T.C.

SALIK BAKANLII

HAYDARPAA NUMUNE ETM ve ARATIRMA HASTANES

FZK TEDAV ve REHABLTASYON KLN

Klinik efi: Do. Dr. TURAN USLU

MYOFASYAL ARI SENDROMUNDA TETK

NOKTALARA UYGULANAN YKSEK GL ULTRASON

TEDAVS ETKNLNN GELENEKSEL TEDAV

YNTEMLERYLE KARILATIRILMASI

DR. LKER GARPOLU

(Uzmanlk Tezi)

STANBUL- 2009

T.C.

SALIK BAKANLII

HAYDARPAA NUMUNE ETM ve ARATIRMA HASTANES

FZK TEDAV ve REHABLTASYON KLN

Klinik efi: Do. Dr. TURAN USLU

MYOFASYAL ARI SENDROMUNDA TETK

NOKTALARA UYGULANAN YKSEK GL ULTRASON

TEDAVS ETKNLNN GELENEKSEL TEDAV

YNTEMLERYLE KARILATIRILMASI

Dr. LKER GARPOLU

( Uzmanlk Tezi)

Tez Danman:

Uzm. Dr. CENGZ BAHADIR

STANBUL -2009

I

TEEKKR

Haydarpaa Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon Kliniinde geen uzmanlk eitimim boyunca her konuda ve her

zaman desteini esirgemeyen klinik ef yardmcmz Sayn Uzm. Dr.SUAT

BERZEGe sonsuz teekkr ederim.

Ayrca tezimle ilgili maddi manevi her konuda yardmc olan ve bilgi ve

tecrbelerinden yararlandm tez danmanm Sayn Uzm. Dr. CENGZ BAHADIRa

ok teekkr ederim.

Rotasyonlarm srasnda bilgi ve deneyimlerinden yararlanma frsat bulduum

hocalarm Sayn Uzm. Dr. CEMLE HANDAN MISIRLI, Do. Dr. AL ZDEMR

ve Do. Dr. MCAHT GRGEe,

Tez almamdaki yardmlarndan dolay tm asistan ve fizyoterapist

arkadalarma, kliniimiz hemire ve personeline,

Birlikte almaktan byk mutluluk duyduum kliniimiz hemire ve tm

personeline,

Ayrca bana byk emekleri geen bata annem ve babam olmak zere tm

aileme,

Ve canm yeenim EMREye

En iten teekkrlerimi ve sayglarm sunarm

Dr. lker GARPOLU

II

NDEKLER

Sayfa

TEEKKR I

NDEKLER II

KISALTMALAR III

1.GR VE AMA 1

2. GENEL BLGLER 4

3. GERE VE YNTEM 63

4. BULGULAR 78

5. TARTIMA 108

6. SONU 125

7. ZET 127

8. KAYNAKLAR 130

III

KISALTMALAR

MAS : Miyofasiyal Ar Sendromu

ATN : Aktif Tetik Nokta

LTN : Latent Tetik Nokta

EHA : Eklem Hareket Akl

TENS : Transkutaneus Elektriksel Sinir Stimlasyonu

MTN : Miyofasiyal Tetik Nokta

YGU : Yksek Gl Ultrason

ATP : Adenozin Trifosfat

AMP : Adenozin Monofosfat

EPN : Endplate Noise (Son Plak Grlts)

EMG : Elektromiyografi

LDH : Laktat Dehidrogenaz

VAS : Visual Analog Skala (Grsel Ar Skalas)

PKG : Post zometrik Kas Gevemesi

LASER : Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation

MASER : Uyarlm Radyasyon Emisyonunun Mikrodalga

Amplifikasyonu (Microwave Amplification by Stimulated

Emission of Radiation)

SOA : Steroid Olmayan Antiiflamatuar la

T-A.E : Tragus-Akromioklavikuler Eklem

BD : Boyun Disability ndeksi

BD : Beck Depresyon lei

1

GR VE AMA

Miyofasiyal Ar Sendromu (MAS), bir veya birka kasta ve/veya ba

dokusunda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize ar, kas

spazm, duyarllk, hareket kstll, gszlk ve nadiren otonom disfonksiyon gibi

semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi hastaldr. Semptomlar

genellikle tetik noktadan uzak alana yansmaktadr (1,2). Blgesel MASlar

muskuloskeletal arlarn en sk nedenlerindendir. Miyofasiyal arlarn toplumdaki

skl %12, hasta poplasyonundaki skl ise %30 olarak bildirilmektedir (3). Ar

nedeniyle kliniklere bavuran hastalarn %31inde MAS saptanmtr (4). MASn

balca komponenetleri tetik nokta ve kas iin spesifik bir refere ar alandr. Tetik

noktann bu ismi almasnn nedeni arnn uzak blgelere yansmasdr. Tetik nokta

aktif ve latent olarak ikiye ayrlr. Aktif tetik nokta (ATN) istirahatte veya aktivite

srasnda arya neden olurken, latent tetik nokta (LTN) ise sadece palpasyon ile

arldr. Ayrca gerilme, travma, kasn ar kullanlmas veya souk ile bu latent tetik

noktalar aktifleebilir. Klinikte MAS tansnda yk, arnn yaylm ve hareket

kstll tanda bize yardmc olmakla birlikte, tetik noktann saptanmasnda

genellikle palpasyon yntemi kullanlmaktadr. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar,

lokal srama reaksiyonu, lokal kas seyirmesi ve yansyan arnn saptanmas

patognomonik bulgulardr (5). Tetik noktalarn kaslarda veya miyofasiyal dokularda

lokal iskemik alanlar olduu kabul edilmektedir. Lokal iskeminin belirli bir srete

lokal kas spazmna yol at ve bu durumun tekrarlayan mikrotravmalar, postral

bozukluklar ve ar kas zorlanmalar sonucu olutuu dnlmektedir. Ayrca buna

boyundaki kronik radiklopatinin de etken olabilecei bildirilmitir (6).

MAS tedavisindeki amalar; arnn giderilmesi, yeterli kas gcnn

oluturulmas, etkilenmi kasla ilgili eklemin uygun postr ve tam eklem hareket

aklnn (EHA) salanmasdr. MAS tedavisinde yaklam; eitli fizik tedavi

modaliteleri ile tetik noktalarn inaktivasyonu, gergin bantlarn gevetilmesi ve

predispozan faktrlerin kontroldr. Enjeksiyon, sprey ve germe teknikleri, hotpack,

souk uygulama, ultrason, teraptik masaj, transktanz elektriksel sinir stimulasyonu

(TENS) gibi fizik tedavi modaliteleri de kontrstimlasyon yoluyla ary azaltmada

etkilidir (7,8).

2

Gnmzde MAS tedavisinde en yaygn olarak kullanlan tedavi yntemleri

sprey ve germe teknikleri ile tetik nokta enjeksiyonlarn iermektedir. Hong ve

Genc'in almalarnda tetik noktalara kuru inelemenin tetik nokta inaktivasyonunda

lokal anestezikler kadar etkili olduu gsterilmi, ancak lokal anesteziklerle tetik

nokta inaktivasyonunun daha rahatlatc olduu vurgulanmtr (9,10).

Kuru ineleme, MAS tedavisinde kullanlan yntemlerden biridir. Bu teknik,

anormal fonksiyon gsteren kontraktil elemanlar veya tetik nokta aktivitesine

katkda bulunan sinir sonlanmalarnn duyusal yada motor komponentlerini mekanik

olarak bozarak etki etmektedir. Bu teknik, tetik nokta hasarlanmas yaparak o

blgede iyileme srecini balatr. Daha nce yaplm olan almalarda kuru

inelemenin miyofasiyal tetik nokta (MTN) inaktivasyonunda olduka etkin bir

yntem olduu belirtilmitir (11,12,13).

Fizik tedavi yntemlerinden ultrason ve scak paket gibi derin ve yzeyel

stclar; vazodilatasyon, metabolizmada hzlanma, viskoelastik zelliklerde

artma, ar ve kas spazmn azaltc zelliklerinden dolay; TENS ise analjezik

amal olarak kullanlmaktadr. Yaplan almalarda miyofasiyal arda

kullanlm olan fizik tedavi modalitelerinin sonular farkllk gstermekle

birlikte, zellikle birok almada TENSin olumlu etkileri olduu gsterilmitir

(11,14,15,16,17,18,19).

Germe ve postr egzersizleri MASda tedavi edici zelliinin yansra

koruyucu bir tedavi modalitesi olarakta nerilmektedir. zellikle pasif germenin, ar

duyarl tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduu ve bu tedavi ynteminin

uzun sreli rahatlamay salad iinde tedavide nemli bir yeri olduu

dnlmektedir. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca, sarkomer

uzunluunu eitleyerek etkili olur ve bylece oluan ksr dngnn krlmas salanr

(20).

Ultrasonun en nemli ve en iyi bilinen etkisi s oluumudur. Kas, tendon gibi

yksek protein ierii olan dokular, ya ierii fazla olan dokulara gre daha kolay

enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile ncelikli olarak snan dokular; periost,

sperfisial kortikal kemik, eklem menisks, fibrotik kaslar, tendon ve byk sinir

kkleri ve ayrca kaslarn birbirine bakan yzeyleridir (21). Ultrason sinirlere

uygulandnda sodyum iyonlarna kar membran geirgenliinde deiiklikler

3

oluturmas elektriksel aktiviteyi etkileyebilecei ve bu tip deiikliklerin arnn

azaltlmasnda etkili olabilecei dnlmektedir. Ayrca ultrason, endorfin salnmna

da yol aabilir. Teraptik ultrasonun duyusal sinir iletim hzn artrd gsterilmitir

(22,23,24). Motor iletim hznda hem artma (25,26) hemde azalmann (25,26,27)

saptand almalarda bulunmaktadr.

almamzda MAS tans alm olan hastalardaki tetik noktalara uygulanan

yksek gl ultrason (YGU) tedavisi etkinliini, geleneksel tedavi yntemleriyle

karlatrmay amaladk.

4

GENEL BLGLER

Miyofasiyal Ar Sendromu

MAS kaslarda ve/veya fasyalarda oluan gergin bantlardaki tetik noktalardan

kaynaklanan, ar ve arya elik eden kas spazm, hassasiyet, EHAda kstllk,

tutukluk, yorgunluk ve bazen de otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir

sendromdur (28,29,30). MASn etyolojisi tartmaldr ve tam olarak aydnlatlamamtr. MASa

neden olabilecek birok faktr varsa da kasa ani yklenme ile oluan akut incinme

veya tekrarlayan mikrotravmalarn sebep olduu kronik zedelenme bata olmak zere

genetik etkenler, yorgunluk ve stres en nemli nedenler arasnda saylmaktadr

(31,32).

MAS'da tedavi genellikle tetik noktaya yneliktir. Tedavideki ama, kas

spazmn yok ederek normal kas uzunluu ilev ve gcne ulamaktr. Sistemik

medikasyonlardan salanan yarar az olup destek tedavisi eklindedir (33). Enjeksiyon

tedavisi, sprey ve germe teknikleri, yzeyel scak veya souk uygulamalar, ultrason,

teraptik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri kontrstimulasyon yoluyla ary

azaltmada etkilidirler (34,35). Bu modaliteler tetik noktay termal etkileri ile veya

mekanik olarak bozar ve inaktive ederler (34). Gnmzde hastalklarn oluturduu

mortalite ve morbiditenin yansra, igc kayb ve tedavi masraflar da olduka nem

kazanmtr. Bu adan bakldnda MAS, yaam kalitesini nemli derecede etkileyen

ve hastann defalarca deiik doktorlara gidip deiik tedaviler almasna neden olan

ve ou zaman da hastaln psikolojik kkenli olduu eklinde yorumlanmasna

sebep olan bir sendromdur.

MAS, kronik yaygn ar ve yetersizlik yapan hastalklar iinde ok nemli bir

yer ald halde genellikle hekimlerce gz ard edilen nemli bir ar sendromudur.

Omuz, boyun, bel, daha az sklkla pelvis, abdomen, gs ve kaburgalarn birok

aklanamayan arl durumlarndan MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasiyal arlar

bazen bursit, artrit veya visseral hastal taklit edebildiinden yanl tan konarak

tedavi edilmeye allmakta ve bu durum hastalarda ciddi maddi ve manevi ykmlara

neden olmaktadr. Tetik noktalarn zamannda saptanmas ve tedavi edilmesi MASn

tedavisiz kalmasn ve kroniklemesini nleyecektir (36).

