MEDİASTEN ve DİYAFRAM HASTALIKLARI

Doç. Dr. Gamze KIRKILFırat Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

Sunum Planı

Mediasten hastalıklarıMediasten kitleleriMediasten tümörleriMediasten kistleriMediasten enfeksiyonlarıMediastinal LAPTrakea hastalıklarıÖzefagus hastalıkları

Diyafram hastalıklarıDiyafram paralizisiDiyafram evantrasyonuDiyafram rüptürüDiyafram hernileriDiyafram tümörleri

Anterior mediasten: Sternumun arkasında, innominate venin inferioru, perikard ve büyük damarların önüOrta mediasten: Perikardın ön yüzü ile vertebral korpusun ön yüzü arasıPosterior mediasten: Gerçek bir boşluk değil, her iki paravertebral sulkus veya kostovertebral bölgeyi ifade eder

Mediasten Bölümleri

Üst kenar: Torasik inletAlt kenar: DiyaframÖn kenar: SternumArka kenar: Vertebra

Anterior mediasten

Timus

Tiroid ve paratiroidin substernal uzanımı

Arkus aorta ve ana dalları

İnnominat venler

Lenfatik damarlar ve lenf nodları

Konnektif doku

Orta mediastenKalpPerikardTrakea ve ana bronşlarHiluslarLenf nodlarıFrenik ve vagus sinirleri

Posterior mediastenÖzofagusİnen aortAzigos ve hemiazigos venleriDuktus torasikusLenf nodlarıVagus siniri ve sempatik zincirKonnektif doku

Anterior Orta Posterior

Timoma Lenfoma Nörojenik tm

Lenfoma Kist Enterik kist

Teratojenik tm Anevrizma Özefagial lezyon

Tiroid anevrizmaları

Morgagni hernisi Bochdalek hernisi

Paratiroid anevrizmaları

Bölümlere göre sık rastlanan mediasten kitleleri

Erişkin %

Çocuk%

Anterior Mediasten 65 15

Orta Mediasten 10 10

Posterior Mediasten 25 75

Mediasten kitlelerinin yerleşimi

Malignite insidansı

Ön mediasten %59Orta mediasten %29Arka mediasten %16

Gençlerde; lenfoma, teratomYaşlılarda; nörojenik tümörler

MEDİASTEN TÜMÖRLERİ

TİMOMA

50-60 yaş, E=K>40 yaş hastalarda anterior mediastinal kitlelerin en sık nedeniAsemptomatik, kompresyon/invazyona bağlı sm, paraneoplastik sendromRadyoloji; anterior mediastende yuvarlak/oval kitle, kistik alanlar, nekroz sıkTedavi; genellikle cerrahi, RT tartışmalı, KT sonuçları değişken

GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER

3 gruptur;Teratom, seminom, nonseminamatöz germ hücreli tümörlerTeratom, 20-30 yaş K/E=1/1Diğerleri 30-40 yaş erkeklerdeEn sık mediastinal germ hücreli tümör; teratomMatür teratomların malignite potansiyeli düşükGrafide; büyük mediastinal kitleler, kalsifikasyon görülebilirTedavi; teratomda cerrahi, seminomda RT/KT, diğerlerinde cerrahi ve KT

HODGKİN LENFOMA

20-55 yaş, E/K=1.4/1Sıklıkla ön mediastendeAsemptomatik servikal veya supraklavikular LAPKilo kaybı, ateş, gece terlemeleriBilateral asimetrik lenf nodu tutulumuRT sonrası %20 kalsifikasyon görülürTedavi; RT, KT, KIT

NÖROJENİK TÜMÖRLER

Posterior mediastinal kitlelerin %90’ı nörojenikSchwannoma 50 yaş, nörofibroma 20-40 yaşlarda, K/E=1/1Sıklıkla asemptomatikKitle etkisi/sinir sıkışmasına ait semptomlarGrafide; yuvarlak/oval kitleler, kostada deformite, kalsifikasyonTedavi; cerrahiRT önerilmez

