae o porLegionella pneumophila(5). Esta clasificación esmuy poco práctica desde el punto de vista clí-nico pues, aunque puede haber ciertas parti-cularidades en relación al agente etiológicoconcreto, no son suficientes para establecerun diagnóstico con un mínimo grado de con-fianza, y el patógeno causal generalmente nose conoce en el momento del inicio del trata-miento(1,3,5,13,14).

Por el tipo de afectación anatomopatológi-ca puede distinguirse neumonía lobar, bron-coneumonía, neumonía necrotizante, abscesopulmonar y neumonía intersticial(5). Las dos últi-mas son relevantes en el manejo clínico delpaciente: la neumonía necrotizante o el abs-ceso suponen la participación probable de gér-menes anaerobios y otros gérmenes producto-res de necrosis(22); la neumonía intersticialaumenta la probabilidad de virus y otros gér-menes atípicos o de Pneumocistis jiroveci, aun-que pueden producirla bacterias comunes. Ladiferenciación radiológica entre neumonía ybronconeumonía es poco útil clínicamente(3,5,11).

La clasificación más importante se hace enfunción del tipo de huésped, inmunocompe-tente e inmunodeprimido (o inmunosuprimi-do), y en función del ámbito de adquisición(5).En la figura 1 se representa un algoritmo declasificación de las neumonías.

NEUMONÍAS: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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FIGURA 1. Algoritmo para la clasificación de las neumonías.

Infiltrado radiológico

Otros diagnósticos probables

Estudios específicosProbable neumonía

Valoración estadoinmunológico del paciente

Neumonía eninmunodeprimido

Valoración ámbitoadquisición

Neumoníaintrahospitalaria

Precoz, sin factoresde riesgo

Tardía o confactores de riesgo

Factores de riesgo,aspiración o cavitaciónevidente

Enfermedad poranaerobios

Neumonía adquirida enla comunidad.Valoración de ingreso

Comorbilidad descompensadao necesidad de tratamientohospitalario

Valoración pronóstica(Fine o CURB65)

Otros criterios de ingreso ajuicio de médico responsable

Tratamiento ingresado

Tratamiento en UCI

Tratamiento ambulante

Sí

Sí

Alto riesgo

Sí

Bajo riesgo


Clasificación en función del tipo de huésped

Las neumonías se clasifican en neumoníasen inmunocompetentes o neumonías en inmu-nodeprimidos. Esta diferenciación es esencialpues determina un espectro etiológico total-mente diferente(5,23,24) (Tabla 1). El tipo de inmu-nodepresión, su intensidad y su duración(23,24)

influyen en las principales etiologías a consi-derar, el diagnóstico diferencial, el pronósticoy el manejo diagnóstico y terapéutico acon-sejable, aspectos a los que se dedica un capí-tulo específico dentro de esta monografía. Lainmunodeficiencia humoral hace más procli-ve al paciente a neumonías por S. pneumoniae,S. aureus o H. influenzae(24). La neutropenia pre-dispone a neumonía por S. aureus, bacilosGram negativos entéricos, Pseudomonas spp ypor hongos (particularmente Aspergillus spp,Mucor o Candida)(24). La inmunodeficiencia celu-lar específica, como en la infección VIH avan-zada, tratamientos inmunosupresores o pacien-tes trasplantados, predispone a neumoníabacteriana con mucho mayor espectro bac-teriano que en los inmunocompetentes inclu-yendo P. aeruginosa y S. aureus(23,25), tubercu-losis, neumonía por gérmenes oportunistascomo el P. jiroveci, micosis invasivas, L. pneu-mophila, neumonías virales, citomegalovirus,helmintos o protozoos(23-27). El ámbito de adqui-sición en este contexto es menos relevante,aunque en las de adquisición intrahospitalariadebe tenerse en cuenta el patrón local de gér-menes y sus resistencias.

Clasificación en función del ámbito de adquisición

Las neumonías se clasifican en neumoníaadquirida en la comunidad (NAC) o extra-hospitalaria y neumonía nosocomial o intra-hospitalaria (NIH)(5). Esta diferenciación esmuy importante por las diferencias en la etio-logía microbiana. Los principales gérmenescausales de NAC y de NIH se muestran enla tabla 2.

La neumonía intrahospitalaria puede defi-nirse como aquella que se desarrolla en

pacientes hospitalizados más de 48 horas yque no se estaba incubando en el momentodel ingreso(6). Esta definición se ha ampliadoen las recomendaciones americanas paraincluir las neumonías que se producen en per-sonas institucionalizadas en residencias deancianos u otros centros de cuidados cróni-cos, en personas que han estado ingresadasen los últimos 90 días, en personas que reci-ben tratamientos intravenosos domiciliarios,quimioterapia o en pacientes en hemodiáli-sis(6). La razón es que la etiología de la neu-monía en este grupo de pacientes es similara la de la NIH. La neumonía asociada a ven-tilación mecánica es la que se produce en


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TABLA 1. Principales agentesetiológicos en la neumonía de pacientes inmunodeprimidos

Bacterias:P. aeruginosaS. aureusEnterobacteriasOtros bacilos Gram negativosL. pneumophilaNocardia sppActinomycesOtras bacterias típicas y atípicas

Hongos:Aspergillus sppMucor sppCandida sppCryptococcus neoformans

Virus:CitomegalovirusHerpes simple y varicela zosterVirus respiratorio sincitialVirus influenza y parainfluenzaOtros virus

P. jiroveci

Micobacterias

Parásitos


paciente con ventilación mecánica y vía aéreaartificial durante más de 48 horas(6).

Clasificación de la neumonía adquirida enla comunidad

Clásicamente se ha diferenciado la NACen neumonía típica y neumonía atípica, y seha propuesto para orientar el tratamiento(28).La neumonía típica, ejemplificada por la neu-monía neumocócica, se caracteriza por uncuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurítico,tos y expectoración purulenta o herrumbro-sa, leucocitosis con neutrofilia y datos en laexploración y radiológicos de consolidaciónpulmonar. La neumonía atípica tiene un ini-cio más larvado, fiebre de bajo grado, tos esca-samente productiva e infiltrados no segmen-tarios parcheados o intersticiales, como laneumonía por M. pneumoniae. Aunque pue-

de orientar el diagnóstico en gente joven y sincomorbilidad, esta clasificación carece de uti-lidad en la actualidad(1-3). Sí se mantiene eltérmino de gérmenes atípicos para nominarlos gérmenes intracelulares, en contraposi-ción a las bacterias causantes de neumoníapiógena(1,29).

La neumonía necrotizante y el absceso pul-monar(22), que se tratan en el capítulo 8 de estamonografía, merecen una clasificación apar-te. Se reconoce por la presencia de factores deriesgo, como enfermedad periodontal, pérdi-da de conciencia, patología esofágica, trastor-nos de deglución o aspiración previa, o porla cavitación radiológica, muy sugerente de laparticipación de gérmenes anaerobios, aun-que la mayor parte son polimicrobianas(30).

Actualmente la clasificación se basa en laidentificación de factores que han demostra-


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TABLA 2. Principales agentes etiológicos de la neumonía adquirida en la comunidad y de la neumonía nosocomial

Neumonía nosocomial

Neumonía precoz sin factores de riesgo

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus meticilin-sensible

Enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, Ente-robacter, Proteus spp, Serratia marcescens)

Otros según factores de riesgo (anaerobios, S.aureus, L. pneumophila)

Neumonía tardía o con factores de riesgo

BGN entéricos (E. coli, K. pneumoniae, Entero-bacter, Proteus, Serratia)

P. aeruginosa

Acinetobacter spp

S. aureus meticilin-resistente

Citrobacter spp

Stenotrophomona maltophila

L. pneumophila (según zonas)

Neumonía adquirida en la comunidad

Gérmenes habituales o principalesStreptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Virus respiratorios

Chlamydia psittaci

Coxiella burnetii

Legionella pneumophila

Gérmenes asociados a ciertas situaciones de riesgo

Streptococcus pneumoniae resistentes

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus


Bacilos Gram negativos entéricos o enterobac-terias

Anaerobios

Pseudomonas


do tener importancia para predecir etiologíasmenos habituales, mala evolución y mortali-dad(1,3,20). Con ellos se orienta el tratamientoantibiótico inicial y se establece el nivel de cui-dados necesarios, indicando el ingreso hos-pitalario o el tratamiento ambulante(1,3,30,31). Enla tabla 3 se señalan algunos factores de ries-go propuestos por ciertas sociedades científi-cas, que se tratarán exhaustivamente en elcapítulo 4 de esta monografía.

Clasificaciones pronósticas de Fine y CURB65

La clasificación pronóstica de Fine(32) o PSI(pneumonia severity index), elaborada sobreuna cohorte grande de pacientes y validada enotra cohorte, asigna una puntuación en fun-

ción de 20 parámetros. Con esa puntuación seclasifica en uno de cinco estratos, diferencia-dos por su mortalidad (Tabla 4). Es una buenaclasificación pronóstica pues trabajos poste-riores han confirmado la fiabilidad de las pre-dicciones(20,30,33). Un paciente menor de 50años, sin ninguna de las enfermedades de latabla 4, con estado de conciencia normal y sinalteración importante de signos vitales, puedeasignarse al grupo I, de bajo riesgo, sin nece-sidad de determinaciones analíticas. En el res-to de casos, se valoran ciertas determinacio-nes analíticas para clasificar al paciente en losgrupos II a V(21). Esta clasificación pronósticaayuda en la valoración de la necesidad de ingre-so(20,21). Pacientes de bajo riesgo podrían tra-tarse en domicilio, el grupo III podría tratarse


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TABLA 3. Factores a considerar en la evaluación etiológica y tratamiento de laneumonía según tres guías de práctica clínica publicadas por tres sociedadescientíficas diferentes

SEPAR 2005 (30)

– Senilidad

– ComorbilidadEPOCAlcoholismoTabaquismoInfección VIH

– Falta de respuesta a untratamiento previo

– Corticoterapia

– Factores ambientales y deexposición laboral

– Sospecha de aspiración

SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica; ATS: America Thoracic Society; BTS: Brithish Thora-cic Society.

ATS 2001 (3)

– Factores asociados a:

• S. pneumoniae resistenteEdad > 65 añosBetalactámicos previosAlcoholismoInmunosupresiónComorbilidad múltipleContacto niños en guardería

• EnterobacteriasResidencia de ancianosAntibiótico recienteEnfermedad cardiopulmonar Comorbilidad múltiple

• P. aeruginosaBronquiectasiasCorticoterapiaAntibiótico (> 7 d último mes)Malnutrición

BTS 2001 (1)

– Edad > 50 años

– Comorbilidad

– Gravedad clínica. Factores pro-nósticos:

• Principales: ConfusiónFracaso renalTaquipnea > 30 rpmHipotensión

• Adicionales: Insuficiencia respiratoria Afectación multilobar


en domicilio o requerir ingreso corto, y los gru-pos IV y V se tratarían ingresados. La etiologíade la neumonía también difiere en función delgrupo de riesgo de Fine. En un estudio espa-ñol(31) de 247 pacientes con NAC de bajo ries-go (Clases I a III) se identificó la causa en 162(66%). En la clase I, el 69% de los episodiosfueron debidos a gérmenes atípicos y el pató-geno más frecuente fue M. pneumoniae. En lasclases II y III fue más frecuente el S. pneumo-niae (45% de los episodios).

Otra clasificación pronóstica propuesta esla CURB65(34), que se basa en 4 variables y laedad (Tabla 5). Estratifica a los pacientes segúnla puntuación, con probabilidades de muerteentre el 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% sitienen 4 puntos o más. También puede ser útilpara valorar la necesidad de ingreso(1).

Otros estudios en muestras amplias hanpropuesto otros sistemas de clasificación, quetambién identifican edad, comorbilidad, fallo

renal y parámetros de gravedad clínica comolos factores pronósticos más importantes(35).

Clasificación en función de la necesidad deingreso hospitalario

La clasificación prioritaria de la NAC en laactualidad está en función de la necesidad deingreso: NAC que puede tratarse ambulato-riamente, NAC que requiere ingreso hospita-lario y NAC que requiere ingreso en una uni-dad de cuidados intensivos (UCI)(21,30). Esto vaa depender de la gravedad y del pronóstico,en lo que ayudan escalas como la de Fine o laCURB-65, de circunstancias sociales y perso-nales del paciente y del juicio del médico res-ponsable(12,20,21,30). En la mayoría de estudios,un 30-40% de pacientes con clases de ries-go bajas son ingresados justificadamente(12,33).Por tanto, la clasificación para elegir el lugarde cuidados se debe hacer en tres pasos (Fig.1)(21). En primer lugar, hay que considerar si


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TABLA 4. Regla de clasificación pronóstica de Fine(32)

Edad Nº años (en mujeres restar 10) pH < 7,35 30

Residencia 10 Confusión 20 BUN > 30 20

Neoplasia 30 Frecuencia respiratoria > 30 20 Na <130 20

Hepatopatía 20 Presión arterial sistólica < 90 20 Glucosa > 250 10

Insuficiencia cardiaca 10 Temperatura <35 o >40 15 Ho < 30% 10

ACVA 10 Frecuencia cardiaca >125 10 PaO2 <60 10

Nefropatía 10 Derrame pleural 10

ACVA: accidente cerebrovascular agudo. Ho: hematócrito

Estrato de riesgo Puntuación Mortalidad

I < 50 0,1

II 51 – 70 0,6

III 71 – 90 2,8

IV 91 – 130 8,2

V > 130 29,2


existe alguna condición que comprometa elcuidado en el domicilio, como la insuficienciarespiratoria aguda o crónica, inestabilidadhemodinámica, descompensación grave deotra enfermedad, problemas psiquiátricos osociales importantes, etilismo o la incapaci-dad para ingesta oral. En segundo lugar, eva-luar el pronóstico con una de las escalas, comola de Fine. El tercer paso es el juicio clínico del

médico responsable sobre las condiciones ysalud global del paciente y la idoneidad deltratamiento ambulante(12,20,21). La necesidadde ingreso no implica por fuerza la necesidadde tratamiento intravenoso; el tratamiento oralde pacientes ingresados con NAC no grave tie-ne una eficacia similar, con menor estanciahospitalaria y menor coste, según un meta-nálisis(36). Otros estudio similar demuestra laseguridad y eficacia del tratamiento secuen-cial(37).

La necesidad de ingreso del paciente enUCI también determina una aproximacióndiagnóstica y terapéutica más agresiva, puesla etiología es ligeramente diferente, con mayorproporción de L. pneumophila y de P. aerugi-nosa(2,30)

Clasificación de la neumoníaintrahospitalaria

Las NIH se clasifican en función del tiem-po de aparición, en precoces, las que se de-sarrollan hasta el 4º día de ingreso, y tardí-as, las que se desarrollan a partir del 5º(6,7), yde ciertos factores de riesgo (Fig. 1). En con-creto, son factores de riesgo para presentarneumonías por gérmenes resistentes, ademásde la aparición a partir del quinto día, haberrecibido tratamientos antibióticos en los últi-mos 90 días, inmunosupresión, la alta fre-cuencia de patógenos multirresistentes en elentorno en que se produce y las neumoníasen pacientes internados en residencias(6). Hayotros factores de riesgo para gérmenes con-cretos, como la aspiración para gérmenes anae-robios, coma para S. aureus o esteroides paraL. pneumophila y Aspergillus(7). La etiología enambos grupos es diferente (Tabla 2) lo queinfluye en las recomendaciones terapéuticas(6,7).

La NIH incluye la neumonía asociada a ven-tilación mecánica, cuantitativamente muchomás importante y mucho mejor estudiada, yla NIH en unidades convencionales. La inci-dencia de éstas es mucho menor que en pacien-tes ventilados, pero su espectro etiológico essimilar, al menos por lo que respecta a la altafrecuencia de P. aeruginosa, y se clasifican de


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TABLA 5. Escala CURB-65(34)

Un punto por cada elemento presenteInicial Descripción

C Confusión. Desorientacióntémporo-espacial.

U Urea sérica > 7 mmol/L

R Frecuencia respiratoria.(Respiratory Rate) ≥ 30/min

Hipotensión arterial (lowblood pressure).

B Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o

Presión arterial sistólica < 90 mmHg

65 Edad ≥ 65 años

3 grupos de estratificaciónPuntuación DescripciónCURB-65

0 ó 1 Mortalidad baja (1,5%).Posibilidad de tratamientoambulatorio

2 Mortalidad intermedia(9,2%). Considerartratamiento hospitalario

3 ó 4 ó 5 Elevada mortalidad (22%).Ingreso hospitalario ymanejo como neumoníagrave. Considerar ingeso en UCI si CURB-65= 4 ó 5


la misma forma(6). Su mortalidad, aunquemenor que la de pacientes en ventilación mecá-nica, es sustancial: 21% en un trabajo sobre2.466 pacientes con NIH postoperatoria(38).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico de neumonía suele basarse

en la clínica y en la radiología. Muchos otroscuadros pueden producir un cuadro similar 39-

41). En la tabla 6 se muestra el diagnóstico dife-rencial de la NAC, de la NIH y de la neumoníaen inmunodeprimidos. Muchas de las alter-nativas son entidades relativamente infre-cuentes o incluso raras, razón por la que seprecisa una especial atención para su diag-nóstico.

Para el diagnóstico diferencial hay quetener en cuenta factores epidemiológicos, ante-


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TABLA 6. Diagnóstico diferencial de las neumonías

Neumonía adquirida en la comunidad– Tromboembolismo pulmonar

– Neumonía organizada criptogenética

– Vasculitis pulmonares y granulomatosis

– Síndrome de hemorragia alveolar

– Neumonía eosinifílica aguda y crónica

– Aspergilosis broncopulmonar alérgica

– Otros síndromes de infiltración pulmonar coneosinofilia

– Proteinosis alveolar

– Sarcoidosis

– Neumonitis por hipersensibilidad

– Neoplasia (obstructiva, infiltrativa, carcino-ma bronquioalveolar, linfoma, linfangitis)

– Enfermedades intersticiales pulmonares

– Afectación pulmonar en conectivopatías

– Edema agudo pulmonar

– Síndrome de distrés respiratorio agudo

– Neumonitis por inhalación, fármacos, tóxi-cos o irradiación

– Neumonitis aspirativa

– Neumonía lipoidea

– Bronquiectasias

– Atelectasia

– Infecciones específicas (micobacterias, hon-gos, otros gérmenes)

– Patología malformativa (secuestro, malfor-mación adenomatoidea quística)

– Contusión pulmonar

– Derrame pleural

– Síndrome pospericardiotomía

Neumonía nosocomial– Tromboembolismo pulmonar

– Edema agudo pulmonar

– Síndrome de distrés respiratorio agudo

– Neumonitis aspirativa

– Atelectasia

– Toxicidad pulmonar por fármacos

– Hemorragia pulmonar

– Fibrosis pulmonar

– Derrame pleural

Neumonía en inmunodeprimidos– Edema pulmonar

– Progresión enfermedad subyacente

– Toxicidad por radiación o fármacos

– Daño alveolar difuso

– Rechazo

– Neumonía idiopática

– Bronquiolitis obliterante con neumonía organi-zada

– Proteinosis alveolar secundaria

– Enfermedad linfoproliferativa

– Daño alveolar agudo asociado a transfusión

– Hemorragia alveolar


cedentes del paciente, factores de riesgo, carac-terísticas del cuadro clínico y posibles mani-festaciones extrapulmonares(41). Hay que valo-rar la posible exposición a sustancias y gasestóxicos, a antígenos orgánicos o inorgánicos,profesional o no, y a fármacos o drogas(41). Enti-dades muy frecuentes en la práctica clínica,como el embolismo pulmonar, el edema pul-monar o el síndrome de distrés respiratoriodel adulto, pueden plantear, en función de supresentación, problemas de diagnóstico dife-rencial con la neumonía(40). A continuación sedescriben las peculiaridades de algunas enti-dades enunciadas en la tabla 6. No corres-ponde a esta monografía una descripción deta-llada ni exhaustiva de las mismas. Por último,se harán algunas consideraciones sobre la neu-monía que no responde al tratamiento, puescon frecuencia se debe a otras patologías infec-ciosas o no infecciosas

Neumonía organizada criptogenética La neumonía organizada criptogenética o

bronquiolitis obliterante con neumonía orga-nizada(42) puede darse de forma aislada, idio-pática, o asociada a otros procesos como conec-tivopatías, fármacos, inhalación de gases tóxicoso antígenos, radiación, trasplantes de médulaósea y de órganos sólidos, enfermedades hema-tológicas y neoplasias sólidas, enfermedadestiroideas o postinfecciosa(39,40,42,43). Se caracte-riza por un cuadro subagudo de tos escasa-mente productiva, disnea, fiebre o febrícula yadelgazamiento; puede haber un cuadro pseu-dogripal previo(41-43). En la exploración lo máscaracterístico son los estertores crepitantes y,en la analítica sanguínea, elevación de reac-tantes de fase aguda como la VSG, y leucoci-tosis moderada(41,42). Es frecuente la hipoxe-mia(42). Lo más característico en la radiografíatorácica son los infiltrados alveolares bilatera-les de carácter parcheado y no segmentario(41-

43) aunque pueden ser localizados. A veces tie-nen un carácter migratorio(43). La histologíacaracterística son yemas de tejido de granula-ción que rellenan y ocupan la luz de los bron-quíolos terminales y respiratorios y se extien-

den por los conductos alveolares y alvéolos res-petando la arquitectura(42,43). Su diferenciacióncon la NAC puede ser imposible inicialmen-te(40,41). El diagnóstico se basa en el cuadro clí-nico-radiológico, biopsia pulmonar transbron-quial con una histología compatible y quedescarte otros procesos, y con la respuesta aesteroides(39,41,42). La recurrencia es frecuente,en un tercio o más de pacientes(42-44).

Alveolitis alérgica extrínseca También llamada neumonitis por hipersen-

sibilidad, se desencadena por antígenos orgá-nicos, proteínas de microbios, hongos, plantaso animales, o por compuestos químicos inor-gánicos u orgánicos que provocan una inflama-ción linfocitaria de la vía aérea periférica y el teji-do intersticial circundante(41,42,45). Suele darse enun ambiente de ocupación agrícola, textil, esca-yolistas, cuidadores de aves o contacto con loroso periquitos, aunque cada vez es más frecuen-te la exposición domiciliaria(40,41,45). La forma agu-da es la que más se confunde con una neumo-nía. Se presenta a las pocas horas de laexposición con disnea, tos, fiebre, mialgias, leu-cocitosis y otros reactantes de fase aguda. Trasla retirada de la exposición la clínica cesa enpoco tiempo(41,45,46). Da un infiltrado radiológicomicronodular bilateral, inespecífico, que pue-de no apreciarse en la radiografía simple. La TCcon cortes finos y alta resolución es mucho mássensible y muestra un patrón parcheado de vidriodeslustrado y un infiltrado micronodular y reti-cular, con frecuencia de distribución peribron-quiolar(42,45,46). En cortes en espiración puededemostrarse un patrón parcheado de atrapa-miento aéreo por la bronquiolitis asociada(42,45).La exposición repetida da formas subagudas ycrónicas que pueden desembocar en fibrosispulmonar irreversible(46). El diagnóstico se basaen el antecedente de la exposición, que requie-re un interrogatorio dirigido, la clínica, las alte-raciones funcionales y radiológicas, y es apoya-do al demostrar sensibilización a los antígenoscausales (pruebas cutáneas, precipitinas e IgEespecíficas). La presencia de precipitinas sóloindica exposición. La fibrobroncoscopia (FB)


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es útil en el diagnóstico. El lavado broncoalve-olar (LBA) muestra linfocitosis con predominiode CD8. La biopsia pulmonar transbronquialdemuestra infiltrado peribronquiolar e intersti-cial por linfocitos y otras células mononuclea-res, y granulomas sarcoideos ocasionales(42,45).La provocación es raramente necesaria y debehacerse en un entorno hospitalario(45). Lo fun-damental en el tratamiento es evitar el antíge-no causal. En la forma aguda se usa una pautacorta de esteroides(45).

Neumonía eosinofílica crónica La clínica de presentación es subaguda,

de semanas o meses de duración(40,47), con tosescasamente productiva, fiebre o febrícula,disnea y adelgazamiento(41). Con frecuenciahay antecedente de asma. En dos tercios delos pacientes hay eosinofilia de leve a mode-rada en sangre y aumento de IgE(41,47); haytambién eosinofilia en esputo en más de lamitad de los pacientes(47). Los hallazgos radio-lógicos son variables; lo más característico(60%) son infiltrados alveolares bilaterales,no segmentarios, de distribución periférica(en el tercio externo) y predominio en lóbu-los superiores(41,47). A veces adopta la formadel negativo del edema agudo pulmonar, queno es específico de este cuadro(41,47). El LBAmuestra eosinofilia, generalmente prominente(más del 20%)(47). La histología típica se carac-teriza por un infiltrado inflamatorio rico eneosinófilos, linfocitos y ocasionales abscesoseosinofílicos(41). El diagnóstico se establece porla conjunción de los datos clínico-radiológi-cos, eosinofilia en sangre y en el lavado, exclu-sión de otras causas de eosinofilia y la res-puesta al tratamiento esteroideo, típicamentemuy rápida(41,47). Cuadros similares se han aso-ciado a fármacos como nitrofurantoína, anti-comiciales, antidepresivos, citotóxicos, beta-bloqueantes o inhibidores del enzimaconvertidor de angiotensina(48).

Neumonía eosinofílica aguda Es una enfermedad de presentación agu-

da, generalmente menos de 7 días pero pue-

de ser de hasta un mes(49), caracterizada porfiebre alta, tos seca, mialgias y, de formainconstante, dolor pleurítico y disnea. La insu-ficiencia respiratoria es prominente, de ins-tauración también aguda y con frecuencia pre-cisan ventilación mecánica(49). Puede habereosinofilia en esputo. No cursa con eosinofiliaperiférica inicial o es leve, sino con leucocito-sis y neutrofilia. En la radiografía hay un infil-trado difuso que puede ser intersticial inicial-mente y que progresa a formas alveolares omixtas. Son frecuentes las líneas B de Kerleyque, en ausencia de cardiomegalia pueden seruna clave para el diagnóstico. Puede haberderrame pleural bilateral, visible sobre todo enla TC. La toracocentesis demostrará un exu-dado con eosinofilia(49). El LBA demuestra deforma característica eosinofilia importante(mayor del 25% de las células recuperadas)e incremento de linfocitos y neutrófilos. El diag-nóstico se establece en base al cuadro clínico,eosinofilia en el LBA y descartar otras causasde eosinofilia pulmonar, toxicidad pulmonarpor fármacos o drogas e infección(49). El trata-miento se basa en los esteroides, aunque pue-de haber resolución espontánea(49) y no hayrecurrencias (47).

Otros síndromes pulmonares eosinofílicosLa aspergilosis broncopulmonar alérgica

(ABPA) está causada por hipersensibilidad aAspergillus fumigatus u otros hongos(47). Parael diagnóstico se han establecido criterios, bási-camente consistentes en la presencia de asma,bronquiectasias centrales (80% de los casos),eosinofilia, infiltrados pulmonares, incremen-to de IgE total y datos de hipersensibilidad alhongo, mediante reacción cutánea tardía ydemostración de IgE e IgG específicas a Asper-gillus. El diagnóstico diferencial con la neu-monía se establece sobre todo en el estadioagudo o en las exacerbaciones, en que apa-recen los infiltrados pulmonares, asociadosgeneralmente a signos de pérdida de volu-men(40); duran semanas y se resuelven espon-táneamente o con tratamiento esteroideo(47).Hay dos cuadros muy relacionados con la ABPA


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y que entran en el diagnóstico diferencial dela NAC: los impactos mucoides (generalmen-te una manifestación de ABPA) y ciertos casosde granulamotosis broncocéntrica.

Muchos parásitos pueden dar infiltradospulmonares con eosinofilia. Los más frecuen-tes son Strongyloides stercolaris, Ascaris, Ancy-lostoma duodenale, Toxocara y Paragonimuswestermani. Los parásitos llegan al pulmón porvía hematógena, tras el paso de las larvas a lasangre a través de la pared intestinal, produ-ciendo tos, dolor torácico o disnea, febrícula,eosinofilia intensa, rash cutáneo en ocasiones,e infiltrados pulmonares transitorios(47),momento en el que se plantea el diagnósticodiferencial con la NAC.

Vasculitis y síndromes de hemorragiaalveolar

Las vasculitis sistémicas que afectan al pul-món pueden cursar con fiebre, clínica focal res-piratoria e infiltrado pulmonar, planteándose eldiagnóstico diferencial con la neumonía(41). Sonclaves las manifestaciones extrapulmonares, enparticular la neuropatía periférica, lesiones cutá-neas y afectación renal o signos de glomerulo-nefritis en el sedimento (39,50). Las vasculitis másimportantes en el diagnóstico diferencial con laNAC son la granulomatosis de Wegener y la vas-culitis de Churg-Strauss.

En la granulomatosis de Wegener, la mani-festación radiológica más frecuente son nódu-los o masas, generalmente múltiples y con fre-cuencia cavitados, pero puede cursar coninfiltrados alveolares o, más raro, intersticia-les(39,50). Los anticuerpos anticitoplasma de neu-trófilos (ANCA), sobre todo c-ANCA (especifi-cidad anti-proteinasa 3) son positivos en el90% de las formas sistémicas(50). No obstan-te, el valor de un ANCA positivo fuera de uncontexto clínico claro de vasculitis es pobre,con un valor predictivo positivo del 50% paracANCA y aún menor para pANCA. La vasculi-tis de Churg-Strauss afecta a pacientes conantecedentes de rinitis alérgica, poliposis osinusitis y el asma es casi constante(39,51). Endos tercios de los pacientes hay infiltrados pul-

monares parcheados, no segmentarios, quepueden ser cambiantes o transitorios(51). En eldiagnóstico diferencial son claves la eosinofi-lia en el LBA(51), las manifestaciones sistémi-cas, sobre todo las cutáneas y las del sistemanervioso periférico y los ANCA, positivos en el50% de los pacientes, generalmente p-ANCA(50).

El síndrome de hemorragia alveolar secaracteriza por hemoptisis, anemia, hipoxemiae infiltrados difusos. Este síndrome está pro-ducido por enfermedades inmunomediadascomo vasculitis sistémicas que cursan con capi-laritis pulmonar, enfermedad por anticuerposantimembrana basal o de Goodpasture, conec-tivopatías y glomerulonefritis, y también enrelación a enfermedades no inmunomedia-das(39,41,52). El diagnóstico diferencial con unaneumonía es particularmente difícil en pacien-tes con trasplante de médula ósea(23).

Toxicidad pulmonar por fármacosMuchos fármacos y drogas pueden produ-

cir infiltrados pulmonares(39,41,48). Las principa-les lesiones histológicas pueden agruparse endaño alveolar difuso, neumonía intersticial noespecífica, neumonía organizada, neumoníaeosinofílica, fibrosis, hemorragia pulmonar, vas-culitis, bronquiolitis obliterante, hipertensiónpulmonar o enfermedad venooclusiva(48). Losfármacos más frecuentes se reseñan en la tabla7. Producen cuadros de presentación e inten-sidad variables, generalmente con infiltradosbilaterales, desde un patrón intersticial difusohasta consolidaciones múltiples(48). La TC es másútil para ver áreas de vidrio deslustrado, con-solidaciones o nódulos(48). Puede haber otraslesiones, como adenopatías (frecuente conhidantoínas) o derrame pleural (nitrofurantoí-na)(41). El diagnóstico requiere un alto índice desospecha para relacionar el cuadro con el fár-maco; la histología, LBA y pruebas de labora-torio son inespecíficas.

Dos cuadros merecen mención especialpor su carácter epidémico de enormes pro-porciones, tratados inicialmente como neu-monías: el síndrome de aceite tóxico en 1981


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que afectó a más de 20.000 personas en Espa-ña(53) y el síndrome de mialgia-eosinofilia aso-ciado a un preparado de L-triptófano(54).

Patología pulmonar por radiaciónHay una forma precoz de neumonitis por

radiación, generalmente dentro de los tres pri-meros meses, con tos, disnea, fiebre de bajogrado e infiltrado alveolar, con frecuencia limi-tado a la zona de radiación(39). Otra presenta-ción es como bronquiolitis obliterante con neu-monía organizada, que puede aparecer encualquier localización, incluso de forma migra-toria. La forma tardía es una forma de fibrosispulmonar secundaria(39).

Afectación pulmonar neoplásicaEl carcinoma bronquioloalveolar se mani-

fiesta como infiltrados alveolares y es la enti-dad que más puede confundirse con una neu-monía(39,41). Ocasionalmente también puedehaber confusión con la linfangitis carcinoma-tosa o con un carcinoma broncogénico centralasociado a atelectasia o a condensación dis-tal. Hay que tenerlo en cuenta en las neumo-nías de lenta resolución. La infiltración pul-

monar por leucemia o linfoma, el linfoma pul-monar primario, la granulomatosis linfoma-toide y los infiltrados linfoides benignos, comoel pseudolinfoma o la neumonitis intersticiallinfoide, pueden cursar con infiltrados alveo-lares y malinterpretarse como neumonía(39,41).

Patología pulmonar por aspiración,inhalación y neumonía lipoidea

La aspiración importante de material gás-trico produce un cuadro de distrés. Si no haysobreinfección, los infiltrados se resuelven rápi-damente(39). La inhalación de gases o tóxicos,si alcanzan la pequeña vía aérea, también pro-ducen edema e infiltrado pulmonar. General-mente es evidente esta exposición pero pue-de pasar inadvertida si hay un tiempo delatencia entre la exposición y la clínica, y si losgases no son irritantes de vía aérea superior,como el fosgeno(40). La neumonía lipoidea sedebe a la aspiración recurrente de material ole-oso, como el que hay en ciertos laxantes oralesy en gotas nasales(39). Suele aparecer en per-sonas de edad avanzada o con problemas dedeglución. Da pocos síntomas pero a veces sepresenta de forma aguda, con leucocitosis. Cur-


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TABLA 7. Principales fármacos asociados a toxicidad pulmonar relacionados conlas lesiones histológicas principales que producen

Principal lesión histológica Fármacos

Daño alveolar agudo Bleomicina, busulfán, carmustina, ciclofosfamida, mitomici-na, melfalán, sales de oro

Neumonía intersticial Amiodarona, metotrexato, clorambucil, carmustina y otroscitostáticos

Bronquiolitis obliterante Bleomicina, sales de oro, metotrexato, nitrofurantoína, con neumonía organizada penicilamina, sulfasalazaina, ciclofosfamida, cocaína,

amiodarona

Neumonía eosinofílica Penicilamina, sulfasalazina, nitrofurantoína, antiinflamato-rios no esteroideos, PAS

Hemorragia alveolar Citarabina, penicilamina, ciclofosfamida, anfotericina B, anti-coagulantes, cocaína (crack)

Edema pulmonar no cardiogénico Salicilato, hidroclorotiazida, heroína


sa con infiltrado alveolar en zonas declives delpulmón; la TC puede demostrar densidad gra-sa en el infiltrado y pueden demostrarse macró-fagos cargados de grasa en el LBA, útil para sudiagnóstico en el contexto apropiado(39).

Enfermedades pulmonares intersticialesOcasionalmente, la patología intersticial

crónica se presenta de forma en que su dife-renciación con la neumonía es difícil, bien porno haber sido diagnosticada antes, bien porcoincidir con una exacerbación, bien por serdifícil, ante una clínica infecciosa, discriminarla presencia de un nuevo infiltrado en el con-texto de la patología pulmonar previa delpaciente. Es el caso de la fibrosis pulmonaridiopática y su grupo, amiloidosis, afectaciónpulmonar en enfermedad inflamatoria intes-tinal o la afectación pulmonar en conectivo-patías, bien como enfermedad intersticial ocomo neumonía organizada, hemorragia alve-olar o neumonitis lúpica.

La proteinosis alveolar es una enfermedadmuy infrecuente caracterizada por tos, disnea einfiltrados difusos(41); con frecuencia hay ade-nopatías hiliares y líneas de Kerley(39). Se debea la ocupación alveolar por material proteináceoPAS positivo. Puede ser idiopática o asociada aneoplasias hematológicas y a exposición a tóxi-cos y minerales(39,41). La sarcoidosis puede cur-sar con infiltrados de apariencia alveolar por con-fluencia de lesiones granulomatosas(39).

Atelectasias pulmonaresLas atelectasias, de causa obstructiva en rela-

ción a patología endobronquial, como tumoresbenignos o malignos, cuerpos extraños, secre-ciones o coágulos, o atelectasias periféricas, sise asocian a clínica infecciosa aguda puede serdifícil diferenciarlas de una neumonía. Esta enti-dad es muy importante en la neumonía noso-comial, sobre todo en pacientes ventilados, don-de las atelectasias son frecuentes(40).

Infecciones específicas Muchas infecciones que afectan al pulmón

y que no se incluyen en el concepto de neu-

monía pueden plantear el diagnóstico dife-rencial con la neumonía. Es el caso de la tuber-culosis o de la aspergilosis entre un gran núme-ro de patologías pulmonares por hongos,parásitos, virus o bacterias(40).

Diagnóstico diferencial de la neumoníaintrahospitalaria

En este contexto y, sobre todo, en la neu-monía asociada a ventilación, la especificidaddel cuadro clínico y radiológico es menor(6,7),pues con frecuencia se deben a otras causas(Tabla 6). Así, son frecuentes atelectasias, insu-ficiencia cardiaca o edema por sobrecargahídrica, embolismo pulmonar, infeccionesextrapulmonares como las de senos parana-sales, de orina o las asociadas a catéter, dis-trés respiratorio, derrame pleural, aspiracióno toxicidad pulmonar por fármacos. Se reco-mienda intentar el diagnóstico microbiológi-co tanto para dirigir el tratamiento como parael diagnóstico nosológico(6,7).

Diagnóstico diferencial de la neumonía eninmunodeprimidos

En estos pacientes y, según la causa de lainmunodepresión, hasta un 25 a 50% de losinfiltrados pulmonares no son de causa infec-ciosa(23,25). En la tabla 6 se enumeran algunosde los diagnósticos diferenciales más fre-cuentes. Algunas entidades son específicas deuna patología, como el rechazo pulmonar deltrasplante de pulmón, la enfermedad injertocontra huésped, la hemorragia alveolar o laneumonía idiopática del trasplante de médu-la ósea o la leucostasis y la infiltración pul-monar leucémica de las leucemias(23). Las cau-sas infecciosas de los infiltrados abarcan unespectro muy amplio, que condiciona un tra-tamiento empírico diferente y una búsquedaetiológica más agresiva(23,25,27).

Neumonías de lenta resolución,neumonías crónicas y neumoníasrecurrentes

Es imprescindible un seguimiento estre-cho de la neumonía hasta la curación, aún más


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si el diagnóstico fue sindrómico, que permitanueva evaluación diagnóstica y terapéutica encaso de mala evolución. La fiebre suele mejo-rar en 2-4 días(3,18,55), la leucocitosis y otrosreactantes de fase aguda revierten a partir deltercer o cuarto día(3,55) pero la resolución radio-lógica es más lenta; a las dos semanas se hanormalizado en un 50-60% y a las ocho sema-nas en el 85-90%(1,3,18,39,55). Una alteraciónradiológica persistente debe hacer sospecharpatología subyacente estructural, como neo-plasias obstructivas o bronquiectasias.

Se considera mala evolución la persisten-cia o progresión de las manifestaciones clíni-cas, radiológicas o biológicas secundarias a laneumonía(3,18,55,56) e identifica a un grupo demayor mortalidad(55-57). La causa más frecuentees infecciosa, bien persistencia del patógenoinicial bien neumonía nosocomial sobreimpuesta, aunque deben valorarse causas noinfecciosas(40,55,56). Hay numerosos factores aso-ciados a mala evolución(1-3,6,18,30,39,55,57): la mayoredad del paciente, la comorbilidad severa o lamayor gravedad de la neumonía: mayor pun-tuación de Fine, mayor extensión radiológica,derrame pleural o cavitación, bacteriemia yciertas etiologías (S. aureus, P. aeruginosa, L.pneumophila o BGN). También el retraso enel inicio del tratamiento o el tratamiento inefi-caz. Y, por supuesto, que no se trate de unaneumonía.

Neumonía crónica es la que presenta uninfiltrado persistente junto a sintomatologíapersistente o progresiva más de un mes(40,58).Cuando la causa es bacteriana, los gérmenesmás frecuentes son H. influenzae (46%), Strep-tococcus alfa-hemolítico (22%), P. aeruginosa(10%), S. aureus (9%) y es menos frecuente elS. pneumoniae (4%)(40,58). Es frecuente la pato-logía pulmonar subyacente, sobre todo enfer-medad pulmonar obstructiva crónica, neo-plasias y otras alteraciones estructuralesbroncopulmonares(58). También cursan así infec-ciones por micobacterias, hongos (Aspergilluso, en áreas endémicas, Coccidioides, Blas-tomyces o histoplasma) o por gérmenes comoNocardia, Actinomyces, Rhodococcus equi o

anaerobios(58), y muchas de las entidades noinfecciosas descritas antes (Tabla 6). La fibro-broncoscopia es muy rentable para descartarfactores subyacentes y otras etiologías, infec-ciosas o no(40,58). Neumonía recurrente es cuan-do reaparece tras una resolución completa delepisodio previo(5,58). Cuando la causa es infec-ciosa suele haber una causa subyacente, comobronquitis crónica, bronquiectasias, insufi-ciencia cardiaca, diabetes mellitus, etilismocrónico, insuficiencia renal, sinusitis crónica,neoplasia maligna, alteraciones de la con-ciencia o de la deglución o inmunosupresión(5).La recurrencia en una misma localización apo-ya la existencia de lesiones en los bronquiosque drenan esa zona. Los infiltrados recu-rrentes, sobre todo si no hay causa predispo-nente de neumonía, pueden deberse a pato-logía inflamatoria no infecciosa, comoinfiltrados pulmonares eosinófilos, neumo-nía organizada criptogenética o alveolitis alér-gica extrínseca.

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RESUMENDesde un punto de vista clínico es difícil

establecer con seguridad en el diagnóstico deneumonía y no hay una combinación de datosde la anamnesis o hallazgos semiológicos quepermitan confirmar su presencia con suficien-te fiabilidad. La radiografía de tórax es la refe-rencia básica para el diagnóstico de una neu-monía y, en la práctica, toda condensaciónradiológica acompañada de fiebre de menosde una semana de evolución debe conside-rarse y tratarse como tal mientras no sedemuestre lo contrario. Para seleccionar ade-cuadamente un antimicrobiano se requiere laidentificación del patógeno responsable del cua-dro o una presunción de los que más proba-blemente son los causantes de la infecciónsegún un contexto clínico y epidemiológicodeterminado. Ningún patrón clínico o radio-lógico es lo suficientemente específico comopara permitir un diagnóstico etiológico. Actual-mente se dispone de un considerable núme-ro de técnicas diagnósticas que pueden ser úti-les para establecer la etiología de la neumonía.Su utilización dependerá de la gravedad delcuadro, de su evolución y de la respuesta al tra-tamiento, del grado de inmunocompetenciay de otras circunstancias ambientales o espe-cíficas de cada paciente. No hay una única prue-ba diagnóstica que permita identificar todoslos patógenos potencialmente implicados enuna neumonía y todas tienen sus ventajas y suslimitaciones. Además, aun utilizando una ampliabatería de pruebas de diagnóstico microbio-lógico, el agente responsable no se puede deter-minar en una proporción importante de los

casos y, cuando se identifica, la estrategia anti-biótica empírica se modifica sólo en un redu-cido número de pacientes.

DIAGNÓSTICO DE LA EXISTENCIA DE NEUMONÍA

Manifestaciones clínicas El número limitado de síntomas y signos

producidos por las afecciones pulmonares yla variabilidad interobservador en su percep-ción(1) condicionan un gran solapamiento enlas manifestaciones clínicas de las enferme-dades respiratorias. Es, por ello, difícil esta-blecer, con razonable seguridad, la existenciade una neumonía desde el punto de vista clí-nico y distinguirla de otras causas de sínto-mas respiratorios, especialmente cuando lainfección coexiste con enfermedades cardio-pulmonares subyacentes. Clínicamente la neu-monía se caracteriza por la presencia de fie-bre, afectación del estado general y cualquiercombinación de síntomas atribuibles al apa-rato respiratorio, tales como tos, expectora-ción, disnea y dolor torácico. Sin embargo, laforma de presentación varía considerable-mente de unos pacientes a otros. En general,los ancianos suelen tener un cuadro clínicomenos florido y de comienzo más insidiosoque los pacientes más jóvenes, lo que no debeinterpretarse como expresión de una menorgravedad del proceso. No es infrecuente queen estos enfermos los síntomas iniciales seanuna disminución del nivel de conciencia, laaparición de incontinencia urinaria o detaquipnea, las caídas, la descompensación de

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LASNEUMONÍAS: TÉCNICAS NO INVASIVAS.TÉCNICAS INVASIVAS

Felipe Rodríguez de Castro, Jordi Solé Violán, Gabriel Julià Serdà


una enfermedad crónica o el desarrollo deinsuficiencia cardiaca congestiva, incluso sinfiebre(2-4).

En la exploración física, los hallazgos quemás frecuentemente se recogen son: taquip-nea, taquicardia e hipertermia. Aunque la aus-cultación pulmonar es habitualmente anóma-la, los signos específicos de consolidaciónpulmonar –como matidez a la percusión, soplotubárico o egofonía–, están ausentes en dostercios de los casos de neumonía adquirida enla comunidad (NAC) que precisan ingreso hos-pitalario, y en la gran mayoría de los cuadrosmás leves(2). Si bien la ausencia total de ano-malías en la exploración física –incluida la fie-bre, taquipnea, taquicardia y las alteracionesauscultatorias– reduce la probabilidad de queexista una neumonía a menos del 1%, no hayuna combinación de datos de la anamnesis ohallazgos semiológicos que permita confirmarla presencia de neumonía con suficiente fia-bilidad(5) y, para establecer este diagnóstico ini-cial, se requiere la existencia de infiltrados pul-monares en la radiografía de tórax(6-8).

Técnicas de imagen

Radiografía simple de tóraxPara la mayoría de los clínicos, la radio-

grafía de tórax continúa siendo la referenciabásica para el diagnóstico de una neumonía.Sin embargo, su fiabilidad está limitada pordiversos factores. Por un lado, hay zonas dedifícil visualización, como los segmentos api-cales inferiores y los lóbulos superiores(9); porotro lado, existe una significativa variabilidadinterpretativa entre distintos observadores(10).Además, en los pacientes que tienen una dis-torsión o destrucción del parénquima pulmo-nar, como ocurre en el enfisema o en presen-cia de bronquiectasias(11), la aparienciaradiológica de la neumonía puede ser com-pletamente atípica y sólo la comparación conestudios previos puede dar la clave para esta-blecer el diagnóstico. La neutropenia retrasala aparición del infiltrado radiológico, que pue-de hacerse evidente sólo cuando se recupera

la cifra de neutrófilos(12). También se ha suge-rido que la deshidratación disminuye la sen-sibilidad de la radiografía en el diagnóstico dela neumonía, aunque los resultados en estesentido no son concluyentes(13).

Tradicionalmente, las neumonías se hancatalogado, desde el punto de vista radiológico,en lobulares, intersticiales o bronconeumonías.No obstante, esta clasificación morfológica esde escaso valor dado que estos patrones radio-lógicos no permiten establecer la etiología conrazonable seguridad, ni siquiera por grandesgrupos de patógenos (bacteriana o no bacte-riana)(14). Lo que sí va a poder determinar laradiografía de tórax es la extensión de la afec-tación, su evolución, la existencia de derramepleural o de una cavitación y, a veces, la pre-sencia de procesos no infecciosos que puedensimular clínicamente una neumonía.

Tomografía computarizada de tóraxEn los pacientes con diagnóstico clínico de

neumonía y radiografía de tórax normal sepueden observar infiltrados alveolares en latomografía computarizada (TC) torácica y mani-festaciones histopatológicas características deneumonía (Fig. 1). Syrjälä et al.(9) compararonla sensibilidad diagnóstica de la radiografía detórax y la TC y demostraron que esta últimaidentificaba un tercio adicional de casos deneumonía en comparación con la primera.Otros estudios posteriores de base poblacio-nal han confirmado estos hallazgos(15). Estasobservaciones, de relevancia clínica incierta,cuestionan la validez de la radiografía de tóraxcomo la prueba diagnóstica final para esta-blecer la presencia o ausencia de neumoníaen pacientes con síntomas respiratorios agu-dos, y sugieren que la presencia de infiltradospulmonares en la radiografía simple sólo es unmarcador de gravedad del proceso y reflejo dela intensidad de la respuesta inflamatoria. Noobstante, desde un punto de vista práctico,el papel de la TC en el abordaje diagnósticohabitual de la neumonía es muy limitado, aun-que algunos autores han sugerido que puedemostrar patrones radiológicos que permiten

F. RODRÍGUEZ DE CASTRO ET AL.

30


la diferenciación entre procesos infecciososy no infecciosos(16).

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

Determinaciones analíticasAdemás de la radiografía simple de tórax,

otras exploraciones complementarias son úti-les para establecer la gravedad del cuadro y suimpacto sobre enfermedades preexistentes,identificar complicaciones y monitorizar la evo-lución del proceso(6).

Una leucocitosis (> 30 x 109/L) o una leu-copenia (<4 x 109/L) significativa indica unamayor gravedad. Del mismo modo, una alte-ración de la bioquímica hepática, de los elec-trólitos o de la función renal, o una hiperglu-cemia secundaria a diabetes mellitus, influyenegativamente en la evolución del cuadro. Unarelación PaO2/FiO2 inferior a 250 o una hiper-capnia también refleja una enfermedad másgrave y un peor pronóstico. La proteína C reac-tiva puede ser útil para distinguir una neumo-nía de otros cuadros respiratorios agudos(17)

y su determinación seriada permitiría moni-torizar la respuesta al tratamiento(18). Otrosestudios, sin embargo, no han encontrado aso-ciación entre los niveles de proteína C reacti-va y la gravedad o la etiología de la neumo-nía(19) y, en la actualidad, no hay un claroconsenso respecto a la utilidad de su deter-minación. Recientemente, se ha sugerido que

la procalcitonina mejora la sensibilidad y espe-cificidad del diagnóstico de sepsis de origenbacteriano, es de mayor utilidad que la proteí-na C reactiva en la discriminación de las infec-ciones víricas y bacterianas y en la distinciónde cuadros inflamatorios de origen no infec-cioso, y tiene valor pronóstico(20,21).

En general, si el paciente presenta un cua-dro leve que va a ser manejado de formaambulatoria, no se precisará ninguna explo-ración complementaria.

Orientación sindrómicaEn la práctica, toda condensación radioló-

gica acompañada de fiebre de menos de unasemana de evolución debe considerarse y tra-tarse como una neumonía mientras no sedemuestre lo contrario. Pero, para seleccionaradecuadamente un antimicrobiano, se requie-re la identificación del patógeno responsabledel cuadro o, al menos, una presunción de losque más probablemente son los causantes dela infección según un contexto clínico y epide-miológico determinado. Habitualmente, losmédicos atribuyen unas determinadas carac-terísticas clínicas y radiológicas a un agente etio-lógico específico. Desde este punto de vista, lasNAC se han dividido clásicamente en dos gran-des patrones sindrómicos: típicos y atípicos.

Los primeros, generalmente producidospor el neumococo, suelen comenzar de formasúbita, con escalofríos, fiebre elevada y afec-tación del estado general. En las siguienteshoras aparece la tos con expectoración puru-lenta y dolor pleurítico en punta de costado.En la auscultación pulmonar es más probableencontrar estertores crepitantes, disminucióndel murmullo vesicular y soplo tubárico y, enel hemograma suele observarse leucocitosiscon desviación a la izquierda. La radiografíade tórax muestra una condensación alveolarque habitualmente afecta a uno o más lóbulos(Fig. 2). Por el contrario, la neumonía produ-cida por microorganismos atípicos, cuyo pro-totipo es Mycoplasma pneumoniae, suelecomenzar de forma más progresiva, con pre-dominio de los síntomas generales sobre los

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LAS NEUMONÍAS: TÉCNICAS NO INVASIVAS. TÉCNICAS INVASIVAS

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FIGURA 1. Infiltrado alveolar con broncogramaaéreo.


respiratorios, fiebre menos elevada y tos inten-sa pero escasamente productiva. Las mani-festaciones extrapulmonares –cutáneas, neu-rológicas, hepáticas, cardíacas y renales– sonmás frecuentes y la auscultación pulmonar sue-le ser poco expresiva, lo que contrasta con unasalteraciones radiológicas evidentes. Éstas sue-len consistir en infiltrados intersticiales, maldefinidos, de predominios basal e hiliar y conaspecto de vidrio deslustrado (Fig. 3). En estoscasos, el número de leucocitos es normal oestá ligeramente aumentado.

El problema fundamental que presenta estaclasificación es que no tiene en cuenta que laexpresión clínica de una neumonía es el resul-tado de una compleja interacción entre el hués-ped y el patógeno causal, y que esta interacciónpuede ser muy variable de unos individuos aotros. Por consiguiente, si bien es cierto que, enocasiones, algunos datos clínicos y radiológicospueden ayudar a identificar pacientes con unamayor probabilidad de infección por ciertosmicroorganismos (Tabla 1), ningún patrón clí-nico o radiológico es suficientemente específi-co como para permitir un diagnóstico etiológi-co, particularmente en pacientes ancianos o conalguna enfermedad de base(22-24).

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOAunque es posible que la identificación del

agente microbiológico responsable no mejore

su pronóstico, establecer la etiología de la neu-monía tiene indudables ventajas. Por un lado,permite el conocimiento de la epidemiologíalocal y la posibilidad de detectar bacterias mul-tirresistentes, raras o de importancia epide-miológica; por otro, posibilita el tratamientoantimicrobiano dirigido, restringiendo su espec-tro de actividad y limitando su toxicidad, sucoste y el desarrollo de resistencias por pre-sión selectiva. Además, conocer la etiología dela neumonía ayuda a determinar la duracióndel tratamiento y la evaluación de fracasos tera-péuticos(25).