5

Tarihe

Tp dnyasnda 1700l yllara kadar kas ve eklem ars arasnda ayrm

yaplamamaktayd. Alman doktorlar tarafndan arl kaslarn iinde nodller veya

sertliklerin olduu dnlyordu. Bu nodllerin oluumundan kas sitoplazmasnn

kolloidal yapsndaki deiiklikler sorumlu tutuluyordu ve bundan dolay

miyelojelozis terimi kullanlmaya balanmt. Bu terim gnmze kadar kullanld

ve kas iinde karakteristik patolojik blgelerle (hassas nokta veya nodl) ilikili olan

lokalize kas arsn yanstt dnld. Byk Britanyada William Balfour ise

1815te romatik kaslarda oluan nodlleri tanmlad. Nodl oluumunda ve kas

sitoplazmasndaki deiiklii savunan Almanlarn grnden farkl olarak ba

dokusunda oluan inflamasyon rnlerinin sorumlu olabileceini dnd. Valleix ise

1841de bu ar noktalarnn, hasarlanm dokunun sinirler zerine bas yapmasndan

kaynaklandn ileri srd (37).

Tetik nokta fenomeni, 19. yzyln ortalarna doru tannmaya balanm olup

daha nceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis,

kas straini ve yumuak doku romatizmas olarak adlandrlan MAS ilk defa 1942de

Janet G. Travell tarafndan tanmlanmtr. 1975de bu hastaln klinik kriterleri dier

kas arlarndan ayrlm ve 1983den bu yana Dr.Janet, Dr.David ve G.Simonsun

gayretleriyle terminolojisinin yerlemesi ve bilimsel verilerin olumasyla bir klinik

antite olarak kabul edilmeye balanmtr (29,30,32).

Epidemiyoloji

MAS yaygn bir fenomen olmasna ramen, lkemizde MASn insidans ve

prevalans hakknda yaplm epidemiyolojik almalar yetersizdir. Literatrde ise bu

konudaki insidans ve prevalans almalarnda olduka deiken sonular mevcutur.

Genel olarak muskuloskeletal sistem ikayetleri ile hekime bavuran hastalarn

yaklak %30-50sinde MAS bulunduu bildirilmiir (11,28).

Nuprin, Amerikan populasyonunda %53e varan oranda kas ars ikayeti

olduunu rapor etmitir. niversite hastanesine bavuran 172 hastay kapsayan bir

almada genel ar ikayeti olan 53 hastann %30unun MAS tans ald ve kronik

6

ar merkezlerine kabul edilen hastalarn da %85inin primer tansnn bu sendrom

olduu belirtilmitir. Her iki cinsiyette de grlmekle birlikte, kadnlarda tetik nokta

insidans daha yksek bulunmutur. Arnn menstruel siklusun zellikle ikinci

yarsnda artmas, arnn patofizyolojisinde hormonal faktrlerin rol olduu

grn desteklemektedir (1,28).

Sola, rastgele setii 17-35 ya aras 200 gen erikini kapsayan bir almada

kadnlarn %54nde, erkeklerin %45inde omuz kavanda LTNlerin olduunu

saptamtr. Yine ayn yazarn 1000 ambulatuvar hasta zerinde yapt bir

aratrmada %32 olguda ATN saptam olup, prevalansn 598 kadnda %36 ve 402

erkekte ise %26 olarak deerlendirmitir. Bu almaya gre 30 ile 49 yalar arasnda

miyofasiyal ar skl artmaktadr. Yala birlikte aktivite ve kas stresi azaldka

prevalansda azalr. MASn aktif alanlarda sedanter alanlardan daha az

grlmesinin nedeni youn gnlk aktivitenin koruyucu etkisi olmasndandr

(1,29,38,39). Yaplan bir baka epidemiyolojik almada 20-40 ya aras kadnlarn

%30unda MASa rastlanm olup, bunlarn %6snn tedavi gerektirecek kadar

iddetli semptomlar gsterdii belirtilmitir (1). Sola ve Travell, her gn ar ilerle

megul iilerde MTNlere daha az rastlanldn belirtmekte ve bunun nedeninin ise

ar aktivitenin tetik nokta gelimesine kar koruyucu bir etki oluturmas

olabileceini dnmlerdir (40).

MASn toplumdaki prevalans, literatrlerde farkl ekilllerde

tanmlanmaktadr. Gerwinin yapm olduu bir almada, kas iskelet sistemi ars

yaknmas ile ar kliniine bavuran ve bir nrolog tarafndan muayene edilen 96

hastann %74nn ar ikayetinin MTN kaynakl olduu bulunmutur (41). Fishbain

ve arkadalarnn yapm olduklar baka bir prevalans aratrmasnda ise, ar

merkezine bavuran 283 hastann %85nin tans MAS olarak konulmutur (42).

Friction ve arkadalarnn, bir di hekimlii kliniine, kronik ba ve boyun ars

nedeniyle bavuran 296 hasta zerinde gerekletirdikleri bir almada, hastalarn

164(%55,4)nn ar ikayetinden yine MTNlerin sorumlu olduu tespit edilmitir

(39). Frhlich ve arkadalarnn yapm olduklar bir almada ise ortopedi kliniine

bavuran 97 hastann %21nin ar ikayeti gene tetik noktalara balanmtr (43).

Skootsky ve arkadalar, salk ocana bavuran 176 hastay muayene etmiler ve

bunlarn 54(%30)nn ikayetinin tetik noktalardan kaynaklandn tespit etmilerdir

7

(44). Tetik noktalarn dalm kiiler arasnda farkllklar gstermektedir. 214 kadn

ve 103 erkek hastay kapsayan baka bir almada ba, boyun, omuz kua ve belde

vcudun dier blgelerine gre daha fazla tetik nokta olutuu gsterilmitir (ekil 1).

Tetik noktadan yansyan ar boyun ve omuz kua blgesinde, dier blgelere gre

daha fazla olarak grlmektedir (1,28).

ekil 1: Miyofasiyal tetik noktalarn en sk rastlanan lokalizasyonlar

Etyoloji

MASn etyolojisi tartmaldr ve tam olarak aydnlatlamamtr. MASa

neden olabilecek birok faktr varsa da kasa ani yklenme ile oluan akut incinme

veya tekrarlayan mikrotravmalarn sebep olduu kronik zedelenme bata olmak zere,

genetik etkenler, yorgunluk ve stres en nemli nedenler arasnda saylmaktadr (ekil

2) (28,30,32). ounlukla travma, yaralanma, inflamasyon, ar kullanm, fiziksel

yorgunluk, ar stres, anksiyete, depresyon ve genetik etmenler gibi olaylar

sulanmaktadr (45,46).

8

MAS arttran faktrler, lokal ve sistemik etkilerle oluabilir:

Lokal olanlar; anatomik varyasyonlar, oturma, ayakta durma ve uyku

esnasndaki postral stresleri ierir. Postrdeki anormallikler yapsal olabilecei gibi

kiinin mesleinden de kaynaklanabilir. Yapsal nedenler arasnda; bir bacan ksa

oluu, kk hemipelvis, artm servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen

skolyoz, kt ba pozisyonu saylabilir. Mesleki olarak ise zellikle postr etkileyen

iler MASa neden olabilir. rnein, telefonu ba ve omuz arasna sktrarak uzun

sre konuan kiilerde, daktilo yazarken tulara ulamak iin omuzlarn eleve

pozisyonda tutan sekreterlerde, ba ne eerek ders alma sonucu rencilerde, ev

ilerini yaparken uzun sre kt pozisyonda kalmaya bal ev hanmlarnda, srtnda

ar eya tayan hamallarda MAS daha sk grlmektedir (29,30).

Sistemik olan faktrler arasnda; vitamin (zellikle B1, B6, B12, folik asit)

eksiklii, mineral yetersizlii (dk serum potasyumu ve kalsiyum eksiklii), demir

eksiklii anemisi, normal kas fonksiyonu iin gerekli olan magnezyum ve kurun

elementlerinin eksiklii, metabolik ve endokrin bozukluklarn (tekrarlayan

hipoglisemi epizodlar, hipotiroidi ve strojen yetmezlii) rol olduunu

belirtilmektedir. Ayrca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonlarn da

predispozan olabilecei dnlmektedir. Scak havadan souk ve nemli havaya gei

de iddetlendirici faktrler arasndadr (29,30,32).

Dzensiz uyku paterni de (4. devre uykusundaki rahatszlk) MAS geliimine

katkda bulunabilir. sveli aratrmaclar kas arl 96 kadn zerinde yaptklar

aratrmada yetersiz uykunun yksek ar gstergeleri ile ilikili olduunu

bulmulardr (47).

9

ekil 2: Miyofasiyal ar sendromu etyolojisi ve tetik nokta oluum algoritmi

Fizyopatoloji

Klinik aratrmalar sonucu kasn ar yklenmesine bal olarak gelien tetik

nokta, nromuskler bir disfonksiyondur ve sonrasnda organik muskler distrofiler

meydana gelir (30). Akut strainlere ve kasn ar yklenmesi gibi fiziksel travmalara

bal olarak sarkoplazmik retikulumda rptr gelierek kalsiyum salnm artarken,

geri alm mekanizmas hemen ilemeyebilir ve kalsiyum kontrolsz lokalize bir kas

kontraksiyonu balatabilir. Bylece lokalize ani kas fibrillerinin ksalmas sonucunda

tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirklasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATPnin

(Adenozin Trifosfat) sarkoplazmik retikuluma depolanmasn engeller ve devam eden

10

kontraksiyon ile devaml bir enerji tketilir. Kas, bu artan metabolizmaya kar,

iddetli bir lokal vazokontrksiyonla cevap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildii

gibi, tetik noktalarn merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir

cevab da olabilir. Bu durumda eitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler

ortaya kar. Tetik noktalarn lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas nosiseptorlerinin

ve sinir sonlanmalarnn sensitize edilmesi ile aklanr. Sensitizasyon ile afferent

duysal sinirin duyarll artar, uyarlma eii der ve uyarma cevabnda art

salanr. Bylece sensitizasyon nceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan

olarak uyar retmesine neden olur. Doku duyarlln arttran maddeler K,

bradikinin, prostoglandin, histamin, serotonin, P maddesi ve lkotrienlerdir. Bu

sensitizan maddeler lokal olarak afferent duysal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda

lokal arya neden olurlar. Gelien arya kar koruyucu spazm gelierek olay ayn

ekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devam ile ATP giderek azalr, lokal kan

akm, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanmas giderek der ve kontraksiyon devam

ederek spazm-iskemi-ar dngs geliir (2,29,30,37).

Tetik noktalarn histolojik aratrmasnda MASa zgn bir patoloji

saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azald, glikojen

konsantrasyonunun da dk olduu saptanmtr (32). Kas enerji metabolizmas

zerine Bengtsson ve arkadalar, 15 primer fibromiyaljili hastann trapezius

kasndaki tetik noktalara ait rnekleri, salkl 8 trapez kas rnei ve 6 primer

fibromiyaljili hastann tibialis anterior kas rnei ile karlatrmlardr. Sonuta

hastalardan alnan trapez rneklerinde yksek enerjili fosfat dzeylerini ve kreatin

kinaz dk deerde, dk enerjili fosfat olan AMP (Adenozin Monofosfat) ve

kreatin kinaz yksek deerde bulmulardr (48).

Tetik noktalardan kaynaklanan yansyan ar, santral konverjans ve

fasilitasyonlardan oluur. Duyarll artm grup III ve IV kas afferentleri beyin

tarafndan yanl yorumlanp, yansyan ar olarak alglanan sinir aksiyon

potansiyellerini retirler. Tetik noktalardan uzaa yansyan ve otonomik fenomenlerin

grld vcudun zel blgesine referans zon denir (ekil 3). Sk karlaan tetik

noktalar ve yansma alanlar aada gsterilmitir;

11

A B

C D

ekil 3: (A) Suboccipital ve infraspinatus tetik noktalarndan kaynaklanan

arnn periferal projeksiyonu (B) Biceps kasndaki tetik noktalardan kaynaklanan

arnn santrale doru projeksiyonu (C) Serratus posterior inferior kasndaki tetik

noktadan kaynaklanan lokal ar (D) Trapezius kasndaki tetik noktalardan

kaynaklanan arnn projeksiyon yerleri

Yansma arsnn meydana gelmesinde 4 ayr nrolojik mekanizma

tanmlanmtr:

1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hcresi hem i

organlardan gelen uyarlar hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarlar

aldndan, beyin bu inputlarn somatik veya visseral olduunu ayrt edemez ve

hepsini somatik dokulardan gelmi gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve dier

12

somatik nosiseptrlerin alanna yaylan arnn nedeni ise bu uyarmlarn ayn

spinotalamik traktus hcresinde konverjansdr.

