GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

Dr. Şule Akçay

Başkent ÜTF Göğüs Hastalıkları AD

11 ŞUBAT 2012

TTD MESLEKİ GELİŞİM KURSU

Sunum Hazırlığı Süreci Çok önemli ve sık bir klinisyen uğraşısı, ancak

yazılı kaynak sayısı son derece kısıtlı Tek sistemli derleme:

American Thoracic Society. Essentials of a pulmonary consultation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1065

Konuyla ilgili diğer makalelerin ve sunumların tümü preoperatif değerlendirmeye odaklı

“Preop konsultasyon” başlığı standardize bilgiler içeriyor

Konsültasyon Amacı

Primer hastalık tanısı ile açıklanamayan sorunların saptanması durumunda ilgili bölümden tanı ve tedavi desteği istenmesi

En sık konsültasyon istenen branşlar arasındayız

PERFORMANS PUANLARI 2011

Yatan hasta viziti 21 (42) Poliklinik muayene 21 (42) Acil muayene 21 (42) Yoğun bakım hastası 40 (80)

Yatan hasta kons 15 (30) Poliklinik kons 10 (30) Acil kons 21 (42) Diğer bir hastaneden gelen kons 60 (60)

Mevcut durum Önerilen

Konsültasyon İstemi

Yazılı döküman Primer tanı Hastanın demografik özellikleri Eşlik eden önemli sistemik sorunlar İstem yapan hekimin tam olarak ne istediği

KONSÜLTAN HEKİM SORUMLULUKLARI Uzman işidir, oysa eğitim ve araştırma

merkezlerinde genellikle asistanlar yapar Tarih, saat, yer, hekim bilgileri not edilmeli Solunumsal bulgular ve tetkiklerin sonuçları Operasyon öncesi değerlendirme ise, perioperatif

dönemde hastanın akciğer problemi nedeniyle karşılaşabileceği komplikasyonlar ve riskler

Bu risklerin azaltılması amacıyla preoperatif ve postoperatif dönemde öneriler

Re-konsültasyon veya düzenli izlem gereği

Torasik kavite

Nerede konsültasyon?

Acilde: Solunumsal aciller

Cerrahi serviste: Genellikle peroperatif

Dahili serviste: Genellikle pulmoner eş-hastalık

Sıklık Sırasına Göre Yatağında GHK İsteyen BölümlerCERRAHİ SERVİSLER Genel cerrahi 67 13.1 Beyin cerrahisi 45 8.8 Ortopedi 30 5.9 Üroloji 25 4.9 Plastik cerrahi 18 3.5 Kadın doğum 14 2.7 KBB 12 2.4 Kalp-damar cerrahisi 7 1.4 Rehabilitasyon merkezi 2 0.4 Göğüs cerrahisi 1 0.2 Cerrahi Toplam 221 43.2

DAHİLİ SERVİSLER Kardiyoloji 66 12.9 Acil servis 56 11 Genel dahiliye 48 9.4 Hematoloji 33 6.5 Nöroloji 25 4.9 Fizik tedavi 12 2.4 Gastroenteroloji 12 2.4 Enfeksiyon hastalıkları 9 1.8 Onkoloji 6 1.2 Psikiyatri 5 1 Radyasyon onkolojisi 5 1 Romatoloji 4 0.8 Endokrinoloji 4 0.8 Nefroloji 3 0.6 Dermatoloji 1 0.2 Dahili Toplam 289 56.7

Olgu sayısı % Olgu sayısı %

Genel Toplam 510 100

Annakkaya AN, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 6-10

Tıp Etiği Yönüyle Konsültasyon Günümüzde tedavi hekimliğinde bilimsel danışmanlık niteliği taşıyan tıbbi

konsültasyon, klinik tıp uygulamasının vazgeçilmez bir parçası olmuştur. Yazarlar tarafından oluşturulan 13 soruluk bir anket formu, Ankara Atatürk

Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinde çalışan 81 hekime verilmiş; anket formlarının incelenmesi sonucunda hekimlerin %72.8'inin yapılan konsültasyonları yetersiz bulduğu gözlenmiştir.

