Download - Miyofasyal Ağrı Sendromu Tedavisi
-
T.C.
SALIK BAKANLII
HAYDARPAA NUMUNE ETM ve ARATIRMA HASTANES
FZK TEDAV ve REHABLTASYON KLN
Klinik efi: Do. Dr. TURAN USLU
MYOFASYAL ARI SENDROMUNDA TETK
NOKTALARA UYGULANAN YKSEK GL ULTRASON
TEDAVS ETKNLNN GELENEKSEL TEDAV
YNTEMLERYLE KARILATIRILMASI
DR. LKER GARPOLU
(Uzmanlk Tezi)
STANBUL- 2009
-
T.C.
SALIK BAKANLII
HAYDARPAA NUMUNE ETM ve ARATIRMA HASTANES
FZK TEDAV ve REHABLTASYON KLN
Klinik efi: Do. Dr. TURAN USLU
MYOFASYAL ARI SENDROMUNDA TETK
NOKTALARA UYGULANAN YKSEK GL ULTRASON
TEDAVS ETKNLNN GELENEKSEL TEDAV
YNTEMLERYLE KARILATIRILMASI
Dr. LKER GARPOLU
( Uzmanlk Tezi)
Tez Danman:
Uzm. Dr. CENGZ BAHADIR
STANBUL -2009
-
I
TEEKKR
Haydarpaa Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniinde geen uzmanlk eitimim boyunca her konuda ve her
zaman desteini esirgemeyen klinik ef yardmcmz Sayn Uzm. Dr.SUAT
BERZEGe sonsuz teekkr ederim.
Ayrca tezimle ilgili maddi manevi her konuda yardmc olan ve bilgi ve
tecrbelerinden yararlandm tez danmanm Sayn Uzm. Dr. CENGZ BAHADIRa
ok teekkr ederim.
Rotasyonlarm srasnda bilgi ve deneyimlerinden yararlanma frsat bulduum
hocalarm Sayn Uzm. Dr. CEMLE HANDAN MISIRLI, Do. Dr. AL ZDEMR
ve Do. Dr. MCAHT GRGEe,
Tez almamdaki yardmlarndan dolay tm asistan ve fizyoterapist
arkadalarma, kliniimiz hemire ve personeline,
Birlikte almaktan byk mutluluk duyduum kliniimiz hemire ve tm
personeline,
Ayrca bana byk emekleri geen bata annem ve babam olmak zere tm
aileme,
Ve canm yeenim EMREye
En iten teekkrlerimi ve sayglarm sunarm
Dr. lker GARPOLU
-
II
NDEKLER
Sayfa
TEEKKR I
NDEKLER II
KISALTMALAR III
1.GR VE AMA 1
2. GENEL BLGLER 4
3. GERE VE YNTEM 63
4. BULGULAR 78
5. TARTIMA 108
6. SONU 125
7. ZET 127
8. KAYNAKLAR 130
-
III
KISALTMALAR
MAS : Miyofasiyal Ar Sendromu
ATN : Aktif Tetik Nokta
LTN : Latent Tetik Nokta
EHA : Eklem Hareket Akl
TENS : Transkutaneus Elektriksel Sinir Stimlasyonu
MTN : Miyofasiyal Tetik Nokta
YGU : Yksek Gl Ultrason
ATP : Adenozin Trifosfat
AMP : Adenozin Monofosfat
EPN : Endplate Noise (Son Plak Grlts)
EMG : Elektromiyografi
LDH : Laktat Dehidrogenaz
VAS : Visual Analog Skala (Grsel Ar Skalas)
PKG : Post zometrik Kas Gevemesi
LASER : Lazer (Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation
MASER : Uyarlm Radyasyon Emisyonunun Mikrodalga
Amplifikasyonu (Microwave Amplification by Stimulated
Emission of Radiation)
SOA : Steroid Olmayan Antiiflamatuar la
T-A.E : Tragus-Akromioklavikuler Eklem
BD : Boyun Disability ndeksi
BD : Beck Depresyon lei
-
1
GR VE AMA
Miyofasiyal Ar Sendromu (MAS), bir veya birka kasta ve/veya ba
dokusunda bulunan ve tetik nokta denilen hipersensitif noktalarla karakterize ar, kas
spazm, duyarllk, hareket kstll, gszlk ve nadiren otonom disfonksiyon gibi
semptom ve bulgularla seyreden bir kas iskelet sistemi hastaldr. Semptomlar
genellikle tetik noktadan uzak alana yansmaktadr (1,2). Blgesel MASlar
muskuloskeletal arlarn en sk nedenlerindendir. Miyofasiyal arlarn toplumdaki
skl %12, hasta poplasyonundaki skl ise %30 olarak bildirilmektedir (3). Ar
nedeniyle kliniklere bavuran hastalarn %31inde MAS saptanmtr (4). MASn
balca komponenetleri tetik nokta ve kas iin spesifik bir refere ar alandr. Tetik
noktann bu ismi almasnn nedeni arnn uzak blgelere yansmasdr. Tetik nokta
aktif ve latent olarak ikiye ayrlr. Aktif tetik nokta (ATN) istirahatte veya aktivite
srasnda arya neden olurken, latent tetik nokta (LTN) ise sadece palpasyon ile
arldr. Ayrca gerilme, travma, kasn ar kullanlmas veya souk ile bu latent tetik
noktalar aktifleebilir. Klinikte MAS tansnda yk, arnn yaylm ve hareket
kstll tanda bize yardmc olmakla birlikte, tetik noktann saptanmasnda
genellikle palpasyon yntemi kullanlmaktadr. Palpasyonda hissedilen gergin bantlar,
lokal srama reaksiyonu, lokal kas seyirmesi ve yansyan arnn saptanmas
patognomonik bulgulardr (5). Tetik noktalarn kaslarda veya miyofasiyal dokularda
lokal iskemik alanlar olduu kabul edilmektedir. Lokal iskeminin belirli bir srete
lokal kas spazmna yol at ve bu durumun tekrarlayan mikrotravmalar, postral
bozukluklar ve ar kas zorlanmalar sonucu olutuu dnlmektedir. Ayrca buna
boyundaki kronik radiklopatinin de etken olabilecei bildirilmitir (6).
MAS tedavisindeki amalar; arnn giderilmesi, yeterli kas gcnn
oluturulmas, etkilenmi kasla ilgili eklemin uygun postr ve tam eklem hareket
aklnn (EHA) salanmasdr. MAS tedavisinde yaklam; eitli fizik tedavi
modaliteleri ile tetik noktalarn inaktivasyonu, gergin bantlarn gevetilmesi ve
predispozan faktrlerin kontroldr. Enjeksiyon, sprey ve germe teknikleri, hotpack,
souk uygulama, ultrason, teraptik masaj, transktanz elektriksel sinir stimulasyonu
(TENS) gibi fizik tedavi modaliteleri de kontrstimlasyon yoluyla ary azaltmada
etkilidir (7,8).
-
2
Gnmzde MAS tedavisinde en yaygn olarak kullanlan tedavi yntemleri
sprey ve germe teknikleri ile tetik nokta enjeksiyonlarn iermektedir. Hong ve
Genc'in almalarnda tetik noktalara kuru inelemenin tetik nokta inaktivasyonunda
lokal anestezikler kadar etkili olduu gsterilmi, ancak lokal anesteziklerle tetik
nokta inaktivasyonunun daha rahatlatc olduu vurgulanmtr (9,10).
Kuru ineleme, MAS tedavisinde kullanlan yntemlerden biridir. Bu teknik,
anormal fonksiyon gsteren kontraktil elemanlar veya tetik nokta aktivitesine
katkda bulunan sinir sonlanmalarnn duyusal yada motor komponentlerini mekanik
olarak bozarak etki etmektedir. Bu teknik, tetik nokta hasarlanmas yaparak o
blgede iyileme srecini balatr. Daha nce yaplm olan almalarda kuru
inelemenin miyofasiyal tetik nokta (MTN) inaktivasyonunda olduka etkin bir
yntem olduu belirtilmitir (11,12,13).
Fizik tedavi yntemlerinden ultrason ve scak paket gibi derin ve yzeyel
stclar; vazodilatasyon, metabolizmada hzlanma, viskoelastik zelliklerde
artma, ar ve kas spazmn azaltc zelliklerinden dolay; TENS ise analjezik
amal olarak kullanlmaktadr. Yaplan almalarda miyofasiyal arda
kullanlm olan fizik tedavi modalitelerinin sonular farkllk gstermekle
birlikte, zellikle birok almada TENSin olumlu etkileri olduu gsterilmitir
(11,14,15,16,17,18,19).
Germe ve postr egzersizleri MASda tedavi edici zelliinin yansra
koruyucu bir tedavi modalitesi olarakta nerilmektedir. zellikle pasif germenin, ar
duyarl tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduu ve bu tedavi ynteminin
uzun sreli rahatlamay salad iinde tedavide nemli bir yeri olduu
dnlmektedir. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca, sarkomer
uzunluunu eitleyerek etkili olur ve bylece oluan ksr dngnn krlmas salanr
(20).
Ultrasonun en nemli ve en iyi bilinen etkisi s oluumudur. Kas, tendon gibi
yksek protein ierii olan dokular, ya ierii fazla olan dokulara gre daha kolay
enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile ncelikli olarak snan dokular; periost,
sperfisial kortikal kemik, eklem menisks, fibrotik kaslar, tendon ve byk sinir
kkleri ve ayrca kaslarn birbirine bakan yzeyleridir (21). Ultrason sinirlere
uygulandnda sodyum iyonlarna kar membran geirgenliinde deiiklikler
-
3
oluturmas elektriksel aktiviteyi etkileyebilecei ve bu tip deiikliklerin arnn
azaltlmasnda etkili olabilecei dnlmektedir. Ayrca ultrason, endorfin salnmna
da yol aabilir. Teraptik ultrasonun duyusal sinir iletim hzn artrd gsterilmitir
(22,23,24). Motor iletim hznda hem artma (25,26) hemde azalmann (25,26,27)
saptand almalarda bulunmaktadr.
almamzda MAS tans alm olan hastalardaki tetik noktalara uygulanan
yksek gl ultrason (YGU) tedavisi etkinliini, geleneksel tedavi yntemleriyle
karlatrmay amaladk.
-
4
GENEL BLGLER
Miyofasiyal Ar Sendromu
MAS kaslarda ve/veya fasyalarda oluan gergin bantlardaki tetik noktalardan
kaynaklanan, ar ve arya elik eden kas spazm, hassasiyet, EHAda kstllk,
tutukluk, yorgunluk ve bazen de otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir
sendromdur (28,29,30). MASn etyolojisi tartmaldr ve tam olarak aydnlatlamamtr. MASa
neden olabilecek birok faktr varsa da kasa ani yklenme ile oluan akut incinme
veya tekrarlayan mikrotravmalarn sebep olduu kronik zedelenme bata olmak zere
genetik etkenler, yorgunluk ve stres en nemli nedenler arasnda saylmaktadr
(31,32).
MAS'da tedavi genellikle tetik noktaya yneliktir. Tedavideki ama, kas
spazmn yok ederek normal kas uzunluu ilev ve gcne ulamaktr. Sistemik
medikasyonlardan salanan yarar az olup destek tedavisi eklindedir (33). Enjeksiyon
tedavisi, sprey ve germe teknikleri, yzeyel scak veya souk uygulamalar, ultrason,
teraptik masaj, TENS gibi fizik tedavi modaliteleri kontrstimulasyon yoluyla ary
azaltmada etkilidirler (34,35). Bu modaliteler tetik noktay termal etkileri ile veya
mekanik olarak bozar ve inaktive ederler (34). Gnmzde hastalklarn oluturduu
mortalite ve morbiditenin yansra, igc kayb ve tedavi masraflar da olduka nem
kazanmtr. Bu adan bakldnda MAS, yaam kalitesini nemli derecede etkileyen
ve hastann defalarca deiik doktorlara gidip deiik tedaviler almasna neden olan
ve ou zaman da hastaln psikolojik kkenli olduu eklinde yorumlanmasna
sebep olan bir sendromdur.
MAS, kronik yaygn ar ve yetersizlik yapan hastalklar iinde ok nemli bir
yer ald halde genellikle hekimlerce gz ard edilen nemli bir ar sendromudur.
Omuz, boyun, bel, daha az sklkla pelvis, abdomen, gs ve kaburgalarn birok
aklanamayan arl durumlarndan MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasiyal arlar
bazen bursit, artrit veya visseral hastal taklit edebildiinden yanl tan konarak
tedavi edilmeye allmakta ve bu durum hastalarda ciddi maddi ve manevi ykmlara
neden olmaktadr. Tetik noktalarn zamannda saptanmas ve tedavi edilmesi MASn
tedavisiz kalmasn ve kroniklemesini nleyecektir (36).