2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar

spinotalamik traktus liflerini uyaracak ekilde deilse visseral inputlarla fasilite edilir.

3) Primer afferent nosiseptorlerde periferik dallanma: Bir sinirin dallar

vcudun deiik yerlerine dalrsa sinirin periferik dallanmas, yansma arsn

oluturabilir. Bu durumda beyin vcudun bir blgesinden gelen mesaj ayn sinirin bir

baka blgesindeki dallarndan geliyormu gibi yorumlar.

4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansma blgesinde

primer afferent ularn sensitize eden maddelerin salnm ile tetik noktadan

orijinlenen refere ar oluturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan

damarlarn daraltp duyusal sinir liflerinin beslenmesini bozarak arya neden olur

(11,30). Ayrca spazm gelitirmi kaslarn sinirleri sktrmas da MASda ar

yaylmnn bir blmn aklayabilir (49). Palpabl gergin bant tetik noktalar iin

karakteristiktir. Gergin bantn varl tetik noktalarn hassas noktalardan ayrmnda

nemlidir. Bu bant oluturun kas fibrilleri iindeki sarkomerlerinin ksalmas ile bant

ele gelir. Sarkomerlerdeki ksalma, referans zondaki kaslar innerve eden motor

nronlarn volanter aktivite srasndaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile aklanr.

Birok histolojik alma, gergin bantta artm fibril tansiyonunu ve ksalm

sarkomerlerin varln destekler (30). MAS tedavisinde kullanlan kas germe

teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluunu eitleyerek etkili olur ve bylece

feedbackin krlmas salanr (11). Miyofasiyal ar patofizyolojisinde en nemli

bulgulardan biri de, istirahat koullar altnda anormal motor son plan, sinir ular

tarafndan asetilkolin salnmnn patolojik artmasdr (ekil 4). Belirtilen bu anomali

Simons ve arkadalarna gre primer disfonksiyon olup u ekilde pozitif feedback

oluturur:

Anormal asetil kolin salnm Sarkomer kontraksiyonu

ARI Lokal iskemi Metabolizma art

Doku duyarlln artran maddeler Enerji krizi

13

Elektrodiagnostik almalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktann

olduu blgelerdeki endplate noise (EPN)=son plak grltsnn anlaml olarak fazla

olduu gsterilmitir. EPN karakteristik ancak tansal olmad iin bu bulgularn

nemi ve anlamll tartmaldr. EPN art pek ok tipteki son plak yaplarna,

farkl tiplerdeki stimulasyonlara cevap olarak alnabilir ve bu art miyofasiyal arya

spesifik deildir. Ek olarak normal son plaklarn kimyasal stimulasyonu sonras da

EPN paterninde yaklak 1000 kat art gzlemlenmitir. Bu nedenle mekanik,

kimyasal veya dier sinirsel uyar veya travmalar, anormal asetil kolin salnmna

araclk edebilir (11).

Spazm arttran mekanizmann disfonksiyonel kas iciklerinin anormal

atelenmesi olabilecei teorisine destek, Hubbard ve Berkoffun EMG

(elektromiyografi) ile yaptklar bir almada tetik noktalarda srekli dk dzeyde

EMG aktivitesi gzlenmesi ile bulunmutur. Hubbard ve Berkoff grdkleri bu

aktivitenin krar ile azalmadn, fentolamin (sempatik iletimi selektif olarak bloke

eder) ile arttn gzlemlemilerdir (50).

Bu teorilerin bazlar birbirini tamamlar ve miyofasiyal ar fenomeni, bu tam

anlalamam mekanizmalarn birkann birlemesi sonucu geliiyor gibi

grnmektedir. Kasta spazm-ar-spazm dngsn periferik ve/veya santral

sensitizasyon ile birletiren bir model bugnk bilgiler nda en mantkl

mekanizma olarak grlmektedir (ekil 5). Travel ve Simons MAS geliimi iin u

sray oluturmutur:

Artm kas straini Kasn lokalize blgesindeki doku paterni

Sarkoplazmik retikumumda yrtklar

Serbest kalsiyum iyonlar

Artm kalsiyum iyonlar Devaml kontraksiyon

Travell ve Simons, serbest kalsiyum iyonlar ve ATPnin kas liflerinde

devaml kontraksiyon oluturarak hipermetabolik bir durum gelitirdiini ve

14

muhtemelen sempatik sinir sistemi aracl ile lokal vazokonstriksiyona yol atn

gstermilerdir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji

ihtiyacnn artmas ile birleerek histolojik deiiklikleri oluturur (29,37).

ekil 4: Miyofasiyal ar sendromu patofizyolojisi

ekil 5: Spontan metabolik aktivite ksr dngs

Histoloji

Tetik noktalarn ve gergin bantlarn histopatolojik incelemelerinde zgl

olmayan metabolik ve distrofik deiiklikler, fibrositik deiiklikler ve ayrca

enflamasyon bulgular saptanmtr. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler

nekroz, mitokondrial anomaliler, myelin ekilleri, bo bazal membran klf, lipofuskin

inklzyonlar, Tip I liflerde atrofi ve gve yenii eklinde olan Tip II lifler

gsterilmitir (1,51,52). Bartels, 7 normal, 13 MASl hastann kuadriseps kasndan

15

ald rnekleri mikroskopla incelemi ve MASl hastalarn A ve I bantlarndaki

kontraktil proteinler, kontrol grubuna gre farkl olarak bulunmamtr. MASl

hastalarn kas liflerinin deiik aralklarla lastik bantlar yerletirilmi gibi

grndklerini ve ayrca kas liflerinin, lastik bantlarla birletirilmi gibi aralarnda

ince liflerin dikkati ektiini belirtmilerdir (53).

Klinik Belirtiler

MAS ve tetik noktalar iin diagnostik laboratuvar ve grntleme sistemi

olmadndan, tan sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadr. Kural olarak

hekimin tetik noktay bulabilmesi iin nce aklna getirmesi ve aramas gereklidir.

Ar: Hastalarn en nemli yaknmas ardr. Arnn balang zaman ve

ekli renilmelidir. Akut balangl bir miyofasiyal ar ile beraber mekanik stresin

spesifik detaylarnn bilinmesi byk olaslkla tutulan kas tanmaya yardm eder. Ani

balangl olanlarda hasta genellikle arnn ilk balad tarihi ve ary balatan

hareketi hatrlar. Yava balang genellikle kaslarn kronik zorlanmasna, viral

enfeksiyona, viseral hastala ya da psikojenik strese bal olarak grlmektedir (29).

Hastalar primer olarak kaslarnn tutulduunun farknda deildirler. Ba ars, eklem

ars, srt ars veya kala ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ardan yaknrlar

(32).

Arnn nitelii sorulmaldr. Arnn ok iddetli olmas yaam kalitesini

olumsuz olarak etkilemektedir (54). Ar srekli ya da aralkl olabilir. Genellikle

persistan, snrlayc, halsiz brakc bir ar sz konusudur. Tetik nokta palpe

edildiinde, ar ya tetik nokta alannda konsantre olur ya da yaylma alan denilen

daha uzak alanlara yaylr. Yansma alanlar dermatomal ya da sinir kk dalmna

gre deildir (1,29). Her kasn tetik noktalarnn kendine ait ar paterni vardr. Bu

ar dalmndan ilgili tetik noktann hangi kasa ait olduu belirlenebilir (11,29).

Ar yaylm tetik noktann hassasiyeti ile ilikilidir. Ar ile birlikte yansma

alannda hiperaljezi veya hassasiyet, hareket aklnda kstlanma ve/veya genel

yorgunluk bulunur (29,49). Hastalar yorgunluk, souk hava, ar egzersiz,

immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla ikayetlerinin arttn

ve scak, geveme, masaj, kaslarn hafif gerilmesi ve aeorobik egzersizlerle

16

ikayetlerinin azaldn ifade ederler (30).

Gszlk: Hastalar sklkla belirli bir hareket srasnda oluan gszlkten

yaknrlar. Bu durum hangi kaslarn tutulduu konusunda doktora ipucu verir. Tetik

nokta hemen her zaman etkilenen kasta ksalmaya sebep olur ve kas atrofisi

olmakszn gte azalmaya neden olabilmektedir (28).

Hareket Kstll: Hastalarn temel ikayeti olmayabilir ancak sorulduunda

sklkla tarif edilir. Tetik noktann neden olduu kas ksalmas EHAda azalmayla

sonulanr. Hareket kstll ve tutukluk sabah saatlerinde ve uykudan kalkld anda

en fazladr (55).

Depresyon: MASn sonraki aamalarnda duygu durum (mood) deiiklikleri

ve stres hastala elik edebilir (11,56). Hastalarda grlebilen depresyonun major

nedeni genellikle kronik ardr. Depresyon ve kronik ar arasndaki iliki iki

ynldr. Kronik ar depresyona yol aabilir ya da depresif hastalar ar yaknmas

ile bavurabilir. Kimi zaman kii iin depresyonu ifade etmek hatta ou zaman kabul

etmek ary kabullenmekten daha zordur. Yaplan aratrmalarda kronik arl

hastalarda %22-78 orannda depresif belirtilere rastlanld belirtilmektedir.

Depresyon, ar eiini drerek arnn daha iddetli alglanmasna neden olur ve

spesifik tedaviye yant bozar. Kronik ar ile depresyonun biyolojik zemininde ortak

bir nrotransmitter sisteminin varl, ayn zamanda antidepresan ilalarn hem kronik

arda, hem de depresyonda etkili oluu ile de desteklenmektedir. Hastalardaki

depresyon iyi tannmal ve tedavi edilmelidir (29,57).

Kronik ar gnlk yaam ve bo zaman aktivitelerini snrlayan etkilere

sahiptir. Buna ek olarak kronik ar saln mental boyutunu olumsuz ekilde etkiler.

Birok alma, depresyon ile kronik ar arasnda iki ynl bir iliki olduunu

gstermitir (58).

Uyku bozukluu: Miyofasiyal ar sklkla uyku dzenini bozar ancak dier

ynden uyku pozisyonu da sklkla tetik nokta aktivasyonuna sebep olabilir (55,56).

Ayrca hastalarda sklkla anormal terleme, lakrimasyon art, dermal flushing,

vazomotor semptomlar ve s deeiklii gibi otonomik disfonksiyonlar grlebilir.

Servikal miyofasyal ar ile nrootolojik semptomlar (dengesizlik, ba dnmesi veya

kulak nlamas) olabilir (11,30,55,59). Dier nrolojik semptomlar; parestezi ve

inelenme hissi, grmede bulanklama eklinde kamza kabilir (11).

17

Klinik Bulgular

Tetik nokta: Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasnn gergin bant iinde

bulunan, kompresyonla arl, palpasyon srasnda lokal seyirme yant oluturan

yaklak 2-5 mm apndaki fokal hassas noktalara denmektedir (ekil 6) (28,39). Tetik

noktalar tek bir iskelet kasnda olabilecei gibi ayn anda birden fazla kasta da

bulunabilir (39). Tetik noktaya bu ismin verilmesinin nedeni bu noktann basn veya

kas aktivasyonu ile stimulasyonunun, bir baka lokalizasyonda etkiler oluturmasdr

(32).

Travell ve Simons tetik noktalar iin spesifik kriterler tanmlamlardr:

1) Gergin bant olarak bilinen kasn palpe edilebilir sert alan

2) Gergin bant iinde presyonla lokalize hassasiyet gsteren spot, tetik

nokta

3) Gergin bant iindeki tetik noktaya devaml basn uygulandnda

karakteristik ar, uyuma, karncalanma paterni

4) Gergin bant transvers olarak bkldnde lokal seyirme yant

(50,60).

ekil 6: Tetik Nokta Kompleksi

18

Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yaplan palpasyonla aratrlr.

Palpasyon gergin kasn uzun ekseni boyunca yaplr. Art arda yaplan palpasyonlarla

en duyarl nokta belirlenir. Bu noktaya uygulanan basnla hastann aniden yzn

ekitmesi, sramas ya da sesle yant vermesi, ayrca bu blgeden uzak bir blgede

yansyan ar tanmlamas tetik nokta paternini gsterir (29,30,61,62). Yaplan

almalarda tetik noktann fizik muayene bulgularndan en gvenilir olannn fokal

hassasiyet ve ar olduu bildirilmitir (63,64).

Tetik noktalar deiik formlarda bulunabilir:

Aktif tetik nokta (ATN), klinik olarak aryla karakterizedir. Her zaman

hassastr ve gergin bantlarla seyreder. Bu noktalar kasn uzamasn engelleyebilir veya

kas gc kaybna sebep olabilir (29,61).