Actualmente se dispone de un considera-ble número de técnicas diagnósticas que pue-den ser útiles para establecer la etiología de laneumonía. Su utilización dependerá funda-mentalmente de la gravedad del cuadro(26,27)

–se utilizarán más técnicas diagnósticas cuan-to más graves sean las neumonías y pocas oninguna en las NAC leves, en las que el pro-nóstico es bueno y el número de patógenospotenciales, limitado–(6-8), de su evolución y dela respuesta al tratamiento(28), del grado deinmunocompetencia y de otras circunstanciasambientales o específicas de cada paciente(Tabla 2). No hay una única prueba diagnós-tica que permita identificar todos los patóge-nos potencialmente implicados en una neu-monía y todas tienen sus ventajas y suslimitaciones. Además, aun utilizando una


32

FIGURA 2. Neumonía por neumococo en língula. FIGURA 3. Neumonía vírica.



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TABLA 1. Características clínicas y epidemiológicas asociadas a patógenosrespiratorios

Patógeno Características clínicas

Streptococcus pneumoniae* Ancianos Residencia en asilos y prisionesAlcoholismoEPOC/fumadorGripe previaAntibioticoterapia reciente

Mycoplasma pneumoniae JóvenesPoblaciones cerradasBrotes epidémicos cíclicos

Chlamydophila pneumoniae Residencia en asilosMayor duración de los síntomas

Legionella pneumophila Ancianos Fumadores Exposición a aire acondicionadoEstancias en hoteles u hospitalesBrotes epidémicos Evidencia de afectación multisistémicaBradicardia relativaSíntomas neurológicosDiarreaTratamiento esteroideo

Coxiella burnetii Contacto con animalesZonas endémicasCefalea

Haemophilus influenzae Residencia en asilos EPOC/fumadorGripe reciente

Staphylococcus aureus Defectos pulmonares estructurales †Residencia en asilosGripe recienteAdicción a drogas por vía parenteral

Pseudomonas aeruginosa Residencias en asilosDefectos pulmonares estructurales †MalnutriciónAntibioticoterapia previa ‡Tratamiento esteroideo §

Gram negativos entéricos Residencia en asilosComorbilidades múltiplesAntibioticoterapia previa …/…


amplia batería de pruebas de diagnósticomicrobiológico, el agente responsable de lainfección no se puede determinar en una pro-porción importante de los casos y, cuando seidentifica, la estrategia antibiótica empírica ini-cial se modifica sólo en un número pequeñode los pacientes.

Técnicas no invasivas

Tinción de Gram del esputo Es la única técnica fácilmente accesible a

todos los laboratorios que puede proporcionaruna identificación tentativa rápida del patóge-no responsable de la NAC y ser de ayuda en laelección del tratamiento empírico inicial(29, 30).Sin embargo, no está exenta de problemas,el principal de los cuales es el de establecercon qué exactitud el esputo es un fiel repre-sentante de las secreciones del tracto respira-torio inferior, es decir, que no está contami-nado por patógenos que colonizan la orofaringey que también son potenciales agentes etioló-gicos de la neumonía, como Streptococcuspneumoniae o Haemophilus influenzae. En gene-ral, sólo alrededor de un tercio de las muestrasde esputo pueden considerarse aceptables (nocontaminadas), sin que esta proporción varíeen relación con la gravedad de la neumonía(31).Para obtener una información útil de la tinción

de Gram del esputo se requiere prestar una cui-dadosa atención a la recogida de la muestra,rapidez en su procesamiento, esmero en supreparación y pericia en su interpretación, paratodo lo cual es necesario un personal experi-mentado(32). Además, ciertos morfotipos, comoH. influenzae, son difíciles de identificar en latinción de Gram que tampoco es capaz dedetectar algunos patógenos frecuentes en laNAC, como M. pneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Legionella spp., Coxiella burnetiio virus respiratorios. Por todas estas circuns-tancias, la sensibilidad y la especificidad deesta técnica presentan una gran variabilidaden las series publicadas(33).

Cultivo de esputoPlantea problemas semejantes a los men-

cionados para la tinción de Gram. En un terciode los casos, los pacientes son incapaces deexpectorar y frecuentemente el espécimen reco-gido no es representativo del tracto respirato-rio inferior. Por otra parte, cerca de la mitad delos pacientes con neumonía ha recibido trata-miento antimicrobiano antes de obtener unespécimen de esputo, lo que puede alterar con-siderablemente el resultado. Es posible aislarpatógenos atípicos y virus en secreciones res-piratorias pero se precisan técnicas especia-les no disponibles de forma generalizada. La


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TABLA 1. Características clínicas y epidemiológicas asociadas a patógenosrespiratorios (continuación)

Anaerobios Residencia en asilosAlcoholismo Adicción a drogas por vía parenteralBoca sépticaEsputo pútridoAspiraciónObstrucción endobronquial

*Los factores asociados a una mayor probabilidad de neumococo resistente a betalactámicos son: pacientes mayo-res de 65 años, alcohólicos, inmunodeprimidos, con múltiples comorbilidades asociadas, en contacto con niños enguarderías, o que han recibido tratamiento con betalactámicos en los últimos tres meses; † Bronquiectasias; ‡ Deamplio espectro y durante más de siete días en el último mes; § U otros tratamientos asociados a disfunción neu-trofílica.


rentabilidad diagnóstica puede mejorar si enel análisis se considera el cuadro clínico delpaciente, los resultados obtenidos en la tinciónde Gram, si el esputo se lava con suero salinoantes de su cultivo y si se emplean técnicascuantitativas(25). El cultivo de algunos patóge-nos, como Legionella spp o Mycobacteriumtuberculosis, es 100% específico pero requieremedios especiales y varios días para propor-cionar resultados. No obstante, el cultivo deesputo en medio adecuado para Legionella spp.(BCYE-alfa) es recomendable en brotes epidé-micos, independientemente del resultado obte-nido con otras técnicas de diagnóstico rápido(8),porque permite la identificación y compara-ción fenotípica y genotípica de cepas clínicasy ambientales. El esputo inducido puede serútil en algunos casos(34), especialmente cuan-do se sospeche la presencia de M. tuberculosiso Pneumocystis jiroveci(7). Como recomenda-

ción general, se deben remitir muestras deesputo, para su cultivo y antibiograma, de todoslos pacientes hospitalizados con neumonía quesean capaces de expectorar y no hayan recibi-do tratamiento antimicrobiano previo(6-8), enespecial si se sospecha la presencia de unmicroorganismo resistente o inhabitual. No obs-tante, el impacto del estudio microbiológico delesputo en el tratamiento de la neumonía pro-bablemente es muy limitado(30).

HemocultivosLa sensibilidad de los hemocultivos en

pacientes con neumonía depende en granmedida de la gravedad del cuadro(35,36) y deltratamiento antibiótico previo recibido(37). Adiferencia del esputo, los hemocultivos pue-den ser útiles para el aislamiento de patóge-nos aerobios y anaerobios, aunque más de lamitad de los cultivos positivos corresponden


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TABLA 2. Recomendación de empleo de procedimientos diagnósticos en laneumonía según la gravedad del cuadro

Gravedad del cuadro

Ambulatorio Hospitalizado UCI

Gram y cultivo de esputo*

Hemocultivos

Toracocentesis**

Antigenuria neumococo

Antigenuria Legionella†

Serología‡

Técnicas invasivas§

Las celdas blancas señalan una indicación no establecida o recomendada sólo para casos seleccionados.*En pacientes graves el cultivo de esputo debe incluir medios para Legionella.**La toracocentesis debe practicarse siempre que exista derrame pleural significativo.†Se recomienda su utilización en los episodios de neumonía grave; cuando ha fracasado el tratamiento con beta-lactámicos; en pacientes hospitalizados sin orientación diagnóstica inicial tras la tinción de Gram de esputo y/o anti-genuria de neumococo; cuando exista alta sospecha clínica; y en brotes comunitarios.‡Puede ser de interés en casos comunitarios y hospitalizados que no respondan a betalactámicos o con un riesgoepidemiológico especial o de interés para la salud pública. §También deben emplearse en neumonía que no responde al tratamiento.


a neumococos. No obstante, incluso en la neu-monía de esta etiología, sólo la cuarta parte delos casos, a lo sumo, se asocia a bacteriemia(38).Los hemocultivos positivos, además de iden-tificar el agente causal con muy alta especifi-cidad, tienen un valor pronóstico.

La práctica de hemocultivos en la NAC tri-butaria de tratamiento ambulatorio no está jus-tificada por su escasa rentabilidad(35), y su rela-ción coste-eficacia en las neumonías queingresan en el hospital es cuestionable(39,40).Actualmente se recomienda la extracción dedos hemocultivos seriados en los casos gra-ves(6-8,36). Recientemente, y con objeto de racio-nalizar su empleo en la NAC, se ha propues-to la obtención de hemocultivos en función delriesgo de bacteriemia del paciente. Éste serábajo y, por tanto, no será preciso la extracciónde hemocultivos, en pacientes que hayan reci-bido tratamiento antibiótico durante la sema-na previa, y no tengan hepatopatía asociada,presión arterial sistólica <90 mm Hg, tem-peratura < 35º C o ≥ 40º C, frecuencia car-diaca ≥ 125 lpm, BUN ≥ 30 mg/dl, sodio <130mmol/L, ni recuento leucocitario inferior a5.000/mm3 o superior a 20.000/mm3. Si elpaciente no ha recibido antimicrobianos o pre-senta alguno de los signos o datos de labora-torio señalados, el riesgo de bacteriemia esmoderado y bastaría con la obtención de unamuestra de hemocultivo. En el caso de queel paciente no haya recibido tratamiento anti-biótico y, además, presente uno o más de losdatos señalados, su riesgo de bacteriemia esalto y será precisa la extracción de dos hemo-cultivos(41).

Estudio del líquido pleuralLa toracocentesis está indicada en todos

los pacientes con neumonía y derrame pleu-ral significativo, independientemente de la gra-vedad del cuadro clínico. La presencia deempiema inadvertido es uno de los factoresasociados a fallo terapéutico en las primeras48-72 horas del ingreso hospitalario(42). La tin-ción de Gram y el cultivo del líquido pleural(para bacterias aerobias, anaerobias y Legio-

nella) tienen una sensibilidad muy baja peroes altamente específico. Además, se puedenemplear distintas técnicas inmunológicas parala detección de antígenos bacterianos, espe-cialmente del neumococo, en el líquido pleu-ral, lo que puede proporcionar algunos diag-nósticos adicionales a los obtenidos pormétodos rutinarios. También se deben realizarotras determinaciones como glucosa, LDH,proteínas totales y pH que, previa compara-ción con los niveles séricos obtenidos simul-táneamente, permitirán detectar la presenciade complicaciones.

Detección de antígenos microbianos Se pueden emplear diversas técnicas micro-

biológicas para detectar la presencia de cier-tos patógenos mediante la identificación dealguno de sus componentes en distintas mues-tras biológicas, fundamentalmente esputo, sue-ro, orina y, como ya se ha mencionado, enlíquido pleural. Los tests más frecuentementeutilizados permiten la detección de S. pneu-moniae, L. pneumophila y virus respiratorios.

Detección de antígenos en muestrasrespiratorias

La inmunofluorescencia directa (IFD) fren-te a Legionella en esputo o en otras muestrasrespiratorias permite, en manos expertas y conequipos adecuados, la visualización directa delpatógeno en pocas horas y con una especifi-cidad del 100%(25). Sin embargo, su sensibili-dad oscila entre un 30 y un 70% ya que paraser positiva, necesita un inóculo elevado y, portanto, sólo suele ser útil en neumonías gra-ves(43). Emplea anticuerpos serotipo-específi-cos, por lo que su rentabilidad también depen-derá de la especie de Legionella de la que setrate y de los serotipos que se empleen.

Recientemente se han desarrollado técni-cas de IFD para detectar células infectadas porC. pneumoniae en muestras respiratorias (espu-to, aspirado o lavado nasal, o exudado naso-faríngeo), utilizando anticuerpos monoclona-les específicos de género y especie(44). Estastécnicas han mostrado una alta sensibilidad


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pero baja especificidad (54-77%), por lo quese valora su potencial aplicación como méto-do de cribado(45). El antígeno puede persistirdurante meses tras la infección aguda, lo quedificulta notablemente la interpretación de losresultados.

Para la detección de antígenos virales(influenza, parainfluenza, adenovirus y virusrespiratorio sincitial) se han desarrollado téc-nicas de IFD, enzimoinmunoanálisis (EIA) oinmunocromatografía (ICT), con las que seobserva una gran sensibilidad en el aspiradonasofaríngeo. Estas dos últimas técnicas sonlas más utilizadas, su ejecución es fácil y rápi-da y su sensibilidad oscila entre un 70 y un90%(46,47). Dada la cada vez más reconocidaimportancia de los virus como agentes etioló-gicos de la neumonía(48) y el desarrollo de nue-vos fármacos antivirales, se ha recomendadola realización de estas técnicas diagnósticas encasos de neumonías graves(6,8).

Detección de antígenos en orinaDesde 1917 en que fue realizada por pri-

mera vez(49), se han desarrollado diferentestécnicas de aglutinación de látex, contrain-munoelectroforesis (CIF) y EIA para la detec-ción de antígeno neumocócico, con resulta-dos variables(50). Recientemente se hacomercializado un nuevo método de ICT demembrana que, en sólo 15 minutos y de for-ma sencilla, permite la detección en orina delpolisacárido C de la pared del neumococo(específico de especie)(51). Esta prueba tieneuna gran especificidad (97-100%)(52-55), perosu sensibilidad no está plenamente estable-cida, oscilando entre un 57 y un 87%, aun-que es algo mayor en enfermedad invasi-va(52,54). La determinación del antígeno enorinas concentradas aumenta su sensibilidad,si bien este punto es controvertido(54) y pare-ce que la moderada pérdida de sensibilidadal usar orina directa (66%) se puede com-pensar por la mayor simplicidad y rapidez dela técnica, que mantiene una especificidadprácticamente del 100%(56). Los inconve-nientes fundamentales de esta prueba diag-

nóstica son la posibilidad de detectar antíge-nos durante varias semanas después del epi-sodio (73% a la semana)(52,55), el retraso dehasta una semana en la aparición de los antí-genos en algunos casos y la descripción defalsos positivos en niños menores de cincoaños, –portadores frecuentes de neumococosen la nasofaringe(57)–; en broncópatas cróni-cos colonizados(58), en sujetos infectados porotros estreptococos, e incluso tras la vacuna-ción antineumocócica(59). La recomendaciónactual es que se realice la determinación deantígeno neumocócico en orinas no concen-tradas, al menos, en los pacientes con neu-monía que ingresa en el hospital y, preferi-blemente, junto con la tinción de Gram deesputo(60).

Aproximadamente el 80% de los pacien-tes con infección por L. pneumophila excretaantígeno por la orina en algún momento evo-lutivo de la enfermedad. La primera pruebade detección de antígeno urinario fue des-crita en 1979(61). Desde entonces, numerososautores han confirmado su utilidad para eldiagnóstico de la neumonía por este patóge-no(62). Los antígenos detectados son el lipo-polisacárido y un epítopo común del lipopo-lisacárido de L. pneumophila serogrupo 1. Lasespecies no pneumophila tienen un patróncaracterístico de lipopolisacárido que no esrevelado por las técnicas diagnósticas habi-tuales que detectan, fundamentalmente, elserogrupo 1 de L. pneumophila. Aunque éstees el más frecuente, existen otros serogruposy especies capaces de ocasionar neumonía(63),lo que afecta a la rentabilidad de estas prue-bas diagnósticas. Hasta ahora, las nuevas prue-bas para detectar otras especies y serogruposno han obtenido el éxito esperado. Inicial-mente se emplearon técnicas de radioinmu-noanálisis (RIA) y EIA que no estaban al alcan-ce de la mayoría de los laboratorios demicrobiología. Sin embargo, en la actualidad,se han comercializado diversos métodos, inclu-yendo una ICT, similar a la del neumococo,que requiere menos equipamiento que los EIAy que se realiza de una forma sencilla y rápi-


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da (15 minutos)(64). Todos estos métodos diag-nósticos tienen una gran especificidad (98-100%), aunque con sensibilidad variable (50-90%)(62), que depende fundamentalmente delas características clínicas del paciente; delmomento en que se realiza la determinación;de la utilización o no de orina concentrada,en el caso de la técnica de ICT; y de la preva-lencia de L. pneumophila serogrupo 1. El antí-geno urinario aparece muy temprano en elcurso de la enfermedad, pero puede persistirvarias semanas –sobre todo en pacientesinmunodeprimidos–, e incluso ser detectablehasta un año después de la infección(65). Tam-bién se ha publicado reactividad cruzada conotras bacterias que provocan infección bron-quial en pacientes con bronquitis crónica(66).Actualmente, la detección de antígeno deLegionella en orina mediante ICT se ha con-vertido en el método de referencia para eldiagnóstico precoz de la legionelosis, siendofundamental, en este caso, la concentracióny el tratamiento térmico de la orina para obte-ner una sensibilidad adecuada, a pesar de las2-3 horas que puede requerir este proceso. Serecomienda su utilización en los episodios deneumonía grave; cuando ha fracasado el tra-tamiento con betalactámicos; en pacienteshospitalizados sin orientación diagnóstica ini-cial tras la tinción de Gram de esputo y/o anti-genuria de neumococo; y en todos los casosde NAC que coincidan con la sospecha de unbrote comunitario epidémico de legionelosis.En cualquier caso, el cultivo sigue siendo nece-sario para el diagnóstico de otros serogruposde L. pneumophila y de otras especies de Legio-nella, así como para su tipificación molecular,imprescindible en la investigación de brotesepidémicos(8).

Estudios serológicosLa medición serológica de una respuesta

de anticuerpos específica tiene interés porquepuede identificar patógenos que a menudo sondifíciles de aislar en cultivos rutinarios, comolos virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae,Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L.

pneumophila. Sin embargo, en la práctica clí-nica, los tests serológicos tienen un valor limi-tado porque para poder incriminar a un micro-organismo como el agente etiológico de laneumonía, se requiere un incremento de almenos cuatro veces de los títulos de anticuer-pos específicos entre la fase aguda y la con-valeciente (a las 4-9 semanas) de la enferme-dad(7,67). A pesar de todo, el comienzo insidiosoy la lenta progresión de los síntomas enmuchas neumonías con estas etiologías, per-mite la detección de un título elevado de anti-cuerpos en el momento del ingreso o a lospocos días del mismo(8). En ocasiones, un títu-lo elevado de anticuerpos IgM específicos enpresencia de enfermedad neumónica agudapuede tener utilidad diagnóstica, como suce-de en el caso de M. pneumoniae. Lamentable-mente, esta respuesta IgM se produce funda-mentalmente en la primoinfección, por lo quees de escasa utilidad en las reinfecciones dela población adulta. Además, es necesario inter-pretar con cierta cautela este test por la per-sistencia de la IgM en el suero hasta seis mesestras la primoinfección(67). La técnica clásica-mente utilizada para el diagnóstico de infec-ción por M. pneumoniae es la fijación de com-plemento. El título de anticuerpos IgG empiezaa incrementarse en la primera semana de lainfección, su pico se alcanza en 3-4 semanasy, posteriormente, permanece estable duran-te varios meses antes de comenzar gradual-mente a declinar hasta ser indetectable a los2-3 años. Las crioaglutininas pueden estar ele-vadas en diversas infecciones, pero títulos igua-les o superiores a 1:64 también son altamen-te sugestivos de infección por M. pneumoniae,lo que se puede observar en un 50-60% de lospacientes con neumonía por este microorga-nismo(67). Recientemente se han desarrolladotécnicas de EIA para la determinación rápidade IgA, que permiten detectar niveles bajos deanticuerpos en la primera semana(68).

La microinmunofluorescencia (MIF) es laprueba serológica de elección para el diagnós-tico de la infección por C. pneumoniae. La mayo-ría de las infecciones en el adulto son reinfec-


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ciones, lo que genera una respuesta débil oausente de anticuerpos y dificultades en la inter-pretación de los resultados. Se han descrito fal-sos negativos por respuesta inmune pobre, portratamiento antibiótico adecuado precoz, o porla existencia de factor reumatoide, por lo quela ausencia de anticuerpos, incluso varias sema-nas después de la neumonía, no excluye total-mente el diagnóstico. Un título de IgM ≥ 1/16se considera diagnóstico(7) pero, al contrario delo que sucede con M. pneumoniae, no suele serde utilidad en la fase inicial de la enfermedadporque en la primoinfección la IgM puede tar-dar 3-4 semanas en aparecer. En general se con-sidera altamente sospechoso de infecciónreciente un título de IgG ≥ 1/512 o un incre-mento en sueros pareados de cuatro veces eltítulo inicial de IgM o IgG(67).

El test de inmunofluorescencia indirecta(IFA) es el habitualmente utilizado para la detec-ción de anticuerpos frente a L. pneumophila.Tiene una gran especificidad para serogrupo1 (para otros serogrupos y especies hay mayorreactividad cruzada y el procedimiento no estáestandarizado), pero sólo es positivo en 3 decada 4 pacientes con legionelosis demostradapor cultivo. Aunque el tiempo medio de sero-conversión es de 2 semanas, éste es muy varia-ble y en la cuarta parte de los pacientes pue-de superar los dos meses. Por tanto, muchoscasos de infección pueden no detectarse si lasmuestras de convalecencia se toman prema-turamente, lo que explica la baja rentabilidadde la serología observada en algunos estu-dios(63). Se ha propuesto que un título aislado≥ 1/256 en la fase aguda es criterio de diag-nóstico de presunción, aunque parece un datopoco valorable fuera de situaciones de epide-mia, y sólo se ha encontrado en el 30% de lospacientes durante la fase aguda(67). La especi-ficidad también es cuestionable y se han des-crito falsos positivos con infecciones debidasa otras bacterias(8). La respuesta IgM se pro-duce de forma prácticamente simultánea ala de la IgG(67).

En definitiva, los estudios serológicos sonútiles desde el punto de vista epidemiológico

o en ausencia de respuesta a betalactámicospero, debido al retraso en la información queproporcionan y a que en más del 20% de loscasos no se produce una seroconversión, estosestudios no son útiles en el manejo inicial dela neumonía.

Técnicas de biología molecularLa detección de ácidos nucleicos microbia-

nos es el más moderno abordaje en el diagnós-tico de las infecciones del tracto respiratorio infe-rior. Las técnicas de amplificación de ácidosnucleicos, tales como la reacción en cadena dela polimerasa (PCR), están siendo activamenteestudiadas en los últimos años y, en la actuali-dad, suponen una herramienta muy útil para eldiagnóstico etiológico de numerosas infeccio-nes y para el control de muchas de ellas, comoes el caso de la determinación de la carga viralen infecciones por el virus de la inmunodefi-ciencia humana y de la hepatitis C(69).

Estas técnicas se basan en la preparaciónde iniciadores o cebadores (primers) muy espe-cíficos, es decir, capaces de identificar secuen-cias de ADN únicas del microorganismo a estu-diar, y que no están presentes ni en otrosmicroorganismos ni en el genoma del hués-ped(67). Al contrario de lo que sucede con losmétodos de diagnostico microbiológico clási-cos, los resultados obtenidos por estas técni-cas no se afectan por la administración pre-via de antimicrobianos o por la presencia deotros patógenos, y tampoco dependen de larespuesta defensiva del huésped. Otras de suscaracterísticas son: la precocidad (puedenobtener resultados positivos en fases muy tem-pranas de la infección), la rapidez (aportandodiagnósticos en menos de una hora, en algu-nos casos), y una extraordinaria sensibilidad(que les permite detectar cantidades ínfimasde material genético del patógeno problema).No se precisa la viabilidad del microorganis-mo para obtener resultados positivos, aunquese están desarrollando métodos que suponenla amplificación de RNA, cuya positividad indi-caría la presencia de patógeno viable. Son téc-nicas cada vez más mecanizadas que permi-


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ten la detección, mediante PCR múltiple, degenomas de varios microorganismos respira-torios en una sola prueba; también es posibleanalizar diferencias en las secuencias de DNAligadas a la susceptibilidad a antimicrobianos,por lo que estas técnicas permitirían, no sólodeterminar qué organismo es el responsablede la neumonía, sino también su susceptibi-lidad antimicrobiana de una forma muy rápi-da; y, finalmente, son técnicas accesibles parala mayor parte de los laboratorios de micro-biología(69). La gran sensibilidad del test pue-de acarrear problemas de especificidad por-que: puede detectar genoma de patógenospotenciales colonizantes (neumococo, pe); depatógenos obligados que persisten en la víaaérea o en los tejidos durante un período detiempo después de la infección (C. pneumo-niae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, citome-galovirus, pe); y la muestra se puede conta-minar, de forma relativamente fácil, en ellaboratorio(67,69). Por todo ello, se requiere elempleo de controles de amplificación ade-cuados, un cuidado exquisito para evitar lacontaminación (real-time PCR), el desarrollode protocolos estandarizados, como los publi-cados recientemente para C. pneumoniae(70),y el empleo de secuencias para la amplifica-ción con especificidad comprobada. Los resul-tados también pueden mejorarse potencial-mente mediante técnicas de cuantificación oempleando muestras no respiratorias (orinao suero)(69).

En general, estas pruebas añaden poco alas actualmente existentes para el diagnósticode la neumonía neumocócica, y son incapa-ces de diferenciar entre colonización e infec-ción cuando se emplean muestras respirato-rias. Es obvio que el mayor rendimiento deestas técnicas puede conseguirse en el diag-nóstico de patógenos que no colonizan habi-tualmente la vía aérea, como M. pneumoniae,L. pneumophila, o virus respiratorios, que hansido los más extensamente estudiados hastael momento. Sin embargo,en la actualidad, elpapel de estas técnicas se limita al diagnósti-co de la tuberculosis.

Técnicas invasivasSólo están indicadas en las neumonías más

graves, de curso fulminante o que no respondenal tratamiento antibiótico empírico inicial(6-8).

Aspiración transtraquealLa aspiración transtraqueal se desarrolló

como un procedimiento para obtener mues-tras de las vías aéreas inferiores evitando lacontaminación por la flora orofaríngea. Con-siste en la introducción, a través de la mem-brana cricotiroidea, de una aguja que serviráde guía para introducir un catéter de polieti-leno, a través del cual se aspirarán secrecio-nes respiratorias. Tiene una sensibilidad acep-table (44-95%), especialmente para bacteriasanaerobias o microaerófilas, y su especificidadoscila entre un 68 y un 100%. Esta especifici-dad puede disminuir considerablemente enpacientes con una mayor tendencia a sufrircolonización de la vía aérea, como aquelloscon bronquitis crónica o con bronquiectasias.En un 3-5% de los casos puede haber com-plicaciones serias y, obviamente, no se puederealizar en pacientes intubados, con bocio ocifosis cervical marcada. Tampoco es reco-mendable en casos de hipoxemia grave, diá-tesis hemorrágica significativa, tos incontro-lable y cuando el paciente no colabora. Engeneral, después de alcanzar una cierta popu-laridad, el interés en esta técnica diagnósticaha desaparecido en la última década(71).

Punción aspirativa transtorácica con aguja fina

La punción transtorácica para el diagnós-tico de la neumonía se describió por primeravez en 1883(71). Su uso ha estado restringidodurante décadas a la investigación etiológicade la neumonía en pacientes inmunodepri-midos. Sin embargo, en los últimos años haresurgido el interés por este procedimientodiagnóstico. El tipo de aguja, el lugar de la pun-ción y la profundidad de la misma, se selec-cionan según los hallazgos radiológicos y, engeneral, el control fluoroscópico no suele sernecesario(71). En la NAC, el cultivo del aspira-


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do permite establecer el diagnóstico etiológi-co en un 33-80% de los casos, según el pacien-te haya recibido o no tratamiento antibióti-co. La sensibilidad aumenta si la muestra seprocesa para la detección de antígenos y áci-dos nucleicos microbianos. La especificidadde esta muestra es muy elevada dado que, enella, los patógenos facultativos no puedenactuar como colonizadores. Sus complicacio-nes más frecuentes son el neumotórax (10%)y la hemorragia (1-5%), y no se recomiendasu uso en pacientes ventilados, con enfisemabulloso o con poca reserva ventilatoria, contrastornos de la coagulación o que no cola-boren. Actualmente, esta técnica puede estarindicada en la neumonía abcesificada o queno responde al tratamiento.

Técnicas broncoscópicas

BroncoaspiradoEl broncoaspirado obtenido mediante el

broncoscopio flexible puede cultivarse cuanti-tativamente, mostrando, con un umbral ≥ 106

ufc/mL, una sensibilidad media de 76 ± 9%,y con una especificidad de 75 ± 28%(72).

Catéter telescopadoUna de las técnicas diagnósticas más popu-

lares y que más literatura ha generado en lasúltimas décadas es el cepillo telescopado pro-tegido o catéter telescopado (CT). Un creci-miento en el cultivo cuantitativo, igual o supe-rior a 103 ufc/mL de la dilución de secrecionesrespiratorias obtenidas mediante el CT, es elumbral clásicamente aceptado para establecerel diagnóstico de neumonía cuando se empleaesta técnica. Al igual que el lavado broncoal-veolar (LBA), esta técnica se ha empleado fun-damentalmente en el diagnóstico de la neu-monía asociada a la ventilación mecánica(NVM), con una sensibilidad que oscila entreun 33% y un 100% y una especificidad de un50-100%(73, 74). En nuestra experiencia, la sen-sibilidad del CT es, como mínimo, del 69% ysu especificidad, de al menos el 82%(75). Es unmétodo seguro y su principal indicación es en

aquellos casos con infiltrados radiológicos loca-lizados o en situaciones de grave deterioro delintercambio gaseoso. El muestreo que se rea-liza con esta técnica es muy limitado y seríarazonable pensar que, si utilizamos procedi-mientos que recojan secreciones respiratoriasde un territorio pulmonar más amplio, podríamejorarse la eficacia diagnóstica.

Lavado brocoalveolarEl LBA explora una porción de parénqui-

ma pulmonar mayor que el CT, es más bara-to y permite, además, la determinación rápi-da de la presencia de organismos intracelulares,lo que puede ser de gran ayuda para seleccio-nar la antibioterapia empírica inicial antes dedisponer de los resultados del cultivo(76). El pro-cedimiento no está estandarizado y tampocoestá establecida la cantidad de líquido que sedebe instilar aunque, probablemente, ésta nodebe ser inferior a 140 mL si se quieren reco-ger secreciones pulmonares periféricas. El volu-men de secreciones respiratorias recuperadasse estima en algo más de 1 mL diluido en ellíquido que se aspira, lo que viene a suponerun factor de dilución de 1/10-1/100, estable-ciéndose un umbral diagnóstico de 104 ufc/mLde al menos uno de los microorganismos ais-lados en el cultivo. Sin embargo, la carga bac-teriana debe interpretarse en el contexto clí-nico específico de cada paciente(74). Lasensibilidad del LBA varía según los estudiosentre un 22 y un 100% y su especificidad osci-la entre un 45 y un 100%(77). En nuestra expe-riencia, con un umbral diagnóstico de 105

ufc/mL, la sensibilidad del LBA es del 76% ysu especificidad, del 100%(78). Como en el casodel CT, hay algunos factores que influyen enlos resultados obtenidos con este procedi-miento. Así, existen poblaciones especiales depacientes en los que coexisten recuentos bac-terianos relativamente altos en las vías respi-ratorias sin una reacción inflamatoria progre-siva asociada, como es el caso de los pacientescon bronquitis crónica. Por otra parte, tambiénha de considerarse el momento evolutivo delcuadro clínico; la reproducibilidad de las téc-


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nicas, el efecto dilucional en la recogida, losretrasos en el procesamiento de las muestrasy, sobre todo, la antibioterapia de comienzoo modificación reciente(74). En general es unprocedimiento bien tolerado y su principalindicación es en pacientes con infiltrados difu-sos, de evolución tórpida o cuando se sospe-cha la presencia de microorganismos oportu-nistas.

Otras técnicas no broncoscópicasTanto el aspirado bronquial como el CT y el

LBA, se pueden realizar sin necesidad de bron-coscopio y con resultados concordantes conlos obtenidos con procedimientos endoscópi-cos(79). Las técnicas no broncoscópicas o ciegasse usan sobre todo en pacientes ventilados por-que el tubo endotraqueal permite un fácil acce-so a las vías aéreas inferiores. Son procedi-mientos menos invasivos que no precisan depersonal específicamente entrenado para surealización, lo que las convierte automática-mente en métodos diagnósticos más baratos.Además, tienen menos riesgo y se puedenemplear en pacientes intubados con tubos decalibre reducido. No obstante, las técnicas bron-coscópicas permiten la visualización del árboltraqueobronquial, lo que puede resultar útil des-de el punto de vista diagnóstico (80).

Biopsia pulmonarLa biopsia pulmonar abierta o por video-

toracoscopia puede ser necesaria en casos muyseleccionados. En general, se reserva parapacientes muy graves en los que la obtenciónde un diagnóstico etiológico rápido puede tenerimportancia crítica.

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RESUMEN Desde hace años, la resistencia de S. pneu-

moniae a los antibióticos habitualmente emple-ados en el tratamiento de la neumonía adqui-rida en la comunidad (NAC), es un hechocomún de distribución mundial, y nuestro paísfigura entre los de mayor incidencia. Los fac-tores relacionados con la resistencia antibióti-ca, la mortalidad y la elección del antibióticoadecuado en las neumonías neumocócicas con-tinúan siendo, aún hoy en día, objeto de con-troversia y debate.

En los últimos años hay una mayor inquie-tud por conocer hasta qué punto la resistenciaantimicrobiana puede llegar a influir en la mor-bi-mortalidad de estos cuadros. Hasta elmomento, datos de diferentes estudios abo-can a pensar que pueden existir evidencias deque la probabilidad de fracaso terapéutico noaumenta en aquellas neumonías producidaspor cepas de neumococo con CMI de hasta 1µg/ml para penicilina; en el caso de aisladoscon CMI de 2-4 µg/ml, algunos resultados sugie-ren que no existe un aumento en la tasa defracaso terapéutico, mientras que otros orien-tan hacia un aumento en la mortalidad o en laincidencia de complicaciones.

No obstante, la discusión permanece abier-ta, pues en pocos estudios se han tenido encuenta importantes condiciones a la hora devalorar la evolución y la mortalidad final, comoson, por una parte, la gravedad de presenta-ción de la neumonía y, por otra, la concor-dancia entre el antibiótico empírico elegidoy la susceptibilidad de la cepa neumocócicacausante de la infección.

INTRODUCCIÓNLa neumonía adquirida en la comunidad

(NAC) sigue siendo, aun en pleno siglo XXI, lacausa más frecuente de muerte de etiologíainfecciosa en los países desarrollados. Es unaenfermedad de gran relevancia, no sólo porsuponer un problema diagnóstico, sino tam-bién en lo que concierne a su manejo tera-péutico; asimismo, la importante morbimor-talidad que genera hace que esta entidad clínicaconstituya un problema sanitario grave.

Al no ser una enfermedad de declaraciónobligatoria, los datos respecto a su inciden-cia se basan en estimaciones aproximadas.Los estudios más relevantes en nuestro paísaportan datos de incidencia acumulada en tor-no a 1,6-2,3/1.000 habitantes(1-3) lo que supo-ne un total de 53.000 hospitalizaciones al año,con un coste de 115 millones de euros. En otrospaíses europeos, como Finlandia(4), las cifrasse sitúan en 14/1.000 habitantes entre los suje-tos mayores de 65 años. En Estados Unidos sediagnostican un total de 4 millones de episo-dios anuales, que determinan de 485.000 a1.000.000 de hospitalizaciones y un coste totalde 5.000 millones de dólares(5).

Streptococcus pneumoniae es el responsa-ble de aproximadamente el 30-40% de las neu-monías con documentación microbiológica(6).Algunos trabajos indican que el neumococoestá infradiagnosticado y que también es res-ponsable de cerca de un tercio de las NAC quequedan sin un diagnóstico etiológico(7). La mor-talidad de la infección neumocócica oscila entreel 1-50% y, en el caso de la neumonía neu-mocócica bacteriémica (10-30%), sigue pro-

STREPTOCCOCUS PNEUMONIAE.SIGNIFICADO CLÍNICO DE LASRESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS

Olga Rajas Naranjo


duciendo una mortalidad cercana al 15-20%de forma global y del 30-40%, concretamen-te en ancianos(8). En conclusión, hoy por hoy,la neumonía neumocócica es responsable demás de un millón de muertes al año en todoel mundo, lo que implica que cualquier difi-cultad que surja en su tratamiento supone unproblema de salud pública de primer orden.

El tratamiento antibiótico a administrar aun paciente con NAC se establece de formaempírica y, a la hora de pautarlo, debemostener presentes los siguientes factores: la gra-vedad de los síntomas, la etiología más pro-bable y, por último, la prevalencia de las resis-tencias de los microorganismos más frecuentesen nuestra área geográfica(9).

Es bien conocido el problema que planteala resistencia de los principales microorganis-mos respiratorios ante los antibióticos, no sóloen nuestro país, sino en todo el mundo. EnEspaña, y según los últimos estudios publica-dos, se mantienen unos niveles de resistenciaa penicilina por parte del S. pneumoniae, entreel 35 y 50%, con disminución de las resis-tencias de alto nivel, y una resistencia a macró-lidos entre el 25 y 40%(10,11).

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS DE S. PNEUMONIAE

S. pneumoniae es un patógeno bacterianoextracelular típico, coco Gram-positivo, aerobio-anaerobio facultativo, inmóvil y no formadorde esporas, que se dispone típicamente agru-pado en parejas o cadenas cortas en un mediolíquido. En placas agar-sangre forma coloniaslisas, brillantes y umbilicadas, rodeadas por unhalo verde de hemólisis alfa (produce alfa hemo-lisina, que degrada la hemoglobina). Su paredcelular está compuesta por el peptidoglicanoy ácidos teicoicos; además, posee una cápsulaexterna formada por unidades repetidas de poli-sacáridos complejos de elevado peso molecu-lar, que se sintetizan en el citoplasma, se poli-merizan por acción de transferasas de lamembrana celular y permanecen anclados a lapared, formando así una cubierta externa mucoi-de que recubre toda la célula. Dicha cápsula es

lo que condiciona su virulencia (a excepción delas cepas no capsuladas). Hasta el momento yen función de las diferencias antigénicas en suspolisacáridos capsulares, se han identificadomás de 90 serotipos de neumococo. Se consi-dera que la cápsula es el determinante funda-mental de la patogenicidad de los neumococos,siendo muy raras en pacientes inmunocompe-tentes las infecciones por cepas no capsula-das(12). La resistencia a la penicilina parece vin-cularse de forma especial a los serotipos 6, 9,14, 19 y 23(13).

EVOLUCIÓN DE LAS RESISTENCIASNEUMOCÓCICAS. RECUERDO HISTÓRICO

Desde su descubrimiento, el neumoco-co ha sido un germen que ha despertado graninterés y, al poco tiempo de su aislamiento,ya se le relacionó con enfermedades como lameningitis, otitis media y, por supuesto, laneumonía, siendo aún hoy en día la etiologíamás frecuente de dichas entidades clínicasen prácticamente casi todos los grupos deedad.

Pocos años después de la introducción dela penicilina en el tratamiento de las enfer-medades infecciosas, se observó resistencia invitro a la misma y, en 1943, se demostró enun modelo animal. Sin embargo, la resisten-cia clínica a este antibiótico no fue descritahasta 22 años más tarde, momento en queunos investigadores norteamericanos consi-guen aislar las dos primeras cepas de origenclínico con resistencia moderada a la penicili-na. Dos años después, se documenta en Aus-tralia el primer aislamiento de neumococo enuna muestra de esputo con significación clí-nica y concentración inhibitoria mínima (CMI)de penicilina de 0,6 µg/ml en un paciente conhipogammaglobulinemia. En el año 1974 sedescribe en Estados Unidos el primer caso clí-nico de meningitis por una cepa con CMI de0,25 µg/ml en un paciente con anemia de célu-las falciformes. Ya en esas fechas, las cifras deincidencia de resistencia moderada a la peni-cilina de S. pneumoniae en Nueva Guinea y Aus-tralia alcanzaban el 12%. Entre los años 1977-

O. RAJAS NARANJO

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80 se produce la verdadera explosión de laresistencia a la penicilina y es en Sudáfricadonde se comunica el aislamiento de cepas deneumococo con alto nivel de resistencia (CMI4-8 µg/ml), obtenidas de pacientes con menin-gitis, bacteriemia, neumonía y empiema. Nopasaría mucho tiempo hasta constatar la resis-tencia a otras familias de antibióticos (macró-lidos, tetraciclinas, cloranfenicol...) como mar-cador acompañante de la resistencia apenicilina en, al menos, el 10% de los casos.A partir de entonces la resistencia a la peni-cilina y la resistencia múltiple son caracterís-ticas del S. pneumoniae en muchos países delos cinco continentes(14).

La resistencia antimicrobiana se correla-ciona con serotipos específicos en el neumo-coco. Mas del 80% de los aislados resistentesse clasifican dentro de 6 serotipos (6A, 6B, 9V,14, 19F, 23F). Todos ellos están asociados coninfecciones en humanos y están representa-dos en la vacuna neumocócica disponibleactualmente. Los serotipos 1,3,4,5,7,11,15 y18 raramente portan genes de resistencia(12,15).

CONCEPTOS MICROBIOLÓGICO Y CLÍNICODE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA

Las resistencias microbianas generanmucha confusión a la hora de elegir el trata-miento antibiótico empírico ante una neumo-nía. El término resistencia, en sentido estric-to, se refiere al comportamiento in vitro de undeterminado antibiótico frente a un germenpero, además, conviene tener en cuenta alinterpretar las concentraciones mínimas inhi-bitorias (CMI), que también hay que valorar laspropiedades farmacocinéticas y farmacodiná-micas del antibiótico elegido, así como el lugarconcreto en el que debe actuar, el sitio don-de se produce la infección. En este sentido, esfundamental tener presente la diferencia queexiste entre los conceptos microbiológico y clí-nico de resistencia.

Concepto microbiológicoEl nivel de resistencia es un concepto micro-

biológico relacionado con la CMI de la bacteria

in vitro, en el laboratorio. Es importante recor-dar que los puntos de corte de la CMI pro-puestos por el National Committee for ClinicalLaboratory Standard (NCCLS)(16) para conside-rar un neumococo sensible, se seleccionaronsegún unos criterios determinados, teniendoen cuenta los cuadros clínicos más graves y demás difícil tratamiento, como son las menin-gitis neumocócicas. Dichos valores posterior-mente se considerarían como referencia paracualquier localización de la infección. Así, seclasificó al S. pneumoniae según la CMI de lapenicilina como sensible (CMI < 0,06 µg/ml),de sensibilidad intermedia (CMI 0,1-1 µg/ml) yresistente (CMI ≥ 2 µg/ml).

Concepto clínicoPor el contrario, el concepto clínico de resis-

tencia alude, de una forma más específica, ala localización de la infección y a los nivelesde antibiótico alcanzados tanto a nivel tisularcomo sérico, por lo que la CMI tiene un sig-nificado completamente diferente dependiendode la infección que se está tratando. Ya se hacomentado que las definiciones de la NCCLSestán basadas en los niveles de antibióticoalcanzados en el líquido cefalorraquídeo encasos de meningitis neumocócicas; en lameningitis, los niveles de penicilina obtenidosen el LCR son muy cercanos o menores que laCMI de cepas con resistencia intermedia o ele-vada y es ésa, precisamente, la causa de losfracasos terapéuticos(18). En las neumoníasneumocócicas el enfoque es distinto, los nive-les de antibiótico alcanzados en el suero y entejido pulmonar superan las CMI del microor-ganismo al no existir una barrera anatómicaque delimite el foco infeccioso; además, la lle-gada del antibiótico al foco infeccioso puedeestar más relacionada con factores farmaco-cinéticos y farmacodinámicos(19). De estemodo, una cepa con sensibilidad disminuidaal antimicrobiano, se comportaría como unmicroorganismo sensible cuando produce unaneumonía, pero probablemente eso no sea asícuando origine una meningitis(20) o una otitismedia, donde están descritos fracasos tera-

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. SIGNIFICADO CLÍNICO DE LAS RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS

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péuticos cuando el cuadro está producido porcepas no sensibles(17).

En las diferentes recomendaciones quela NCCLS ha realizado en los últimos años(16)

y, en virtud a lo previamente expuesto, se hanmodificado los puntos de corte de las CMI paracefalosporinas de 3ª generación, según la infec-ción sea o no meníngea (manteniendo los anti-guos baremos para las meningitis), y en la mis-ma línea también se modificaron los de laamoxicilina (asumiendo que no debe utilizar-se en la infección meníngea). La NCCLS no hacambiado los rangos para la penicilina aunqueésta ha sido una propuesta de los expertos(17)

(Tabla 1).Se ha comprobado, en el caso de la neu-

monía neumocócica, que no existe una bue-na correlación entre el fracaso terapéutico yésta categorización de susceptibilidad anti-biótica a la penicilina(17). Así, las infeccionesneumocócicas (excepto las meníngeas) y enlos niveles actuales de resistencia a penicili-na/cefalosporinas, van a responder al trata-miento con dichos antibióticos. El conceptode disminución de la sensibilidad antibiótica

no se puede asociar automáticamente a fra-caso clínico y, además, los puntos de corte(CMI) para cada antibiótico deben usarse den-tro de un amplio concepto.

RESISTENCIAS BACTERIANAS.GENERALIDADES

A lo largo de las últimas décadas, las bac-terias han mostrado su casi ilimitada capaci-dad para adaptarse a diferentes circunstancias,concretamente a la presión ecológica provo-cada por los diferentes antimicrobianos. Fle-ming ya observó que determinadas bacterias,como Haemophilus influenzae, eran resistentesde forma natural a la penicilina. Tras la intro-ducción de las sulfamidas en 1935 y con suposterior difusión durante la Segunda GuerraMundial, se comprobó que había bacterias queeran resistentes a su acción desde el inicio yque otras que mostraban sensibilidad inicial-mente, después del contacto con el fármaco,se volvían resistentes(21,22). En esos momen-tos ya se comprobó la estrecha relación entrela utilización de los antibióticos a dosis bajas yla aparición posterior de resistencias. Por enton-

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TABLA 1. Modificaciones de las definiciones de susceptibilidad antibiótica delneumococo en las neumonías (NCCLS)(16)

Año 1999 Año 2000 Año 2002

S I R S I R S I R

Penicilina ≤ 0,06 0,12-1 ≥ 2 ≤ 0,06 0,12-1 ≥ 2 ≤ 0,06 0,12-1 ≥ 2

Amoxicilina ≤ 0,5 1 ≥ 2 < 2 4 ≥ 8 < 2 4 ≥ 8

Cefotaxima/ceftriaxona ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 1 2 ≥ 4

Cefuroxima sódica ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 0,5 1 ≥ 2 ≤ 0,5 1 ≥ 2

Cefuroxima axetilo ≤ 1 2 ≥ 4 ≤ 1 2 ≥ 4

(S: Sensible; I: Intermedio; R: Resistente).

Los valores numéricos de la tabla se refieren a las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI), expresados en µg/ml.Definen los estándares de susceptibilidad, resistencia intermedia y resistencia de alto nivel según las recomenda-ciones establecidas para cada año concreto por la NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standars) parala neumonía por Streptococcus pneumoniae(16).

Las cifras marcadas con diferente color muestran los cambios para la amoxicilina efectuados en el año 2000, y loscambios para cefalosporinas de 3ª generación en el año 2002.


ces describieron tales hechos Fleming, en rela-ción con la resistencia de S. pneumoniae a lassulfamidas y, posteriormente, Chain, con la apa-rición de resistencias a la penicilina(23,24).

Si nos centramos en el neumococo, estemicroorganismo ha desarrollado distintosmecanismos de resistencia frente a diversasfamilias de antibióticos; la más destacable porsu relevancia en la práctica clínica es la resis-tencia frente a β-lactámicos (penicilina y deri-vados, y cefalosporinas) y a macrólidos, quehan sido habitualmente los antibióticos másempleados en el tratamiento de la neumoníaadquirida en la comunidad.

En la aparición, evolución y diseminaciónde las cepas de neumococo resistentes a β-lac-támicos están involucrados diferentes proce-sos, entre los que destacan: diseminación hori-zontal de los mosaicos de genes que codificanla resistencia, diseminación geográfica de losclones de neumococo y presión selectiva queejerce el uso indiscriminado de antibióticos(25).

Todo empleo de antibióticos, ya sea apro-piado o inapropiado, desencadena una res-puesta bacteriana defensiva y, en consecuen-cia, la aparición de patógenos resistentes. Porello, frente a los mecanismos de acción de losdiferentes antibióticos, nos encontramos losmecanismos de resistencia que las bacteriasdesarrollan para protegerse de los mismos.Dicha resistencia puede ser de dos tipos:

1. Natural: condicionada por una serie dedeterminantes genéticos constantes en algu-nas especies.

2. Adquirida: bien por mutaciones (resis-tencia cromosómica), o bien por adquisiciónde plásmidos (resistencia plasmídica).

MECANISMOS DE RESISTENCIAANTIBIÓTICA

Mecanismos de resistencia a penicilina ycefalosporinas

El principal, aunque no exclusivo, meca-nismo de resistencia del S. pneumoniae a losantibióticos β-lactámicos se debe a la altera-ción genética de las dianas moleculares de

dichos antibióticos(26), las PBP’s (Penicillin Bin-ding Proteins), que poseen una importanciafisiológica esencial como enzimas implicadasen la biosíntesis de la pared celular bacteria-na. Las alteraciones en la estructura de una ovarias PBP’s determinan una pérdida de afi-nidad por la penicilina en grado variable, quepodríamos denominar “resistencia relativa”,pues aumentos de la dosis de antibiótico pue-den incrementar la capacidad de fijación de lapenicilina a dichas enzimas capsulares e inhi-bir parcial o totalmente el crecimiento bacte-riano. Esas alteraciones se deben a mutacio-nes genéticas aparentemente estables y estánmediadas cromosómicamente, pero no resul-tan en pérdida o ganancia de virulencia delneumococo, sino que simplemente condicio-nan una menor afinidad entre las PBP’s y losβ-lactámicos(27).

El mecanismo habitual de adquisición deresistencia a la penicilina por el neumococoes la capacidad de incorporar a su genoma,por episodios de recombinación, materialgenético exógeno (fragmentos de ADN quecodifican PBP’s resistentes) y reemplazar algu-nos de sus genes originales por genes homó-logos de especies próximas o afines. De esemodo, las PBP’s de las bacterias resistentesson un verdadero mosaico formado por frag-mentos de genes autóctonos procedentes desus propias PBP’s naturales y otros adquiri-dos por la cepa, procedentes de otros Strep-tococos viridans resistentes a través de tras-posones(12,15,27,28).

Por lo tanto, en el caso del neumococo,el antibiótico no es modificado ni destruidopor hidrólisis, sino mal reconocido, de tal for-ma que no puede actuar correctamente. Noestá documentada hasta el momento la pro-ducción de β-lactamasas, por lo que la altera-ción estructural de las PBP’s es un mecanismode resistencia que no resuelven los inhibido-res de las mismas(12,15,29).

Nuevas presiones antibióticas o nuevosciclos de transformación con otros Streptoco-cos resistentes, conducirán a la adquisiciónsecuencial de nuevas alteraciones en las PBP’s


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que condicionarán nuevas resistencias o unaumento de los niveles previos. Hay múltiplesevidencias sobre el papel que puede jugar lapresión ejercida por los antimicrobianos en laselección de cepas resistentes. Así, parece quehay una correlación entre el mayor uso de peni-cilinas y/o cefalosporinas y la selección decepas resistentes a dichos antibióticos(30).

Uno de los factores de riesgo más impor-tantes en la aparición de cepas resistentes esla repetida exposición a concentraciones sub-óptimas de antibióticos. Los datos farmacoci-néticos (que describen la relación entre las con-centraciones séricas y tisulares del fármaco),y los efectos farmacodinámicos del mismopueden ser muy útiles a la hora de diseñar pau-tas de tratamiento que minimizan la proba-bilidad de exposición de los patógenos a esosniveles de antimicrobianos(31).

En el neumococo sensible a la penicilinase han caracterizado las siguientes PBP’s: 1a,1b, 2x, 2b y 3(32). El nivel final de resistenciadependerá de la acción conjunta de las dife-rentes PBP’s, o, dicho de otro modo, el feno-tipo de resistencia que expresa cada cepadepende del genotipo de todas las PBP’s queintervienen(28). La resistencia afecta a todos losβ-lactámicos, pero en diferente grado, depen-diendo del nivel de interacción de cada fár-maco con la PBP alterada. Cada β-lactámicotiene una afinidad máxima por una determi-nada PBP, siendo su fijación sobre esta dianaprivilegiada la responsable de un efecto anti-bacteriano concreto. A concentraciones débi-les, cada β-lactámico tiene una actividad pre-ferencial distinta respecto de cada una de lasPBP’s. La ampicilina y la amoxicilina propor-cionan un ejemplo de la afinidad preferen-cial para 2 PBP’s distintas: la amoxicilina tie-ne fijación electiva sobre la PBP 1a/1b y laampicilina sobre la PBP3. De igual modo, lasmutaciones en PBP 2x y 1a son esenciales enel fenómeno de resistencia a cefalosporinas,pero incrementan muy escasamente la resis-tencia a penicilina. Por el contrario, las muta-ciones en PBP 2b son determinantes para eldesarrollo de resistencias de alto nivel a peni-

cilina, pero no están implicadas en la resis-tencia a cefalosporinas. Los mutantes purosen PBP1a no modifican significativamente laresistencia a la penicilina, aunque pueden con-tribuir al desarrollo de altos niveles de resis-tencia cuando aparecen en combinación conotras variantes. De esta forma, mutaciones dela PBP1a más PBP2x más PBP2b deben serconsideradas cepas de alta resistencia a peni-cilina, con CMI muy superiores a cepas convariaciones aisladas en PBP2x y 2b(28).

Entre los aislados resistentes a penicilina,la actividad de las cefalosporinas de primeray segunda generación suele ser pobre, pero lascefalosporinas de tercera generación (cefota-xima y ceftriaxona) generalmente mantienenuna actividad adecuada.

