módulo 3: neuroimagen

Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.Rafael F. Ocete Pérez

@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación

• Conceptos genéricos de TC• Aspectos técnicos de la TC basal• Consideraciones anatómicas• Objetivos de la TC basal en el código ictus• Ictus isquémico agudo, subagudo y crónico en TC• Papel de la RM en el ictus agudo• Conclusiones

Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.

Índice




Conceptos genéricos de TC

• La TC es una técnica que utiliza radiación ionizante (rayos X) para la

obtención de imágenes diagnósticas.

• Su aplicación sistemática en el código ictus esta justificada por la

balanza beneficio/riesgo.

Dosis de radiación:

• TC basal ≈ 900 mGycm ≈ 2 mSv

• Radiografía de tórax ≈ 0,02 mSv

• Protocolo Código Ictus completo ≈ 6 mSv

• Radiación natural anual ≈ 2,5-3,6 mSv/año


• La evolución de los equipos diagnósticos ha modificado radicalmente el

manejo de la patología isquémica aguda:

• Antes de la TC multidetector su papel estaba limitado al despistaje de

ictus hemorrágico y simuladores, así como para valorar signos precoces

de isquemia.

• Con la aparición y generalización de la tecnología multidetector se ha

acortado el tiempo de adquisición y permitido realizar estudios

volumétricos que estudian la evolución del medio de contraste en el

tiempo en el órgano estudiado (TC perfusión) y analizan la

permeabilidad de los vasos con alta resolución espacial (Angio-TC).


TAC sectorial TC helicoidal de corte

simple

TC helicoidal

multidetector



• La escala de densidades radiológicas se mide en unidades Hounsfield (UH) y oscila entre – 1000

UH y + 3000 UH.

• Como existe un número limitado de tonos en la escala de grises, se asignan en función de las

necesidades a intervalos de esta escala dando lugar a diferentes ventanas radiológicas.


Aire (-1000)

Metal (+3000)

Grasa (-100 – 10)

Agua (0)

Partes blandas (+40)Sangre aguda (+60)

Contraste intravascular (+150-200)

Hueso cortical (> +1000)

Hueso

Cerebro

Pulmón

Abdomen



• La evolución de los estudios de imagen ha contribuido a la revolución diagnóstica y terapéutica del

ictus agudo, constituyendo un pilar clave en el manejo clínico del paciente con implicaciones

pronósticas.

• La TC multimodal (TC basal, TC-perfusión y Angio-TC) está considerada como una técnica eficaz,

rápida y disponible, siendo la técnica de elección en el manejo del ictus agudo.

• Resulta clave para el diagnóstico precoz y para la selección de los pacientes que se beneficiarán

del tratamiento de rescate endovascular mecánico y/o trombolítico.


TC basal TC-perfusión Angio-TC




TC basal

• Primera técnica de imagen del protocolo

Código Ictus, la única SIEMPRE indicada.

• Descartar origen hemorrágico o una lesión

simuladora de ictus.

• Valoración de la existencia de signos

precoces.

• Aplicación de escala ASPECTS.

• Sus resultados determinan completar TC

multimodal, hacer RM o no hacer más

pruebas.




TC-perfusión

• Confirmación de isquemia cerebral

aguda.

• Evaluación de la extensión de tejido

isquémico infartado (no recuperable) y

de tejido en riesgo o zona de

penumbra (potencialmente

recuperable).



• Valoración de la circulación intra y extracraneal.

• Diagnóstico de la alteración vascular que origina

el cuadro ictal.

• Guía vascular para tratamiento endovascular.


Angio-TC



Aspectos técnicos de la TC basal• Para la evaluación apropiada de la TC basal basta con un equipo de TC rutinario con

adquisiciones sectoriales o helicoidales de cómo máximo 5 mm de espesor e intervalo

de corte.

• Aunque la adquisición sectorial puede mejorar la resolución de la TC, la técnica

multidetector permite reconstrucciones < 2 mm para evaluación multiplanar, lo que

permite corregir la mala orientación del paciente.

• La TC multidetector es absolutamente indispensable en el estudio multimodal del código ictus

(Angio-TC y TC-perfusión).