Latent tetik nokta (LTN), palpasyonla lokalize ve yansyan aryla karakterize

olup gnlk aktiviteler esnasnda arya neden olmaz ancak EHAda kstllk ile

birlikte olabilir (11,29,30). Tetik noktalar travmadan sonra yllarca kaslarda latent

ekilde kalabilir (32).

Primer tetik nokta, baka bir yerdeki tetik noktadan bamsz olarak iskelet

kasna baz mekanik travma formlar ile direk olarak aktive olur (61).

Santral tetik nokta, disfonksiyonel motor son plaklar ile yakn ilikilidir. Kas

liflerinin merkezine yakn lokalizasyonludur (61).

Bitiik tetik nokta, kasn tendona veya kemie bititii yerde olur. Santral tetik

noktadan kaynaklanan kas bantnn gerilmesi ile ortaya kan entezopatiye iaret eder

(61).

likili tetik nokta, baka bir kastaki tetik nokta ile e zamanl ortaya kar.

Birisi dierini indkleyebilir. Her ikisi birden ayn mekanik veya nrolojik stres

kayna ile aktive olabilir (61).

Anahtar tetik nokta, bir veya daha fazla satellit tetik noktann aktive

olmasndan sorumludur (61).

Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktann aktivasyonu ile mekanik-nral

mekanizma veya somatik-visseral patolojiler yoluyla indklenen santral bir tetik

noktadr. Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktann veya visseral hastaln ar

yaylm zonunda, anahtar tetik nokta veya somatik patolojiler ile ilikili mekanik

disfonksiyon olan kaslarda geliir (zellikle dejeneratif eklem hastalklarnda) (61).

19

En sk rastlanan tetik noktalar ve yansma alanlar ekil 7de gsterilmitir:

ekil 7: Tetik noktalar ve yansma alanlar;

Trapezius

Posterior cervical

20

Quadratus lumborum Semitendinosus, Semimembranosus, Biceps femoris

Gastrocnemius Soleus

Tetik nokta duyarllnn nicel olarak deerlendirilmesi:

Bu deerlendirme iin basnl algometreler kullanlr (resim 1). Ancak son

zamanlarda basnl algometreler yerine elektronik algometreler gelitirilmitir (resim

2).

Fischer tarafndan gelitirilen basnl algometreler, kg/cm2 cinsinden 10 kga

kadar lm yapabilir. Ucunda 1 cm2 byklnde lastik olan bir metal ubuk

21

vardr. Bu lastik u, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini salar.

Gstergenin oran ve hassasiyeti hem derin, hem de yzeyel tetik noktalarn lmn

salar (1,65,66)

Resim 1: Basnl algometre Resim 2: JTECH Medical-Algometer

Commander- USA

( Elektronik lm yapabilen algometre)

Tetik noktalar deerlendiren dier yntemlerde olduu gibi doru lm

yapabilmek iin kaslarn gevek olmas gerekmektedir. Basnl algometrenin ucu en

youn hassasiyetin olduu noktaya 90 a ile dokundurulur ve hasta rahatszln

szl olarak ifade edene kadar basn artrlr. Ayn ilem elektronik algometreler

iinde geerlidir (resim 3). Bu ilem birka kez tekrar edilerek saptanan deerlerin

ortalamas da alnabilir. lm aralar ortalama 30-60 saniye tutulur. Basnl ve elektronik algometre ile MTNlerin duyarllnn nicel olarak

llmesi, hastaln sonularnn deerlendirilmesinde faydaldr. Tetik noktann

tamamen ve baaryla elimine edildiini grmek iin tedavi bitiminde lm

tekrarlanr. Etkili bir tedaviden sonra basn ar eiinin ykseldii gzlenir. Basn

ar eiinde art olmas doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduunu ve daha

sonraki seanslarda ayn yntemin uygulanabileceini gsterir. Eer tetik nokta

22

tedavisi arda azalma salamazsa, semptomlar oluturan baka bir neden

aratrlmal ve uygun bir tedavi balanmaldr (62).

Resim 3: Tetik nokta basn ar eiinin elektronik algometre ile

deerlendirilmesi

Gergin Bant (Taut Bant): Tetik noktalar karakteristik olarak kaslarn gergin

bantlar iinde bulunur. Gergin bant ksalm bir grup kas lifinden oluur. Gergin bant,

en iyi cilt ve cilt alt dokuyu kas liflerine dik bir ada kaydrarak palpe edilebilir.

Palpabl bir bant, normal gevek lifler arasnda sert bir kord olarak hissedilir. Doktor

maksimum hassas noktay bulabilmek iin gergin bant boyunca palpasyon yapar ve bu

nokta zerine basn uygulayarak yansyan ary ortaya karmaya alr (28). Kas,

altndaki kemik ve deri arasnda sktrlacaksa yasslamak eklinde (flat) palpasyon,

kasn orta noktas parmaklar arasnda sktrlabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps

brachii kaslar gibi) kska hareketi (pincer) ile palpasyon yaplabilir (29,55). Gergin

bantlar elektriksel olarak sessizdir (67).

Travma ve ar yklenmeler sonucu, baz kas liflerindeki intraselller

kalsiyum salnmasnda ar bir art gzlenir. Biriken kalsiyum, metabolizmada arta

ve kas liflerinde anormal ksalmaya neden olur. Liflerdeki ksalma ise lokal kan

dolamn olumsuz ynde etkiler. Bylece o blge, oksijen ve besin maddelerinden

yoksun kalr. Bu olaylar bir enerji krizinin ve ksr dngnn balamasna nclk

eder. Sonu olarak gergin bantlar oluur (68). Gergin bantlarn tespitinde, incelenecek

23

kas ya da kas grubu optimal derecede uzatlr. Bu pozisyon, kas lifi boyunun normal

pozisyondan hafife uzun olduu pozisyondur. Bylelikle normal yapdaki kas lifleri

gerilmi olur. Bu sayede palpasyonla bu lifleri hissedebilmek kolaylar (ekil 8) (29).

Germe ilemi normal germe derecesinin te ikisi kadar uygulanmaldr. Germe ile

lokal bir rahatszlk olumas doaldr. Eer rahatszlk olursa ar-spazm-ar

dngs devreye girer (69).

Lokal Seyirme Yant: Tetik nokta parmaklar arasnda kaydrldnda veya inelendiinde, gergin bantn bir blmnde istem d lokalize ve geici bir

kontraksiyon meydana gelir. Buna lokal seyirme yant ad verilir. Tetik nokta ne

kadar yakndan uyarlrsa lokal seyirme yant o kadar byk olur. Palpasyon srasnda

kas ntral pozisyonda olmaldr. Bu bulgu MTNlere zeldir. Lokal seyirme yant,

yalnzca MTNleri barndran gergin bantlarda gzlenmitir (1,28,29,70). Yaplan

almalarda, lokal seyirme yantnn byk lde santral yolla, bir dereceye kadar da

lokal yolla ortaya kt belirlenmitir (70). Tetik noktann palpe edilebilmesi ve

buradaki lokal seyirme yantnn grlmesi kiinin palpasyon yeteneine, daha nceki

tecrbesine, kasn byklne ve derinliine baldr (11). Lokal seyime tepkisi

MASda objektif bir belirtidir ve sadece tetik noktalarn ani mekanik uyarlmalaryla

meydana gelir. Bu seyirme yant, kasn kemie yapt tendinz ksm zerindeki

deride ksa sreli titremeler ya da sadece gergin bantlarda kas liflerinin ksa sreli

kontraksiyonlar eklinde grlr (ekil 9) (47).

ekil 8: Taut band palpasyonu ekil 9:Lokal seyirme tepkisi

24

Srama Belirtisi: Bu belirti, ATN zerine yeterli basn uygulanmas ile

hastada srama yantnn olumasdr. Good 1949da tetik noktaya uygulanan

basncn istemsiz refleks benzeri bir hareket, yz buruturma ile birlikte iddetli bir

ar olutuunu aklam, Kraff ve arkadalar, daha sonra bu yanta "srama

belirtisi" adn vermiler ve bu belirtiyi MTNnin diagnostik kriteri olarak

belirlemilerdir (29).

Miyofasiyal Ar Sendromu Tan Kriterleri

Major Kriterler

1. Blgesel ar ikayeti

2. Tetik noktadan belirli bir alana yansyan ar ve duyusal deiiklik

3. Eriilebilen kaslarda palpabl gergin bant

4. Gergin bant boyunca bir noktada ar hassasiyet

5. llebilen hareket aklnn azalmas

Minr Kriterler

1. Tetik noktann basnl palpasyonu ile klinik ar ikayeti ve/veya

duyusal deiikliin ortaya kmas

2. Gergin banttaki duyarl noktann palpasyon ve inelenmesiyle lokal

seyirme yant

3. Duyarl noktann enjeksiyonu veya kasn gerilmesi ile arnn azalmas

4. MAS klinik tans iin 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir

(28,29,32,37).

Laboratuvar Bulgular

1. Rutin laboratuvar testleri: MASda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir.

Tan koydurucu bir laboratuvar yntemi yoktur (Sedimentasyon, hemogram ve kas

enzimleri normaldir). Anormal serum LDH (Laktat Dehidrogenaz) izoenim

bulgularnn dk olduu saptanmtr. Yaplan bir almada normal serum enzim

konsantrasyonlar rapor edilmi fakat LDH izoenzim dalmnda bir kayma

gsterilmitir. MTNsi olan hastalarda LD1 ve LD2 fraksiyonunda azalma, LD3, LD4

25

ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmitir. Elik eden kaslarn biyopsi rneklerinde

de farkl sonular alnmtr. LD1 ve LD2 fraksiyonunda artma, LD3 ve LD4

fraksiyonunda azalma, LD5 konsantrasyonu ise normal bulunmutur. Bu bulgu baka

almalarla desteklenmemitir (29).

2. Radyolojik incelemeler: Yumuak dokular gstermeye ynelik radyolojik

teknikler ve bilgisayarl tomografiler kullanlarak yaplan incelemelerde MTNlere ait

anlaml bulgular olmad belirlenmitir.

3. Termografi: Termografi vcut yzeyinde s dalmn inceleyen non

invaziv bir grntleme tekniidir. Is belirlenir ve grntye dnr. Bylece belirli

bir vcut yzeyinde s deiimleri grlebilir. Termal emisyon normal bireylerde

simetrik olur ve her iki tarafta da ayn alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar

deiebilir. Son yllarda, termografi yumuak doku patolojilerini belirlemek iinde

yaygn olarak kullanlmtr. MASda tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve

tedavilerin etkinliini karlatrmak iin kulanlabilir. Tetik nokta zerinde bulunan

blgeye "hot spot" veya scak nokta ad verilir. Bunlar disk eklinde 5-10 cm apnda,

vcudun kar taraf ile karlatrldnda 0.5-1.0C daha yksek sda olan

noktalardr. Arl olmayan scak noktalar LTNlerdir. Ancak arteriovenz antlardan

gelen termal emisyonlar scak noktay taklit eden alanlar oluturabilir, fakat bunlarn

muskler anomali ile ilikisi yoktur (1,29). Swerdlow ve Dieterin yaptklar bir

aratrmada, tetik nokta blgeleri ve arnn yansma alanlar ile asemptomatik alanlar

arasnda scaklk dalm asndan farkllk gzlememilerdir (71).

4. Deri Rezistans: Kk bir blgede, tetik nokta zerinde azalm deri

rezistans gsterilebilir. Sola ve Wiiliams, tetik nokta zerindeki deride ohmmeter ile

yaplan rezistans lmlerinde dramatik olarak azalma kaydetmilerdir. Bu alma,

kontroll almalarla desteklenmedii iin gvenlilii phelidir (29).

5. Elektrofizyolojik incelemeler: Tetik nokta ile ilikili kas disfonksiyonu

birok adan EMG lmleri ile gsterilmitir. Artm yant, uygunsuz koaktivasyon,

gecikmi relaksasyon ve enduransta azalma gibi bulgular grlebilmektedir (61).

MASda ine EMGleri ile yaplm olan almalar farkl sonular vermektedir.

Tutulan kaslarn istirahat halindeki EMG incelemesinde tansal anormallik

bulunmamtr. Tetik nokta ve gergin bant zerinde yaplan almalarn bazlarnda

patolojik spontan aktivite art gsterilmitir. 1957 ylnda Travell, tetik noktalardan

26

kaynaklanan yksek frekansl atelemeler tarif etmitir. Awad ve Arroyo tetik

noktadaki kaslarda artm polifazik potansiyelleri rapor etmilerdir (29). Friction, ine

EMGsi ile tetik noktalara sahip gergin bantn, normal kas bantlarna oranla motor

nite elektiriksel aktivitesinde art saptamtr (72).