-
5
Tarihe
Tp dnyasnda 1700l yllara kadar kas ve eklem ars arasnda ayrm
yaplamamaktayd. Alman doktorlar tarafndan arl kaslarn iinde nodller veya
sertliklerin olduu dnlyordu. Bu nodllerin oluumundan kas sitoplazmasnn
kolloidal yapsndaki deiiklikler sorumlu tutuluyordu ve bundan dolay
miyelojelozis terimi kullanlmaya balanmt. Bu terim gnmze kadar kullanld
ve kas iinde karakteristik patolojik blgelerle (hassas nokta veya nodl) ilikili olan
lokalize kas arsn yanstt dnld. Byk Britanyada William Balfour ise
1815te romatik kaslarda oluan nodlleri tanmlad. Nodl oluumunda ve kas
sitoplazmasndaki deiiklii savunan Almanlarn grnden farkl olarak ba
dokusunda oluan inflamasyon rnlerinin sorumlu olabileceini dnd. Valleix ise
1841de bu ar noktalarnn, hasarlanm dokunun sinirler zerine bas yapmasndan
kaynaklandn ileri srd (37).
Tetik nokta fenomeni, 19. yzyln ortalarna doru tannmaya balanm olup
daha nceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis,
kas straini ve yumuak doku romatizmas olarak adlandrlan MAS ilk defa 1942de
Janet G. Travell tarafndan tanmlanmtr. 1975de bu hastaln klinik kriterleri dier
kas arlarndan ayrlm ve 1983den bu yana Dr.Janet, Dr.David ve G.Simonsun
gayretleriyle terminolojisinin yerlemesi ve bilimsel verilerin olumasyla bir klinik
antite olarak kabul edilmeye balanmtr (29,30,32).
Epidemiyoloji
MAS yaygn bir fenomen olmasna ramen, lkemizde MASn insidans ve
prevalans hakknda yaplm epidemiyolojik almalar yetersizdir. Literatrde ise bu
konudaki insidans ve prevalans almalarnda olduka deiken sonular mevcutur.
Genel olarak muskuloskeletal sistem ikayetleri ile hekime bavuran hastalarn
yaklak %30-50sinde MAS bulunduu bildirilmiir (11,28).
Nuprin, Amerikan populasyonunda %53e varan oranda kas ars ikayeti
olduunu rapor etmitir. niversite hastanesine bavuran 172 hastay kapsayan bir
almada genel ar ikayeti olan 53 hastann %30unun MAS tans ald ve kronik
-
6
ar merkezlerine kabul edilen hastalarn da %85inin primer tansnn bu sendrom
olduu belirtilmitir. Her iki cinsiyette de grlmekle birlikte, kadnlarda tetik nokta
insidans daha yksek bulunmutur. Arnn menstruel siklusun zellikle ikinci
yarsnda artmas, arnn patofizyolojisinde hormonal faktrlerin rol olduu
grn desteklemektedir (1,28).
Sola, rastgele setii 17-35 ya aras 200 gen erikini kapsayan bir almada
kadnlarn %54nde, erkeklerin %45inde omuz kavanda LTNlerin olduunu
saptamtr. Yine ayn yazarn 1000 ambulatuvar hasta zerinde yapt bir
aratrmada %32 olguda ATN saptam olup, prevalansn 598 kadnda %36 ve 402
erkekte ise %26 olarak deerlendirmitir. Bu almaya gre 30 ile 49 yalar arasnda
miyofasiyal ar skl artmaktadr. Yala birlikte aktivite ve kas stresi azaldka
prevalansda azalr. MASn aktif alanlarda sedanter alanlardan daha az
grlmesinin nedeni youn gnlk aktivitenin koruyucu etkisi olmasndandr
(1,29,38,39). Yaplan bir baka epidemiyolojik almada 20-40 ya aras kadnlarn
%30unda MASa rastlanm olup, bunlarn %6snn tedavi gerektirecek kadar
iddetli semptomlar gsterdii belirtilmitir (1). Sola ve Travell, her gn ar ilerle
megul iilerde MTNlere daha az rastlanldn belirtmekte ve bunun nedeninin ise
ar aktivitenin tetik nokta gelimesine kar koruyucu bir etki oluturmas
olabileceini dnmlerdir (40).
MASn toplumdaki prevalans, literatrlerde farkl ekilllerde
tanmlanmaktadr. Gerwinin yapm olduu bir almada, kas iskelet sistemi ars
yaknmas ile ar kliniine bavuran ve bir nrolog tarafndan muayene edilen 96
hastann %74nn ar ikayetinin MTN kaynakl olduu bulunmutur (41). Fishbain
ve arkadalarnn yapm olduklar baka bir prevalans aratrmasnda ise, ar
merkezine bavuran 283 hastann %85nin tans MAS olarak konulmutur (42).
Friction ve arkadalarnn, bir di hekimlii kliniine, kronik ba ve boyun ars
nedeniyle bavuran 296 hasta zerinde gerekletirdikleri bir almada, hastalarn
164(%55,4)nn ar ikayetinden yine MTNlerin sorumlu olduu tespit edilmitir
(39). Frhlich ve arkadalarnn yapm olduklar bir almada ise ortopedi kliniine
bavuran 97 hastann %21nin ar ikayeti gene tetik noktalara balanmtr (43).
Skootsky ve arkadalar, salk ocana bavuran 176 hastay muayene etmiler ve
bunlarn 54(%30)nn ikayetinin tetik noktalardan kaynaklandn tespit etmilerdir
-
7
(44). Tetik noktalarn dalm kiiler arasnda farkllklar gstermektedir. 214 kadn
ve 103 erkek hastay kapsayan baka bir almada ba, boyun, omuz kua ve belde
vcudun dier blgelerine gre daha fazla tetik nokta olutuu gsterilmitir (ekil 1).
Tetik noktadan yansyan ar boyun ve omuz kua blgesinde, dier blgelere gre
daha fazla olarak grlmektedir (1,28).
ekil 1: Miyofasiyal tetik noktalarn en sk rastlanan lokalizasyonlar
Etyoloji
MASn etyolojisi tartmaldr ve tam olarak aydnlatlamamtr. MASa
neden olabilecek birok faktr varsa da kasa ani yklenme ile oluan akut incinme
veya tekrarlayan mikrotravmalarn sebep olduu kronik zedelenme bata olmak zere,
genetik etkenler, yorgunluk ve stres en nemli nedenler arasnda saylmaktadr (ekil
2) (28,30,32). ounlukla travma, yaralanma, inflamasyon, ar kullanm, fiziksel
yorgunluk, ar stres, anksiyete, depresyon ve genetik etmenler gibi olaylar
sulanmaktadr (45,46).
-
8
MAS arttran faktrler, lokal ve sistemik etkilerle oluabilir:
Lokal olanlar; anatomik varyasyonlar, oturma, ayakta durma ve uyku
esnasndaki postral stresleri ierir. Postrdeki anormallikler yapsal olabilecei gibi
kiinin mesleinden de kaynaklanabilir. Yapsal nedenler arasnda; bir bacan ksa
oluu, kk hemipelvis, artm servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen
skolyoz, kt ba pozisyonu saylabilir. Mesleki olarak ise zellikle postr etkileyen
iler MASa neden olabilir. rnein, telefonu ba ve omuz arasna sktrarak uzun
sre konuan kiilerde, daktilo yazarken tulara ulamak iin omuzlarn eleve
pozisyonda tutan sekreterlerde, ba ne eerek ders alma sonucu rencilerde, ev
ilerini yaparken uzun sre kt pozisyonda kalmaya bal ev hanmlarnda, srtnda
ar eya tayan hamallarda MAS daha sk grlmektedir (29,30).
Sistemik olan faktrler arasnda; vitamin (zellikle B1, B6, B12, folik asit)
eksiklii, mineral yetersizlii (dk serum potasyumu ve kalsiyum eksiklii), demir
eksiklii anemisi, normal kas fonksiyonu iin gerekli olan magnezyum ve kurun
elementlerinin eksiklii, metabolik ve endokrin bozukluklarn (tekrarlayan
hipoglisemi epizodlar, hipotiroidi ve strojen yetmezlii) rol olduunu
belirtilmektedir. Ayrca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonlarn da
predispozan olabilecei dnlmektedir. Scak havadan souk ve nemli havaya gei
de iddetlendirici faktrler arasndadr (29,30,32).
Dzensiz uyku paterni de (4. devre uykusundaki rahatszlk) MAS geliimine
katkda bulunabilir. sveli aratrmaclar kas arl 96 kadn zerinde yaptklar
aratrmada yetersiz uykunun yksek ar gstergeleri ile ilikili olduunu
bulmulardr (47).
-
9
ekil 2: Miyofasiyal ar sendromu etyolojisi ve tetik nokta oluum algoritmi
Fizyopatoloji
Klinik aratrmalar sonucu kasn ar yklenmesine bal olarak gelien tetik
nokta, nromuskler bir disfonksiyondur ve sonrasnda organik muskler distrofiler
meydana gelir (30). Akut strainlere ve kasn ar yklenmesi gibi fiziksel travmalara
bal olarak sarkoplazmik retikulumda rptr gelierek kalsiyum salnm artarken,
geri alm mekanizmas hemen ilemeyebilir ve kalsiyum kontrolsz lokalize bir kas
kontraksiyonu balatabilir. Bylece lokalize ani kas fibrillerinin ksalmas sonucunda
tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirklasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATPnin
(Adenozin Trifosfat) sarkoplazmik retikuluma depolanmasn engeller ve devam eden
-
10
kontraksiyon ile devaml bir enerji tketilir. Kas, bu artan metabolizmaya kar,
iddetli bir lokal vazokontrksiyonla cevap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildii
gibi, tetik noktalarn merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir
cevab da olabilir. Bu durumda eitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler
ortaya kar. Tetik noktalarn lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas nosiseptorlerinin
ve sinir sonlanmalarnn sensitize edilmesi ile aklanr. Sensitizasyon ile afferent
duysal sinirin duyarll artar, uyarlma eii der ve uyarma cevabnda art
salanr. Bylece sensitizasyon nceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan
olarak uyar retmesine neden olur. Doku duyarlln arttran maddeler K,
bradikinin, prostoglandin, histamin, serotonin, P maddesi ve lkotrienlerdir. Bu
sensitizan maddeler lokal olarak afferent duysal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda
lokal arya neden olurlar. Gelien arya kar koruyucu spazm gelierek olay ayn
ekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devam ile ATP giderek azalr, lokal kan
akm, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanmas giderek der ve kontraksiyon devam
ederek spazm-iskemi-ar dngs geliir (2,29,30,37).
Tetik noktalarn histolojik aratrmasnda MASa zgn bir patoloji
saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azald, glikojen
konsantrasyonunun da dk olduu saptanmtr (32). Kas enerji metabolizmas
zerine Bengtsson ve arkadalar, 15 primer fibromiyaljili hastann trapezius
kasndaki tetik noktalara ait rnekleri, salkl 8 trapez kas rnei ve 6 primer
fibromiyaljili hastann tibialis anterior kas rnei ile karlatrmlardr. Sonuta
hastalardan alnan trapez rneklerinde yksek enerjili fosfat dzeylerini ve kreatin
kinaz dk deerde, dk enerjili fosfat olan AMP (Adenozin Monofosfat) ve
kreatin kinaz yksek deerde bulmulardr (48).
Tetik noktalardan kaynaklanan yansyan ar, santral konverjans ve
fasilitasyonlardan oluur. Duyarll artm grup III ve IV kas afferentleri beyin
tarafndan yanl yorumlanp, yansyan ar olarak alglanan sinir aksiyon
potansiyellerini retirler. Tetik noktalardan uzaa yansyan ve otonomik fenomenlerin
grld vcudun zel blgesine referans zon denir (ekil 3). Sk karlaan tetik
noktalar ve yansma alanlar aada gsterilmitir;
-
11
A B
C D
ekil 3: (A) Suboccipital ve infraspinatus tetik noktalarndan kaynaklanan
arnn periferal projeksiyonu (B) Biceps kasndaki tetik noktalardan kaynaklanan
arnn santrale doru projeksiyonu (C) Serratus posterior inferior kasndaki tetik
noktadan kaynaklanan lokal ar (D) Trapezius kasndaki tetik noktalardan
kaynaklanan arnn projeksiyon yerleri
Yansma arsnn meydana gelmesinde 4 ayr nrolojik mekanizma
tanmlanmtr:
1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hcresi hem i
organlardan gelen uyarlar hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarlar
aldndan, beyin bu inputlarn somatik veya visseral olduunu ayrt edemez ve
hepsini somatik dokulardan gelmi gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve dier
-
12
somatik nosiseptrlerin alanna yaylan arnn nedeni ise bu uyarmlarn ayn
spinotalamik traktus hcresinde konverjansdr.