Los neumococos resistentes a penicilinapresentan, en mayor o menor grado, resis-tencia cruzada a todos los β-lactámicos: car-benicilina, ticarcilina, aztreonam y cefalos-porinas de 1ª, 2ª y 3ª generación. En efecto,ésta resistencia afecta a todos los β-lactámicosque tienen como diana las PBP1 y 3. Por elcontrario, esta resistencia inducible no afec-ta al imipenem ni a otros derivados penémi-cos, que tienen como diana preferente a lasPBP2. Esto parece deberse a la localizaciónparticular de las PBP2 dentro de la membra-na citoplasmática o al hecho de que existe pocacantidad de PBP2 en una bacteria. Por ello,habitualmente los carbapenémicos son losβ-lactámicos más eficaces frente a neumoco-co resistente a penicilina, y las cefalosporinasde 3ª-4ª generación son las cefalosporinasparenterales con mejor actividad incluso eneste tipo de cepas(29).

En la misma medida en que el uso de anti-bióticos no penicilínicos se ha incrementado,el neumococo ha desarrollado mecanismos deresistencia específicos frente a los mismos:alteraciones cromosómicas, mutaciones enzi-máticas, aparición de genes codificados y deenzimas inductoras de transferasas… En todosestos casos se condiciona una resistencia abso-luta en la que, a diferencia de la resistencia alos β-lactámicos, las modificaciones en la CMI

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no permiten alterar su efectividad clínica. Eneste sentido, observamos que más del 70% delos neumococos resistentes a penicilina tienendisminución de la sensibilidad frente a otrosgrupos de antibióticos(29,33), por lo que se podríaconsiderar que la resistencia a la penicilina esun marcador de resistencia a otros agentesantimicrobianos(34). Hay evidencias de asocia-ción entre resistencia a penicilina y a fluor-quinolonas(35-37) y en nuestro país, además, porsu elevada prevalencia, también a macróli-dos(36,38), con lo que el uso irracional de lasfluorquinolonas favorecería a largo plazo laselección de cepas multirresistentes.

Los neumococos resistentes a 3 ó más cla-ses de antibióticos se consideran multirre-sistentes. La resistencia a los antibióticos noβ-lactámicos tiende a ser más común entrelas cepas no susceptibles a penicilina(39). Lasrazones por las que el neumococo desarrollaresistencia simultánea a varias clases de anti-bióticos no están claras, pero algunos deter-minantes de resistencia se transportan juntosen el mismo trasposón. Hoy en día, el aisla-miento de cepas de neumococo con resisten-cia múltiple de adultos y niños se ha docu-mentado en todo el mundo(32,35,39,40).

Mecanismos de resistencia a macrólidosLa resistencia a los macrólidos se puede

producir por 2 mecanismos principales:

Alteración de la diana de acción del antibiótico

Es el resultado de una alteración en la sub-unidad 23S rRNA debido a la expresión de unametilasa-ribosomal anómala codificada por elgen ermB. Ello condiciona una resistencia dealto nivel, originando valores de CMI ≥ 64µg/ml para eritromicina, con resistencia cru-zada a todos los macrólidos de 14, 15 y 16 áto-mos de carbono, lincosamidas y estreptogra-mina B. Es el fenotipo de resistencia MLSB

(41)

predominante en Europa y Sudáfrica, y podríaestar asociado a fracasos terapéuticos en lospacientes con neumonía neumocócica produ-cida por cepas resistentes a eritromicina, al no

poder superarla aumentando la dosis demacrólido administrada(42,43).

Bomba de eflujo activo Está relacionado con un incremento de la

actividad de la bomba de eflujo externo cito-plasmático ATP- dependiente, codificada porel gen mefA. Confiere una resistencia de nivelbajo-intermedio (CMI 1-32 µg/ml para eritro-micina), que teóricamente podría ser com-pensado con un incremento de las concen-traciones de macrólidos. Esta forma deresistencia no afecta a lincosamidas, a estrep-tograminas B ni a macrólidos de 16 átomosde carbono, pero sí presenta moderada resis-tencia a los macrólidos de 14 y 15 átomos. Esel llamado fenotipo de resistencia M, meca-nismo presente hasta en el 85% de los neu-mococos resistentes a macrólidos en EE.UU.y en menos del 20% de los aislamientos enEuropa(41).

Por otro lado, algunos nuevos macrólidoscomo los ketólidos (derivados semisintéticosde los macrólidos de 14 átomos de carbono)no muestran habitualmente resistencia cru-zada con los macrólidos. Los ketólidos inhi-ben la síntesis proteica por unión reversiblecon el rRNA. La telitromicina, miembro deesta familia, conserva la actividad frente a casiel 100% de los neumococos macrólidos-resis-tentes(29), además de mantener el resto decaracterísticas antimicrobianas de los macró-lidos. Sin embargo, ya se ha descrito algúncaso de neumococo resistente a este antimi-crobiano en aislados que eran resistentes aotros macrólidos(44).

La resistencia a macrólidos en el neumo-coco puede aparecer de forma aislada, peroya hemos visto que habitualmente evolucionaen paralelo con la resistencia a penicilina. Así,estará presente en menos del 5% de los neu-mococos sensibles y en el 48-70% de los ais-lamientos con resistencia de alto nivel a peni-cilina (CMI ≥ 2 µg/ml)(41).

En los macrólidos el problema es comúna toda la familia, es decir, la tasa de resisten-cia la eritromicina es igual que la de los macró-


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lidos más nuevos de la familia, como la clari-tromicina o la azitromicina.

Mecanismos de resistencia a quinolonasGeneralmente, las quinolonas inhiben la

DNA-gyrasa bacteriana y la topoisomerasa IV,lo que dificulta los super-enrollamientos y larelajación del DNA, causando así la muertebacteriana. Los mecanismos por los que el neu-mococo desarrolla resistencia a este grupo deantibióticos incluyen(45), por un lado, modifi-caciones a nivel de la diana de acción o bien,la mediación de una bomba de eflujo activo.

Alteraciones en la diana de acción delantibiótico

Es consecuencia de una mutación cromo-sómica en dos etapas, que afecta a los genesque codifican las subunidades ParC y ParE dela topoisomerasa IV (parC y parE) o las subu-nidades GyrA y GyrB de la DNA-gyrasa (tam-bién conocida como Topoisomerasa II; gyrA ygyrB), ambas enzimas involucradas, respecti-vamente, en la síntesis y duplicación del geno-ma bacteriano(14,46,47). La DNA-gyrasa es nece-saria para la replicación del DNA y latopoisomerasa IV es esencial en la partición delDNA cromosómico replicado que permite elempaquetamiento dentro de la célula. La topoi-somerasa IV es la diana para las quinolonas conactividad frente a microorganismos Gram-posi-tivos, incluyendo S. aureus y S. pneumoniae, aun-que algunas quinolonas pueden tener como dia-na preferencial a la DNA gyrasa(48).

La mutación puede afectar inicialmente aparC o a gyrA y determinar una disminuciónde la sensibilidad a quinolonas (CMI a cipro-floxacino de 4-8 µg/ml). Una segunda muta-ción que afecte al gen que codifica la subu-nidad no implicada inicialmente (parC o gyrA),va a condicionar el desarrollo de una resis-tencia de alto nivel (CMI de 16-64 µg/ml aciprofloxacino), especialmente cuando hayuna combinación de ambas mutacio-nes(29,32,49).

Las nuevas quinolonas (gatifloxacino, gemi-floxacino, moxifloxacino...), debido a su mayor

actividad ante la topoisomerasa IV y la DNA-gyrasa, incluso ante microorganismos con unaúnica mutación en la subunidad parC, van apermanecer sensibles, pero puede no ocurrirlo mismo en el caso de levofloxacino. Con estaúltima quinolona se han descrito casos de des-arrollo de resistencia durante el tratamientoen monoterapia(49,50).

Bomba de eflujoEste mecanismo probablemente desem-

peña un papel menos importante en la sus-ceptibilidad reducida a algunas de las nuevasfluorquinolonas(35) y por ello resulta en un nivelde resistencia bajo (incrementos en la CMI de2-4 veces). En el neumococo, está mediadopor una proteína de eflujo, la PmrA(51).

En el caso de las fluorquinolonas, ademásde ser posible la adquisición de una cepa deneumococo resistente de otra persona (resis-tencia primaria), ésta puede desarrollarsedurante el tratamiento o bien como resulta-do de una exposición previa a estos fármacosmediante mutaciones puntuales (resistenciaadquirida o secundaria). Así, se ha demostra-do que los neumococos con disminución dela sensibilidad a fluorquinolonas pertenecen amúltiples clones y serotipos, lo que sugiere quela nueva resistencia se está desarrollando deforma simultánea en múltiples cepas autócto-nas sometidas a presión antibiótica(35,36).

FACTORES DE RIESGO DE RESISTENCIAANTIBIÓTICA

Conocer los factores de riesgo de NAC porneumococo resistente puede ayudar a con-trolar la extensión de estas cepas y es, ade-más, muy importante a la hora de elegir untratamiento antibiótico empírico adecuado.

Factores de riesgo de resistencia apenicilina

Los factores que con más frecuencia se aso-cian con la resistencia a la penicilina(52) se hanagrupado en: consumo previo de antibióticos,hospitalización durante los 3-6 meses previos,adquisición nosocomial de la infección, epi-

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sodios de neumonía durante el año anterior,severidad de presentación de la neumonía,edad menor a 5 años o mayor de 65, alcoho-lismo, enfermedad no invasiva, raza blanca,convivencia en comunidades cerradas, sos-pecha de aspiración, exposición a niños enguarderías y presencia de enfermedades cró-nicas subyacentes (fundamentalmente laEPOC)(10,33,42,53-55). En un estudio multicéntricorealizado en Francia(56), también se incluyeroncomo factores de riesgo para padecer una neu-monía por neumococo resistente: edad infe-rior a 15 años, el aislamiento de los microor-ganismos del tracto respiratorio superior y lainfección por VIH(10) (Tabla 2).

Factores de riesgo de resistencia amacrólidos

Están menos estudiados los factores rela-cionados con la resistencia a eritromicina, aun-que hasta el momento se han descrito: la edadinferior a 5 años, la adquisición nosocomial dela infección, la raza blanca, los ingresos hos-pitalarios previos y la resistencia a la penicili-na(10,57,58) (Tabla 3).

Factores de riesgo de resistencia aquinolonas

Para la resistencia a quinolonas se han esta-blecido como factores de riesgo: la exposiciónprevia a las mismas, edad avanzada, estan-cia en residencias, adquisición nosocomial dela infección, aislamiento en esputo, resisten-cia a la penicilina y EPOC(42,37). En función deestos datos, se ha sugerido que, al igual que lanasofaringe es el principal reservorio de neu-mococos resistentes a la penicilina y macróli-dos, los bronquios de los ancianos con EPOCpodrían serlo de cepas de neumococos resis-tentes a fluorquinolonas(37) (Tabla 3).

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LASRESISTENCIAS A ANTIBIÓTICOS

En los últimos tiempos, una constante ennuestra práctica clínica habitual es intentar cono-cer hasta qué punto las resistencias antibióticasestán implicadas en la morbi-mortalidad de la

neumonía neumocócica. Actualmente, la rele-vancia clínica de la resistencia in vitro a los β-lactámicos en esas infecciones no está clara aúny, por ello, no disponemos de una normativagold standard en el tratamiento de la neumoníapor neumococo resistente(17,20).

De manera genérica y a modo de resumeninicial, si revisamos la literatura(17), existen evi-dencias de que la probabilidad de fracaso tera-péutico no aumenta en las neumonías causa-das por cepas neumocócicas con CMI < 1 µg/mlpara penicilina(59-61). En cepas con valores deCMI de 2-4 µg/ml, algunos datos sugieren queno hay incremento en los índices de fracaso


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TABLA 2. Factores de riesgo deStreptococcus pneumoniaeresistente a penicilina (10,33,42,53-56)

Factores de riesgo de S. pneumoniae resistentea penicilina

– Administración previa de β-lactámicos

– Origen nosocomial

– Infección por HIV

– Neumonías en el año previo

– Contacto con niños de guarderías

– Hospitalización previa

– Alcoholismo

– Enfermedad no invasiva

– Aislado procedente de muestra respiratoria

– Presencia de dos o más comorbilidades

– Edad < 5 y > 65 años

– Convivencia en comunidades cerradas

– EPOC

– Raza blanca

– Sospecha de aspiración

– Presentación grave de la neumonía


terapéutico(62,63) mientras, que otros apuntan aun incremento en la mortalidad(63) o en la inci-dencia de complicaciones(64-66). Afortunada-mente, la neumonía neumocócica producidapor cepas con CMI superiores a 4 µg/ml toda-vía no es muy frecuente. En Estados Unidos,alrededor de dos tercios de los neumococosresistentes a penicilina tienen una CMI de 2µg/ml y la gran mayoría del tercio restante tie-ne una CMI de 4 µg/ml(25). En nuestro país, elporcentaje de estos casos también es bajo(10,67)

(0,5 y 6,5%, respectivamente, para valores de4 µg/ml y ningún caso de 8 µg/ml en ambosestudios).

Hay dos importantes cuestiones que influ-yen poderosamente a la hora de responder ala pregunta planteada: por una parte, la gra-vedad de presentación de la neumonía y, porotra, la adecuación del tratamiento empírico.Sobre todos estos temas, en los últimos añosvarios autores han realizado importantes apor-taciones. Pallarés et al.(59) refieren una mayormortalidad entre los pacientes con resistenciaa la penicilina; sin embargo, esta diferencia

desaparece al ajustar el modelo con otros fac-tores predictivos de mortalidad. Los autoresestudiaron el efecto de la resistencia a peni-cilina y cefalosporinas sobre la mortalidad en504 pacientes con neumonías neumocócicasdemostradas, y comprobaron que los niveleshabituales de resistencia antibiótica no se aso-ciaban a un incremento en la mortalidad depacientes con neumonía neumocócica grave.Ewig et al.(54) analizan de forma prospectivaa 101 pacientes consecutivos con neumoníaneumocócica adquirida en la comunidad y hos-pitalizados y refieren una mortalidad del 15%en pacientes con algún tipo de resistencia, fren-te a un 6% en pacientes con cepas sensibles.No obstante, ningún tipo de resistencia se aso-ció finalmente de forma significativa a la mor-talidad. La mortalidad relacionada en presen-cia de tratamiento antimicrobiano discordantefue del 12% en comparación con el 10% si elantibiótico era concordante (RR:1,2; IC95 [0,3-5,3]; p:0,67), lo que indica que no hay un exce-so de mortalidad debido a un tratamiento apa-rentemente inapropiado. Los autores concluyenque la evolución de los pacientes no se vio afec-tada de forma significativa por la resistencia yconfirman así los resultados de estudios pre-vios. Turett et al.(64), en un estudio retrospecti-vo sobre neumonías bacteriémicas, con unaelevada prevalencia de pacientes con infecciónpor VIH, encuentran en el análisis multiva-riado que las resistencias a la penicilina de altonivel fueron un factor independiente relacio-nado con la mortalidad, además de edad avan-zada, enfermedad severa, infiltrados pulmo-nares multilobares y/o derrame pleural yfactores raciales. También analizaron si elpaciente recibía tratamiento activo para la cepade neumococo, pero esta variable (adecuacióndel tratamiento) no fue significativa con res-pecto a la mortalidad (p:0,11). Metlay et al.(68),en un estudio retrospectivo sobre 192 pacien-tes con neumonía neumocócica bacteriémica(23% de los cuales presentaban algún tipo deresistencia del neumococo a la penicilina), valo-ran la gravedad de presentación de la neu-monía utilizando una versión modificada del

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TABLA 3. Factores de riesgo deStreptococcus pneumoniaeresistente a macrólidos y quinolonas

Factores de riesgo de S. pneumoniae resistentea macrólidos(10,57,58)

– Edad inferior a 5 años– Adquisición nosocomial de la neumonía– Raza blanca– Ingresos hospitalrios previos– Resistencia a la penicilina

Factores de riesgo de S. pneumoniae resistentea quinolonas(37,42)

– Exposición previa a quinolonas– Edad avanzada– Domicilio institucionalizado– Adquisición nosocomial de la infección– Aislamiento de la cepa en esputo– Resistencia a la penicilina– EPOC


original Pneumonia Severity Index (PSI)(69) y ana-lizan, asimismo, el grado de concordancia delantibiótico administrado de forma empíricadurante las primeras 48 horas con la sensibi-lidad de la cepa de neumococo aislada. Lospacientes infectados con cepas no suscepti-bles a la penicilina mostraron un mayor índi-ce de severidad de la infección en el momen-to del ingreso, con mayor riesgo de infeccionessupurativas y mortalidad intrahospitalaria; sinembargo, la mortalidad no fue significativa trassu ajuste con la gravedad de presentación. Sóloun pequeño grupo de pacientes recibió trata-miento antibiótico no concordante con la sen-sibilidad de la cepa aislada; sin embargo, losparámetros de seguimiento analizados no mos-traban diferencias con respecto a los pacien-tes con tratamiento concordante, por lo queeste factor no fue significativo en el segui-miento.

Hasta aquí comprobamos cómo el pro-nóstico de la neumonía neumocócica con β-lactámicos no parece diferir ya sea causadapor una cepa sensible o resistente(17,59,70,71).

Sin embargo, posteriormente Feikin et al.(60)

estudiaron los factores epidemiológicos queafectaban a la mortalidad de la neumonía porneumococo en casi 600 pacientes hospitali-zados y encontraron que la mortalidad se aso-ciaba con la edad, enfermedades subyacentes,raza asiática y residencia en una comunidadlocal diferente. No encontraron una asociaciónsignificativa con la resistencia a la penicilinao a la cefotaxima en el análisis multivariado;sin embargo, cuando excluían las muertesdurante los cuatro primeros días de ingreso,la mortalidad sí estaba significativamente aso-ciada con CMI a penicilina superiores a 4 µg/ml(OR 7,1) y CMI a cefotaxima superiores a 2µg/ml (OR 5,9). Dichos datos sugieren que laresistencia de alto nivel podría estar asocia-da a una evolución adversa. Precisamente lano selección de pacientes con neumococoresistente a penicilina y CMI ≥ 4 µg/ml es unalimitación de los otros estudios, aunque talcomo se ha observado en nuestro país(10,67) elporcentaje de estos casos (6,5 y 0,5%, res-

pectivamente, para valores de 4 µg/ml y nin-gún caso de 8 µg/ml en ambos estudios) es aúnpequeño.

Más recientemente, Yu et al.(72) no pudie-ron demostrar que la resistencia a la penicili-na afectara al pronóstico de 844 pacientes conneumonía neumocócica bacteriémica. La mor-talidad, el tiempo hasta la defervescencia y lafrecuencia de complicaciones supuradas, nofueron estadísticamente diferentes entre losinfectados por cepas sensibles a la penicilinao los infectados por neumococos resistentes.

En el estudio de Aspa et al.(10) sobre 638NAC por neumococo ocurridas en España entre1999 y 2000, los factores de riesgo indepen-dientes de NAC por neumococo resistente a lapenicilina (incluyendo cepas intermedias yresistentes) fueron la enfermedad pulmonarcrónica (OR 1,44), la infección por VIH (OR1,98), la hospitalización previa en los tresmeses anteriores (OR 1,69) y la sospecha deaspiración (OR 2,12), mientras que los de NACneumocócica resistente a eritromicina (y, pre-sumiblemente a todos los macrólidos) fueronla hospitalización en los tres meses previos(OR 1,89) y la resistencia del aislado a la peni-cilina (OR 15,85). Las cifras de resistenciaencontradas en este estudio multicéntrico, conlos criterios de la NCCLS de enero de 2002(16)

figuran recogidas en la tabla 4. Si bien en este estudio(10), en el análisis mul-

tivariante, el nivel de sensibilidad a la penici-lina tampoco mostró asociación con la mor-talidad, sí se pudo demostrar, a diferencia deestudios previos(68), que la coagulación intra-vascular diseminada, el empiema o la bacte-riemia eran significativamente más frecuentesen pacientes con neumonía neumocócica pro-ducida por una cepa sensible a la penicilina.Según estos datos, se podría avanzar la hipó-tesis de que, a mayor nivel de resistencia, elneumococo presenta menor poder infectivo,lo que puede reflejar el coste biológico que lasmutaciones que condicionan la resistencia gene-ran en el comportamiento de la bacteria(10).

A la vista de lo expuesto, hasta el momen-to, no se ha podido demostrar de una forma


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fehaciente una peor evolución en los pacien-tes con infecciones no meníngeas por cepasde neumococo resistentes a penicilina, almenos cuando la CMI a penicilina es menorde 1 µg/ml. En pocos estudios se han tenidoen cuenta importantes variables de confusióna la hora de valorar la evolución y la mortali-dad final, como son la gravedad de presenta-ción de la neumonía y la concordancia entreel antibiótico elegido y la susceptibilidad de lacepa causante de la infección. La conclusión

final es que no se ha demostrado de formaconvincente que las resistencias estén rela-cionadas con un aumento en la mortalidad,una vez que se eliminan los factores relacio-nados con la gravedad inicial de presentacióno con las comorbilidades asociadas. Por tan-to, con niveles de resistencia inferiores a 4µg/ml, los β-lactámicos a dosis elevadas sonuna adecuada opción terapéutica(17). No exis-ten datos suficientes por el momento que apo-yen el uso de esta familia de antibióticos fren-

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TABLA 4. Susceptibilidad antibiótica de las 638 cepas neumocócicas aisladas en España (Enero 1999-Abril 2000)(10)

Antibióticos testados Sensibilidad antibiótica

Susceptible Intermedio Resistente

Amoxicilina 94,7 [92,6-96,3] 3 [1,8-4,6] 2,4 [1,32-3,8]

Penicilina 64,3 [60,5-68] 25,5 [22,2-28,9] 10,2 [7,8-12,5]

Eritromicina 72,6 [69,1-76] --- 27,4 [24-30,9]

Cefotaxima 97,2 [95,6-98,3] 2,5 [1,44-4,04] 0,3 [0,04- 1,13]

Cefuroxima 68 [66,4-71,6] 3,1 [1,9-4,8] 28,8 [25,3- 32,4]

Imipenem 73,7 [70,3-77,1] 22,1 [18,9- 25,3] 4,2 [2,8- 6,1]

Vancomicina 100 --- ---

Teicoplanina 100 --- ---

Levofloxacino 99,4 [98,4-99,8] --- 0,6 [0,2- 1,6]

Trovafloxacino 99,4 [98,4-99,8] --- 0,6 [0,2- 1,6]

Tetraciclina 68,5 [64,9-72,1] 0,8 [0,25-1,8] 30,7 [27,1- 34,3]

Cloranfenicol 82 [79-85] --- 18 [15- 21]

Datos expresados como % y [CI 95%].

S: Sensible; I: Intermedio; R: Resistente.

Puntos de corte de Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) para Streptococcus pneumoniae (µg/ml), según criteriosinterpretativos de la National Committee for Laboratory Standars (NCCLS) (16):

Amoxicilina [S ≤ 2; I:4; R ≥ 8]; Penicilina [S ≤ 0,06; I: 0.12-1; R ≥ 2]; Eritromicina [S ≤ 0,25; I:0.5; R ≥ 1]; Cefotaxima[S ≤ 1; I:2; R ≥ 4]; Cefuroxima [S ≤ 0,5; I:1; R ≥ 2]; Imipenem [S ≤ 0,12; I: 0,25-0,5 ; R ≥ 1]; Vancomicina [S ≤ 1]; Tei-coplanina [S ≤ 1]; Levofloxacino [S ≤ 2 ; I: 4; R ≥ 8].

Trovafloxacino [S ≤ 1; I:2; R ≥ 4]; Tetraciclina [S ≤ 2; I: 4; R ≥ 8]; Cloranfenicol [S ≤ 4; R ≥ 8].

(Modificado de (10): Aspa J, Rajas O, Rodríguez de Castro F, Blanquer J, Zalacaín J, Fenoll A, Celis R, et al. Drug-resistant pneumococcal pneumonia: clinical relevance and related factors. Clin Infect Dis 2004;38(15):787-98).


te a aislamientos con CMI ≥ 4 µg/ml. En con-secuencia y considerando la definición actualde resistencia, en la mayoría de los estudiosno se pueden establecer el impacto real dedichas cepas resistentes sobre la evolución dela enfermedad. Llegados a este punto, es lógi-co que desde el Drug-Resistant Streptococcuspneumoniae Therapeutic Group(17) se reco-miende modificar los puntos de corte antes dehablar de resistencia del neumococo a la peni-cilina en la neumonía neumocócica, con la sen-sata propuesta de establecer como sensibleslas cepas neumocócicas con CMI < 1 µg/ml,de sensibilidad intermedia si la CMI es 2 µg/mly resistentes si la CMI es ≥ 4 µg/ml.

CONSECUENCIAS TERAPÉUTICASLa mayor dificultad se plantea a la hora de

elegir el tratamiento de la NAC por S. pneu-moniae con niveles de resistencia a penicilinasuperiores a 4 µg/ml, debido a la falta de datosconcluyentes. Dadas sus características far-macocinéticas y farmacodinámicas, se acep-ta generalmente que dosis elevadas de β-lac-támicos o fluorquinolonas (activas contragérmenes Gram positivos), son todavía drogasseguras para usarlas cuando tratamos una neu-monía neumocócica. Además, cuando existeuna disminución de la sensibilidad antibióti-ca in vitro, observamos que la mayor parte delos pacientes se pueden seguir curando conpenicilina u otros β-lactámicos, pues la resis-tencia a la penicilina está lejos de lo que podrí-amos considerar como total, al menos mien-tras persistan los niveles de resistencia actuales.

β-lactámicosEn el caso de los β-lactámicos, es bien

conocido que la mejor eficacia se consiguecuando la concentración de fármaco libre anivel tisular se mantiene por encima de la CMIdel microorganismo durante un tiempo quesea al menos el 40-50% del intervalo entredosis (T > 40% CMI)(19). Esto se puede con-seguir, en el caso del neumococo resistentecon CMI de 2 µg/ml, empleando dosis de 8-15millones de unidades de penicilina /día, divi-

dida en 6 dosis (100.000-300.000 U/kg/día),también con ampicilina (100-300 mg/kg/día),amoxicilina (1 g /8 h), cefotaxima (100-300mg/kg/día), ceftriaxona (2-4 g/día) y cefepime(6 g/día) obteniendo niveles que superan conclaridad el T > 40% CMI del neumococo resis-tente a penicilina(19,73). Por tanto, con nivelesde resistencia inferiores a 4 µg/ml los β-lactá-micos a las dosis referidas son una adecuadaopción terapéutica. No existen datos suficien-tes que apoyen el uso de esta familia de anti-bióticos frente a aislamientos con CMI de peni-cilina ≥ 4 µg/ml, como tampoco estádemostrado que con la infusión intravenosacontinua de los β-lactámicos se consiga unamayor eficacia terapéutica(74).

MacrólidosOtra alternativa terapéutica son los macró-

lidos. Sin embargo, conviene recordar que ennuestro país el nivel de resistencia de S. pneu-moniae a esta familia de antimicrobianos se sitúaen torno al 25-40%(10,11,67). En el trabajo de Lonkset al.(43), de un total de 316 casos, el 15% de lasbacteriemias fueron resistentes a macrólidos.La resistencia a macrólidos en el neumococopuede aparecer de forma aislada pero, habi-tualmente, evolucionan en paralelo con la resis-tencia a la penicilina; ya hemos comentado pre-viamente que estará presente en menos del 5%de los neumococos sensibles y en el 48-70%de los aislamientos con resistencia a la penici-lina (CMI ≥ 2 µg/ml)(41).

Por ello, en principio este grupo de anti-bióticos no constituyen una alternativa para eltratamiento del neumococo resistente a peni-cilina salvo que el estudio de sensibilidad indi-que lo contrario. Algunos autores(17,41), sinembargo, consideran que pueden ser útiles encasos de resistencia de bajo nivel a macróli-dos, aprovechando sus propiedades farma-cocinéticas/farmacodinámicas (actividad tiem-po dependiente la eritromicina, concentracióndependiente la azitromicina), con buena pene-tración a nivel del parénquima pulmonar infla-mado, pero no existe suficiente bibliografíaque lo apoye de forma inequívoca(41).


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Además, se han referido fracasos clínicosal emplear un tratamiento con macrólidos enpacientes con neumonía neumocócica(75,76) yaparición de bacteriemia por neumococosresistentes a eritromicina durante el trata-miento con este antibiótico(43). Por tanto, laNAC por S. pneumoniae tratada en monotera-pia con esta familia de antibióticos ha de serseguida de forma especial e, incluso, se debe-ría evitar su uso en los episodios graves.

En los pacientes con NAC leve, que per-mitan realizar un tratamiento ambulatorio, dis-ponemos en la actualidad de un ketólido, latelitromicina, con buena actividad frente a neu-mococo resistente a β-lactámicos y macróli-dos(29). No obstante y al igual que en el restode antimicrobianos, también se han descritoya casos de resistencia en cepas resistentes alresto de macrólidos(44).

FluorquinolonasEn relación con las fluorquinolonas, a pesar

de haber aumentado en los últimos años, elnivel de resistencia del neumococo frente aellas se mantiene todavía en niveles relativa-mente bajos(10,35,77) y se observa fundamental-mente en cepas con alto nivel de resistencia ala penicilina. Además, las nuevas fluorquino-lonas son más eficaces frente a neumocococon sensibilidad disminuida frente a β-lactá-micos, aunque se han descrito casos de des-arrollo de resistencia durante el tratamientocon levofloxacino(37,49,50).

De entre las nuevas fluorquinolonas, suactividad in vitro frente a neumococo por ordendecreciente es la siguiente: gemifloxacino,moxifloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino ylevofloxacino, aunque solamente esta últimapermite el uso intravenoso.

No obstante, conviene tener muy presenteel riesgo de que el uso masivo de fluorquinolo-nas se acompañe de un incremento de resis-tencias frente a esta familia de antibióticos(78,79).

Otras alternativasSi la evolución de la neumonía no es bue-

na con las opciones anteriores, recurriremos

a alguna de las siguientes alternativas: imi-penem, combinación de cefalosporinas de 3ªgeneración y glicopéptido o levofloxacino; line-zolid. Vancomicina y linezolid son, hasta elmomento, terapéuticas uniformemente acti-vas frente a este microorganismo, aunque laexperiencia clínica existente es aún escasa(29,32).

De todas formas, la mayor dificultad seplantea a la hora de elegir el tratamiento de laNAC por S. pneumoniae con niveles de resis-tencia superiores a 4 µg/ml, debido a la faltade datos concluyentes.

Tratamientos combinados Existen algunos trabajos que señalan posi-

bles ventajas de la terapia de combinación enla neumonía neumocócica grave(80-83). Uno delos más relevantes inicialmente fue el publi-cado por Waterer et al.(81), un trabajo retros-pectivo sobre 225 pacientes con neumoníaneumocócica bacteriémica; 99 de los pacien-tes reciben tratamiento con un solo antibióti-co efectivo, 102 reciben dos antibióticos efec-tivos y 24 reciben tres antibióticos efectivospara la cepa aislada. La mortalidad en el gru-po de los pacientes con monoterapia fue sig-nificativamente más alta que en los pacientestratados con dos antibióticos. Tras el análisismultivariado, el tratamiento con un solo anti-biótico continuó siendo un factor indepen-diente de mortalidad. Todos las muertes tuvie-ron lugar en pacientes que pertenecían a lasclases de mayor riesgo, según la escala PSI(69).

En este sentido, en los estudios posterio-res de Brown et al.(82) y de Martínez et al.(80),se observó que la morbimortalidad de lospacientes con NAC por neumococo fue menorcuando se empleó en su tratamiento la aso-ciación de un β-lactámico y un macrólido, quecuando se hizo monoterapia. Incluso Sánchezet al.(83), encuentran que, en comparación conotros macrólidos, la combinación con azitro-micina podría tener mejores resultados. Sinembargo, existen importantes limitaciones enestos trabajos (retrospectivos, exclusión de lospacientes más graves, prospectivos sin controldoble ciego...) que hacen que sus resultados

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deban tomarse con cautela. Hasta que no serealicen nuevos estudios aleatorizados, no exis-tirán datos suficientes que permitan ser cate-góricos sobre la utilidad clínica de la combi-nación de antibióticos en la NAC grave.

CONCLUSIONESDentro de los objetivos del tratamiento

antibiótico, no sólo debemos tener en men-te la erradicación del germen responsable dela infección, sino que hay que intentar evitara largo plazo la aparición de los mecanismosde resistencia que dichos patógenos des-arrollan para su propia defensa. Este últimofenómeno está en relación, probablementeentre otros, con la presión antibiótica ejerci-da por la presencia de concentraciones séri-cas de antibiótico relativamente bajas, subóp-timas, que si bien pueden contribuir aerradicar el patógeno causante de la neumo-nía, condicionan la selección de mutantesresistentes entre la flora orofaríngea, dondeel fármaco no alcanza concentraciones sufi-cientemente altas. En estas circunstancias,estas cepas mutantes que poseen un ciertogrado de resistencia al fármaco, son favore-cidas y tienden a dominar la población. Deesta población con bajo nivel de resistenciase seleccionarán progresivamente gérmenescon niveles cada vez más elevados.

Es importante, por ello, insistir en que unade las estrategias más importantes que tene-mos a nuestro alcance como clínicos para pre-venir la aparición de resistencias microbianases reducir o minimizar el tiempo en quedichos niveles subóptimos del antibiótico estánpresentes, para lo cual será imprescindible unadecuado manejo de los parámetros farma-cocinéticos y farmacodinámicos de los mis-mos.

Hay que valorar también y tener en cuen-ta medidas de control de la infección y el usoracional, juicioso y responsable, de los anti-bióticos evitando, en la medida de lo posible,su utilización innecesaria tanto dentro comofuera de los hospitales, pues todo ello en con-junto constituye la mejor defensa para evitar

la emergencia y diseminación posterior deresistencias. En España, a pesar de nuestrasaltas cifras de resistencia de S. pneumoniae alos antibióticos “tradicionales”, no hemos con-seguido no incrementarlas durante la últimadécada(10,84).

Por último, insistir en la importancia de losestudios de vigilancia epidemiológica(85), quejuegan un papel fundamental a la hora de valo-rar el patrón local de resistencias así como susfluctuaciones, lo que nos permite ajustar deuna forma más precisa el tratamiento anti-biótico cuando nos enfrentamos a nuestrospacientes con neumonía; no olvidemos queellos son los últimos beneficiarios de todas lasestrategias que los clínicos establezcamos ennuestra práctica diaria.

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65


67

RESUMENLa incidencia de la neumonía adquirida en

la comunidad (NAC) en España es de 2 a 10casos por 1.000 habitantes y año con una granvariabilidad en el porcentaje de pacientes querequieren ingreso hospitalario, entre un 8 a un25% de los casos. La mortalidad es menor deun 1% en las NAC extrahospitalarias, entre un5-15% en las hospitalarias y mayor de un 25%aquellas que requieren ingreso en UCI.

El agente etiológico más frecuente y quecausa más mortalidad en la NAC es el S. pneu-moniae. Sin embargo la etiología de la NACdepende del ámbito de adquisición, gravedady de factores del huésped, como la edad y,sobre todo, la enfermedad subyacente.

La mortalidad en la NAC depende del orga-nismo causal, del ámbito de adquisición y otrosfactores del huésped.

Las escalas pronósticas disponibles en laactualidad sirven para predecir la mortalidadpor neumonía a partir de variables clínicas, ana-líticas y radiológicas (escala Fine y CURB). Estu-dios más recientes han investigado también fac-tores relacionados con el fracaso terapéutico yla estabilidad clínica de la NAC grave.

La calidad en el manejo del paciente conNAC se asocia con un mejor pronóstico por loque algunas recomendaciones aparecen yapublicadas en las normativas más recientes.

EPIDEMIOLOGÍA

IncidenciaLas infecciones del tracto respiratorio son

una de las causas más importantes de mor-bilidad y mortalidad en todo el mundo y, entre

ellas, la neumonía es una infección frecuen-te cuya incidencia es difícil de calcular porvarias razones: no es una enfermedad dedeclaración obligatoria, en la mayoría de estu-dios no se incluyen pacientes diagnosticadosy tratados de forma ambulatoria que repre-sentan cerca del 80% de las neumoníasadquiridas en la comunidad y, en ocasiones,los criterios diagnósticos no son uniformes(1),e incluyen casos de neumonías nosocomia-les, de inmunodeprimidos o incluso neumo-nías no confirmadas o errores diagnósticos;otras veces, el episodio es leve y se catalogacomo infección respiratoria simple. No obs-tante, la incidencia de la neumonía adquiri-da en la comunidad se estima que oscila entre2 y 12 casos por 1.000 habitantes y año,variando ampliamente con la edad siendomás frecuente por debajo de los 5 años deedad y en los mayores de 65 años en los quela incidencia se sitúa en 25-35 casos por1.000 habitantes y año, siendo discretamen-te superior en los varones(2).

La incidencia de la NAC en España varíade unas comunidades autónomas a otras, asípor ejemplo, en la zona del Maresme en Cata-luña, la incidencia era de 2,6 casos por 1.000habitantes y año(3), mientras que en el País Vas-co era de 8,8 casos por 1.000 habitantes yaño(4); esta diferencia podría explicarse por losdiferentes criterios diagnósticos o por la exis-tencia de variaciones en la incidencia de losdistintos gérmenes responsables.

Existe también una variación estacional dela incidencia de la NAC, así, en los países declima templado como el nuestro, son más fre-cuentes en los meses de invierno.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD: EPIDEMIOLOGÍA,FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

Raquel Martínez Tomás, José Manuel Vallés Tarazona, Soledad Reyes Calzada, Rosario Menéndez Villanueva


La NAC representa el 5-12% de las infec-ciones respiratorias y es la primera causa infec-ciosa que justifica el ingreso hospitalario. Mon-ge et al.(5) en un estudio realizado sobreneumonías ingresadas, muestra una variabili-dad significativa en la incidencia de hospita-lizaciones por neumonía en las distintas comu-nidades autónomas que varía desde 2,38 casospor 1.000 habitantes y año en Cataluña a 0,8casos por 1.000 habitantes y año en las IslasCanarias. Esta diferencia puede explicarse porla distinta tasa de incidencia de la NAC, por ladiferente distribución etaria de la población,por distintos criterios de hospitalización o,incluso, al tratarse de un estudio basado en lasneumonías hospitalizadas, la facilidad de acce-so a los hospitales o la disponibilidad de camas.Este autor obtiene una incidencia anual mediade hospitalización entre las distintas comuni-dades autónomas de 1,6 casos por 1.000 habi-tantes y año, incidencia que se triplica enmayores de 65 años, situándose en 5,23 casospor 1.000 habitantes y año.

La tasa de ingreso sobre el total de las neu-monías varía de unas series a otras. Así, Agui-rre et al.(4) obtienen una tasa del 12,4% mien-tras que Almirall et al.(3) observan una frecuenciade ingreso del 26%.

La tasa de ingreso entre las neumonías queacuden al servicio de urgencias es superioral 50%, como se observa en las series de Almi-rall(2,3) y de España et al(6).

La proporción de pacientes que requiereningreso en una Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) varía desde el 5% en un estudio multi-céntrico de la British Thoracic Society(7) al 10%de la serie de Torres et al. en España(8).

La NAC constituye una entidad de gran rele-vancia debido al consumo de recursos sanita-rios y al coste económico que genera, tantodirecto (gasto farmacéutico, consultas médicase ingresos hospitalarios), como indirecto (bajasescolares y laborales). En Estados Unidos se esti-ma un coste anual de 34.4 billones de dólares(9).En este sentido, los costes de la NAC que se tra-ta en el hospital son 15 veces superiores a losde la NAC tratada en el domicilio, por lo que

el total de los costes directos del tratamiento dela neumonía son, sobre todo, a expensas de loscostes de la hospitalización(10).

Monge et al.(5) han analizado el coste de laatención de la NAC hospitalizada en España,que alcanza los 115 millones de euros y quecorresponden a los más de 51.000 pacientesingresados por año. Más recientemente, Bar-tolomé et al.(11) calcularon los costes directosde la NAC ingresada, que fueron de 1.553 euros(el 85% debido a la estancia hospitalaria),mientras que el coste medio de la neumoníaque no ingresa se situó en 196 euros.

MortalidadLa neumonía es una de las causas más

importantes de mortalidad dentro de la pato-logía infecciosa y el principal motivo de falle-cimiento en pacientes hospitalizados.

En 1999 fallecieron en España 4.254 hom-bres y 3.998 mujeres por neumonía, lo quesupone una tasa de mortalidad de 14,1 falleci-mientos por 100.000 habitantes y en el año2002, según datos obtenidos del Instituto Nacio-nal de Estadística y publicados en diciembre de2004, fue del 19,5 por 100.000 habitantes,situándose en la novena causa de muerte enEspaña, con una variabilidad entre comunida-des autonómicas entre el 11,05 de Cataluña yel 34,22 por 100.000 habitantes en Aragón.

La relevancia de la neumonía como causade muerte a nivel mundial la podemos obser-var en la tabla 1; en ella se incluyen países condiferente grado de desarrollo industrial y dediferente distribución por edad, lo que influyede forma importante a la hora de compararlas cifras entre distintos países(12).

La mortalidad viene determinada en fun-ción de la forma de presentación, la etiologíay las características del paciente, oscilandoentre menos del 1% en la NAC que no requie-re ingreso, 5-15% en los pacientes que pre-cisan hospitalización y es superior al 25%cuando se requiere ingreso en la unidad decuidados intensivos (UCI)(13), sobre todo sirequiere ventilación mecánica, superandoentonces el 50%.

R. MARTÍNEZ TOMÁS ET AL.

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Considerando la mortalidad según la etio-logía, ésta varía entre un 61% para las NACpor Pseudomonas a menos del 10% en las NACpor virus y gérmenes atípicos, pasando por el35% en las producidas por enterobacterias,

Staphylococcus aureus y las mixtas y el 15%para las producidas por Legionella pneumophilao Streptococcus pneumoniae(13).

En EE.UU. representa la sexta causa demuerte y la primera entre las enfermedadesinfecciosas. Se estima una mortalidad aso-ciada a la NAC en aquel país de 16 fallecidospor 100.000 habitantes y año.

EtiologíaAunque un rápido diagnóstico etiológico

sería óptimo en el manejo de la NAC, entre un30 y un 50% de los casos no se encuentra elpatógeno responsable.

Diversas variables pueden influir en la etio-logía de la NAC (Tabla 2): el área geográficaestudiada y la época del año, la edad, la comor-bilidad y gravedad de presentación de la neu-monía y, por lo tanto, del lugar de tratamien-to, del estado de inmunidad del paciente, laexposición a diversos factores ambientales, laactividad laboral, e incluso de los métodos ycriterios de diagnóstico microbiológico utili-zados para el diagnóstico.

Influencia del lugar geográfico deadquisicion de la NAC en la etiología

Con respecto al lugar geográfico de adqui-sición de la neumonía, la Legionella es más fre-cuente en países mediterráneos (ComunidadValenciana), Nueva Zelanda y en pacientes conenfermedad severa, teniendo un carácter epi-démico; la fiebre-Q (Coxiella burnetii) es másfrecuente en comunidades con ganado lanarcomo el noroeste de España (País Vasco, cor-nisa Cantábrica, Norte de Castilla-León y Nortede Aragón) y Nueva Escocia; la neumonía porKlebsiella pneumoniae es más frecuente en Sud-áfrica y el Mycobacterium tuberculosis, en Hong-Kong y países no industrializados.

En Europa, Streptococcus pneumoniae, Hae-mophilus influenzae, gérmenes anaerobios,Legionella pneumophila, bacilos Gram negati-vos entéricos, Staphylococcus aureus, Chlamy-dia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae sonlos microorganismos más frecuentes y enEspaña, son: Streptococcus pneumoniae (res-

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

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TABLA 1. Tasas de mortalidad endiferentes países. Se muestran lastasas crudas por 100.000 habitantes(Extraídas de: World Health StatisticsAnnual 1996. OMS 1998, Categoríadiagnóstica 321, ClasificaciónInternacional de Enfermedades, 9ªrevisión)

Tasas de mortalidad

Países Hombres Mujeres

Brasil (1990) 32,4 23,9

Canadá (1995) 23,2 25,4

Argentina (1992) 21,0 16,5

Cuba (1995) 37,7 28,7

Costa Rica (1994) 16,2 11,2

Méjico (1995) 23,2 19,7

Chile (1994) 41,9 39,1

Inglaterra y Gales (1995) 85,2 127,2

Noruega (1994) 54,7 75,8

Francia (1994) 24,9 26,7

Alemania (1995) 19,0 24,0

Italia (1993) 10,5 11,0

Polonia (1995) 14,5 13,8

Rumanía (1995) 45,3 28,1

España (1994) 18,1 15,9

Suecia (1995) 46,0 47,8

Finlandia (1995) 44,4 51,6

Australia (1994) 9,4 10,2

Singapur (1995) 67,0 68,0



70

TABLA 2. Etiología de la NAC según factores del huésped

Factores del huésped Microorganismo

Edad

Lugar de residencia

Exposición ambiental

Hábitos tóxicos

Comorbilidad

Anciano

Asilo

Campamentos militares

Guarderías y epidemias intrafamilia-res (cada 4 años)

Aves y animales de granja

Reses, ovejas, cabras, gatos (parto)

Acequias o campos de arroz

Agricultores

Exposición a ratones

Exposición a cuevas con murciélagos

Aire acondicionado

Adictos a drogas vía parenteral

Alcoholismo

EPOC

Enfermedad pulmonar estructural(bronquiectasias, fibrosis quística)

Obstrucción endobronquial (Ej: neo-plasia)

Diabetes mellitus

Enf. células falciformes, esplenecto-mía

Malnutrición

Enfermedad periodontal

Alteración del nivel de conciencia

S. pneumoniae, H. influenzae, entero-bacterias

S. aureus, enterobacterias, S. pneumo-niae, P. aeruginosa

Chlamydia pneumoniae

Micoplasma pneumoniae

Chlamydia psittaci

Coxiella burnetii

Leptospira

Strongyloides stercolaris

Hantavirus

Histoplasma capsulatum

Legionella spp

S. aureus, anaerobios, M. tuberculosisPneumocystis carinii

S. pneumoniae (incluido neumococoresistente), anaerobios, enterobacterias(incluye Klebsiella pneumoniae) M. tuber-culosis

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxellacatarrhalis, Legionella, Chlamydia pneu-moniae

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Anaerobios

S. pneumoniae, S. aureus, Legionella

S. pneumoniae, H. influenzae

P. aeruginosa

Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)

Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)…/…


ponsable de más del 75% de las NAC), Myco-plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumophila, y Haemophilus influen-zae; y, en menor grado, los gérmenes Gramnegativos y la Coxiella burnetii, esta últimasobre todo en el País Vasco. Cuando la neu-monía es grave y requiere ingreso en la unidadde cuidados intensivos (UCI), el Streptococcuspneumoniae y la Legionella pneumophila sonlos gérmenes más frecuentemente implica-dos(14).

Influencia de la gravedad de lapresentación en la etiología

Existen pocos estudios sobre la etiologíade la NAC tratada de forma ambulatoria por ladificultad que supone la realización de estu-dios microbiológicos fuera del hospital. Algu-nos estudios, además, establecen el diagnós-tico apoyándose únicamente en criteriosclínicos, sin confirmación radiológica. No obs-tante, y a pesar de que un alto porcentaje delas neumonías tratadas de forma ambulatoriano se obtiene el germen responsable, se pue-de afirmar que el neumococo es el principalresponsable de las neumonías que se tratande forma ambulatoria.

Diversos estudios publicados muestran queel S. pneumoniae es el responsable del 30 al40% de los episodios de neumonía que se tra-tan en el hospital, situándose también en elprincipal germen productor de las mismas.

Entre las neumonías que requieren ingresoen la UCI, también es el neumococo el princi-pal responsable con el 10-36% de ellas, desta-cando también las producidas por Legionella,Staphylococcus aureus, bacterias entéricas Gramnegativas y Haemophilus influenzae.

Woodhead(15), estudiando 41 trabajos rea-lizados sobre la etiología de la NAC en Euro-pa, 13 de ellos realizados en España, nos mues-tra la frecuencia de los distintos patógenoscausantes de neumonía según el lugar de tra-tamiento de la misma (Tabla 3).

Influencia de la edad en la etiologíaEn relación al huésped, en los ancianos, el

espectro etiológico no difiere del de otros gru-pos aunque, en los ancianos institucionalizadosy muy dependientes, las bacterias entéricasGram negativas pueden ser más frecuentes.En un estudio multicéntrico reciente, la etio-logía de la NAC hospitalizada en mayores de65 años fue Streptococcus pneumoniae (49%),


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TABLA 2. Etiología de la NAC según factores del huésped (continuación)

Factores de riesgo

Area geográfica

Aspiración de gran volumen trasvómitos intensos

Tratamiento antibiótico previo

Tratamiento prolongado con este-roides

País Vasco, Cornisa Cantábrica, Nor-te de Castilla-León, Norte de Aragón

Comunidad Valenciana, Costa Medi-terránea (brotes epidémicos)

Viajes al sudeste asiático

Anaerobios, neumonítis química

S. pneumoniae resistente, enterobacte-rias, P. aeruginosa

Legionella, Nocardia, Aspergillus, M.tuberculosis, P. aeruginosa

Coxiella bumetii, (Fiebre Q)


Pseudomonas pseudomallei, SARS (coro-navirus), virus de la gripe aviar


Haemophilus influenzae (14%), Legionella pneu-mophila (10%), Pseudomonas aeruginosa (6%)y enterobacterias (6%)(16). La frecuencia demicroorganismos intracelulares varía entre 15-32%, aunque Mycoplasma pneumoniae es 5,4veces más frecuente en menores de 60 años(17).

La etiología en los ancianos difiere segúnresida en domicilio o institución cerrada. Así,El-Sohl et al.(18), en una población de edad supe-rior a 75 años con neumonía grave encuen-tran que los microorganismos más frecuentesen los que viven en domicilio fueron S. pneu-moniae (14%), bacilos Gramnegativos (BGN)(14%), Legionella (9%), H. influenzae (7%) yStaphylococcus aureus (7%) y en los pacientesprocedentes de residencias, los más frecuen-tes fueron S. aureus (29%), BGN (14%), S.pneumoniae (9%) y P. aeruginosa (4%).

La incidencia de virus es menos conocida,aunque se han descrito epidemias de infec-

ciones graves por virus influenza y virus res-piratorio sincitial(19).

Etiología y comorbilidadEn relación a la NAC en pacientes con

EPOC, un estudio multicéntrico español reali-zado en pacientes con EPOC hospitalizadospor NAC, demostró que la mayoría de losmicroorganismos aislados no diferían de losdel resto de NAC. Los microorganismos cau-sales más frecuentes fueron: S. pneumoniae(43%), Chlamydia pneumoniae (12%), H.influenzae (9%), estreptococos del grupo viri-dans (4%) y Legionella (9%)(20); Ruiz et al.(17)

encuentran además de los anteriores, ente-robacterias, Pseudomonas e infecciones mix-tas. La etiología por C. pneumoniae fue más fre-cuente en EPOC de grado severo.

En pacientes con bronquiectasias o fibro-sis quística, y en EPOC de grado severo(21-23),


72

TABLA 3. Frecuencia de los patógenos responsables de neumonía en función dellugar donde se maneja el paciente, mostrada como promedio del porcentajeextraído de los 41 estudios evaluados por Woodhead(15)

Organismo Ambulatoria Hospital UCI

Nº de estudios 9 23 13

S. pneumoniae 19,3 25,9 21,7

Haemophilus influenzae 3,3 4 5,1

Legionella spp 1,9 4,9 7,9

Staphylococcus aureus 0,2 1,4 7,6

Moraxella catarralis 0,5 2,5

Bacterias entéricas Gram negativas 0,4 2,7 7,5

Micoplasma pneumoniae 11,1 7,5 2

Chlamydia pneumoniae 8 7

Chlamydia psittaci 1,5 1,9 1,3

Coxiella burnetii 0,9 0,8 0,2

Virus 11,7 10,9 5,1

Otros organismos 1,6 2,2 7,4

Sin identificar 49,8 43,8 41,5


otros microorganismos menos frecuentes, comoP. aeruginosa y las enterobacterias, pueden sercausa de NAC. En un trabajo realizado en nues-tro país sobre la incidencia y factores de ries-go de Pseudomonas y BGN, se concluye que losfactores asociados más relevantes para pade-cer una neumonía comunitaria debida a BGNson: aspiración, hospitalización previa o trata-miento previo antimicrobiano, y presencia debronquiectasias y EPOC grave(22).

Los pacientes alcohólicos tienen una inci-dencia mayor de neumonías por aspiracióny abscesos pulmonares cuyos microorganis-mos causales más frecuentes son S. pneu-moniae y BGN (especialmente Klebsiella pneu-moniae)(24,25), debiendo tener en cuentatambién el M. tuberculosis(26) y los anaerobiospor los episodios de disminución del nivel deconciencia que presentan.

En enfermos diabéticos, el riesgo de neu-monías no parece mayor que en la poblacióngeneral(27). No obstante, tienen mayor riesgopara presentar infecciones por Gramnegativosademás de que la colonización por S. aureuses mayor que en individuos sanos(28). Así, Ruizet al.(17) han encontrado con mayor frecuenciaNAC por S. aureus y Legionella (odds ratio 1,89)en los diabéticos.

Otros gérmenes menos frecuentesLa identificación de más de un patógeno

es inusual, ocurriendo en menos del 10% delos casos, siendo la EPOC la enfermedad conmás riesgo de etiología mixta (odds ratio 1,8)como señalan Ruiz et al.(17).

En pacientes con alteración del nivel deconciencia puede producirse una aspiración yen esta circunstancia la etiología suele ser poli-microbiana, con predominio de microorga-nismos anaerobios(17). Los factores de riesgopara la aspiración son múltiples: accidentecerebrovascular, intoxicación farmacológica,enfermedades neurológicas degenerativas, neo-plasias orofaríngeas o esofágicas y proceden-cia de asilos.