AYIRICI TANI

MAS, muskuloskeletal ar yapan bata fibromiyalji sendromu olmak zere

dier hastalklarla karabilir. Ayrc tanda aklda bulundurulmas gereken hastalklar

unlardr:

1. Kas-skelet Sistemi Hastalklar

- Fibromiyalji sendromu: Son yllarda tanm olduka iyi yaplan bu

sendromun ACR 1990 tan kriterleri; en az 3 ay sren yaygn ar ve parmakla

palpasyonda belirlenmi 18 hassas noktann 11inde ar olmasdr (30,73). MAS ve

fibromiyalji sendromu arasnda; kas arsnn varl, palpasyonla duyarllk olmas,

toplumda sk rastlanmalar, grntleme ve laboratuar bulgularnn olmamas ve

tannn sadece anamnez ve fizik muayene ile konulmas eklinde benzerlikler vardr

(74). Farkllklar ise Tablo1 de gsterilmitir.

27

Tablo 1. Fibromiyalji ve Miyofasiyal Ar Sendromu arasndaki farkllklar

- Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastalarn en bata gelen

yaknmalar, kas arsndan ok halsiz brakc yorgunluktur. 1987 Centers for Disease

Control and Preventionun tanm; en az alt ay sren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk

ve gezici miyaljiyi de ieren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasdr. Ayrca bu

sendromda, MASda grlen tetik noktalar yoktur (30,75).

Fibromiyalji Sendromu Miyofasiyal Ar Sendromu

Cinsiyet -Kadnlarda sktr -Kadnlarda sk olmakla birlikte hemen

hemen eittir

Belirtiler -Kemik, kas ve ligamanlar tutan

ar genellikle kroniktir.

-Travma, lokal semptomlar srekli

hale getirebilir, ancak olayn nedeni

deildir.

-Kas-iskelet sistemi dndaki

semptomlar yaygndr (uyku

bozukluu, yorgunluk, ba ars...)

-Psikolojik etmenler, hastalarn

byk bir ksmnda belirleyicidir.

-Ar blgeseldir ve her kas iin zgl

yansyan ar paterni vardr.

-Ar akut ya da kronik olabilir.

-Sebep, kasta fiziksel stres oluturan

travmalardr.

-Kas-iskelet sistemi dndaki bulgular sk

grlmez. Uykusuzluk ardan dolay

olabilir.

-Psikolojik etmenler sk deildir ancak

ary kronikletirebilir.

Bulgular -Kaslar, tendon sonlanmalar ve

kemikler gibi dier dokularda hassas

noktalar vardr. Yansyan ar, lokal

seyirme yant ve gergin bant yoktur.

-Duyarl noktalar, 18 blgenin en az

11inde bulunur.

-Miyofasiyal tetik noktalar kaslarda

snrldr.

-zgl yansyan ar, lokal seyirme yant

ve gergin bant vardr.

-Tetik noktalarn says bir veya daha fazla

olabilir.

Tedavi -Genelikle psikoterapi, SOA,

dk doz antidepresan, orta

dereceli bir egzersizi ieren

multidisipliner tedavi gerekir.

-zgl germe teknikleri, iskemik

kompresyon, lokal enjeksiyonlar, lokal

uygulanan fizik tedavi yntemleri gibi

spesifik blgesel tedaviler gereklidir.

28

- Servikal radiklopatilerde veya servikal artrozlarda: Boyun ars

ve/veya kola vuran arya ek olarak ksa sreli sabah sertlii, boyun hareketi ile artan

ar ve kola yaylan uyuma olabilir. Bu durum bazen MASda yansyan aryla da

karabileceinden ayrc tanda tetik noktann aratrlmasnn yansra rntgen,

bilgisayarl tomografi ve elektromanyetik grntleme tekniklerinden

yararlanlmaldr.

- Servikal brakiyalji: En nemli sebeplerinden biri olan torasik k

sendromu da ar ve uyuma ikayeti oluturabilir. Kemik anormalliklerini grmek

iin direk grafiler ekilmelidir. EMG ve sinir ileti hz almalar brakial pleksus

tutulumunu ortaya karmada yardmc olabilir (67). Ayrca skalen kastaki ksaln

doumsal m yoksa tetik nokta ve gergin bantn sonucu mu olutuunun aratrlmas

ayrc tanda yol gsterebilir.

-Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psoriatik artrit): Klinik

muayenelerde eklemle ilgili bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri,

sinoviyal sv bulgular, sabah tutukluu gibi semptom ve bulgularla seyreder.

-Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal inflamasyon belirtileri,

arl eklem hareketi grlr ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir.

-Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit ): Daha ok kas kuvvetinde

azalma ve kas enzimlerinde artla seyreder.

2. Nrolojik Hastalklar

Tm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, Meniere hastal,

kraniyal sinir lezyonlar gibi hastalklar dnlmelidir. Dikkatli bir fizik muayene

yaplr, EMG gerekebilir.

3. Visseral Hastalklar

organlardan gelen duyu inputlarnn belirli kaslara yansd ve MAS ile

kart durumlardr.

4. Enfeksiyonlar

Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluu ile birlikte kan

tablosunda deiiklik olur.

5. Psikojenik Arlar

Kronik hastalklarda gelien bu durum lokal veya yaygn kas arlar eklinde

kendini gsterebilir.

29

6. Neoplazm

Tmrlerden salglanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygn kas

hastalklar yapabilir. Uzun sren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda

neoplazmadan phe edilebilir (30).

Tedavi

MAS tans konmu bir hastaya ilk olarak, arsnn kas kaynakl olduu iyice

anlatlmaldr. Tetik noktann stne basmakla arnn yeniden oluturulmas, hastaya

arnn tetik noktadan kaynaklandn gstermek asndan nemlidir. Bylece

hastann ilk aamada arsnn kaynan bilmesi salanr ve hasta rahatlatlr.

Miyofasiyal arnn oluumu ve arnn devam etmesine sebep olan faktrler tannp,

tetik noktalarn ve tutulan kaslarn lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi

sonrasnda yeniden tetik nokta olumasn nlemek iin devam ettirici faktrleri

basklamak nemlidir. Kas tedavisi; kasn aktif ve pasif olarak gerilmesi ve postral

rehabilitasyonla birlikte, tetik noktann inaktivasyonunu ierir.

Ama, arnn giderilmesi, kasn normal uzunluu ve postrne getirilmesi ve

gergin bant nedeniyle kstlanm olan hareket aklnn normale dndrlmesidir.

Tetik noktalarn yeniden geliimini nlemek, egzersiz programn devam ettirmek ve

tetik nokta geliimini balatan, tetik noktay devam ettiren ve kronik ar sebebi olan

tm faktrleri kontrol altnda tutmak ana hedefleri oluturmaktadr. Baz hastalarda

yalnzca semptomlar devam ettirici faktrleri kontrol altna almak sendromu

basklayabilir.

MAS tedavisi hekimin olduu kadar hastann da kontrol altnda olan uzun

sreli bir dnemdir. Uzun sreli rehabilitasyon, hastann eitimi ve sorumluluuna

ayrca hasta hekim ilikisinin kurulabilmesine baldr.

Tedavide MASn kronik karakterde olduu, fizyolojik ve psikolojik stres

kaynaklarnn hastaln geliim ve ilerlemesine katkda bulunduu unutulmamaldr.

Tedavide ama, ary azaltmak olduu kadar hastaya aryla baa kabilme

yntemlerini retmekten gemektedir. Bu nedenle sklkla anestezist, klinik psikolog,

fizyatrist, psikiatrist ve sosyal danmanlar ieren bir multidisipliner tedavi ekibine

ihtiya vardr (1).

30

Miyofasiyal Ar Sendromunda Tedavi Modaliteleri:

1. Hastala katkda bulunan faktrlerin eliminasyonu

2. Tetik nokta enjeksiyonlar

3. Kuru ineleme

4. Ultrason

5. TENS

6. Yzeyel s uygulamas (Scak torba-Hot Pack)

7. Egzersiz

8. Germe ve sprey teknii

9. skemik kompresyon

10. Masaj

11. Biofeedback

12. Lazer

13. nterferansiyel akmlar

14. Farmakolojik ajanlar

15. Akupunktur

Bu tedavi yntemleri ile tetik nokta eliminasyonu ve ar siklusu krlmaya

allr. Tedavi yntemlerinin altnda yatan ou teori btn semptom kompleksinin

tetik nokta ile provoke olan refleks mekanizma olduu ve bir ksr dng olarak

devam ettiidir. Bu ar siklusunun tetik nokta eliminasyonu ile krlmas bu refleksi

bozar (28,30).

1. Hastala Katkda Bulunan Faktrlerin Eliminasyonu

Miyofasiyal Ar Sendromuna katkda bulunan faktrler (29,30):

Mekanik stresler: Yapsal asimetri, bacak boyu eitsizlii, kk hemipelvis

Metabolik ve endokrin anomaliler: hipotiroidi, hipoglisemi, hiperrisemi

Sekonder psikososyal faktorler: Depresyon, psikosomatik veya somatoform bozukluklar, sekonder kazan

Kronik enfeksiyon Uyku bozukluu

31

Nrolojik bozukluklar: Radiklopati, tuzak nropatileri, periferik nropatiler, pleksopati, multipl skleroz

Romatolojik hastalklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus Vitamin (zellikle B1, B6, B12, folik asit eksiklii ) ve mineral

yetersizlii

2. Tetik Nokta Enjeksiyonlar

Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yntemlerinden biridir ve

kronik tetik noktalarda fibrotik skar oluumu ile en iyi sonucu verir.

Lokal enjeksiyonlarn olas etki mekanizmalar unlardr (1,29):

Anormal kontraktil yaplarn mekanik olarak bozulmas ile kas gerginlii ve ar duyarlln ortadan kalkmas

Sv enjeksiyonlar ile siniri duyarl klan maddelerin dilue edilmesi Kas liflerinin hasar ile potasyum aa kmas sonucu sinir liflerinin

bir depolarizasyon blouna uramas

Lokal anestezik enjeksiyonu yapldnda vazodilatasyon sonucu lokal dolamn artmas

Ayrca anestezik ajann neden olduu fokal nekroz nedeniyle tetik nokta ykmnn kolaylamas

Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasndaki ary arttran feedback mekanizmasnn bozulmas

Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonlar; basnla srama belirtisi (jump sign)

oluturan snrl sayda hassas nokta ve hastann ikayeti ile uyumlu ar olmasdr.

Tetik nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonlar; lokal veya sistemik enfeksiyon,

anestezik ajana alerji, kanama bozukluu ve antikoaglan tedavi uygulanyor

olmasdr. Kas travmasnn akut faznda enjeksiyon denenmemelidir (1).

Enjeksiyon tekniini baar ile uygulamak iin miyofasiyal ar paternleri ve

tetik nokta lokalizasyonlarn iyi bilmek gerekir (ekil 10). Tedavi yansma alanna

deil, primer olarak tetik alana ynelik olmaldr. Tetik noktaya uygulanan enjeksiyon

modaliteleri, ar ile ilgili fenomenin gerek nedenini elimine eder. Ayrca ar

paternine uyan btn kaslar tetik nokta asndan incelenmelidir.

32

ekil 10: Tetik noktalarn enjeksiyon iin palpasyonla lokalize edilmesini

gsteren ematik izim

Tetik nokta enjeksiyonlarnda ine en hassas noktaya ynlendirilir ve tetik

noktaya ulaana dek ilerletilir. Tetik noktaya dokunulduunda sadece lokal olarak

deil, ayn zamanda yansma alannda hassasiyet ve ar hissedilir. Ayrca lokal

seyirme cevab veya tetik noktay ieren bantn kontraksiyonu tetik noktann

inelendiinin gstergesidir. Enjeksiyonun derinlii tutulan alana ve tetik noktann

derinliine baldr. Tetik noktaya ulaldnda negatif aspirasyon sonras solsyon

yelpaze eklinde infiltre edilir (ekil 11).

ekil 11: Tetik nokta enjeksiyon teknii

Ar ve kas spazmnn dramatik olarak azalmas enjeksiyonun doru

yapldn gsterir. Arnn azald gzlendikten sonra kas manuel olarak tm

uzunluunca gerilir ve bir-iki dakika da normal dinlenme uzunluuna getirilir. Ar

hi hafiflemezse, tetik noktaya enjeksiyon yaplmam demektir. Tetik nokta

enjeksiyonunda blokaj tam olarak yaplamazsa istenen etki elde edilemez (7,29).

