monitorización de la presión intracraneana: de lo simple a lo complejo ignacio j. previgliano...
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Monitorización de la Presión Intracraneana: de lo simple a lo complejo
Ignacio J. PreviglianoProf. Asoc. de Medicina II y III – Universidad Maimónides
Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad MaimónidesVicepresidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Coordinador Hospitalario de Trasplante – Hospital Gral. de Agudos J. A. FernándezEspecialista en Neurología y Terapia Intensiva
CONCEPTONO SI
Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina
Hospital General de Agudos J. A. Fernández
Consultas
World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program
World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO
Honorarios por conferencias
Bristol-Myers-Squibb Colegio Médico de San Martín – Argentina
Elea LaboratoriosFundación MAPFRE Argentina
Glaxo LaboratoriesJohnson & Johnson Medica
Laboratorio Merck Sharp & DomeLaboratorios Novo Nordisk
Laboratorios RiveroLaboratorios Roche
UCB PharmaUniversidad Católica Argentina
Universidad Católica de San Juan – ArgentinaUniversidad Nacional de San Martín – ArgentinaUniversidad Nacional del Comahue – Argentina
Derechos de autorPrevigliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la
Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007
Conflicto de interés
Objetivos Evaluar la evidencia para la
monitorización de la PIC Precisar las indicaciones de monitoreo de
la PIC Evaluar los sitios y la tecnología
disponible para la monitorización de la PIC
Evaluar las complicaciones del método Evaluar la información del método Presentar alternativas no invasivas
Monitoreo
Del latín “MONERE” Significa AVISAR o RECORDAR Permite: diagnosticar, recolectar
información o hacer observaciones.
Previgliano I (ed.). Neurointensivismo basado en la evidencia. Corpus Editorial, Rosario, 2007.
Evidencias para la monitorización de la PIC
Falta evidencia clase I Abundante evidencia clase II en las
Guías para la Evaluación y el Tratamiento del Traumatismo Encefalocraneano Grave Medicina Intensiva Sup. Agosto 2002
Causas de la falta de evidencia para la monitorización de la PIC
Económicas: Para demostrar una reducción del 10%de la mortalidad
(del 35 al 25%) con un error alfa del 5% (p 0.05) harían falta 349 pacientes por rama (698 en total). Teniendo en cuenta la realidad de EEUU, donde los centros de trauma más importantes tienen alrededor de 50 pacientes por año, harían falta 4 o 5 años de un estudio multicéntrico con un costo de alrededor de U$ 5.000.000
Eticas: La monitorización de la PIC guía el tratamiento de los
pacientes con TEC grave en la mayor parte de los centros especializados y de investigación, por lo que designar un grupo de pacientes para ser tratados de acuerdo a un protocolo empírico sin control objetivo es cuestionable.
Causas de la falta de evidencia para la monitorización de la PIC
Morales: La utilización de este sistema de monitorización
es considereda indispensable por los expertos en el tema.
Institucionales: El Instituto Nacional de la Salud de EEUU
decidió no aportar fondos ni auspiciar un estudio de estas características.
Ausencia de evidencia en lo contrario: Un solo artículo en la literatura médica, muy
limitado en lo metodológico, reporta una mortalidad del 34% con 49% de resultados funcionales.
Indicaciones Generales de la Monitorización de la PIC
GCS < 8 . Caída de 3 o más puntos en las
primeras 24 hs de evolución de cualquier patología capaz de desencadenar HEC.
Pseudotumor cerebrii. Hidrocefalia normotensiva.
Indicaciones del Monitoreo de PIC en TEC
TEC con GCS < 8 . Con TAC anormal Con TAC normal pero con:
Hipotensión o cianosis en la escena Edad > 40 años Trauma grave asociado con ARM
TEC moderado GCS 9-13: Con LOE
IntraventricularIntraventricular
Subdural Subdural SubaracnoideoSubaracnoideo
ExtraduralExtradural
IntraparenquimatosoIntraparenquimatoso
Guillaume, 1956- Técnica de punción lumbar con manometría
Catéter de PVC
Columna líquida
Transductor (¨fluid couple¨)
Curva a 25 mm/seg
Parámetros que variarán con la complejidad del
monitor
Impresión: de acuerdo a
las características del polígrafo
Salida a central de monitoreo o PC con
programa ad/hocEsquema de funcionamiento de los sistemas de medición por columna líquida (SNGP, tornillos
extra o subdurales).