Otros patógenos implicados más recien-temente en la patogenia de la NAC son Chlamy-

dia pneumoniae y Hantavirus, estos últimos pro-ducen esporádicas zoonosis procedentes delos roedores en Norte y Sudamérica, pero noson causas frecuentes de NAC.

La frecuencia de microorganismos anae-robios como causantes de NAC es desconoci-da, estimándose en un 10%, siendo los facto-res predisponentes la aspiración de secrecionesorofaríngeas en el contexto de una disminu-ción del nivel de conciencia, la disfagia en lasenfermedades neurológicas, las enfermedadesdentales o periodontales y la obstrucción intes-tinal.

En cuanto a los virus, un estudio español,de De Roux et al.(29), sobre las neumonías deorigen vírico, se observó que el 18% de las NACa las que se les realizó un estudio serológico devirus respiratorios completo, presentaba algúntipo de virus como causa de la neumonía, y deellos, el 50% el único patógeno responsable eraun virus y el otro 50% presentaban una causamixta: vírica y bacteriana; éstas cifras son muysimilares a las encontradas por Nauffal et al.(30)

en un estudio multicéntrico realizado en Valen-cia. En la serie de De Roux et al.(29) los virus másfrecuentemente encontrados fueron los virusde la gripe A y B, seguidos del parainfluenza,y menos frecuentemente del virus respirato-rio sincitial y los adenovirus.

FACTORES DE RIESGOLos factores de riesgo para adquirir o pade-

cer una NAC son múltiples y se han identifi-cado en varios estudios, pudiéndose agruparen: edad, hábitos tóxicos, comorbilidad (Dia-betes mellitus, EPOC, insuficiencia cardíacacongestiva, cardiopatía isquémica, neoplasias,enfermedades hepáticas crónicas, insuficien-cia renal crónica y enfermedades neurológi-cas), y otros: epidemia por virus influenza A,características medioambientales, malnutri-ción, inmunodeficiencia y terapias inmuno-supresoras, esplenectomía, uso de drogas porvía parenteral, antibioterapia inadecuada yresidencia en instituciones cerradas.

Koivula’s(31) en un estudio realizado enFinlandia encuentra como factores de ries-


73


go independientes, en personas mayores de60 años, el alcoholismo con un riesgo rela-tivo (RR) de 9, el asma (RR 4,2), la inmuno-supresión (RR 1,9), la institucionalización(RR 1,8) y la edad mayor de 70 años, com-parada con el grupo de 60 a 69 años (RR1,5).

EdadLa neumonía es más frecuente en las eda-

des extremas, constituyendo un factor de ries-go independiente; sin embargo, no está total-mente aclarado el motivo exacto de lainfluencia de la edad sobre la etiología y elpronóstico. Así, en un metaanálisis realizadopor Fine et al.(13), la edad no aparece comofactor asociado significativamente con la mor-talidad; no obstante, es uno de los paráme-tros con mayor peso en la escala de pronós-tico publicada posteriormente en 1997(32). Deesta forma es posible que la influencia de laedad se deba a la interacción de otros facto-res no bien definidos, como enfermedadescrónicas concomitantes, malnutrición, capa-cidad inmunitaria, un reflejo de degluciónmenos eficaz o una función mucociliar menoseficiente.

El incremento de la población adulta haceprever, por tanto, un incremento tanto de la inci-dencia como de la mortalidad por neumonía.

TabaquismoEl tabaco genera cambios estructurales y

funcionales de los bronquios y bronquíolos quefacilitan la penetración de los gérmenes enel parénquima pulmonar.

En la población general se estima que elriesgo atribuible porcentual al tabaco es delorden del 23%, situándose en el 32% cuandose asocia EPOC(33). Examinando el riesgo indi-vidual, se ha comunicado hasta 1,8 veces másriesgo de padecer neumonía en los fumado-res habituales cuando se comparan con lapoblación no fumadora(12). Este riesgo está enrelación directa a la duración del hábito tabá-quico, disminuyendo a la mitad a los 5 añosde haber dejado de fumar.

AlcoholismoRuiz et al.(25) encontraron que el alcoholis-

mo, definido como la ingesta superior a 80g/día, era un factor de riesgo independientepara el desarrollo de NAC grave, sobre todo porlos efectos agudos del consumo de alcohol. Elconsumo de alcohol deteriora los sistemasinmunitarios tanto locales como sistémicos,especialmente la función de los neutrófilos yde los linfocitos, además de disminuir el nivelde conciencia del paciente lo que favorece lasaspiraciones.

Epidemia por virus influenza ALa gripe es una infección vírica aguda,

generalmente autolimitada. Constituye un fac-tor asociado temporalmente a mayor riesgode NAC, tanto como productor directo de neu-monía como generador de condiciones quefacilitan la penetración de otros gérmenes aldañar los epitelios de las vías respiratorias, pro-duciendo infecciones respiratorias, como oti-tis media en niños, bronquitis o incluso neu-monía bacteriana sobre todo por S. aureus. Laneumonía por virus de la gripe es rara perocuando ocurre conlleva una alta mortalidad.

La mayor mortalidad en las epidemias degripe se produce en pacientes con enferme-dades crónicas debilitantes como EPOC avan-zada, insuficiencia cardiaca o renal y diabe-tes(34), sobre todo en personas mayores de 65años y es debida sobre todo a la neumoníabacteriana secundaria o a la agudización de lainsuficiencia cardiaca más que a la infecciónvírica inicial.

Todo esto justifica plenamente la vacuna-ción antigripal en la población susceptible(12).

ComorbilidadLa incidencia de la NAC y su gravedad son

mayores entre pacientes con enfermedad cró-nica, sea o no de origen respiratorio, por la dis-minución de la capacidad de respuesta frentea agresiones externas(12).

En la diabetes mellitus se produce una dis-minución de la respuesta inflamatoria e inmu-nológica que favorece las infecciones.


74


Los pacientes con EPOC tienen un riesgomás elevado de adquirir una neumonía por lacolonización de la vía respiratoria por gérme-nes patógenos. Zalacaín et al.(35) objetivaronque los individuos con EPOC tienen una mayorprevalencia de colonización bacteriana de lavía respiratoria inferior que el resto de la pobla-ción, y que esto se relaciona con el grado deobstrucción de la vía aérea y el consumo detabaco.

Las enfermedades del SNC cursan con fre-cuencia con el reflejo de la tos disminuido, conafectación de la deglución y microaspiracio-nes de repetición que favorecen en estospacientes, generalmente encamados, la apa-rición de neumonías.

La hepatopatía crónica puede causar unadeficiencia de la fagocitosis. Asimismo, en lospacientes alcohólicos hay un deterioro de losmecanismos inmunes tanto locales como sis-témicos, sobre todo de las funciones de los lin-focitos(36).

La inmunodepresión favorece per se lainfección por ciertos microorganismos pocofrecuentes en la población general, como virus,hongos, etc. La neutropenia favorece las infec-ciones bacterianas, sobre todo por bacilosGramnegativos y en fases avanzadas por hon-gos filamentosos oportunistas. Una causa deinmunodepresión es el tratamiento crónicocon corticoides, hecho muy frecuente en elpaciente EPOC, en los que habrá que sospe-char la presencia de gérmenes oportunistasante una neumonía que no responda al trata-miento antibiótico habitual, aunque los inmu-nodeprimidos se consideran como otro grupodiferente de NAC.

Características medioambientalesSmith et al.(37) encontraron evidencia que

sugiere que el uso de combustibles fósiles enel hogar incrementa el riesgo relativo de pade-cer neumonía, lo que sería importante en paí-ses menos desarrollados o en zonas rurales.Esto, añadido a las características de la vivien-da y las condiciones de hacinamiento en nive-les socioeconómicos bajos justificaría la mayor

incidencia de infecciones respiratorias enestos estratos de la sociedad.

PRONÓSTICOEn la historia natural del proceso de la

NAC, el 90% de los casos de infección cursacon buena evolución, sin embargo un 10%evolucionarán mal. Dado que la mortalidaden la NAC continúa siendo elevada, desde haceaños se han realizado estudios con el objeti-vo de clasificar y estratificar a los pacientesen relación a la mortalidad y la necesidad deingreso hospitalario o en UCI(32,38,39), e identi-ficar aquellos factores que determinan el malpronóstico. En este sentido, se han realiza-do estudios para definir factores de muerte yrecientemente se están investigando los fac-tores relacionados con la respuesta al trata-miento y la estabilidad clínica, que son tam-bién variables pronósticas de importancia enesta enfermedad.

Factores pronósticos relacionados con larespuesta al tratamiento

Fracaso terapéuticoEn la actualidad, el término más utilizado

cuando la neumonía no evoluciona bien y noresponde al tratamiento antibiótico empíricoes fracaso terapéutico; previamente se usa-ron términos como non-responding pneumo-nia(40-43). El tiempo aceptado para definir el fra-caso terapéutico es a las 72 horas desde el iniciodel antibiótico y se basa en estudios micro-biológicos de Montravers(44) y en estudios deestabilidad clínica(45). Estos autores encuentranque la carga bacteriana se reduce de formadrástica cuando el tratamiento es eficaz a las72 horas. Curiosamente han sido estudios deinvestigadores españoles los que más han tra-tado de profundizar en los aspectos clínicos yen las causas del fracaso terapéutico(46-48).

La incidencia del fracaso terapéutico enla NAC se ha estimado entre un 11-15%. Lascausas de fracaso terapéutico en su mayo-ría corresponden a motivos infecciosos, bienpor microorganismos poco habituales o por


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persistencia de la infección o también pormotivos no infecciosos. En un estudio nacio-nal multicéntrico, realizado por el área TIRde la SEPAR, publicado recientemente(46), sehan investigado tanto los factores de riesgo(Tabla 4) como los protectores que, de formaindependiente, se asocian a la respuesta tera-péutica antibiótica. Entre los factores de ries-go de fracaso se encuentran: la gravedad ini-cial medida por el PSI (odds ratio = 1,3),neumonía multilobar (OR = 2,1), derramepleural (OR = 2,7), enfermedad hepática (OR= 2), leucopenia (OR = 3,7) y signos radio-lógicos de cavitación (OR:4,1). Por el contra-rio, los factores asociados con un menor fra-caso son: la EPOC (OR = 0,6), la vacunaciónantigripal (OR = 0,3) y el tratamiento inicialcon quinolonas (OR = 0,5). La probabilidadde muerte fue significativamente mayor, 11veces superior, cuando aparece fracaso tera-péutico, tras ajustar por clase de riesgo ini-cial.

La importancia de predecir el fracaso tera-péutico como información adicional a las esca-las pronósticas es verdaderamente útil. En las

clases de riesgo alto identifica a pacientes conuna probabilidad de muerte de al menos el tri-ple que el resto de la misma categoría. En lasclases de riesgo bajo también tiene utilidadpara encontrar a pacientes que puedan pre-sentar mala evolución aunque su mortalidadno sea tan alta.

Estabilidad clínicaConocer, como médico, cuándo un pacien-

te con neumonía alcanza la estabilidad clínicaes importante para un buen control de la evo-lución y de la duración del tratamiento anti-biótico. Además, esta información tiene inte-rés para estimar la duración de la estanciahospitalaria lo que repercute en los costes sani-tarios directos. La primera descripción amplia-mente aceptada de estabilidad clínica en laNAC es la descrita por Halm et al.(45) en un estu-dio multicéntrico y prospectivo. Estos autoresutilizan 5 variables clínicas utilizadas habi-tualmente por los médicos, que son: frecuen-cia cardiaca, tensión arterial sistólica, fre-cuencia respiratoria, saturación de oxígeno ytemperatura, más la capacidad para comer y


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TABLA 4. Factores de riesgo para fracaso terapéutico y mayor nº de días paraalcanzar la estabilidad clínica

Factores de riesgo Fracaso terapéutico Estabilidad clínicaOD* (95% IC) HR** (95% IC)

PSI alto 1,3 (1,1-1,5) 0,73 (0,63-0,84)

NAC multilobar 2,1 (1,4-2,9) 0,72 (0,62-0,84)

Derrame pleural 2,7 (1,8-4,2) 0,67 (0,51-0,90)

Cavitación 4,1 (1,3-13,5) —

Disnea — 0,76 (0,66-0,87)

Confusión — 0,66 (0,52-0,83)

Leucopenia 3,7 (1,4-10,2) —

Enf. hepática 2 (1,1-3,5) —

Adherencia a SEPAR — 1,22 (1,04-1,44)

*OR: Odds ratio; **HR: Hazard ratio


el estado mental. Para cada variable describediferentes puntos de corte en el concepto deestabilidad y distintos grados. En nuestromedio, los puntos de corte empleados paradefinir estabilidad clínica son el primer día queel paciente presenta: temperatura ≤ 37,2º C,tensión arterial sistólica ≥ 90 mmHg, satura-ción de O2 ≥ 90%, frecuencia respiratoria ≤ 24rpm, frecuencia cardiaca ≤ 100 lpm. Con estadefinición, hemos encontrado que la estabili-dad clínica se alcaza el día 4 en el 50% de lospacientes hospitalarios. Hay menos estudiosde estabilidad clínica en la NAC extrahospita-laria. En un estudio multicéntrico español(49)

se analizaron aquellos factores (Tabla 4) quese asocian a la necesidad de mayor númerode días para alcanzar la estabilidad clínica,éstos factores son: disnea, confusión, derra-

me pleural, neumonía multilobar, PSI alto yfalta de adherencia al tratamiento según nor-mativas SEPAR.

Factores de mortalidad

Factores pronósticos de mortalidadLos factores pronósticos asociados con

mayor morbimortalidad en neumonías sonmúltiples y se detallaron en un meta-análisisclásico realizado durante los años 90(13), enel que se evaluaron 33.148 pacientes con NACy se identificaron 11 factores asociados con unaumento de la mortalidad atribuida a la neu-monía: sexo masculino, edad avanzada, hipo-termia, diabetes mellitus, taquipnea, hipoten-sión, enfermedad neurológica, neoplasia,leucopenia, bacteriemia y afectación radioló-gica multilobar. Como puede apreciarse se cla-sifican en factores dependientes del paciente,como la edad y comorbilidad y factores rela-cionados con los hallazgos clínicos, analíti-cos y radiológicos del episodio de NAC (Tabla5). La mortalidad global fue de 13,7%, siendomás baja en los estudios con enfermos ingre-sados y ambulatorios y más alta en los traba-jos con pacientes en UCI. En dicho meta-aná-lisis también se ofrecen datos de mortalidaden función de la etiología de la neumonía (Tabla6). Los factores de riesgo de muerte encon-trados en diversos estudios univariados sonnumerosos con la limitación de no medir elefecto independiente de cada uno de elloscomo ocurre en los estudios multivariados.Entre ellos, se encuentran igualmente factoresasociados a los síntomas de la infección, a loshallazgos analíticos, radiológicos, a la comor-bilidad del paciente y al propio microorganis-mo causal. En las recomendaciones de lassociedades científicas de la década pasadase describían todos ellos para ser empleadosen la decisión del ingreso hospitalario(14,50).

Escalas pronósticasEn la última década han aparecido estu-

dios que, mediante análisis estadísticos multi-variados, proporcionan escalas capaces de esti-


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TABLA 5. Factores pronósticos demuerte en la NAC. Odds ratio:mayor probabilidad de muerte si >1 y menor si es < 1

Factores pronóstico Odds ratio

Síntomas– Escalofríos 0,4– Alteración estado mental 2,0– Disnea 2,9

Hallazgos físicos– Taquipnea 2,5– Hipotermia 2,6– Hipotensión 5,4

Comorbilidad– Insuficiencia cardiaca 2,4– Cardiopatía isquémica 1,5– Diabetes 1,2– Neoplasia 2,7– Enf. neurológica 4,4

Hallazgos analíticos– >Urea 2,7– Leucopenia 5,1– Leucocitosis 4,1– Hipoxemia 2,2


mar la probabilidad de muerte de un pacien-te con neumonía. Fine et al.(32), mediante estosmodelos que cuantifican el efecto indepen-diente de las variables, obtiene una escala pro-nóstica que estratifica a los pacientes en 5 cla-ses de riesgo de muerte. Esta escala, másconocida como PSI (pneumonia severity índex)o clase de riesgo de Fine, se basa en variablescomo la edad, de mucho peso, enfermedadesconcomitantes y presencia de signos clínicos,analíticos y radiográficos, de gravedad inicial(Tabla 7). Aplicada a diferentes poblaciones,esta escala clasifica de forma muy precisa laprobabilidad de muerte de un paciente conneumonía. El primer escalón estratifica el ries-go en función de la edad, las enfermedadesasociadas, el examen físico y los hallazgos delaboratorio. Si estos factores de riesgo estánausentes, el paciente es asignado a la clase I.En el segundo escalón, los pacientes con uno

o más factores de riesgo son clasificados enfunción de la puntuación obtenida por estosfactores de riesgo: II, menos de 70 puntos; III,71 a 90; IV, 91 a 130; y V, más de 130 puntos.La validación de esta escala de mortalidad paralas distintas clases de riesgo muestra que esbaja en las clases I-III (0,1-2,8%), intermediapara la clase IV (8,2-9,3%) y alta para la cla-se V (27-31%).

La BTS (Sociedad Británica de Neumología)también ha obtenido una escala pronostica demortalidad(51) y Lim et al.(52) la han adaptado auna más sencilla ya que utiliza solamente 4variables: CURB acrónimo de confusión, urea,frecuencia respiratoria (≥ 30/rpm) y blood pres-sure (presión diastólica ≤ 60 mmHg ó sistóli-ca < 90 mmHg), y también estratificaacertadamente a los pacientes según la pro-babilidad de muerte (Tabla 7). El cálculo dela puntuación de esta escala se realiza suman-do un punto por cada variable presente. La pro-babilidad de muerte para cada valor es ascen-dente: puntuación 0: 0,7%, 1: 2,1%, 3: 9,2%,3: 14,5%, ≥ 4: 40%. Además, en el mismoestudio se valida una simplificación de la esca-la, excluyendo el valor de la urea para su apli-cación en el ámbito de la asistencia prima-ria. Es el denominado CRB65, con un rangode puntuación entre 0-4, y cuya probabilidadde muerte para cada valor es el siguiente: valor0 = mortalidad 1,2%, 1-2 = 8,5% y 3-4 =31%.

La utilidad de estas escalas pronósticases que determinan la probabilidad de muer-te en el momento del diagnóstico de NAC; sinembargo, no tienen capacidad de prever la res-puesta del paciente tras el inicio del trata-miento, lo que resulta clave en el pronósticodel paciente.

Factores pronóstico de mortalidad tardíaA pesar de la alta morbilidad y mortalidad

asociada a la NAC hay limitados estudios queexaminen el pronóstico a largo plazo, es decir,los factores de riesgo de mortalidad tardía dela NAC. Mortensen et al.(53) estudiaron la mor-talidad a los 90 días y demostraron mayor pro-


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TABLA 6. Mortalidad en función de laetiología

Agente etiológico Mortalidad (%)

Pseudomonas aeruginosa 61,1

Klebsiella spp 35,7

Escherichia coli 35,3

Staphylococcus aureus 31,8

Infección polibacteriana 23,6

Legionella 14,7

Streptococcus pneumoniae 12,3

Clamydia pneumoniae 9,8

Virus A de la gripe 99,0

Proteus spp 8,3

Haemophilus influenzae 7,4

Virus parainfluenza 6,7

Virus respiratorio sincitial 5,0

Agente etiológico desconocido 12,8


babilidad de muerte en los pacientes tras unaNAC respecto a los controles pareados por edad.Entre los factores asociados significativamen-te con mayor mortalidad tardía encontraron:la edad (estratificada por décadas), estado no

reanimable, deficiente estado nutricional, derra-me pleural, uso de glucocorticoides, residenciade ancianos, nivel de estudios alto o bajo, sexomasculino, existencia de comorbilidad asocia-da y ausencia de fiebre. Otra publicación recien-


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TABLA 7. Puntuación de las variables para predicción de mortalidad precoz(Escala Fine y CURB)

Característica Puntuación

Edad*: Hombres 65 Número de añosMujeres Nº de años – 10

Asilo o residencias +10

Enfermedad neoplásica + 30

Enfermedad hepática + 20

Insuficiencia cardíaca congestiva + 10

Enfermedad cerebrovascular + 10

Enfermedad renal + 10

Estado mental alterado* + 20

C

Frecuencia respiratoria* ≥ 30/min + 20

R

TA sistólica* < 90 + 20

B

tª < 35º C ó ≥ 40º C + 15

Pulso ≥ 125/min + 10

pH arterial < 7,35 + 30

BUN* ≥ 30 mg/dl U + 20

Na < 130 nmol/L + 20

Glucosa ≥ 250 mg/dl + 10

Hto < 30% + 10

Pa O2 < 60 mmHg + 10

Derrame pleural + 10

Riesgo de Fine: I (< 50 ptos), II (51-70), III (71-91), IV (91-130), V (> 130). Mortalidad clases I-III (0,1-2,8%), IV (8.2-9,3%), V (27-31%). *En negrita se destacan los componenetes del Fine y CURB (véase texto): puntuación 0: mor-talidad 0,7%, 1: 2,1%, 2: 9,2%, 3: 14,5% ≥ 4: 40%.


te estudia la supervivencia a los 4 años tras uningreso hospitalario por NAC(54). Los factoresindependientes predictores de muerte encon-trados fueron: la edad, comorbilidad enfer-medad cerebrovascular o cardiovascular, esta-do mental alterado, hematócrito menor de 35%y aumento del nivel de glucosa en sangre. Porel contrario, la NAC en un adulto joven sincomorbilidad no parece asociar un pronósticoadverso sobre la mortalidad. Estos estudiossugieren que, si bien el impacto de la neumo-nía sobre la mortalidad ocurre predominante-mente en el primer año, ésta asociación podríapersistir hasta 5 años después del episodio ini-cial.

Indicadores de calidad relacionados con lamortalidad

Otro punto a considerar aparte de los fac-tores y escalas pronósticas, y no menos impor-tante, son los denominados indicadores decalidad ya que la calidad en la atención a lospacientes con NAC reduce la mortalidad y espor ello que las últimas recomendaciones yaincorporan algunos indicadores (Tabla 8). Ladecisión del ingreso hospitalario, sobre todoen aquellas neumonías de inicio no grave,depende en última instancia, del juicio delmédico responsable capaz de diferenciar a lospacientes que se podrían beneficiar de unseguimiento, tratamiento y cuidados hospita-larios. Si se revisan las normativas vigentes alrespecto, se puede comprobar que cada socie-dad científica tiene la suya propia y, aunque

básicamente se parecen, las diferencias nodejan de ser en ocasiones relevantes. La pre-mura en el inicio del tratamiento antibióticoen las NAC grave (el inicio del tratamiento anti-biótico empírico en menos de 8 horas) seencuentra entre las recomendaciones de diver-sas sociedades científicas. Houck et al.(55) hanencontrado también una asociación entre elinicio del antibiótico antes de las 4 horas yuna mayor supervivencia tras ajustar por cla-se de riesgo y la presencia de insuficienciacardiaca.

Otro indicador de la calidad sería la ade-cuación de criterios de alta con la ayuda de losparámetros de estabilidad clínica, éstos sonmedidas contrastadas asociadas con menorprobabilidad de muerte(56).

El empleo de determinados antibióticosempíricos y el uso de normativas en la elec-ción terapéutica de la NAC, también se ha aso-ciado con una menor mortalidad. En un estu-dio de nuestro grupo, encontramos que en laNAC grave la mortalidad se duplica cuandoel tratamiento no se adhiere a las normativas,tanto a las de la sociedad americana (ATS)como a las españolas (SEPAR)(57). Gleason etal.(58) también observaron, tras ajustar por otrosfactores de riesgo, que la asociación de beta-lactámico + macrólido o fluoroquinolonas seasociaron a una menor mortalidad compara-do con la monoterapia de cefalosporinas de3ª generación en la NAC grave.

Otros indicadores de calidad encontradosen un meta-análisis de Rhew et al.(59) fueron la


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TABLA 8. Indicadores de calidad con impacto en el pronóstico (Modificado de 59)

Indicador de calidad Resultado

Decisión de ingreso por escalas pronósticas Se reduce ingreso pacientes bajo riesgo

Inicio tratamiento antibiótico Administración precoz mayor supervivencia

Elección tratamiento antibiótico Adherencia a normativas menor mortalidad

Tratamiento sequencial Asociado con menor estancia hospitalaria

Criterios de alta Menos readmisión y mortalidad


realización de drenaje torácico en el empie-ma, abandonar el hábito tabáquico y medidaspreventivas como la indicación de vacunaciónantigripal y antineumocócica. Cuando se apli-caron estos indicadores de calidad de formaprospectiva se encontró una reducción de mor-talidad en las neumonías que requirieron ingre-so hospitalario.

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RESUMEN

El tratamiento antibiótico de la NAC es fun-damentalmente empírico y, cuando se va a ins-taurar, hay que tener en cuenta los siguien-tes factores: gravedad del cuadro clínico,etiología más probable, en base a datos clíni-co-epidemiológicos y radiológicos, y resisten-cias de los microorganismos más frecuentesen nuestra área. Se debe iniciar dicho trata-miento, lo más rápidamente posible.

Los pacientes van a ser divididos en 3grandes grupos, en función del lugar de tra-tamiento. Los del grupo 1 van a ser tratadosambulatoriamente y el tratamiento de elec-ción va a ser una nueva fluoroquinolona (moxi-floxacino o levofloxacino) o telitromicina. Den-tro de este grupo 1, hay un subgrupo de casoscon enfermedades asociadas o con factoresde riesgo de etiología no habitual, que debe-rían ser tratados con moxifloxacino o levo-floxacino, o con amoxicilina-clavulánico másmacrólido. Los del grupo 2, van a ser a tra-tados en el hospital, en una sala convencio-nal. El tratamiento será, si se emplea la víaparenteral, con cefalosporina de 3ª genera-ción o amoxicilina-clavulánico, asociados a unmacrólido (azitromicina o claritromicina) olevofloxacino en monoterapia. Si se empleala vía oral, habría que emplear moxifloxacinoo levofloxacino, o amoxicilina clavulánico másmacrólido. Los del grupo 3, serían los queingresan en UCI, y el tratamiento sería concefalosporina de 3ª generación asociada alevofloxacino o a un macrólido. La duracióndel tratamiento será de 7 a 10 días en las tra-tadas ambulatoriamente y de 10 a 14 días en

las que requieren ingreso. Como medidas pre-ventivas, tendríamos el abandono del hábitotabáquico, y las vacunas antineumocócica yantigripal.

TRATAMIENTOIdealmente la elección del tratamiento

antibiótico debería basarse en los hallazgosmicrobiológicos, pero esto es muy difícil deconseguir dadas las limitaciones actuales delos tests de diagnóstico etiológico. Por todoello, el tratamiento antibiótico a administrara un paciente con NAC se establece de formaempírica y a la hora de instaurar dicho trata-miento hay que tener en cuenta los siguien-tes factores: gravedad de presentación inicialdel cuadro clínico, etiología más probable, enbase a los datos clínico-epidemiológicos yradiológicos, y resistencias de los microor-ganismos más frecuentes en nuestra área. Sepreferirá la monoterapia frente al tratamien-to combinado, siempre que sea posible. Debetenerse en cuenta que hasta el 10% de lasNAC son producidas por más de un microor-ganismo, tienen una etiología mixta, prefe-rentemente S. pneumoniae, y un micro-organismo atípico(1-3).

Un dato importante a la hora del trata-miento antibiótico de una NAC es la instaura-ción precoz de dicho tratamiento(4). Se ha deintentar comenzar el tratamiento antes de quepasen 4 horas desde el diagnóstico, ya quecuanto antes se comience a tratar con un anti-biótico, se consigue una reducción de la mor-bi-mortalidad, así como de la estancia hospi-talaria(5).

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD. TRATAMIENTO.PREVENCIÓN

Rafael Zalacain Jorge


Patrones de resistencia de losmicroorganismos más frecuentementeimplicados

Es bien conocido el problema de las resis-tencias de los principales microorganismosrespiratorios no sólo en nuestro país, sino entodo el mundo. Si nos centramos en S. pneu-moniae, que es el principal causante de NAC,este microorganismo ha desarrollado distintosmecanismos de resistencia frente a diversasfamilias de antibióticos, siendo las más des-tacables por su relevancia en la práctica clí-nica, las resistencias frente a betalactámicos(penicilina y sus derivados, y cefalosporinas)y macrólidos, que han sido los antibióticos quemás se han empleado en el tratamiento de lasNAC. El mecanismo de resistencia a los beta-lactámicos se basa en la alteración de deter-minadas proteínas de la pared bacteriana(PBP). La aparición de resistencia tiene lugartras la alteración sufrida por alguna de las BPB,que hace que esta proteína pierda afinidad paraunirse al antibiótico betalactámico(6). Aunquees un problema común a todo el grupo, notodos los betalactámicos se comportan igual,así un determinado antibiótico puede versemuy afectado, mientras que otros apenas pier-den eficacia(7). Es también importante cono-cer que la pérdida de afinidad de las PBP porun determinado betalactámico puede ser com-pensada aumentando la concentración del mis-mo, lo que en la práctica resulta que el anti-biótico puede seguir siendo eficaz si seaumenta la dosis. En cuanto a la resistenciafrente a los macrólidos, hay 2 tipos de meca-nismos, la denominada de alto nivel, debidaa alteraciones del RNA ribosomal y la de bajonivel, relacionada con un incremento de la acti-vidad de la bomba de eflujo citoplasmática. Lade bajo nivel, sería en parte compensada conun aumento de las dosis, pero este tipo deresistencia es muy poco frecuente en nues-tro país, donde la gran mayoría de los S. pneu-moniae resistentes a los macrólidos presentanuna resistencia de alto nivel, que no se com-pensa elevando las dosis(8). En los macrólidos,el problema es común a toda la familia, es

decir, la tasa de resistencia a eritromicina esigual que la de los más nuevos de la familia,como claritromicina y azitromicina.

Los últimos datos publicados en nuestropaís corresponden a un estudio multicéntri-co(9) que han incluido 638 NAC originadas porS. pneumoniae y en el que se ha visto que el36% eran resistentes a penicilina y el 24%a eritromicina, siendo las cifras similares aotros estudios publicados anteriormente(10).Es interesante también conocer cuáles seríanlos factores de riesgo para tener un S. pneu-moniae resistente. En el caso de los resisten-tes a penicilina, estarían la enfermedad pul-monar obstructiva crónica, el alcoholismo, lapresencia de VIH, la sospecha de aspiración,la terapia previa con betalactámicos o con cor-ticoides y el haber ingresado previamente enun hospital. En el caso de resistencia a macró-lidos estarían, como factores de riesgo, laadmisión previa en un hospital y la resisten-cia a penicilina(9,11,12).

Habría que comentar también que estánempezando a aparecer algunos casos de resis-tencias a las nuevas fluoroquinolonas, aunquede momento las cifras no superan el 1%, peroes posible que, si se masifica su uso, puedanaumentar. Los factores de riesgo para esta resis-tencia serían la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, el tratamiento previo con estassustancias, un origen nosocomial de la infec-ción y el vivir en una residencia(13,14).

En cuanto a otros microorganismos cau-santes de NAC, que tienen algún problema deresistencias, habría que citar a H. influenzae,que, aunque es poco productor de NAC, hayque tener en cuenta que más de la tercera par-te de los aislamientos son productores de beta-lactamasas, por lo que serían resistentes aampicilina(15).

Tipos de antibióticos Cuando se va a emplear un antibiótico en

un paciente con NAC, hay que valorar una seriede factores: espectro antibacteriano; resisten-cias en nuestro medio de los principales micro-organismos frente a ese antibiótico; principa-

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les características farmacocinéticas y farma-codinámicas; posología, número de dosis/díay número de días; efectos secundarios.

En primer lugar, tendríamos a la penicili-na y a las aminopenicilinas (ampicilina y amo-xicilina). La penicilina ha sido el antibióticoque se ha usado clásicamente para el trata-miento de la neumonía neumocócica, debidoa su extraordinaria actividad frente a S. pneu-moniae. Evidentemente, debido a los proble-mas de resistencia y también debido a que hayque cubrir más microorganismos, práctica-mente no se usa, a no ser que se aísle en unamuestra de fiabilidad como el hemocultivo, unS. pneumoniae sensible a penicilina. En cuan-to a sus derivados, el más empleado es amo-xicilina, que presenta una tasa de resistenciaa S. pneumoniae, con los nuevos puntos de cor-te, del 5%,(9) pero tiene el inconveniente deque no es activa frente a los microorganismosatípicos. Aunque la correlación clínico-etioló-gico siempre ha sido discutible en la valora-ción de un paciente con NAC, podría usarseen aquellos casos con altísima sospecha deetiología neumocócica (cuadro brusco con fie-bre elevada, escalofríos, dolor pleurítico, expec-toración purulenta o herrumbrosa, semiologíade condensación con crepitantes o soplo tubá-rico, leucocitosis e infiltrado alveolar con bron-cograma aéreo en la radiografía de tórax)(1).Dentro de este grupo incluiríamos la asocia-ción aminopenicilina con un inhibidor de beta-lactamasas, en concreto, la asociación amoxi-cilina-ácido clavulánico. Esta asociación tienela gran ventaja de que aparte de ser muy efi-caz frente a S. pneumoniae, preferentementecon la nueva presentación en que se admi-nistran 4 gramos de amoxicilina al día, repar-tidos en 2 tomas, es también eficaz frente a H.influenzae y otras bacterias Gramnegativas(16).Esta asociación es muy efectiva frente a losmicroorganismos anaerobios, por lo que seemplea como referencia en las neumonías poraspiración.

Otro grupo serían las cefalosporinas, anti-bióticos betalactámicos, al igual que las peni-cilinas. A este grupo también le ha afectado

el problema de las resistencias frente a S. pneu-moniae, fundamentalmente a las que se admi-nistran por vía oral. Si desde un principio, delas comercializadas en nuestro país, sólo eranclaramente eficaces cefuroxima axetilo y cef-podoxima, con el paso del tiempo se hanaumentado las resistencias y en estos momen-tos, entre el 30 y 40% de S. pneumoniae sonresistentes a cefuroxima(9,10). Recientemente seha comercializado en nuestro país, una nuevacefalosporina oral, el cefditoren que tiene unamuy buena actividad frente a S. pneumoniae,manteniendo la actividad frente a H. influen-zae y otras bacterias Gramnegativas de las otrascefalosporinas(17), por lo que en este momen-to sería la cefalosporina oral más eficaz. Encuanto a las cefalosporinas parenterales (cef-triaxona y cefotaxima), la tasa de resistenciasestá entre el 5 y 10% para S. pneumoniae, perocon las dosis que se administran parece quese puede vencer esa resistencia. Además, sonmuy eficaces frente a las enterobacterias, sien-do su actividad superior a amoxicilina-clavu-lánico.

Otro grupo terapéutico es el formado porlos macrólidos. Estos antibióticos han sidoampliamente empleados en el tratamiento delas NAC, primero como alternativa a la peni-cilina y luego como tratamiento de primeraelección, fundamentalmente en el caso de lasNAC leves, que eran tratadas ambulatoria-mente. Esto era debido a que presentaban unabuena actividad frente a S. pneumoniae y eranademás muy eficaces frente a los microorga-nismos atípicos y frente a L. pneumophila. Enestos momentos y dados los problemas deresistencias que presentan en nuestro país fren-te a S. pneumoniae, su empleo en monotera-pia en pacientes con NAC leve, es poco reco-mendable. Se suelen emplear asociados a unbetalactámico en el caso de las NAC que ingre-san, con el objetivo de cubrir L. pneumophilay microorganismos atípicos.

Como alternativa a los macrólidos, dispo-nemos en estos momentos de los ketólidos y,más en concreto, de telitromicina, que es elúnico antibiótico actualmente comercializado

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en nuestro país. Este antibiótico presenta unoscambios bioquímicos importantes con relacióna los macrólidos, que hacen que presente unamayor eficacia antimicrobiana. Telitromicinatiene una excelente actividad frente a los Gram-positivos, preferentemente S. pneumoniae, noteniendo ningún problema de resistencia enestos momentos, siendo además activo frentea las cepas de S. pneumoniae resistente a beta-lactámicos y a macrólidos(18). Dado que es tam-bién activo frente a los microorganismos atí-picos y L. pneumophila, este antibiótico sepuede considerar como de primera elección enlas NAC leves, que son tratadas fundamental-mente a nivel ambulatorio. Presenta ademásuna aceptable actividad frente a H. influenzae,pero no es activo frente a las enterobacterias,por lo que no se debe emplear en el caso delas NAC, en que se pueda sospechar esta etio-logía, que fundamentalmente correspondena pacientes, que suelen requerir ingreso hos-pitalario.

Otra familia de antibióticos, que ha adqui-rido gran relevancia, en los últimos tiempos enel tratamiento de la NAC, es la de las fluoro-quinolonas. Dentro de esta familia, clásicamenteteníamos a ciprofloxacino y ofloxacino, queaunque eran muy activas frente a bacteriasGram negativas, microorganismos atípicos eincluso L. pneumophila, tenían muy poca acti-vidad frente a S. pneumoniae. Las nuevas qui-nolonas (actualmente comercializadas en nues-tro país, moxifloxacino y levofloxacino)presentan una muy buena actividad frente a S.pneumoniae, incluídas las cepas resistentes abetalactámicos y macrólidos, siendo esta acti-vidad mayor en el caso de moxifloxacino(19).Estas nuevas sustancias mantienen todo elespectro antibacteriano de las quinolonas clá-sicas, por lo que prácticamente cubrirían la tota-lidad de las bacterias causantes de NAC. Ade-más, en el caso de moxifloxacino, presentatambién actividad frente a microorganismosanaerobios. Por todo ello, estas nuevas quino-lonas se pueden emplear como de primera elec-ción en el caso de las NAC leves, tanto en lospacientes sin factores de riesgo para microor-

ganismos como S. pneumoniae resistente a beta-lactámicos y/o macrólidos o bacterias Gram-negativas, como en los que presentan dichosfactores de riesgo. En las NAC más graves, queprecisan ingreso hospitalario, también se pue-den emplear en monoterapia (cualquiera de lasdos si se emplea la vía oral y sólo levofloxaci-no si se emplea la vía parenteral, ya que moxi-floxacino todavía no tiene comercializada estapresentación en nuestro país).

Tratamiento antibiótico de la NAC Los pacientes adultos con NAC son dividi-

dos en diferentes grupos en función del mayoro menor riesgo de tener una evolución com-plicada, es decir, de los factores pronósticos degravedad. Clásicamente esta división se hahecho en función de unos datos de grave-dad(2,20) y de unos factores de riesgo para tenerun microorganismo no habitual (S. pneumoniaeresistente a penicilina y/o macrólidos y bac-terias Gramnegativas fundamentalmente)(2). Enlos últimos años han aparecido dos modelosde excelente predicción de riesgo, el PSI (pneu-monia severity index) descrito por Fine et al.(21),que valora 20 variables y divide a los pacien-tes en 5 grupos, y más recientemente se hadescrito el CURB 65(22), que valora únicamen-te 5 variables (confusión, urea, frecuencia res-piratoria, tensión arterial y edad superior a 65años) y que divide a los pacientes en 3 grupos.Cada grupo de pacientes con NAC tendrá unaetiología más o menos diferenciada y por tan-to un tratamiento diferente.

Desde un punto de vista práctico, vamosa dividir a los pacientes adultos en 3 grupos.

Grupo 1. NAC tratada de formaambulatoria

La etiología más frecuente sería S. pneu-moniae y microorganismos atípicos(23-25). Losantibióticos de elección serían una nueva fluo-roquinolona (moxifloxacino o levofloxacino)en monoterapia por vía oral, o telitromicina,también por vía oral. Dados los problemas, yacomentados, de resistencia frente a S. pneu-moniae, que presentan en estos momentos los

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macrólidos, no es aconsejable el empleo de unmacrólido en monoterapia de forma empíri-ca. Como alternativa se podría administraramoxicilina asociado a macrólido, aunque enaquellos casos en que el paciente presentetodos los datos sugestivos de neumonía típicao neumocócica, podría emplearse solamenteamoxicilina por vía oral en altas dosis.

Dentro de este grupo de casos tratados deforma ambulatoria, hay un subgrupo impor-tante de pacientes que no tienen datos de gra-vedad, pero que presentan enfermedades cró-nicas asociadas u otros factores de riesgo paratener una etiología no habitual (H. influenzae,enterobacterias). En estos casos, habría quecubrir estos últimos microorganismos, apartede S. pneumoniae y los agentes atípicos, y eltratamiento de elección sería una fluoroqui-nolona (moxifloxacino o levofloxacino) enmonoterapia por vía oral. Como alternativaestaría, amoxicilina-clavulánico, aunque siem-pre teniendo en cuenta su falta de actividadfrente a microorganismos atípicos. En este sub-grupo y también como alternativa, se han uti-lizado clásicamente las cefalosporinas orales,y más en concreto la cefuroxima. Pero dadoslos problemas de resistencia, que presenta esteantibiótico a S. pneumoniae, en estos momen-tos y, aunque todavía no hay mucha casuísti-ca, la única cefalosporina oral que se podríautilizar sería el cefditoren.

Grupo 2. NAC que ingresa en el hospital Los microorganismos más frecuentes serí-

an, S. pneumoniae, L. pneumophila, bacteriasGram negativas, microorganismos atípicos y,en situaciones más concretas Pseudomonasaeruginosa y bacterias anaerobias(26-32). El tra-tamiento de estos pacientes ha de ser en elhospital, en un unidad de hospitalización con-vencional.

El tratamiento puede ser la asociación,administrada por vía i.v., de una cefalosporinade tercera generación (ceftriaxona o cefotaxi-ma) o amoxicilina-clavulánico con un macróli-do (claritromicina o azitromicina) o también sepuede administrar levofloxacino en monote-

rapia, cada 12 ó 24 horas. Las dosis elegidaspara el tratamiento inicial con levofloxacinopueden ser 1 ó 2/día (0,5-1 gramos/día), peroparece que la mayoría de las NAC pueden sertratadas con 1 dosis al día(33,34), aunque dadaslas características de esta sustancia, la dosisideal posiblemente sea 750 mg/día.

Se ha sugerido que la combinación de unbetalactámico con un macrólido es superior ala administración de un betalactámico solo, yaque disminuye la mortalidad, preferentemen-te en los pacientes bacteriémicos(35-37), aunqueéste es un tema polémico, ya que se necesi-tan estudios randomizados para demostrarlo.Por otro lado, parece que la eficacia de unafluoroquinolona activa frente a S. pneumoniae,es cuanto menos, superponible a la asociaciónbetalactámico y macrólido(33,38) ya que la efi-cacia de una fluoroquinolona activa frente a S.pneumoniae, es superponible a la asociaciónbetalactámico y macrólido.

En bastantes pacientes se podrá utilizar lavía oral(39), administrando una fluoroquinolo-na (moxifloxacino o levofloxacino) o la aso-ciación de amoxicilina-clavulánico (2000/125mg/12 horas) con un macrólido, pudiendo reti-rar este último cuando el antígeno de L. pneu-mophila en orina es negativo.

Grupo 3. NAC que ingresa en UCIEn los pacientes que, por presentar un cua-

dro muy grave, requieren ingreso en una UCI,S. pneumoniae sigue siendo el agente etiológi-co más frecuente seguido por L. pneumophila.También se pueden encontrar bacterias Gram-negativas e incluso S. aureus y P. aeruginosa,siendo muy poco frecuentes los microorga-nismos atípicos(40-43). El tratamiento puede sercon una cefalosporina no antipseudomónica(ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) asocia-da a una fluoroquinolona (levofloxacino) o unmacrólido (claritromicina o azitromicina).

Tratamiento NAC situaciones especiales(anaerobios y P. aeruginosa)

Hay dos situaciones en que es necesariomodificar las pautas recomendadas. Una de ellas


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es cuando hay sospecha de infección por anae-robios (necrosis o cavitación en la radiografíade tórax, o sospecha de aspiración), en que eltratamiento sería con amoxicilina-clavulánico,con altas dosis de amoxicilina, en monoterapiay como alternativas, el nuevo carbapenémico,ertapenem o moxifloxacino, ambos en mono-terapia, o clindamicina asociada a una cefa-losporina de tercera generación.

La otra situación en que hay que modifi-car la pauta es cuando hay sospecha de pade-cer una NAC por P. aeruginosa. Este microor-ganismo puede originar neumonía enpacientes con EPOC muy evolucionada o quepresentan bronquiectasias, o que toman cor-ticoides sistémicos (≥ 20 mg/día de predni-sona durante un mes o más tiempo), o pacien-tes con alguna comorbilidad, o que hantomado recientemente en el último mes, anti-bióticos durante 7 o más días(44). El tratamientoantibiótico empírico debe incluir un betalac-támico activo frente a ese agente como pipe-racilina-tazobactam, un carbapenem (imipe-nem o meropenem) o cefepima, junto con unafluoroquinolona intravenosa (ciprofloxacino adosis de 400 mg/8 horas, y como alternativa,levofloxacino a dosis de 500 mg/12 horas).Otra alternativa podría ser la combinación deun betalactámico más un aminoglucósido(tobramicina o amikacina), aunque es bienconocida la escasa penetración pulmonar delos aminoglucósidos. En las tablas 1 y 2 semuestran las pautas de tratamiento y las dosisrecomendadas respectivamente.

Terapia secuencialEn el tratamiento de un paciente con NAC,

es muy importante el poder acelerar el pasodel tratamiento inicial parenteral a la vía oral(terapia secuencial). Con este paso se inten-ta reducir la estancia media hospitalaria y elcoste económico, sin comprometer la segu-ridad de los pacientes. La duración del tra-tamiento antibiótico empírico debe ser comomínimo de 2-3 días, que es cuando se pro-duce en la mayoría de los casos la estabili-zación de la NAC(45,46). Los criterios a cumplir

para pasar a tratamiento oral, deberían ser:capacidad para la ingesta oral, ausencia defiebre (<37,8º), mejoría o resolución de lossíntomas y signos de neumonía, estabilidadhemodinámica, ausencia de confusión men-tal, no presencia de comorbilidades inesta-bles y ausencia de metástasis sépticas u otrasinfecciones activas(45-50).

Debido al curso natural de la respuestaterapéutica, el tratamiento antibiótico nodebería cambiarse dentro de las primeras 72horas a menos que haya un deterioro clínicoimportante o que los hallazgos bacteriológi-cos nos hagan modificar dicha terapia(50). Enla NAC severa, el deterioro radiológico acom-pañado de deterioro clínico, puede significaruna infección tratada inadecuadamente y, porello, es necesario cambiar el tratamiento anti-biótico incluso antes de las 72 horas de evo-lución.

En general, en pacientes con mayor edad,múltiples comorbilidades y mayor severidadde la enfermedad, la resolución de los sínto-mas y los signos puede prolongarse(51,52). Otrosfactores que pueden retrasar la evolución dela NAC son el alcoholismo, la afectación mul-tilobar y la bacteriemia(51,53). El deterioro clí-nico generalmente ocurre de forma tempra-na, dentro de los 3 primeros días y un patrónde mejoría y luego deterioro es inusual y amenudo es el resultado de complicaciones, oun proceso intercurrente. En individuos sanos,la fiebre puede durar de 2-4 días, con unadefervescencia que ocurre más rápidamenteen la infección neumocócica y de forma máslenta con otras etiologías(47,52).

El alta hospitalaria se podría dar a las 24horas de conseguir la estabilidad clínica.

Duración del tratamiento antibióticoEn cuanto al tiempo del tratamiento anti-

biótico, se dispone de pocos datos para fijarla duración óptima. Con la aparición de nue-vos antibióticos, con vida media más larga,la duración del tratamiento podría acortarsey en lugar de los 10 a 14 días, habituales has-ta ahora, se pasaría a periodos más cortos, 5

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a 7 días, con lo que se conseguiría una mejorcumplimentación del tratamiento, con unosresultados clínico-bacteriológicos simila-res(54,55). De momento hay pocos estudios,para confirmar esta reducción del tratamientoy, por tanto, la duración del tratamiento anti-

biótico en las NAC que no precisen hospita-lización será de 7 a 10 días y las que requie-ran ingreso, de 10 a 14 días(56). De cualquiermodo, hay que tener en cuenta que la gra-vedad inicial, la comorbilidad, la presenciade bacteriemia, la evolución clínica y el agen-


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TABLA 1. Tratamiento antibiótico empírico en NAC

Grupo 1 (Tratamiento ambulatorio)Telitromicina : 7-10 días

Moxifloxacino o levofloxacino: 7-10 días

Otra posibilidad: amoxicilina más macrólido (amoxicilina 10 días; azitromicina 3-5 días o claritromici-na 10 días)

(Todos por vía oral)

– Pacientes con enfermedades asociadas y/o factores de riesgo, etiología no habitual

Moxifloxacino o levofloxacino: 7-10 días

Otra posibilidad: amoxicilina-clavulánico (10 días) más macrólido

(Todos por vía oral)

Grupo 2 (Tratamiento hospitalario)– Sólo vía oral

Moxifloxacino o levofloxacino 10-14 díasOtra posibilidad: amoxicilina-clavulánico más macrólido 10-14 días

– Via i.v.Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) o amoxicilina-clavulánico más macróli-do (azitromicina o claritromicina) 10-14 díasOtra posibilidad: levofloxacino 10-14 días

Grupo 3 (Tratamiento en UCI)Cefalosporina no antipseudomónica (ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) i.v. más levofloxacino i.v. omacrólido (azitromicina o claritromicina) i.v.

(Duración del tratamiento, 10 a 14 días)

– Sospecha de anaerobios

Amoxicilina-clavulánico i.v. (dosis de 2 gramos de amoxicilina); 14 días

Otras posibilidades: moxifloxacino o ertapenem o clindamicina más cefalosporina de tercera gene-ración(En caso de cavitación hay que mantener el tratamiento, hasta la resolución radiográfica)

– Sospecha de P. aeruginosa

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (Imipenem o meropenem) i.v. más ciprofloxaci-no i.v o levofloxacino i.v.

Otra posibilidad: los mismos betalactámicos más aminoglucósido (tobramicina o amikacina) i.v.

(Duración del tratamiento, 14 días)


te etiológico hallado, condicionarán la dura-ción del tratamiento, siendo al menos de 14días en las NAC por L. pneumophila, S. aureuso P. aeruginosa. En los casos de cavitación pul-monar, se puede llegar a las 4 semanas o has-ta la resolución del cuadro(2).

Medidas generales y tratamiento de lascomplicaciones

Es de todos conocido que la parte fun-damental del tratamiento de un pacientecon NAC corresponde al tratamiento anti-biótico.

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TABLA 2. Dosis y vías de administración de los antibióticos en el tratamiento dela NAC

Fármaco Vía Dosis

Amikacina i.v. 15 mg/kg/24 h

Amoxicilina/clav. v.o. 875/125 mg/8 h

Amoxicilina/clav. v.o. 2.000/125 mg/12 h

Amoxicilina/clav. i.v. 1.000-2.000/200 mg/8 h

Azitromicina v.o-i.v 500 mg/24 h

Cefditoren v.o. 400 mg/12 h

Cefepima i.v. 2 g/12 h

Cefotaxima i.v. 1-2 g/8 h

Ceftriaxona i.v. 1-2 g/24 h

Cefuroxima axetilo v.o. 500 mg/8 h

Ciprofloxacino v.o. 500-750 mg/12 h

Ciprofloxacino i.v. 400 mg/8 ó 12 h

Claritromicina v.o. 1.000 mg/24 h

Claritromicina i.v. 500 mg/12 h

Clindamicina v.o. 300 mg/8 h

Clindamicina i.v. 600 mg/8 h

Imipenem i.v. 1 g/8 h

Levofloxacino v.o. 500 mg/24 h

Levofloxacino i.v. 500 mg/12 ó 24 h

Meropenem i.v. 1 g/8 h

Moxifloxacino v.o. 400 mg/24 h

Piperacilina-tazobactam i.v. 4-0,5 g/6-8 h

Telitromicina v.o. 800 mg/24 h

Tobramicina i.v. 6 mg/kg/24 h


Pero, aparte del tratamiento antibiótico,hay también unas serie de medidas generalesa aplicar en estos pacientes, que también tie-nen su importancia(57). Entre estas medidas,tendríamos el indicar a los pacientes que nofumen, así como que hagan reposo y quebeban abundantes líquidos para mantener unacorrecta hidratación. En caso de dolor pleurí-tico, se deben administrar analgésicos y tam-bién antitérmicos para disminuir la tempera-tura. Se debe realizar también un buen soportenutricional.

En cuanto a las complicaciones, la más fre-cuente suele ser la insuficiencia respiratoria,para lo que se administrará oxígeno, con elobjetivo de conseguir siempre una saturaciónarterial de oxígeno por encima del 90% (o unaPaO2 arterial por encima de 60 mmHg). En loscasos en que con oxígeno a altas concentra-ciones no se consigue ese objetivo, habría queintubar al paciente y ventilarle artificialmen-te, junto con una reposición de líquidos y/oaminas presoras para mantener una tensiónarterial adecuada. En los pacientes EPOC conuna NAC grave se ha visto que el empleo de laventilación mecánica no invasiva produce unamejoría de la insuficiencia respiratoria, asícomo un descenso de la tasa de intubación yuna menor estancia en la UCI(58). Por ello, eneste tipo de pacientes que presentan una NACgrave, se debe intentar inicialmente el trata-miento con ventilación mecánica no invasivay, si fracasa esta ventilación, para lo que habráque valorar la respuesta clínica y gasométricaen las 2 primeras horas, habrá entonces queintubar al paciente(58,59).

Otra complicación que suele ocurrir enpacientes con diferentes comorbilidades quetienen una neumonía es la descompensaciónde alguna enfermedad basal y, en esos casos,se deberán tratar las posibles descompensa-ciones de dichas enfermedades basales, conun ajuste del tratamiento que reciben dichospacientes. Por último, en los casos en que hayun derrame pleural evidente, lo cual suele ocu-rrir en el 10% de las NAC, se deberá realizaruna punción pleural, para estudiar las carac-

terísticas de ese líquido pleural y, en el casode que sea un derrame pleural complicado,habrá que hacer un seguimiento de los diver-sos parámetros analíticos y, en función de ellos,en algunos casos, colocar un tubo para drenajepleural.