33

Lokal anestezik enjeksiyonlar: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu

ksa ve uzun sreli ary gidermek iin kullanlr. Btn lokal anestezikler kullanlan

solsyonun konsantrasyonundan bamsz olarak benzer teraptik etki gsterirler.

nerilen ajanlar %0.5 prokain ve vazokonstriktr olmadan %1 lidokaindir

(1,12,29,32).

Steroid enjeksiyonlar: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi

tartmaldr. nk motor tetik noktalar iin inflamatuar patofizyolojinin varlna

dair kant snrldr. Ancak inflamasyonu azaltmak amacyla lokal steroid enjeksiyon

uygulamalarda yaplabilmektedir. Bu ilemin en sk grlen komplikasyonu, deride

depigmentasyon yapmasdr. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizol

seviyesinin dmesi ve hiperglisemidir (1). 63 hasta ile yaplan bir almada

triamsinolon ile birlikte yaplan lidokain enjeksiyonunun, tek bana lidokain

enjeksiyonundan daha fazla arda azalma salad belirtilmitir (13).

Botulinum toksin enjeksiyonu: Son yllarda tetik noktaya uygulanan

botulinum toksin enjeksiyonunun kronik MASda etkinlii umut verici gibi

gzkmekle birlikte olduka pahal bir yntem olduu dnlmektedir. MASda

botilinum toksininin etkinliini destekleyen ya da plasebodan farkl bulmayan

almalar da vardr (32). Lokal anestezik ve steroide gre daha uzun etki salayarak

daha az enjeksiyon ihtiyac olmaktadr (76). Chesire ve arkadalarnn botulinum

toksin tip A ile yaptklar randomize ift kr plasebo kontroll bir almada vizuel

analog ar skalas (VAS), verbal ar tarifi, palpabl kas sertliinde kontrol grubuna

gre %30 bir azalma gstermilerdir (11). Porta, kronik miyofasiyal arda botulinum

toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu karlatrm ve tedavi sonrasnda 30. ve 60.

gnlerde nemli derecede iyileme saptamtr (76). Wheeler ve arkadalar ise

refrakter unilateral servikotorasik miyofasiyal ar iin plasebo ve botulinum toksin

enjeksiyonlarn karlatrm ve iyilemede anlaml farkllk saptamamlardr (77).

3. Kuru neleme

Kuru inelemenin terapotik etkisi, tetik noktalarn mekanik olarak

hasarlanmasna baldr. Tetik noktann inelenmesinden hemen sonra oluan

analjeziye "ine etkisi" denir. En gl analjezik etki en ok arl noktaya ince ine

(rnein akupunktur inesi) ile girilirse salanr (1,49). Ancak gnmzde akapunktur

34

ineleri dnda enjektr ucu ineler (siyah, yeil) de sklkla kullanlmaktadr.

Arl noktalar desensitize etmenin en etkili yolu intramuskler bir teknik

kullanlmasdr. Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik ve salin enjeksiyonlar

enfeksiyon, bozulmu iyileme, doku zayflamas, ya dokusunun lokal atrofisi, deride

depigmentasyon, kristal depozitlerine bal enflamasyon, hipotalamo-pituiter aksn

spresyonu, lokalize kanama, pnmotoraks, avaskler nekroz ile eklem harabiyeti gibi

yan etkilere yol aabilirler. Kuru inelemenin ise sadece birka iyatrojenik (minor

lokalize kanama, pnmotoraks gibi) yan etkisi vardr (49). Kuru ineleme hibir ila

reaksiyonu oluturmaz ancak bu teknik ok iyi tetik nokta lokalizasyonu gerektirir.

ne, anormal fonksiyon gsteren kontraktil elemanlar veya tetik nokta aktivitesine

katkda bulunan sinir sonlanmalarnn duysal ya da motor komponentlerini mekanik

olarak bozarak etki gsterir.

Nromuskler disfonksiyonun durmas kas liflerinin palpabl gergin bantlarn

ve yansyan ar ve ayrca lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin

hiperirritabilitesini azaltr. ne ile kas liflerinin hasarna bal olarak lokal

intraselller potasyum salnm, ekstraselller potasyumun yeterli miktara ulat

alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon blouna neden olur (29). MTNlerin kuru

inelemesi, arnn azaltlmasnda lidokainli enjeksiyonlar kadar yararldr ancak

enjeksiyon sonras arya neden olabilir. nelemenin etkinlii, lokal seyirme cevabn

ortaya karmaya dayanr (9).

Uygulama srasnda nadiren gergin ve ok duyarl bir nokta inelenmesi

esnasnda vazovagal reaksiyon oluabilir. Hastann srtst yatrlp bacaklarnn

kaldrlmas ou zaman yeterli olmaktadr (49).

Miyofasiyal Ar Sendromunda Kuru neleme Teknii

Kuru ineleme teknii olduka basit bir yntemdir. Paslanmaz elikten ve

olduka ince akupunktur ineleri (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch

uzunluunda) veya siyah ulu (22 Gauge, 1,5 inch) yada yeil ulu (21 gauge, 38 mm)

ineler kullanlabilir.

nce ineler tek bir kas iindeki fasikllere birka milimetre aralklarla multipl

insersiyona izin verir. nce ineleme esnasnda penetre edilen dokunun tipi de tahmin

edilebilir. ne normal bir kasa girdiinde hafif bir direnle karlar, spazm olan bir

kasn iine girerse biraz daha fazla direnle karlar ve spazm tarafndan tutulur.

35

Fibrotik bir dokunun iine girerse daha da artm bir direnle karlar ve youn bir

efor gerektirebilir (49). Spazm gelimi bir kasa girildiinde kasta fasiklasyon,

arkasndan da kasta geveme grlr. zlmeyen spazmlar ineyi tutar (ine geri

ekilirken bu rahatlkla hissedilir). Bu ekilde tutulan ineyi bir sre daha kasn iinde

brakmak (10-20 dakika) genellikle kasn geveyerek ineyi brakmasn (inenin kas

iinden kolayca geri ekilebilmesini) salar. En iyi sonu gergin bantlar iindeki

hassas ve arl noktalara girilmesi ile alnr (49). nenin kas iinde tutulmamas

arnn nedeninin kas ksalmas olmadn ve bu tedaviye cevap vermeyeceini

gsterir.

Siyah yada yeil ulu ine ile yaplan kuru ineleme enjeksiyon tekniinde ise

yine Travel ve Simonsun tanmlad enjeksiyon tekniine gre tetik noktaya bir ok

noktadan infiltrasyon eklinde uygulanmaldr (40). Kuru ineleme iin ucunda; 22

gauge ve 1,5 inch uzunluunda siyah ulu ine bulunan enjektrler kullanlabilir.

Uygun deri hazrln takiben hzlca, ine ucu deriye dik olucak ekilde deri alt

dokuya girilir. ne ucu ile kas band iindeki tetik noktay buluncaya kadar kas

dokusu iinde ilerletilir. Negatif aspirasyonu takiben ie ve da hzl ine hareketleri

ile ayn nokta 8-10 kez inelenir. Daha sonra ine ucu deriden kmayacak ekilde

subkutan dokuya kadar geri ekilir ve ilk girilen noktann alt, st ve yanlarda bu

teknikle inelenir (ekil 12).

ekil 12: Kuru ineleme teknii

36

Kuru ineleme youn bir stimulasyon oluturur. nenin hareketi kas

iciklerini ve golgi tendon organlarn aktive eder. Dier fiziksel uyarlardan farkl

olarak ineleme, oluturduu yaralanmadan dolay uzun sreli stimulasyon oluturur.

Minyatr yaralar iyileene kadar gnler sren bir stimulasyon salar. Byle bir

stimulasyon derin kaslara kadar ulaabilir. Otonomik disfonksiyon, ine

stimulasyonuna cevap verir. Dz kaslarn gevemesi, vazospazmn ve

lenfokonstriksiyonunun gevemesi salanm olur (49). Kuru ineleme

kontrendikasyonlar arasnda erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi

oluturan hastalklar saylabilir.

4. Ultrason

Ses, dar anlamda insan kulann duyabildii grltler olarak tanmlanabilir.

Fiziksel adan ise ses, longitudinal olarak yaylan mekanik dalgalardr. nsan kula

ancak 16.000 - 20.000 Hz frekansndaki sesleri iitebilir. Bu araln altndaki ses

dalgalarna infrason, stndekilere ultrason denilmektedir (78).

Ultrasonlarn elde edilmeleri piezoelektrik etkiyle olmaktadr (ekil 13). P.

Currie 1883te baz kristallere belli ynde mekanik bir basn uyguladnda,

elektriksel bir gerilim olutuunu farketmitir. Tersinin de geerli olduu, yani

elektriksel yk uygulanan kristalde mekanik titreimlerin olutuu bu olay,

piezoelektrik etki olarak adlandrlmtr (78).

ekil 13: Piezoelektrik etki

37

Langevin 1917 ylnda ultrason uygulanan balklarn ldn gzlemleyerek

ultrasonun biyolojik etkilerini farketmitir. Ultrasonu tedavi amal ilk kullanan

Hovarth olmutur. Hovarth 1944te deri tmrlerini ultrasonla tedavi etmeyi

denemitir (78). 1952de Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Konseyi ultrasonu tpta bir

tedavi arac olarak kabul etmitir (78).

Ultrason tpta eitli amalarla kullanlmaktadr. nsan vcuduna yollanan ve

farkl zellikteki dokulara arpp geri yansyan ultrason dalgalarnn dedektrlerle

tutulup incelenmesiyle yaplan tansal ynteme sonoskopi veya ultrasonografi denilir.

Ayrca beyin tmrlerinin, bbrek ve mesane talarnn tedavisi iin cerrahi kilinikleri

tarafndan da kullanlmaktadr (78).

Teraptik Ultrason Cihaz: Bu cihaz yksek frekansl alternatif akm reten

bir jeneratrden oluur. Bu yksek frekansl elektrik akm, bir transdser araclyla

akustik vibrasyonlara evrilir. Transdser temel olarak iki elektrot arasna sokulmu

bir kristalden oluur. Yksek frekansl elektrik akm, piezoelektrik etkinin tersine

evrilmesiyle mekanik vibrasyonlara dntrlr. Elektrik jeneratrnn, teraptik

cihazlarda grlen temel bileeni akm kayna, yksek frekansl akm oluturan

osilasyon devresi (radyo frekans jeneratr) ve g dntrc (transdser) devredir

(79).

Resim 4: Terapotik ultrason cihaz

38

Klinikte kullanlan ultrason balklarnn yzey alan 1-13 cm2 arasnda

deimektedir (69). Ultrason younluu watt/cm2 cinsinden ifade edilir. Bu ortalama

younluk, balk toplam gcnn (watt), baln yzey alanna (cm2) blnmesiyle

elde edilir. Doku derinliklerinde teraptik etkiler elde edebilmek iin cihaz, 2-3

watt/cm2lik ortalama ultrason younluu oluturabilmelidir (79).

Ultrasonun Fiziksel zellikleri: Ultrasonun fizii, frekansndaki

deiiklikler dnda, iitilen ses fizii gibidir (79). Ses dalgalar yaylma, yansma,

krlma ve emilme gibi fziksel zelliklere sahiptir. Ultrason, boyuna kompresyon

dalgalar halinde yaylr. Silindirik bir ultrason n sz konusu olduundan ayrca,

bu yaylm nn eksenine paralel olmaktadr (79).

Ultrasonun yaylabilmesi iin bir ortam gereklidir. Yaylma hz ortama gre

deiir ve bu hz ortamn younluuyla doru orantldr (78). Havada 344 m/sn, suda

1410 m/sn, kas dokusunda 1540 m/sn, kemik dokusunda 3360 m/sn hzla yaylr (80).

Ultrason dokularda yayldka kademeli olarak emilir, sya dnr ve younluu da

genelde hafifler. Emilme olaynn asl doku proteinlerinde olutuu gsterilmitir (79).

Ultrason ses yansma kuralna uyar. Ultrason dalgas bir ortamda ilerlerken

daha az geirgen bir ortamla karlanca yansma meydana gelir. Hava ultrason

dalgalarn az geirdiinden, yansmay engellemek iin tedavi bal ve tedavi

blgesi arasnda hava kalmamasna dikkat edilmelidir. Ancak ultrason dalgasnn

karlat her ortak yzeyde mutlaka bir miktar yansma olur. Bir ortak yzeyde

yansyan ve dier ortama geen ultrason arasndaki orana akustik empedans denir.

Akustik empedans dk olduunda gei yksek, yksek olduunda dk oranda

olur (80).