2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar
spinotalamik traktus liflerini uyaracak ekilde deilse visseral inputlarla fasilite edilir.
3) Primer afferent nosiseptorlerde periferik dallanma: Bir sinirin dallar
vcudun deiik yerlerine dalrsa sinirin periferik dallanmas, yansma arsn
oluturabilir. Bu durumda beyin vcudun bir blgesinden gelen mesaj ayn sinirin bir
baka blgesindeki dallarndan geliyormu gibi yorumlar.
4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansma blgesinde
primer afferent ularn sensitize eden maddelerin salnm ile tetik noktadan
orijinlenen refere ar oluturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan
damarlarn daraltp duyusal sinir liflerinin beslenmesini bozarak arya neden olur
(11,30). Ayrca spazm gelitirmi kaslarn sinirleri sktrmas da MASda ar
yaylmnn bir blmn aklayabilir (49). Palpabl gergin bant tetik noktalar iin
karakteristiktir. Gergin bantn varl tetik noktalarn hassas noktalardan ayrmnda
nemlidir. Bu bant oluturun kas fibrilleri iindeki sarkomerlerinin ksalmas ile bant
ele gelir. Sarkomerlerdeki ksalma, referans zondaki kaslar innerve eden motor
nronlarn volanter aktivite srasndaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile aklanr.
Birok histolojik alma, gergin bantta artm fibril tansiyonunu ve ksalm
sarkomerlerin varln destekler (30). MAS tedavisinde kullanlan kas germe
teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluunu eitleyerek etkili olur ve bylece
feedbackin krlmas salanr (11). Miyofasiyal ar patofizyolojisinde en nemli
bulgulardan biri de, istirahat koullar altnda anormal motor son plan, sinir ular
tarafndan asetilkolin salnmnn patolojik artmasdr (ekil 4). Belirtilen bu anomali
Simons ve arkadalarna gre primer disfonksiyon olup u ekilde pozitif feedback
oluturur:
Anormal asetil kolin salnm Sarkomer kontraksiyonu
ARI Lokal iskemi Metabolizma art
Doku duyarlln artran maddeler Enerji krizi
-
13
Elektrodiagnostik almalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktann
olduu blgelerdeki endplate noise (EPN)=son plak grltsnn anlaml olarak fazla
olduu gsterilmitir. EPN karakteristik ancak tansal olmad iin bu bulgularn
nemi ve anlamll tartmaldr. EPN art pek ok tipteki son plak yaplarna,
farkl tiplerdeki stimulasyonlara cevap olarak alnabilir ve bu art miyofasiyal arya
spesifik deildir. Ek olarak normal son plaklarn kimyasal stimulasyonu sonras da
EPN paterninde yaklak 1000 kat art gzlemlenmitir. Bu nedenle mekanik,
kimyasal veya dier sinirsel uyar veya travmalar, anormal asetil kolin salnmna
araclk edebilir (11).
Spazm arttran mekanizmann disfonksiyonel kas iciklerinin anormal
atelenmesi olabilecei teorisine destek, Hubbard ve Berkoffun EMG
(elektromiyografi) ile yaptklar bir almada tetik noktalarda srekli dk dzeyde
EMG aktivitesi gzlenmesi ile bulunmutur. Hubbard ve Berkoff grdkleri bu
aktivitenin krar ile azalmadn, fentolamin (sempatik iletimi selektif olarak bloke
eder) ile arttn gzlemlemilerdir (50).
Bu teorilerin bazlar birbirini tamamlar ve miyofasiyal ar fenomeni, bu tam
anlalamam mekanizmalarn birkann birlemesi sonucu geliiyor gibi
grnmektedir. Kasta spazm-ar-spazm dngsn periferik ve/veya santral
sensitizasyon ile birletiren bir model bugnk bilgiler nda en mantkl
mekanizma olarak grlmektedir (ekil 5). Travel ve Simons MAS geliimi iin u
sray oluturmutur:
Artm kas straini Kasn lokalize blgesindeki doku paterni
Sarkoplazmik retikumumda yrtklar
Serbest kalsiyum iyonlar
Artm kalsiyum iyonlar Devaml kontraksiyon
Travell ve Simons, serbest kalsiyum iyonlar ve ATPnin kas liflerinde
devaml kontraksiyon oluturarak hipermetabolik bir durum gelitirdiini ve
-
14
muhtemelen sempatik sinir sistemi aracl ile lokal vazokonstriksiyona yol atn
gstermilerdir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji
ihtiyacnn artmas ile birleerek histolojik deiiklikleri oluturur (29,37).
ekil 4: Miyofasiyal ar sendromu patofizyolojisi
ekil 5: Spontan metabolik aktivite ksr dngs
Histoloji
Tetik noktalarn ve gergin bantlarn histopatolojik incelemelerinde zgl
olmayan metabolik ve distrofik deiiklikler, fibrositik deiiklikler ve ayrca
enflamasyon bulgular saptanmtr. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler
nekroz, mitokondrial anomaliler, myelin ekilleri, bo bazal membran klf, lipofuskin
inklzyonlar, Tip I liflerde atrofi ve gve yenii eklinde olan Tip II lifler
gsterilmitir (1,51,52). Bartels, 7 normal, 13 MASl hastann kuadriseps kasndan
-
15
ald rnekleri mikroskopla incelemi ve MASl hastalarn A ve I bantlarndaki
kontraktil proteinler, kontrol grubuna gre farkl olarak bulunmamtr. MASl
hastalarn kas liflerinin deiik aralklarla lastik bantlar yerletirilmi gibi
grndklerini ve ayrca kas liflerinin, lastik bantlarla birletirilmi gibi aralarnda
ince liflerin dikkati ektiini belirtmilerdir (53).
Klinik Belirtiler
MAS ve tetik noktalar iin diagnostik laboratuvar ve grntleme sistemi
olmadndan, tan sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadr. Kural olarak
hekimin tetik noktay bulabilmesi iin nce aklna getirmesi ve aramas gereklidir.
Ar: Hastalarn en nemli yaknmas ardr. Arnn balang zaman ve
ekli renilmelidir. Akut balangl bir miyofasiyal ar ile beraber mekanik stresin
spesifik detaylarnn bilinmesi byk olaslkla tutulan kas tanmaya yardm eder. Ani
balangl olanlarda hasta genellikle arnn ilk balad tarihi ve ary balatan
hareketi hatrlar. Yava balang genellikle kaslarn kronik zorlanmasna, viral
enfeksiyona, viseral hastala ya da psikojenik strese bal olarak grlmektedir (29).
Hastalar primer olarak kaslarnn tutulduunun farknda deildirler. Ba ars, eklem
ars, srt ars veya kala ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ardan yaknrlar
(32).
Arnn nitelii sorulmaldr. Arnn ok iddetli olmas yaam kalitesini
olumsuz olarak etkilemektedir (54). Ar srekli ya da aralkl olabilir. Genellikle
persistan, snrlayc, halsiz brakc bir ar sz konusudur. Tetik nokta palpe
edildiinde, ar ya tetik nokta alannda konsantre olur ya da yaylma alan denilen
daha uzak alanlara yaylr. Yansma alanlar dermatomal ya da sinir kk dalmna
gre deildir (1,29). Her kasn tetik noktalarnn kendine ait ar paterni vardr. Bu
ar dalmndan ilgili tetik noktann hangi kasa ait olduu belirlenebilir (11,29).
Ar yaylm tetik noktann hassasiyeti ile ilikilidir. Ar ile birlikte yansma
alannda hiperaljezi veya hassasiyet, hareket aklnda kstlanma ve/veya genel
yorgunluk bulunur (29,49). Hastalar yorgunluk, souk hava, ar egzersiz,
immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla ikayetlerinin arttn
ve scak, geveme, masaj, kaslarn hafif gerilmesi ve aeorobik egzersizlerle
-
16
ikayetlerinin azaldn ifade ederler (30).
Gszlk: Hastalar sklkla belirli bir hareket srasnda oluan gszlkten
yaknrlar. Bu durum hangi kaslarn tutulduu konusunda doktora ipucu verir. Tetik
nokta hemen her zaman etkilenen kasta ksalmaya sebep olur ve kas atrofisi
olmakszn gte azalmaya neden olabilmektedir (28).
Hareket Kstll: Hastalarn temel ikayeti olmayabilir ancak sorulduunda
sklkla tarif edilir. Tetik noktann neden olduu kas ksalmas EHAda azalmayla
sonulanr. Hareket kstll ve tutukluk sabah saatlerinde ve uykudan kalkld anda
en fazladr (55).
Depresyon: MASn sonraki aamalarnda duygu durum (mood) deiiklikleri
ve stres hastala elik edebilir (11,56). Hastalarda grlebilen depresyonun major
nedeni genellikle kronik ardr. Depresyon ve kronik ar arasndaki iliki iki
ynldr. Kronik ar depresyona yol aabilir ya da depresif hastalar ar yaknmas
ile bavurabilir. Kimi zaman kii iin depresyonu ifade etmek hatta ou zaman kabul
etmek ary kabullenmekten daha zordur. Yaplan aratrmalarda kronik arl
hastalarda %22-78 orannda depresif belirtilere rastlanld belirtilmektedir.
Depresyon, ar eiini drerek arnn daha iddetli alglanmasna neden olur ve
spesifik tedaviye yant bozar. Kronik ar ile depresyonun biyolojik zemininde ortak
bir nrotransmitter sisteminin varl, ayn zamanda antidepresan ilalarn hem kronik
arda, hem de depresyonda etkili oluu ile de desteklenmektedir. Hastalardaki
depresyon iyi tannmal ve tedavi edilmelidir (29,57).
Kronik ar gnlk yaam ve bo zaman aktivitelerini snrlayan etkilere
sahiptir. Buna ek olarak kronik ar saln mental boyutunu olumsuz ekilde etkiler.
Birok alma, depresyon ile kronik ar arasnda iki ynl bir iliki olduunu
gstermitir (58).
Uyku bozukluu: Miyofasiyal ar sklkla uyku dzenini bozar ancak dier
ynden uyku pozisyonu da sklkla tetik nokta aktivasyonuna sebep olabilir (55,56).
Ayrca hastalarda sklkla anormal terleme, lakrimasyon art, dermal flushing,
vazomotor semptomlar ve s deeiklii gibi otonomik disfonksiyonlar grlebilir.
Servikal miyofasyal ar ile nrootolojik semptomlar (dengesizlik, ba dnmesi veya
kulak nlamas) olabilir (11,30,55,59). Dier nrolojik semptomlar; parestezi ve
inelenme hissi, grmede bulanklama eklinde kamza kabilir (11).
-
17
Klinik Bulgular
Tetik nokta: Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasnn gergin bant iinde
bulunan, kompresyonla arl, palpasyon srasnda lokal seyirme yant oluturan
yaklak 2-5 mm apndaki fokal hassas noktalara denmektedir (ekil 6) (28,39). Tetik
noktalar tek bir iskelet kasnda olabilecei gibi ayn anda birden fazla kasta da
bulunabilir (39). Tetik noktaya bu ismin verilmesinin nedeni bu noktann basn veya
kas aktivasyonu ile stimulasyonunun, bir baka lokalizasyonda etkiler oluturmasdr
(32).
Travell ve Simons tetik noktalar iin spesifik kriterler tanmlamlardr:
1) Gergin bant olarak bilinen kasn palpe edilebilir sert alan
2) Gergin bant iinde presyonla lokalize hassasiyet gsteren spot, tetik
nokta
3) Gergin bant iindeki tetik noktaya devaml basn uygulandnda
karakteristik ar, uyuma, karncalanma paterni
4) Gergin bant transvers olarak bkldnde lokal seyirme yant
(50,60).
ekil 6: Tetik Nokta Kompleksi
-
18
Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yaplan palpasyonla aratrlr.
Palpasyon gergin kasn uzun ekseni boyunca yaplr. Art arda yaplan palpasyonlarla
en duyarl nokta belirlenir. Bu noktaya uygulanan basnla hastann aniden yzn
ekitmesi, sramas ya da sesle yant vermesi, ayrca bu blgeden uzak bir blgede
yansyan ar tanmlamas tetik nokta paternini gsterir (29,30,61,62). Yaplan
almalarda tetik noktann fizik muayene bulgularndan en gvenilir olannn fokal
hassasiyet ve ar olduu bildirilmitir (63,64).
Tetik noktalar deiik formlarda bulunabilir:
Aktif tetik nokta (ATN), klinik olarak aryla karakterizedir. Her zaman
hassastr ve gergin bantlarla seyreder. Bu noktalar kasn uzamasn engelleyebilir veya
kas gc kaybna sebep olabilir (29,61).