NAC de mala evolución Se estima que entre un 10 y 25% de los

pacientes con NAC que ingresa en un hospitalpresenta una evolución no satisfactoria(60,61).En el grupo de neumonías de mala evoluciónse incluyen tanto aquellas en que la mejoríade la sintomatología general no se produce oestá retardada (neumonía de lenta resolución),como aquellas en que el deterioro prosigue apesar del tratamiento antibiótico (neumoníasprogresivas). A partir de las 24-72 horas deiniciarse el tratamiento antibiótico empíricoadecuado debería producirse una mejoría clí-nica y analítica, así como una negativizaciónde los cultivos microbiológicos (en caso de posi-tividad). La resolución radiológica es más len-ta, pudiendo incluso progresar mientras se pro-duce la mejoría clínica y requerir más de cuatrosemanas hasta su normalización. Si el pacien-te tiene una neumonía leve o moderada o simuestra una buena respuesta clínica, esta pro-gresión radiológica puede no tener significa-do. Sin embargo, el deterioro radiológico enla evolución de una neumonía severa adquiri-da en la comunidad supone un hallazgo de malpronóstico y es factor predictivo de una mor-talidad más elevada(40).

En base a la respuesta clínica al trata-miento, los pacientes pueden dividirse en 3grupos:

1. Pacientes con respuesta clínica precoze inician terapia secuencial.

2. Ausencia de respuesta clínica, definidaal tercer día de hospitalización.

3. Pacientes con deterioro clínico, que pue-de ocurrir entre las 24-48 horas de tratamiento.

Las causas de falta de respuesta puedendeberse a:

1. Infección primaria (microorganismo nopresente en los estudios iniciales).


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2. Infección definitiva persistente (mismomicroorganismo inicial en determinacionesrepetidas).

3. Infección persistente probable (demos-tración inicial de un microorganismo, pero noen determinaciones posteriores).

4. Infección nosocomial. 5. Causa no infecciosa. 6. Ausencia de diagnóstico (sin diagnósti-

co microbiológico ni alternativo)(61). La respuesta al tratamiento depende de

diversos factores: idoneidad del antibiótico,agentes etiológicos y características del pacien-te (alteraciones inmunológicas, edad avanza-da, comorbilidades o severidad de la enfer-medad, muy especialmente cuando sedesarrolla shock séptico).

El tratamiento puede ser el responsable deuna mala evolución cuando las dosis son ina-decuadas, si existen interacciones medica-mentosas que alteran los niveles o malabsor-ción. El agente etiológico puede ser resistenteal régimen empírico usado inicialmente; lospatógenos pueden desarrollar resistenciadurante el tratamiento y, finalmente, tambiénpuede producirse sobreinfección por micro-organismos de la flora hospitalaria, lo que suce-de más frecuentemente en pacientes que hanrequerido ventilación mecánica(61).

Ante un paciente que no responde, se deberehistoriar al paciente en busca de datos epi-demiológicos, que permitan orientarnos haciaagentes etiológicos no cubiertos. Hay que haceruna reevaluación completa de todos los resul-tados microbiológicos iniciales. También sedebe hacer una nueva evaluación microbio-lógica, con técnicas no invasivas e incluso inva-sivas, a través del broncofibroscopio y tambiénse deben emplear otras técnicas complemen-tarias como la TAC torácica.

En estos pacientes que no responden, y enlos que se produce un importante deterioro clí-nico con insuficiencia respiratoria, que puedellegar a requerir ventilación artificial o pre-sencia de shock séptico, aparte de las nuevasdeterminaciones microbiológicas, se debe efec-tuar un cambio de tratamiento, con la admi-

nistración de nuevos antibióticos que cubrantanto a los microorganismos más habitualesen la NAC, como a microorganismos intra-hospitalarios como S. aureus meticilín resis-tente o P. aeruginosa. Una buena pauta seríala asociación de un carbapenem (imipenem ómeropenem) o piperacilina-tazobactam convancomicina o una fluoroquinolona. Despuésdel primer cambio antibiótico y si el pacien-te sigue sin responder, se añadirán otros anti-microbianos según los resultados obtenidos obien de forma empírica. Si, a pesar de ello nohay respuesta, habría que contemplar la posi-bilidad de que el infiltrado no sea infeccioso einiciar tratamiento corticoideo.

La mortalidad de la NAC que no respon-de al tratamiento empírico es tres a cinco vecessuperior a la mortalidad del resto de las neu-monías adquiridas en la comunidad que requie-ren hospitalización(60).

PREVENCIÓNEn la prevención de la NAC deberíamos

considerar fundamentalmente el abandonodel hábito tabáquico y el empleo de 2 vacunascomo son la vacuna antineumocócica y la anti-gripal.

Abandono del hábito tabáquicoEl tabaquismo incrementa el riesgo de

padecer NAC(62), fundamentalmente la origi-nada por L. pneumophila(63) y, además, en suje-tos jóvenes, es uno de los principales facto-res de riesgo de neumonía neumocócicabacteriémica(64). El abandono del hábito tabá-quico disminuye a la mitad el riesgo de NACen los siguientes 5 años.

Vacuna antineumocócicaLa utilización de la vacuna antineumocó-

cica es un tema que continúa siendo contro-vertido, habiendo diferentes opiniones entrelos responsables sanitarios de los diferentespaíses y en nuestro país, de las diferentes auto-nomías. El problema es que la interpretaciónde los datos sobre la eficacia de esta vacunaes muy compleja.

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En la actualidad, existen 2 tipos de vacu-nas, la vacuna antineumocócica, que contie-ne los polisacáridos capsulares purificados de23 serotipos que son los causantes del 85-96%de las infecciones neumocócicas en niños yen el adulto, y la vacuna conjugada. La vacu-na polisacárida 23-valente es efectiva para pre-venir la enfermedad neumocócica invasiva(bacteriemia, meningitis o infección de cual-quier lugar estéril) provocado por los seroti-pos antes mencionados. En pacientes inmu-nocompetentes mayores de 65 años, suefectividad es del 75% pero, en pacientesinmunodeprimidos, es menos efectiva(65,66). Enun estudio reciente, realizado en sujetos demás de 65 años, se ha visto que esta vacunapolisacárida no previene las NAC en general,pero sí consigue una reducción del 44% en lasneumonías neumocócias bacteriémicas(67).

La vacuna antineumocócica heptavalente-conjugada sólo contiene 7 serotipos. Protegecontra la mayoría de serotipos que causan oti-tis media, neumonía y meningitis en niños. Esrecomendada universalmente para niños sanosde más de 2 meses(68). No ha sido testada ade-cuadamente en adultos aunque se recomien-da también para niños mayores con alto ries-go de infección neumocócica invasora(asplenia, síndrome nefrótico, anemia de célu-las falciformes). En la tabla 3 se muestran lasindicaciones de ambos tipos de vacuna anti-neumocócica.

La vacuna antineumocócica produce unarespuesta humoral que disminuye a partir delos 5-10 años. Después de su administraciónproduce, en la mitad de los casos, efectossecundarios leves en el lugar de inyeccióncomo dolor, eritema e hinchazón que pue-den prolongarse durante 48 horas. Los sín-tomas sistémicos de moderada intensidad,como la fiebre, son poco habituales. Hasta laactualidad no se conocen complicacionesneurológicas como consecuencia de la vacu-nación.

La revacunación no es aconsejada habi-tualmente y está contraindicada antes de lostres años debido a reacciones severas produ-

cidas por los altos niveles circulantes de anti-cuerpos. La vacuna antineumocócica no debe-ría administrarse durante el episodio de la NAC,aunque se puede administrar tras 4 semanasdel proceso y tampoco se recomienda duran-te el embarazo ni la lactancia(69). En pacientesinmunodeprimidos es menos efectiva, aunquese recomienda su utilización en personas coninfección HIV, leucemia, linfoma, enfermedadde Hodking, mieloma múltiple, neoplasia dise-minada, insuficiencia renal crónica, síndromenefrótico, y pacientes que reciben tratamien-to inmunosupresor incluyendo corticosteroi-


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TABLA 3. Indicaciones de la vacunaantineumocócica

Vacuna polisacárida 23-valente:

1. Edad superior a 65 años

2. Personas entre 2-65 años– Enfermedad pulmonar o cardiaca crónica– Diabetes mellitus– Alcoholismo, enfermedad hepática crónica– Asplenia funcional o anatómica

3. Pacientes inmunodeprimidos con edad ≥ 2años

– Infección por VIH– Inmunodeficiencias congénitas– Síndrome nefrótico e insuficiencia renal– Terapia inmunosupresora (incluido los tras-

plantados)

Vacuna conjugada

1. Edad ≤ 23 meses

2. Personas entre 24-59 años– Enfermedad de células falciformes, asple-

nia congénita o adquirida, disfunción esplé-nica

– Infección por VIH – Situaciones de inmunosupresión– Inmunodeficiencias congénitas– Síndrome nefrótico e insuficiencia renal– Terapia inmunosupresora (incluido los tras-

plantados)


des de forma crónica. En estos supuestos seaconseja la revacunación a los 5 años(70).

También se aconseja administrar unasegunda dosis de la vacuna a los pacientes demás de 65 años que recibieron la primera vacu-na durante los 5 años previos y, además, enese momento eran menores de 65 años. Enlos otros supuestos no se aconseja la revacu-nación, exceptuando en los casos de aspleniaen mayores de 10 años. La vacuna antineu-mocócica puede administrarse simultánea-mente con otras vacunas como la de la gri-pe, pero en un lugar distinto.

Vacuna antigripal En la actualidad, dos tipos de virus de la

influenza son responsables de la mayor par-

te de las infecciones sintomáticas: el virus dela influenza A y el de la influenza B. En nues-tro país, la epidemia gripal ocurre en la épocainvernal afectando entre el 1-5% de la pobla-ción y entre el 30-40% de la población mayorde 65 años. La vacuna antigripal se modificaanualmente y las vacunas actuales son triva-lentes y contienen 3 secuencias de virus:influenza A secuencia (H3N2), influenza Asecuencia (H1N1) y secuencia del virus de lainfluenza B.

La vacuna antigripal ha demostrado serefectiva para prevenir o atenuar la enfermedadvírica tanto en ancianos como en jóvenes,dependiendo su eficacia de la similitud entrela secuencia vírica circulante y la de la vacu-na administrada(71-73). Cuando esta correspon-

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TABLA 4. Indicaciones de la vacuna antigripal

Población con riesgo elevado de complicaciones– Edad ≥ 65 años de edad

– Adultos y niños con enfermedades pulmonares o cardiovasculares incluido el asma

– Personas internadas en instituciones cerradas

– Adultos y niños sometidos a vigilancia médica u hospitalización durante el año anterior a causa deenfermedades crónicas metabólicas (incluida la diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobino-patías o estados de inmunodeficiencias (incluido las causadas por fármacos o por VIH)

– Niños y adolescentes (6 meses – 18 años) tratados durante largo tiempo con ácido acetilsalicílico (paraevitar aparición de síndrome de Reye)

– Mujeres embarazadas que se encuentren en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante laépoca gripal

– Niños entre 6 y 23 meses de edad

Población con riesgo de transmisión de la gripe a personas de alto riesgo– Personal sanitario en contacto con pacientes

– Trabajadores en residencias geriátricas o cuidadores de pacientes con enfermedades crónicas

– Trabajadores en residencias y centros de acogida de personas con riesgo elevado

– Personal que presta asistencia domiciliaria a personas de riesgo elevado

– Convivientes domiciliarios (incluido niños) con personas de alto riesgo

– Convivientes de niños menores de 24 meses

Personas que realizan servicios especiales a la comunidad o están en contacto directo con la población– Dependientes y cajeros en establecimientos públicos

– Guías turísticos

– Estudiantes


dencia es buena la vacunación puede prevenirla enfermedad entre un 70-90% en personassanas menores de 65 años(71). En personasmayores con enfermedades crónicas debili-tantes la eficacia es menor pero puede atenuarla enfermedad producida por el virus de lainfluenza, provocando menos infecciones res-piratorias acompañantes y conseguir disminuirla morbi-mortalidad asociada a la infección gri-pal(74). En un meta-análisis de estudios sobre laeficacia de la vacunación antigripal, se ha vis-to que esta vacuna consiguió disminuir la inci-dencia de neumonía en un 53%, la necesidadde hospitalización en un 50% y la mortalidaden un 68%(71). En la tabla 4, se muestran lostipos de pacientes a los que se debería admi-nistrar esta vacuna antigripal(75).

Existen dos tipos de vacunas, la vacunainactivada y la vacuna con virus vivo atenua-do. Las dos contienen cepas de los virus dela gripe con similar capacidad antigénica, seadministran anualmente y confieren una pro-tección óptima frente a la infección gripal. Sinembargo, también existen algunas diferen-cias entre ellas. La vacuna inactivada contie-ne virus muertos, se administra por inyecciónintramuscular y puede usarse en toda la pobla-ción mayor de 6 meses de edad incluida lapoblación sana y la portadora de enferme-dades crónicas. La vacuna atenuada contienevirus vivos capaces de replicarse, se admi-nistra por vía intranasal, es más cara y sóloha sido aprobada para administrarse en lapoblación sana de edades comprendidas entre5 y 49 años, incluyendo aquellas en contactodirecto con personas de alto riesgo. Sin embar-go, no deberá indicarse en personas que cum-plan alguna de las siguientes características:menores de 5 y mayores de 49 años de edad;asmáticos; portadores de enfermedad car-diovascular, pulmonar o metabólica crónica;situaciones que comporten un estado deinmunodeficiencia; antecedentes de síndro-me de Guillain-Barré; niños o adolescentesque reciban tratamiento crónico con ácidoacetilsalicílico; embarazadas o con alergia ala proteína del huevo.

Debido a sus posibles efectos secundarios,se ha limitado su utilización en algunos pacien-tes pero la vacuna inactivada no contiene virusvivos y, por tanto, no puede provocar influen-za. Las reacciones locales se reducen a un enro-jecimiento en el punto de inyección, que gene-ralmente es moderado y poco molesto y sueledurar unas 24 horas. Los síntomas sistémicoscomo fiebre, malestar y mialgias, pueden apa-recer a las 6-12 horas después de la vacuna-ción y no son mayores que con el placebo(76).Han ocurrido raras reacciones alérgicas inme-diatas en pacientes con hipersensibilidad a loshuevos.

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RESUMEN

La neumonía nosocomial no es la infec-ción intrahospitalaria más frecuente, pero sí laasociada con una mayor morbilidad y morta-lidad hospitalaria. Su incidencia se sitúa en los5-15 casos por 1.000 pacientes hospitalizadosy se contrae tras una estancia mínima de 48horas ingresado en el hospital.

Las diferentes sociedades médicas nacio-nales e internacionales han publicado dife-rentes normativas y guías al respecto (ATS-1996), (SEPAR-1997) sobre esta entidad.Recientemente la ATS y la Sociedad America-na de Enfermedades Infecciosas (IDSA) hanpublicado una nueva normativa (2005), queintroduce novedades en el concepto de neu-monía nosocomial. Nuevas entidades, comola neumonía que presentan los pacientes delos sistemas de salud, por precisar cuidadoshabituales o bien porque viven en institucio-nes, residencias, etc., se añaden al conceptode neumonía nosocomial. Asimismo, aspec-tos como la administración reciente de anti-bioterapia, hospitalizaciones previas, trata-mientos con quimioterapia o hemodiálisis, sontenidos en cuenta para definir a los pacien-tes afectados de neumonía nosocomial.

En el aspecto etiológico se introduce el con-cepto de infección por gérmenes multirresis-tentes, haciendo hincapié en los factores deriesgo que favorecen su aparición, al presen-tar éstos un incremento muy apreciable dela morbilidad y mortalidad.

Aspectos como la patogénesis de la enfer-medad se abordan en este capitulo, siendo losfactores de riesgo modificables, el diagnóstico

y tratamiento temas abordados en un siguien-te capítulo de esta monografía.

INTRODUCCIÓNEn la actualidad las neumonías constitu-

yen la causa más frecuente de mortalidadpor causa infecciosa en el mundo. La neu-monía nosocomial (NN) o adquirida en el hos-pital constituye una causa frecuente entre lasinfecciones intrahospitalarias, si bien no esla infección nosocomial más frecuente, lugarque ocupa la infección urinaria si es la quecomporta una mayor morbilidad y mortali-dad.

La definición de NN ha ido evolucionan-do y en los últimos años su concepto ha sidomodificado englobando en la actualidad enti-dades como la neumonía asociada a ventila-dor (NAV) y más recientemente la neumoníaen pacientes que viven en instituciones o resi-dencias (NAR). La publicación reciente de guíaspor sociedades médicas nacionales (Grupo TIR)(SEPAR), e internacionales (ATS-IDSA), etc.,para el manejo de estas entidades está con-tribuyendo a un mejor conocimiento de lasmismas(1).

NIVELES DE EVIDENCIAEn este capítulo, a lo largo del mismo y con

la finalidad de una mejor compresión del mis-mo se exponen los diferentes niveles de evi-dencia observados en los estudios y referen-cias bibliograficas revisados.

– Nivel I (alta evidencia). Evidencia obte-nida de estudios bien dirigidos diseñados, ran-domizados y controlados.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA:INTRODUCCIÓN, CONCEPTO,EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA

José Javier Jareño Esteban, Francisco Villegas Fernández, Luis Callol Sánchez


– Nivel II (evidencia moderada). Evidenciaobtenida de estudios bien diseñados, contro-lados sin randomización, Se incluyen los resul-tados de grandes series con análisis sistema-tizado de enfermedades y con etiologíamicrobiológica. Se incluyen los resultados deestudios de nuevas terapias obtenidas de ensa-yos no randomizados.

– Nivel III (evidencia baja). Evidencia obte-nida de estudios de casos y de opiniones deexpertos. Recomendaciones de tratamientoscon antibióticos sin observación clínica.

CONCEPTOS (Tabla 1)La neumonía nosocomial (NN), la neumo-

nía asociada a ventilador (NAV) y la neumoníaen pacientes de los sistemas de salud y que vivenen instituciones o residencias (NAR) son causaimportante de morbilidad y mortalidad, a pesarde los avances en la terapia antimicrobiana, lasmedidas preventivas y las diferentes terapias desoporte aplicadas a los pacientes(1).

A lo largo de estos dos capítulos nos refe-riremos a estas neumonías que afectan a suje-tos inmunocompetentes; por consiguiente sonexcluidos los pacientes immunocomprometi-dos, infectados por VIH-SIDA, o con immuno-supresión en el contexto de enfermedadeshematológicas o por otras neoplasias.

La neumonía nosocomial (NN) es definidacomo una neumonía que ocurre a las 48 horaso más después de la admisión hospitalaria yque no ha estado incubándose en el tiempo deadmisión(1,2). La NN puede ser manejada depen-diendo del grado de severidad en una planta dehospitalización convencional o en una unidadde cuidados intensivos (UCI). La neumonía aso-ciada a ventilador (NAV), se define como aque-lla que aparece después de las 48-72 horas dela intubación endotraqueal (2,3).

La neumonía en pacientes de los sistemasde salud y que viven en instituciones o resi-dencias (NAR) incluye a pacientes que fue-ron ingresados en un hospital de agudos duran-

J.J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.

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TABLA 1. Conceptos sobre neumonía nosocomial, neumonía asociada aventilador y neumonía en pacientes que viven en residencias y que precisancuidados de salud

– Neumonía nosocomomial o adquirida en el hospital. Neumonía que ocurre 48 horas o más despuésde un ingreso en el hospital. y que no ha sido incubado en los días previos al ingreso.

– Neumonía nosocomial de comienzo precoz. Neumonía que es diagnosticada dentro de los primeros cua-tro días de estancia en el hospital.

– Neumonía nosocomial de comienzo tardío. Neumonía que es diagnosticada en los cinco días o más delingreso hospitalario

– Neumonía asociada a ventilador. Neumonía que aparece pasadas las 48-72 horas de la intubación endo-traqueal.

– Neumonía en pacientes que viven en instituciones o residencias.

Incluye algunos pacientes que fueron hospitalizados por dos o más días dentro de los 90 días previosde la infección.

Viven en residencias y precisan cuidados mínimos de salud.

Pacientes que han recibido de forma reciente tratamiento antibiótico iv en los 90 días precedentes,o quimioterapia y pacientes con neumonía que precisa cuidados de salud pasados 30 días de la infec-ción actual.

Pacientes que han sido atendidos en una unidad de hemodiálisis.


te dos o más días dentro de los 90 días de lainfección, incluyéndose los que han recibidorecientemente tratamiento antibiótico intra-venoso, quimioterapia, etc. También son inclui-dos los pacientes con neumonía que precisacuidados de salud pasados 30 días de la infec-ción actual. Finalmente, se incluyen los pacien-tes que contraen neumonías y son atendidosen una unidad de hemodiálisis(2,4,5).

Los agentes responsables de la NN, NAV yla NAR presentan una gran variabilidad de unoshospitales a otros, por lo que es necesario siem-pre que sea posible contar con una confirma-ción microbiológica, mediante la realización decultivos cuantitativos del tracto respiratorio infe-rior, todo ello nos permitirá seleccionar el tra-tamiento antibiótico más adecuado.

La NN, NAV y la neumonía NAR presentanuna elevada mortalidad en aquellos pacientesque la contraen y la decisión de elección deuna terapia antibiótica adecuada es muy impor-tante, puesto que un fallo inicial o inapropia-do en la selección de la antibioterapia com-porta un factor pronóstico desfavorable y unincremento de la mortalidad de los pacientes(Fig. 1).

Finalmente, deben ser desarrolladas medi-das de prevención que modifiquen los facto-res de riesgo en estas infecciones con la fina-lidad de disminuir la prevalencia e incidenciade las mismas.

EPIDEMIOLOGÍA

IncidenciaLa neumonía adquirida en el hospital es la

segunda causa de infección nosocomial, des-pués de la infección urinaria y es generalmenteproducida por infecciones bacterianas; su pre-sencia incrementa la morbilidad y la mortali-dad y prolonga la estancia hospitalaria de lospacientes en aproximadamente 10 días, ori-ginando un incremento apreciable de los cos-tes sanitarios por paciente(1,6).

Aun no existiendo datos precisos la NN sepresenta en 5-10 casos / 1.000 ingresos hos-pitalarios, pudiendo alcanzar entre 6-20 casos

en pacientes ingresados en UCI y en pacien-tes sometidos a ventilación mecánica(6-12).

El diagnóstico de la NN y, en mayor medi-da, la NAV, presentan en ocasiones dificulta-des en su determinación por lo que la obten-ción de cultivos semicuantitativos de las víasaéreas inferiores constituyen una necesidadimperiosa ante todo paciente con esta patolo-gía(13).

La NN representa una causa frecuente deinfección en los pacientes hospitalizados y enlas UCIS, alcanzando al 25% de los pacien-tes hospitalizados y constituye la principal indi-cación de antibioterapia en estas unidades. Lanecesidad de ventilación mecánica invasivaen pacientes con grave compromiso respira-torio incrementa la probabilidad de contraeruna NAV entre un 9-27%, aumentando a medi-da que se prolonga esta terapia. La intubacióncontribuye enormemente a incrementar el ries-go de infección nosocomial en las vías aéreasinferiores y el 50% de neumonías ocurren enlos primeros días de la intubación. El riesgode contraer una NN disminuye en aquellos

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: INTRODUCCIÓN, CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA

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FIGURA 1. Neumonía nosocomial en pacienteanciano procedente de residencia y precisando cui-dados de salud.


pacientes que son sometidos a ventilación noinvasiva(13-16).

Tiempo de instauraciónEl tiempo de comienzo o de inicio de la

neumonía constituye un importante factor deriesgo para patógenos específicos en pacien-tes con NN, NAV y NAR. El inicio precoz, defi-nido como el proceso que se inicia en los pri-meros cuatro días de la hospitalización,generalmente tiene buen pronóstico y soninfecciones producidas por bacterias sensiblesa los antibióticos. Sin embargo las que se pro-ducen con más de cinco días de hospitaliza-ción son producidas por gérmenes resistentesa los antibióticos y su aparición se asocia a unincremento de la morbilidad y mortalidad. Noobstante, aquellos pacientes que presentan NNde comienzo precoz pero con hospitalizaciónprevia en los últimos días y que requirierontratamiento antibiótico podrían ser contem-plados como pacientes con sospecha de pre-sentar infección por gérmenes resistentes(17).

MortalidadLa mortalidad cruda por NN es alta entre los

pacientes que la contraen y se sitúa entre un30-70%, sin embargo este elevado porcentajede mortalidad puede estar influenciada por otrosfactores como son comorbilidad y las enfer-medades subyacentes de los pacientes. Real-mente la mortalidad por esta entidad podríaestar situada entre un 30-50% de los pacientes.La mortalidad por NN, NAV y NAR se ha vistoincrementada por gérmenes como Acinetobac-ter, Pseudomona aeruginosa, etc.(18,19).

Finalmente, en la tabla 2 exponemos losaspectos epidemiológicos de mayor interés enlas neumonías nosocomiales.

Etiología (Tabla 3)Los agentes responsables de la NN, NAV y

NAR son muy variados; habitualmente son deorigen polimicrobiano, siendo excepcional lospatógenos como: hongos, virus u otros agen-tes responsables de neumonías en pacientescon compromiso de la immunidad. Los gér-

menes que con mayor frecuencia se aíslan son:bacilos aerobios Gramnegativos (Escherichiacoli, P aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Aci-netobacter, etc.). Entre los agentes infeccio-sos Grampositivos se encuentran: Stafilococcusaureus (frecuente en pacientes con diabetesmellitus, politraumatismos, etc.), siendo lascepas meticilin resistentes, las que de formamás emergente han aparecido en los últimosaños. Los agentes que habitualmente coloni-zan la vía aérea superior (Streptococcus, Neis-seria, etc.) puede en ocasiones afectar a las víasaéreas dístales, originando neumonías enpacientes immunocompetentes(9,20-22).

Las neumonías por agentes polimicrobia-nos son muy frecuentes en pacientes con sín-drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA).Las neumonías por aspiración son raras enpacientes intubados, pero son frecuentes enpacientes con alteraciones neurológicas y delnivel de conciencia.

En el anciano y en pacientes con NARconstituyen una población con característicasespeciales. En estos pacientes se ha compro-bado, como las bacterias: Stafilococcus aureus,bacilos Gramnegativos y Streptococcus pneu-moniae por este orden son los agentes pató-genos más frecuentes en originarlas(23)

Diversos estudios epidemiológicos que sehan realizado en los últimos años (2000-2003)(EE.UU.) nos han revelado cómo existen esca-sas diferencias entre los patógenos causantesde la NN que no precisa ventilación y la NAV.Incluso han sido observadas mayores resis-tencias a antibióticos en pacientes con NN queno han precisado intubación(1).

También existen otros factores a contem-plar en el origen microbiológico de la NN, nosestamos refiriendo a las particularidades decada hospital, y a la posible existencia de cepasespecíficas y con resistencia específicas a losantimicrobianos.

Infecciones emergentes por bacteriasmultirresistentes

La NN producida por agentes microbianosresistentes a los antibióticos se ha incremen-


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tado de forma notable en pacientes que pre-cisan hospitalización, ingreso en UCI, trasplantede órganos, etc. Los factores de riesgo aso-ciados a la aparición de NN son múltiples eincluyen: uso de antibioterapia previa, tiempode hospitalización, presencia de gérmenesresistentes en la comunidad y en el hospital,lugar de residencia, immunosupresión y tra-tamientos aplicados (diálisis, quimioterapia,etc.)(1) (Tabla 4).

Entre los agentes responsables se sitúan:Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter, Serratias, Acinetobacter, Stenotro-fomonas maltofilia, Burkholderia cepacea, Stafi-lococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Legio-nella pneumofilla, hongos y virus patógenos.

La Pseudomonas aeruginosa es la bacteriagram negativa más común entre los patóge-nos responsables de la NN, NAV. Asimismo sonfrecuentes las resistencias frente a diversosantimicrobianos a través de diferentes meca-nismos: mutaciones, alteraciones de los cana-les de membrana, plásmidos con actividadmetalo -B - lactamasa, alteraciones enzimáti-


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TABLA 2. Puntos epidemiológicos de relevancia en la neumonía nosocomial

– La tasa de incidencia de NN se sitúa entre 5-15 casos/1.000 hospitalizaciones, siendo de 6-20 vecessuperior en pacientes ventilados, respecto a los no sometidos a ventilación (II).

– Algunos pacientes con NN, NAV, NAR presentan un riesgo elevado para la colonización e infecciónpor patógenos multirresistentes (II).

– La NN, NAV, NAR son causa frecuente de infección nosocomial y se asocian con una mortalidad supe-rior comparada con otras infecciones nosocomiales (II).

– Las NN, NAV de comienzo tardío se asocian con elevada frecuencia a infecciones por gérmenesmultirresistentes (II).

– Los pacientes con NN de comienzo precoz pero que han recibido tratamiento antibiótico reciente-mente y aquellos pacientes que presentan frecuentes hospitalizaciones por cuidados de salud tam-bién presentan riesgo de colonización e infección por gérmenes multirresistentes (II).

– Las infecciones por gérmenes multirresistentes se asocian a una mayor mortalidad en pacientes conNN y NAV (II).

– Las infecciones polimicrobianas son frecuentes en pacientes con NN, NAV y SDRA (I).

– Las NN, NAV y NAR son producidas por bacilos aerobios Gramnegativos, P. aeruginosa, K pneumoniae,Acinetobcter, cocos Grampositivos y S. aureus (MRSA); los anaerobios son causa infrecuente de NAV(II).

– La L. pneumophila como infección hospitalaria debe ser sospechada en el agua colonizada y enlugares con zonas en construcción (II).

– Las NN o NAV por virus y agentes fúngicos son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. El ries-go de infección por virus influenza ocurre de forma esporádica y puede ser reducido con vacunacióny agentes antivirales (I).

– La prevalencia de agentes microbianos multirresistentes varia entre los diferentes hospitales (II).

– Los gérmenes multirresistentes son frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas y que pre-cisan cuidados de salud y factores de riesgo para desarrollar NN. Tambien son frecuentes en pacien-tes con NN de comienzo tardio (II).


cas, etc. Todo ello puede condicionar la apari-ción de resistencias frente a piperacilinas, cefa-losporinas, carbapenem, aminoglucósidos,etc.(24) (Fig. 2).

Agentes como la Serratia, Klebsiella y Ente-robacter poseen resistencia intrínseca a la ampi-cilina y a otras aminopenicilinas e incluso pue-den adquirir resistencia a las cefalosporinas y


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TABLA 3. Agentes microbianos productores de neumonías nosocomiales

Bacilos Gramnegativos aerobios

– Pseudomonas aeruginosa, E coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Serratia marcescens, Enterobacter

– Stenotrofomonas maltophilia, Burkholderia cepacea, Legionella pneumophila

Infecciones por Grampositivos

– Stafilococcus aureus meticilin resistente, Sptreptococcus pneumoniae

– Haemophilus influenzae

Infecciones por agentes comensales de la orofaringe– Streptococcus viridans, Estafilococo coagulasa negativo, Neisseria y Corynebacterium, etc.

Hongos– Candida y Aspergillus fumigatus

Virus patógenos– Influenza A (más común), adenovirus, parainfluenza, sincitial respiratorio

TABLA 4. Factores de riesgo para patógenos resistentes a antibióticos causantesde neumonía nosocomial, neumonía asociada a ventilador y neumonía asociadaa pacientes que proceden de residencias

– Hospitalización con una duración superior a cinco días

– Antecedentes de haber recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos

– Historia de presencia de gérmenes con resistencias a antibióticos en la comunidad o en unidadesespecíficas del hospital (UCI, planta de hospitalización, etc. )

– Presencia de factores de riesgo para la neumonía nosocomial (NN)

– Hospitalización durante más de dos días (en los días precedentes)

– Paciente con domicilio en residencia y que precisa cuidados de salud

– Tratamiento domiciliario (antibiótico, etc.)

– Hemodiálisis en el intervalo de 30 días

– Pacientes que precisan cuidados en domicilio por heridas

– Antecedentes familiares con algún miembro con gérmenes resistentes a antibióticos

– Enfermedad immunosupresora y/o terapia favorecedora

Modificado de normativa ATS - IDSA sobre neumonía nosocomial. Am J Crit Care Med, 2005.


al aztreonam mediante la producción de B -lactamasas. También han sido descritas resis-tencias plasmídicas frente aminoglucósidos.La resistencia plasmídica constituye el meca-nismo más común de resistencia a B - lacta-masas en las infecciones nosocomiales sien-do frecuente en gérmenes como E. coli,Enterobacter y K. pneumoniae(25).

Otros agentes especiales, como Stenotro-fomonas maltofilias, Burkholderia cepacea pose-en una menor virulencia que la Pseudomonaaeuruginosa y Enterobacter. Frecuentementecolonizan las vías aéreas inferiores y la resis-tencia a antibióticos sé esta incrementandoentre ellos en los últimos años.

El Stafilococcus aureus meticilin resistente(SAMR) es uno de los agentes emergentes comocausa de infección nosocomial más frecuente.En EE.UU. más del 50% de la infecciones enUCI son producidas por estos agentes. La resis-tencia de estas cepas es producida por altera-ción genética del gen mecA que reduce la afini-dad para antibióticos beta-lactamicos.Antibióticos como la vancomicina y el linezo-lid son efectivos aunque han sido observadas enlos últimos años cepas resistentes a los mis-mos(26).

Las infecciones por Streptococcus pneumo-niae y Haemofilus influenza son causa frecuentede NN de comienzo precoz y, más raramentede inicio tardío. Su principal interés lo cons-tituyen las cepas resistentes a antibióticos(penicilinas y cefalosporinas)(27).

La neumonía por Legionella pneumofilla esfrecuente en hospitales donde se realizan obrasde construcción, siendo frecuente en pacientescon immunosupresión, trasplante de órganos,infección por VIH y pacientes con diabetes meli-tus. Su diagnóstico se puede realizar de formarápida mediante análisis de la antigenemia enorina y, de forma más tardía, por cultivo de lasmuestras respiratorias (esputo y de vías aéreasinferiores) y mediante serología(28).

Las infecciones por hongos (Aspergillus,Candida), son frecuentes en pacientes coninmunosupresión o trasplante de órganos peroinfrecuentes en pacientes inmunocompeten-tes. La realización de obras en el hospital y con-taminación de los conductos aéreos de aireacondicionado son factores favorecederos deestas infecciones (Fig. 3).

Las infecciones por virus son causa infre-cuente de infecciones nosocomiales en pobla-ción adulta, siendo la población infantil mássusceptible de contraerla. Infecciones por ade-novirus, influenza, parainfluenza, virus sinci-tial respiratorio, etc., son los más frecuente-mente responsables, siendo su diagnósticorápido mediante la realización de cultivos ymediante técnicas serológicas. El virus influen-za es quizá el agente viral más frecuentementerelacionado con infecciones nosocomiales (NN,NAV,NAR); la transmisión se realiza por víaaérea. La vacunación y el tratamiento con fár-macos antivirales (amantadina, rimantadina,inhibidores de neuroaminidasas, etc.) reduce


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FIGURA 2. Neumonía nosocomial asociada a ven-tilador.

FIGURA 3. Neumonía nosocomial polimicrobianapor stenotrofomona maltofila y aspergilus fumigatus.


de forma drástica la infección y la facilidadpara transmitirse en el medio hospitalario(1).

PATOGENIALa NN se produce por una alteración en el

balance entre las defensas del huésped y lapredisposición de los agentes microbianos paraalcanzar e invadir el tracto respiratorio infe-rior. Las causas de infección para la NN pue-de producirse a través de diferentes medios(aire, agua, contaminación de equipos, etc.)y puede producirse por transferencia de micro-organismos entre el personal sanitario y lospacientes. Otra serie de factores están rela-cionados íntimamente con el paciente: tipo decirugía, tratamiento previo con antibióticos etc,todos ellos puede jugar un importante papelen la patogenia de la NN y NAV.

Para que se origine la NN se tiene que pro-ducir la llegada de agentes microbianos a lasvías aéreas inferiores, produciéndose inicial-mente una colonización y, consecuentemen-te, alterando los mecanismos de defensa delhuésped (epitelio ciliar, moco, alteracioneshumorales y celulares, etc.), favoreciendo lainfección.

Seguidamente exponemos los mecanis-mos más importantes en la patogenia de la NNy NAV (Tabla 5).

La aspiración de gérmenes patógenos dela orofaringe a través del tubo endotraqueal esel principal camino de entrada de gérmenesen la tráquea y en la vía aérea inferior. La colo-nización de gérmenes de la cavidad gástrica y


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TABLA 5. Mecanismos patogénicosinvolucrados en la neumoníanosocomial

Colonización y aspiración de la orofaringe

Colonización gástrica

Colonización e infección del biofilm del tuboendotraqueal

Colonización de senos paranasales

Infección por vía hematógena

Translocación bacteriana a través de la luz intes-tinal

Inoculación mediante aerosoles

TABLA 6. Puntos de especial interésen la patogenia de la neumoníanosocomial

La aspiración de patógenos de la orofaringe y delas bacterias contenidas en las secreciones res-piratorias alrededor del tubo endotraqueal sonla principal ruta de entrada de bacterias en eltracto respiratorio inferior (II)

La infección del biofilm del tubo endotraqueal,con la consecuente embolización de las vías aére-as distales, puede jugar un importante papelen la patogénesis de la NAV (III)

Las características del paciente y de la severidadde su enfermedades de base, los tratamientos apli-cados (antibióticos, etc.), riesgo quirúrgico, etc.,así como las exploraciones y maniobras invasivasque se realicen influyen en los mecanismos pato-génicos involucrados en la NN y NAV (II)

Los gérmenes involucrados en la patogenia dela NN y NAV pueden proceder de diferentesmedios (agua, aire, equipamiento, etc.). Tambiénes posible la trasferencia de gérmenes entre elpersonal médico y de enfermería y los pacien-tes (II)

Mecanismos como la inhalación, inoculación depatógenos en las vías aéreas inferiores, infecciónde catéteres y transmisión por vía hematógenay la translocación de flora bacteriana a través dela luz intestinal son mecanismos infrecuentes deproducción de NN y NAV (II).

La cavidad gástrica y los senos paranasales pue-den ser potenciales reservorios para gérmenespatógenos que contribuyen a colonizar con bac-terias la orofaringe, pero su contribución es con-trovertida pudiendo influir el tipo de poblaciónde riesgo afectada por la NN (II)


de los senos paranasales es un potencial reser-vorio para la colonización de la orofaringe yentrada de gérmenes en la tráquea(29). Algu-nos investigadores han sugerido que la colo-nización del biofilm del tubo endotraqueal porbacterias encajadas en el mismo puede cons-tituir un mecanismo de llegada de gérmenesa los alvéolos a través de embolizaciones enel momento de aspiración con broncosco-pia(30,31).

Otros mecanismos incluyen la inhalaciónde patógenos a través de aerosoles y otros sis-temas de inhalación y, finalmente, se incluyela vía hematógena a través de la infección decatéteres endovasculares y a través de meca-nismos de traslocación bacteriana a través dela luz intestinal(29,32-34,36).

Seguidamente exponemos en esta tabla 6los puntos más importantes y destacados enla patogenia de la NN y NAV con los grados deevidencia.

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RESUMEN La neumonía intrahospitalaria es la que

adquiere el paciente tras haber estado unmínimo de 48 horas ingresado en el hospi-tal, aunque recientemente se ha ampliadoeste concepto, incluyendo también las“neumonías propias de los sistemas de salud”.Se distinguen dos tipos de neumonías intra-hospitalarias: las de instauración precoz, pro-vocadas por la aspiración de flora endógenacomunitaria, y las de instauración tardía, rela-cionada con microorganismos nosocomiales.La elección del método a utilizar para alcan-zar el diagnóstico etiológico, sea aspirado tra-queal, técnicas broncoscópicas con telesco-paje u otras invasivas ciegas, dependerá dela situación del paciente, experiencia del equi-po médico e instrumental de que se dispon-ga, pero el cultivo debe ser siempre cuanti-tativo. La terapéutica antimicrobiana en laNAVM se basa, previa extracción de unamuestra microbiológica, en un tratamientoempírico de amplio espectro, adecuado y pre-coz, que debe tener en cuenta la epidemio-logía del lugar donde está ingresado el pacien-te y la posible presencia de factores de riesgopara microorganismos multirresistentes. Encaso de buena respuesta clínica se debe rea-lizar un desescalamiento antibiótico segúnlos resultados de los cultivos. En los casos demala evolución se recomienda realizar nue-vas técnicas de imagen, como la tomografíaaxial computarizada, tomar nuevas muestrasmicrobiológicas mediante técnicas broncos-cópicas, sobre todo lavado broncoalveolar,descartar focos de infección extrapulmona-res, y modificar el tratamiento antibióticoempírico inicial.

EPIDEMIOLOGÍA

DefinicionesSe denomina neumonía hospitalaria o

nosocomial (NN) a la que afecta a un pacien-te ingresado un mínimo de 48 horas en elhospital, mientras que se habla de neumoníaasociada a la ventilación mecánica (NAVM)cuando el diagnóstico se realiza transcurri-das 48 horas de la intubación endotraqueal(IET)(1). Algunos pacientes requieren IET trasdesarrollar una NN y, aunque no se conside-ra NAVM, el manejo de la misma sería simi-lar. Recientemente se distingue una terceraentidad, conocida como “neumonía propiade los sistemas de salud” (NSS), que inclu-ye a los individuos procedentes de centrosde diálisis, hospital de día o residencias, ingre-sados al menos 48 horas durante los 90 díasprevios a la infección, o bien a aquellospacientes que han recibido antibioterapiaintravenosa, quimioterapia o cura de heridasen su domicilio en los 30 días previos a lainfección(1,2). Esta entidad engloba a un gru-po de enfermos que, a diferencia de la pobla-ción “sana de la comunidad”, son portado-res de flora endógena patógena similar a lade los pacientes con factores de riesgo parainfecciones por patógenos multirresistentes(PMR).

En la literatura previa, la mayoría de datosmicrobiológicos proceden de enfermos conNAVM, siendo mucho menos exactos y dispo-nibles los obtenidos de pacientes con NN porlo que, en las guías publicadas más reciente-mente(3), y en concordancia con el presentecapítulo, se tienden a unificar las recomenda-ciones sobre ambas entidades.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA:TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

Nieves Carbonell Monleón, José Ferreres Franco, José Blanquer Olivas


Incidencia. Morbilidad. MortalidadLa verdadera incidencia de la NN es difícil

de establecer y se mueve en amplios márge-nes (5->50%), dada la falta de consenso sobrelos criterios diagnósticos empleados en la defi-nición de caso, así como la población a estu-dio evaluada(4). Sin embargo, es conocido quela NN es la segunda causa más frecuente deinfección hospitalaria después de la urinaria,afectando aproximadamente al 27% de todoslos pacientes críticos(5), y que se encuentra liga-da a una elevada morbi-mortalidad. Así, pue-de alargar la estancia hospitalaria una mediade 7-9 días/paciente, e incrementar el coste enmás de 40,000 €/paciente, aunque la granvariedad de factores que pueden influir en ladeterminación del mismo hace que existanpocos datos disponibles que, además, son dis-crepantes(6,7).

Por otra parte, la tasa cruda de mortalidadde la neumonía nosocomial se ha situado entreun 20 y un 76%(8,9), mientras que su mortali-dad atribuible se ha situado entre un 33% y un50%(10,11). La NAVM parece estar asociada a un20-30% de mayor riesgo de muerte que el debi-do exclusivamente a la enfermedad de base, loque pone de manifiesto la importancia de mejo-rar el manejo de los pacientes con VM(6).

EtiologíaSiguiendo un criterio temporal de adquisi-

ción de la neumonía, se distinguen dos tiposde NAVM(12) que, desde un punto de vista tera-péutico, van a tener diferentes implicaciones:a) la neumonía de instauración precoz, [≤ 4días de ventilación mecánica (VM)], producidapor la aspiración de flora endógena primariaadquirida en la comunidad, como S. pneumo-niae, H. influenzae, S. aureus sensible a metici-lina, y bacilos Gramnegativos entéricos (BGNE)tipo E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,Proteus spp. o Serratia marcescens; y b) la neu-monía de instauración tardía (>4 días de VM),relacionada con patógenos nosocomiales poten-cialmente multirresistentes a antibióticos, queper se está ligada a una mayor morbi-mortali-dad: P. aeruginosa, S. Maltophilia, Acinetobacter

spp., Citrobacter spp. y S. aureus resistente ameticilina (SARM)(4,13-15).

En general, los microorganismos causalesde la neumonía hospitalaria varían según uni-dades o servicios, hospitales, países y dife-rentes estaciones del año(4). Por otra parte, eincidiendo también en la terapéutica empíri-ca inicial, se conocen una serie de factores deriesgo específicos para determinados micro-organismos relacionados, sobre todo, con lacomorbilidad del paciente, que quedan defi-nidos en la tabla 1(15).

PatogeniaAunque es motivo de desarrollo en otro

capítulo, cabe recordar los principales meca-

N. CARBONELL MONLEÓN ET AL.

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TABLA 1. Factores de riesgoespecífico de microorganismoscausales de neumonía nosocomial

Anaerobios Cirugía abdominal recienteBroncoaspiración

S. aureus Coma o traumatismo cra-neoencefálicoDiabetes mellitusFracaso renal

Legionella spp Glucocorticoides a altasdosis

P. aeruginosa Glucocorticoides a altasdosis o antibioterapia previa

Estancia en UCI prolongada

Enfermedad pulmonarestructural (EPOC conFEV1< 35%)

H. influenzae EPOC

Aspergillus spp. y Antibioterapia previamicroorganismos (15 días)multirresistentes

UCI: unidad de cuidados intensivos; EPOC: enferme-dad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espi-ratorio máximo en el primer segundo.


nismos patogénicos de la NAVM, dada la refe-rencia que se hace posteriormente a los mis-mos desde el punto de vista de su prevención.

Se ha descrito un acceso de gérmenes a lavía aérea inferior y parénquima pulmonar porinhalación de aerosoles contaminados, inocu-lación directa, diseminación hematógena y trans-locación bacteriana desde el tracto digestivo(16),que, sin embargo, son los mecanismos menosfrecuentes. La principal vía de entrada utilizadaes la aspiración de secreciones contaminadaspor bacterias patógenas, tras su adherencia alepitelio de la vía aérea o formar un biofilm sobreel tubo endotraqueal (TET), esto es, tras la colo-nización orofaríngea o traqueobronquial por lasmismas. También existe otro factor relevante:el papel importante que desarrollan los senosparanasales y el estómago como reservorio depatógenos nosocomiales(17,18).

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGOMODIFICABLES. ESTRATEGIAS DEPREVENCIÓN

Factores de riesgo El riesgo de desarrollar una NN/NAVM está

determinado, tanto por la exposición a una seriede factores ambientales sanitarios, modificablescon las llamadas “medidas de prevención higié-nico-dietéticas”, como por la presencia de unaserie de factores predisponentes relacionadoscon el “huésped” y/o con las “medidas de inter-vención terapéuticas” que quedan reflejados enla tabla 2. Estos factores de riesgo predisponena la aparición de neumonía hospitalaria actuan-do a través de los principales mecanismos pato-génicos de la misma: la “colonización” con flo-ra patógena del tracto aéreo-digestivo y la“aspiración” de estas secreciones contamina-das. Así pues, se distinguen dos tipos funda-mentales de estrategias de prevención: a) las“farmacológicas”, que suelen ir dirigidas a lacolonización; y b) las “no-farmacológicas”, másutilizadas frente al mecanismo aspirativo(5). Encualquier caso, se ha recomendado la forma-ción de “equipos de intervención multidisci-plinar” de cuidados críticos, que permitan una

aproximación más racional en la prevención dela NN/NAVM(19).

(En las estrategias de prevención que sedetallan a continuación, sólo se indica su nivelde evidencia cuando se basan en un Nivel I:recomendaciones respaldadas por estudioscontrolados aleatorizados, con poder estadís-tico suficiente).

Modulación de la aspiración: Estrategiasde prevención no farmacológicas

1. Evitar la IET innecesaria, ya que aumen-ta el riesgo de NAVM entre 6 y 21 veces. (NivelI). Diversos autores han demostrado el benefi-cio de la ventilación no invasiva con presiónpositiva en situaciones de insuficiencia respi-ratoria aguda secundaria a reagudización deenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), edema pulmonar con fracaso respira-torio hipoxémico, y pacientes inmunodeprimi-dos(20-22) (Nivel I). Esta estrategia, sin embargo,no se debe utilizar para evitar la reintubaciónen pacientes previamente extubados(23).

2. Reducir en lo posible la duración de la VM,limitando por ejemplo la administración desedación intravenosa continua y utilizando pro-tocolos de desventilación “acelerados”(24). Delmismo modo, se recomienda evitar la reintu-bación ya que aumenta el riesgo de NAVM(25)

(Nivel I).3. Limitar el uso de relajantes musculares en

perfusión continua, ya que deprimen meca-nismos defensivos del huésped y favorecen lapolineuropatía.

4. Entrenar y formar al personal sanitariosobre las medidas de prevención de NAVM, pue-de reducir la duración de la VM y la estanciaen la UCI.

5. Utilizar la vía oral en lugar de la nasal,para realizar la IET y colocar sondas de alimen-tación. Se ha observado una reducción de lasinusitis nosocomial y posiblemente de laNAVM con esta estrategia, aunque no está cla-ramente demostrada la relación causal entreestas dos entidades(26).

6. Mantener una presión de hinchado delbalón del TET superior a 20 cm H2O para pre-

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

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venir el “deslizamiento” de patógenos de víaaérea superior, bordeando el balón, hacia eltracto respiratorio inferior(27).

7. Usar TET con doble luz para la aspiraciónsubglótica continua de secreciones situadassobre la superficie del balón del TET. Se ha vis-to que esta estrategia reduce la incidencia deNAVM de instauración precoz (Nivel I), no asíla estancia en UCI o la mortalidad de estosenfermos(28,29).

8. Evitar los cambios frecuentes de los cir-cuitos del ventilador, limitando esta manipula-

ción a los casos en que se visualiza contami-nado el líquido que se produce por la con-densación de los gases en el circuito (secre-ciones purulentas y sangre o vómito delenfermo, que pueden pasar a la línea inspi-ratoria y retornar al paciente con los cambiosposturales del mismo)(1,27).

9. El uso de humidificadores pasivos y filtrosha permitido reducir la colonización de los circui-tos del ventilador, no así la incidencia de NAVM,por lo que no se pueden recomendar como estra-tegia de prevención de la misma(30) (Nivel I).


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TABLA 2. Factores de riesgo independientes (análisis de regresión logística) parael desarrollo de neumonía hospitalaria y neumonía asociada a ventilaciónmecánica

Factores del huésped Factores relacionados con Otros factoresla intervención médica

Edad ≥ 60 años VM > 2 días / IET Estación del año:otoño/invierno

SDRA Reintubación. Traqueostomía

EPOC; patología pulmonar Cambios frecuentes de circuito del ventilador

Coma y/o disminución PEEPnivel conciencia

TCE; gran quemado Posición corporal en “supino”

Albúmina sérica < 2,2 g/dl Sonda nasogástrica. Nutrición enteral

Residuo gástrico elevado Antibioterapia previa

Colonización gástrica Fármacos anti-H2 ± antiácidos(pH alcalino)

Colonización vía aérea Sedación y/o relajante muscular iv continuosuperior

Sinusitis Transfusión de > 4 unidades hemoderivados

Gravedad de enfermedad Monitorización presión intracranealde base

SDMO Transporte del paciente fuera de UCI para procedimientos diagnóstico-terapéuticos

SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TCE: traumatis-mo craneoencefálico; SDMO: síndrome de disfunción multiorgánica; VM: ventilación mecánica; IET: intubación endo-traqueal; PEEP: presión positiva al final de la espiración; iv: intravenoso; UCI: unidad de cuidados intensivos.


10. Los pacientes sometidos a VM, sobre todocuando reciben nutrición enteral, deben man-tenerse en posición semiincorporada (30-45º)en lugar de en decúbito supino, para prevenir laaspiración de secreciones (Nivel I). Con estamedida de bajo coste se ha demostrado unareducción de hasta tres veces la incidencia dela NAVM(31).

11. El uso de camas oscilantes en pacientescríticos para prevenir la NAVM secundaria asobreinfección de atelectasias o dificultad en elmanejo de secreciones ha demostrado ser unamedida eficaz en pacientes quirúrgicos o conproblemas neurológicos, pero no en patologíamédica(32) (Nivel I).

12. Utilizar preferentemente la nutriciónenteral frente a la parenteral para prevenir laatrofia de las vellosidades intestinales y el ries-go subsiguiente de translocación bacterianacomo causa de la NN (Nivel I)(1,33,34). Algunasestrategias, dirigidas a reducir el volumen dellenado gástrico y, por tanto, el riesgo de NAVMpor broncoaspiración, son: reducir el uso deopiáceos y agentes anticolinérgicos, monito-rizar el residuo gástrico, utilizar procinéticosjunto a la nutrición enteral, así como sondasde alimentación postpilóricas en lugar de gás-tricas y, si es posible, sondas con pequeños ori-ficios distales(34).

13. El uso de TET con revestimientos espe-ciales (sulfadiacina, plata), antibióticos nebuli-zados, y otras medidas para evitar la formaciónde “biofilm” o revestimiento bacteriano de lasuperficie del TET, es motivo de investigaciónen el ámbito de la prevención de la NAVM poraspiración de secreciones contaminadas, sinque existan claras recomendaciones.