Dokularda ultrasonun yaylm, ortamn emme zellikleri ve ortak doku

yzeylerinde ultrasonun yansmasna bal olarak deiir. Ultrason farkl akustik

empedansl dokular arasndaki ortak yzeyleri seici olarak str (79). Bunun

sonucunda zellikle periosteumda youn bir snma olur. Yumuak dokular arasnda

ok az yansma meydana gelir. Deri alt ya dokusunda ve kas dokusunda sya

dnen enerji fazla deildir. Bu sebeple ultrasonun penetrasyon derinlii ksa dalga

ve mikrodalga diyatermiden daha fazladr. Cerrahi metalik implantlar yksek bir

termal iletkenlie sahip olduundan, s hzla uzaklatrlr. Bu nedenle implant

varlnda bile ultrason gvenle kullanlabilir (79).

39

1 MHz'den dk frekanslarda ultrason dalgalar emilmeye uramadan

dokular kolaylkla geer, fazla snma da olmaz. Frekans ykseldike dokularn

ultrason enerjisini byk oranda tutmaya balad gzlenir. Dolays ile yksek

frekansl ultrason dalgalarnn tmnn yzeyel doku katlarnda, zellikle deride sya

dnt saptanr. Bu yzden derin dokularda snma oluturabilmek iin ultrason

frekans ne ok dk ne de ok yksek olmaldr. Gnmzde tedavide 1-3 MHz

frekanslar kullanlmaktadr (80).

Ultrasonun fiziksel zelliklerinden biri de krlmadr. Ultrason dalgas iki

ortamn ortak noktasndan krlarak geer. Dk hzla yayld bir ortamdan yksek

hzla yayld bir ortama geerse normalden uzaklar (80).

Terapotik Ultrasonun Biyolojik Dokular zerindeki Fizyolojik Etkileri

Yaplan almalar nda ultrasonun dokular zerindeki fizyolojik etkileri, balca

termal ve nontermal etkiler olmak zere iki grup altnda toplanmtr.

Termal Etkiler

Ultrason dalgalar, dokularda yayldka, kademe kademe emilir ve o noktada

sya dnrler. Protein ierii fazla, absorbsiyon katsays yksek olan dokularda, selektif

s art oluur. Bu yzden sinir, tendon ve kemik dokular, dier dokulara gre daha

fazla snrlar. Ultrason enerjisininin emilimi en az ya, en ok da kemik dokusunda

olmaktadr. Ayrca, farkl akustik empedansa sahip dokularn kesime yzeylerinde,

ultrasonik dalgalarn yansmas, dalmas ve transvers dalgalarn olumas sebebiyle

selektif absorbsiyon vardr ve bu noktalarda s art younlar. Bu, zellikle kemikle periost

arasndaki kesime yerinde belirgindir ve o noktada ar snmaya yol aarak periostal ar

ve yanklar oluabilir (78,80,81).

ou aratrmac tarafndan, ultrasonun uyguland dokularda kan akmnda artma,

doku metabolizmasnda hzlanma, biyolojik membranlarn permeabilitesinde ve membran

potansiyellerinde artma, kollajen doku esnekliinde artma, sinir iletiminde deiiklikler

gibi etkilerin, dokulardaki s artna bal olduu ne srlmtr (82,83).

Non-Termal Etkiler

1-Siklik Etki: Ultrasonun primer etkisi, dokularda basn dalgalarnn oluturduu

osilasyon hareketleridir. Bu hareketler, kitle hareketleri halindedir. Buna, siklik etki

denir. Ancak bu hareketlerin ba formasyonu ve diffzyon oran zerindeki etkileri

ok azdr ( 84).

40

2-Akustik Akm: Ultrasona maruz kalan dokular komprese edilebilir zellikte

olduklarndan, tedavi balnn vibrasyonu, hareketli doku elemanlarnn hem hcre ii,

hem hcre dnda tek ynl, sabit akmna sebep olur. Buna, akustik akm denir ve

hcre ve organellerin yzey membranlarnda belirgindir (85). Bu akm, selller

membranlardaki ve dier biyolojik membranlardaki diffzyon orann ve membran

permeabilitesini arttrr, kimyasal reaksiyonlar hzlandrr (81,84).

3-Kavitasyon: Ultrasonun nontermal etkilerinden biridir. Bu, ultrasonik alanda

geveme (rarefaksiyon) ve bunu takip eden kompresyon (skma) fazlarnda, erimi gazla

dolu boluk veya baloncuklarn olumasn, gelimesini ve pulsasyonunu ierir. 2 tip

kavitasyon vardr:

1-Stabil kavitasyon: Birok siklusta boluklar sabit kalr.

2-Geici kavitasyon: Gazla dolu boluklar aniden ortaya kp, ultrasonik

alann basncyla kollabe olurlar.

Stabil kavitasyonda, baloncuklar titreir ve akustik akm bunlarn etrafnda

geliir. Geici kavitasyonda ise kollaps faz byk ama lokal s art, hcre ve

dokularn hasaryla beraberdir. Lezyonlar, geici kavitasyona baldr ve doku

kesitlerinde kollaps alanlarnda belirgin peteiyel hemoraji ve bo alanlar olarak

grlebilir (86).

Kavitasyon etkisinin ortaya kmas iin gereken doz, hayvan deneylerinde

sabit teknikle 1-2 W/cm2, hareketli teknikle ise 4 W/cm2 olarak tespit edilmitir.

Teraptik dzeylerde kavitasyon etkisi grlmemekle beraber, dk dozlarda daha

az destrktif olan stabil kavitasyonun geliebilecei ve baloncuklarn hareketinin

hcre membran fonksiyonlarn etkileyebilecei, protein sentezini uyarabilecei

bildirilmektedir (86).

Ultrasonun dokular zerindeki bu etkilerinin hangisinin hangi durumlarda

daha etkili olduu uzun yllardr tartlmaktadr. Ultrason, birok aratrmac

tarafndan bir derin stc ajan olarak kabul edilmekle beraber, birok klinisyen ise

ultrasonun stc bir modalite olmaktan ok, mekanik bir modalite olduu ve en

nemli teraptk etkilerinin buna bal olarak ortaya kt grndedir (84).

Ultrason Uygulama Teknikleri 1.Direk Temas: Tedavi edilecek olan yzey dzgnse, deri ile tedavi bal

arasna hava girmesini engelleyen bir madde uygulandktan sonra uygulamaya geilir

41

(Resim 5) (80). Tedavi bal, tedavi srasnda sabit tutulur (sabit teknik) veya

dairesel hareketlerle ileri geri gezdirilerek ultrason enerjisinin dokularda dzenli

tutulmas salanr (okama-stroking teknii) (79). Sabit teknikle uygulama srasnda

bazen dokularda ar snma ve nekroz meydana gelebilir. Kullanlan hibir ara

madde tam gei salayamadndan orijinal ultrason younluunun ancak belli bir

yzdesi hastaya verilebilir. Bu teknik, tedavi balnn katna kadar byklkteki

alanlarn tedavisi iin uygundur (80).

Resim 5: Trapez kasna direkt ultrason tedavisi

2. Su i Uygulamas: El, ayak, dirsek gibi girintili, kntl ve dar alanlara,

hafif dokunmayla aryan blgelere ultrason tedavisi en iyi su iinde yaplabilir. Su

banyosu mmknse gazdan arndrlm su ile doldurulmal, musluk suyu

kullanlyorsa uygulama srasnda balk ve hasta derisi zerinde toplanan hava

kabarcklar yansmay nlemek iin sk sk temizlenmelidir. Tedavi srasnda balk

deriden 1 cm uzakta, deri yzeyine paralel tutulur ve konsantrik daireler halinde

hareket ettirilir (80).

3. Su Torbas Uygulamas: Dzensiz kemik yzeylerde uygulamak iin

gazdan arndrlm su ile dolu bir kauuk torba kullanlabilir. Hasta cildi ile torba ve

torba ile tedavi bal arasna ara madde konularak direkt temas tedavisindeki gibi

uygulama yaplr. ok fazla ortak yzey bulunmas ve enerjinin ounun kauuk

tarafndan emilmesi gibi dezavantajlar vardr (80).

42

Ultrason tedavisi srekli veya kesikli (pulse) ekilde uygulanabilir. Sabit

uygulama ile gerekli dozlarn verilebilmesini salamak iin kesikli ekilde ultrason

veren cihazlar yaplmtr. Bu ekilde belirli aralarla ultrason dalgalar veren

uygulamaya impulsiyon teknii denir. Hemen hemen tm ultrason tedavi cihazlar

hem srekli, hem de ultrasonun 2 msn'lik paketlere blnd kesikli uygulamaya

elverilidir. Pulsasyon oran, ultrasonun verildii srenin verilmedii sreye orandr.

Bu oran baz cihazlarda 2:8 olarak sabit iken bazlarnda 1:2, 1:4, 1:7 gibi deiiktir

(80). Kesikli uygulamann amac enerjinin younlap ayn blgenin ar snmasnn

nlenmesidir. Sabit teknikle de uygulanabilir (78).

Ultrasonun Tedavi Dozu: Bu konuda eitli grler vardr. Srekli mi yoksa

kesikli uygulamann m kullanlmas gerektii, faydal etkiler elde etmek iin hangi

ultrason dozlarnn gerekli olduu konusunda tartmalar devam etmektedir. Burada

nemli olan temel nokta, tedavi edilecek durumun akut mu, kronik mi, yzeyel mi,

derin mi olduudur (80). Tedavide faydal bulunan younluklar genellikle hareketli bir

balk ile uygulanan 0.5-4 W/cm2 veya sabit bir balk ile uygulanan l W/cm2 ve daha

dk younluklardr. Uygulamalar genellikle gnlk yaplr. Gnde iki tedavi,

haftada 3 gn tedavi yaplabilir. Sre genellikle 5-10 dakikadr (79). Akut durumlarda

semptomlarn alevlenmesini engellemek iin dk doz, ksa sre ve kesikli

uygulama nerilir. Semptomlarn alevlenmesi, tamir olaynn baladna iaret

edebilecei iin her zaman ktleme olarak alglanmaz (80). Kronik durumlar hem

kesikli, hem de srekli uygulamayla tedavi edilebilir. Srekli uygulamada hafif bir

scaklk hissi oluturan ultrason younluu kullanlmaldr. zin verilebilecek

maksimum uygulama ekli 8 dakika ve 2W/cm2 dir (80).

Su ii uygulamalarda doz biraz daha yksek tutulur ve ortalama 3 W/cm2 ile 5

dakika tedavi yaplabilir. Alt tedaviden sonra dzelme olmuyorsa ultrasonun faydal

olup olmayaca phelidir (80).

Ultrasonun Klinikte Kullanm

Ultrason tedavisinin en ok kullanld durumlarn banda hareket sistemi

rahatszlklar gelir. Romatizmal hastalklar, posttravmatik arlar, baz arl periferik sinir

sistemi hastalklar ultrasonun en sk uyguland klinik tablolardr. Balca endikasyonlarn

u ekilde sralayabiliriz:

43

a. Doku Rejenerasyonu-Yara yilemesi: Ultrason tedavisinin etkinliinin ve

etki mekanizmalarnn en detayl ve bilimsel ekilde aratrld konu, doku iyilemesi

ve rejenerasyonu alandr. Belirli dozlarda uygulandnda doku rejenerasyon orann

arttrd, geni apl hayvan deneyleriyle kantlanm, doku rejenerasyonunu

hzlandrmada termal etkilerin minimal olduu, mekanik faktrlerin majr rol oynad

iddia edilmitir (84). Tavanlar zerinde yaplan bir baka deneysel almada,

tenotomize edilen Ail tendonuna, 1MHz 1W/cm2 srekli ultrason uygulanmas

sonucu, tendonlarn tensil kuvvetinde ve enerji absorbsiyon kapasitesinde belirgin

art olduu gsterilmi, bu etki ultrasonun fibroblast proliferasyonu ve protein

sentezini arttrmas olarak yorumlanmtr (87). Bas yaralar zerinde yaplan klinik

bir almada, kesikli ultrason uygulamas temiz yaralarda bir etki gstermezken,

enfekte yaralarda iyilemeyi hzlandrm ve bu etkide muhtemel mekanizma, enfekte

yaralarda yksek miktarda makrofaj bulunmas nedeniyle stabil kavitasyon

mekanizmasyla, inflamatuar fazda makrofajlardaki lizozomlardan yara faktrlerinin

salnmnn artmas olarak belirtilmitir (88).

b. Skar Dokusu: Bir ok klinik ve deneysel almada, kesikli ve srekli ultrason

tedavisinin epizyotomi, cerrahi, yank gibi sebeplerle oluan skar dokusunda ve

Dupuytren kontraktrnde erken dnem olgularda etkili olduu gsterilmekle beraber

(89), etki mekanizmas tam olarak izah edilememitir.

