mr obgyn 10-11 nov 15
DESCRIPTION
obgynTRANSCRIPT
Morning Report10 November 2015 - 11 November 2015
Pembimbing MR: Konsulen Jaga:dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG dr. Yasmin S, Sp.OG
DM Jaga:Aviciena Iskandar
LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRSUD Abdul Wahab SjahranieFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN
Resume Pasien
1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
Anamnesis
1. Ny. K/37 tahun/G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±12 jam SMRS. Keluhan disertai dengan keluarnya darah dan lendir dari jalan lahir. Keluar air-air sejak pukul 19.00
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat haid :Menarche sejak usia 15 tahun, lama 4-5 hari, banyaknya pendarahan ± 2x ganti pembalut wanita/hari– HPHT : 15/01/2015– TP : 22/10/2015
Anamnesis
Status Pernikahan : -Menikah 2 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia pernikahan sekarang adalah 9 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama ±7 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Penolong Partus Umur Kehamilan JK BB
1. 1993 Rumah Bidan Aterm P 3500 gr
2. 1998 Klinik Bidan Bidan Aterm P 3500 gr
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 156 cm/ 70 kgKeadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda vital:• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat• Suhu : 36°C• Pernapasan : 20 x/menit, reguler
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
PalpasiLeopold I : TFU : 39 cm, bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP
VT dilakukan
Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak, ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)
DJJ 149x/menit , HIS 2x dalam 10’, durasi 20-25 s
Inspeksi
Laboratorium• Hb : 13,3g/dl• WBC : 13.400/mm3
• HCT : 38 %• PLT : 296.000/mm3
• GDS : 127 mg/dl• Ur :20,0• Cr :0,5• HBsAg :non reaktif• 112 :non reaktif• Tes Lakmus : pH 5• BT : 2”• CT : 5”
G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
Diagnosis
WAKTU OBSERVASI
10 November 201522.00 wita
22.25
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Diagnosis : G3P2A0 gravid 41-42 minggu (post matur) + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase laten
TD: 120/80mmhg N: 80x/m RR:20x/m T: 36oCVT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak,
ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)
Tes Lakmus = pH 5DJJ : 131x/mHIS 3x /10’ durasi 30s
VT : pembukaan 5cm, portio atas oedema, ketuban (+), kepala Hodge I
WAKTU OBSERVASI
22.30
23.00
23.30
TD : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,0 CDJJ : 141 x/menitHis (-)
S: nyeri hebat (+) keinginan meneran (+)O : TD: 120/80mmhg
N: 80x/m RR:20x/m T: 36oCVT : Vulva dan vagina kesan normal, portio atas
oedema, ketuban (+) menonjol, kepala Hodge I, pembukaan 5 cm. Blood Slym (+)
DJJ : 138x/menitHIS : 3x/10’ durasi 25-30”Lapor dr. Sp.OG : drip oxytocin sesuai protap
DJJ : 132 x/menitHis 4x/10’ durasi 30-40”Pembukaan 5cm
WAKTU OBSERVASI
00.0000.15 00.3000.45
00.49
Memasang induxin 5 unit 8 tpm DJJ = 132 x/menitMemasang induxin 5 unit 12 tpm DJJ = 136 x/menitMemasang induxin 5 unit 16 tpm DJJ = 132 x/menitMemasang induxin 5 unit 20 tpm DJJ = 130 x/menitIbu ingin mengejan, pembukaan lengkap, ketuban (-) , Kepala Hodge IIDJJ : 124x/menit; HIS : 4x/10’ durasi 35-40”
Bayi lahir spontan JK : Perempuan A/S : 8/10 A/C :+/- BB/PB : 3200gr/50cmPlasenta lahir normal utuh lengkapPerineum ruptur hecting
Observasi Kala IVJam Waktu Tekanan
DarahNadi TFU Kontrak
si Uterus
Kandung kemih
Perdarahan
I
01.05 120/80 80x/menit
1 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
20 cc
01.20 110/70 82x/menit
1 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
20 cc
01.35 110/80 84x/menit
1 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
20 cc
01.50 110/80 84x/menit
1 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
10 cc
II
02.20 120/80 80x/menit
2 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
10 cc
02.50 120/80 82x/menit
2 jari di bawah pusat
Baik Tidak teraba
10 cc
Anamnesis
2. Ny. H / 30 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif
Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±18 jam SMRS, dan dirasakan makin nyeri sejak ±5 jam SMRS. Darah dan lendir (-) air air (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 3-4x ganti pembalut/ hari– HPHT : lupa– TP :?