MEDİASTEN KİSTLERİ

1. Bronkojenik KistTüm mediastinal kitlelerin % 20’si,Tüm mediastinal kistlerin % 60’ını oluştururPosterior mediasten yerleşimliİntraparankimal ve mediastinal yerleşebilirNadiren trakeobronşial ağaçla ilişkilidirAsemtomatiktirSemptomlar genellikle basıya bağlıdır% 50 subkarinal, % 20 paratrakeal,% 10 retrotrakeal

İnce duvarlı, kalsifikasyon içerebilirKendiliğinden kaybolabilirTedavi; Asemptomatik ise gözlemCerrahi mutlak endikasyonları;

Malignite şüphesi, Semptom varlığı (ağrı, öksürük, hemoptizi, disfaji), Hava-sıvı seviyesi, Bronkopulmoner iştirak, Enfeksiyon

2. Gastroenterik kistlerPeriosefagial lezyonlardırGİS ile ilişki nadirdirGenellikle asemptomatikKomşu organ bası semptomları olabilirTanı; Osefagial ultrason, Toraks BT,Üst GİS’in kontrastlı grafileri, Ektopik gastrik mukoza için 99Tc sintigrafisi.Tedavi: Tanı konulduğunda rezeksiyon

3) Nöroenterik kistler1 yaş altında sıkMeninkslerle ilişkiliTorasik spin defektleri ile birlikteBT tanı koydurucuBeraberinde

Kongenital skolyoz,Hemivertebra,Spina bifida görülebilir

Tedavi; total kist eksizyonu

MEDİASTEN ENFEKSİYONLARI

Akut mediastinit Kronik mediastinit

1. Özefagus perforasyonu2. Retrofarengeal abse3. Koroner arter cerrahisi

sonrası

1. Enfeksiyonlar (Tbc, Histoplazmoz, Blastomikoz, Amip absesi, hidatik kist)

2. Otoimmün (Behçet)3. Radyoterapi4. İlaçlar (Metiserjid maleat)

Akut mediastinitin en sık nedenidirNedenleri; İatrogenik, Spontan, Travmatik, Yabancı cisim aspirasyonuGenellikle solda oluşurKlinik; genel durum bozukluğu, ateş, taşikardiGrafide; mediasten genişOpak madde içerilerek çekilen toraks BT deopak maddenin mediastene geçiyor olması tanısal

Özefagus perforasyonu

BT’de; mediastinal yağ doku attenuasyonunda artış, lokalize mediastinal sıvı kolleksiyonları, mediastende serbest gaz odacıkları, mediastinal lenf nodları, perikardial ve plevral efüzyonlar, akciğer parankim infiltrasyonları, sternal ayrılma, pleuromediastinal fistül

Tedavi; acil torakotomi özefageal tamir (İlk 24-48 saat içinde)>48 saat ise; drenaj, gastrostomi ile gastroözefageal reflünün dekomprese edilmesi, nütrisyonel destek, yoğun bakım desteği, uygun ve yeterli antibiyotik

Özefagus perforasyonu

Retrofarengeal apse sonrası gelişebilirEtken: Orofarengial bakterilerServikal enfeksiyondan 48 saat sonra mediastinit gelişirNonspesifik semptomlar nedeni ile tanı gecikirBT de mediastinal hava gözükür

Tedavi; Sistemik antibiotik, Debridman ve geniş drenaj

2) Nekrotizan mediastinit

Etkenler; mantar ve bakteriler (Tbc)Genellikle genç yaşta görülürVCS, pulmoner ven/arterler, santral hava yollarının veözefagus obstruksiyon semptomlarıToraks BT’de; daha çok anterior mediastinal kompartmanda lokalize ve diffüz tutulum, kalsifikasyonFokal form; paratrakeal,subkarinal veya pulmoner hilusta kalsifikasyonlariçereren lezyonlar Diffüz form; genellikle kalsifiye olmayan bir çok mediastinal kompartmanda diffüz infiltratif tutulumSistemik antifungal tedavi, cerrahi eksizyon ve komplikasyonların lokal tedavisi