Dyson bir almasnda, kesikli ultrason uygulanan dokuda kontrol grubuna oranla

daha az matr kollagen olutuunu grm, ultrasonun kollageni oluturan molekler

birimlerin sentezini arttrmakla beraber, bu birimlerin fibroblastlar haricinde matr

kollagen oluturacak ekilde polimerizasyonunu geici inhibe ettiini ileri srmtr.

Muhtemelen polimerizasyonda yer alan ba formasyonunu bozarak kollagen liflerin

depozisyonunu azalttn ve fibrz adezyonlarn temizlenmesinde, yank sonras

kollagenz skar dokusunun tedavisindeki etkisinin, bu mekanik etkiyle

aklanabileceini sylemitir (84). Lehmann ise bu etkinin, nontermal etkiden daha

ok, derin stc etkiyle skar dokusu esnekliinin artmasna bal olduunu iddia

etmitir (90).

c. Yumuak Doku Lezyonlar: Ultrason, akut ve kronik yumuak doku

lezyonlarnda, zellikle spor yaralanmalarnda ok sk kullanlmaktadr. ou yazar

tarafndan kesikli ultrason tedavisi, kala adduktr tendiniti, diz-ayak bilei ligament

44

sprainleri, dirsek-el bilei tenosinovitleri (89), lateral epikondilit ve minr krklarla

birlikte olan yumuak doku lezyonlarnn akut dnemlerinde (89) ar giderici, ilii

azaltc ve iyilemeyi hzlandrc etkileri sebebiyle tavsiye edilmektedir.

Ultrason, uzun sredir omuz periartritlerinin tedavisinde kullanlmaktadr. Bu

alanda kullanlmas, kan akmn hzlandrc, kapiller permeabiliteyi arttrc,

metabolizmay hzlandrc, fibrz doku esnekliini arttrc ve ar eiini ykseltici,

nromuskler aktiviteyi arttrarak kas relaksasyonunu salayc fizyolojik etkilerine

balanmtr. Ayrca ary azaltt, EHAy arttrd ileri srlmtr (90).

d. Romatizmal Hastalklar: Romatoid Artrit, Osteoartrit, Ankilozan Spondilit

gibi romatizmal hastalklarda ary azaltmak, kan akmn arttrmak ve ba dokusunu

yumuatarak kronik inflamatuar proesin rezolsyonuna yardmc olmak ve EHAy

arttrmak amacyla kullanlmaktadr (91). Ayrca effzyonlu eklemlerde kesikli

uygulamann antiinflamatuar etki gsterdii (92), plantar fasciitis ve romatoid nodl

zerine srekli ultrason uygulamasnn arda belirgin azalmaya yol at, ancak romatoid

nodl byklnde ok deime olmad bildirilmitir (93).

Gam ve arkadalarnn, MAS'l hastalarda ultrason tedavisinin etkinliini

aratrmak iin yaptklar almada ultrason terapinin ary azaltmadn fakat masaj

ve egzersiz tedavisinin ar ve tetik noktalar zerinde etkili olduunu gstermilerdir

(94).

Ayrca pulse ultrason (0,89MHz, 2,5W/cm2) ile tedavi edilen kalsifik omuz

tendinitli 63 hastadan oluan bir almada, 6 haftalk youn tedavi sonunda tedavi

edilen hastalarn taklit (sham) ultrason yaplan kontrollere gre arlarnda anlaml

olarak byk iyilemeler kaydedilmi ve kalsiyum depozitlerinde azalma grlmtr.

Ancak, bu fark 9 aylk takip sonrasnda ortadan kalkmtr (95). Ultrason egzersiz

sonras ary azaltmasna ramen (96) ve omuz arsnn tedavisinde kortikosteroid

enjeksiyonundan daha faydal olabildii halde baz almalar, bunu subakromiyal

bursit veya lateral epikondilitte plasebo veya SOA (steroid olmayan antiinflamatuar

ila) den daha etkili bulmamtr (97,98,99,100).

Plantar topuk ars bir dier endikasyon durumudur. Ultrason iin yaygn bir

endikasyon olmasna ramen, randomize kontroll almalar etkinlii iin snrl

destek vermektedir. Daha arpc olarak yakn zamandaki kanta dayal pratik rehber,

teraptik ultrasonun omuzun kalsifik tendinitinin tedavisinde etkili olduunu

45

gstermitir (101).

e. Miyofasiyal Ar Sendromu: Ksaolu ve arkadalarnn yapt bir

almada, MASda tetik noktalara uygulanan ultrason tedavisinin boyun arlarnda

belirgin dzelme salad grlmtr (35). Noninvaziv bir tedavi yntemi olan

ultrason, termal ve biyofiziksel etkileri nedeniyle sk olarak kullanlan bir teraptik

ajan olmakla birlikte, MAS tedavisindeki etkinlii ile ilgili yaplm kontroll

almalar yok denecek kadar azdr. Is oluumu, ultrasonun en nemli ve en iyi

bilinen etkisidir. Kas, tendon gibi yksek protein ierii olan dokular ya ierii fazla

olan dokulara gre daha kolay enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile tercihli

olarak snan dokular; periost, sperfisial kortikal kemik, eklem menisks, fibrotik

kaslar, tendon ve byk sinir kkleri ve kaslarn birbirine bakan yzeyleridir (21).

Isnma yoluyla yeterli teraptik etkinin oluabilmesi iin, doku scakl en az

5 dakika 40-45C'de tutulmaldr. Bylece youn kollajenz yaplarda esnekliin

geici olarak artmas (tendon, ligament ve eklem kapsl), eklem sertliinde azalma,

ar ve kas spazmnn azalmas ve kan akmnda geici art saptanabilir. Ultrasonun

kollajen esnekliini artrc etkisi zellikle tetik nokta, gergin tendonlar ve kapsler

dokularn tedavisinde kullanmn salamaktadr. Ksaolu ve arkadalarnn yapt

almada, ultrasonun kollajen esnekliini artrma zerine etkisi, tedavi sonras

deerlendirmede doku kompliansnda saptanan anlaml artma ile gsterilmitir (35).

Ultrason sinirlere uygulandnda, sodyum iyonlarna kar membran

geirgenliinde deiiklikler oluturmas elektriksel aktiviteyi etkileyebilir ve bu tip

deiikliklerin arnn azaltlmasnda etkili olmas mmkndr. Ayrca endorfin

salnmna yol aabilir. Teraptik ultrasonun duysal sinir iletim hzn artrd

gsterilmitir (22,23,24). Motor iletim hznda hem artma (25,26) hem de azalmann

(25,26,27) saptand almalar vardr. Ksaolu ve arkadalarnn yapt almada

ar, VAS ve basn ar eii lm ile deerlendirilmi ve MASda, tetik noktalara

uygulanan ultrasonun tedavi grubunda, tedavi sonras VAS deerlerinde azalma ve

basn ar eii deerlerinde anlaml ykselme saptanmtr (35).

Ayrca bu almada MASl hastalara uygulanan ultrason tedavisinin

miyofasiyal ary azalttn ve doku kompliansn artrdn gstermilerdir (35). Bu

almaya MAS tans alan, yalar ortalama 308,4 yl olan, 40 bayan hasta alnm

ve randomize olarak 20 kiilik iki alt gruba ayrlmtr. Birinci gruba (Ultrason tedavi

46

grubu) 10 gn sre ile hotpack ve ultrason, ikinci gruba (Kontrol grubu) ise sadece

hotpack uygulanmtr. Ultrason tedavi grubunda tedavi sonras yaplan

deerlendirmede, basn ar eii ve doku komplians deerlerinde tedavi ncesi

yaplan lmlere gre istatistiksel olarak anlaml art (p< 0,05), VAS'ta ise anlaml

dme (p0,05). ki grubun birbiriyle karlatrlmasnda ise, ultrason tedavi

grubunda VAS, doku komplians ve basn ar eii deerlerindeki deiiklikler

istatistiksel olarak daha anlaml bulunmutur (p< 0,05). alma sonucunda, MAS

tedavisinde zaman zaman kullanlabilen kontrstimlasyon tekniklerinden biri olan

ultrason tedavisinin etkinlii objektif parametrelerle belirlenmi ve bu tedavi

ynteminin uygun vakalarda nemli bir seenek olabilecei grne varlmtr (35).

Esenyel ve arkadalar st trapez kasndaki MTNlere kombine boyun germe

egzersiz+ultrason ve tetik nokta enjeksiyonunu karlatrdklar almada, tedavi

modaliteleri arasnda anlaml fark bulamamlardr (102). Gam ve arkadalarnn

yapt almada ise boyun ve omuz blgesindeki MAS tetik noktalarna uygulanan

klasik ultrason teknii plaseboyla karlatrlm ve her iki gruptada anlaml fark

bulunamamtr (94).

f. Kontraktrler: Ultrason, periartritik omuz, kontrakte kalalarda hareket

akln artrmakta etkilidir (103,104,105). Aslnda ultrason, kala eklemini

stmakta kullanlan tek ajandr (sy 8 ila 10 derece arttrabilir) (106,107). Her ne

kadar yanklarla yaplan az sayda almada (ultrasondan sonra germe uygulanmtr)

tedaviden sonra faydal sonu elde edilememi ise de (109) el ve Dupuytren

kontraktrleri ultrasondan fayda grebilir (108). Kollajen ve tendon gerilebilirlii

scaklk artarken artar, doku souyunca azalr (110).

g. Travma: Ultrason yaralanmadan hemen sonra uygulandnda doku hasarn

arttrmakla birlikte, subakut hematom (111) ve postpartum perine arsnn (112)

tedavisinde hzla dzelme salyabilir. Ayak bilei burkulmalar da sk

endikasyonlardan biridir. Akut ve subakut (0-4 gn) burkulmalar olan 572 hastay

ieren be kontroll almann yeniden gzden geirilmesinde ultrasonun faydal

olduu sonucuna varlmtr (113). Yakn zamanda yaplan birok klinik almada ve

hayvan almalarnda 1W/cm2 younluunda ultrasonun semptomatik karpal tnel

47

sendromunun tedavisinde en azndan ksa dnem fayda salad ynnde kantlar

bulunmutur (114,115,116).

h. Krklar: Dk younluklu ultrason kemik hasarlarnn onarmn artrr

(117). rnein 30 mW/cm2 pulse, 5MHz lik ultrason kapal ve ak 1.derece krn

iyilemesini hzlandrr (118,119). Ultrason %5-10 orannda yava iyileen krklar ve

baz dier krklarn tedavisinde FDA tarafndan onaylanmakla birlikte gelecekte bu

alanda kullanm daha geni yer bulacaktr (116).

. evresel damar hastalklar: Arteriyel tkanmayla birlikte olan evresel

damar hastalklarnda ultrason sakncaldr. Buna karn, damarlarn daralma-

genileme mekanizmasn kontrol eden sempatik sinir sistemindeki dzensizlikten

kaynaklanan fonksiyonel dolam bozukluklarnda ultrason tedavisinden

yararlanlabilir. Burada ama, sempatik ganglionlar zerine yksek dozlar (rnein

3W/cm2) uygulayarak, ganglion blokaj benzeri bir etki oluturmaktr. st ekstremite

tutulumlarnda stellar ganglion blgesine, alt ekstremite tutulumlarnda lomber

sempatik ganglionlar zerine uygulama yaplr. Stellar ganglion blokaj,

sternokleidomastoid kas ile klavikula arasnda kalan blgeden 4-6 dakika sre ile

yaplmaldr (120,121,122,123).

i. Dier endikasyonlar: Klasik tedaviye direnli postherpetik nevraljinin

tedavisinde pulse veya devaml 1-1,5 MHz ultrason kullanlmtr. Yaplan almalar

ultrasonun postherpetik nevralji tedavisinde olumlu sonular verdiini gstermektedir

(124,125).

Plantar siiller, ultrasonun etkinliinin deerlendirildii bir dier direnli

durumdur. Konvansiyonel dozlarda (0,5 W/cm2 0,8 veya 1 MHz) faydal olduu

gsterilmitir (126).

Amputasyonlardan sonra geliebilen nroma veya fantom ars gibi arl

durumlarda gdk zerindeki arl blge zerine ultrason yaplabilir

(120,121,122,123).

4. Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonlar:

1. i su ile dolu boluklar zerine: Gz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,

karacier, dalak gibi organlara

2. Periferik vaskler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarll kaybolmu

blgelere

48

3. Dekompanse kalp yetersizliklerinde