Anamnesis
Status Perkawinan : -Kawin 1x, kawin usia 21 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 9 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama 2 tahun
-Suntik 1 bulan selama 1 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun
PartusTempat Partus
Penolong Partus Umur Kehamilan JK BB
1. 2008 Klinik Bidan Bidan Aterm P 3300 gr
2. 2011 Klinik Bidan Bidan Aterm L 3600 gr
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 59 kg/ 151 cm• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital
– Tekanan darah : 140/90 mmHg– Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 36,50 C (per axiller)
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (+/+)
Pemeriksaan Fisik
Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
PalpasiLeopold I : TFU : 34 cm, bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP
VT dilakukan
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 3 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (-)
DJJ 128x/menit , HIS 2x/1o’ durasi 15-20”
Inspeksi
LaboratoriumDarah Lengkap• Hb : 11,5 g/dl• WBC : 9400/mm3
• HCT : 34,1 %• PLT : 178.000/mm3
• BT : 3’• CT : 9’• HBsAg : Non Reaktif• 112 : Non Reaktif
Kimia DarahGDS : 90 mg/dLUreum : 21,3 mg/dL Creatinin : 0,5 mg/dL
Protein urin : +2
G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase aktif
Diagnosis
WAKTUWAKTU
WAKTU OBSERVASI
11/11/201501.35
02.05
02.35
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif
TD: 140/90mmhg N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 3 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (-)DJJ : 144x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”
DJJ : 145x/menitHIS : 3x/10’ durasi 30-35”
DJJ : 140x/menitHIS : 3x/10’ durasi 35-40”
WAKTU OBSERVASI
03.05
03.35
04.05
S: nyeri meningkat (+)O: TD: 140/90mmhg
N: 88x/m RR:20x/m T: 36,5oC
VT pembukaan 7cm, ketuban (+) Kepala Hodge I. Blood Slym (-) DJJ : 145x/menit HIS : 3x/10’ durasi 20-35”
DJJ : 143x/menitHIS : 4x/10’ durasi 35-40”
DJJ : 142x/menitHIS : 4x/10’ durasi 35-40”
Anamnesis
3. Nn. AD / 17 Tahun /Abdominal pain e.c susp torsio kista dd appendicitis infiltrat
Keluhan Utama:nyeri pada perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dirasakan sejak ±1 bulan yang lalu. Dirasakan makin memberat dan sejak ±2 minggu yang lalu muncul benjolan pada bagian perut kanan bawah tersebut yang makin lama makin membesar dan makin nyeri. Terkadang keluar lendir dari lubang pantat dan kemaluan. Sempat dirawat di RSUD Bontang selama 2 minggu, namun tidak ada perubahan. Masuk kembali dengan keluhan yang sama dan akhirnya dirujuk ke RSUD AWS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Maag
Riwayat Keluarga : Kanker Rahim pada kakak kandung
Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 3x ganti pembalut– HPHT : 25-10-2015
Anamnesis
Status Perkawinan : -Belum menikah
Riwayat Kontrasepsi :- Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas :-
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 48 kg/ 164 cm• Keadaan umum : saki sedang• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital
– Tekanan darah : 110/70 mmHg– Frekuensi Nadi : 120 kali per menit, reguler, isi
cukup– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 38,10 C (per axiller)
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : flat, massa pada kuadran kanan bawah (+) berbatas tegas, permukaan rata, terfiksasi, nyeri tekan (+) tanda radang (+)
• Genitalia eksterna : vulva, labia mayor dan labia minor dalam batas normal. Sekret (-) darah (-)
• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
LaboratoriumDarah Lengkap• Hb : 13,3 g/dl• WBC : 18900/mm3
• HCT : 38.7 %• PLT : 432.000/mm3
• BT : 2’• CT : 8’• HBsAg : Non Reaktif• 112 : Non Reaktif
Kimia DarahGDS : 82 mg/dLUreum : 20,3 mg/dL Creatinin : 0,5 mg/dLNa : 138 mmol/L
K : 4,3 mmol/LCl : 102 mmol/L
Urine lengkappH : 5,0Leukosit : 15-17/lpbEritrosit : 0-2/lpbBakteri : +Protein : +1
Abdominal pain e.c susp torsio kista dd appendicitis infiltrat
Diagnosis
WAKTUWAKTU
WAKTU OBSERVASI
10/11/2015
11/11/201501.30
Pasien dikonsulkan ke dr.Sp.B di IGD dan didiagnosis dengan torsio kisa dd appendicitis infiltrate. Advice : - ceftriaxone inj 2x1gr - konsul Sp.OG - USG radiologi
Pasien dikonsulkan ke dr. Sp.OGAdvice : masuk ke VK, akan diperiksa di VK
Anamnesis
4. Ny. L / 30 Tahun /G 4P3A0 + gravid aterm 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + BSC + hipertensi gestational
Keluhan Utama:Sakit kepala seperti ditarik-tarik