3) Kronik fibroz mediastinit

Benign LAP nedenleriTüberkülozFungal enfeksiyonlarSarkoidozSilikozBakteriyel/viral pnömonilerCastleman hastalığı(Anjiyofollikuler hiperplazi)

LENFADENOPATİLER

Malign LAP nedenleriMetastatik (sıklıkla AC ca)Lenfoma

Tüberküloz Sarkoidoz

SilikozCastleman hastalığı

a) Primer malign tümör

b) Dıştan bası yapan malign ve benign lezyonlarTiroid patolojileriDiğer mediasten tümörleri

c) Benign darlıklarPost entübasyonTrakeostomi sonrası

Trakea hastalıkları

DİYAFRAM HASTALIKLARI

DİYAFRAM PARALİZİSİ

Etyoloji

Açık kalp ameliyatlarıMediastinal ve özefagial işlemlerTravmaYer kaplayan lezyonlar; aortik anevrizma, substernal tiroid, bronkojenik/mediastinal tümörlerLokal inflamasyon (plörezi, pnömoni, frenik siniri tutan herpes zoster)Mediastinal radyoterapiPeriferik nöropatiNM hastalıklarViral enfeksiyonlar

Klinik Bulgular

Tek taraflı paralizide;Sıklıkla asemptomatikEgzersiz dispnesi, ortopne, egzersiz performansında azalmaDispne sağlam diyafram tarafına yatmakla artarFM; alt zonda matite, solunum seslerinde azalma, VT’de artış

İki taraflı paralizide;Ağır egzersiz dispnesi, belirgin ortopneSemptomlar supin pozisyonda artarEpigastrik ağrı, şişkinlik, çarpıntı ve hıçkırıkFM; diyafram hareketleri sınırlı, takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımıTanısal bulgu; inspirasyonda abdomenin paradoksal içe hareketi

Direkt Grafi

Hemidiyaframda yükselme, Akciğer volümlerinde azalma,

Atelektazi

Sniff Testi

Kapalı hava yoluna karşı derin inspirasyon sırasında paralize hemidiyaframda paradoksal elevasyonBilgisayarlı tomografi skenogramında hasta yattığı için evantrasyon daha da belirgin görülür

SFT

Tek taraflı paralizide; Hafif restriksiyonSupin pozisyona geçişle VC %15-25 azalır

İki taraflı paralizide; Ağır restriksiyon (VC, FRC, RV azalırSupinde VC %75 azalır

Transdiyafragmatik basınç ölçümü

Tanıda altın standartPdi= Plevral basınç- intraabdominal basınç

Tek taraflı İki taraflı

VC 75 45

TLC 85 55

FRC 100 60

RV 100 55

FEV1 70 50

Pimax -70 -10 ile -20

Pdimax 70 0 ile -10

EMG

Frenik sinir iletiminin gösterilememesiSpontan diyafram aktivitesi

Tedavi

Tek taraflı paraliziNadiren tedavi gerekirPostop 3 ay kadar beklenmelidirİnfantlarda sıklıkla diyafragmatik plikasyon gerekir

İki taraflı paraliziPlikasyon (floroskopide belirgin paradoksal hareket varlığında bilateral)Mekanik ventilasyon; CPAP, IPPVTravmatik paralizisi olanlarda frenik sinir sağlamsa pace takılması düşünülebilir

DİYAFRAM EVANTRASYONU

Tanım

Diyaframın bütünlüğü, şekli bozulmadan bir parçasının veya tamamının sürekli yüksek kalmasıKas lifleri yoğunluğunda belirgin bir azalma ile karakterizedir