Modulación de la colonización: estrategiasde prevención farmacológicas

1. Actualmente se recomienda, sobre todo enpacientes críticos, utilizar anti-H2 o sucralfatoen la profilaxis del sangrado por úlcera de estrés,ya que su presencia produce una mortalidad cin-co veces superior en estos enfermos. Sin embar-go, del mismo modo, debe valorarse el riesgo-beneficio de cada uno de estos regímenes

terapéuticos (Nivel I). Por una parte, los anti-H2

y los antiácidos son factores de riesgo deNN/NAVM, ya que alcalinizan el pH gástricofavoreciendo la colonización por bacilos Gram-negativos (BGN) procedentes normalmente deduodeno, y además, con su administraciónpuede aumentar el volumen intragástrico con-dicionando su aspiración. Con el sucralfato,que actúa por otro mecanismo formando unapelícula protectora de la mucosa gástrica, seha demostrado una menor incidencia signifi-cativa de la NAVM de instauración tardía quecon los anteriores, sugiriendo incluso una acti-vidad intrínseca antibacteriana del mismo(35).Sin embargo, también se ha visto un mayorriesgo de sangrado digestivo con el sucralfa-to comparativamente con la ranitidina, en unestudio realizado con 1.200 pacientes venti-lados(36). Una aproximación razonable con-sistiría en utilizar el sucralfato en los enfermoscon bajo o moderado riesgo de hemorragiadigestiva, es decir, sin coagulopatía o reque-rimientos de VM prolongada(37). En tercer lugar,los inhibidores de la bomba de protones porvía oral parecen ser una buena alternativa cos-te-beneficio, pendiente de futuras líneas deinvestigación.

2. La colonización orofaríngea, presente enel momento del ingreso hospitalario o adqui-rida durante la estancia en UCI, representa unfactor de riesgo de NAVM por BGN y P. aerugi-nosa(18). Su modulación con antisépticos porvía oral para prevenir la NAVM no se reco-mienda de forma rutinaria, si bien sí se hademostrado el beneficio de la clorhexidinapor vía oral en pacientes que van a someter-se a cirugía de revascularización coronaria(38)

(Nivel I).La descontaminación selectiva del tracto

digestivo, esto es, el uso tópico de antibióticospor vía oral para la prevención de la neumoníahospitalaria, con o sin antibióticos por vía sis-témica, se ha demostrado beneficiosa en lareducción de la incidencia de la NAVM comocoadyuvante en el control de brotes por PMR,disminuyendo la mortalidad en UCI en casode asociar la vía sistémica (Nivel I). Sin embar-


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go, no se recomienda su uso habitual, ya quepodría aumentar el índice de resistencias a losantibióticos, sobre todo en unidades de hos-pitalización donde existe una alta prevalenciade flora multirresistente(39,40).

3. No se recomienda el uso rutinario de anti-bioterapia profiláctica por vía parenteral paraevitar NN/NAVM tras traumatismo (incluidocraneoencefálico), coma o cirugía de alto ries-go. Tan sólo se ha demostrado que el uso dedos dosis de cefuroxima iv en el momento dela IET de pacientes con coma estructural ayu-da a prevenir la NAVM de instauración precoz(41)

(Nivel I).4. Vacunación de niños o adultos de riesgo,

frente a patógenos específicos como H. influen-zae, S. pneumoniae y virus Influenza, que pue-de reducir el riesgo de NSS(5).

5. Seguir una política más restrictiva en latransfusión de hemoderivados, para intentarreducir el riesgo de infecciones nosocomiales,incluida la neumonía (Nivel I). Se ha sugeri-do transfundir sólo con cifras de hemoglobi-na ≤ 7 g/dl, siempre que no exista sangradoactivo ni cardiopatía de base(42). Se piensa queel mayor riesgo de infección podría relacio-narse con un efecto inmunosupresor de losconcentrados de hematíes no deplecionadosde leucocitos.

6. Se recomienda ser estricto en el controlde la hiperglucemia en los pacientes críticos, yaque se ha visto, al mantener con insulinote-rapia intensiva cifras de glucemia entre 80-110 mg/dl en enfermos quirúrgicos, una reduc-ción de la tasa de infección nosocomial,duración de la VM, estancia en UCI y morta-lidad (Nivel I)(42).

Otras medidas higiénico-dietéticas1. Reducir el riesgo de contaminación cru-

zada con PMR, sobre todo en las unidades de crí-ticos, mediante el lavado-desinfección demanos, educación del personal sanitario, y ais-lamiento de enfermos infectados por estosmicroorganismos (Nivel I)(1,29,34).

2. Realizar estudios de vigilancia que per-mitan identificar y cuantificar PMR endémi-

cos y recientes, que pueden optimizar el mane-jo de la NN/NAVM.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASEl abordaje diagnóstico de la NN/NAVM se

plantea desde una doble perspectiva: a) sin-drómica, que intenta corroborar la existenciade una neumonía como complicación evolu-tiva del proceso que motiva el ingreso delpaciente en una sala o en UCI, y b) etiológica,que pretende determinar el agente responsa-ble del proceso. Ambas perspectivas suscitangran controversia por la heterogeneidad de lastécnicas empleadas para obtener muestras res-piratorias que se consideren válidas, la granvariabilidad metodológica empleada en cadatécnica, y por carecer de un “patrón oro” conel que comparar los resultados obtenidos(15).Todos estos problemas favorecen dicha con-troversia y dificultan el posible consenso res-pecto al abordaje diagnóstico ideal.

Los objetivos del diagnóstico en pacientescon sospecha de NN/NAVM son: a) reconocerlos pacientes con infección pulmonar; b) ase-gurar la recogida de muestras apropiadas paracultivo; c) efectuar una antibioterapia precozy efectiva; y d) identificar los enfermos coninfección extrapulmonar(3).

Para alcanzar dichos objetivos se debenplantear dos estrategias diferentes, la clínicay la microbiológica, que se desarrollan a con-tinuación.

Aproximación clínica El diagnóstico sindrómico de sospecha se

basa en hallazgos clínicos de reciente apari-ción (fiebre mayor de 38º, esputo purulento yleucocitosis o leucopenia): la presencia de dosde estos tres signos clínicos acompañados dela aparición de un nuevo infiltrado radiológi-co o la progresión de otro previo, alcanza unasensibilidad de 20-25% y una especificidad de80-95%, que no confirma el diagnóstico deNAVM. Por el contrario, la ausencia de puru-lencia en las secreciones de vías bajas per-mite excluir de manera razonable la presen-cia de NAVM(15). Normalmente, el diagnóstico


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de las NN en pacientes no intubados es difí-cil y descansa sobre todo en criterios clínicos,ya que rara vez se usan técnicas de recogidade muestras de vías aéreas inferiores, por loque la información bacteriológica es inciertay la especificad de su diagnóstico indefinida(44).En los pacientes con distrés respiratorio agu-do (SDRA) se requiere sólo uno de los tres cri-terios clínicos para sentar el diagnóstico desospecha de NAVM e iniciar la recogida demuestras microbiológicas(45).

No es infrecuente encontrar pacientes consignos clínicos de neumonía que no se acom-pañan de infiltrados radiológicos; estos casospueden deberse a una bronquiolitis purulenta(que a menudo precede al infiltrado radioló-gico)(46), o a la baja calidad de las imágenesobtenidas con los aparatos radiológicos por-tátiles en la UCI (se ha visto que no se apre-ciaban en las radiografías realizadas con loscitados portátiles hasta el 26% de los patro-nes alveolares observados en los campos infe-riores pulmonares por TAC)(47). Al valorar lasimágenes radiológicas, es preciso tener encuenta la variabilidad interobservador de susinformes. Al comparar los signos radiológicoscon los hallazgos necrópsicos en la NAVM, seaprecia que el broncograma aéreo alcanza unasensibilidad de 58-83%, mientras que la apa-rición o extensión de un infiltrado previo entre50 y 78%(48,49).

El mayor problema que conlleva el uso deuna estrategia clínica no acompañada de reco-gida de muestras del tracto respiratorio es lamayor utilización de antibióticos, tanto cuan-titativa (antibioterapia de mayor espectro delnecesario), como cualitativamente (empleo enprocesos no infecciosos semejantes en oca-siones a la NAVM: insuficiencia cardíaca con-gestiva, atelectasia, embolismo pulmonar,hemorragia pulmonar, SDRA, reacciones pul-monares a fármacos), por ser una estrategiasensible, pero poco específica(50). Para aumen-tar dicha especificidad, se han utilizado esca-las clínicas de infección pulmonar como elCPIS, (basado en datos clínicos, radiológicos,pO2/ FIO2 y también microbiológicos), suges-

tivo de NAVM si es mayor de seis. Al añadir alCPIS la tinción de Gram en muestras respira-torias, técnica donde la ausencia de bacteriaso células inflamatorias tiene un alto valor pre-dictivo negativo, mejora su sensibilidad y espe-cificidad(51). Singh et al, utilizando un CPISmodificado (sin usar criterios microbiológicos),han comunicado que tras una valoración ini-cial menor de seis, su mantenimiento al ree-valuarlo pasadas 72 horas permite retirar deun modo seguro el tratamiento antibiótico dadala baja probabilidad de presentar una NAVM,a pesar de que requiere una validación en lospacientes con presentaciones más graves.(Nivel I)(52).

Aproximación microbiológicaSe basa en los cultivos cuantitativos de

secreciones respiratorias bajas: si el recuentoes superior al punto de corte contrastado pre-viamente se admite el diagnóstico de NAVM,mientras que, si es inferior, se considera colo-nización de la vía aérea. Con su uso, poten-cialmente se consigue tratar a menos pacien-tes y con menor espectro antibiótico(50), aunqueno evita el problema que representan los resul-tados falsos negativos, sobre todo ante un ini-cio o cambio en la antibioterapia en las últi-mas 24-72 horas, por lo que se aconsejarealizar los cambios antibióticos tras realizarla recogida de muestras(53).

Los estudios post-mortem, considerados el“patrón oro” de las técnicas microbiológicas,han demostrado que la NAVM es un procesomultifocal y bilateral, que afecta con mayorfrecuencia los segmentos posteriores e infe-riores, y donde se suelen encontrar focos endistintas fases de evolución(46). Esta naturale-za multifocal de la NAVM sugiere, por una par-te, que el aspirado traqueal (AT) y el lavadobroncoalveolar (LBA) pueden ser más útilesque el cepillado bronquial (CB), al recogermuestras más difusas del árbol traquoebron-quial y, por otro lado, que las técnicas “ciegas”pueden ser, en muchos casos, tan efectivascomo las broncoscópicas. Al no tener resulta-dos de los cultivos cuantitativos hasta pasadas


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48 horas, se han valorado positivamente lastécnicas que dan una información rápida,como la investigación de organismos intra-celulares (OIC) mediante la tinción de Giem-sa: en diversos trabajos se acepta que la detec-ción de un mínimo de 2-5% de OIC esdiagnóstica de NAVM, con una sensibilidadmedia de 69 ± 20% y una especificidad de75 ± 28%, siendo la razón de probabilidadde un resultado positivo de 35(54). En un estu-dio prospectivo reciente utilizando una téc-nica rápida de inmunoensayo en LBA, seencontró que los niveles elevados del recep-tor soluble expresado en células mieloides(sTREM-1) eran el factor predictivo indepen-diente más importante de neumonía, con unarazón de probabilidad de 41,5(55)

Cultivo cuantitativo de aspirado traquealEs la técnica más sencilla para recoger

muestras diagnósticas en la NAVM: sólo requie-re un colector de esputo para la recolección delas secreciones, no precisa personal especiali-zado y presenta como posible complicación ladesaturación arterial de oxígeno, que apareceocasionalmente durante la aspiración de secre-ciones. Aunque los cultivos cualitativos tienenuna sensibilidad alta, su valor predictivo posi-tivo es moderado, por lo que no se consideranaceptables para el diagnóstico de NAVM. Al uti-lizar el cultivo cuantitativo de AT con un pun-to de corte de 106 ufc/ml, la sensibilidad osci-la entre 38 y 82%, con una media de 76 ±9%, y la especificidad entre 72 y 85%, conmedia de 75 ± 28%(56).

Métodos invasores con técnicasbroncoscópicas

Se basan en la utilización de catéterestelescopados, para evitar la contaminación delas muestras por microorganismos saprófitoso colonizadores al pasar por las vías aéreassuperiores, que se expresa por más de 1% decélulas escamosas epiteliales recuperadas endicha muestra, y poder aspirar a través delcanal hueco del fibrobroncoscopio (FB). Dis-tinguimos dos métodos diferentes utilizando

el FB: a) cepillado bronquial mediante catétertelescopado (CBCT) y b) lavado broncoalveo-lar (LBA).

Cepillado bronquial mediante catétertelescopado (CBCT)

Es un procedimiento sencillo, seguro y rápi-do, aunque es imprescindible su correcta eje-cución para que el test sea reproducible; sehan descrito hemorragias bronquiales com-plicativas, sobre todo en pacientes con altera-ciones de la coagulación. Utilizando un pun-to de corte de CBCT de 103 ufc/ml en 929enfermos con sospecha de NAVM descritos en18 artículos, se han comunicado cifras de sen-sibilidad entre 33 y 100% con media de 67 ±20%, y una especificidad de 14-100% conmedia de 90 ± 14%, cifrándose en 6,7 larazón de probabilidad media de un resultadopositivo. Parece una técnica sobre todo espe-cífica, cuya positividad aumenta mucho la pro-babilidad del diagnóstico de neumonía(54).

Lavado broncoalveolar (LBA)La instilación y aspiración secuencial de

varias alícuotas de suero salino estéril a travésdel FB enclavado en un segmento pulmonarafecto permite recuperar material alveolar; elprocedimiento no está completamente estan-darizado, aunque se piensa que la cantidad delíquido debe ser superior a 60 ml para poderanalizar las secreciones pulmonares periféri-cas. Habitualmente se desecha el análisis bac-teriológico del escaso volumen aspirado trasla instilación de la primera alícuota, que sue-le contener abundantes células escamosas yciliadas. Se utilizó el LBA con un punto de cor-te de 104 ufc/ml en 23 estudios prospectivosque, analizando 957 pacientes con sospechade NAVM, mostraban una sensibilidad entre42 y 93% con una media de 73 ± 18%, y unaespecificidad de 45-100% con media de 82 ±19%, valorándose en 4 la razón de probabili-dad media de un resultado positivo(54). A pesarde que puede provocar hipoxemias de variashoras de duración, suele ser una técnica bientolerada.


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Métodos invasores con técnicas ciegasSon menos invasores que las técnicas

broncoscópicas, siendo útiles cuando no sedispone de FB durante las 24 horas de todoslos días de la semana. Son técnicas sencillasque no requieren personal entrenado, por loque son más baratas y pueden emplearseincluso en pacientes intubados con tubos depequeño calibre. Su principal inconvenientederiva de la imposibilidad de seleccionar elsegmento pulmonar afecto, importante encaso de afectación en lóbulos superiores o enpulmón izquierdo. Se han descrito tres téc-nicas diferentes.

Aspirado bronquial ciego (ABC)Se enclava el catéter en un bronquio dis-

tal, y se aspiran directamente 1-2 ml. de secre-ciones bronquiales. Al analizar 251 episodiosdescritos en cinco estudios utilizando un pun-to de corte de 104 ufc/ml para ABC, la sensi-bilidad oscila entre 74 y 97% con una mediade 84,6 ± 8,8%, y la especificidad entre 74 y100% con una media de 90,8 ± 12,7%. Larazón de probabilidad de un resultado positi-vo es de 9(57).

Minilavado broncoalveolar (mini-LBA)Tras enclavar el catéter telescopado pro-

tegido, se instilan 3-4 alícuotas de 20 ml, des-echando el volumen aspirado tras la primerade ellas. Utilizando un punto de corte de 103

ufc/ml, se han descrito en siete estudios conun total de 280 episodios cifras de sensibili-dad entre 63 y 100% con una media de 79,7± 12,4% , así como una especificidad de 66-96% con una media de 82 ± 12,7%. Se havalorado la razón de probabilidad de un resul-tado positivo en 4,4(58).

Cepillado bronquial no broncoscópico (CBNB)Al analizar CBNB empleando un punto de

corte de 104 ufc/ml en 147 pacientes con sos-pecha de NAVM descritos en cinco estudios,se ha obtenido una sensibilidad que oscilaentre 58 y 86% con una media de 72,8 ±10%, y una especificidad entre 71 y 100% con

una media de 86,6 ± 10,5%, encontrando unarazón de probabilidad media cuando el resul-tado era positivo de 5,4(59).

En resumen, las técnicas ciegas han mos-trado resultados bastante concordantes conlas técnicas broncoscópicas, sobre todo en pro-cesos neumónicos bilaterales difusos, y si seafectan primordialmente los lóbulos inferio-res. La elección del método diagnóstico a uti-lizar, partiendo de la base de que ha de sersiempre cuantitativo, sea AT, broncoscópico ociego, dependerá de la situación del paciente,preferencias y experiencia del equipo médico,así como de las posibilidades de que se dis-ponga. Asimismo, se debe tener en cuenta queen caso de infiltrados localizados se aconsejautilizar catéter telescopado, mientras que anteinfiltrados difusos y/o sospecha de patógenosoportunistas se suele realizar LBA.

En la figura 1 se muestra un algoritmo delmanejo diagnóstico-terapéutico empírico dela NAVM.

TRATAMIENTO

GeneralidadesAl evaluar la gravedad de las NN se han

descrito una serie de signos o situaciones quecondicionan el ingreso de estos enfermos enUCI(20): frecuencia respiratoria ≥ 30, saturaciónarterial de oxígeno ≤ 90% con fracción inspi-ratoria de oxígeno > 35%, extensión radio-lógica en 48 horas o afectación multilobar,necesidad de ventilación mecánica (invasivao no) y presencia de sepsis grave, shock sépti-co o disfunción orgánica distinta de la pulmo-nar (Nivel I de evidencia).

Las recomendaciones sobre la terapéuticaantimicrobiana de la NAVM tienden a preco-nizar:

1. Un tratamiento empírico de amplio espec-tro, adecuado y precoz, previa extracción demuestra microbiológica, que tenga en cuentalos factores de riesgo de PMR y la epidemio-logía del lugar en el que se realiza.

2. Un desescalamiento del mismo, en casode buena respuesta clínica y en base a los resul-


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tados microbiológicos de muestras de vía aéreainferior.

3. Si la evolución es favorable y no hay evi-dencia de infección por BGN, reducir la dura-ción del tratamiento a 7-8 días(5).

Antibioterapia empírica inicialActualmente se recomienda una terapéuti-

ca empírica inicial “adecuada”, en el sentidode cobertura del microorganismo potencial-mente responsable de la NN evitando las resis-tencias, y “precoz” previa extracción de mues-tra microbiológica, sin que ello suponga un

retraso en la instauración de la misma. Ambasconsideraciones son importantes, al estar suincumplimiento claramente relacionado conun incremento en la mortalidad de laNAVM(60,61), que no se reduce aunque se ajus-ten los antibióticos al disponer del antibiogra-ma de las muestras microbiológicas obtenidas.Por otra parte, se considera necesaria una tera-péutica de amplio espectro, mediante el usode familias antibióticas no empleadas durantelas dos semanas previas, para así reducir almáximo la probabilidad de tratamiento inade-cuado comentado previamente.


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FIGURA 1. Algoritmo de manejo diagnóstico terapéutico empírico de la NAVM. NAVM: neumonía asocia-da a ventilación mecánica; EAP: edema agudo de pulmón; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo;TEP: tromboembolismo pulmonar; AT: aspirado traqueal; ABC: aspirado bronquial ciego; Mini-LBA: mini-lavado broncoalveolar; CBNB: cepillado bronquial no broncoscópico; LBA: lavado broncoalveolar; CBCT:cepillado bronquial mediante catéter telescopado; ATB: antibioterapia; OIC: organismos intracelulares.

Secreciones purulentas

NAVM infrecuente

EAPSDRATEP

AtelectasiaHemorragia alveolar

AT Técnicas ciegas(ABC, Mini-LBA, CBNB)

Técnicas broncoscópicas(LBA, CBCT)

> 1% células escamosas < 1% células escamosas

Contaminaciónvía aérea superior

ATB empíricasegún tinción de Gram/OIC

Cultivos cuantitativos

ATB dirigida

Sí No

NAVM?

Infiltrados radiológicos nuevos


Al elegir el tratamiento empírico inicial(TEI), es conveniente valorar la presencia defactores de riesgo para PMR (Tabla 3), y que elTEI se ajuste en la medida de lo posible a losmodelos locales de etiología y sensibilidades,considerando la cobertura obligatoria de SARMy BGN multirresistentes ante un caso de NAVMen hospitales con endemia por dichos micro-organismos.

Selección del antibiótico y dosisadecuadas

Para conseguir una mayor eficacia del TEIde la NN/NAVM, se requiere el uso de dosis yvías de administración adecuadas que asegu-ren su penetración en el lugar de la infección.En las tablas 4 y 5 se muestran dosis preco-nizadas en diversas guías de los antibióticoshabitualmente utilizados para el tratamientode la NN. El tratamiento inicial debe adminis-trarse de forma intravenosa a todos los pacien-tes, con la posibilidad de pasarlo a vía oralen caso de evolución clínica favorable, cambiofacilitado por fármacos con alta biodisponibi-lidad como las quinolonas o linezolid.

Otro aspecto a tener en cuenta es el dife-rente mecanismo de acción de los diversosantibióticos(62). Las quinolonas y los amino-glucósidos tienen acción bactericida dosis-dependiente, por lo que matan bacterias másrápidamente a elevadas concentraciones plas-máticas, mientras que los β-lactámicos y losglicopéptidos, actúan como bactericidas porun mecanismo tiempo-dependiente que guar-

da relación con el tiempo en que la concen-tración plasmática del fármaco se encuentrapor encima de la concentración inhibitoriamínima (CIM) del microorganismo. El efectopostantibiótico se basa en la capacidad deseguir inhibiendo el crecimiento de microor-ganismos incluso al caer el nivel del fármacopor debajo de la CIM; es prolongado con ami-noglucósidos, quinolonas y carbapenem paraBGN, mientras que no lo presentan, o es limi-tado, con otros β-lactámicos. Por todo ello,se recomienda el uso de dosis frecuentes, inclu-so en perfusión continua, para los β-lactámi-cos y glicopéptidos, frente a las dosis espa-ciadas de quinolonas, o incluso diarias deaminoglucósidos, para maximizar su eficaciay minimizar su toxicidad.

Por último, y aunque su relevancia prácticaaún está por determinar, hay que tener presen-te la penetración tisular de algunos antibióti-cos a la hora de elegir el tratamiento adecuado.Así, mientras la mayoría de β-lactámicos y deforma similar los aminoglucósidos alcanzan con-centraciones pulmonares inferiores al 50% desu concentración plasmática, las fluoroquinolo-nas o el linezolid la igualan o incluso superan(8,19).

Antibiótico tópico o en aerosolNo existe suficiente evidencia para reco-

mendar el uso de antibióticos en aerosol en eltratamiento de la NAVM: sólo hay un estudioque valoró el uso de tobramicina inhaladacomo coadyuvante del tratamiento intraveno-so de la NAVM y, a pesar de que el nivel de


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TABLA 3. Factores de riesgo de etiología por patógenos multirresistentes

Neumonía de instauración tardía (> 4 días de VM)

Neumonía de instauración precoz (≤ 4 días de VM) que presenta:– Criterios de NSS – Antibioterapia en los 90 días previos a la infección actual– Paciente inmunodeprimido por enfermedad y/o tratamiento

Elevada incidencia/prevalencia de resistencias al tratamiento antibiótico en la sala hospitalaria o pobla-ción que padece la neumonía

NSS: neumonía propia de los sistemas de salud; VM: ventilación mecánica.


erradicación de microorganismos fue mayorque al utilizar el placebo, no se observó mejo-ría significativa en la evolución clínica, quizáspor ser probablemente insuficiente el tamañomuestral(63). El resto de estudios empleandoesta vía de administración inhalatoria con colis-tina, aminoglucósidos y ceftazidima, se reali-zaron fundamentalmente en pacientes diag-nosticados de fibrosis quística.

Por todo ello, en la actualidad tan sólodeben considerarse como tratamiento coad-yuvante, en aquellos casos de NAVM produci-da por PMR que no responden al tratamien-to sistémico.

Monoterapia vs antibioterapia combinadaEl tratamiento combinado, habitualmente

biterapia, no se ha demostrado superior a lamonoterapia, aunque asegura la cobertura deun amplio espectro de microorganismos, pre-misa importante ya que, hasta un 55% de lasNAVM, son polimicrobianas (Nivel I)(15,64). Sinembargo, existe la referencia de un trabajo clá-sico sobre el uso de biterapia en el tratamientode bacteriemias por P. aeruginosa que consiguióreducir la mortalidad(65), y ha favorecido su reco-mendación en los casos de infección sospe-chada o confirmada por PMR. También se jus-tifica la biterapia por el sinergismo, demostrado

in vitro, en pacientes neutropénicos y en loscasos de NAVM bacteriémica por P. aerugino-sa(14,65). En tercer lugar, con la terapia combi-nada se pretende prevenir la aparición de resis-tencias durante el tratamiento de la neumonía;sin embargo, un reciente metaanálisis de ensa-yos que comparan β-lactámico con aminoglu-cósido vs monoterapia con β-lactámico, no sólorechaza esta hipótesis sino que, además, ponede manifiesto un claro aumento de efectossecundarios como la nefrotoxicidad(64).

A pesar de estas consideraciones, la reduc-ción de mortalidad demostrada con un tra-tamiento de amplio espectro adecuado ini-cial, hace que en las recomendacionesactuales se contemple la terapia combinada,incluyendo antibióticos de diferentes clasescomo se muestran en la tabla 5. La pauta másrecomendada es la asociación de un beta-lactámico con acción antipseudomonal y unaminoglucósido o quinolona, explicada pos-teriormente en el apartado de tratamiento dela P. aeruginosa.

Por otra parte, la monoterapia se limitaríaa los casos de NN sin factores de riesgo paraPMR (Tabla 4), una vez descartada su presen-cia en los resultados de las muestras micro-biológicas, y en las neumonías producidas porcocos Grampositivos incluido SARM.


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TABLA 4. Tratamiento empírico inicial de la NN/NAVM “precoz”, sin factores deriesgo para patógenos multirresistentes

Antibiótico recomendado Dosis iv recomendadaa

– Amoxicilina-ácido clavulánico 1.000-2.000/200 mg / 8 h ó

– Cefalosporina de 3ªgeneración no antipseudomonas: Cefotaxima . 1-2 g / 8 h Ceftriaxona 1-2 g / 24 h

o

– Fluoroquinolona: Levofloxacino 500 mg / 24 hMoxifloxacino 400 mg / 24 hb

NN: neumonía nosocomial; NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica. aLas dosis recomendadas son paraadultos, asumiendo una función renal y hepática normales; bAdministración vía oral.


Duración del tratamientoEn diversos estudios previos se ha podi-

do observar, utilizando la escala clínica de infec-ción pulmonar CPIS(52), que la mayoría depacientes con NAVM que reciben un trata-miento inicial adecuado evolucionan clínica-mente bien durante los primeros 6 días, datoque sugiere que la prolongación del tratamientoantibiótico llevaría a la colonización y poste-rior sobreinfección por PMR(66). Basándose enlos resultados de un reciente estudio multi-céntrico, se recomienda reducir el tratamien-to antibiótico desde 14-21 días a siete en loscasos de NAVM ocasionadas por flora endó-gena primaria que evolucionan satisfactoria-mente, (mejoría clínica y apirexia tras un míni-

mo de 48 horas), siempre y cuando no se obje-tive NAVM por BGN multirresistente, donde lareducción del tiempo de tratamiento por deba-jo de catorce días aumenta el riesgo de reci-diva posterior(67) (Nivel I).

Regímenes especiales de antibióticos.Patógenos multirresistentes: Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter spp.,Staphilococcus aureus meticilin-resistente

Pseudomonas aeruginosaComo se ha indicado anteriormente,

actualmente se recomienda la biterapia en eltratamiento de la neumonía por Pseudomo-nas, sobre todo para evitar una terapéutica


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TABLA 5. Tratamiento empírico inicial de la NN/NAVM “tardía”, o con factores deriesgo para patógenos multirresistentes

Antibiótico recomendado Dosis iv recomendadaa

Cefalosporina antipseudomona: Ceftazidima 2 g / 8 hCefepime 1-2 g / 8-12 h

o

Carbapenem antipseudomona: Imipenem.. 500 mg / 6 h ó 1 g / 8 hMeropenem 1 g / 8 h

o

β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas: piperacilina-tazobactam 4,5 g / 6 h

------------ + ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fluoroquinolona antipseudomonas: Ciprofloxacino 400 mg / 8 hLevofloxacino 750 mg / 24 h

o

Aminoglucósido: Amikacina 15 mg /kg / 24 hGentamicina 7 mg /kg / 24 hTobramicina 7 mg /kg / 24 h

------------ + ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vancomicina* 15 mg /kg / 12 hoLinezolid* 600 mg / 12 h

NN: neumonía nosocomial; NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica; IV: intravenosa. aLas dosis reco-mendadas son para adultos, asumiendo una función renal y hepática normales. *En caso de existir elevada incidenciade S. aureus resistente a la meticilina o factores de riesgo para el mismo.


inicial inadecuada y su consiguiente aumen-to de la mortalidad, aunque también por laposible reducción de la aparición de resis-tencias o por la consecución de un sinergis-mo provechoso.

Paralelamente, es motivo de controversiael tipo de antibiótico que se debe utilizar eneste tratamiento combinado. Aunque en lamayoría de los estudios previos se han com-binado un betalactámico con acción antip-seudomonal y un aminoglucósido, actualmentese piensa que el empleo de quinolonas pare-ce presentar una serie de ventajas frente alaminoglucósido, como la mayor penetraciónpulmonar y su menor riesgo de nefrotoxici-dad. Además, lo único que demuestra el estu-dio clásico sobre la biterapia con aminoglu-cósido para P. aeruginosa(65) es una tendenciaa reducir la mortalidad respecto al uso demonoterapia, y el origen de las bacteriemiasera en pocos casos una NAVM. Del mismomodo, el metaanálisis reciente que analiza labiterapia con aminoglucósido en pacientes sép-ticos(64), no observa beneficio de la asociacióncon este fármaco respecto a la monoterapia.

Por todo ello, y aunque se requieren estu-dios prospectivos que comparen una biterapiabasada en fluoroquinolonas vs la monoterapiacon β-lactámicos, consideramos más aconse-jable el uso de quinolonas teniendo en cuen-ta, además, la situación de fracaso multior-gánico (incluido el renal) que muchas veces seasocia a la NAVM en los pacientes de UCI. Encaso de usar terapia combinada con amino-glucósido, se recomienda hacerlo con dosisúnica diaria (Tabla 5) y finalizar el tratamien-to del mismo a los 5-7 días si se observa mejo-ría clínica(68). Por otra parte, entre los β-lactá-micos se recomienda el uso preferente deceftazidima, cefepime o piperacilina-tazobac-tam durante 15 días, reservando los carbape-némicos a situaciones de alta resistencia,teniendo presente, además, que existe algunareferencia a una posible resistencia cruzadaentre el imipenem y el ciprofloxacino(69). Lacombinación de dos betalactámicos actual-mente no es recomendable, por la potencia-

ción de la inducción de betalactamasas y deefectos secundarios.

Acinetobacter baumaniiLas posibilidades terapéuticas en la NAVM

por Acinetobacter son bastante limitadas, debi-do a las resistencias, tanto nativas como adqui-ridas, que presenta frente a gran cantidad deantibióticos. A pesar de las consideracionesplanteadas en la literatura previa, resulta degran trascendencia en la práctica clínica basar-se en el patrón habitual del antibiograma, quepuede ser muy variable según el hospital o ser-vicio considerado y también con el paso deltiempo.

Los antibióticos considerados más activosfrente a las especies de Acinetobacter son: loscarbapenémicos, la ampicilina-sulbactam yla colistina, sin haberse demostrado clarobeneficio del tratamiento combinado. La ten-dencia actual es empezar por la valoraciónde la resistencia a los betalactámicos(15): encaso de cepas sensibles podría considerarsecomo primera opción la monoterapia conticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepi-me o imipenem. Si existe sensibilidad dis-minuida o intermedia a los betalactámicos serecomienda asociarlos a aminoglucósidos,pudiendo utilizar adicionalmente aerosolesde colistina. Por último, si la neumonía estáocasionada por cepas con alta resistencia, sedebe considerar la indicación de colistinaadministrada por vía sistémica y en aerosol,asociada a rifampicina, tetraciclinas u otrosantibióticos, en función de la sensibilidad delantibiograma. El uso de colistina es bastantecontrovertido, dada su menor eficacia conrespecto a los betalactámicos y su conside-rable toxicidad renal y neurológica cuando seutiliza por vía sistémica, junto con la caren-cia de estudios que demuestren su eficaciaen la NAVM por Acinetobacter spp. cuando seemplea por vía inhalatoria. Sin embargo, unestudio reciente ha documentado su eficaciay seguridad al administrarlo por vía intrave-nosa(70), por lo que parece razonable consi-derar su uso en situaciones problemáticas de


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multirresistencia según los resultados in vitrodel antibiograma.

Staphilococcus aureus resistente ameticilina

Los glicopéptidos (teicoplanina y, sobretodo, vancomicina), son el tratamiento habi-tual de la NAVM por SARM dado su patrón deresistencia a todos los betalactámicos. Sinembargo, con cierta frecuencia se producenfracasos terapéuticos con las dosis utilizadasde vancomicina, 1 gramo (15 mg/kg) cada 12horas. Los glicopéptidos son, desde un puntode vista farmacocinético, fármacos con unmecanismo de acción tiempo-dependiente,reducida penetración pulmonar y toxicidadrenal manifiesta; intentando evitar estos incon-venientes se ha estudiado su administraciónen perfusión continua, sin que se hayan encon-trado ventajas claras con respecto a la yacomentada, a pesar de resultar más fácil lamonitorización de los niveles plasmáticos delfármaco(71).

La situación descrita, junto a la gravedadde la NAVM por SARM y la sensibilidad cam-biante de las sus cepas, ha motivado el empleode otros fármacos como la rifampicina [a laque son sensibles los SARM en 80% de loscasos en nuestro país(15), y el desarrollo de nue-vos antibióticos activos frente al mismo. Entrelas nuevas moléculas actualmente disponiblesse encuentran, a) la quinupristina-dalfopristi-na que, en un estudio prospectivo no ofrecegrandes ventajas respecto a la vancomicina(72),y del que la Food and Drug Administration úni-camente ha aprobado su utilización para labacteriemia por Enterococcus faecalis resistentea la vancomicina; y b) el linezolid, de la fami-lia de las oxazolidinonas, que sí parece mos-trar una serie de ventajas en determinadassituaciones: se ha comunicado recientemen-te una reducción de mortalidad en el trata-miento de la neumonía por SARM al compa-rarla con la vancomicina, atribuidaparcialmente a la mayor penetración pulmo-nar del linezolid(73). Este análisis es el resulta-do de la fusión de dos estudios que no pre-

sentaron esta eficacia por separado, y en losque al parecer, no se alcanzaron en todos losenfermos las dosis óptimas de vancomicina,por lo que se requerirían nuevos análisis pros-pectivos que confirmen estos resultados. Ladificultad de optimizar los niveles plasmáticosde vancomicina en casos de fracaso renal agu-do, así como la frecuente asociación con otrosfármacos nefrotóxicos en pacientes ingresa-dos en UCI, convierte al linezolid en una alter-nativa válida para el tratamiento de enfermoscon insuficiencia renal que precisen de estacobertura antibiótica.

NAVM con mala evoluciónEn ocasiones, a pesar de un tratamiento

empírico “adecuado”, la NAVM no evolucio-na favorablemente según parámetros clínicoso radiológicos una vez alcanzadas las 72 horasde antibioterapia inicial(66), lo que se conocecomo pacientes “no-respondedores”. Entreellos se diferencian tres tipos de mala respuestaal tratamiento: la NAVM progresiva, con dete-rioro rápido en las primeras 72 horas; la NAVMpersistente, sin mejoría clínica a pesar de másde 72 horas de tratamiento; y la NAVM de len-ta resolución, con mejoría clínica pero conresolución radiológica menor del 50% en unasemana.

Se ha citado diversas causas de NAVM pro-gresiva: desde la presencia de microorganis-mos con resistencia primaria al tratamientoempírico inicial o con gran virulencia y reper-cusión sistémica, hasta la existencia de unfoco infeccioso extrapulmonar, o incluso quese trate de una patología pulmonar no infec-ciosa con clínica similar a la de la NN. Encuanto a las causas de la NAVM persistente yNAVM de lenta evolución, es más probableque se trate de un microorganismo inicialresistente, no cubierto por el tratamientoempírico, o que ha condicionado una com-plicación local como un empiema, que requie-re un tratamiento más invasor para su reso-lución, o bien que se haya producido unasobreinfección por otro microorganismo dis-tinto al inicial(74).


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Ante cualquiera de estas situaciones, y a laespera de los resultados del estudio de sensi-bilidad que ofrece el antibiograma, se reco-mienda adoptar una serie de medidas que inclu-yen: técnicas de imagen diferentes a laradiografía de tórax, sobre todo tomografía axialcomputarizada, batería microbiológica de mues-tras extrapulmonares y toma de muestras pul-monares mediante técnicas broncoscópicas,sobre todo LBA, en búsqueda de patógenos nohabituales como Legionella, Mycobacteriumtuberculosis, Aspergillus y Nocardia. Paralela-mente y dependiendo de la gravedad clínica,se recomienda también modificar el trata-miento inicial o aumentar la cobertura anti-biótica(15).

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133

RESUMENEl absceso pulmonar y la neumonía necro-

tizante son infecciones pulmonares cada vezmenos frecuentes. Se manifiestan como lesio-nes cavitarias parenquimatosas únicas o múl-tiples. Su mecanismo patogénico fundamen-tal, aunque no el único, es la aspiración dematerial contaminado procedente de la oro-faringe. Por este motivo, los gérmenes cau-santes aislados con mayor frecuencia son losanaerobios, sin olvidar una alta prevalencia deinfecciones polimicrobianas. En los causadospor otros mecanismos, como diseminación víahematógena, linfática o infección por conti-güidad, son más frecuentes los gérmenesGramnegativos aerobios y el Staphylococcusaureus. El curso clínico suele ser subagudo contos y expectoración fétida, fiebre de bajo gra-do y disnea. Es frecuente encontrar factoresque favorecen la aspiración como problemasbuco-dentales o bajo nivel de conciencia. Enel estudio diagnóstico deben descartarse laposibilidad de tuberculosis, por la alta preva-lencia en nuestro medio, y la neoplasia pul-monar. El tratamiento inicial debe ser la anti-bioterapia empírica que cubra los gérmenespropios de la flora orofaríngea. Si fracasa estaterapia, tras un mínimo de seis semanas, sepuede recurrir al drenaje percutáneo guiadoradiológicamente. Sólo en determinadas cir-cunstancias será precisa la cirugía.

INTRODUCCIÓNEl absceso pulmonar es una lesión necróti-

ca del parénquima pulmonar causada por unainfección microbiana, que se manifiesta comouna lesión cavitaria única que contiene pus.Cuando la afectación es en forma de múltiples

cavidades se denomina neumonía necrotizan-te(1). La distinción entre ambos carece deimportancia desde el punto de vista clínico,pues representan distintas expresiones del mis-mo proceso.

Esta enfermedad se consideraba, clásica-mente, la consecuencia de la aspiración desecreciones orofaríngeas infectadas. La entra-da a las vías respiratorias de material proce-dente de la orofaringe es el denominadorcomún de distintas entidades:

1. La aspiración de un cuerpo extraño conla consiguiente obstrucción de la vía aérea(2).

2. La neumonitis química producida por laaspiración del contenido ácido gástrico o sín-drome de Mendelson.

3. Las infecciones pleuropulmonares pro-ducidas por la aspiración de inóculos oro-faríngeos, que es el tema que vamos a de-sarrollar(3).

La incidencia de estos procesos ha dismi-nuido en los últimos años con una consecuentereducción de la literatura publicada al respec-to. Esto se debe a distintos factores: a) el tra-tamiento precoz de las neumonías que impi-de su progresión; b) la prevención del riesgode aspiración en los pacientes críticos; c) lamejoría en la salud buco- dental de la pobla-ción general .

Algunos autores clásicos propusieron unaclasificación del absceso pulmonar según:

1. La duración de los síntomas: agudo si laclínica tiene un tiempo de evolución menora un mes, crónico si la duración es mayor.

2. El mecanismo fisiopatológico: prima-rio si se presenta en pacientes previamentesanos o por neumonía aspirativa, secundariosi se produce sobre una lesión ya existente en

ABSCESO PULMONAR Y NEUMONÍANECROTIZANTE

Beatriz Jara Chinarro, Araceli Abad Fernández, José Luis García Satué


el pulmón (en el parénquima distal a una este-nosis bronquial, carcinoma broncogénico, infar-to pulmonar, conglomerados silicóticos, etc.),o en pacientes con una enfermedad inmuno-lógica que cursa con un déficit inmunitario(SIDA, trasplantes de órganos, etc.). Esta últi-ma de mayor importancia en la actualidad porel desarrollo de los trasplantes y el uso exten-dido de la medicación inmunosupresora paradistintas enfermedades.

3. El microorganismo responsable: poranaerobios, hongos, Aspergillus, Pseudomo-nas, etc.

De estas clasificaciones la más generali-zada es la que diferencia el absceso pulmonaren primario y secundario ya que aporta, ade-más de la información patogénica, una sos-pecha microbiológica determinada y un pro-nóstico asociado(4,5).

FISIOPATOLOGÍAEl mecanismo que con mayor frecuencia

da lugar a la aparición de un absceso pulmo-

nar es la aspiración de contenido orofaríngeocontaminado. Esto exige dos condiciones:

– Un deterioro de los mecanismos de pro-tección de la vía respiratoria inferior: cierreglótico, reflejo tusígeno y aclaramiento muco-ciliar;

– Un inóculo de microorganismos de laflora de la mucosa bucal de cuantía suficien-te, con efecto tóxico directo e inicio de un pro-ceso inflamatorio.

Las circunstancias que predisponen a laaspiración se enumeran en la tabla 1(6).

1. En los casos de aspiración de jugo gás-trico ácido y estéril, se produce una neumoni-tis química que da lugar a una intensa reaccióninflamatoria del árbol bronquial y del parén-quima pulmonar. El grado de acidez del jugogástrico, la presencia de restos alimenticios yun mayor volumen aspirado producen un mayordaño. La infección no juega un papel impor-tante en las fases iniciales de la enfermedad,por lo que no se recomienda el uso de antibió-ticos de forma profiláctica. En modelos anima-

B. JARA CHINARRO ET AL.

134

TABLA 1. Circunstancias que favorecen la aspiración(6)

Disminución del nivel de conciencia Alcoholismo

Abuso de drogas

Traumatismo craneoencefálico

Ictus

Crisis comiciales

Anestesia general

Disfagia por defectos neurológicos

Enfermedades tracto gastrointestinal Reflujo gastroesofágico

Interrupción mecánica del cierre glótico Traqueostomía

Intubación orotraqueal

Fibrobroncoscopia

Endoscopia digestiva alta

Alimentación por sonda nasogástrica

Anestesia faríngea

Enfermedad periodontal y gingivitis


les se ha observado que inóculos, de al menos25 ml, producen en 3 minutos atelectasias,hemorragia peribronquial, edema y degenera-ción de las células epiteliales bronquiales; en 4horas los espacios alveolares se rellenan de poli-morfonucleares y fibrina y en 48 horas apare-cen membranas hialinas(7,8). El mecanismosupuesto es la liberación de citoquinas proin-flamatorias, sobre todo TNFα e IL8(9).

2. La aspiración de pequeñas cantidadesde secreciones orofaríngeas puede suponeruna cantidad elevada de inóculo bacterianopara el pulmón. Un 0,1 ml contiene hasta 107

unidades formadoras de colonias (UFC) deanaerobios y 106 UFC de aerobios. En con-traste, la inhalación de aire durante 1 hora quecontiene 15 microorganismos/ m3 introducesólo 10 bacterias dentro del pulmón(10). La colo-nización habitual de gérmenes de la flora oro-faríngea aumenta en determinadas circuns-tancias como la mala higiene buco-dental loque, unido a un deterioro de los mecanismosde defensa (tos, actividad ciliar bronquial,macrófagos alveolares), favorece la enferme-dad. Las neumonías causadas por una infec-ción bacteriana de estos gérmenes, habitual-mente poco patógenos, siguen un cursosubagudo y generalmente se presentan ya conlas complicaciones: el absceso pulmonar y laneumonía necrotizante, o lo que se conocíaclásicamente como “gangrena pulmonar”. Seproducen fragmentos de tejido necrótico den-tro de una cavidad por acción directa de lastoxinas bacterianas, por isquemia secunda-ria a la trombosis de la arteria pulmonar adya-cente al foco o por ambos mecanismos. El abs-ceso puede asociar un empiema por extensióndirecta de la infección a la pleura o por com-plicación del mismo mediante una fístula bron-copleural(11).

3. Otro mecanismo es el que se desenca-dena en adictos a drogas por vía parenteralpor vía hematógena, a partir de émbolos sép-ticos al pulmón, tras una endocarditis de la vál-vula tricuspídea por Staphylococcus aureus.

Asimismo, a partir de un absceso tonsilaro peritonsilar producido por Fusobacterium

necrophorum en el Síndrome de Lemierre se afec-ta por contigüidad el espacio parafaríngeo delcuello y se produce una tromboflebitis sépti-ca de la vena yugular interna, con bacteriemiasecundaria y émbolos sépticos que compro-meten en un 97% el pulmón y, posteriormen-te se cavitan(12-15).

4. En raras ocasiones el absceso se debea diseminación vía linfática, o incluso apare-ce a partir de colecciones abdominales que secomplican con una infección pleuropulmonar.

5. Algunas neumonías bacterianas, no pro-ducidas por los mecanismos descritos, puedenevolucionar de forma tórpida dando lugar anecrosis del tejido pulmonar y constituyendoauténticos abscesos pulmonares.

ETIOLOGÍALos abscesos pulmonares, debido a la diver-

sidad de los mecanismos fisiopatológicos quelos producen pueden deberse a una gran varie-dad de gérmenes (Tabla 2)(10).

En estudios clásicos ya se identificaba a lasbacterias anaerobias como los principales gér-menes causantes (46%), aunque con un 43%de etiologías mixtas, en las que el componenteaerobio lo componen sobre todo bacilos Gram-negativos. Esta prevalencia refleja la flora pre-dominante en la mucosa gingival (Tabla 3)(21,22).Con mucha frecuencia la infección es polimi-crobiana, con una media de más de tres tiposde bacterias aisladas.

En un estudio posterior(23), realizado conmuestras obtenidas mediante punción trans-parietal a través de fibrobroncoscopia, y enpacientes sin tratamiento o con antibioterapiade menos de 48 h de instauración, los gérme-nes aislados con mayor frecuencia también sonlos anaerobios, de forma aislada (44%), o eninfecciones mixtas (22%). En segundo lugar,las bacterias Grampositivas, con escaso aisla-miento de gérmenes Gramnegativos aerobios.En 7 pacientes (21%) se identificó Mycobacte-rium tuberculosis, que refleja la alta prevalen-cia de tuberculosis en el país donde se realizóel estudio (Sudáfrica). Un trabajo reciente rea-lizado en ancianos con neumonía y factores de

ABSCESO PULMONAR Y NEUMONÍA NECROTIZANTE

135


riesgo para aspiración muestra un mayor ais-lamiento de bacilos Gramnegativos (49%), deéstos un 14% también tenían anaerobios, enun 16% sólo se aislaban anaerobios y en un12% S. aureus(24). Cuando el absceso se asociaa una neoplasia se observa una mayor parti-cipación de bacterias aerobias(25).

Cabe esperar que existan diferencias enlas características y flora microbiana aisladaentre los pacientes inmunocomprometidos yaquellos que no lo están (Tabla 4)(26). En unestudio retrospectivo que recoge los datos de

34 pacientes se confirmaron las diferencias encuanto al espectro microbiano: los anaerobiosfueron más frecuentes en los inmunocompe-tentes mientras que los gérmenes aerobios seaislaron en un mayor número de pacientesinmunodeprimidos. En trabajos realizados enpacientes con SIDA los microorganismos ais-lados con mayor frecuencia fueron: bacteriasen 65% (Pseudomonas, neumococo, Klebsie-lla, S. aureus), Pneumocystis carinii en 6%, hon-gos en un 3% y flora mixta en un 16%. Estosupone cambios en la estrategia empírica tera-péutica inicial y plantea la necesidad de iden-tificar el microorganismo causante del abs-ceso pulmonar en enfermos con déficitinmunitarios(27,28).

CLÍNICALas manifestaciones clínicas son distintas

según la causa del absceso pulmonar.1. En los casos de neumonitis química por

aspiración de jugo gástrico el curso clínico sue-le ser agudo y relacionado con el momento enel que se produce la misma. Aparece disnea


136

TABLA 2. Microbiología general delabsceso(10)

Bacterias Anaerobios (Peptoestreptococ-cus, Prevotella, Bacteroides, Fuso-bacterium, Clostridium)

Streptococcus microaerofílicosde los grupos C y G(16)


Klebsiella pneumoniae y otrosbacilos Gramnegativos

Streptococcus pyogenes

Burkholderia pseudomallei(17)

Haemophillus influenzae tipo B

Legionella(18,19)

Nocardia

Actynomices(20)

Parásitos Paragonimus westermaniEntamoeba histolytica

Hongos Aspergillus

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Blastomyces dermatitidis

Coccidioides immitis

Micobacterias Mycobacterium tuberculosis

M. kansasii

TABLA 3. Absceso pulmonar porinfección bacteriana(21)

Microorganismo Nº casos (%)

Total:Sólo bacterias anaerobias 43 (46%)Sólo bacterias aerobias 10 (11%)Mixta 40 (43%)

Microorganismos aislados:

– AerobiosStaphylococcus aureus 13 (7%)Escherichia coli 9 (4,6%)Klebsiella pneumoniae 7 (3,6%)Pseudomonas aeruginosa 7 (3,6%)Streptococcus pneumoniae 6 (3%)

– AnaerobiosPeptostreptococcus 40 (21%)Fusobacterium nucleatum 34 (17,6%)Prevotella 32 (16,5%)


brusca y puede acompañarse de fiebre de bajogrado. En la exploración física encontramoscrepitantes de predominio en los campos pos-teriores de ambas bases pulmonares. Un 12%tienen un curso fatal con aparición de distrésrespiratorio del adulto (SDRA), un 62% seresuelven completamente y el resto puedenevolucionar hacia una fibrosis pulmonar(29).

2. Sin embargo, el curso de la infección bac-teriana procedente de la aspiración de materialorofaríngeo es indolente, subagudo. Aparececon frecuencia el antecedente de una enfer-medad periodontal o boca séptica, así comoalguna de las circunstancias citadas que favo-recen la aspiración. Los pacientes presentan tosproductiva con expectoración purulenta y mal-oliente, fiebre de bajo grado y disnea. La feti-dez del esputo se considera el signo que conmayor frecuencia se asocia con la presencia deanaerobios. Algunos pacientes tienen síntomasconstitucionales: anorexia, astenia y pérdidaponderal. En la analítica sanguínea se puedeencontrar anemia de trastornos crónicos por lalenta evolución del proceso(30).

3. En los casos con etiología microbianano anaeróbica las manifestaciones clínicas son

las mismas que las de la neumonía aguda bac-teriana.

DIAGNÓSTICOEl absceso pulmonar y la neumonía necro-

tizante plantean un diagnóstico diferencial conel resto de las patologías que se manifiestancomo lesiones cavitarias parenquimatosas(Tabla 5).

RadiológicoLa presentación más frecuente es en for-

ma de masas únicas o múltiples cavitadas,aisladas o en el seno de una consolidación pa-renquimatosa (Figs. 1 y 2). Los hallazgos indi-cativos son(31):

– Bordes internos: lisos en el 88%, irre-gulares en el 12%.

– Presencia de nivel hidroaéreo en el 72%.– Consolidación del parénquima adya-

cente en el 48%.– Espesor máximo de la pared de 5 a 15

mm en el 82%.Las lesiones aparecen en el pulmón dere-

cho con mayor frecuencia, debido a la anato-mía bronquial. Las áreas más afectadas, en los


137

TABLA 4. Microbiología del absceso pulmonar en pacientes con déficit celularinmunitario(26)

Frecuentes Poco frecuentes

– BacteriasPseudomonas aeruginosa Rhodococcus equiEnterobacterias LegionellaNocardiaBacterias anaerobiasStaphylococcus aureus

– MicobacteriasM. tuberculosis M. avium complexM. kansasii

– HongosCryptococcus neoformans Blastomyces dermatitidisAspergillus Pneumocystis cariniiHistoplasma capsulatum


casos de aspiración, son las zonas declives: loslóbulos inferiores si la aspiración se producede pie, y los segmentos apicales y posterioresde los lóbulos superiores si se da en decúbitosupino. El pulmón no viable “gangrenado” sesepara en la evolución del pulmón normal cre-ando una línea radiolucente: el signo del “airecreciente”, que deja una masa o fragmentosnecróticos dentro de la cavidad que se movi-lizan en la exploración(32).

Como la radiografía simple no permitesiempre diferenciar las lesiones intraparen-quimatosas de las colecciones pleurales, enocasiones será necesario recurrir para el diag-nóstico a la tomografía axial computarizadade alta resolución (TACAR) y/ o a la ecografíatorácica(33,34) (Figs. 3 y 4). Los signos que per-miten diferenciar un pioneumotórax de un abs-ceso pulmonar mediante ecografía son: la pre-sencia de un nivel hidroaéreo, la nitidez delmargen de la lesión y su forma, el grosor dela pared, el movimiento del nivel, sincroniza-do con los movimientos respiratorios y el sig-no de la microburbuja suspendida (por aireatrapado en el pus). Las lesiones con grosorde la pared irregular, forma redonda, con már-genes poco diferenciados del resto del parén-

quima y ángulo agudo con la pared torácicason más sugestivas de absceso pulmonar, fren-te a las lesiones lenticulares, de márgenes níti-dos y con ángulos obtusos características delpioneumotórax(35,36).

MicrobiológicoEl estudio microbiológico puede ser nece-

sario para ajustar el tratamiento antibiótico dela forma más precisa posible. Es difícil, sinembargo, obtener muestras adecuadas y en elcaso de los gérmenes anaerobios el cultivo esdifícil.

– El esputo y el broncoaspirado (BAS) sonmuestras contaminadas por la flora orofarín-gea. El aislamiento de anaerobios en estasmuestras no asegura su procedencia pulmo-nar. Sin embargo, sí permiten identificar otrosposible patógenos. Se deben recoger siem-pre que se plantee el diagnóstico diferencialcon la tuberculosis.