• Notificación telefónica inmediata del Código Ictus por parte del

facultativo (neurólogo siempre que esté disponible) al Servicio

de Radiodiagnóstico.


< 25 min

Desde llegada del

paciente a inicio de TC

< 45 min

Desde llegada del

paciente a interpretación

y notificación de los

resultados

• Prioridad máxima en sala (emergencia vital), necesidad de disponer de

equipos alternativos en centros hospitalarios de referencia en caso de

emergencia equivalente (síndrome aórtico agudo, politraumatismo grave).

Aspectos técnicos de la TC basal


TC

Posicionamiento y fijación del paciente

• Adquisición en decúbito

supino.

• Inmovilización de la

cabeza del paciente

• Valoración de necesidad

de sedación.



Adquisición del topograma y planificación del estudio



• Factores limitantes en la interpretación de la TC basal

1. Movimiento del paciente

• Principal factor limitante de la interpretación apropiada de la TC basal,

que aumenta la incertidumbre postprueba y dificulta la selección de

pacientes.

• ASPECTS no valorable.




• Factores limitantes en la interpretación de la TC basal

2. Artefactos metálicos

• Se producen por la elevada densidad del metal.

• Se denominan artefactos de endurecimiento del haz o de

centelleo.

• Se deben generalmente a material de embolización endovascular

(coils, onyx) o clips quirúrgicos.





Consideraciones anatómicas

Hemisferio

cerebeloso

Fosa posterior

Vermis cerebeloso

IV ventrículo

Tronco del encéfalo

(protuberancia)

Cisternas basales

(ángulo pontocerebeloso)



Consideraciones anatómicasSupratentorial (GGBB)

Ventrículo lateral

III ventrículo

Cisura de Silvio

Acueducto de

Silvio

Ínsula

Caudado

Lenticular

Cápsula interna



Consideraciones anatómicasSupratentorial (GGBB)

Ventrículo lateral


ACM

ACA

ACP


Consideraciones anatómicasTerritorios vasculares



Objetivos de la TC basal en el código ictus

1. Descartar la hemorragia intracraneal (intraparenquimatosa o extraaxial)

como causa del cuadro ictal agudo del paciente (ictus hemorrágico)

2. Descartar otras causas estructurales que puedan justificar el cuadro ictal

agudo del paciente (simuladores)

3. Identificar signos precoces de evento isquémico agudo

4. Predecir la extensión de la afectación isquémica parenquimatosa (Escala

ASPECTS) como:

1. Factor pronóstico funcional

2. Elemento nuclear en la selección de pacientes candidatos a

trombectomía y/o terapia fibrinolítica


1. Descartar la hemorragia intracraneal (intraparenquimatosa o extraaxial) como

causa del cuadro ictal agudo del paciente (ictus hemorrágico)


• Sensibilidad ≈ 100% en la detección de hemorragia intracraneal en los 5

primeros días.

• La hemorragia aguda se manifiesta como lesiones hiperdensas de morfología

variable, dependiente de la localización y cuantía del sangrado.

Hematoma agudo intraparenquimatoso

de ganglios basales (perfil

hipertensivo)

HSA aguda de perfil aneurismático Hematoma subdural agudo



2. Descartar otras causas estructurales que puedan justificar el cuadro ictal

agudo del paciente (simuladores)

• Sensibilidad variable dependiente de la causa.

o Buen rendimiento en el diagnóstico de patología metastásica intraaxial y de

neoplasias primarias de alto grado por identificación de áreas de edema

vasogénico (hipodensidades digitiformes en sustancia blanca, con efecto

masa, que respetan la cortical). La identificación precisa de la lesión que

motiva el edema requiere de la administración de contraste IV.

Metástasis de adenocarcinoma

de pulmón (*)

*

RM (FLAIR)

RM (T1 CC)



o Moderada sensibilidad en la sospecha de isquemia venosa secundaria a

trombosis venosa cerebral.

• Hiperdensidad de senos venosos y/o venas corticales en TC basal

(60%).

• Defectos de repleción en estructuras venosas en estudios con CIV.