KonjenitalEdinsel:n. phrenicus paralizisi

İnsidans 1/1400E>KSolda daha sık

Orta ve ileri düzeyde evantrasyonu olan hastaların muayenesinde, etkilenen tarafta göğüs kafesinin alt kısmında skafoid şekil oluşması, ba-tında ise dolgunluk tespit edilebilir

Eğilmekle veya yatar pozisyonda şiddetli ve ilerleyici nefes darlığı

Bebeklerde; akut solunum sıkıntısı ve beslenme güçlüğü

Sol hemidiyafram evantrasyonu varlığında; epigastrik ağrı, şişkinlik, mide ekşimesi, kusma, geğirme, bulantı, kabızlık ve kilo kaybıOrta ve ileri düzeyde

Semptomlar

İnspirasyon sırasında alt kostal kısımların içe doğru hareketi (Hoover belirtisi)

Göğüs kafesi ile abdomenin inspirasyon sırasında paradoks hareket etmesi

Fizik Muayene

Tanı:PA ve lateral grafilerFloroskopi; diyafram hareketleri normal fakat yavaşlamış

Tedavi:Yenidoğanda solunum desteği gerekiyorsa plikasyon hayat kurtarıcı

Erişkinde hayatı kısıtlayan semptomlar varsa plikasyon veya eksizyon + primer onarım

DİYAFRAM RÜPTÜRÜ

Semptomlar Tek diyafram rüptürü varsa asemptomatikDispne, ortopne, göğüs ağrısı , abdominal ağrı

Klinikte sol taraf diyafram yaralanmaları %75, sağ taraf %23, bilateral %2 oranında saptanmıştır

FM; Azalmış solunum sesleri, kot kırıkları, yelken göğüs, azalmış göğüs ekspansiyonu, rezonansta azalma, kardiak yer değiştirme, sirkulatuar kollaps, siyanoz Barsak seslerinin göğüste oskülte edilmesi diyafram rüptürü için tanısaldır

PA akciğer grafisinde;

Diyaframda yükselme, Herniye olan barsak segmentlerinin toraksta gözlenmesi, Nazogastrik tüpün toraksta olması, Mediastinal shift, Bazal atelektazi“Collar sign”

Toraks BTDiyafram devamlılığının bozulması ya da segmental olarak tanımlanamaması, abdominal içeriğin intratorasik herniasyonu, abdominal organ konstriksiyonu,

Tedaviİntestinal obstrüksiyon ve organ strangülasyonu riski

nedeniyle diyafram yaralanmaları saptanınca cerrahi onarım uygulanmalıdır.

Cerrahi tedavi; torakotomi ya da laparotomi

DİYAFRAM HERNİLERİ

Diyafram Hernileri

KonjenitalBochdalekMorgagni

Septum transversum defekti

EdinselHiatal herni

Bochdalek Hernisi

Erişkinlerde çoğu asemptomatikSemptomlar solunumsal ya da Gİ sistemle ilişkili Geç tespit edilen olgularda dispne, göğüs ağrısı,

abdominal ağrı, iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare

Diyafram hernilerinin en sık görülen tipi (%95)Sıklıkla sol tarafta

Grafide; diyafram yüksekliği, hava-sıvı seviyesi

BT’de; diyaframın posteromedial bölümünde torasik yüzeye komşu, -120 ile -130 HU dansiteye sahip yuvarlak ovoid kitleler şeklindedir

Diyaframın müsküler kısmında bir kesik oluşturarak V şekilli görünüme neden olurlar

Diyafragmatik defektin dansitesi supradiyafragmatik ve subdiyafragmatik alanda devam eder

TedaviStrangülasyon riskinden dolayı cerrahi onarım önerilebilir.

Doğumsal diyafram hernilerinin cerrahi tedavisi laparotomi, torakotomi, laparoskopi, torakoskopive/veya bu prosedürlerin kombinasyonu ile yapılabilir.

Diyafram defektleri, protezle ya da protezsiz kapatılabilir.

