NEUROIMAGEN DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO

Servicio de Neurología

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

Manuel Moquillaza Valle

Ocurrencias con el uso de Alteplase

Año 2003: Se realiza la primera trombolisis en el Perú con dosis estándar 0.9mg/kilo en un paciente de 83 años. con NIHSS 5 y en

3.10 horas.

ICTUS ATEROTROMBOTICO

ICTUS LACUNAR

ICTUS EMBOLICO

ICTUS POR HIPOPERFUSION

DIAGNOSTICO

Escala de Cincinnati (Class I; Level of Evidence B)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MALA DIF. CORTICO/ SUB CORTICAL BORRAMIENTO DE LAS CISURAS CORTICALES

SIGNOS TOMOGRAFICOS TEMPRANOS

ACM HIPERDENSA HIPODENSIDAD DEL N.LENTICULAR

SIGNOS TOMOGRAFICOS TEMPRANOS

Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS)

ACM dividida en 10 regiones:

• 3 subcorticales: Caudado, lenticular y capsula interna.

• 7 corticales: M1,M2,M3,M4,M5,M6 e ínsula.

• Se valora con TEMC sc (pre y post trombolisis).

• Puntaje < 7 se asocia fuertemente a dependencia funcional, transformación hemorrágica y muerte a los 3 meses.

• La fiabilidad inter e intra-observador es excelente.

ASPECTS Score

ASPECTS-pc Score

ACM hiperdensa (Signo de la cuerda): S (52%) E(95%)Éxito de recanalización con rTPA si longitud < 8 mm (Cortes de 2,5 mm)

ACM Hiperdensa

Angio-TEM (CTA)

• Detección de estenosis/oclusión arterial intracraneal

• Sensibilidad 92-100 % y Especificidad 82-100%

• CTA es más sensible que la TEMC sc, para la detección de ictus isquémico agudo.

• CTA se ha convertido en la prueba estándar para derivar pacientes que serán tratados con terapia endovascular.

• También es útil en el diagnóstico del stroke like.

• Evalúa el grado de colateralidad (reducción de la expansión del infarto, mayor reperfusión a las 24 hrs, menor grado de dependencia funcional a los 3 meses)

Grado de colateralidad 3D

Clasificación de MiteffGrado 1 (Pobre): Se aprecia ligeramente las ramas superficiales-distales.Grado 2 (Moderado): Se aprecia contraste hasta la cisura Silviana.Grado 3 (Bueno) : Se aprecia Vasos mayores distal a la oclusión.

PERFUSION CT

• Flujo sanguineo cerebral (CBF) , volume sanguineo cerebral (CBV) y tiempo promedio de tránsito (MTT).

• MTT - CBV : Mismatch (isquemia reversible ).

• Bajos Valores de CBV (> 50%) se correlaciona fuertemente con la probabilidad de transformación hemorrágica.

Resonancia Magnética Nuclear

• Difusión (DWI) detecta restricción del area isquémica a los 03 - 30 min de iniciado el ictus, incluso cuando la TCsc parece normal.

• Coeficiente de Difusión Aparente (ADC): Detecta Infarto.

• FLAIR detecta restricción del area isquémica a los 4,5 Hrs de iniciado el ictus.

DIFUSION / FLAIR MISMATCH

TENER EN CUENTA

• Déficits potencialmente discapacitantes:

• Hemianopsia completa : ≥2 en NIHSS (pregunta 3)

• Debilidad en MMSS/MMII : ≥2 en NIHSS (pregunta 5/6)

• Afasia severa : ≥2 en NIHSS (pregunta 9)

• Extinción visual o sensorial : ≥1 en NIHSS (pregunta 11)

• Cualquier déficit que sume NIHSS > 5

• Cualquier déficit restante considerado potencialmente incapacitante para el juicio clínico del médico tratante.

NO RECANALIZACIÓN

RECANALIZACION

DISPOSITIVOS ENDOVASCULARES DEL ICTUS

Trombectomía mecánica

Dispositivos endovasculares• Catéter supra aórtico SIM2 5Fr o

Vert 5 Fr

• Guía M Standard 0,035 “

• Catéter guía Balón 8Fr:

• Jeringa de aspiración 20 ml

• Microcateter 18 2.4 Fr

• Microguía 0.014 “

• Stent Retriever 6 x 30 mm

Criterios Tratamiento Endovascular (TE)(Clase I; nivel de evidencia A)

1. MRS Pre ictus ≤ 1

2. Ictus con indicación de r-tPA (<4,5 hrs)

3. Oclusión de ICA o ACM proximal (M1)

4. Edad ≥ 18 años

5. NIHSS ≥6

6. ASPECTS de ≥ 6.

7. Inicio de los síntomas ≤ 6 horas.

1. Se podría usar TE ( síntomas ≤ 6 horas): M2, A1, V4, B y P1 (IIb; C)

2. TE < 18 años (IIb; C)

3. Uso de Catéter-guía-balón en TE (IIa ; C)

4. Angioplastia/ Stenting carotideo proximal + TE (II b; C)

5. Sedación conciente >> Anestesia general (II b; C)

Criterios Tratamiento Endovascular (TE) Adicionales

Gracias