TC CC

Trombosis venosa cerebral



o Rendimiento limitado en patología tumoral de bajo grado, tóxico-metabólica,

meningoencefalitis, status epiléptico, migraña con aura, enfermedad

desmielinizante.

Glioma de bajo grado Meningoencefalitis Esclerosis múltiple



3. Identificar signos precoces de evento isquémico agudo

1. Hipodensidad del parénquima afecto con pérdida de

la diferenciación entre sustancias gris y blanca

• Borramiento de la cortical

• Borramiento del ribete cortical insular

• Borramiento de los ganglios de la base

2. Obliteración de surcos cerebrales

3. Compresión ventricular

4. Hiperdensidad del vaso ocluido



1.Hipodensidad del parénquima afecto con pérdida de la diferenciación

entre sustancias gris y blanca

• En condiciones normales la cortical es más densa que

la sustancia blanca.

• La isquemia aguda provoca un edema citotóxico con

acúmulo de agua intracelular por gradiente osmótico

debido en parte a fracaso de la bomba Na/K.

• El acúmulo de agua (densidad 0 UH) disminuye la

densidad del parénquima donde se acumula.

• La diferencia de densidades entre la sustancia blanca y

la sustancia gris se atenúa.

Borramiento cortical



• La consecuencia es un borramiento de la hiperdensidad de las estructuras de

sustancia gris (cortical y ganglios basales)

Borramiento de ganglios

basales

Borramiento del ribete insular



2. Obliteración de surcos cerebrales

• El edema citotóxico provoca una hinchazón del tejido cerebral isquémico,

que secundariamente provoca efecto masa que colapsa los surcos

aracnoideos adyacentes y el sistema ventricular.

3. Compresión ventricular

Obliteración de

surcos

Colapso de VL

derecho



4. Hiperdensidad del vaso patológico

• Se debe a la mayor densidad del coágulo

sanguíneo (trombo o émbolo) que la

sangre circulante.

• Es un signo bastante específico en ACM y

ACA, pero su especificidad baja en

territorios vértebro-basilares.

• Se correlaciona con el segmento ocluido

en Angio-TC (defecto de repleción).

Oclusión de TICA, A1 y M1 izquierdos


A = Alberta

S = Stroke

P = Programme

E = Early

C

T

S = Score

Escala ASPECTS4. Predecir la extensión de la afectación isquémica parenquimatosa



• Surge de la necesidad de uniformizar los cambios isquémicos que

se visualizan en TC y homogeneizar la comunicación de estos

hallazgos:

• Los ensayos clínicos en el tratamiento fibrinolítico y

endovascular necesitan valorar de forma fiable la afectación de

los pacientes en TC.

• Aporta información práctica como:

• Predictor de resultado funcional tras evento isquémico agudo.

• Predictor de la respuesta a tratamiento:

• Los pacientes con mejores resultados terapéuticos tienen

ASPECTS altos.

• ASPECTS bajos se correlacionan con baja probablilidad

de éxito del tratamiento.

• Predictor del riesgo de complicaciones:

• ASPECTS bajos se correlacionan con mayor tasa de

transformación hemorrágica y mayor morbimortalidad.

¿Para qué sirve ASPECTS?



● Sistema de puntuación y gradación de los eventos isquémicos agudos de ACM. No contempla territorios de ACA, ACP ni infratentoriales.

● Se aplica en TC basal.● Útil y fiable.● Reproducible.● Valor pronóstico de gravedad clínica, éxito de

tratamiento y probabilidad de complicaciones.

http://www.aspectsinstroke.com

¿En qué consiste?



● 10 regiones (ACM)

● 2 Niveles

○ Ganglionar y supraganglionar

con límite en la cabeza del

núcleo caudado

● PUNTÚA.

○ SOLO hipodensidad y/o pérdida

de diferenciación sustancia gris-

blanca.

● NO PUNTÚA.

○ Vaso hiperdenso, borramiento

de surcos.

○ Si plantea dudas.

○ Focos de isquemia crónica.

¿Cómo se aplica?



¿Qué ventana es la apropiada?