Morgagni hernisi

Diyafragmatik hernilerin %3’ünü oluştururObez, orta yaşlı bayanlarda %4’ü bilateralÇoğunlukla sağdaYetişkin döneme kadar tanı konulmayabilirSemptomatik hastalarda ağrıPA akciğer grafisinde sağ parakardiyak sinüste kitle görünümü Bilgisayarlı tomografi tanı koymakta altın standart Genellikle cerrahi tedavi önerilmektedir

Hiatal Herniler

Diafragmada en sık görülen fıtıklardırÖzefageal hiatustan gelişirler

Tip I: Sliding (kayıcı tipte) herni GE bileşke, proksimal kardia ile birlikte intratorasik olarak, posterior mediastendedirEndoabdominal faysa intaktGerçek anlamda bir herni kesesi gözlenmez Özefagus fonksiyonel olarak kısalmıştır

Tip II: Rolling (paraözefageal tipte) herni GE bileşke batında sabit ama hiatustaki geniş defektten organ (sıklıkla fundus, bazen kolon ve dalak) herniye olurDiyafragmatik krusun fokal güçsüzlüğü nedeni ile oluşur

Tip III: Mikst tipGE bileşke ve fundus (veya diğer organlar) serbestçe mediastene kayar

Tip IV Hiatal Herni:Tip III herniye ek olarak mide ve özefagus dışında başka intraabdominal organlar (dalak, ince veya kalın bağırsak) da herni kesesinin içinde bulunur

Sliding herni daha sık (%90-95)Paraözefageal herni, sıklıkla kadınlarda ve ileri yaştaÇoğu zaman asemptomatikMidenin intratorasik migrasyonu nedeniyle hastanın yeme alışkanlıkları değişirGE bileşkenin intratorasik yerleşimi durumlunda, reflü/aspirasyon semptomları Paraözefageal herniler mukoza ülserleri ve beslenmeye olan direkt etkilerinden dolayı demir eksikliği anemisine neden olabilirler

Klinik Bulgular

Tedavi

Sliding hernilerde ; Medikal tedavi (PPI, H2 bloker, antiasid, motilite ajanları)Paraözefageal hernilerde; cerrahi tedavi

DİYAFRAM TÜMÖRLERİ

Çok nadirDiyafragma tümörleri sıklıkla kistik yapıdadır1) Primer tm: En sık benign tm: lipomEn sık malign tm: fibröz/müsküler sarkom2) Sekonder tm: AC Ca, mezotelyoma, KC tm, özefagus kanserleri v.s.

Primer tümörler Nadir görülür, tanı konulması güçtürSemptomlar değişkendirRutin grafiler ile spesifik bir tanı konulması mümkün değildirTümörler özellikle sağ hemidiyafragmada yerleştiklerinde, görüntüleme yöntemlerinin tanıya katkısı azalmaktadırTedavi: rezeksiyon + primer onarım / greft tamiri

Lipoma

En sık görülen benign diyafram tümörüSıklıkla obezlerdeK/E=1/140-50 yaşlardaDiyafragmanın posterolateral bölümünde, solda 2 kat daha sıkSemptomlar; göğüs ağrısı, omuz ağrısı, bel ağrısı, dispne, öksürük, hemoptiziDirekt grafide diyafragmatik kruslar net değerlendirilemeyebilir BT’de lezyonun dansitesi -80 ile -100 HU arasındadır

Ayırıcı tanıda; Bochdalek hernisi, lokalize evantrasyonlarLipomanın malign dönüşümü nadir, bazen pleomorfik lipomalar iyi sınırlı liposarkoma dönüşebilir Kesin tanı, tam olarak rezeke edilen lezyonun histolojik incelemesi Asemptomatik lipomaların tedavisi hakkında görüş birliği yokRadyolojik takip veya liposarkom gelişme riski nedeni ile cerrahi tedavi

Sabrınız için teşekkür ederim……