– Los hemocultivos tienen muy bajo ren-dimiento.

– La punción con aguja fina transtorácica/percutánea (Fig. 5) se ha utilizado con poca fre-cuencia. Sin embargo, en las series que revi-san esta técnica se ha encontrado una adecuada


138

TABLA 5. Diagnóstico diferencial de las lesiones cavitarias pulmonares

Infecciones necrotizantes Enfermedades no infecciosas

Bacterias anaerobias Embolismo e infarto pulmonar

Otras bacterias (S aureus, Enterobacterias, Vasculitis ( granulomatosis de Wegener)Pseudomonas, Legionella, etc.) Neoplasia

Mycobacterias Secuestro pulmonar

Hongos (Aspergillus, Coccidioides, etc.) Bullas o quistes con niveles hidroaéreos

Bronquiectasias

Empiema con nivel hidroaéreo

Sarcoidosis

Histiocitosis X

Conglomerados silicóticos


seguridad diagnóstica con escasas complica-ciones (14% de neumotórax )(25,37). En los casossecundarios a neoplasia se recomienda enviarmuestras para citología ya que, a pesar de laamplia necrosis, el rendimiento es alto(38).

– El lavado broncoalveolar (BAL)(39) y elcepillado telescopado(40) se han usado con bue-nos resultados para el estudio etiológico de lasneumonías en pacientes inmunodeprimidos.También han demostrado su eficacia en el estu-dio de los abscesos pulmonares aunque enseries con escaso número de casos.

En todos los pacientes con una imagenradiológica sugerente de absceso pulmonar enlos que no se produzca la resolución en un pla-zo razonable, debe realizarse una broncosco-pia, aunque no se persiga el diagnóstico micro-biológico, para descartar la existencia delesiones subyacentes, como un carcinomabroncogénico, un cuerpo extraño, etc.

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológicoSe han realizado múltiples ensayos clíni-

cos evaluando la eficacia de distintos antibió-ticos en el tratamiento de las neumonías aspi-

rativas y las infecciones pulmonares por gér-menes anaerobios. En el momento de decidirel tratamiento antibiótico empírico hay quetener en cuenta que en gran número de casosla infección es polimicrobiana. No se ha esta-blecido la pauta antibiótica idónea por la bajaincidencia de esta patología y la dificultad paraestablecer un diagnóstico etiológico exacto enmuchos casos (Tabla 6).

La pauta antibiótica estándar clásica, porla mayor frecuencia de la infección por anae-robios, es clindamicina. Se basa en dos estu-dios en los que este antibiótico demostró supe-rioridad sobre las penicilinas en términos detiempo de defervescencia y tasas de respues-ta, debido a la producción de beta- lactamasaspor los gérmenes que inactivan a las penicili-nas(41-43).

– Estudios posteriores han demostrado laseguridad del uso de amoxicilina clavulánicoa dosis elevadas(23,44,45).

– El metronidazol es una droga muy acti-va frente a los anaerobios in vitro, sin embar-go tiene una alta tasa de fracasos terapéuticosen estos pacientes, de hasta un 50%. Esto pro-bablemente se deba a la concurrencia de gér-menes aeróbicos y estreptococos microaero-


139

FIGURA 1. Absceso primario.FIGURA 2. Neumonía necrotizante.


fílicos. Por este motivo, si se usa, debe com-binarse con una penicilina(46-48).

Otros antibióticos que han demostrado sueficacia in vitro frente a anaerobios pero menosusados son: ampicilina- sulbactam, que se hamostrado igual de eficaz que clindamicina(49),carbapenems (imipenem o meropenem), cefo-xitina(50), cloranfenicol (que no se usa por elriesgo de anemia aplásica)(51).

El uso potencial de otros antibióticos debebasarse en el cultivo y antibiograma del ger-men. Las nuevas fluorquinolonas son activasin vitro frente a anaerobios. La última guía detratamiento de la IDSA recomienda su uso enasociación con una combinación de β-lactá-mico/ β-lactamasa (ampicilina- sulbactam opiperacilina/ tazobactam), metronidazol o clin-damicina(52,53). Los ketólidos (telitromicina 800mg/ 24 h vo) se han mostrado activos frente aestreptococos y estafilococos resistentes amacrólidos y a algunos anaerobios(54). Las oxa-zolidinonas (Linezolid 600 mg/ 12 h iv/ vo) sonefectivas in vitro frente a Fusobacterium, Pre-votella, Porphyromonas, bacteroides y pepto-estreptococos(55).

La duración del tratamiento es un temacontrovertido. Se prefiere una duración están-dar de cuatro a ocho semanas, con un perío-do inicial parenteral de 10 a 15 días. En oca-siones, hay que prolongar durante varios mesesel tratamiento, hasta que se consigue la reso-lución completa radiológica(56).

Drenaje percutáneoLa fisioterapia respiratoria con drenaje pos-

tural puede contribuir a favorecer la resolu-ción del absceso, aunque existe la posibilidadde contaminación de otras zonas pulmona-res. Aunque en un 80-90% de los casos el tra-tamiento antibiótico es suficiente para con-seguir la resolución completa del abscesopulmonar, en el porcentaje restante se plan-tea la necesidad de un abordaje quirúrgico.Una alternativa menos agresiva es la coloca-ción de un tubo de drenaje intracavitario per-cutáneo mediante control guiado por tomo-grafía computarizada (TC), ultrasonografía ofluoroscopia (Fig. 5). El método de imagenseleccionado para guiar el catéter depende decada caso. En la mayoría se usan catéteres de7-14 F tipo pig-tail y guiados por TC(57). Estáindicado cuando persisten los síntomas des-pués de dos semanas de tratamiento antibió-tico correcto, o como alternativa al tratamientoquirúrgico cuando esté contraindicado. Conesta técnica se evita la cirugía en un 84% delos casos refractarios al tratamiento médico(58).Las complicaciones secundarias al procesoocurren en un 9,7% de los casos: obstruccióndel catéter de drenaje, dolor torácico, neu-motórax y hemotórax por punción del pul-món sano. Para evitar estas últimas el abor-daje preferido, de menor riesgo, es a travésde una adherencia de la pared del absceso conla pleura (sínfisis pleural) o el más cercano a


140

FIGURA 3. Absceso pulmonar secundario a metás-tasis de carcinoma de mama.

FIGURA 4. Absceso pulmonar. Enfisema subcutá-neo.


la pared del tórax. El tiempo medio de per-manencia del drenaje hasta la resolución clí-nica y radiológica es de 15 días (7 a 18 días)(59).Se ha utilizado también con éxito en pacien-tes inmunodeprimidos aunque con menor tasade respuestas (53%) que en los inmunocom-petentes (73%) por la gravedad del procesode base. Se producen recurrencias en un 2%de los pacientes, todas ellas en los tres pri-meros meses(60).

Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico es necesario si:– Fracasan el tratamiento antibiótico y

el drenaje percutáneo.– No se ha podido excluir la existencia de

una neoplasia subyacente.– Hemorragia espontánea recurrente sig-

nificativa o hemorragia severa tras punciónguiada con tubo de drenaje.

– Fístula broncopleural.La técnica quirúrgica más empleada es la

lobectomía y, en menos ocasiones, la neumo-nectomía.

Posibilidades futuras terapeúticasSe ha investigado el tratamiento inmuno-

estimulador con interleucina 1 beta (IL 1β) apli-cada directamente sobre la lesión inflamatoria.Esta citoquina estimula la acción de los neu-trófilos aumentando la adhesión, quimiotaxis,producción de radicales de oxígeno y fagoci-

tosis en el foco de inflamación, así como unaumento de la secreción de IL 8 y TNFα (cito-quinas proinflamatorias) tras su inyección (61).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICOCon un tratamiento antibiótico empírico

adecuado se espera la defervescencia y mejo-ría clínica en 7 a 10 días. Si no es así es nece-sario realizar pruebas diagnósticas invasivasy, además, considerar:

– La existencia de otra patología asociada(p. ej., neoplasia).

– Un diagnóstico microbiológico inade-cuado.

– El tamaño de la cavidad: si es > a 6 cmimplica un peor pronóstico y evolución tórpida.

– La aparición de empiema asociado querequiera drenaje (importante diferenciar lascolecciones intraparenquimatosas de la laspleurales en el diagnóstico inicial).

– Otra causa de lesión cavitaria pulmonar(p. ej., vasculitis).

– Otras causas de fiebre persistente (secun-daria a fármacos, colitis por Clostridium, fle-bitis, etc.).

El factor que más influye en la evoluciónes la existencia de enfermedad asociada en elhuésped. Así, los abscesos pulmonares pri-marios responden al tratamiento antibióticoen un 90-95% de los casos. Sin embargo, enpacientes inmunodeprimidos la mortalidadasciende hasta un 75% en algunas series. Elaislamiento de gérmenes aeróbicos resisten-


141

TABLA 6. Tratamiento antibióticoempírico del absceso pulmonar

1. Clindamicina, 600 mg/8 h iv seguidos de 300mg/ 6 h vo.

2. Amoxicilina clavulánico 2 g/200 mg cada 8 hiv seguido de 1 g/ 125 mg/8 h vo.

3. Metronidazol 500 mg vo/iv bid/tid + amoxi-cilina 500 mg tid o penicilina G iv 1-2 x 106

U/4-6 horas

FIGURA 5. Punción-aspiración mediante TAC deabsceso pulmonar.


tes como Pseudomonas aeruginosa, Staphylo-coccus aureus y Klebsiella pneumoniae tambiénempeora el pronóstico(62). Otros factores queintervienen son:

– La persistencia de los factores predis-ponentes (alcoholismo, disminución del nivelde conciencia...).

– Absceso asociado con lesión obstructi-va endobronquial.

– Anemia en el momento del ingreso.– Tamaño de la lesión (el diámetro se

correlaciona con el tiempo de hospitalización).La mortalidad general es de un 2,4% en

pacientes con infección adquirida en la comu-nidad y de un 66,7% en las nosocomiales(63).

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RESUMENDesde las últimas décadas del siglo pasa-

do y en los primeros años del presente se estáproduciendo, en nuestro país, un progresivoenvejecimiento de la población general. Un fielreflejo de este envejecimiento poblacional seencuentra en los servicios sanitarios (urgen-cias y consultas externas) de nuestro país, don-de acuden un elevado número de personas deeste grupo de edad (mayores de 65 años).

La neumonía adquirida en la comunidad(NAC) es una de las afecciones respiratoriasmás frecuente en nuestro medio y es sabidoque los ancianos se muestran especialmentesusceptibles a esta infección, entre otras razo-nes por que este grupo etario presenta unacomorbilidad asociada muy elevada, hechorelevante para la predicción de mortalidad. Lapresentación clínica de la NAC del anciano pue-de diferir de la del adulto, siendo frecuentela ausencia de fiebre, la confusión mental y lossíntomas digestivos. La incidencia estimada esmucho más elevada (25-40 casos/1.000hab/año) que en otros grupos de edad, siendomás alta cuanto mayor es la edad del pacien-te. En general, la NAC continúa siendo la pri-mera causa de mortalidad infecciosa en elanciano. Una de las razones más importantesdel mal pronóstico y gravedad de la NAC, esla coexistencia con enfermedades llamadasdebilitantes, que se descompensan con la apa-rición de una infección grave. El neumococosigue siendo el patógeno causal que más fre-cuentemente se aísla en la NAC del anciano,seguido de H. influenzae, M. catarrhalis, BGN,S. aureus y anaerobios (20%). Los virus sonconsiderados patógenos emergentes en estapatología. La clínica suele ser poco expresi-

va, lo que en ocasiones hace difícil el diag-nóstico. Aunque la presentación típica de laNAC del adulto es frecuente en el anciano, lossíntomas pueden ser más larvados, con ausen-cia de fiebre y tos; las alteraciones del estadomental con un cuadro confusional y deteriorodel estado general puede ser una forma habi-tual de presentación. En cuanto al tratamien-to, la mayoría de los casos se trata en el hos-pital y no difiere prácticamente del tratamientode la NAC del adulto. La vacunación antigripaly antineumocócica son aconsejables en estospacientes ancianos.

INTRODUCCIÓNEs evidente que, en nuestro país, desde

hace muchos años se está produciendo unenvejecimiento importante y progresivo de lapoblación del que es fiel reflejo los pacientesque acuden a las urgencias y a las consultasexternas, en todas las especialidades médicas,de los hospitales españoles. Los cambios ana-tomo-fisiológicos consecutivos al envejeci-miento predisponen al paciente anciano aadquirir infecciones con más frecuencia. Eldeterioro de las funciones del aparato respi-ratorio (provoca una disminución del reflejotusígeno), la menor capacidad de la funciónmucociliar para aclarar secreciones y micro-organismos respiratorios y el debilitamientode la movilidad torácica, van a determinar quelas infecciones del tracto respiratorio inferior,en el anciano, presenten algunas característi-cas diferenciales en cuanto a su etiología, supatogenia, la clínica y el tratamiento, con res-pecto a las del adulto. Además sabemos queentre el 60 y el 80% de los casos el pacientede edad avanzada es portador de una o más

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD EN EL ANCIANO

José Gallardo Carrasco, Jorge Castelao Naval, Rosa Malo de Molina


enfermedades debilitantes crónicas (EPOC,Insuf. cardiaca, diabetes mellitus, Insuficien-cia renal crónica, enfermedad cerebrovascu-lar o neoplásica, etc.) que, asociadas a la neu-monía, agrava su pronóstico y, muchas veces,dificulta su tratamiento. Ya decía un autor clá-sico, Sir William Osler, a finales del siglo XIXque la neumonía era “un especial enemigo delos ancianos” y, años más tarde, la llamó, sinembargo, “amiga de los ancianos”. Estas dosafirmaciones, inicialmente contradictorias,reflejaban, a juicio del autor, su elevada mor-talidad y su alta frecuencia.

Por tanto, la NAC en el anciano es una pato-logía prevalente en nuestro medio, tanto porlas razones expuestas anteriormente como porla, cada vez más agotada capacidad inmuni-taria de este grupo etario, que predispone a lainfección y, sobre todo, por la comorbilidadasociada que aumenta su mortalidad. De estaforma se explica que la edad media de las NACtratadas en el hospital sea significativamentesuperior a las tratadas en el medio extrahos-pitalario(1). Además, conocemos que esta infec-ción presenta en las personas mayores, com-parándola frente a los adultos jóvenes,complicaciones y hospitalizaciones más fre-cuentes y estancias más prolongadas en el hos-pital.

CONCEPTO Como en el resto de pacientes adultos, el

término neumonía se refiere a la inflamacióndel parénquima pulmonar, junto con bron-quíolos terminales y los espacios alveolares,causada por un agente infeccioso.

En el anciano puede ser un suceso devas-tador que clínicamente produce síntomas inca-pacitantes, con características diferenciales delo que es habitual en el adulto, siempre requie-re hospitalización y con frecuencia finaliza conla muerte del paciente. Estas característicasdiferenciales y especiales hacen que el diag-nóstico sea habitualmente mucho más difícily las complicaciones aparecen con mayor fre-cuencia, produciendo por tanto mayor letali-dad. Por todo ello el tratamiento, intrahospi-

talario la mayor parte de las veces, debe serestrechamente vigilado.

Es importante señalar que la neumonía enel anciano puede presentarse con pocos sín-tomas respiratorios y, en cambio, manifesta-ciones como el delirio, el empeoramiento dela confusión crónica o las caídas pueden serlos síntomas iniciales de una neumonía(2,3).

Las complicaciones de la NAC en los ancia-nos son frecuentes y especialmente graves,debido a la tardanza en establecer un diag-nóstico correcto junto con la comorbilidad habi-tualmente existente. Además, la neumonía enel anciano suele recaer sobre situaciones dedepauperación previa y debilidad generalimportante.

En el presente capítulo solamente haremosmención de los aspectos diferenciales que con-curren en este tipo de infección, en el pacien-te geriátrico, obviando aquellos aspectos comu-nes con los pacientes adultos.

INCIDENCIALa NAC se ha convertido en un importan-

te problema de salud en todo el mundo con-virtiéndose en una de las afecciones respira-torias más frecuentes en nuestro medio(4-8),siendo difícil conocer su incidencia exacta yaque no es una enfermedad de declaración obli-gatoria y, en muchos casos, son diagnostica-dos y tratados de forma ambulatoria. En elanciano representa la cuarta causa de muertey la primera causa de mortalidad de origeninfeccioso. Además, genera una morbilidadimportante, con periodos de convalecenciaprolongados e ingresos hospitalarios con lar-gas estancias.

Se estima que su incidencia puede alcan-zar entre los 25-40 casos por 1.000 habitan-tes y año(8) cifra seis veces superior a la dela población general(9), siendo más frecuentesen las personas residentes en institucionesgeriátricas de larga estancia (50-150 por cada1.000 residentes/año), y más en varones queen mujeres.

Las tasas de hospitalización anual por neu-monía varían del 12 por 1.000 en los adultos

J. GALLARDO CARRASCO

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de 75 años de edad al 32 por 1.000 en los queviven en residencias geriátricas. La NAC repre-senta el tercer diagnóstico de ingreso hospita-lario entre los individuos de más de 65 años.

Asimismo, la mortalidad por esta patolo-gía infecciosa se dobla a medida que avanzala edad(10). Este dato ha dado lugar a que algu-nos autores utilicen la edad como un pará-metro a tener en cuenta como predictor demortalidad en los pacientes con NAC(11). EnEspaña las cifras de mortalidad varían desdeel 11 al 42%(12-14). Además, se ha observadoque un 16% fallecía durante la hospitalizacióny un 32% más durante el año siguiente a sualta(15). No obstante, la edad por sí sola no esun factor determinante en relación con el pro-nóstico(16,17), siendo el factor predictor inde-pendiente más fuerte en la neumonía en ancia-nos la presencia de comorbilidad asociada conun riesgo relativo de 4,1(18,19). Al final del capí-tulo se comenta brevemente la identificaciónde factores predictores de mal pronóstico y demortalidad.

PATOGENIAEn el paciente anciano, la mayor predis-

posición para adquirir una infección se debea factores propios del envejecimiento. Del mis-mo modo, el sistema inmune sufre modifica-ciones con la edad (es conocida la falta de res-puesta a los tests cutáneos que exploran lainmunidad celular a partir de los 70 años). Ade-más, con el envejecimiento aparecen una seriede alteraciones y modificaciones en la estruc-tura y anatomía de la caja torácica y de las víasaéreas que, junto a las alteraciones inmunita-rias, influyen y son responsables de la mayorsusceptibilidad de los ancianos a las infeccio-nes respiratorias.

Dos factores importantes para el desarro-llo de neumonía en el anciano son la coloni-zación orofaríngea y la aspiración silente. Lacolonización de la orofaringe por bacilos Gram-negativos es especialmente frecuente entre losancianos con enfermedades debilitantes, sien-do factores predisponentes la mala higienebucal, la deglución anormal, la debilidad cau-

sada por enfermedades crónicas, la escasadeambulación de estos pacientes y la fre-cuencia de tratamientos antibióticos de estospacientes. La aspiración silente de las secre-ciones orofaríngeas guarda relación frecuentecon el alcoholismo, la administración de sedan-tes y narcóticos, la enfermedad cerebrovas-cular, los trastornos esofágicos y la intubaciónnasogástrica.

Los gérmenes llegan al árbol traqueo-bronquial por cuatro rutas: inhalación, aspira-ción, inoculación directa desde lugares pró-ximos y por diseminación hematógena. Lasdos primeras son las más habituales.

Los patógenos más frecuentes que se inha-lan, en forma de aerosol, comprenden M.tuberculosis, Legionella, y los virus influenza,que se aerosolizan a través de secreciones pro-ducidas por la tos. En raras ocasiones (sobretodo durante las epidemias), el neumococo esinhalado.

En la NAC por aspiración, los patógenoshabituales son bacterias anaerobias que sue-len residir en las grietas gingivales de los ancia-nos (peptostreptococos, fusobacterias, etc.). Lamayoría de casos de neumonía por neumo-cocos y BGN se deben a microaspiración deinóculos muy pequeños desde la faringe has-ta los pulmones. La aspiración de inóculos conmayor volumen de bacterias orofaríngeas esmás frecuente en pacientes con trastornos dela conciencia o con patologías que causen dis-fagia(20-22).

Por último, en el paciente anciano cada vezson más frecuentes las actuaciones yatrogé-nicas, como sondajes nasogástricos, intuba-ciones, traqueostomías u otras técnicas inva-sivas, empleadas tanto como métodos dediagnóstico o como terapéutica habitual; dichasactuaciones rompen las barreras defensivasnaturales del individuo, posibilitando de estaforma la aparición de neumonías.

Como conclusión, en la patogenia de laNAC en el anciano se destacan dos mecanis-mos fundamentales:

1. Resaltar el papel preponderante de laaspiración de la flora orofaríngea como el prin-

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ANCIANO

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cipal causante de este proceso en el pacientegeriátrico. El 71% de los pacientes con NACpresentan aspiraciones silentes frente al 10%de un grupo control de edad similar pero sinneumonía.

2. En los pacientes geriátricos con mayornúmero de factores de riesgo (enfermedadesconcomitantes, encamamiento, incontinenciaurinaria, toma previa de antibióticos, etc.), sesuele producir una colonización orofaríngeapor bacteria más virulentas, preferentementeGramnegativas y anaerobios.

FACTORES DE RIESGOEl mal pronóstico en la neumonía en el

anciano se ha ligado a la coexistencia de enfer-medades consideradas clásicamente debili-tantes, de las cuales las más evidentes se enu-meran en la tabla 1. De ellas, la demencia, losataques convulsivos, el fallo cardiaco, la enfer-medad cerebrovascular y la EPOC, constitu-yen factores de riesgo, más específicos para laneumonía neumocócica(23). En las tablas 2 y 3se enumeran los factores de riesgo para la NACdel anciano(24) y para la adquirida en una resi-dencia geriátrica. Otros factores de mal pro-nóstico incluyen la edad mayor de 85 años, ladebilidad (disminución de la función motora),creatinina sérica > de 1,5 mg/dl, y la presen-

cia de hipotermia (T< 36,1ª C), hipotensión(< 90 mmHg sistólica) o taquicardia (> 110lat/min), en el momento del ingreso.

Por último, el grado de riesgo para de-sarrollar NAC en los ancianos, además de loscambios en el sistema inmunitario y de lacomorbilidad asociada, está también en rela-ción con los cambios nutricionales. Se hanencontrado déficit nutricionales en el 35-40%de la población anciana, pudiendo llegar al80% en los pacientes ancianos con NAC. Estamalnutrición sería la causante de la anergiarelativa que aparece a estas edades, del aumen-to en la susceptibilidad a la infección, de la dis-minución de la funcionalidad de los linfoci-tos y, en definitiva, del aumento de lamortalidad.

ETIOLOGÍALa etiología de la NAC en la población geriá-

trica no está bien establecida, sobre todoteniendo en cuenta que muchos estudios sebasan en resultados del cultivo de esputo. Enel 30-50% de los casos no se detectan pató-genos específicos.

El Streptococcus pneumoniae sigue siendoel agente infeccioso más frecuentemente ais-lado, hasta en el 58% de los casos en los quese alcanza el diagnóstico etiológico; la neu-monía por este agente tiende a ocurrir con


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TABLA 1. Enfermedades queempeoran el pronóstico en la NACdel anciano

Enfermedades crónicas cardiológicas

Enfermedades pulmonares crónicas

Enfermedad hepática crónica

Neoplasias

Diabetes mellitus

Enfermedades neurológicas

Tabaquismo

Alcoholismo

TABLA 2. Factores de riesgo para laNAC en el anciano*

Alcoholismo

Asma bronquial

Inmunodepresión

Sospecha de aspiración

Bajos niveles de albúmina sérica

Trastornos de la deglución

Mala calidad de vida

*Modificada de Marrie TJ(2)


mayor frecuencia en pacientes en los que coe-xisten enfermedad pulmonar crónica, enfer-medad hepática o alcoholismo.

Hay que destacar la infección causada porvirus (Influenza A o B, parainfluenza y virussyncitial), que causan entre el 2-32% de estasneumonías, sobre todo en pacientes muyancianos(3,12); las neumonías por estos virusreflejan la alteración de la inmunidad presen-te en los ancianos. Suelen ocurrir en el trans-curso de epidemias y tienden a sufrir varia-ciones antigénicas.

Entre el 8 y el 20% de NAC bacterianasson debidas a H. influenzae que se suele ais-lar en la NAC severa y en exacerbaciones dela EPOC(25). Moraxella catarrhalis, un pató-geno prevalente en esta patología, junto conbacilos Gramnegativos (en pacientes de edadmuy avanzada) y S. aureus (7%) son otros delos patógenos aislados en la NAC del ancia-no(2).

Los anaerobios son especialmente fre-cuentes (> 15%) en la NAC en el anciano deedad muy avanzada, dado que en ellos sonhabituales las aspiraciones y microaspiracio-nes, bien por enfermedades debilitantes y condificultad neurológica para la deglución comocon reflujo gástrico o hipotonía del esfínter eso-fágico superior o ser portadores de sonda naso-

gástrica. La presencia de Pseudomona aerugi-nosa es sugestiva de bronquiectasias.

Los gérmenes atípicos son más raramen-te identificados en la NAC del anciano. La neu-monía por Legionella pneumophila puede ocu-rrir de forma esporádica o en brote epidémico.En cualquier caso, suele aislarse en los pacien-tes de edad más avanzada y en un escaso por-centaje(50). En la tabla 4 se enumeran los gér-menes más frecuentemente aislados endistintas series de NAC en el anciano.

Estudios comparativos recientes entre lospacientes procedentes de residencias de ancia-nos y aquellos que adquirieron la neumonía enla comunidad han encontrado que los pató-genos implicados en esta infección eran simi-lares, siendo el S. pneumoniae el más común ylos gérmenes atípicos, bacilos Gramnegativosy S. aureus, poco frecuentes(26,27). Sin embargo,la comparación entre la neumonía del ancianoadquirida en la comunidad y la adquirida enlas residencias depende en gran medida deltipo de paciente (según patología asociada) quela padece. Nos remitimos a los capítulos quetratan de la neumonía intrahospitalaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICASEl curso clínico de la neumonía en el ancia-

no es indolente y con una clínica más larvada


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TABLA 3. Factores de riesgo para laneumonía adquirida en residenciasgeriátricas(25)

Invalidez profunda

Inmovilidad o postración en cama

Incontinencia urinaria

Edad muy avanzada

Sexo masculino

Alteración de la deglución

Dificultad para la toma de medicación oral

*Modificada de Marrie TJ(2).

TABLA 4. Gérmenes aislados con másfrecuencia en la NAC del anciano

Str. pneumoniae

Haemophilus influenzae


Clamydia pneumoniae


BGN entéricos

Virus influenza A y B

Virus respiratorio sincitial


y escasa, con ausencia de los síntomas habi-tuales de neumonía como fiebre, disnea y tos,lo que a veces lleva a un diagnóstico más tar-dío, al reconocerse con más dificultad. Estehecho puede ser un factor añadido que empe-ore el pronóstico. El típico escalofrío inicial nosuele presentarse y la fiebre es o muy mode-rada o inexistente. Las alteraciones del estadomental, sin embargo, ocurren en 50-70% deestos pacientes, en los que en muchas oca-siones la forma de presentación es un cua-dro confusional, malestar inespecífico o dete-rioro del estado general. Los signos clínicosson cambiantes y poco definidos; el pulso esrápido y el cuadro confusional puede ser el pri-mer y a veces el único síntoma o el predomi-nante(28). La fiebre está ausente en el 35% delos casos. Debido a esta ausencia de síntomasespecíficos con frecuencia la neumonía es infra-diagnosticada, pudiendo asociarse una mayormorbimortalidad(29). Cuando existe comorbili-dad asociada, la NAC puede presentarse bajola forma de una descompensación de ella(30,31).Sin embargo, estudios recientes sobre estapatología, han observado que entre el 77 y el86% de los pacientes de mayor edad tuvieronuna presentación clínica “habitual”(3,32,33).

En pacientes con enfermedades del siste-ma nervioso central acompañadas de deterio-ro cognitivo o ancianos con cierto grado de dete-rioro funcional, la neumonía puede presentarsecomo un cambio en la situación funcional delpaciente con un mayor deterioro e incapacidadpara las actividades básicas de la vida diaria.En otras ocasiones aparecen caídas de repeti-ción. Algunos estudios señalan que la taquicar-dia, la taquipnea y la alteración del estado men-tal fueron más frecuentes entre los pacientesque posteriormente fallecieron.

La actitud recomendada es tener un altoíndice de sospecha ante la presencia de sig-nos o síntomas inespecíficos y vigilar la ima-gen radiológica en pacientes con fiebre sinfocalidad aparente en el momento de la pre-sentación.

La evolución clínica de los pacientes ancia-nos con NAC es más lenta y con más compli-

caciones que la de los pacientes con menosde 65 años, lo que conlleva una mayor estan-cia hospitalaria.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSEl cuadro clínico y la exploración física son

orientativos. Los métodos empleados, tantopara el diagnóstico clínico como para el etio-lógico, son los siguientes:

RadiologíaLa radiografía de tórax es preceptiva para

la confirmación de la sospecha clínica de neu-monía, aunque a menudo es difícil de realizaren condiciones óptimas por las propias con-diciones basales del paciente anciano. La pla-ca de tórax informa de la localización del infil-trado, de su extensión y detecta potencialescomplicaciones como una cavitación o la pre-sencia de derrame pleural. Del mismo modonos puede dar información sobre desordenespulmonares preexistentes como EPOC, secue-las de tuberculosis, enfermedad pulmonarintersticial, bronquiectasias o posible carcino-ma pulmonar.

No obstante, al realizar la placa de tóraxhay que tener en cuenta que, en el anciano,una importante depleción de volumen o des-hidratación (estado nada infrecuente en estospacientes), puede hacer que, inicialmente laplaca de tórax sea normal y aparecer los infil-trados después de una correcta rehidratación.La desaparición de los infiltrados después deun tratamiento adecuado puede tardar variassemanas o incluso meses.

Datos de laboratorioLa aparición de leucocitosis con desvia-

ción izquierda se observa con menos fre-cuencia en el paciente anciano que en el adul-to joven, siendo así menos sensible a ladetección de la infección neumónica(12,18). Losincrementos en el recuento de leucocitos conaltos porcentajes de cayados y linfopenia, hansido descritos como factores pronósticosadversos. Otras alteraciones analíticas no sonsignificativas.


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En un estudio reciente se ha determinadoque la proteína C reactiva (PCR), aunque noespecífica para la infección bacteriana, essumamente sensible para detectar una neu-monía: un valor de PCR normal prácticamen-te excluye la neumonía, aun en los mismosancianos(34). Una elevación persistente de laconcentración de PCR con tratamiento anti-biótico es un factor pronóstico adverso y sugie-re una inadecuada cobertura antibiótica, la pre-sencia de derrame pleural o de empiema(35,36).

Entre los hallazgos en la bioquímica san-guínea se pueden encontrar con frecuencia,hiponatremia, elevación de las transaminasas(ALT y AST), no siendo específicos ni traducenfactores pronósticos adversos. Por el contrariola disminución de la albúmina sérica y el fallorenal, han sido asociados con un incrementode la mortalidad.

Diagnóstico microbiológicoLa tinción y cultivo de esputo constituye la

técnica más interesante en la evaluación ini-cial de la NAC especialmente en aquellospacientes sin comorbilidad ni invalidez previa.Si la tinción de Gram de un esputo válido mues-tra una única flora o una flora predominante,puede orientar inicialmente el tratamiento anti-biótico empírico.

Otros métodos de diagnóstico microbioló-gicos (hemocultivos, fibrobroncoscopia con susdiferentes técnicas y estudios serológicos) sonsimilares a los descritos para los pacientes adul-tos de menos de 65 años.

TRATAMIENTODebe instaurarse lo más precozmente posi-

ble, de esta forma disminuye sensiblementeel elevado porcentaje de mortalidad de estospacientes. El tratamiento requerirá, casi siem-pre, ingreso hospitalario al ser consideradospacientes de alto riesgo. Sin embargo, en algu-nas circunstancias (ausencia de comorbilidad,buena situación general, soporte familiar, etc.)sería posible un tratamiento ambulatorio.

En la elección del antibiótico a emplear debeconsiderarse la farmacocinética de éste, ya que

se debe evitar la frecuente aparición de efectossecundarios y complicaciones en la poblaciónanciana con NAC. Especial cuidado en la elec-ción antibiótica, merecen los fármacos nefro-tóxicos que requieren monitorizar los nivelesséricos y los parámetros de función renal.

Los regímenes antibióticos de estos pacien-tes son similares a los dirigidos a otros gruposde edad. En ambos el enfoque terapéutico ini-cial deberá hacerse siempre sobre bases empí-ricas(37), incluyendo uno o más antimicrobianosactivos frente a los gérmenes habitualmenteimplicados en la NAC grave. La etiología másprobable y la prevalencia de los microorganis-mos más frecuentes en el área son otros de losparámetros a tener en cuenta.

Además del tratamiento específico, debencorregirse los trastornos metabólicos, la mal-nutrición, el dolor, etc. Es necesario actuar conprecaución cuando se administran líquidos yelectrólitos i.v. (aumentan la carga osmótica)y tener en cuenta el riesgo de diarrea relacio-nada con los antibióticos en los ancianos; lasinteracciones con otros fármacos empleadoscon frecuencia en los ancianos (warfarina) tam-bién hay que contemplarlas así como evitarlos sedantes, que deprimen la respiración y latos. La fisioterapia respiratoria y la moviliza-ción del enfermo son medidas muy impor-tantes. Los antitusígenos deben evitarse. Unavez instaurado el tratamiento antimicrobianohay que hacer una reevaluación clínica a las24-48 horas.

Criterios de ingreso hospitalario yvaloración de la gravedad: escalaspronosticas en la NAC

Aunque la edad es, por sí sola (en la mayo-ría de las guías de manejo de la NAC), el pri-mer criterio de ingreso hospitalario, la valora-ción inicial de la gravedad mediante factorespronósticos se realiza para tomar la decisiónde dónde se atiende al paciente (ambulatorio,hospital, UCI, etc.) así como para la decisióndel tratamiento antibiótico empírico (50).

Estudios realizados en los últimos años hanestablecido escalas pronósticas que permiten


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estimar la probabilidad de muerte de unpaciente con NAC. Con ello se persigue alcan-zar 2 aspectos fundamentales en el manejo deesta patología; por un lado, se identifican lospacientes con bajo riesgo de muerte, que pue-den tratarse ambulatoriamente y, por otro ladose reconocen aquellos pacientes con elevadoriesgo de muerte, que son los que deben ingre-sar en el hospital. Dichas escalas se han demos-trado más sensibles en los casos de NAC en elanciano.

De estas escalas, últimamente ha ganadopopularidad la denominada escala de riesgode Fine(41,42), que permite su aplicación en elmomento del diagnóstico de la neumonía yque también ha sido desarrollada con mayoramplitud en esta monografía. Esta escala cla-sifica de forma muy precisa la probabilidad demuerte, sobre todo en personas mayores de65 años, aunque su valor predictivo de ingre-so hospitalario es menor. Desafortunadamen-te, su utilización en el servicio de urgencias escomplicada y poco práctica, pues requiere dela cuantificación de 20 variables analíticas.El valor predictivo positivo de esta escala (PSI)para valorar la hospitalización inadecuada, esbajo ya que no detecta bien la gravedad de lasenfermedades asociadas o de las circunstan-cias sociales en la NAC no grave.

Más recientemente, la sociedad británicadel tórax (BTS) ha obtenido, y posteriormentese ha validado, una escala pronóstica más sen-cilla y que utiliza solamente 5 variables: con-fusión, urea, frecuencia respiratoria, presiónarterial y edad mayor de 65 años (CURB 65),con la cual es posible identificar la probabili-dad de mortalidad de forma más fácil y segu-ra, con la ventaja de que de no disponer delvalor de la urea, la fórmula también funcio-na(43,44).

No obstante todo lo dicho, en la decisiónde ingreso hospitalario debe prevalecer el jui-cio clínico y la individualización ante cadapaciente(50). La clase III y IV en la escala deFine, la descompensación de la comorbilidadacompañante y cualquiera de los criteriosexpuestos en la guías habituales, bastan para

la decisión de ingreso en un paciente ancianocon NAC. Del mismo modo, valorar las cir-cunstancias sociales, el abuso de alcohol o lostrastornos psiquiátricos (frecuentes en estapoblación) que dificulten la adherencia al tra-tamiento. En último término, ha de tenersetambién en cuenta las recomendaciones habi-tuales de ingreso en UCI, de estos pacientes.

En cualquier caso, la antibioterapia ha deiniciarse precozmente (< 4 horas), lo quereduce tanto la mortalidad como la estanciahospitalaria(38-40). Es probable que la informa-ción que permita reducir la mortalidad delpaciente (además del inicio precoz) sea la cali-dad de la atención recibida y la aplicación delas normativas de manejo de la NAC publica-das por las sociedades científicas; todos estosparámetros se han correlacionado con unamenor probabilidad de muerte(45,46).

Tratamiento antibiótico de la NAC delanciano

Últimamente este tratamiento ha cam-biado ante la emergencia que supone la apa-rición de resistencias antibióticas por partede algunos patógenos habituales, particular-mente el S. pneumoniae, que es el germen alque debe dirigirse el tratamiento antibiótico,tanto en los pacientes tratados ambulatoria-mente como a los ingresados en el hospital,por ser el más frecuente. En nuestro país laresistencia más importante de este germenes a la penicilina y otros betalactámicos, quese mantienen entre el 35 y 50%, siendo laresistencia a los macrólidos también impor-tante entre el 25 y 40%(47-49), teniendo encuenta que estos antibióticos son la alternati-va a los betalactámicos en el tratamiento dela NAC. Este fenómeno, con diferencias regio-nales, afecta a toda España aunque, afortu-nadamente, la gran mayoría de las cepas deeste germen, presentan resistencias de gradointermedio, con una CMI de 1-2 mg/L, con loque es posible tratar con seguridad estos neu-mococos simplemente incrementando la dosisde antibiótico. Finalmente, el porcentaje deHaemophilus influenzae productores de beta-


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lactamasas es ya grande, por lo que se des-aconseja el empleo de la ampicilina o la amo-xicilina cuando se sospeche la presencia deeste germen.

Teniendo en cuenta todo lo anteriormen-te expuesto, la Sociedad Española de Neumo-logía (SEPAR) en su última normativa(50), ela-borada el pasado año ha establecido lassiguientes pautas de tratamiento empírico ini-cial, de la NAC, asignando a los pacientes acada uno de los tres grupos de gravedad,expuestos en otro capítulo, y según niveles deevidencia (Tabla 5).

En los pacientes sin criterios de gravedady por tanto con tratamiento domiciliario (casiningún paciente anciano con NAC se encuen-tra en este grupo) el tratamiento debe dirigir-se sobre todo hacia el neumococo y dadas lasresistencias referidas se recomienda la teli-tromicina v.o. (800 mg/día) o alguna de las nue-vas fluorquinolonas, levofloxacino (500 mg/díav.o.) o moxifloxacino (400 mg/día). Otra alter-nativa es la amoxicilina, 1 g/8 h v.o. junto a unmacrólido, azitromicina, v.o. 500 mg/día o cla-ritromicina oral, 500 mg/12 h.

Los pacientes con factores de riesgo paraetiología no habitual, el tratamiento se haceen sala de hospitalización convencional. El S.Pneumoniae sigue siendo el patógeno causalmás frecuente con alta probabilidad de neu-mococos resistentes o BGN entéricos. Los pató-genos atípicos, incluida Legionella sp, puedenestar implicados en aproximadamente el 20%de las neumonías con etiología definida. El tra-tamiento empírico al ingreso puede incluir unacefalosporina de 3ª generación i.v. (cefotaxi-ma o ceftriaxona) o amoxixilina-clavulánicoi.v. asociados a un macrólido i.v. Como alter-nativa a este tratamiento combinado puedeser una quinolona antineumocócica, inicial-mente i.v. (levofloxacino) cada 12 o 24 horas,al menos las primeras 24 horas(51-53). Su uso esun factor predictivo de menor fallo terapéuti-co (nivel de evidencia II).

Por último, en los pacientes muy graves(Fine 4 y 5) se deben cubrir, además del neu-mococo, L. pneumophila, BGN, gérmenes atí-

picos y, en situaciones específicas, P. aerugi-nosa y anaerobios. Alguno de estos pacientespuede tener criterios para su ingreso en UCI.Se iniciará tratamiento con una cefalospori-na de 3ª generación a dosis altas, siempre aso-ciada a un macrólido o a una nueva quinolo-na antineumocócica (levofloxacino).

Existen dos situaciones en que es nece-sario modificar las pautas recomendadas. Unade ellas es cuando hay sospecha de infecciónpor anaerobios o una aspiración. En este casose iniciaría el tratamiento con amoxicilina-cla-vulánico a dosis elevadas en monoterapiadurante 14 días o, si hay cavitación, hasta laresolución radiológica.

La otra situación que precisa modificaciónde la terapéutica antibiótica es cuando existesospecha de padecer una infección por Pseu-domona aeruginosa (presencia de bronquiecta-sias, terapia corticoidea prolongada, tratamientoantibiótico previo, malnutrición, etc.). Se debeemplear terapia combinada antipseudomónicay, además, cobertura frente a neumococo resis-tente y L. pneumophila. Para ello emplearemosuna cefalosporina de 4ª generación, cefepimai.v. (1-2 g/12 h), piperacilina-tazobactam i.v.(4.000/500 mg/8 h), imipenem o meropenemintravenoso (0,5-1 g/6-8 horas) asociado a unafluoroquinolona intravenosa: ciprofloxacino,400 mg cada 8 horas, o bien levofloxacino, 500mg cada 12 horas. Otra alternativa podría serla combinación de un betalactámico más unaminoglucósido (preferiblemente, tobramicinao amikacina).

Otras medidas terapéuticasLos ancianos pueden llegar a la deshidra-

tación con facilidad, debido a su poca movili-dad, menor reflejo de la sed, presencia de fie-bre, etc. La hidratación es una medidafundamental en estos pacientes; la reposiciónde líquidos puede ser oral o intravenosa, conprecaución de no precipitar la aparición deinsuficiencia cardiaca.

La oxigenoterapia está indicada en pacien-tes hipoxémicos, con una PaO2 en la gasome-tría arterial menor de 60 mmHg.


153


El uso de fluidificantes y la fisioterapia res-piratoria para facilitar la movilización de secre-ciones y permeabilizar la vía aérea, puede estarindicado en estos pacientes.

Estimular la actividad física, acorde a susposibilidades; es importante para la preven-ción del tromboembolismo; en los pacientes

encamados es conveniente utilizar las HBPMde forma profiláctica.

Valoración de la respuesta al tratamientoPasadas 48-72 horas del inicio del trata-

miento antibiótico, debe valorarse la respues-ta clínica obtenida. Si la mejoría se produce,


154

TABLA 5. Tratamiento antibiótico empírico en la NAC

Grupo 1Telitromicina: 7-10 díasLevofloxacino o moxifloxacino (si antibioterapia previa): 7-10 días

Grupo 2Antibiótico DosisCefalosporinas de 3ª generación Cefotaxima o ceftriaxona o 1-2 g/6 h o 1-2 g/24 hAmoxicilina-clavulánico i.v. 2000/200 mg/8 h+

Macrólido (azitromicina o claritromicina) i.v. 500 mg/24 h o 500 mg/12 h

Alternativa: levofloxacino en monoterapia i.v. 500 mg/12-24 h

Duración del tratamiento 10-14 días

Grupo 3

Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas:Ceftriaxona o cefotaxima i.v. 2 g/24 h o 2 g/6-8 h+ Macrólido (azitromicina o claritromicina) o i.v. 500 mg/24 h o 500 mg/12 hLevofloxacino en monoterapia i.v. 500 mg/día

Duración del tratamiento, 10 a 14 días

Sospecha de aspiración

Amoxicilina-clavulánico i.v. 2000/200 mg/8 h –14 dAlternativa:

Ertapenem (monoterapia) o i.v. 1.000 mg/24 hClindamicina + cefalosporina de 3ª generación i.v. 600 mg/8 hEn caso de cavitación hay que mantener el tratamiento hasta la resolución radiográfica.

Sospecha de P. aeruginosa

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) i.v. +Ciprofloxacino (400 mg/8 h) i.v o levofloxacino o bien + Aminoglucósido: tobramicina iv (6 mg/kg/24 h) o amikacina iv (15 mg/kg/24 h)


es importante acelerar el paso del tratamien-to intravenoso a la vía oral (terapia secuen-cial), para reducir la estancia hospitalaria y elcoste económico. La resolución radiológica esmás lenta en estos pacientes ancianos.

Si la mejoría no se produce (pacientes norespondedores), es obligado descartar com-plicaciones locales o a distancia, abscesos, obs-trucción bronquial, enfermedad no infecciosa,incumplimiento del tratamiento o patógenosno habituales o resistentes a los antibióticosprescritos. En este caso es obligada la realiza-ción de otros procedimientos diagnósticos yreevaluar nuevamente al paciente (54).

PREVENCIÓN DE LA NAC EN EL ANCIANOLa elevada morbimortalidad de la NAC en

el anciano, apoyan y estimulan la necesidadde plantear estrategias preventivas de la enfer-medad y hacen especialmente atractiva la con-veniencia de utilizar vacunas, por su potencialimpacto en la reducción de las infecciones pul-monares en general y de la NAC en particu-lar y de sus consecuencias sanitarias y socio-laborales(9). En la actualidad, las dos vacunasrecomendables en este sentido son la anti-gripal y la antineumocócica.

Vacuna antigripalLa vacuna antigripal ha demostrado su

eficacia, con un 70 a 80% de reducción decomplicaciones de la gripe, como es el casode la neumonía asociada. La gripe afecta, enEspaña, al 40-50% de las personas mayo-res de 65 años, por lo que este grupo etarioes la población diana de esta vacuna anual-mente.

La vacuna antigripal ha demostrado serefectiva para prevenir o atenuar la enferme-dad vírica en ancianos(55) hasta en el 90% delos casos, aunque en paciente con enferme-dades crónicas debilitantes, la eficacia esmenor, pero puede atenuar la enfermedad pro-ducida por el virus influenza, provocandomenos infecciones respiratorias distales y dis-minuyendo la morbi-mortalidad asociada a lainfección gripal.

Vacuna antineumocócicaExiste cierta polémica en lo que se refie-

re a la vacuna antineumocócica.Es efectiva para prevenir la enfermedad

neumocócica invasiva causada por los 23serotipos de los polisacáridos capsulares delneumococo, que son los causantes de lasinfecciones neumocócicas. En pacientesinmunocompetentes mayores de 65 años, suefectividad es del 75% pero, en pacientesinmunodeprimidos, es menos efectiva. Estáindicada en personas mayores de 65 años yla revacunación no es aconsejable (salvo eninmunodeprimidos). En mayores de 65 añosque recibieron la vacuna antes de esa edadsí se aconseja una revacunación a los 5años(56-58).

Reflexión final. En los ancianos, la neu-monía puede llegar a ser el evento terminal enel curso de las enfermedades coexistentes (dia-betes, EPOC, ICC, neoplasias, demencia, etc.).Las complicaciones de la NAC (distrés respi-ratorio, empiema, shok séptico) son más fre-cuentes en los ancianos con otras enferme-dades simultáneas. En ocasiones, las medidaspara aliviar el sufrimiento pueden ser consi-deradas como una parte fundamental de laterapia y más apropiadas que los antibióticos.La voluntad del paciente, expresada median-te instrucciones previas, puede ayudar al médi-co a tomar decisiones sobre las posibles medi-das de reanimación.

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RESUMENLos pacientes inmunodeprimidos presen-

tan con mucha frecuencia, infiltrados pulmo-nares, siendo la etiología infecciosa la máshabitual. Teniendo en cuenta que el númerode pacientes inmunodeprimidos cada vez esmayor (cada vez son más los pacientes some-tidos a trasplante, la incidencia de pacientesneoplásicos aumenta), nos haremos una ideade la magnitud del problema. Es importantehacer una correcta aproximación diagnósticateniendo en cuenta el tipo de inmunosupre-sión subyacente, el tipo de infiltrado radioló-gico, el tipo de cuadro clínico y el momentoen que se produce la neumonía. La historia clí-nica, la exploración física, las técnicas no inva-sivas como el análisis de esputo o las técnicasserológicas, y en muchos casos, técnicas inva-sivas como la broncoscopia, nos ayudarán adeterminar el agente etiológico más probabley así instaurar el tratamiento más adecuado.Existen numerosos algoritmos para el mane-jo de estos pacientes, resaltando todos ellos lanecesidad de realizar un diagnóstico etiológi-co precoz ya que la morbimortalidad de estoscuadros es muy elevada, y para evitar el usode fármacos innecesarios y potencialmentetóxicos. En cualquier caso, es importante rea-lizar un abordaje sistémico e individualizadode cada caso, para así determinar la estrate-gia de actuación más adecuada para cadapaciente.

INTRODUCCIÓNEl número de pacientes inmunodeprimi-

dos ha aumentado de forma considerable enlos últimos años. En este grupo de pacienteslos trastornos respiratorios son muy frecuen-

tes, bien en relación con su inmunodefecien-cia propiamente dicha, bien como primeramanifestación de la misma, y la mortalidades muy elevada. Aproximadamente el 75%de dichos trastornos son de etiología infec-ciosa siendo los agentes causales muy varia-dos. El cuadro clínico con el que cursan es ines-pecífico y muy similar en todas las etiologíasy se ha denominado síndrome de neumonitisfebril, caracterizado por la presencia de fie-bre, tos, disnea, hipoxemia e infiltrados pul-monares(1-3).

Para hacernos una idea de la magnitud delproblema, basta señalar que en España y segúndatos de la Organización Nacional de Tras-plantes(4) se realizaron 4.167 trasplantes demédula ósea en 2003; en el año 2004 se hicie-ron 1.040 trasplantes hepáticos, 2.186 rena-les, 294 cardiacos, 7 cardiopulmonares y 102bipulmonares; en los Estados Unidos en 2002se realizaron 5.326 trasplantes hepáticos,14.732 renales, 2.154 cardiacos, 33 cardio-pulmonares y 1.042 bipulmonares. Por otraparte y según datos de Sociedad Americanadel Cáncer, se estima que en 2005 se diag-nosticarán en EE.UU. 1.372.910 nuevos casosde cáncer destacando en los hombres el depulmón, el de próstata y el colorrectal, y en lasmujeres el de mama y el colorrectal(5).

Por todo lo anterior, es muy importanterealizar un acercamiento racional al problema,identificando claramente qué pacientes seincluyen dentro del grupo de inmunodepri-midos, cuáles son las causas que con más fre-cuencia ocasionan infiltrados pulmonares enestos pacientes, cuáles los agentes microbio-lógicos más frecuentes en aquellos casos deetiología infecciosa, para, posteriormente, rea-

NEUMONÍA EN EL INMUNODEPRIMIDO

Bárbara Steen


lizar una adecuada aproximación diagnósti-ca y terapéutica. En este capítulo nos centra-remos sobre todo, dada la mayor frecuencia,en la etiología infecciosa de los infiltrados pul-monares en inmunodeprimidos.

PATOGENIAConsideramos pacientes inmunodeprimi-

dos aquellos que presentan un déficit cuanti-tativo o cualitativo de los mecanismos inmu-nitarios; dicho déficit puede ser congénito oadquirido. Los defectos fundamentales de lasdefensas del huésped se pueden dividir en cua-tro grupos: a) alteración de la inmunidadhumeral con disminución en la producción deanticuerpos; b) alteración de la inmunidadcelular; c) disminución del número de granu-locitos funcionantes; y d) alteraciones en elcomplemento. Además, hay que tener en cuen-ta las posibles ulceraciones y/u obstruccionesorales y/o traqueobronquiales derivadas deltratamiento citostático y que pueden ocasio-nar en sí mismas una disminución del siste-ma defensivo del organismo. Los déficits con-génitos suelen ser “puros”, mientras que enlos adquiridos se produce una sumación dedefectos (por ejemplo, en un paciente con lin-foma se objetivaría un déficit de la producciónde anticuerpos por la propia enfermedad aso-ciado a disminución de los granulocitos fun-cionantes derivada del tratamiento quimiote-rápico)(1-3).

De acuerdo con lo anterior, son pacientesinmunodeprimidos los siguientes(1-3,6):

1. Pacientes con neutropenia (con menosde 500 neutrófilos por mm3 circulantes).

2. Pacientes con linfoma o leucemia.3. Pacientes con otras neoplasias someti-

dos a tratamientos inmunosupresores.4. Pacientes sometidos a trasplante de órga-

nos y su correspondiente terapia inmunosu-presora.

5. Pacientes con tratamientos inmunosu-presores por cualquier causa, incluidos corti-coides a altas dosis.

6. Pacientes infectados por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH).

7. Pacientes con inmunodeficiencias con-génitas.

ETIOLOGÍAComo se ha comentado anteriormente,

la etiología de los infiltrados pulmonares enlos pacientes inmunodeprimidos es variada,siendo la infecciosa la más frecuente y a ellanos dedicaremos ampliamente en este capí-tulo; así, en la serie prospectiva de 200 pacien-tes inmunodeprimidos VIH negativos con infil-trados publicada por Rano et al. en 2001(7), seidentificó agente infeccioso en tres cuartas par-tes de los casos. Sin embargo, aunque la etio-logía infecciosa es la más frecuente, no hayque olvidar la etiología no infecciosa, cuyo diag-nóstico diferencial incluye el edema pulmo-nar, el embolismo pulmonar, la neumonitis pordrogas, la neumonitis por radiación, la dise-minación de la neoplasia de base (linfangitis,metástasis), la neoplasia asociada (Kaposi, etc.),la reacción por leucoaglutininas, la neumoni-tis intersticial inespecífica y la hemorragia pul-monar entre otras(1-3,6).