Latent tetik nokta (LTN), palpasyonla lokalize ve yansyan aryla karakterize
olup gnlk aktiviteler esnasnda arya neden olmaz ancak EHAda kstllk ile
birlikte olabilir (11,29,30). Tetik noktalar travmadan sonra yllarca kaslarda latent
ekilde kalabilir (32).
Primer tetik nokta, baka bir yerdeki tetik noktadan bamsz olarak iskelet
kasna baz mekanik travma formlar ile direk olarak aktive olur (61).
Santral tetik nokta, disfonksiyonel motor son plaklar ile yakn ilikilidir. Kas
liflerinin merkezine yakn lokalizasyonludur (61).
Bitiik tetik nokta, kasn tendona veya kemie bititii yerde olur. Santral tetik
noktadan kaynaklanan kas bantnn gerilmesi ile ortaya kan entezopatiye iaret eder
(61).
likili tetik nokta, baka bir kastaki tetik nokta ile e zamanl ortaya kar.
Birisi dierini indkleyebilir. Her ikisi birden ayn mekanik veya nrolojik stres
kayna ile aktive olabilir (61).
Anahtar tetik nokta, bir veya daha fazla satellit tetik noktann aktive
olmasndan sorumludur (61).
Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktann aktivasyonu ile mekanik-nral
mekanizma veya somatik-visseral patolojiler yoluyla indklenen santral bir tetik
noktadr. Satellit tetik nokta, anahtar tetik noktann veya visseral hastaln ar
yaylm zonunda, anahtar tetik nokta veya somatik patolojiler ile ilikili mekanik
disfonksiyon olan kaslarda geliir (zellikle dejeneratif eklem hastalklarnda) (61).
-
19
En sk rastlanan tetik noktalar ve yansma alanlar ekil 7de gsterilmitir:
ekil 7: Tetik noktalar ve yansma alanlar;
Trapezius
Posterior cervical
-
20
Quadratus lumborum Semitendinosus, Semimembranosus, Biceps femoris
Gastrocnemius Soleus
Tetik nokta duyarllnn nicel olarak deerlendirilmesi:
Bu deerlendirme iin basnl algometreler kullanlr (resim 1). Ancak son
zamanlarda basnl algometreler yerine elektronik algometreler gelitirilmitir (resim
2).
Fischer tarafndan gelitirilen basnl algometreler, kg/cm2 cinsinden 10 kga
kadar lm yapabilir. Ucunda 1 cm2 byklnde lastik olan bir metal ubuk
-
21
vardr. Bu lastik u, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini salar.
Gstergenin oran ve hassasiyeti hem derin, hem de yzeyel tetik noktalarn lmn
salar (1,65,66)
Resim 1: Basnl algometre Resim 2: JTECH Medical-Algometer
Commander- USA
( Elektronik lm yapabilen algometre)
Tetik noktalar deerlendiren dier yntemlerde olduu gibi doru lm
yapabilmek iin kaslarn gevek olmas gerekmektedir. Basnl algometrenin ucu en
youn hassasiyetin olduu noktaya 90 a ile dokundurulur ve hasta rahatszln
szl olarak ifade edene kadar basn artrlr. Ayn ilem elektronik algometreler
iinde geerlidir (resim 3). Bu ilem birka kez tekrar edilerek saptanan deerlerin
ortalamas da alnabilir. lm aralar ortalama 30-60 saniye tutulur. Basnl ve elektronik algometre ile MTNlerin duyarllnn nicel olarak
llmesi, hastaln sonularnn deerlendirilmesinde faydaldr. Tetik noktann
tamamen ve baaryla elimine edildiini grmek iin tedavi bitiminde lm
tekrarlanr. Etkili bir tedaviden sonra basn ar eiinin ykseldii gzlenir. Basn
ar eiinde art olmas doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduunu ve daha
sonraki seanslarda ayn yntemin uygulanabileceini gsterir. Eer tetik nokta
-
22
tedavisi arda azalma salamazsa, semptomlar oluturan baka bir neden
aratrlmal ve uygun bir tedavi balanmaldr (62).
Resim 3: Tetik nokta basn ar eiinin elektronik algometre ile
deerlendirilmesi
Gergin Bant (Taut Bant): Tetik noktalar karakteristik olarak kaslarn gergin
bantlar iinde bulunur. Gergin bant ksalm bir grup kas lifinden oluur. Gergin bant,
en iyi cilt ve cilt alt dokuyu kas liflerine dik bir ada kaydrarak palpe edilebilir.
Palpabl bir bant, normal gevek lifler arasnda sert bir kord olarak hissedilir. Doktor
maksimum hassas noktay bulabilmek iin gergin bant boyunca palpasyon yapar ve bu
nokta zerine basn uygulayarak yansyan ary ortaya karmaya alr (28). Kas,
altndaki kemik ve deri arasnda sktrlacaksa yasslamak eklinde (flat) palpasyon,
kasn orta noktas parmaklar arasnda sktrlabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps
brachii kaslar gibi) kska hareketi (pincer) ile palpasyon yaplabilir (29,55). Gergin
bantlar elektriksel olarak sessizdir (67).
Travma ve ar yklenmeler sonucu, baz kas liflerindeki intraselller
kalsiyum salnmasnda ar bir art gzlenir. Biriken kalsiyum, metabolizmada arta
ve kas liflerinde anormal ksalmaya neden olur. Liflerdeki ksalma ise lokal kan
dolamn olumsuz ynde etkiler. Bylece o blge, oksijen ve besin maddelerinden
yoksun kalr. Bu olaylar bir enerji krizinin ve ksr dngnn balamasna nclk
eder. Sonu olarak gergin bantlar oluur (68). Gergin bantlarn tespitinde, incelenecek
-
23
kas ya da kas grubu optimal derecede uzatlr. Bu pozisyon, kas lifi boyunun normal
pozisyondan hafife uzun olduu pozisyondur. Bylelikle normal yapdaki kas lifleri
gerilmi olur. Bu sayede palpasyonla bu lifleri hissedebilmek kolaylar (ekil 8) (29).
Germe ilemi normal germe derecesinin te ikisi kadar uygulanmaldr. Germe ile
lokal bir rahatszlk olumas doaldr. Eer rahatszlk olursa ar-spazm-ar
dngs devreye girer (69).
Lokal Seyirme Yant: Tetik nokta parmaklar arasnda kaydrldnda veya inelendiinde, gergin bantn bir blmnde istem d lokalize ve geici bir
kontraksiyon meydana gelir. Buna lokal seyirme yant ad verilir. Tetik nokta ne
kadar yakndan uyarlrsa lokal seyirme yant o kadar byk olur. Palpasyon srasnda
kas ntral pozisyonda olmaldr. Bu bulgu MTNlere zeldir. Lokal seyirme yant,
yalnzca MTNleri barndran gergin bantlarda gzlenmitir (1,28,29,70). Yaplan
almalarda, lokal seyirme yantnn byk lde santral yolla, bir dereceye kadar da
lokal yolla ortaya kt belirlenmitir (70). Tetik noktann palpe edilebilmesi ve
buradaki lokal seyirme yantnn grlmesi kiinin palpasyon yeteneine, daha nceki
tecrbesine, kasn byklne ve derinliine baldr (11). Lokal seyime tepkisi
MASda objektif bir belirtidir ve sadece tetik noktalarn ani mekanik uyarlmalaryla
meydana gelir. Bu seyirme yant, kasn kemie yapt tendinz ksm zerindeki
deride ksa sreli titremeler ya da sadece gergin bantlarda kas liflerinin ksa sreli
kontraksiyonlar eklinde grlr (ekil 9) (47).
ekil 8: Taut band palpasyonu ekil 9:Lokal seyirme tepkisi
-
24
Srama Belirtisi: Bu belirti, ATN zerine yeterli basn uygulanmas ile
hastada srama yantnn olumasdr. Good 1949da tetik noktaya uygulanan
basncn istemsiz refleks benzeri bir hareket, yz buruturma ile birlikte iddetli bir
ar olutuunu aklam, Kraff ve arkadalar, daha sonra bu yanta "srama
belirtisi" adn vermiler ve bu belirtiyi MTNnin diagnostik kriteri olarak
belirlemilerdir (29).
Miyofasiyal Ar Sendromu Tan Kriterleri
Major Kriterler
1. Blgesel ar ikayeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansyan ar ve duyusal deiiklik
3. Eriilebilen kaslarda palpabl gergin bant
4. Gergin bant boyunca bir noktada ar hassasiyet
5. llebilen hareket aklnn azalmas
Minr Kriterler
1. Tetik noktann basnl palpasyonu ile klinik ar ikayeti ve/veya
duyusal deiikliin ortaya kmas
2. Gergin banttaki duyarl noktann palpasyon ve inelenmesiyle lokal
seyirme yant
3. Duyarl noktann enjeksiyonu veya kasn gerilmesi ile arnn azalmas
4. MAS klinik tans iin 5 major ve en az 1 minor kriter gereklidir
(28,29,32,37).
Laboratuvar Bulgular
1. Rutin laboratuvar testleri: MASda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir.
Tan koydurucu bir laboratuvar yntemi yoktur (Sedimentasyon, hemogram ve kas
enzimleri normaldir). Anormal serum LDH (Laktat Dehidrogenaz) izoenim
bulgularnn dk olduu saptanmtr. Yaplan bir almada normal serum enzim
konsantrasyonlar rapor edilmi fakat LDH izoenzim dalmnda bir kayma
gsterilmitir. MTNsi olan hastalarda LD1 ve LD2 fraksiyonunda azalma, LD3, LD4
-
25
ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmitir. Elik eden kaslarn biyopsi rneklerinde
de farkl sonular alnmtr. LD1 ve LD2 fraksiyonunda artma, LD3 ve LD4
fraksiyonunda azalma, LD5 konsantrasyonu ise normal bulunmutur. Bu bulgu baka
almalarla desteklenmemitir (29).
2. Radyolojik incelemeler: Yumuak dokular gstermeye ynelik radyolojik
teknikler ve bilgisayarl tomografiler kullanlarak yaplan incelemelerde MTNlere ait
anlaml bulgular olmad belirlenmitir.
3. Termografi: Termografi vcut yzeyinde s dalmn inceleyen non
invaziv bir grntleme tekniidir. Is belirlenir ve grntye dnr. Bylece belirli
bir vcut yzeyinde s deiimleri grlebilir. Termal emisyon normal bireylerde
simetrik olur ve her iki tarafta da ayn alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar
deiebilir. Son yllarda, termografi yumuak doku patolojilerini belirlemek iinde
yaygn olarak kullanlmtr. MASda tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve
tedavilerin etkinliini karlatrmak iin kulanlabilir. Tetik nokta zerinde bulunan
blgeye "hot spot" veya scak nokta ad verilir. Bunlar disk eklinde 5-10 cm apnda,
vcudun kar taraf ile karlatrldnda 0.5-1.0C daha yksek sda olan
noktalardr. Arl olmayan scak noktalar LTNlerdir. Ancak arteriovenz antlardan
gelen termal emisyonlar scak noktay taklit eden alanlar oluturabilir, fakat bunlarn
muskler anomali ile ilikisi yoktur (1,29). Swerdlow ve Dieterin yaptklar bir
aratrmada, tetik nokta blgeleri ve arnn yansma alanlar ile asemptomatik alanlar
arasnda scaklk dalm asndan farkllk gzlememilerdir (71).
4. Deri Rezistans: Kk bir blgede, tetik nokta zerinde azalm deri
rezistans gsterilebilir. Sola ve Wiiliams, tetik nokta zerindeki deride ohmmeter ile
yaplan rezistans lmlerinde dramatik olarak azalma kaydetmilerdir. Bu alma,
kontroll almalarla desteklenmedii iin gvenlilii phelidir (29).
5. Elektrofizyolojik incelemeler: Tetik nokta ile ilikili kas disfonksiyonu
birok adan EMG lmleri ile gsterilmitir. Artm yant, uygunsuz koaktivasyon,
gecikmi relaksasyon ve enduransta azalma gibi bulgular grlebilmektedir (61).
MASda ine EMGleri ile yaplm olan almalar farkl sonular vermektedir.
Tutulan kaslarn istirahat halindeki EMG incelemesinde tansal anormallik
bulunmamtr. Tetik nokta ve gergin bant zerinde yaplan almalarn bazlarnda
patolojik spontan aktivite art gsterilmitir. 1957 ylnda Travell, tetik noktalardan
-
26
kaynaklanan yksek frekansl atelemeler tarif etmitir. Awad ve Arroyo tetik
noktadaki kaslarda artm polifazik potansiyelleri rapor etmilerdir (29). Friction, ine
EMGsi ile tetik noktalara sahip gergin bantn, normal kas bantlarna oranla motor
nite elektiriksel aktivitesinde art saptamtr (72).
