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HEMORRAGIA INTRACRANEANAHEMORRAGIA INTRACRANEANA

DrDr Jorge A. Jorge A. CCéésarosaro


HICHIC

15% de los 15% de los strokesstrokes..

Peor pronPeor pronóósticostico: mortalidad 50%.: mortalidad 50%.

Peor calidad de vida: el 80% de los Peor calidad de vida: el 80% de los sobrevivientes con dsobrevivientes con dééficit neurolficit neurolóógico.gico.


CausasCausasHTA (80%)HTA (80%)

necrosis necrosis fibrinoidefibrinoide y y lipohialinosislipohialinosisA. penetrantes (A. penetrantes (ganglios ganglios basalesbasales--subcorticalsubcortical--ttáálamolamo--protuberanciaprotuberancia).).AngiopatAngiopatííaa amioloideamioloide (> (> 65 a65 añños) os) Malformaciones Malformaciones vasculares vasculares MiscelMisceláánea:cocanea:cocaíínana, , anticoaguladosanticoagulados, , alcoholismo,arteritisalcoholismo,arteritis……


ClClíínicanicaDDééficitsficits motores y sensitivos motores y sensitivos hemicorporaleshemicorporales..

Alteraciones oculares: Alteraciones oculares: hemianopsiahemianopsia, alteraciones , alteraciones pupilares, dpupilares, dééficit de ficit de conjugaciconjugacióón.n.

Afasia.Afasia.

Cefalea, vCefalea, vóómitosmitos

AlteraciAlteracióón nivel conciencia.n nivel conciencia.

Convulsiones.Convulsiones.


AA--BB--CC

AA: v: víía aa aéérea permeable? Vrea permeable? Víía aa aéérea rea protegida?protegida?O2O2--vvííaa--monitormonitor--satursaturóómetrometro..Apoyo respiratorio mientras se prepara vApoyo respiratorio mientras se prepara víía a aaéérea avanzada.rea avanzada.Pensar en TAC.Pensar en TAC.Manejo adecuado de secreciones.Manejo adecuado de secreciones.Cabecera a 30 grados.Cabecera a 30 grados.


Indicaciones de intubaciIndicaciones de intubacióónn

deterioro estado de deterioro estado de concienciaconcienciaestupor o comaestupor o comaimposibilidad de imposibilidad de

manejo de manejo de secrecionessecrecioneshipoxemiahipoxemia que no que no

corrige / acidosis corrige / acidosis respiratoriarespiratoria


TIEMPO TIEMPO –– 10 MIN10 MIN PreparaciPreparacióónn

TIEMPO TIEMPO –– 5 MIN5 MIN PreoxigenaciPreoxigenacióónnOxigenoOxigeno 100 % 100 % porpor cincocinco minutosminutos úúochoocho ventilacionesventilaciones capacidadcapacidad vitalvital

TIEMPO TIEMPO –– 3 MIN3 MIN PretratamientoPretratamientoVECURONIO 0,01 mg/KgVECURONIO 0,01 mg/KgLIDOCAINA 1,5 mg/KgLIDOCAINA 1,5 mg/KgFENTANILO 3 mcg/ Kg lentoFENTANILO 3 mcg/ Kg lento

TIEMPO CEROTIEMPO CERO ParParáálisislisis e e inducciinduccióónnETOMIDATO 0,3 mg/KgETOMIDATO 0,3 mg/KgSUCCINILCOLINA 1,5 mg/KgSUCCINILCOLINA 1,5 mg/Kg

TIEMPO +45 SEGUNDOSTIEMPO +45 SEGUNDOS IntubaciIntubacióónnManiobraManiobra de de SellickSellickIntubaciIntubacióónn con con laringoscopialaringoscopiaConfirmaciConfirmacióónn de CO2 endde CO2 end-- tidaltidal

TIEMPO + 2 MINTIEMPO + 2 MIN ManejoManejo PostintubaciPostintubacióónnFENTANILO 3 mcg/Kg (FENTANILO 3 mcg/Kg (opcionalopcional))DIAZEPAM 0,2 mg/KgDIAZEPAM 0,2 mg/KgVECURONIO 0,1 mg/Kg oVECURONIO 0,1 mg/Kg oPancuronioPancuronio 0,1 mg /Kg0,1 mg /Kg

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN PACIENTE CON PRESION INTRACRANEANA ELEVADA


AA--BB--CC

BB: buena ventilaci: buena ventilacióónnARM : mantener ARM : mantener paCO2paCO2=35=35--40.40.