Microsensor Microsensor (Microchip)(Microchip)
Alambre Alambre de cobrede cobre
TransductorTransductor
Curva a 25 mm/segCurva a 25 mm/seg
Registro minuto a Registro minuto a minuto del valor minuto del valor
absoluto, sin curvasabsoluto, sin curvas
Impresión: Impresión: 25 25 mm/segmm/seg
Salida a central de Salida a central de monitoreo o PC con monitoreo o PC con
programa ad/hocprograma ad/hoc
ECG, TAMNI, SaO2, ECG, TAMNI, SaO2, Otra presión invasivaOtra presión invasiva
Esquema de funcionamiento del sistema Esquema de funcionamiento del sistema microprocesado.microprocesado.
Fuente emisora-Fuente emisora-receptora de luzreceptora de luz
Fibra Fibra ópticaóptica
TransductorTransductor
Curva a 25 Curva a 25 mm/segmm/seg
Tendencia de 8 hsTendencia de 8 hs
Impresión: Impresión: 25 25
mm/seg mm/seg 50 mm/hora 50 mm/hora
Salida a monitor Salida a monitor con alarmascon alarmasEsquema de funcionamiento de los Esquema de funcionamiento de los
sistemas de fibra óptica.sistemas de fibra óptica.
Lugar Método Infección Hemorragia Disfunción Drenaje EEUU Argentina
1-Ventriculostomía Trasductor externo 5% 1.1 % 5% + U$ 175 $ 45 – 150
2- Idem Microprocesado Sin datos Sin datos Sin datos + U$ 373 $ 650
3- Idem Fibra óptica Sin datos Sin datos 24.5% + U$ 349 $ 650 – 2300
4- Intraparenquimat.
Microprocesado 16.6% 0 Sin datos - U$ 285 $ 550
5- Idem Fibra óptica 11.7% 2.8% 20.5% - U$ 270 $ 650 – 2300
6- Subaracnoideo Trasductor ext. 5% 0% 16% + U$ 91 $ 45
7- Subdural Microprocesado Sin datos Sin datos 30% - U$ 275 $ 550
8- Idem Fibra óptica Sin datos Sin datos Sin datos - U$ 242 $ 650 – 2300
9- Idem Trasductor ext. 3.8% 0% 10.5% + U$ 101 $ 45
10- Extradural Trasductor ext. Sin datos Sin datos 33% + U$ ? $ 100
11- Idem Hidroneumático Sin datos Sin datos 7.1% - U$ 150 $ 250
Ranking de tecnología para la monitorización de la PIC
1. Ventriculostomía con trasductor externo2. Catéter microprocesado IV o IP3. Catéter de fibra óptica IV o IP4. Catéter subdural o subaracnoideo con TE5. Catéter hidroneumático extradural
AANS - Guidelines for the management of Severe Head Injury
Complicaciones: Infección
Definición Ausencia de otra fuente de infección
demostrable. Colocación por más de 24 hs. Cultivo (+) del catéter y LCR.
Complicaciones: Infección
Incidencia Ventriculostomías 2-10% Subdural o subaracnoideo 2-4% Intraparenquimatoso 0-2% Extradural 0 a 1%
Profilaxis de la infección
Colocación con técnica aséptica (no hay diferencias de ambiente)
Profilaxis antibiótica? Cambio cada 5 o 7 días
(ventriculostomías) Valorar la presencia de
inmunosupresión
Complicaciones: hemorragia
Entre el 1 y 6% Generalmente son menores y
están relacionadas a la colocación del catéter.
Debe descartarse o revertirse la coagulopatía antes de la colocación.