-M1

-I

-M2

-M3


r


ASPECT

S 5/10

- M6



ASPECTS y decisión terapéutica

El impacto de la escala de ASPECTS sobre la

indicación/exclusión de candidatos a trombectomía está

en continua revisión. Cada vez se reportan mejores

resultados de pacientes con ASPECTS bajos en los que

el pronóstico funcional es mejor con tratamiento que sin

él. A modo de aproximación se considera que:

• ASPECTS 0-3: No son candidatos a tratamiento de

rescate endovascular ni fibrinolisis.

• ASPECTS 4-5: Requieren individuzalización del caso,

estudio de TC-perfusión y evaluación del contexto

clínico.

• ASPECTS 6-10: Buen resultado del tratamiento.


¿Ayuda en la interpretación?


• A pesar de la claridad de criterios del sistema ASPECTS en la práctica habitual

siguen surgiendo disecrepancias interobservador.

• Se recomienda que todo el personal implicado supere el entenamiento propuesto

por sus autores en la propia página www.aspectsinstroke.com• Por otro lado existe software que utiliza inteligencia artificial para ayudar a la

evaluación de la escala.

http://www.aspectsinstroke.com


¿No hay ASPECTS para ACA o territorios V-B?

• Los signos de isquemia precoz son comunes para todos los territorios.

• Solo el ASPECTS de ACM ha sido validado en la literatura.

• Existen nuevas propuestas de clasificaciones para estos territorios que

están en proceso de evaluación, pero que de forma rutinaria no se utilizan

en la práctica clínica.



• Los signos precoces (< 6 horas de evolución) de isquemia desarrollados a lo

largo de la clase tienen una evolución temporal variable aunque bien definida.

• Ictus agudo:

• Desde 6 horas a 1 semana.

• Progresión de la hipodensidad y del efecto masa.

• Máximo riesgo de transformación hemorrágica.

• Ictus subagudo:

• Desde la primera semana al final del primer mes.

• La hipodensidad revierte total o parcialmente (efecto fogging), disminuye

progresivamente el efecto masa.

• Ictus crónico:

• Las áreas isquémicas evolucionan a encefalomalacia, con una densidad

interna similar a la del LCR y con retracción del parénquima (dilatación de

ventrículos y surcos adyacentes).

Ictus isquémico agudo, subagudo y crónico




Día 0 1 2 3 2-3 semanas Meses



Papel de la RM en el ictus agudo

• La RM tiene un mayor rendimiento global que la TC.

• La secuencia de difusión es la primera secuencia radiológica en la que

puede identificarse la isquemia aguda.

• Su uso está muy limitado en el ictus agudo debido en parte al buen

rendimiento global de la TC (que es una técnica más disponible, más

barata, más rápida y más sencilla) y por otro a la dificultad de manejar

pacientes críticos en RM por sus mayores tiempos de exploración y las

peculiaridades del campo magnético.

• Su uso queda relegado a pacientes con alergia a contraste yodado,

embarazadas o casos dudosos ya evaluados mediante TC

(especialmente en territorio posterior).


RM (FLAIR)Difusión

Varón de 52 años con sospecha de ictus agudo vértebro basilar de 4 horas de evolución



Conclusiones


• La TC basal supone la primera prueba de imagen en el Código Ictus,

siempre está indicada como primera exploración.

• Descarta ictus hemorrágico con alto VPN, su rendimiento para descartar

simuladores es más limitado.

• Permite apreciar signos precoces de isquemia aguda.

• La escala ASPECTS se obtiene a partir de la evaluación de la TC basal

(hipodensidad/pérdida de diferenciación) de 10 territorios de ACM y

tiene implicaciones pronósticas y sobre el manejo del paciente.

• La RM a pesar de su alto rendimiento diagnóstico no se utiliza

rutinariamente.


Sospecha clínica

de Ictus

¿Hemorrágico? SíNo

Ictus Isquémico

¿Simulador?

Crisis Epiléptica

Infección

Neoplasia

Alt. Metabólica.

Etc...

Localización

Extensión

No

Sí

Angio-TC TSA + Wllis

+/-

Perfusión

RM



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módulo 3: neuroimagen

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