Bunun nedeni; konsültasyona gelen hekimlerin baştan savma yanıt vermeleri, yanıtların sorunun tümüne yönelik olmaması ve hastanın gerçeğini yansıtmaması olarak yorumlanmıştır.

Yazarlar, konsültasyon konusunun tıp eğitimi sırasında yeterince ele alınmadığı ve gereken önemin verilmediği, tıp eğitiminde konsültasyona yönelik değişikliklerin yapılması gerektiği düşüncesindedir.

Şahinoğlu S, T Klin Tıbbi Etik 1998, 6:14-19

İç Hastalıklar Konsültasyonu Kitabı

Yazarı :Güngör Akçay Erzurum, 2010 Aktif Yayınevi

Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP) Bilim Dalı

Klinik Uygulamalı Hizmet Eğitim

Hizmet İçi Eğitim Klinikler Arası Eğitim

Araştırma

Konsülte Edilen HastalarPulmoner sorun spektrumları:1. Primer hastalığın seyrine olumsuz etki yaratacak ek

komorbid hastalık

2. Primer hastalığın ağırlığına ve tedavisine önemli etkisi olmayan hastalık

3. Multisistemik sorunlarla bulguları ayırdedilemeyen hastalık

4. Pulmoner sorun yok

Preoperatif pulmoner değerlendirme

Postoperatif olası risklerin belirlenmesi Postoperatif olası risklerin önlenmesi

Hasta ile ilişkili İşlemle ilişkili

Sigara Operasyon tipi

Yaş Anestezi türü

Obezite Anestezi süresi

KOAH

Astım

Genel sağlık durumu

Operasyon için Risk Faktörleri

Hasta ile ilişkili risk faktörleri-ISigara

Operasyondan en az 8 hafta önce bırakılmalı Bırakmanın olumlu katkısı kanıtlanmış Arteriyel oksijen içeriğini düzeltir Hava yolu savunma mekanizmaları uyanır Nikotinin kalp etkileri ortadan kalkar

Hasta ile ilişkili risk faktörleri-IIİLERİ YAŞ

Minerva Anestesiol, 2011; 77: 637-646

İleri Yaş Faktörüne Yaklaşım Kronolojik yaş Biyolojik yaş Akciğer grafisi rutin Spirometri rutin Oksijen satürasyonu, gerekirse AKG KOAH, astım, obezite, kardiyovasküler

problemler ve diğer sistemik sorunların varlığı PPK riskini yükseltir

Amerikan Anestezi Derneği (ASA) Genel Sağlık Durumu Sınıflaması

Sınıf I Normal sağlıklı

Sınıf II Hafif sistemik hastalık

Sınıf III Yaşamı tehdit etmeyen sistemik hastalık

Sınıf IV Yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalık

Sınıf V 24 saat içinde kaybedilmesi beklenen hasta

Sınıf E Acil operasyon

ASA Skorlarına Göre Mortalite Oranları

ASA Grubu Mortalite Oranı (%)

ASA I 0.1

ASA II 0.2

ASA III 1.8

ASA IV 7.8

ASA V 9.4

İşlemle İlişkili Risk Faktörleri-IIIOperasyon tipi

Bütün majör cerrahi girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilir

PPK riski en iyi bilinen cerrahi girişimler Torasik Abdominal Torako-abdominal Kardiyovasküler

Operasyon Tipine Göre Risk Oranları

Torakotomi ve akciğer rez. % 30

Kardiyak % 40

Özofagus % 25 - 50

Üst abdominal % 30

Özetle PPK riski ½- ¼ arasında değişiyor

Akciğer volümleri VC ; FRC

Diyafragma disfonksiyonu (Ağrı, kesi)

VT’e katılımı azalır

Akciğerin savunma mekanizmaları

öksürük depresyonu, mukosiliyer disfonksiyon

Gaz değişiminde bozulma(Hipoksemi)

Şant, V/Q uyumsuzluğu

Solunum depresyonu(Hiperkapni)

Alveoler hipoventilasyon

Operasyon Sonrası Akciğerler Nasıl Etkilenir?