Complicaciones: técnica
Oclusión o pérdida de los sistemas con trasductor externo.
Alteraciones de la línea de base en los sistemas electrónicos (hasta 1% cada 5 días con FO).
Ruptura de la fibra óptica.
Complicaciones de la Complicaciones de la monitorización de la monitorización de la presión intracraneana en presión intracraneana en los pacientes con los pacientes con traumatismo traumatismo craneoencefálicocraneoencefálico
Previgliano I., Ceraso D., Raimondi N., Dillon C., Rozas M., Ferrari N., Quinteros M., Vitolo F., Guevara M.
Objetivos Diferencia de complicaciones entre Diferencia de complicaciones entre
dos métodos de medición de PIC.dos métodos de medición de PIC. Evaluación de la tasa de infección y: Evaluación de la tasa de infección y:
sitio anatómico de colocación del sitio anatómico de colocación del catéter. catéter.
presencia de fractura de base. presencia de fractura de base. bacteriemia.bacteriemia.
Diferencia entre colonización e Diferencia entre colonización e infección.infección.
Hombres72%
Mujeres28%
n=80n=80
Población
Ninguna otra fuente de infección de SNC: Ninguna otra fuente de infección de SNC: Fístula de LCR-Bacteriemia concurrente- Fístula de LCR-Bacteriemia concurrente-Herida penetrante en craneo.Herida penetrante en craneo.
Cultivos de SNC (-) previos.Cultivos de SNC (-) previos. Cultivo de LCR (+) de Ventriculostomía o Cultivo de LCR (+) de Ventriculostomía o
PL, coincidente con:PL, coincidente con: Fiebre de 38º o más, de 3 o más días. Fiebre de 38º o más, de 3 o más días.
Sin evidencia de otras Infecciones a igual Sin evidencia de otras Infecciones a igual germengermen
Ninguna otra fuente de infección de SNCNinguna otra fuente de infección de SNC Más de 24 hs de colocación .Más de 24 hs de colocación .
Mayhall C. NEJM , March 1, 1984Mayhall C. NEJM , March 1, 1984
Criterios de infección del catéter de PIC
n=85n=85
Tipo de catéter
47
30
7
0 10 20 30 40 50
SD
IP
IV
n=85n=85
Sitio de monitorización
No infect.98%
Infección2%
n=85n=85
Infección
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Cultivo(+) Infección
SNGP
CFO
n=85n=85
Sistema de monitorización, infección y colonización
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Klebsiella Acinetob. Staf. Coag (-)
SNGP
CFO
n=85n=85
Gérmenes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 5 días > 6 días
TOTAL
SNGP
CFO
n=85n=85
Días de monitorización
0
2
4
6
Días
TOTAL
SNGP
CFOTOTAL
SNGP
CFO
3.363.36
2.722.72
4.34.3
Días de monitorización promedio
00,10,20,30,40,5
0,60,70,80,9
1
H I C
TOTAL
SNGP
CFO
n=85n=85
Hematoma intracerebral
0%2%4%6%8%
10%12%
14%16%18%20%
Total SNGP CFO
SD Infección
IP Infección
Infección
n=85n=85
Sitio de monitorización e infección
0
0,1
0,20,3
0,4
0,50,6
0,7
0,80,9
1
SNGP CFO
Infección < 5 días
Infección> 6 días
n=80n=80
Días monitorización e infección
La tasa de complicaciones fue baja.La tasa de complicaciones fue baja. Ninguna de las mismas puso en Ninguna de las mismas puso en
peligro la vida de los pacientes.peligro la vida de los pacientes. No hubo diferencia significativa No hubo diferencia significativa
entre las complicaciones y los entre las complicaciones y los sistemas de monitorización.sistemas de monitorización.
Mayor posibilidad de infección de Mayor posibilidad de infección de los sistemas intraventriculares.los sistemas intraventriculares.
Conclusiones
No hubo diferencia significativa No hubo diferencia significativa entre los días de monitorización y entre los días de monitorización y la tasa de infección en CFO.la tasa de infección en CFO.