Si signos de Si signos de herniaciherniacióónnhiperventilarhiperventilar + + 1mg/kg 1mg/kg manitolmanitol + + TAC urgente.TAC urgente.


AA--BB--CC

CC: : ECGECG-- laboratorio.laboratorio.

HTA : evaluar distintasHTA : evaluar distintas situacionessituaciones

Si TA >180/105: tratar como emergencia Si TA >180/105: tratar como emergencia hipertensivahipertensiva

HIC>25 HIC>25 cccc+ deterioro conciencia: pensar en si no es + deterioro conciencia: pensar en si no es consecuencia de hipertensiconsecuencia de hipertensióón n endocraneanaendocraneana. .

HipotensiHipotensióón: expansin: expansióón + n + vasopresoresvasopresores..


Emergencia Emergencia hipertensivahipertensiva

labetalollabetalol (10 (10 mgmg c/5 c/5 minmin hasta 300 hasta 300 mgmg))enalaprilatoenalaprilato(0.623/5(0.623/5

mgmg c/6hs)c/6hs)NPS(0.5/10 gamas/kg NPS(0.5/10 gamas/kg si TA >230/140).si TA >230/140).


Objetivos: evitar lesiObjetivos: evitar lesióón secundarian secundaria

HipoxemiaHipoxemiaHipotensiHipotensióónnHipercapniaHipercapniaHipertermiaHipertermiaHiponatremiaHiponatremiaConvulsionesConvulsionesHTEHTE


Peor pronPeor pronóóstico inicial:stico inicial:hemorragia tronco hemorragia tronco

Glasgow 3Glasgow 3--44

HIC HIC supratentorialsupratentorial > 100 ml > 100 ml que no mejora con ARM que no mejora con ARM y y manitolmanitol


DestinoDestino

Unidad de Unidad de StrokeStroke..UTI:UTI:

alteraciones del alteraciones del sensoriosensorio

alteraciones alteraciones respiratoriasrespiratorias

alteraciones cardalteraciones cardííacas acas graves.graves.


Tratamiento MTratamiento Méédicodico

NormoglucemiaNormoglucemia (insulina a goteo (insulina a goteo continuo).continuo).

Tratamiento agresivo de la hipertermia.Tratamiento agresivo de la hipertermia.NutriciNutricióón n enteralenteral ..

Profilaxis TVP: insuflaciProfilaxis TVP: insuflacióón neumn neumáática tica intermitente.intermitente.MonotireoMonotireo ritmo, TA, Glasgow, pupilas.ritmo, TA, Glasgow, pupilas.


Tratamiento MTratamiento Méédicodico

Profilaxis Profilaxis anticomicialanticomicial::1.1. NoNo si HIC fosa posterior si HIC fosa posterior óó profunda no profunda no

complicada sin contacto con corteza. complicada sin contacto con corteza. 2.2. SSíí si HIC con extensisi HIC con extensióón n ccóórticortico--

subcorticalsubcortical, o va a cirug, o va a cirugíía, a, óó estestáárelajado. DFH carga + mantenimiento .relajado. DFH carga + mantenimiento .No corticoides.No corticoides.


MMéétodos para Monitoreo PICtodos para Monitoreo PIC

CatCatééter ter intraventricularintraventricularcatcatééter ter subaracnoideosubaracnoideocatcatééter ventricular con fibra ter ventricular con fibra óóptica ptica sensor sensor intraparenquimatosointraparenquimatoso

((PIC normal supino: 5PIC normal supino: 5--10 10 mmHgmmHg. Tratar . Tratar >20>20--25 25 mmHgmmHg).).


Indicaciones Monitoreo PICIndicaciones Monitoreo PIC

HIC HIC supratentorialsupratentorialcon Glasgow < 9con Glasgow < 9con deterioro progresivo con deterioro progresivo

del SGdel SGcon deterioro sensorio y con deterioro sensorio y

signos HTE por TAC signos HTE por TAC Hemorragia Hemorragia intraventricularintraventricular con con deterioro sensorio deterioro sensorio


Tratamiento mTratamiento méédico HTEdico HTE

ManitolManitol..Clorurado hipertClorurado hipertóónico.nico.BarbitBarbitúúricos altas ricos altas dosis.dosis.Hipotermia.Hipotermia.IndometacinaIndometacina..