En lo que respecta a la etiología infeccio-sa, el espectro de microorganismos que pue-den causar infiltrados pulmonares en los pacien-tes inmunodeprimidos es muy amplio, por loque es muy importante intentar identificar elagente causal para realizar una adecuada orien-tación terapéutica. Para ello tenemos que teneren cuenta los siguientes parámetros:

1. El tipo de inmunodepresión que pade-ce el paciente (Tabla 1).

2. La presentación clínica o rapidez con quese desarrolla el cuadro respiratorio, que puedeser aguda (el proceso se presenta en menos de5 días), subaguda (entre 5 y 15 días) o cróni-ca/insidiosa (más de 15 días) (Tabla 2).

3. El momento en que se produce el tras-torno respiratorio, dato importante sobre todoen pacientes sometidos a trasplante de órga-no sólido o de médula ósea, en los que, tenien-do en cuenta las distintas actuaciones que serealizan sobre el paciente (intervención pro-piamente dicho, inicio de tratamiento inmu-nosupresor, recuperación medular, etc.) se pue-

B. STEEN

160


den establecer calendarios de complicacionesinfecciosas pulmonares (Tabla 3).

4. El tipo de infiltrado radiológico: distin-guimos tres patrones radiológicos básicos, eldifuso (afectación bilateral, multilobar, uni-forme que varía desde reticulonodular en suinicio hacia franca consolidación), focal (con-solidación parenquimatosa con o sin bronco-grama) y nodular o cavitado (Tabla 4).

Los patógenos que con más frecuencia oca-sionan infecciones pulmonares en los inmu-

nodeprimidos los podemos dividir en lossiguientes grupos: bacterias, hongos, Pneu-mocystis jiroveci, virus, micobacterias y pará-sitos.

BacteriasLas bacterias son causa frecuente de neu-

monía en pacientes inmunocomprometidos,tanto VIH negativos como VIH positivos, aun-que más en este último grupo, sobre todo si lacifra de linfocitos CD4 es inferior a 200 por


161

TABLA 1. Agentes etiológicos según el tipo de inmunosupresión

Disminución en la producción de anticuerpos

Depresión de la inmunidadcelular

Disminución en el número degranulocitos funcionantes

Defectos en el complemento

SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae. H. influenzae: Haemo-philus influenzae. PCJ: Pneumocytis Jiroveci. S. stercolaris: Strongyloides stercolaris. P. aeruginosa: Pseudomona aeru-ginosa. S. aureus: Staphylococcus aureus.

Hipoglobulinemias congénitas yadquiridasLeucemia linfática crónicaMieloma múltipleLinfoma de células BSIDA

LinfomaSIDATrasplantesTerapia corticoide prolongada

Procesos mieloproliferativosQuimioterapia citotóxicaDefectos congénitos

Defectos congénitos y adquiridosVasculitis con disminución delcomplemento

S. pneumoniaeH. influenzae tipo B

MicobacteriasNocardiaHongosVirus (herpes)PCJToxoplasmaS. stercolaris

Flora bacteriana oralS. auerusEnterobacteriasP. aeruginosaAcinetobacterAspergillus

S. pneumoniaeH. influenzae tipo B

Tipo de defecto en las Enfermedades más comunes Agentes etiológicosdefensas del huesped


mm3(8,9). En los pacientes VIH negativos las bac-terias ocasionan infiltrados pulmonares en lasprimeras fases del compromiso inmunitario,siendo los factores predisponentes en el grupode los pacientes trasplantados (tanto de órga-no sólido como de médula ósea) la bacterie-mia, las alteraciones de la actividad mucociliardel árbol traqueobronquial, la aspiración y laintubación orotraqueal. Los bacilos Gramne-gativos como los del género Klebsiella sp, Pseu-domona sp y Serratia sp son los más habitua-les en estos pacientes, al igual que en aquellosinmunodeprimidos de otra etiología (especial-mente neutropénicos) que desarrollan los infil-

trados pulmonares en ámbito hospitalario. Enaquellos pacientes con neumonía adquirida enla comunidad, las bacterias más frecuentes sonel Streptococcus pneumoniae, el Haemophilusinflunzae tipo B y el Staphilococcus aureus. Porotra parte, algunos gérmenes clásicamente con-siderados como “atípicos” como la Legionellapneumophila o la Legionella micdadei, tambiénson causa de neumonía en estos pacientes,siendo de especial relevancia y gravedad lasmicroepidemias de ámbito hospitalario. Bac-terias menos comunes son el Corynebacteriumequi, raro en inmunocompetentes, que puedeocasionar neumonía de curso subagudo en

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TABLA 3. Agentes etiológicos en pacientes sometidos a trasplante renal enrelación con el tiempo postrasplante

Tiempo Primer mes Entre 1 y 6 meses Más de 6 meses

Germen causal Bacterias (bacilos Hongos (Aspergillus, Bacterias (S. pneumoniae,Gramnegativos, S. aureus, Candida, Mucor) H. influenzae, bacilosLegionella) Gramnegativos, Legionella

Aspergillus PCJ

Micobacterias

Virus (CMV, herpes simple)

Nocardia

Legionella

S. aureus: Staphylococcus aureus; PCJ: Pneumocytis Jiroveci, CMV. Citomegalovirus; S. pneumoniae: Streptococcus pneu-moniae; H. influenzae: Haemophilus influenzae.

TABLA 2. Agentes etiológicos según la presentación clínica

Velocidad de desarrollo Aguda Subaguda Crónicade la infección

Germen PCJ CMV NocardiaBacterias (Especialmente Hongos (Aspergillus CritococoGramnegativos) Mucor) M. TuberculosisCMV Criptococo PCJAspergillus PCJ

PCJ: Pneumocytis Jiroveci; CMV. Citomegalovirus; M. Tuberculosis: Mycobacterium Tuberculosis


pacientes con linfoma o sometidos a trasplan-te de órgano sólido, y el Bacillus cereus que pue-de ocasionar bacteriemia y/o neumonía enpacientes con leucemia.

En pacientes VIH positivos los gérmenesmás frecuentemente aislados son similaresa los de los pacientes VIH negativos, es decir,Streptococcus pneumoniae, el Haemophilusinfluenzae y bacilos Gramnegativos, aunquetambién se han descrito casos de neumoníaproducidos por bacterias poco comunescomo el Rhodococcus equi (bacteria intrace-lular, aerobia facultativa, habitante normaldel suelo sobre todo de granjas o recintos concaballos) (10).

En ambos grupos de pacientes el cuadroclínico suele ser de curso agudo y en la radio-grafía nos encontramos con un infiltrado detipo alveolar, de distribución lobar o segmen-taria, que puede ser multifocal y con mayortendencia a la cavitación que en pacientesinmunocompetentes.

HongosLas infecciones causadas por hongos en

los pacientes inmunodeprimidos las podemosdividir en tres categorías(11):

1. Infecciones oportunistas causadas pororganismos que invaden primariamente el pul-món, como los hongos del género Aspergi-llus o el Crytococcus neoformans.

2. Infecciones oportunistas que llegan alpulmón por vía hematógena procedentes deotro sitio, o como organismos que sobrein-fectan un pulmón previamente dañado poruna infección vírica o bacteriana, como porejemplo la Candida o el Aspergillus.

3. Micosis sistémicas secundarias a reac-tivación, en el contexto de la inmunosupre-sión, de infecciones adquiridas con anteriori-dad como el caso de la blastomicosis, lacoccidiomicosis y la histoplasmosis.

La incidencia de las infecciones por hon-gos ha aumentado en los último años, siendoel género Aspergillus el agente etiológico más


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TABLA 4. Agentes etiológicos según el tipo de infiltrado radiológico

Tipo de infiltrado Difuso Focal Nodular o cavitado

– Etiología infecciosaComún PCJ Bacterias (incluida Nocardia) Criptococo

CMV Criptococo NocardiaAspergillus Abscesos bacterianosMucor Aspergillus

Raro Criptococo M tuberculosis LegionellaAspergillus Virus Émbolos sépticosCandida Legionella

– Etiología no infecciosaComún Edema pulmonar NIP Neoplasias

NIPDrogasLinfangitis carcinomatosa

Raro HemorragiaLeucemia

PCJ: Pneumocytis Jiroveci; CMV. Citomegalovirus; M. Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis; NIP: Neumonitis inters-ticial inespecífica.


común. El género Aspergillus (sobre todo lasespecies A. fumigatus y A. flavum) afecta fun-damentalmente a pacientes VIH negativos, sien-do muy raro en VIH positivos(12,13); es la causamás común de neumonía fúngica en pacien-tes neutropénicos y en pacientes sometidos atrasplante de médula ósea (donde puede afec-tar hasta el 20% de los receptores de dicho tras-plante), siendo menor la incidencia en recep-tores de trasplante de órgano sólido (entre el 1y el 8% según Paterson y Sing(14)). Se adquierepor vía inhalatoria y el cuadro clínico consisteen fiebre elevada, tos, disnea y hemoptisis, sien-do frecuente su debut tras infección bacteria-na previa. Las manifestaciones radiológicas sonvariadas, desde normal al inicio a infiltradosmúltiples alveolares o nodulares bilaterales quepueden cavitarse (ocasionando el “signo delhalo” que con frecuencia se objetiva en la asper-gilosis pulmonar invasiva). El diagnóstico, comoen todas las infecciones por hongos, es la biop-sia, aunque en los pacientes con alta sospechade padecer una infección por Aspergillus, elhallazgo del hongo en el LBA o en 3 muestrasrepetidas de esputo en cantidad significativapuede ser suficiente para establecer el diag-nóstico.

Otro género de hongos que puede causarneumonía en pacientes inmnunodeprimidos,sobre todo VIH negativos, es el género Candi-da, siendo la Candida albicans la especie másfrecuente; son factores predisponentes la neu-tropenia, la alteración de la inmunidad celu-lar, el uso de inmunosupresores, la diabetesmellitus y el uso de antibióticos de amplioespectro. La infección pulmonar aislada espoco frecuente, siendo habitualmente la neu-monía una manifestación más de la infeccióndiseminada, cursando con infiltrados alveola-res focales o difusos(6,15).

El género Mucor es menos común, siendola diabetes mellitus, la insuficiencia renal cró-nica y el tratamiento esteroide los factores pre-disponentes. El cuadro clínico es agudo y enla radiografía se evidencia un infiltrado alveo-lar focal que entre el 15 y el 25% de los casospuede cavitarse.

En los pacientes VIH positivos el Criptococ-cus neoformans es el hongo que con más fre-cuencia ocasiona infiltrados pulmonares; sueleproducir una infección diseminada con afec-tación del sistema nervioso central originandouna meningitis que es la manifestación máscomún: esto puede enmascarar la clínica res-piratoria pero, hasta en un 40% de los casos,puede haber también afectación pulmonar, quecursa con opacidades reticulonodulares inters-ticiales o nódulos bien delimitados.

Pneumocystis jiroveciDada la importancia del Pneumocystis jiro-

veci (hasta ahora denominado Pneumocystiscarinii) como agente etiológico en las neumo-nías de los pacientes inmunodeprimidos vamosa analizarlo en un apartado propio. Duranteaños se creyó que pertenecía al grupo de losparásitos protozoos pero recientes estudios locolocan en el grupo de los hongos(16). Aunquede forma clásica se ha asociado al Pneumocystisjiroveci (PCJ) con los pacientes VIH positivos,también se asila en pacientes VIH negativos.A diferencia de otros microorganismos quecausan infección respiratoria, el PCJ única-mente se ve en pacientes inmunodeprimidos,siendo los factores predisponentes la inmu-nodeficiencia celular, la presencia de infecciónpor VIH y/o CMV y el tratamiento con corti-coides y/o ciclofosfamida. Aunque la inciden-cia de la neumonía por PCJ ha disminuido deforma espectacular desde principios de la déca-da de los 90 coincidiendo con el mayor uso dela profilaxis primaria y secundaria y el trata-miento antirretroviral eficaz(17,18), se sigue diag-nosticando en pacientes que no se sabe infec-tados por el VIH (clínica de debut) o que nohacen quimioprofilaxis(19), y sigue siendo lacausa más frecuente de enfermedad respira-toria y es causante del 25% de muertes enpacientes con síndrome de inmunodeficien-cia adquirida humana (SIDA)(20). Por otra par-te, se ha incrementado el número de casos enpacientes HIV negativos, probablemente debi-do al empleo de medicamentos que alteran lainmunidad celular y a que aún no está proto-

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colizado el empleo de la quimioprofilaxis enpacientes que, por ejemplo, consumen corti-coides sistémicos durante tiempo prolongado;así, en un trabajo publicado por Yale y Limperen 1996(21) un 90% de los pacientes VIH nega-tivos con PCJ habían sido tratados con este-roides en las 4 semanas previas al diagnósti-co. Por otra parte se ha visto relación entreel desarrollo de neumonía por PCJ y la terapiacon fludarabina en pacientes con leucemia lin-fática crónica(22).

La clínica de la neumonía por PCJ varíasegún el paciente sea VIH negativo o positivo:en el primer grupo de pacientes el cuadro esinsidioso, con síntomas inespecíficos de 15 a30 días de evolución, consistentes en tos, dis-nea, fiebre y afectación del estado general,mientras que en los VIH negativos el cuadroes agudo, agresivo y más severo, con disneaintensa, taquicardia, taquipnea, e hipoxemiasevera. La mortalidad es más elevada en el gru-po de pacientes VIH negativos que en el deVIH positivos, un 50% frente a un 10-20%según las series, siendo peor el pronóstico sise trata de una recidiva o fracasa el tratamientoinicial. Las manifestaciones radiológicas sonsimilares en ambos casos y nos encontramoscon una afectación difusa y bilateral, perihi-liar, de predominio intersticial que puede evo-lucionar a alveolar, o bien pequeños infiltra-dos nodulares; hasta un 20% de los pacientesVIH positivos puede tener una radiografía nor-mal al inicio del cuadro(23). El diagnóstico seestablece mediante la visualización de los quis-tes o trofozoitos del PCJ en muestras median-te tinciones como la metenamina, el azul detoluidina o el Giemsa, o con técnicas de inmu-nofluorescencia directa, siendo el LBA la mues-tra respiratoria en la que se obtiene mayor ren-tabilidad (≥ 95% en los pacientes VIH positivos,80% en VIH negativos).

VirusLa mayoría de las infecciones pulmonares

víricas en los pacientes inmunodeprimidosestán causadas por virus del grupo herpes (cito-megalovirus (CMV), virus herpes simple, virus

varicela zóster, virus de Epstein-Barr) que enindividuos inmunocompetentes suelen oca-sionar infecciones asintomáticas; sin embar-go, aunque menos frecuentes, los virus respi-ratorios más comunes como el respiratoriosincitial, el adenovirus o el influenza tambiénpueden producir infecciones pulmonares adqui-ridas en la comunidad en inmunodeprimi-dos(24,25). Las infecciones víricas pueden serdebidas a reactivación de procesos latentescomo es el caso de los virus del grupo herpes,o a una nueva infección, más habitual en losvirus respiratorios comunes.

Dentro de los virus del grupo herpes elCMV es el que con más frecuencia ocasionaneumonía en el paciente inmunocompro-metido, sobre todo en el VIH negativo; estevirus tiene una prevalencia entre el 50 y el100% en la población adulta, lo que hace quesea más frecuente su reactivación. La inci-dencia de la neumonía por CMV varía segúnla enfermedad subyacente, pudiendo afectarentre el 5 y el 30% de los pacientes tras-plantados (Goodrich(26) encuentra CMV en un50% de pacientes sometidos a trasplante demédula, Sternberg et al.(27) identifican al CMVcomo agente etiológico del 25% de los casosde neumonía de su serie de paciente some-tidos a trasplante renal, Torres et al.(28) en el30% de su serie de pacientes sometidos atrasplante hepático), siendo menos frecuen-te en los que tienen alguna neoplasia hema-tológica, los tratados con inmunosupresoresy los pacientes VIH positivos. En este últi-mo grupo es frecuente su asociación con otrosgérmenes oportunistas como PneumocistisJiroveci, bacterias y hongos. La clínica es bas-tante inespecífica y desde el punto de vistaradiológico se observa un infiltrado intersti-cial bilateral difuso, simétrico, y con mayorafectación de los lóbulos inferiores. El diag-nóstico de certeza de enfermedad por CMVrequiere la demostración de daño tisular conel característico efecto citopático originadopor el virus con cuerpos de inclusión intra-nucleares o intracitoplasmáticos; pero dadoque la obtención de muestras tisulares es muy


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complicada en estos pacientes, se utilizanotros métodos diagnósticos, como la detec-ción de antígeno de CMV en sangre o lademostración de cuerpos de inclusión intra-celulares en el análisis citológico del LBA.

Los otros virus del grupo herpes causancon menor frecuencia neumonía en este tipode pacientes, siendo el virus herpes simpleel más representativo, ocasiona neumoníaentre el 1 y el 10% de los pacientes con inmu-nodeficiencia celular, sobre todo aquellos some-tidos a algún tipo de trasplante y que han sidosometidos a intubación endotraqueal prolon-gada. El cuadro clínico y radiológico es simi-lar al causado por CMV.

Micobacterias Las micobacterias que con más frecuencia

producen infecciones respiratoria en los pacien-tes inmunodeprimidos son el Mycobacteriumtuberculosis (MT), el Micobacterium avium-intra-cellulare (MAI) y el Mycobacterium kansasii(MK). Pueden afectar a cualquier pacienteinmunodeprimido, siendo mayor la inciden-cia en VIH positivos(29); así, la incidencia dela infección por MT es de 200 a 500 vecesmayor en pacientes VIH positivos que en inmu-nocompetentes, de tal manera que entre un15 y un 50% de los pacientes VIH positivostienen una enfermedad tuberculosa a lo largode su vida, siendo esto mucho más llamativoen los países subdesarrollados como los deÁfrica Subsahariana dónde las medidas pre-ventivas son escasas y poco efectivas, y en losque la asociación de VIH y enfermedad tuber-culosa es muy frecuente. La clínica es insi-diosa, muy similar a la del paciente inmuno-competente aunque solo un 50% de lospacientes tiene manifestación exclusivamen-te pulmonar, el resto presenta clínica pulmo-nar y extrapulmonar o exclusivamente extra-pulmonar, afectando principalmente al sistemagenitourinario, al sistema nervioso central, ala médula ósea y a los ganglios linfáticos(10).Desde el punto de vista radiológico observa-mos infiltrados en lóbulos superiores, en algu-nos casos cavitados, siendo mayor el núme-

ro de pacientes que presentan afectación difu-sa tipo miliar o reticulonodular afectando pre-ferentemente a campos inferiores. El diag-nóstico se establece mediante el cultivo del MTen muestras respiratorias (rentabilidad de latinción de auramina en esputos del 50-60%,que puede llegar a ser del 90% si se utilizanconjuntamente el broncoaspirado, el LBA yla biopsia transbronquial) o el hallazgo de gra-nulomas necrotizantes en la biopsia trans-bronquial. El gran problema, al igual que enlos pacientes inmunocompetentes, es la demo-ra diagnóstica, aunque en la actualidad losmedios líquidos han reducido de forma con-siderable el tiempo de espera.

Las micobacterias atípicas (especialmen-te MAI y MK) producen enfermedad respira-toria sobre todo a pacientes VIH positivos; sonmenos virulentos y suelen afectar a pacientesmuy deteriorados, con alteración inmunitariamuy importante, habitualmente en fases fina-les de la enfermedad; hasta en un 70% de loscasos de MAI los cuadros son diseminados.Tanto la clínica como las alteraciones radio-lógicas son similares a los del MT, y en cuan-do al diagnóstico los métodos empleados sonsimilares aunque se necesitan varios culti-vos positivos(30).

En los pacientes VIH negativos, la inci-dencia de infecciones por micobacterias varíasegún cuál sea la causa de la inmunosupre-sión: así, son raros los casos de tuberculosisen pacientes con leucemia aguda o trasplantede médula ósea, mientras que hasta un 15%de los pacientes sometidos a trasplante deórgano sólido la presentan, sobre todo en zonasen las que la tuberculosis es una infecciónendémica. El riesgo de tuberculosis es mayoren los pacientes sometidos a trasplante renalque en los sometidos a trasplante de corazón,pulmón, hígado o páncreas, apareciendo laenfermedad en una fase tardía (con una media-na de 9 meses postrasplante)(31).

Dentro de este apartado conviene men-cionar las infecciones causadas por Nocardiaasterodies en pacientes inmunocomprometi-dos, incluyendo pacientes VIH positivos, pacien-

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tes con neoplasias hematológicos y pacientessometidos a trasplante de órgano sólido, sobretodo de corazón; en todos ellos la mortalidades muy elevada, hasta de un 80%.

ParásitosLos parásitos que pueden ocasionar el sín-

drome de neumonitis febril en el pacienteinmunocomprometido son:

Toxoplasma gondiiAunque se ha estimado que aproxima-

damente la mitad de la población mundial estáinfectada por T. gondii(32), el microorganismose mantiene habitualmente en estado inacti-vo en el huésped normal. La infección pul-monar aparece como parte de una infeccióndiseminada en pacientes con inmunosupre-sión severa, generalmente VIH positivos, sien-do la manifestación a nivel del sistema ner-vioso central la más importante. La clínicarespiratoria es inespecífica y la radiografíamuestra un patrón reticulonodular fino o envidrio esmerilado. El diagnóstico se estable alidentificar el microorganismo en las muestrasde LBA teñidas con metenamina de plata.

Strongyloides stercolarisMuy poco frecuente, hay que sospechar

neumonía por este helminto en aquellospacientes inmunodeprimidos, generalmenteVIH positivos, que presentan clínica respira-toria con infiltrados pulmonares hemorrágicosy síntomas gastrointestinales (enterocolitis).La parasitemia y la meningitis coexistentes soncomunes y la mortalidad, a pesar del trata-miento, es muy elevada(33,34).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICADada la enorme lista de causas que pueden

ocasionar trastornos respiratorios a los pacien-tes inmundeprimidos recurrimos a una seriede herramientas que nos permiten circunscri-bir las posibilidades diagnósticas; además, esnecesario realizar un diagnóstico etiológico convistas a no utilizar drogas potencialmente tóxi-cas, minimizar el riesgo de sobreinfecciones y

establecer un pronóstico. Para conseguir todoesto recurrimos a los datos de la historia clíni-ca, la exploración física y a diferentes explo-raciones complementarias.

Historia clínica y exploración físicaLos síntomas más comunes que presentan

estos pacientes son tos y disnea; muchos pre-sentan también fiebre pero hay que tener encuenta que fiebre no es sinónimo de infecciónya que algunos casos de neumonitis por radia-ción, neumonitis por drogas, neumonitis ines-pecífica o neoplasia pueden tener fiebre porla misma naturaleza de la enfermedad o comoparte de la respuesta inflamatoria; además lafiebre puede ser debida a patología infecciosade otro foco distinto al respiratorio. Por otraparte, no hay que olvidar que en estos pacien-tes es aconsejable realizar una aproximaciónsistémica, con una adecuada anamnesis porórganos y aparatos, lo que nos permite redu-cir el diagnóstico diferencial y realizar unaselección más racional de las pruebas diag-nósticos y de las intervenciones terapéuticas.

En la anamnesis que realicemos hay querecabar datos sobre los antecedentes perso-nales (reseñando tipo de inmunosupresión quepadece y enfermedad asociada si se conocen)prestando especial atención a los anteceden-tes de tuberculosis (infección o enfermedad, yen este caso si fue tratada o no, tipo de drogas,tiempo de tratamiento, etc.) y los anteceden-tes epidemiológicos como viajes o estancias enzonas endémicas en agentes capaces de pro-ducir infecciones sistémicas (micosis como lablastomicosis, la coccidiomicosis o la histo-plasmosis, parásitos como el Strongiloides ster-colaris). Por otra parte, es importante deter-minar si el proceso tuvo su origen en eldomicilio del paciente o en el ámbito hospita-lario y si el paciente ha recibido transfusionesde hemoderivados (lo que orientaría a neu-monitis por leucoaglutininas o por citomega-lovirus).

También es necesario obtener informaciónsobre las profilaxis que está realizando elpaciente (por ejemplo, si un paciente VIH posi-


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tivo hace profilaxis para el Pneumocistis jiro-veci con cotrimoxazol y no la ha abandonado,es difícil que presente infección por dicho agen-te; si se realiza profilaxis oral con quinolonasse pueden seleccionar cepas resistentes deStreptococcus viridans(35), el uso de fluconazolprofiláctico en los pacientes sometidos a tras-plante de médula ósea o de órgano sólido pare-ce estar relacionado con el aumento de casosde aspergilosis invasiva, etc.) y los fármacosadministrados, la dosis, la secuencia, así comosi ha habido radiación especificar el campo, ladosis y el tiempo.

La exploración física de un paciente inmu-nodeprimido con neumonía puede ser irrele-vante, en ocasiones sólo encontramos crepi-tantes finos como signo de infiltrado inclusoaunque no haya manifestación en la radiogra-fía simple. El examen del enfermo nos va apermitir detectar signos de insuficiencia car-diaca congestiva, complicación frecuente enestos pacientes en los que son frecuentes losproblemas renales, se usan drogas cardiotóxi-cas, están en estado de shock y precisan abun-

dantes líquidos endovenosos. Además, y comoya hemos comentado antes, es necesario rea-lizar un abordaje sistémico también en la explo-ración; así, la presencia de nódulos cutáneossimilares a las metástasis tumorales se encuen-tran en las diseminaciones sistémicas de Nocar-dia y criptococo, la aparición de lesiones necró-ticas nasales sugiere mucormicosis, aspergilosiso bacilos Gram-negativos, y el eritema gangre-nosum sugiere sepsis por Gram-negativos. Laafectación neurológica no es infrecuente, obje-tivándose signos de meningitis en casos de crip-tococosis, tuberculosis o neoplasia, mientrasque hay signos de encefalitis en la toxoplas-mosis o en la diseminación del virus herpessimple. Las lesiones oculares orientan a CMV(manchas blanco-amarillentas parcheadas cono sin hemorragia en la retina), a candidiasis oa aspergilosis diseminadas (lesiones coroida-les)(10,11,15).

Técnicas de imagenComo se ha comentado anteriormente, exis-

te tres patrones radiológicos básicos en estos

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FIGURA 1. Rx tórax con patrón difuso intersticialbilateral (paciente VIH positivo con neumonitis porpneumocystis jiroveci).

FIGURA 2. Rx tórax con patrón focal en lóbulosuperior izquierdo (paciente en tratamiento cró-nico con esteroides por artritis reumatoide contuberculosis pulmonar).


pacientes: difuso (Fig. 1), focal (Fig. 2) y nodu-lar o cavitario. La realización de una radiogra-fía simple de tórax es obligada, aconsejándosecompletar el estudio con tomografía axial com-putarizada de alta resolución (TACAR) en aque-llos casos con sospecha clínica de afectaciónpulmonar con radiografía de tórax normal, pues-to que diferentes estudios han puesto de mani-fiesto que un porcentaje importante de estospacientes puede tener lesiones pulmonares nodetectadas en la radiografía simple con las con-siguientes implicaciones diagnósticas y tera-péuticas que esto conlleva(36,37); así Heusel etal.(36) describieron que el 50% de los casos deuna serie de 87 pacientes consecutivos con neu-tropenia febril presentaban lesiones pulmona-res en la tomografía computarizada (TC) nodetectadas en la radiología simple. Pero la TACARno solo permite una mayor definición radioló-gica del tórax, también permite elegir la mejorzona sobre la que realizar un procedimientodiagnóstico invasivo y ayuda en el diagnósticodiferencial entre distintas enfermedades.

Aunque no existe ningún hallazgo radioló-gico patognomónico de ninguna entidad, siexisten una serie de signos que si se objetivanson altamente sugestivos de ciertas patologí-as; así, en el caso de la aspergilosis invasivasegún avanza la invasión de los vasos sanguí-neos por los hongos se produce la necrosis deltejido pulmonar y la creación de una zona desecuestro o zona de tejido desvitelizado; la ima-gen más típica en estos casos es la de un nódu-lo y el “signo del halo”, una atenuación envidrio deslustrado que rodea a dicho nódulo,además del “signo de la corona de aire”, mani-festación más tardía que representa la apari-ción de aire en la zona infartada pulmonar quese va retrayendo. El “signo del halo” tambiénse puede ver en las infecciones por Candida,CMV y herpes simple (38). En la infección porPCJ se evidencia en la TACAR la presencia deáreas de atenuación en “vidrio deslustrado”con distribución perihiliar o geográfica quepueden progresar a zonas de consolidaciónsegún avanza la enfermedad; en paciente conSIDA y PCJ es frecuente encontrar imágenes

quísticas similares a los pneumatoceles en laszonas de “vidrio deslustrado”. Por su parte, escaracterístico de la neumonitis por radiaciónla presencia de afectación parenquimatosa debordes lineales que no se corresponden a lími-tes anatómicos sino a los márgenes del cam-po de radiación.

Hallazgos de laboratorio y técnicasserológicas

Aunque los hallazgos analíticos sean total-mente inespecíficos, es obligado realizar atodos los pacientes un estudio analítico bási-co que incluya hemograma, coagulación, bio-química con función hepática, renal y dehi-drogenasa láctica (LDH), y gasometría arterial.Con ello obtendremos datos del grado de inmu-nosupresión (por ejemplo en el caso de neu-tropenia febril) y la afectación funcional (así lamayoría de los pacientes con neumonía porPCJ presentan hipoxemia incluso sin afecta-ción evidente en la radiografía simple); aun-que no patognomónico, la presencia de nive-les elevados en suero de la LDH en pacientescon sospecha de infección por PCJ apoya eldiagnóstico(39).

Los hemocultivos, aunque deben realizar-se de forma rutinaria, tiene un valor limitadoa la hora de establecer el diagnóstico etiológi-co de la neumonía en estos pacientes salvoque el germen causal tenga alta propensiónpor la sangre, como es el caso del Sreptococ-cus pneumoniae, o el paciente sea neutropé-nico. En caso de sospechar determinados gér-menes como la Nocardia o las micobacteriasse deben usar medios de cultivo específicos.

Las técnicas serológicas convencionalescon las que se detectan los anticuerpos origi-nados en respuesta a antígenos microbianosespecíficos son de escasa utilidad en el diag-nóstico del paciente inmunodeprimido por dosmotivos: en primer lugar la respuesta inmu-nológica de estos pacientes es muy escasa onula; en segundo lugar muchos de los orga-nismos oportunistas que causan infección enlos inmunocomprometidos son colonizadoressaprófitos que pueden generar respuesta inmu-


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nológica pero no clínica en la población gene-ral, por lo que el número de falsos positivos eselevado; además, la demora en el tiempo en3 o 4 semanas con estas técnicas no es acep-table sobre todo en este grupo de pacientes enlos que la rapidez en establecer un correctodiagnóstico es crucial. Si a esto añadimos quecon las técnicas serológicas “sólo encontramoslo que buscamos” es evidente que su uso esmuy limitado(1-4,11).

Mucho más prometedora es la detecciónde antígenos, DNA o metabolitos microbianosen tejidos o fluidos corporales; así, por ejem-plo se pueden detectar antígenos de Legione-lla en esputo, líquido pleural o tejido pulmo-nar por inmunofluorescencia, antígenoscapsulares del Cryptococcis neoformans en sue-ro, o antígenos de Legionella o Streptococcuspneumoniae en orina. Estas técnicas, que en laactualidad son escasas y limitadas, permitenalcanzar un diagnóstico etiológico en los casosde neumonitis febril sin necesidad de recurrira exploraciones invasivas.

Examen convencional del esputoEl análisis de esputo mediante la tinción

de Gram y el cultivo es fundamental en el diag-nóstico de la infección pulmonar. Sin embar-go, en los pacientes inmunodeprimidos y,sobre todo en los neutropénicos, es difícil obte-ner un esputo de calidad ateniéndose a la habi-tual proporción de leucocitos y células epite-liales (se consideran esputos válidos paracultivo aquellos que presentan más de 25 leu-cocitos y entre 10 y 25 células epiteliales porcampo microscópico con 100 aumentos(40)).Por otra parte, la vía respiratoria superior deestos pacientes está habitualmente coloniza-da por gérmenes, potenciales patógenos, entrelos que se encuentran virus como el CMV o elvirus herpes simple, bacilos Gramnegativoscomo el Staphilococcus aerus, y hongos, sien-do difícil determinar si son simples organis-mos colonizadores o si son causantes de enfer-medad cuando se aíslan en el esputo. Elesputo, no obstante, tiene un valor diagnósti-co innegable cuándo se identifican microor-

ganismos que son claramente patógenos comoes el caso del Micobacterium tuberculosis, laLegionella sp o algunos hongos.

Mención aparte merece la identificacióndel Pneumocistis jiroveci. En el caso de lospacientes VIH positivos con sospecha de neu-monitis por PCJ el esputo inducido mediantela inhalación de suero salino hipertónico per-mite realizar el diagnóstico con una sensibili-dad que varía según las series entre un 60 yun 90%(41,42); para ello es necesaria la visuali-zación de los quistes o trofozoitos del PCJmediante técnicas de tinción convencionaleso con la ayuda de anticuerpos monoclonales.

Finalmente, hay que tener en cuenta elanálisis del esputo no tiene ninguna utilidadcuando la etilología de los infiltrados pulmo-nares del inmunodeprimido no es infeccio-sa. Por este motivo y las limitaciones ante-riormente expuesta, se recurre habitualmentea otras técnicas diagnósticas para establecerel diagnóstico etiológico del síndrome de neu-monitis febril en el paciente inmunocom-prometido.

Técnicas invasivasSi a pesar de la valoración inicial y las

exploraciones previas el diagnóstico sigue sien-do incierto se recurre a exploraciones más inva-sivas. Estas técnicas se pueden realizar sobrelesiones extrapulmonares (por ejemplo biop-sia de nódulos cutáneos) o sobre el pulmón.En el caso que queramos obtener muestrasdirectas de las lesiones pulmonares tenemosque tener en cuenta una serie de factores: lagravedad de la infección, el estado del pacien-te, la rapidez con la que progresa, el tipo deinfiltrado radiológico y la disponibilidad de latécnica en el centro correspondiente así comola experiencia de sus profesionales en reali-zarla. En líneas generales, cuanto más agre-siva una exploración, mayor riesgo de com-plicaciones y mayor rendimiento diagnóstico.Las técnicas que vamos a revisar son la aspi-ración transtraqueal, la punción aspiracióntranstorácica, la broncoscopia y la biopsia pul-monar abierta. Cualquiera que sea el procedi-

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miento empleado, la muestra recogida debeser procesada de forma correcta y rápida, tan-to para estudios microbiológicos como cito-histológicos, teniendo siempre en cuenta quesu obtención se ha realizado con riesgo parael paciente y que una nueva exploración pue-de no ser posible.

Aspiración transtraqueal (ATT) y punciónaspiración transtorácica (PATT)

La ATT es una técnica que permite obtenersecreciones del tracto respiratorio inferior, sinque exista contaminación por las bacterias dela orofaringe; es una exploración relativamentesencilla en manos entrenadas y para su reali-zación no se precisan grandes equipos. Estáindicada cuando sospechamos patología bac-teriana, los estudios no invasivos previos nohan sido diagnósticos (esputos, hemocultivos,etc.) y disponemos de un técnico experto. Estácontraindicada cuando: a) existe hipoxemia(PaO2 menos de 70 mmHg con o sin oxígenosuplementario); b) existe coagulopatía (pla-quetas menores a 100.000/mm3, actividad deprotrombina menor del 65%, tiempo de hemo-rragia prolongado); c) el paciente no colabo-ra o se niega; d) existe dificultad para la defi-nición anatómica del cuello o f) no disponemosde un técnico experto(43). Las complicacionesmás frecuentes son enfisema subcutáneo(19%), neumomediastino (3%), hemoptisis(12%)(44,45). La sensibilidad diagnóstica de esteprocedimiento es cercana al 90% en manosexpertas con 1% de falsos negativos en aque-llos que pacientes que no han recibido trata-miento antibiótico previo y un 13% si lo hanrecibido; existe entre un 20 y un 50% de fal-sos positivos sobre todo en pacientes con bron-quitis crónica, alteración del estado mental ocarcinoma broncogénico. El estudio másamplio realizado analizando esta técnica es elde Barlett de 1977(46) en el que analiza 544muestras obtenidas de 488 pacientes duranteun periodo de 5 años; 56 muestras fueron des-echadas por presentar células epiteliales; delas 488 muestras restantes, 383 pacientes cum-plieron criterios de neumonía (335 mostraron

un patógeno en el cultivo, de los otros 48 concriterios de neumonía pero sin rendimientodiagnóstico, 44 recibían tratamiento antibió-tico previo) y 105 no (de ellos 34 tuvieron cre-cimiento bacteriano, interpretándose en 16 deellos como exacerbación de su bronquitis cró-nica).

En la PATT se realiza una aspiración pul-monar percutánea con agujas de 18-20 G, yestá particularmente indicada en pacientesinmunodeprimidos estables, con buena fun-ción pulmonar y con lesiones nodulares ocavitadas periféricas; la principal limitaciónde la técnica es el escaso tamaño de la mues-tra y su alto grado de complicaciones: segúnel estudio de Kamp y Glassroth(45) se produjoneumotórax en un 25% de los pacientes ana-lizados (rango 13-52%) y hemorragia signifi-cativa (entendida como sangrado superior a25-50 ml) en un 10% (rango 3-13%). Por ello,las contraindicaciones de la técnica serían: a)presencia de enfermedad pulmonar bullo-sa; b) presencia de ventilación mecánica; c)diátesis hemorrágica; d) hipertensión pul-monar severa; e) función pulmonar dismi-nuida y; f) falta de colaboración y/o negativadel paciente. El rendimiento de la PATT, mos-trando infección o neoplasia, fue de un 65%(rango 35-88%).

Broncoscopia (FBC)La fibrobroncoscopia es un procedimien-

to básico en la valoración de los pacientesinmunodeprimnidos con infiltrados pulmo-nares; con ella se pueden diagnosticar enfer-medades infecciosas y no infecciosas y, aun-que en muchas de estas últimas el diagnósticoes por exclusión, su tratamiento habitualmenteincluye corticoides, por lo que, antes de ins-taurar el mismo debemos descartar patolo-gía infecciosa no conocida (por lo que hay querealizar broncoscopia) ya que ésta se podríaexacerbar con la corticoterapia. Además,muchas patologías sólo pueden diagnosticar-se por esta técnica, como es el caso de lahemorragia alveolar difusa. Permite, no sólola visualización del árbol traqueobronquial,


171


sino también la toma de diversas muestrascomo el broncoaspirado (BAS), el cepilladobronquial, el lavado broncoalveolar (LBA), labiopsia bronquial o la biopsia transbronquial(BTB); todas estas técnicas son complementa-rias aunque una puede estar más indicada queotra según el tipo de infección que sospeche-mos o busquemos (por ejemplo, el PCJ seencuentra en los alvéolos por lo que para sudiagnóstico el LBA tiene un mayor rendimientoque el cepillado bronquial). En un estudio yaclásico publicado por Baugman en 1994(47) serealiza una revisión de la literatura comparandola eficacia de los distintos métodos para iden-tificar diversos tipo de organismos (escala depuntuación de 0 a 3): así el LBA se mostró muyeficaz para la identificación del PCJ y el CMV,la BTB lo fue para la tuberculosis y el PCJ, elBAS para la Nocardia sp y el cepillo para lasbacterias; los hongos resultaron ser más difí-ciles de identificar, siendo la biopsia, como yase comentó anteriormente, el método más efi-caz para su identificación (puntuación de 2 eneste trabajo). En un estudio realizado en pacien-tes inmunodeprimidos VIH negativos publi-cado por Jain et al.(48), la rentabilidad de la FBCes del 56%; en este trabajo se describe unaeficacia diagnóstica similar del LBA y la BTB,siendo aún mayor si se combinan ambas téc-nicas. Pero la rentabilidad diagnóstica de labroncoscopia en pacientes inmunocompro-metidos con infiltrados pulmonares varía segúnlas distintas series entre el 15 y el 93% sien-do mayor cuando la etiología del proceso esinfecciosa; esta dispersión es debida funda-mentalmente a la heterogeneidad de lospacientes incluidos en las diferentes series.Existe más homogeneidad en establecer que,dentro de las causas no infecciosas, la FBCes diagnóstica en el 89% de las hemorragiasalveolares difusas(49). También existe discor-dancia entre las distintas series sobre la ren-tabilidad de la broncoscopia según como seanlos infiltrados pulmonares; así, mientras algu-nos trabajos describen una mayor rentabilidaddiagnóstica de la FBC en los patrones pulmo-nares difusos frente a los patrones focales(50),

otros describen una eficacia similar para ambospatrones, difuso y focal(48,51).

La broncoscopia es un procedimiento razo-nablemente seguro: en una revisión retros-pectiva publicada por Creedle et al.(52) en 1974de 24.251 pacientes, la mortalidad atribuibleal procedimiento fue del 0,01%, si se realiza-ba una BTB era del 0,24%; en el trabajo yamencionado de Kamp y Glassroth(45) que revi-saba 14 estudios con un total de 511 pacien-tes inmunodeprimidos a los que se realizóbroncoscopia con BTB y cepillado se produjoneumotórax en un 4% (rango 0-26%), mien-tras que en la revisión en este mismo trabajode 10 estudios con 326 pacientes a los que seles realizaba LBA no se produjo ningún neu-motórax.

Las contraindicaciones de esta técnica sonfundamentalmente: hipoxemia severa (PaO2

< 60 mmHg con oxígeno suplementario), diá-tesis hemorrágica no corregible, trombocito-penia (menos de 50.000 plaquetas /mm3), ure-mia y status asmático; en pacientes contrombopenia y/o coagulopatía está contrain-dicada la BTB pero no el LBA; en los pacientessometidos a ventilación mecánica la BTB tie-ne mayor riesgo por lo que se debe realizarcon las máximas precauciones.

Tras lo expuesto anteriormente se conclu-ye que si se sospecha etiología infecciosa delos infiltrados pulmonares y no se obtiene eldiagnóstico con exploraciones no invasivas,está indicado realizar una FBC al menos paratoma de LBA y, a ser posible, con BTB, dada lagran eficacia diagnóstica de esta exploracióny el bajo número de complicaciones.

Biopsia pulmonar abierta (BPA)La BPA sigue siendo el gold standard para

el diagnóstico de los infiltrados pulmonaresen el inmunodeprimido; en el trabajo deKamp y Glassroth(45) en el que se revisan 18artículos con un total de 846 pacientes inmu-nodeprimidos sin SIDA, se consiguió un diag-nóstico específico en un 64% de los casos(rango 37-95%); en un tercio de los pacien-tes el diagnóstico obtenido fue inespecífico

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172


(inflamación o fibrosis), el resto infección oneoplasia.

Por las características de estos pacientes,la morbimortalidad de la exploración es supe-rior a la de otros. Por otra parte, solo en lamitad de los casos los resultados obtenidosllevan a un cambio en la actitud terapeútica.Así en la serie de White et al.(53) de pacien-tes con neoplasia hematológica, en un 57%de los casos se produjo cambio en la decisiónterapéutica, siendo el porcentaje menor enaquellos los casos con neutropenia o que pre-cisaban ventilación mecánica; este porcenta-je baja al 29% en la serie de pacientes some-tidos a trasplante pulmonar publicada porWeill et al.(54).

En resumen, la realización de la BPA sedebe individualizar valorando la morbimorta-lidad de la técnica, si va a suponer un cambioen el tratamiento, y si va a aumentar la super-vivencia del paciente.

Algoritmos diagnósticosEn el mayor estudio publicado sobre bron-

coscopia en pacientes inmunodeprimidos coninfiltrados pulmonares por Rano et al.(55) se des-criben 3 variables independientes a la hora depredecir la mortalidad: la mayor severidad dela enfermedad, la necesidad de ventilaciónmecánica y el retraso en el diagnóstico; los dosprimeros puntos no sorprenden, pero sí el ter-cero, siendo un hallazgo significativo que elretraso en el diagnóstico conlleva un mayor rie-go de muerte, con las consiguientes implica-ciones que esto tiene. Puesto que las posibili-dades etiológicas son múltiples establecer untratamiento eficaz y efectivo de entrada es difí-cil, por lo que es necesario realizar a la mayorbrevedad posible las exploraciones diagnósti-cas que reduzcan las posibilidades, siendo enmuchos casos dudoso cuándo realizar las téc-nicas invasivas. Hay diferentes algoritmos publi-cados (proponemos los algoritmos de las figu-ras 3 y 4) sobre el manejo de este tipo depacientes y en la mayoría de ellos se aconse-ja realizar de entrada las exploraciones diag-nósticas no invasivas pertinentes e iniciar un

tratamiento empírico, reevaluar al pacientepasadas 48-72 horas y si no hay mejoría y nohay diagnóstico se deben realizar métodos inva-sivos; algunos autores defienden que si se sos-pecha patología fúngica como por ejemploaspergilosis invasiva, se debe realizar de entra-da una broncoscopia con LBA y BTB para redu-cir la demora diagnóstica.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICALa actitud ante un paciente inmunocom-

prometido con infiltrados pulmonares es algocompleja. La aproximación diagnóstica expues-ta en los apartados previos permite habitual-mente circunscribir las posibilidades etiológi-cas; sin embargo, debido a la gravedad de lasinfecciones pulmonares en este tipo de pacien-tes, al bajo rendimiento de las técnicas no inva-sivas y a la presencia de contraindicaciones parala realización de técnicas invasivas, en algunoscasos es necesario realizar un tratamiento empí-rico(2,3). Estos casos son principalmente:

1. Enfermos con SIDA muy avanzado o enrecaídas de leucemia mielogénica aguda, conexpectativa de vida reducida por la gravedaddel proceso primario.

2. Leucemias que no se han manejado conquimioterapia y en los que la probabilidad deuna infección oportunista es baja.

3. Trastornos de la coagulación no corre-gibles.

4. Paciente con función pulmonar límite loque hace que no puedan tolerar exploracionesinvasivas.

5. Rechazo del paciente a exploracionesinvasivas

El tratamiento empírico si el infiltradoradiológico es focal incluiría antibiótico paracubrir la posible etiología bacteriana (pipe-racilina-tazobactam o cefalosporinas de ter-cera o cuarta generación con actividad antip-seudomona más un aminoglucósido),añadiendo diferentes antibióticos en funciónde si hay sospecha de determinados micro-organismos: azitromicina o fluorquinolona(levofloxacino por ejemplo) si se sospechaLegionella, vancomicina para el S. aureus (o


173


linezolid en aquellos casos resistentes), tuber-culostáticos para micobacterias, anfotericinaB para Aspergillus, cotrimoxazol para PCJ yganciclovir para CMV)(56). En caso de infil-trado radiológico difuso se iniciaría trata-miento con antibioterapia para cubrir bac-terias similar a lo descrito anteriormente y,si el paciente es VIH positivo, se asociaría de

entrada cotrimoxazol para cubrir el PCJ; segúnse sospechen otros agentes etiológicos se aso-ciarán otros fármacos. En ambos casos, siel paciente evoluciona mal a las 48-72 horasde iniciado el tratamiento y si los métodosdiagnósticos realizados no proporcionan undiagnóstico etiológico, se asociará al trata-miento anfotericina B y vancomicina si no se

B. STEEN

174

FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico para pacientes inmunodeprimidos con síndrome de neumonitis febril(Infiltrado focal). (BAAR: bacilos ácico-alcohol resistentes; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavadobroncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial; PATT: punción aspiración transtorácica).

Sospecha de síndrome de neumonitis febrilen paciente inmunodeprimido

Realización de Rx tórax

Infiltrado focal Infiltrado difuso Normal

Esputo y/o aspiradotranstraqueal (Gram, BAAR,

IFD)

Antibióticosespecíficos

Antibióticosempíricos

48-72 horasEvaluación de respuesta

Buena Mala

Completar tratamiento 14-21 días

Véase algoritmodiagnóstico específico

TAC-AR tórax

Patológico Normal

Seguir algoritmosegún patrónradiológico

Plantear otrasposibilidadesdiagnósticas

Broncoscopia(LBA/BTB) o PATT

Diagnóstico No diagnóstico

Tratamientoadecuado

Biopsia pulmonar abierta oasociar empíricamente

anfotericina B


habían administrado desde el inicio. La dura-ción del tratamiento varía en función del agen-te hallado, siendo la evolución desfavorableentre el 15 y el 50% de los pacientes.

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175

FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico para pacientes inmunodeprimidos con síndrome de neumonitis febril(Infiltrado difuso).(LBA: lavado broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial).

Infiltrado difuso en la radiografía de tórax

Recoger esputo y/o aspirado transtraquealRealizar balance hídrico (valorar insuficiencia cardiaca)

Antibioterapia empírica– Piperacilina-tazobactam ó cefalosporina de tercera ó cuarta generación + aminoglucósido– Cotrimoxazol (sobre todo en VIH positivos)– Azitromicina

Valorar evolución en 48 horas

Buena Mala

Completar tratamiento

Broncoscopia con LBA/BTB

Biopsia pulmonar abierta

Tratamiento empírico

Tratamiento específico

Diagnóstico

No diagnóstico

Sí hipoxemia severa y/orápido empeoramiento

{


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177


179

Abad Fernández, Araceli Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Álvarez Martínez, Carlos JoséMédico Adjunto. Servicio de Neumología. HospitalUniversitario 12 de Octubre. Madrid

Blanquer Olivas, JoséUnidad Cuidados Intensivos Respiratorios. HospitalClínic Universitari. València

Callol Sánchez, LuisServicio de Neumología. Hospital Central de Defensa.Madrid

Carbonell Monleón, NievesUnidad Cuidados Intensivos Respiratorios. HospitalClínic Universitari. València

Castelao Naval, JorgeMédico Adjunto de Neumología. Sección deNeumología. Hospital Universitario. Guadalajara.Profesor de la Universidad de Alcalá de Henares

Ferreres Franco, JoséUnidad Cuidados Intensivos Respiratorios. HospitalClínic Universitari. València

Gallardo Carrasco, JoséMédico Adjunto de Neumología. Sección deNeumología. Hospital Universitario. Guadalajara.Profesor de la Universidad de Alcalá de Henares.

García Satué, José LuisServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Jara Chinarro, BeatrizServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Jareño Esteban, José JavierServicio de Neumología. Hospital Central de Defensa.Madrid

Julià Serdà, GabrielServicio de Neumología. Hospital Universitario de GranCanaria Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de GranCanaria

Malo de Molina, RosaResidente de tercer año de Neumología. Sección deNeumología. Hospital Universitario. Guadalajara

Martínez Tomás, RaquelServicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.Valencia

Menéndez Villanueva, RosarioServicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.Valencia

Rajas Naranjo, OlgaServicio de Neumología. Hospital Universitario de LaPrincesa. Madrid

Reyes Calzada, SoledadServicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.Valencia

Rodríguez de Castro, FelipeServicio de Neumología. Hospital Universitario de GranCanaria Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de GranCanaria

Solé Violán, JordiServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitariode Gran Canaria Dr. Negrín. Universidad de Las Palmasde Gran Canaria

Steen, BárbaraFundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid

Vallés Tarazona, José ManuelServicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe.Valencia

Villegas Fernández FranciscoServicio de Neumología. Hospital Central de Defensa.Madrid

Zalacain Jorge, RafaelServicio de Neumología. Hospital de Cruces. Bizkaia

Índice de autores


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Absceso pulmonar, 133Anaerobios, 134, 135Antibioterapia empírica inicial, 122 Antigenuria, 35, 38Aspiración, 134

silentes, 148transtraqueal, 40

Bacteriemia, 36BCYE-alfa, 35Biopsia pulmonar, 42Broncoaspirado, 41

Catéter telescopado, 41,42Clindamicina, 139Concentración Mínima Inhibitoria (CMI), 49Confusión mental, 150Contrainmunoelectroforesis, 37Crioaglutininas, 38Cultivo de esputos, 151

Drenaje percutáneo, 140

Enfermedades debilitantes, 148Envejecimiento, 147Enzimoinmunoanálisis, 37, 38Epidemiología, 67Esputo

cultivo, 34Gram, 34inducido, 35

Estrategias de prevención farmacológicas, 117

no farmacológicas, 115 Estudios serológicos, 38

Factores de riesgo, 73

Hemocultivos, 35Hidratación, 153Hongos, 163

Aspergillus, 163citomegalovirus, 165micobacterias, 166Pneumocystis jiroveci, 164

Iatrogenia, 147Indicadores de calidad, 80Inmunocromatografía, 37, 38Inmunofluorescencia

directa, 36, 37indirecta, 39

Instituciones Geriátricas, 146

Lavado Broncoalveolar, 41, 42LDH, 36Lesión cavitaria pulmonar, 138

Malnutrición, 148Meningitis neumocócicas, 49Microinmunofluorescencia, 38Mortalidad, 77

NAC en el anciano, 146Neumonía

adquirida en la comunidad, 47, 67

Índice de materias


asociada a ventilación mecánica, 113 clasificación, 11comunitaria: clasificación pronóstica, 15crónica , 23definición, 9diagnóstico diferencial, 18intrahospitalaria o nosocomial, 113

clasificación, 17necrotizante, 133neumocócica, 49recurrente, 23

Neumonía nosocomial (NN), 103 asociada a ventilador, 104 Etiologia, 106institucional, 104 precoz, 104tardia, 104y mortalidad, 106

No respondedores, 155

Patógenos multirresistentes, 125 PBP´s (Penicillin Binding Proteins), 51Prevención, 94, 155

Vacuna antigripal, 96 Vacuna antineumocócica, 94

Procalcitonina, 31Pronóstico, 75Proteína C reactiva, 31Punción transtorácica, 40

Radiografía simple de tórax, 30Reacción en cadena de la polimerasa (PCR),

39múltiple, 40real-time, 40

Resistencia a antibiótica, 47β−lactámicos, 51macrólidos, 53penicilina, 47quinolonas, 54

Seroconversión, 39Serotipos, 48, 49Síndrome

atípico, 31Lemierre, 135típico, 31

Streptococcus pneumoniae, 47

Tomografía computarizada de tórax, 30Toracocentesis, 36Tratamiento, 85

Ambulatorio, 88Antibióticos, 86Hospital, 89UVI, 89

Voluntad del paciente, 155

182


neumonías ￼josé luis garcía satué monograf neumomedrid 2005

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neumonías josé luis garcía satué monograf neumomedrid 2005