En vista de nuestros resultados En vista de nuestros resultados podemos afirmar que la utilización podemos afirmar que la utilización de SNGP y de los CFO es igualmen-de SNGP y de los CFO es igualmen-te segura, cuando el tiempo de te segura, cuando el tiempo de moni-torización es inferior a 4 días.moni-torización es inferior a 4 días.
Supeditar la elección entre uno y Supeditar la elección entre uno y otro sistema a las disponibilidades otro sistema a las disponibilidades económicas de cada institución.económicas de cada institución.
Conclusiones
MONITOREO DE PRESION INTRACRANEANA: USO Y
COMPLICACIONESNUESTRA EXPERIENCIA EN 10 AÑOS COMPARANDO K-30 SUBDURAL Y
FIBRA OPTICA INTRAPARENQUIMATOSA
Guevara M, Gardella J, Purves C, Moughty Cueto C
Material y método Estudio retrospectivo, de
observación Pacientes con monitorización de
PIC desde junio 1993 hasta febrero 2003
Análisis estadístico STATA 6.0
252
181
71
0
50
100
150
200
250
300
TotalSNGPFO
n= 191
Resultados
6%
2%
11%
18%
4%3%
10%
14%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
Arrancamiento Disfunción Fístula LCR Infección
SNGPFO
n= 191
Resultados
Desde el punto de vista técnico, el monitoreo de la PIC a través de una sonda K-30 en el espacio subdural demostró ser un método confiable, preciso y económico.
Se debe ser cuidadoso en el momento de la colocación del catéter y en el manejo ulterior del mismo para evitar complicaciones.
En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones del sistema de monitorización con sonda K-30 subdural es semejante a las observadas con otros sistemas de monitoreo.
Conclusiones
Valor absoluto de PIC y PPC Registro continuo de la PIC. ¿Presencia de ondas
patológicas? Onda de pulso cerebral
PIC: ¿Qué monitorizar?
TAM - PICTAM - PIC
PPCPPCIndividuos sanosIndividuos sanos70 -100 mmHg70 -100 mmHg
Lesión neurológicaLesión neurológica65 – 75 mmHg65 – 75 mmHg
Curva del pulso cerebral
P1 P2 P3
P1P2 P3
Ondas de Lundberg
Alternativas no invasivas
Doppler transcraneano Emisiones otoacústicas Telemetría a través de la fontanela
Técnica introducida en 1982 por Aaslid. Usa doppler pulsátil a baja frecuencia (1-2
MHz). Mide VELOCIDAD de FLUJO, no flujo por lo
que es una tecnología de monitorización. Usa ventanas óseas en el cráneo
Doppler transcraneal
Ventanas de insonación
TemporTemporalal
OrbitariOrbitariaa
Suboccipital o Suboccipital o transforaminatransforaminall
Identificación de Arterias
Parámetros medidos Forma de la curva Velocidad de flujo en cm/seg Indice de pulsatilidad (IP):
VSF - VDF / VMF Es el grado de variabilidad de las
velocidades a lo largo del ciclo cardíaco. Depende de las resistencias periféricas
Indice de Lindergaard: VMF en ACM / VMF en ACEC
Dirección del flujo y estado de colaterales
Parámetros medidos Tests de autorregulación:
Presora Estática Dinámica
Metabólica Reactividad al CO2 Indice de apnea voluntaria (Breath
Holding Index) Reactividad a la acetazolamida
Utilidad del Doppler Transcraneano en la Unidad de Terapia Intensiva: Análisis de 481 pacientes
Entre el 01/01/00 y el 31/12/07 se efectuaron 1650 DTC en 481 pacientes
De ellos 290 tenían medición de PIC y 22 de saturación yugular
En el 20% se insonaron todas las arterias y en el 80% las arterias cerebrales medias.
Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.