AYIRICI TANI
MAS, muskuloskeletal ar yapan bata fibromiyalji sendromu olmak zere
dier hastalklarla karabilir. Ayrc tanda aklda bulundurulmas gereken hastalklar
unlardr:
1. Kas-skelet Sistemi Hastalklar
- Fibromiyalji sendromu: Son yllarda tanm olduka iyi yaplan bu
sendromun ACR 1990 tan kriterleri; en az 3 ay sren yaygn ar ve parmakla
palpasyonda belirlenmi 18 hassas noktann 11inde ar olmasdr (30,73). MAS ve
fibromiyalji sendromu arasnda; kas arsnn varl, palpasyonla duyarllk olmas,
toplumda sk rastlanmalar, grntleme ve laboratuar bulgularnn olmamas ve
tannn sadece anamnez ve fizik muayene ile konulmas eklinde benzerlikler vardr
(74). Farkllklar ise Tablo1 de gsterilmitir.
-
27
Tablo 1. Fibromiyalji ve Miyofasiyal Ar Sendromu arasndaki farkllklar
- Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastalarn en bata gelen
yaknmalar, kas arsndan ok halsiz brakc yorgunluktur. 1987 Centers for Disease
Control and Preventionun tanm; en az alt ay sren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk
ve gezici miyaljiyi de ieren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasdr. Ayrca bu
sendromda, MASda grlen tetik noktalar yoktur (30,75).
Fibromiyalji Sendromu Miyofasiyal Ar Sendromu
Cinsiyet -Kadnlarda sktr -Kadnlarda sk olmakla birlikte hemen
hemen eittir
Belirtiler -Kemik, kas ve ligamanlar tutan
ar genellikle kroniktir.
-Travma, lokal semptomlar srekli
hale getirebilir, ancak olayn nedeni
deildir.
-Kas-iskelet sistemi dndaki
semptomlar yaygndr (uyku
bozukluu, yorgunluk, ba ars...)
-Psikolojik etmenler, hastalarn
byk bir ksmnda belirleyicidir.
-Ar blgeseldir ve her kas iin zgl
yansyan ar paterni vardr.
-Ar akut ya da kronik olabilir.
-Sebep, kasta fiziksel stres oluturan
travmalardr.
-Kas-iskelet sistemi dndaki bulgular sk
grlmez. Uykusuzluk ardan dolay
olabilir.
-Psikolojik etmenler sk deildir ancak
ary kronikletirebilir.
Bulgular -Kaslar, tendon sonlanmalar ve
kemikler gibi dier dokularda hassas
noktalar vardr. Yansyan ar, lokal
seyirme yant ve gergin bant yoktur.
-Duyarl noktalar, 18 blgenin en az
11inde bulunur.
-Miyofasiyal tetik noktalar kaslarda
snrldr.
-zgl yansyan ar, lokal seyirme yant
ve gergin bant vardr.
-Tetik noktalarn says bir veya daha fazla
olabilir.
Tedavi -Genelikle psikoterapi, SOA,
dk doz antidepresan, orta
dereceli bir egzersizi ieren
multidisipliner tedavi gerekir.
-zgl germe teknikleri, iskemik
kompresyon, lokal enjeksiyonlar, lokal
uygulanan fizik tedavi yntemleri gibi
spesifik blgesel tedaviler gereklidir.
-
28
- Servikal radiklopatilerde veya servikal artrozlarda: Boyun ars
ve/veya kola vuran arya ek olarak ksa sreli sabah sertlii, boyun hareketi ile artan
ar ve kola yaylan uyuma olabilir. Bu durum bazen MASda yansyan aryla da
karabileceinden ayrc tanda tetik noktann aratrlmasnn yansra rntgen,
bilgisayarl tomografi ve elektromanyetik grntleme tekniklerinden
yararlanlmaldr.
- Servikal brakiyalji: En nemli sebeplerinden biri olan torasik k
sendromu da ar ve uyuma ikayeti oluturabilir. Kemik anormalliklerini grmek
iin direk grafiler ekilmelidir. EMG ve sinir ileti hz almalar brakial pleksus
tutulumunu ortaya karmada yardmc olabilir (67). Ayrca skalen kastaki ksaln
doumsal m yoksa tetik nokta ve gergin bantn sonucu mu olutuunun aratrlmas
ayrc tanda yol gsterebilir.
-Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psoriatik artrit): Klinik
muayenelerde eklemle ilgili bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri,
sinoviyal sv bulgular, sabah tutukluu gibi semptom ve bulgularla seyreder.
-Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal inflamasyon belirtileri,
arl eklem hareketi grlr ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir.
-Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit ): Daha ok kas kuvvetinde
azalma ve kas enzimlerinde artla seyreder.
2. Nrolojik Hastalklar
Tm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, Meniere hastal,
kraniyal sinir lezyonlar gibi hastalklar dnlmelidir. Dikkatli bir fizik muayene
yaplr, EMG gerekebilir.
3. Visseral Hastalklar
organlardan gelen duyu inputlarnn belirli kaslara yansd ve MAS ile
kart durumlardr.
4. Enfeksiyonlar
Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluu ile birlikte kan
tablosunda deiiklik olur.
5. Psikojenik Arlar
Kronik hastalklarda gelien bu durum lokal veya yaygn kas arlar eklinde
kendini gsterebilir.
-
29
6. Neoplazm
Tmrlerden salglanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygn kas
hastalklar yapabilir. Uzun sren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda
neoplazmadan phe edilebilir (30).
Tedavi
MAS tans konmu bir hastaya ilk olarak, arsnn kas kaynakl olduu iyice
anlatlmaldr. Tetik noktann stne basmakla arnn yeniden oluturulmas, hastaya
arnn tetik noktadan kaynaklandn gstermek asndan nemlidir. Bylece
hastann ilk aamada arsnn kaynan bilmesi salanr ve hasta rahatlatlr.
Miyofasiyal arnn oluumu ve arnn devam etmesine sebep olan faktrler tannp,
tetik noktalarn ve tutulan kaslarn lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi
sonrasnda yeniden tetik nokta olumasn nlemek iin devam ettirici faktrleri
basklamak nemlidir. Kas tedavisi; kasn aktif ve pasif olarak gerilmesi ve postral
rehabilitasyonla birlikte, tetik noktann inaktivasyonunu ierir.
Ama, arnn giderilmesi, kasn normal uzunluu ve postrne getirilmesi ve
gergin bant nedeniyle kstlanm olan hareket aklnn normale dndrlmesidir.
Tetik noktalarn yeniden geliimini nlemek, egzersiz programn devam ettirmek ve
tetik nokta geliimini balatan, tetik noktay devam ettiren ve kronik ar sebebi olan
tm faktrleri kontrol altnda tutmak ana hedefleri oluturmaktadr. Baz hastalarda
yalnzca semptomlar devam ettirici faktrleri kontrol altna almak sendromu
basklayabilir.
MAS tedavisi hekimin olduu kadar hastann da kontrol altnda olan uzun
sreli bir dnemdir. Uzun sreli rehabilitasyon, hastann eitimi ve sorumluluuna
ayrca hasta hekim ilikisinin kurulabilmesine baldr.
Tedavide MASn kronik karakterde olduu, fizyolojik ve psikolojik stres
kaynaklarnn hastaln geliim ve ilerlemesine katkda bulunduu unutulmamaldr.
Tedavide ama, ary azaltmak olduu kadar hastaya aryla baa kabilme
yntemlerini retmekten gemektedir. Bu nedenle sklkla anestezist, klinik psikolog,
fizyatrist, psikiatrist ve sosyal danmanlar ieren bir multidisipliner tedavi ekibine
ihtiya vardr (1).
-
30
Miyofasiyal Ar Sendromunda Tedavi Modaliteleri:
1. Hastala katkda bulunan faktrlerin eliminasyonu
2. Tetik nokta enjeksiyonlar
3. Kuru ineleme
4. Ultrason
5. TENS
6. Yzeyel s uygulamas (Scak torba-Hot Pack)
7. Egzersiz
8. Germe ve sprey teknii
9. skemik kompresyon
10. Masaj
11. Biofeedback
12. Lazer
13. nterferansiyel akmlar
14. Farmakolojik ajanlar
15. Akupunktur
Bu tedavi yntemleri ile tetik nokta eliminasyonu ve ar siklusu krlmaya
allr. Tedavi yntemlerinin altnda yatan ou teori btn semptom kompleksinin
tetik nokta ile provoke olan refleks mekanizma olduu ve bir ksr dng olarak
devam ettiidir. Bu ar siklusunun tetik nokta eliminasyonu ile krlmas bu refleksi
bozar (28,30).
1. Hastala Katkda Bulunan Faktrlerin Eliminasyonu
Miyofasiyal Ar Sendromuna katkda bulunan faktrler (29,30):
Mekanik stresler: Yapsal asimetri, bacak boyu eitsizlii, kk hemipelvis
Metabolik ve endokrin anomaliler: hipotiroidi, hipoglisemi, hiperrisemi
Sekonder psikososyal faktorler: Depresyon, psikosomatik veya somatoform bozukluklar, sekonder kazan
Kronik enfeksiyon Uyku bozukluu
-
31
Nrolojik bozukluklar: Radiklopati, tuzak nropatileri, periferik nropatiler, pleksopati, multipl skleroz
Romatolojik hastalklar: Osteoartrit, romatoid artrit, sistemik lupus Vitamin (zellikle B1, B6, B12, folik asit eksiklii ) ve mineral
yetersizlii
2. Tetik Nokta Enjeksiyonlar
Tetik nokta enjeksiyonu MAS tedavisinin en etkili yntemlerinden biridir ve
kronik tetik noktalarda fibrotik skar oluumu ile en iyi sonucu verir.
Lokal enjeksiyonlarn olas etki mekanizmalar unlardr (1,29):
Anormal kontraktil yaplarn mekanik olarak bozulmas ile kas gerginlii ve ar duyarlln ortadan kalkmas
Sv enjeksiyonlar ile siniri duyarl klan maddelerin dilue edilmesi Kas liflerinin hasar ile potasyum aa kmas sonucu sinir liflerinin
bir depolarizasyon blouna uramas
Lokal anestezik enjeksiyonu yapldnda vazodilatasyon sonucu lokal dolamn artmas
Ayrca anestezik ajann neden olduu fokal nekroz nedeniyle tetik nokta ykmnn kolaylamas
Santral sinir sistemi ile tetik nokta arasndaki ary arttran feedback mekanizmasnn bozulmas
Tetik nokta enjeksiyonu endikasyonlar; basnla srama belirtisi (jump sign)
oluturan snrl sayda hassas nokta ve hastann ikayeti ile uyumlu ar olmasdr.
Tetik nokta enjeksiyonunun kontrendikasyonlar; lokal veya sistemik enfeksiyon,
anestezik ajana alerji, kanama bozukluu ve antikoaglan tedavi uygulanyor
olmasdr. Kas travmasnn akut faznda enjeksiyon denenmemelidir (1).
Enjeksiyon tekniini baar ile uygulamak iin miyofasiyal ar paternleri ve
tetik nokta lokalizasyonlarn iyi bilmek gerekir (ekil 10). Tedavi yansma alanna
deil, primer olarak tetik alana ynelik olmaldr. Tetik noktaya uygulanan enjeksiyon
modaliteleri, ar ile ilgili fenomenin gerek nedenini elimine eder. Ayrca ar
paternine uyan btn kaslar tetik nokta asndan incelenmelidir.
-
32
ekil 10: Tetik noktalarn enjeksiyon iin palpasyonla lokalize edilmesini
gsteren ematik izim
Tetik nokta enjeksiyonlarnda ine en hassas noktaya ynlendirilir ve tetik
noktaya ulaana dek ilerletilir. Tetik noktaya dokunulduunda sadece lokal olarak
deil, ayn zamanda yansma alannda hassasiyet ve ar hissedilir. Ayrca lokal
seyirme cevab veya tetik noktay ieren bantn kontraksiyonu tetik noktann
inelendiinin gstergesidir. Enjeksiyonun derinlii tutulan alana ve tetik noktann
derinliine baldr. Tetik noktaya ulaldnda negatif aspirasyon sonras solsyon
yelpaze eklinde infiltre edilir (ekil 11).
ekil 11: Tetik nokta enjeksiyon teknii
Ar ve kas spazmnn dramatik olarak azalmas enjeksiyonun doru
yapldn gsterir. Arnn azald gzlendikten sonra kas manuel olarak tm
uzunluunca gerilir ve bir-iki dakika da normal dinlenme uzunluuna getirilir. Ar
hi hafiflemezse, tetik noktaya enjeksiyon yaplmam demektir. Tetik nokta
enjeksiyonunda blokaj tam olarak yaplamazsa istenen etki elde edilemez (7,29).