Cabecera a 30 Cabecera a 30 ºº con cuello neutro.con cuello neutro.Evitar hipotensiEvitar hipotensióón, hiperventilacin, hiperventilacióón, hipertermian, hipertermia..Mantener al paciente Mantener al paciente normohidratadonormohidratado y y euvoleuvoléémicomico, con , con NaNa 140140--150 150 mEqmEq/l, /l, normoglucnormoglucéémicomico. . Drenaje de LCR.Drenaje de LCR.Bolos de Bolos de manitolmanitol 0.250.25--0.5/kg en bolo.0.5/kg en bolo.Bolos de 100Bolos de 100--200 ml cloruro de sodio 200 ml cloruro de sodio hiperthipertóónico en pacientes hipotensos, con nico en pacientes hipotensos, con hipoperfusihipoperfusióónn, con HTE sin insuficiencia , con HTE sin insuficiencia cardcardííacaaca, con , con NaNa < 145.< 145.


HiperventilaciHiperventilacióónn: situaciones de : situaciones de herniaciherniacióónncerebral,scerebral,sóólolo breves perbreves perííodos.odos.BarbitBarbitúúricosricos : : tiopentaltiopental carga 2 a 3 carga 2 a 3 mgmg/kg, /kg, luego goteo 1 a 6 luego goteo 1 a 6 mgmg/kg/hora./kg/hora.HipotermiaHipotermia..IndometacinaIndometacina: 50 : 50 mgmg diludiluíídodo en 10 ml en 10 ml dextrosa en 20 minutos + goteo continuo dextrosa en 20 minutos + goteo continuo 500 500 mgmg/d/díía.a.


Tratamiento quirTratamiento quirúúrgico HTErgico HTEHIC < 10 ml con alteraciones mHIC < 10 ml con alteraciones míínimas estado conciencia o sin nimas estado conciencia o sin alteraciones: tratamiento malteraciones: tratamiento méédico.dico.HIC HIC lobareslobares medianas/grandes cirugmedianas/grandes cirugíía.a.

HIC HIC cerebelosascerebelosas: : A) < 2 A) < 2 cmcm expectanciaexpectancia..B)2B)2--3 3 cmcm con deterioro cirugcon deterioro cirugíía.a.C) >3 C) >3 cmcm con deterioro cirugcon deterioro cirugíía.a.

HIC asociado a malformaciones vasculares: cirugHIC asociado a malformaciones vasculares: cirugíía.a.Hemorragia Hemorragia intraventricularintraventricular + deterioro cl+ deterioro clíínico: nico: ventrventríículostomculostomííaa..HIC tronco: tratamiento mHIC tronco: tratamiento méédico.dico.HIC HIC putaminalesputaminales: no hay claro consenso.: no hay claro consenso.


ComplicacionesComplicacionesConvulsiones:Convulsiones:

DFH :carga 20 DFH :carga 20 mgmg/kg , /kg , luego 100luego 100--300 300 mgmg/d/díía .a .Status E: Status E:

50 g glucosa + 100 50 g glucosa + 100 mgmgtiamina si corresponde + tiamina si corresponde + 0.1mg/kg 0.1mg/kg lorazepamlorazepam + + DFH 20 DFH 20 mgmg/kg + /kg + 0.2mg/kg 0.2mg/kg midazolammidazolam + + infusiinfusióón continua de n continua de midazolammidazolam óó propofolpropofoltitulada con monitoreo titulada con monitoreo EEG.EEG.


ComplicacionesComplicacionesHiponatremiaHiponatremia: :

con baja con baja osmolaridadosmolaridad plasmplasmáática, FR normal, tica, FR normal, euvoleuvoléémicosmicos, , NaNa u > 20, u > 20, OsmOsm u > u > OsmOsm plpl: : restringir plan con isotrestringir plan con isotóónico nico óó hiperthipertóónico. nico.

Derrame de sal (mDerrame de sal (máás en HSA) reponer con s en HSA) reponer con soluciones isotsoluciones isotóónicas nicas óó ligeramente ligeramente hiperthipertóónicas.nicas.TVP/TEP: filtro vena cava.TVP/TEP: filtro vena cava.Ulceras por decUlceras por decúúbito.bito.Complicaciones infecciosas, respiratorias, Complicaciones infecciosas, respiratorias, cardiovasculares.cardiovasculares.

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