İşlemle İlişkili Risk Faktörleri-IV

Anestezi süresi3 saatten uzun süren operasyonlarda PPK riski artar

Anestezi türüGenel anestezi, spinal ve epidurale göre daha riskli

Diğer PPK Risk Faktörleri

Yetersiz ağrı kontrolü

Uzamış yatak istirahati

Kötü beslenme ve metabolik durum

Kötü hijyen

Enfeksiyon kontrolü olmayışı

Parametre PuanVKİ > 27 kg/m2 1

Sigara (son 8 hafta) 1

Öksürük (son 5 gün) 1

Yaygın ronküs (son 5 gün) 1

FEV1/FVC < % 70 ( beklenenin) 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Toplam 6

Pulmoner Risk İndeksi

Değişken PuanAnamnez Yaş >70 5

MI (son 6 ay) 10

Fizik Muayene BVD veya S3 gallot 11

Ciddi aort darlığı 3

EKG Aritmi 7

>5 / dak. Ventriküler erken atım 7

Genel Durum (yandaki değişkenden biri)

PO2 <60 veya PCO2 >50

K <3

BUN >50 veya Kreatinin >3

Kronik KC hast.

Kalp dışı hast. yatakta ted.

3

Cerrahi Toraks , batın, kardiyovasküler 3

Acil cerrahi 4

Toplam 53

Sınıf 1: 0-5Sınıf 2: 6-12Sınıf 3: 13-25Sınıf 4: > 25

Goldman Kardiyak Risk İndeksi

KARDİYOPULMONER RİSK SKORLAMASI

Kardiyak risk indeksi skoru : 1 - 4 Pulmoner risk indeksi skoru : 0 – 6

Kardiyopulmoner risk indeksi skoru = 1-10

İndeks > 4 : PPK riski 22 kat yüksek bulunmuşİndeks < 2 : PPK saptanmamış

Epstein SK. Chest 1993;104:694

Preoperatif Riski Nasıl Araştıralım?

Öykü Fizik muayene Laboratuvar

Genel durum değerlendirilmesi:

Akciğer grafisi Spirometri Arter kan gazları EKG Kan muayeneleri

ASA sınıflaması Kardiyopulmoner risk indeksi

HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ

Anamnez- FM

Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı

Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok

SFT Kardiyak cerrahi ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor

SFT şu durumlarda yapılmalı: Tanı konmamış KOAH KOAH ve astım tanılı hastalar Açıklanamayan nefes darlığı

veya egzersiz intoleransı Sigara hikayesi

Akciğer grafisi

Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük Rutin preop. akciğer grafisi çalışmalarında %1-3 olguda

operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar Rutin uygulama:

Bilinen kardiyopulmoner hastalık

Riskli cerrahi girişimler

>50 yaş

Kan gazları

Rutin bakılması gereksiz Hiperkapni veya hipoksemi PPK için bağımsız birer risk faktörü değil Buna karşın ACCP (American College of Chest Physicians):

Koroner bypass Üst abdominal cerrahi Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg……..Düşük risk

PaCO2 > 45 mmHg (agresif preoperatif değerlendirme)(SFT, egzersiz testleri)

Rezeksiyon Dışı Cerrahide Preoperatif Değerlendirme

CERRAHİ

Elektif

Acil

İdeal bir test yoktur Kullanılan testlerden hiçbiri cerrahi için mutlak

kontrendikasyon kararına götürmez. Yazılı notlarda “operasyon sakıncalı değildir veya

düşük riskle opere olabilir veya yüksek riskle opere olabilir” ifadeleri kullanılabilir

Akciğer Rezeksiyonunda Akciğer Rezeksiyonunda PreoperatiPreoperatiff

PulmonPulmoneer r DeğerlendirmeDeğerlendirme

REZEKSİYON CERRAHİSİ

Genel Değerlendirme Solunum Fonksiyonları

Spirometre – FEV1

Difüzyon Kapasitesi Postoperatif kantitatif FEV1 ölçümü

AKG Egzersiz Kapasitesi

Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun preoperatif değerlendirilmesi

I. Genel değerlendirme

Yaş, SFT, Kan gazı,Kardiyak değerlendirme,

II. Basamak değerlendirme

Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması

III. Basamak: Egzersiz testleri

Kardiyopulmoner egzersiz testi (Maksimal O2 tüketimi)

Mekik yürüme Merdiven çıkma 6 Dakika yürüme

Rezeksiyon Cerrahisi - SPİROMETRE

FEV1 primer parametredir

Pnömonektomi: Preoperatif FEV1 >2 L ( > % 80 beklenenin)