-
33
Lokal anestezik enjeksiyonlar: Tetik noktaya lokal anestezik infiltrasyonu
ksa ve uzun sreli ary gidermek iin kullanlr. Btn lokal anestezikler kullanlan
solsyonun konsantrasyonundan bamsz olarak benzer teraptik etki gsterirler.
nerilen ajanlar %0.5 prokain ve vazokonstriktr olmadan %1 lidokaindir
(1,12,29,32).
Steroid enjeksiyonlar: Tetik noktalarda steroid enjeksiyonunun etkisi
tartmaldr. nk motor tetik noktalar iin inflamatuar patofizyolojinin varlna
dair kant snrldr. Ancak inflamasyonu azaltmak amacyla lokal steroid enjeksiyon
uygulamalarda yaplabilmektedir. Bu ilemin en sk grlen komplikasyonu, deride
depigmentasyon yapmasdr. Daha ciddi yan etkiler tendon atrofisi, plazma kortizol
seviyesinin dmesi ve hiperglisemidir (1). 63 hasta ile yaplan bir almada
triamsinolon ile birlikte yaplan lidokain enjeksiyonunun, tek bana lidokain
enjeksiyonundan daha fazla arda azalma salad belirtilmitir (13).
Botulinum toksin enjeksiyonu: Son yllarda tetik noktaya uygulanan
botulinum toksin enjeksiyonunun kronik MASda etkinlii umut verici gibi
gzkmekle birlikte olduka pahal bir yntem olduu dnlmektedir. MASda
botilinum toksininin etkinliini destekleyen ya da plasebodan farkl bulmayan
almalar da vardr (32). Lokal anestezik ve steroide gre daha uzun etki salayarak
daha az enjeksiyon ihtiyac olmaktadr (76). Chesire ve arkadalarnn botulinum
toksin tip A ile yaptklar randomize ift kr plasebo kontroll bir almada vizuel
analog ar skalas (VAS), verbal ar tarifi, palpabl kas sertliinde kontrol grubuna
gre %30 bir azalma gstermilerdir (11). Porta, kronik miyofasiyal arda botulinum
toksin tip A ile steroid enjeksiyonunu karlatrm ve tedavi sonrasnda 30. ve 60.
gnlerde nemli derecede iyileme saptamtr (76). Wheeler ve arkadalar ise
refrakter unilateral servikotorasik miyofasiyal ar iin plasebo ve botulinum toksin
enjeksiyonlarn karlatrm ve iyilemede anlaml farkllk saptamamlardr (77).
3. Kuru neleme
Kuru inelemenin terapotik etkisi, tetik noktalarn mekanik olarak
hasarlanmasna baldr. Tetik noktann inelenmesinden hemen sonra oluan
analjeziye "ine etkisi" denir. En gl analjezik etki en ok arl noktaya ince ine
(rnein akupunktur inesi) ile girilirse salanr (1,49). Ancak gnmzde akapunktur
-
34
ineleri dnda enjektr ucu ineler (siyah, yeil) de sklkla kullanlmaktadr.
Arl noktalar desensitize etmenin en etkili yolu intramuskler bir teknik
kullanlmasdr. Steroidli veya steroidsiz lokal anestezik ve salin enjeksiyonlar
enfeksiyon, bozulmu iyileme, doku zayflamas, ya dokusunun lokal atrofisi, deride
depigmentasyon, kristal depozitlerine bal enflamasyon, hipotalamo-pituiter aksn
spresyonu, lokalize kanama, pnmotoraks, avaskler nekroz ile eklem harabiyeti gibi
yan etkilere yol aabilirler. Kuru inelemenin ise sadece birka iyatrojenik (minor
lokalize kanama, pnmotoraks gibi) yan etkisi vardr (49). Kuru ineleme hibir ila
reaksiyonu oluturmaz ancak bu teknik ok iyi tetik nokta lokalizasyonu gerektirir.
ne, anormal fonksiyon gsteren kontraktil elemanlar veya tetik nokta aktivitesine
katkda bulunan sinir sonlanmalarnn duysal ya da motor komponentlerini mekanik
olarak bozarak etki gsterir.
Nromuskler disfonksiyonun durmas kas liflerinin palpabl gergin bantlarn
ve yansyan ar ve ayrca lokal hassasiyetten sorumlu olan duysal sinirlerin
hiperirritabilitesini azaltr. ne ile kas liflerinin hasarna bal olarak lokal
intraselller potasyum salnm, ekstraselller potasyumun yeterli miktara ulat
alanlarda sinir liflerinin depolarizasyon blouna neden olur (29). MTNlerin kuru
inelemesi, arnn azaltlmasnda lidokainli enjeksiyonlar kadar yararldr ancak
enjeksiyon sonras arya neden olabilir. nelemenin etkinlii, lokal seyirme cevabn
ortaya karmaya dayanr (9).
Uygulama srasnda nadiren gergin ve ok duyarl bir nokta inelenmesi
esnasnda vazovagal reaksiyon oluabilir. Hastann srtst yatrlp bacaklarnn
kaldrlmas ou zaman yeterli olmaktadr (49).
Miyofasiyal Ar Sendromunda Kuru neleme Teknii
Kuru ineleme teknii olduka basit bir yntemdir. Paslanmaz elikten ve
olduka ince akupunktur ineleri (30 gauge veya daha ince, 1 veya 2 inch
uzunluunda) veya siyah ulu (22 Gauge, 1,5 inch) yada yeil ulu (21 gauge, 38 mm)
ineler kullanlabilir.
nce ineler tek bir kas iindeki fasikllere birka milimetre aralklarla multipl
insersiyona izin verir. nce ineleme esnasnda penetre edilen dokunun tipi de tahmin
edilebilir. ne normal bir kasa girdiinde hafif bir direnle karlar, spazm olan bir
kasn iine girerse biraz daha fazla direnle karlar ve spazm tarafndan tutulur.
-
35
Fibrotik bir dokunun iine girerse daha da artm bir direnle karlar ve youn bir
efor gerektirebilir (49). Spazm gelimi bir kasa girildiinde kasta fasiklasyon,
arkasndan da kasta geveme grlr. zlmeyen spazmlar ineyi tutar (ine geri
ekilirken bu rahatlkla hissedilir). Bu ekilde tutulan ineyi bir sre daha kasn iinde
brakmak (10-20 dakika) genellikle kasn geveyerek ineyi brakmasn (inenin kas
iinden kolayca geri ekilebilmesini) salar. En iyi sonu gergin bantlar iindeki
hassas ve arl noktalara girilmesi ile alnr (49). nenin kas iinde tutulmamas
arnn nedeninin kas ksalmas olmadn ve bu tedaviye cevap vermeyeceini
gsterir.
Siyah yada yeil ulu ine ile yaplan kuru ineleme enjeksiyon tekniinde ise
yine Travel ve Simonsun tanmlad enjeksiyon tekniine gre tetik noktaya bir ok
noktadan infiltrasyon eklinde uygulanmaldr (40). Kuru ineleme iin ucunda; 22
gauge ve 1,5 inch uzunluunda siyah ulu ine bulunan enjektrler kullanlabilir.
Uygun deri hazrln takiben hzlca, ine ucu deriye dik olucak ekilde deri alt
dokuya girilir. ne ucu ile kas band iindeki tetik noktay buluncaya kadar kas
dokusu iinde ilerletilir. Negatif aspirasyonu takiben ie ve da hzl ine hareketleri
ile ayn nokta 8-10 kez inelenir. Daha sonra ine ucu deriden kmayacak ekilde
subkutan dokuya kadar geri ekilir ve ilk girilen noktann alt, st ve yanlarda bu
teknikle inelenir (ekil 12).
ekil 12: Kuru ineleme teknii
-
36
Kuru ineleme youn bir stimulasyon oluturur. nenin hareketi kas
iciklerini ve golgi tendon organlarn aktive eder. Dier fiziksel uyarlardan farkl
olarak ineleme, oluturduu yaralanmadan dolay uzun sreli stimulasyon oluturur.
Minyatr yaralar iyileene kadar gnler sren bir stimulasyon salar. Byle bir
stimulasyon derin kaslara kadar ulaabilir. Otonomik disfonksiyon, ine
stimulasyonuna cevap verir. Dz kaslarn gevemesi, vazospazmn ve
lenfokonstriksiyonunun gevemesi salanm olur (49). Kuru ineleme
kontrendikasyonlar arasnda erken gebelik, lokal enfeksiyon, kanama diatezi
oluturan hastalklar saylabilir.
4. Ultrason
Ses, dar anlamda insan kulann duyabildii grltler olarak tanmlanabilir.
Fiziksel adan ise ses, longitudinal olarak yaylan mekanik dalgalardr. nsan kula
ancak 16.000 - 20.000 Hz frekansndaki sesleri iitebilir. Bu araln altndaki ses
dalgalarna infrason, stndekilere ultrason denilmektedir (78).
Ultrasonlarn elde edilmeleri piezoelektrik etkiyle olmaktadr (ekil 13). P.
Currie 1883te baz kristallere belli ynde mekanik bir basn uyguladnda,
elektriksel bir gerilim olutuunu farketmitir. Tersinin de geerli olduu, yani
elektriksel yk uygulanan kristalde mekanik titreimlerin olutuu bu olay,
piezoelektrik etki olarak adlandrlmtr (78).
ekil 13: Piezoelektrik etki
-
37
Langevin 1917 ylnda ultrason uygulanan balklarn ldn gzlemleyerek
ultrasonun biyolojik etkilerini farketmitir. Ultrasonu tedavi amal ilk kullanan
Hovarth olmutur. Hovarth 1944te deri tmrlerini ultrasonla tedavi etmeyi
denemitir (78). 1952de Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Konseyi ultrasonu tpta bir
tedavi arac olarak kabul etmitir (78).
Ultrason tpta eitli amalarla kullanlmaktadr. nsan vcuduna yollanan ve
farkl zellikteki dokulara arpp geri yansyan ultrason dalgalarnn dedektrlerle
tutulup incelenmesiyle yaplan tansal ynteme sonoskopi veya ultrasonografi denilir.
Ayrca beyin tmrlerinin, bbrek ve mesane talarnn tedavisi iin cerrahi kilinikleri
tarafndan da kullanlmaktadr (78).
Teraptik Ultrason Cihaz: Bu cihaz yksek frekansl alternatif akm reten
bir jeneratrden oluur. Bu yksek frekansl elektrik akm, bir transdser araclyla
akustik vibrasyonlara evrilir. Transdser temel olarak iki elektrot arasna sokulmu
bir kristalden oluur. Yksek frekansl elektrik akm, piezoelektrik etkinin tersine
evrilmesiyle mekanik vibrasyonlara dntrlr. Elektrik jeneratrnn, teraptik
cihazlarda grlen temel bileeni akm kayna, yksek frekansl akm oluturan
osilasyon devresi (radyo frekans jeneratr) ve g dntrc (transdser) devredir
(79).
Resim 4: Terapotik ultrason cihaz
-
38
Klinikte kullanlan ultrason balklarnn yzey alan 1-13 cm2 arasnda
deimektedir (69). Ultrason younluu watt/cm2 cinsinden ifade edilir. Bu ortalama
younluk, balk toplam gcnn (watt), baln yzey alanna (cm2) blnmesiyle
elde edilir. Doku derinliklerinde teraptik etkiler elde edebilmek iin cihaz, 2-3
watt/cm2lik ortalama ultrason younluu oluturabilmelidir (79).
Ultrasonun Fiziksel zellikleri: Ultrasonun fizii, frekansndaki
deiiklikler dnda, iitilen ses fizii gibidir (79). Ses dalgalar yaylma, yansma,
krlma ve emilme gibi fziksel zelliklere sahiptir. Ultrason, boyuna kompresyon
dalgalar halinde yaylr. Silindirik bir ultrason n sz konusu olduundan ayrca,
bu yaylm nn eksenine paralel olmaktadr (79).
Ultrasonun yaylabilmesi iin bir ortam gereklidir. Yaylma hz ortama gre
deiir ve bu hz ortamn younluuyla doru orantldr (78). Havada 344 m/sn, suda
1410 m/sn, kas dokusunda 1540 m/sn, kemik dokusunda 3360 m/sn hzla yaylr (80).
Ultrason dokularda yayldka kademeli olarak emilir, sya dnr ve younluu da
genelde hafifler. Emilme olaynn asl doku proteinlerinde olutuu gsterilmitir (79).
Ultrason ses yansma kuralna uyar. Ultrason dalgas bir ortamda ilerlerken
daha az geirgen bir ortamla karlanca yansma meydana gelir. Hava ultrason
dalgalarn az geirdiinden, yansmay engellemek iin tedavi bal ve tedavi
blgesi arasnda hava kalmamasna dikkat edilmelidir. Ancak ultrason dalgasnn
karlat her ortak yzeyde mutlaka bir miktar yansma olur. Bir ortak yzeyde
yansyan ve dier ortama geen ultrason arasndaki orana akustik empedans denir.