Evolución de la utilización del DTC en la UTI del Hospital Fernández
3147
5747
6778 84 80
92
142
171 176
220
304
260
285
0
50
100
150
200
250
300
350
20002001200220032004200520062007
PacientesEstudios
Patologías
31%
23%
16%
16%
6%3%2%1%1%1%
TEC
HSA
HIC
ME
ACV I
EHA
TC
IE
IH
Eclampsia
Patrones
321
91 8946
0
50
100
150
200
250
300
350
HEC Vasoespasmo ME Normal
Patrón de hipertensión endocraneana
Caraterizado por aumento del IP
Velocidad diastólica baja
Velocidad sistólica normal o alta (influencia directa sobre la media)
Sístole bifásica
Patrón HEC en 321 pacientes
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PIC TEC IE TC HSA
HEC
Consenso en el diagnóstico de hipertensión endocraneana y paro circulatorio usando DTC
Journal of the Neurological Sciences 159 (1998) 145–150
Estimación de la Presión Intracraneana y de la Presión de Perfusión cerebral mediante el Doppler Transcraneano: ¿mito o realidad?
Cálculo de PIC por fórmula de Bellner PIC=10.93*Índice de pulsatilidad (IP)-1.28
Cálculo de PPC por fórmula de Belfort PPC=(Velocidad Media(VM)/Velocidad
Diastólica(VD))*(Presión arterial media(PAM)-Presión arterial diastólica(PAD))
Cálculo de PPC por la fórmula de Czyosnika PPC=(PAM*(VD/VM)+14)
Cálculo de PPC por fórmula PPC=PAM-PIC
Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.
Fórmula de Bellner Correlación de Pearson de
0.10 y un r2 de 0.01, con una p 0.03 y F 0.22 en la regresión.
Esto implica una ausencia de correlación entre la PIC medida y la estimada.
Este modelo se repitió exclusivamente con los datos del día 1 y con los de todas las mediciones sin variaciones como el trabajo original.
No hemos podido reproducir los resultados del trabajo de Bellner ya que la variable en estudio PIC no se aproxima a una distribución normal.0,40 14,55 28,70 42,85 57,00
Cuantiles de una Normal(25,5,166,17)
0,40
14,55
28,70
42,85
57,00
Cu
an
tile
s o
bse
rva
do
s(P
IC)
n= 24 r= 0,838 (PIC)
PIC
Fórmula de Czyosnika CP de 0.50 y un r2 de
0.25. En la regresión lineal
con constante se encontró p 0.07 y F 24.
Esto implica moderada correlación entre PPC medida y estimada.
17,28 44,29 71,31 98,32 125,33
Cuantiles de una Normal(68,946,445,14)
17,28
44,29
71,31
98,32
125,33
Cu
an
tile
s o
bse
rva
do
s(P
PC
DIR
EC
TA
) n= 87 r= 0,986 (PPC DIRECTA)
PPC DIRECTA
Fórmula de Belfort CP de 0.65 y un r2 de 0,42. En un primer modelo de
regresión con constante el valor de p fue 0.05 y F 64, por lo que se eliminó la constante y se logró en el nuevo modelo un r2 de 0.89 y una correlación múltiple de 0.94.
El análisis de FB en la arteria basilar mostró un CP de 0.88 y un r2 de 0.79.
Esto implica alta correlación entre PPC medida y estimada.
-13,54 38,57 90,69 142,81 194,93
Cuantiles de una Normal(81,356,1501,7)
-13,54
38,57
90,69
142,81
194,93
Cu
an
tile
s o
bse
rva
do
s(B
elfo
rt)
n= 87 r= 0,978 (Belfort)
Fórmula de Belfort
Emisiones otoacústicas Test del desplazamiento de la
membrana timpánica. Aún en experimentación ha sido
utilizado con éxito en niños con hidrocefalia antes y después de la colocación de derivaciones ventriculares.
No disponible comercialmente
Telemetría a través de la fontanela
Sistema de telemetría guiado por ecos (Maas, Rotterdam)
Ha permitido una unificación de los criterios de medición en los neonatos e infantes hasta 85 semanas