Lobektomi: Preoperatif FEV1 >1 L

Wedge ve segmental rezeksiyon >0.6 L

Rezeksiyon Sonrası FEV1 Tahmini (Kantitatif Sintigrafi)

PNÖMONEKTOMİ

Tahmin edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

LOBEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1= Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı

Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

40

Kantitatif Perfüzyon Sintigrafisi

Postoperatif FEV1 > % 40 (Beklenenin)

DLCO CERRAHİ

Arter kan gazları

PaCO2>45 mmHg

O2 Sat.<%90

Egzersizle >%4 desatürasyon

PPK riski yüksek

Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtanbelirlenmiş PaO2 değeri yok.

PaO2 < ……

Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri

Akciğer rezeksiyon cerrahisinde önemli

BTS ve ACCP’ nin önerisi

VO2max > 15 ml/kg/d Operabl

VO2max < 15 ml/kg/d Yüksek Riskli Hasta

Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk

Altı dakika yürüme testi VO2max ile korelasyonu iyi Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması VO2 max <15mL/kg/dk olması ile uyumludur

Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastada VO2max <10mL/kg/dakikadır: rezeksiyon cerrahisi risklidir

Mekik testi

KPET yapılamıyorsa; Merdiven çıkma testi

SPİROMETRESPİROMETRELOBEKTOMİLOBEKTOMİ PNÖMONEKTOMİPNÖMONEKTOMİ

FEVFEV11>1500 ml>1500 ml FEVFEV11>2000 ml>2000 ml

HayırHayır EvetEvet HayırHayır

CerrahiCerrahi

İLERİ TETKİKİLERİ TETKİK Kantitatif sintigrafiKantitatif sintigrafi DDLLCOCO AKGAKG Egzersiz testleri (seçilmiş olgulardaEgzersiz testleri (seçilmiş olgularda))

Post-op FEVPost-op FEV1 1 > % 40> % 40Post-op DPost-op DLLCO > % 40CO > % 40SaOSaO2 2 > % 90> % 90

Post-op FEVPost-op FEV1 1 < % 40< % 40Post-op DPost-op DLLCO < % 40CO < % 40

Kabul edilebilir riskKabul edilebilir risk Yüksek riskYüksek risk

British Thoracic Society, Thorax 2001;56: 89-108

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

Genel komplikasyonlar

Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi ARDS Atelektazi Bronkospazm Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni) OSAS Pulmoner emboli Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/

noninvaziv MV

Kardiyotorasik cerrahiye spesifik

komplikasyonlar

Frenik sinir hasarı Plevral sıvı Bronkoplevral fistül Ampiyem Sternal yara infeksiyonu Mediastinit Gastroözefagial anastomoz sızıntısı Postoperatif aritmiler

Bir Olgu Örneği ile Preoperatif Değerlendirmenin Önemi

Temmuz 2008: 45 yaşında kadın, ev hanımı Bilinen sistemik hastalık yok İdrar yapamama ile başvuruyor Myoma uteri tanısı ile opere edilecek Preop göğüs kons istenmiyor Elektif cerrahi için ameliyathaneye alınıyor Anestezi ekibi tarafından monitörizasyon

sırasında sp02: %85 ölçülüyor.

Acil Göğüs Hastalıkları Kons Bir uzman ameliyathaneye apar topar çağırılıyor

(sabah saat 07.30) Sp02: %86 AKG: p02: 50mmHg, pC02: 26mmHg, pH: 7.49,

Sp02: %88 Acil Toraks BT isteniyor.

Servise devralındı Malignite ön tanısı da olduğu için UFheparin başlandı Alt ekstremite US: bilateral DVT Eko: PAB 60 mmHg Tedavinin 10. gününde masif vaginal kanama başladı Kontrol Toraks BT, Eko tekrarı ile kısmi kontrol sağlanması

ile “vajene doğan miyom” op için Kadın-Doğum’a devredildi.

Op sonrası 4. yıl itibarı ile halen takipte. Herediter trombofili saptandı, ömür boyu antikoagülan alacak.

TEŞEKKÜRL

ER

msuleakcay@gmail.com