Akustik empedans dk olduunda gei yksek, yksek olduunda dk oranda
olur (80).
Dokularda ultrasonun yaylm, ortamn emme zellikleri ve ortak doku
yzeylerinde ultrasonun yansmasna bal olarak deiir. Ultrason farkl akustik
empedansl dokular arasndaki ortak yzeyleri seici olarak str (79). Bunun
sonucunda zellikle periosteumda youn bir snma olur. Yumuak dokular arasnda
ok az yansma meydana gelir. Deri alt ya dokusunda ve kas dokusunda sya
dnen enerji fazla deildir. Bu sebeple ultrasonun penetrasyon derinlii ksa dalga
ve mikrodalga diyatermiden daha fazladr. Cerrahi metalik implantlar yksek bir
termal iletkenlie sahip olduundan, s hzla uzaklatrlr. Bu nedenle implant
varlnda bile ultrason gvenle kullanlabilir (79).
-
39
1 MHz'den dk frekanslarda ultrason dalgalar emilmeye uramadan
dokular kolaylkla geer, fazla snma da olmaz. Frekans ykseldike dokularn
ultrason enerjisini byk oranda tutmaya balad gzlenir. Dolays ile yksek
frekansl ultrason dalgalarnn tmnn yzeyel doku katlarnda, zellikle deride sya
dnt saptanr. Bu yzden derin dokularda snma oluturabilmek iin ultrason
frekans ne ok dk ne de ok yksek olmaldr. Gnmzde tedavide 1-3 MHz
frekanslar kullanlmaktadr (80).
Ultrasonun fiziksel zelliklerinden biri de krlmadr. Ultrason dalgas iki
ortamn ortak noktasndan krlarak geer. Dk hzla yayld bir ortamdan yksek
hzla yayld bir ortama geerse normalden uzaklar (80).
Terapotik Ultrasonun Biyolojik Dokular zerindeki Fizyolojik Etkileri
Yaplan almalar nda ultrasonun dokular zerindeki fizyolojik etkileri, balca
termal ve nontermal etkiler olmak zere iki grup altnda toplanmtr.
Termal Etkiler
Ultrason dalgalar, dokularda yayldka, kademe kademe emilir ve o noktada
sya dnrler. Protein ierii fazla, absorbsiyon katsays yksek olan dokularda, selektif
s art oluur. Bu yzden sinir, tendon ve kemik dokular, dier dokulara gre daha
fazla snrlar. Ultrason enerjisininin emilimi en az ya, en ok da kemik dokusunda
olmaktadr. Ayrca, farkl akustik empedansa sahip dokularn kesime yzeylerinde,
ultrasonik dalgalarn yansmas, dalmas ve transvers dalgalarn olumas sebebiyle
selektif absorbsiyon vardr ve bu noktalarda s art younlar. Bu, zellikle kemikle periost
arasndaki kesime yerinde belirgindir ve o noktada ar snmaya yol aarak periostal ar
ve yanklar oluabilir (78,80,81).
ou aratrmac tarafndan, ultrasonun uyguland dokularda kan akmnda artma,
doku metabolizmasnda hzlanma, biyolojik membranlarn permeabilitesinde ve membran
potansiyellerinde artma, kollajen doku esnekliinde artma, sinir iletiminde deiiklikler
gibi etkilerin, dokulardaki s artna bal olduu ne srlmtr (82,83).
Non-Termal Etkiler
1-Siklik Etki: Ultrasonun primer etkisi, dokularda basn dalgalarnn oluturduu
osilasyon hareketleridir. Bu hareketler, kitle hareketleri halindedir. Buna, siklik etki
denir. Ancak bu hareketlerin ba formasyonu ve diffzyon oran zerindeki etkileri
ok azdr ( 84).
-
40
2-Akustik Akm: Ultrasona maruz kalan dokular komprese edilebilir zellikte
olduklarndan, tedavi balnn vibrasyonu, hareketli doku elemanlarnn hem hcre ii,
hem hcre dnda tek ynl, sabit akmna sebep olur. Buna, akustik akm denir ve
hcre ve organellerin yzey membranlarnda belirgindir (85). Bu akm, selller
membranlardaki ve dier biyolojik membranlardaki diffzyon orann ve membran
permeabilitesini arttrr, kimyasal reaksiyonlar hzlandrr (81,84).
3-Kavitasyon: Ultrasonun nontermal etkilerinden biridir. Bu, ultrasonik alanda
geveme (rarefaksiyon) ve bunu takip eden kompresyon (skma) fazlarnda, erimi gazla
dolu boluk veya baloncuklarn olumasn, gelimesini ve pulsasyonunu ierir. 2 tip
kavitasyon vardr:
1-Stabil kavitasyon: Birok siklusta boluklar sabit kalr.
2-Geici kavitasyon: Gazla dolu boluklar aniden ortaya kp, ultrasonik
alann basncyla kollabe olurlar.
Stabil kavitasyonda, baloncuklar titreir ve akustik akm bunlarn etrafnda
geliir. Geici kavitasyonda ise kollaps faz byk ama lokal s art, hcre ve
dokularn hasaryla beraberdir. Lezyonlar, geici kavitasyona baldr ve doku
kesitlerinde kollaps alanlarnda belirgin peteiyel hemoraji ve bo alanlar olarak
grlebilir (86).
Kavitasyon etkisinin ortaya kmas iin gereken doz, hayvan deneylerinde
sabit teknikle 1-2 W/cm2, hareketli teknikle ise 4 W/cm2 olarak tespit edilmitir.
Teraptik dzeylerde kavitasyon etkisi grlmemekle beraber, dk dozlarda daha
az destrktif olan stabil kavitasyonun geliebilecei ve baloncuklarn hareketinin
hcre membran fonksiyonlarn etkileyebilecei, protein sentezini uyarabilecei
bildirilmektedir (86).
Ultrasonun dokular zerindeki bu etkilerinin hangisinin hangi durumlarda
daha etkili olduu uzun yllardr tartlmaktadr. Ultrason, birok aratrmac
tarafndan bir derin stc ajan olarak kabul edilmekle beraber, birok klinisyen ise
ultrasonun stc bir modalite olmaktan ok, mekanik bir modalite olduu ve en
nemli teraptk etkilerinin buna bal olarak ortaya kt grndedir (84).
Ultrason Uygulama Teknikleri 1.Direk Temas: Tedavi edilecek olan yzey dzgnse, deri ile tedavi bal
arasna hava girmesini engelleyen bir madde uygulandktan sonra uygulamaya geilir
-
41
(Resim 5) (80). Tedavi bal, tedavi srasnda sabit tutulur (sabit teknik) veya
dairesel hareketlerle ileri geri gezdirilerek ultrason enerjisinin dokularda dzenli
tutulmas salanr (okama-stroking teknii) (79). Sabit teknikle uygulama srasnda
bazen dokularda ar snma ve nekroz meydana gelebilir. Kullanlan hibir ara
madde tam gei salayamadndan orijinal ultrason younluunun ancak belli bir
yzdesi hastaya verilebilir. Bu teknik, tedavi balnn katna kadar byklkteki
alanlarn tedavisi iin uygundur (80).
Resim 5: Trapez kasna direkt ultrason tedavisi
2. Su i Uygulamas: El, ayak, dirsek gibi girintili, kntl ve dar alanlara,
hafif dokunmayla aryan blgelere ultrason tedavisi en iyi su iinde yaplabilir. Su
banyosu mmknse gazdan arndrlm su ile doldurulmal, musluk suyu
kullanlyorsa uygulama srasnda balk ve hasta derisi zerinde toplanan hava
kabarcklar yansmay nlemek iin sk sk temizlenmelidir. Tedavi srasnda balk
deriden 1 cm uzakta, deri yzeyine paralel tutulur ve konsantrik daireler halinde
hareket ettirilir (80).
3. Su Torbas Uygulamas: Dzensiz kemik yzeylerde uygulamak iin
gazdan arndrlm su ile dolu bir kauuk torba kullanlabilir. Hasta cildi ile torba ve
torba ile tedavi bal arasna ara madde konularak direkt temas tedavisindeki gibi
uygulama yaplr. ok fazla ortak yzey bulunmas ve enerjinin ounun kauuk
tarafndan emilmesi gibi dezavantajlar vardr (80).
-
42
Ultrason tedavisi srekli veya kesikli (pulse) ekilde uygulanabilir. Sabit
uygulama ile gerekli dozlarn verilebilmesini salamak iin kesikli ekilde ultrason
veren cihazlar yaplmtr. Bu ekilde belirli aralarla ultrason dalgalar veren
uygulamaya impulsiyon teknii denir. Hemen hemen tm ultrason tedavi cihazlar
hem srekli, hem de ultrasonun 2 msn'lik paketlere blnd kesikli uygulamaya
elverilidir. Pulsasyon oran, ultrasonun verildii srenin verilmedii sreye orandr.
Bu oran baz cihazlarda 2:8 olarak sabit iken bazlarnda 1:2, 1:4, 1:7 gibi deiiktir
(80). Kesikli uygulamann amac enerjinin younlap ayn blgenin ar snmasnn
nlenmesidir. Sabit teknikle de uygulanabilir (78).
Ultrasonun Tedavi Dozu: Bu konuda eitli grler vardr. Srekli mi yoksa
kesikli uygulamann m kullanlmas gerektii, faydal etkiler elde etmek iin hangi
ultrason dozlarnn gerekli olduu konusunda tartmalar devam etmektedir. Burada
nemli olan temel nokta, tedavi edilecek durumun akut mu, kronik mi, yzeyel mi,
derin mi olduudur (80). Tedavide faydal bulunan younluklar genellikle hareketli bir
balk ile uygulanan 0.5-4 W/cm2 veya sabit bir balk ile uygulanan l W/cm2 ve daha
dk younluklardr. Uygulamalar genellikle gnlk yaplr. Gnde iki tedavi,
haftada 3 gn tedavi yaplabilir. Sre genellikle 5-10 dakikadr (79). Akut durumlarda
semptomlarn alevlenmesini engellemek iin dk doz, ksa sre ve kesikli
uygulama nerilir. Semptomlarn alevlenmesi, tamir olaynn baladna iaret
edebilecei iin her zaman ktleme olarak alglanmaz (80). Kronik durumlar hem
kesikli, hem de srekli uygulamayla tedavi edilebilir. Srekli uygulamada hafif bir
scaklk hissi oluturan ultrason younluu kullanlmaldr. zin verilebilecek
maksimum uygulama ekli 8 dakika ve 2W/cm2 dir (80).
Su ii uygulamalarda doz biraz daha yksek tutulur ve ortalama 3 W/cm2 ile 5
dakika tedavi yaplabilir. Alt tedaviden sonra dzelme olmuyorsa ultrasonun faydal
olup olmayaca phelidir (80).
Ultrasonun Klinikte Kullanm
Ultrason tedavisinin en ok kullanld durumlarn banda hareket sistemi
rahatszlklar gelir. Romatizmal hastalklar, posttravmatik arlar, baz arl periferik sinir
sistemi hastalklar ultrasonun en sk uyguland klinik tablolardr. Balca endikasyonlarn
u ekilde sralayabiliriz:
-
43
a. Doku Rejenerasyonu-Yara yilemesi: Ultrason tedavisinin etkinliinin ve
etki mekanizmalarnn en detayl ve bilimsel ekilde aratrld konu, doku iyilemesi
ve rejenerasyonu alandr. Belirli dozlarda uygulandnda doku rejenerasyon orann
arttrd, geni apl hayvan deneyleriyle kantlanm, doku rejenerasyonunu
hzlandrmada termal etkilerin minimal olduu, mekanik faktrlerin majr rol oynad
iddia edilmitir (84). Tavanlar zerinde yaplan bir baka deneysel almada,
tenotomize edilen Ail tendonuna, 1MHz 1W/cm2 srekli ultrason uygulanmas
sonucu, tendonlarn tensil kuvvetinde ve enerji absorbsiyon kapasitesinde belirgin
art olduu gsterilmi, bu etki ultrasonun fibroblast proliferasyonu ve protein
sentezini arttrmas olarak yorumlanmtr (87). Bas yaralar zerinde yaplan klinik
bir almada, kesikli ultrason uygulamas temiz yaralarda bir etki gstermezken,
enfekte yaralarda iyilemeyi hzlandrm ve bu etkide muhtemel mekanizma, enfekte
yaralarda yksek miktarda makrofaj bulunmas nedeniyle stabil kavitasyon
mekanizmasyla, inflamatuar fazda makrofajlardaki lizozomlardan yara faktrlerinin
salnmnn artmas olarak belirtilmitir (88).
b. Skar Dokusu: Bir ok klinik ve deneysel almada, kesikli ve srekli ultrason
tedavisinin epizyotomi, cerrahi, yank gibi sebeplerle oluan skar dokusunda ve
Dupuytren kontraktrnde erken dnem olgularda etkili olduu gsterilmekle beraber
(89), etki mekanizmas tam olarak izah edilememitir.