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±9 jam SMRS. Keluhan lain adalah disertai dengan perut yang terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 15 tahun, lama : 4-5 hari, banyaknya pendarahan : 2-3x ganti pembalut/ hari– HPHT : 19-02-2015– TP : 26-11-2015
Anamnesis
Status Perkawinan : -Kawin 1x, kawin usia 21 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 16 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :-
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun
PartusTempat Partus
Penolong Partus/jenis
partus
Umur Kehamilan JK BB
1. 1999 RS Dokter/vacuum Aterm P 3400 gr
2. 2003 RS Bidan/spontan Aterm L 3700 gr
3. 2007 RS Dokter/SC Aterm L 3700 gr
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 71 kg/ 143 cm• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital
– Tekanan darah : 150/90 mmHg– Frekuensi Nadi : 94 kali per menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 36,10 C (per axiller)
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
PalpasiLeopold I : TFU : 34 cm, bokongLeopold II : punggung kananLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP
VT dilakukan
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (+) pembukaan 2 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)
DJJ 140x/menit , HIS 3x/10’ durasi 25-30”
Inspeksi
LaboratoriumDarah Lengkap• Hb : 11,6 g/dl• WBC : 10000/mm3
• HCT : 35 %• PLT : 160.000/mm3
• BT : 3’• CT : 9’• HBsAg : Non Reaktif• 112 : Non Reaktif
Kimia DarahGDS : 98 mg/dLUreum : 20,8 mg/dL Creatinin : 0,5 mg/dL
Protein urin : -
G 4P3A0 + gravid aterm 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala +
BSC + hipertensi gestational
Diagnosis
Anamnesis
5. Ny. M / 30 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif
Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±18 jam SMRS, dan dirasakan makin nyeri sejak ±5 jam SMRS. Darah dan lendir (-) air air (-)
Anamnesis
Anamnesis
2. Ny. EP / 33 Tahun /G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif +KPD
Keluhan Utama:Perut terasa kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :Keluhan dialami sejak ±9 jam SMRS, keluar darah dan lendir (+). Pecah ketuban ±6 jam SMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Keluarga : -Riwayat haid :Menarche : 13 tahun, lama : 6-7 hari, banyaknya pendarahan : 2-3x ganti pembalut/ hari– HPHT : 3-2-2015– TP : 10-11-2015
Anamnesis
Status Perkawinan : -menikah 1x, menikah usia 24 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 9 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :-Suntik 3 bulan selama 1 tahun
-Pil selama 1 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas No Tahun
PartusTempat Partus
Penolong Partus Umur Kehamilan JK BB
1. 2007 Klinik Bidan Bidan Aterm L 2200 gr
2. 2010 Klinik Bidan Bidan Aterm L 3000 gr
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik• Berat Badan/Tinggi Badan : 60 kg/ 151 cm• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Komposmentis• Tanda Vital
– Tekanan darah : 120/90 mmHg– Frekuensi Nadi : 80 kali per menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat– Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler– Suhu : 36,10 C (per axiller)
• Kepala : Normosefalik• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
• Ekstremitas– Atas : akral hangat, edema (-/-)– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
PalpasiLeopold I : TFU : 33 cm, bokongLeopold II : punggung kiriLeopold III : letak kepalaLeopold IV : belum masuk PAP
VT dilakukan
Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (-) pembukaan 5 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)
DJJ 140x/menit , HIS 3x/10’ durasi 20-25”
Inspeksi
LaboratoriumDarah Lengkap• Hb : 11,1 g/dl• WBC : 21200/mm3
• HCT : 32 %• PLT : 171.000/mm3
• BT : 3’• CT : 9’• HBsAg : Non Reaktif• 112 : Non Reaktif
Kimia DarahGDS : 121 mg/dLUreum : 21,1 mg/dL Creatinin : 0,6 mg/dL
Protein urin : -
G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I
fase aktif +KPD
Diagnosis
WAKTUWAKTU
WAKTU OBSERVASI
11/11/201506.00
06.15
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : G 3P2A0 + gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala I fase aktif +KPD TD: 120/90mmhg
N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oC
VT : Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal lunak, ketuban (-) pembukaan 5 cm. Kepala Hodge I. Blood Slym (+)DJJ : 140x/menitHIS : 3x/10’ durasi 20-25”
S : ibu ingin meneran (+)O : TD: 120/90mmhg
N: 80x/m RR:20x/m T: 36,1oCVT : pembukaan lengkap
WAKTU OBSERVASI
06.18 Bayi lahir spontan JK : Laki-laki A/S : 8/9 A/C :+/- BB/PB : 3150gr/48cmPlasenta lahir normal utuh lengkapPerineum utuh