Dyson bir almasnda, kesikli ultrason uygulanan dokuda kontrol grubuna oranla
daha az matr kollagen olutuunu grm, ultrasonun kollageni oluturan molekler
birimlerin sentezini arttrmakla beraber, bu birimlerin fibroblastlar haricinde matr
kollagen oluturacak ekilde polimerizasyonunu geici inhibe ettiini ileri srmtr.
Muhtemelen polimerizasyonda yer alan ba formasyonunu bozarak kollagen liflerin
depozisyonunu azalttn ve fibrz adezyonlarn temizlenmesinde, yank sonras
kollagenz skar dokusunun tedavisindeki etkisinin, bu mekanik etkiyle
aklanabileceini sylemitir (84). Lehmann ise bu etkinin, nontermal etkiden daha
ok, derin stc etkiyle skar dokusu esnekliinin artmasna bal olduunu iddia
etmitir (90).
c. Yumuak Doku Lezyonlar: Ultrason, akut ve kronik yumuak doku
lezyonlarnda, zellikle spor yaralanmalarnda ok sk kullanlmaktadr. ou yazar
tarafndan kesikli ultrason tedavisi, kala adduktr tendiniti, diz-ayak bilei ligament
-
44
sprainleri, dirsek-el bilei tenosinovitleri (89), lateral epikondilit ve minr krklarla
birlikte olan yumuak doku lezyonlarnn akut dnemlerinde (89) ar giderici, ilii
azaltc ve iyilemeyi hzlandrc etkileri sebebiyle tavsiye edilmektedir.
Ultrason, uzun sredir omuz periartritlerinin tedavisinde kullanlmaktadr. Bu
alanda kullanlmas, kan akmn hzlandrc, kapiller permeabiliteyi arttrc,
metabolizmay hzlandrc, fibrz doku esnekliini arttrc ve ar eiini ykseltici,
nromuskler aktiviteyi arttrarak kas relaksasyonunu salayc fizyolojik etkilerine
balanmtr. Ayrca ary azaltt, EHAy arttrd ileri srlmtr (90).
d. Romatizmal Hastalklar: Romatoid Artrit, Osteoartrit, Ankilozan Spondilit
gibi romatizmal hastalklarda ary azaltmak, kan akmn arttrmak ve ba dokusunu
yumuatarak kronik inflamatuar proesin rezolsyonuna yardmc olmak ve EHAy
arttrmak amacyla kullanlmaktadr (91). Ayrca effzyonlu eklemlerde kesikli
uygulamann antiinflamatuar etki gsterdii (92), plantar fasciitis ve romatoid nodl
zerine srekli ultrason uygulamasnn arda belirgin azalmaya yol at, ancak romatoid
nodl byklnde ok deime olmad bildirilmitir (93).
Gam ve arkadalarnn, MAS'l hastalarda ultrason tedavisinin etkinliini
aratrmak iin yaptklar almada ultrason terapinin ary azaltmadn fakat masaj
ve egzersiz tedavisinin ar ve tetik noktalar zerinde etkili olduunu gstermilerdir
(94).
Ayrca pulse ultrason (0,89MHz, 2,5W/cm2) ile tedavi edilen kalsifik omuz
tendinitli 63 hastadan oluan bir almada, 6 haftalk youn tedavi sonunda tedavi
edilen hastalarn taklit (sham) ultrason yaplan kontrollere gre arlarnda anlaml
olarak byk iyilemeler kaydedilmi ve kalsiyum depozitlerinde azalma grlmtr.
Ancak, bu fark 9 aylk takip sonrasnda ortadan kalkmtr (95). Ultrason egzersiz
sonras ary azaltmasna ramen (96) ve omuz arsnn tedavisinde kortikosteroid
enjeksiyonundan daha faydal olabildii halde baz almalar, bunu subakromiyal
bursit veya lateral epikondilitte plasebo veya SOA (steroid olmayan antiinflamatuar
ila) den daha etkili bulmamtr (97,98,99,100).
Plantar topuk ars bir dier endikasyon durumudur. Ultrason iin yaygn bir
endikasyon olmasna ramen, randomize kontroll almalar etkinlii iin snrl
destek vermektedir. Daha arpc olarak yakn zamandaki kanta dayal pratik rehber,
teraptik ultrasonun omuzun kalsifik tendinitinin tedavisinde etkili olduunu
-
45
gstermitir (101).
e. Miyofasiyal Ar Sendromu: Ksaolu ve arkadalarnn yapt bir
almada, MASda tetik noktalara uygulanan ultrason tedavisinin boyun arlarnda
belirgin dzelme salad grlmtr (35). Noninvaziv bir tedavi yntemi olan
ultrason, termal ve biyofiziksel etkileri nedeniyle sk olarak kullanlan bir teraptik
ajan olmakla birlikte, MAS tedavisindeki etkinlii ile ilgili yaplm kontroll
almalar yok denecek kadar azdr. Is oluumu, ultrasonun en nemli ve en iyi
bilinen etkisidir. Kas, tendon gibi yksek protein ierii olan dokular ya ierii fazla
olan dokulara gre daha kolay enerji absorbsiyonu yapabilirler. Ultrason ile tercihli
olarak snan dokular; periost, sperfisial kortikal kemik, eklem menisks, fibrotik
kaslar, tendon ve byk sinir kkleri ve kaslarn birbirine bakan yzeyleridir (21).
Isnma yoluyla yeterli teraptik etkinin oluabilmesi iin, doku scakl en az
5 dakika 40-45C'de tutulmaldr. Bylece youn kollajenz yaplarda esnekliin
geici olarak artmas (tendon, ligament ve eklem kapsl), eklem sertliinde azalma,
ar ve kas spazmnn azalmas ve kan akmnda geici art saptanabilir. Ultrasonun
kollajen esnekliini artrc etkisi zellikle tetik nokta, gergin tendonlar ve kapsler
dokularn tedavisinde kullanmn salamaktadr. Ksaolu ve arkadalarnn yapt
almada, ultrasonun kollajen esnekliini artrma zerine etkisi, tedavi sonras
deerlendirmede doku kompliansnda saptanan anlaml artma ile gsterilmitir (35).
Ultrason sinirlere uygulandnda, sodyum iyonlarna kar membran
geirgenliinde deiiklikler oluturmas elektriksel aktiviteyi etkileyebilir ve bu tip
deiikliklerin arnn azaltlmasnda etkili olmas mmkndr. Ayrca endorfin
salnmna yol aabilir. Teraptik ultrasonun duysal sinir iletim hzn artrd
gsterilmitir (22,23,24). Motor iletim hznda hem artma (25,26) hem de azalmann
(25,26,27) saptand almalar vardr. Ksaolu ve arkadalarnn yapt almada
ar, VAS ve basn ar eii lm ile deerlendirilmi ve MASda, tetik noktalara
uygulanan ultrasonun tedavi grubunda, tedavi sonras VAS deerlerinde azalma ve
basn ar eii deerlerinde anlaml ykselme saptanmtr (35).
Ayrca bu almada MASl hastalara uygulanan ultrason tedavisinin
miyofasiyal ary azalttn ve doku kompliansn artrdn gstermilerdir (35). Bu
almaya MAS tans alan, yalar ortalama 308,4 yl olan, 40 bayan hasta alnm
ve randomize olarak 20 kiilik iki alt gruba ayrlmtr. Birinci gruba (Ultrason tedavi
-
46
grubu) 10 gn sre ile hotpack ve ultrason, ikinci gruba (Kontrol grubu) ise sadece
hotpack uygulanmtr. Ultrason tedavi grubunda tedavi sonras yaplan
deerlendirmede, basn ar eii ve doku komplians deerlerinde tedavi ncesi
yaplan lmlere gre istatistiksel olarak anlaml art (p< 0,05), VAS'ta ise anlaml
dme (p0,05). ki grubun birbiriyle karlatrlmasnda ise, ultrason tedavi
grubunda VAS, doku komplians ve basn ar eii deerlerindeki deiiklikler
istatistiksel olarak daha anlaml bulunmutur (p< 0,05). alma sonucunda, MAS
tedavisinde zaman zaman kullanlabilen kontrstimlasyon tekniklerinden biri olan
ultrason tedavisinin etkinlii objektif parametrelerle belirlenmi ve bu tedavi
ynteminin uygun vakalarda nemli bir seenek olabilecei grne varlmtr (35).
Esenyel ve arkadalar st trapez kasndaki MTNlere kombine boyun germe
egzersiz+ultrason ve tetik nokta enjeksiyonunu karlatrdklar almada, tedavi
modaliteleri arasnda anlaml fark bulamamlardr (102). Gam ve arkadalarnn
yapt almada ise boyun ve omuz blgesindeki MAS tetik noktalarna uygulanan
klasik ultrason teknii plaseboyla karlatrlm ve her iki gruptada anlaml fark
bulunamamtr (94).
f. Kontraktrler: Ultrason, periartritik omuz, kontrakte kalalarda hareket
akln artrmakta etkilidir (103,104,105). Aslnda ultrason, kala eklemini
stmakta kullanlan tek ajandr (sy 8 ila 10 derece arttrabilir) (106,107). Her ne
kadar yanklarla yaplan az sayda almada (ultrasondan sonra germe uygulanmtr)
tedaviden sonra faydal sonu elde edilememi ise de (109) el ve Dupuytren
kontraktrleri ultrasondan fayda grebilir (108). Kollajen ve tendon gerilebilirlii
scaklk artarken artar, doku souyunca azalr (110).
g. Travma: Ultrason yaralanmadan hemen sonra uygulandnda doku hasarn
arttrmakla birlikte, subakut hematom (111) ve postpartum perine arsnn (112)
tedavisinde hzla dzelme salyabilir. Ayak bilei burkulmalar da sk
endikasyonlardan biridir. Akut ve subakut (0-4 gn) burkulmalar olan 572 hastay
ieren be kontroll almann yeniden gzden geirilmesinde ultrasonun faydal
olduu sonucuna varlmtr (113). Yakn zamanda yaplan birok klinik almada ve
hayvan almalarnda 1W/cm2 younluunda ultrasonun semptomatik karpal tnel
-
47
sendromunun tedavisinde en azndan ksa dnem fayda salad ynnde kantlar
bulunmutur (114,115,116).
h. Krklar: Dk younluklu ultrason kemik hasarlarnn onarmn artrr
(117). rnein 30 mW/cm2 pulse, 5MHz lik ultrason kapal ve ak 1.derece krn
iyilemesini hzlandrr (118,119). Ultrason %5-10 orannda yava iyileen krklar ve
baz dier krklarn tedavisinde FDA tarafndan onaylanmakla birlikte gelecekte bu
alanda kullanm daha geni yer bulacaktr (116).
. evresel damar hastalklar: Arteriyel tkanmayla birlikte olan evresel
damar hastalklarnda ultrason sakncaldr. Buna karn, damarlarn daralma-
genileme mekanizmasn kontrol eden sempatik sinir sistemindeki dzensizlikten
kaynaklanan fonksiyonel dolam bozukluklarnda ultrason tedavisinden
yararlanlabilir. Burada ama, sempatik ganglionlar zerine yksek dozlar (rnein
3W/cm2) uygulayarak, ganglion blokaj benzeri bir etki oluturmaktr. st ekstremite
tutulumlarnda stellar ganglion blgesine, alt ekstremite tutulumlarnda lomber
sempatik ganglionlar zerine uygulama yaplr. Stellar ganglion blokaj,
sternokleidomastoid kas ile klavikula arasnda kalan blgeden 4-6 dakika sre ile
yaplmaldr (120,121,122,123).
i. Dier endikasyonlar: Klasik tedaviye direnli postherpetik nevraljinin
tedavisinde pulse veya devaml 1-1,5 MHz ultrason kullanlmtr. Yaplan almalar
ultrasonun postherpetik nevralji tedavisinde olumlu sonular verdiini gstermektedir
(124,125).
Plantar siiller, ultrasonun etkinliinin deerlendirildii bir dier direnli
durumdur. Konvansiyonel dozlarda (0,5 W/cm2 0,8 veya 1 MHz) faydal olduu
gsterilmitir (126).
Amputasyonlardan sonra geliebilen nroma veya fantom ars gibi arl
durumlarda gdk zerindeki arl blge zerine ultrason yaplabilir
(120,121,122,123).
4. Ultrason Tedavisinin Kontrendikasyonlar:
1. i su ile dolu boluklar zerine: Gz, kalp, testis, beyin, gebe uterus,
karacier, dalak gibi organlara
2. Periferik vaskler yetersizliklerde iskemik alanlara, duyarll kaybolmu
blgelere
-
48
3. Dekompanse kalp yetersizliklerinde