UNIVERSIDAD DE GUADALAJARAUNIVERSIDAD DE GUADALAJARACentro Universitario de Ciencias de la Salud

FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA Procedimientos Prácticos

Dr. Ernesto German Cardona MuñozDr. Rafael Santana Ortiz

Dr. Jesús Aarón Curiel Beltrán

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA

Laboratorio de Ciencias FisiológicasLaboratorio de Ciencias FisiológicasLaboratorio de Ciencias Fisiológicas

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ÍNDICE

DIRECTORIO 5

ORGANIGRAMA7

REGLAMENTO INTERNO 9

PROGRAMACIÓN DE PRÁCTICAS11

CONOCIMIENTO Y MANEJO DE MATERIAL BIOLÓGICO13

ELECTROFISIOLOGÍA 19

LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS 37

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO 51

CORAZÓN COMO BOMBA73

MECANISMOS REGULADORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL85

ELECTROCARDIOGRAFÍA 105

3

FISIOLOGÍA PULMONAR 127

FISIOLOGÍA RENAL 155

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DIRECTORIO

LIC. TRINIDAD PADILLA LÓPEZRector General de la U de G.

MTRO. VICTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANORector del C.U.C.S.

MTRO. ROGELIO ZAMBRANO GUZMANSecretario Académico del C.U.C.S.

DR. VICTOR MANUEL ROSARIO MUÑOZSecretario Administrativo del C.U.C.S.

MTRO. BAUDELIO LARA GARCÍADirector de la División de Disciplinas Básicas

DR. ERNESTO GERMAN CARDONA MUÑOZJefe del Departamento de Fisiología

DR. CESAR GONZALO CALVO VARGASPresidente de la Academia de Fisiopatología

DR. RAFAEL SANTANA ORTIZJefe del Laboratorio de Ciencias Fisiológicas

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LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLÓGICASORGANIGRAMA

DR. RAFAEL SANTANA ORTIZ

Jefe del laboratorio de Ciencias Fisiológicas

DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ

Subjefe Turno Matutino

DR. LUIS HUMBERTO GOVEA CAMACHO

Subjefe Turno Vespertino

COORDINADORES:

FISIOLOGÍA: DRA. MARISOL CONDE ÁVILA

FARMACOLOGÍA: DRA. ELBA RUBI FAJARDO

LOPEZ

FISIOPATOLOGÍA: DR. JESÚS AARÓN CURIEL

BELTRÁN

FORMACIÓN DOCENTE: DR. ROBERTO CASTAÑEDA

MENDOZA

EXTENSIÓN Y DIFUSIÓN: DR. ALBERTO PANTOJA

SANDOVAL,

INVESTIGACIÓN Y PÁGINA WEB: DR. LUIS ENRIQUE LEDON

PEREZ

COMISION DE EVALUACIÓN: DRA. MARISOL CONDE

AVILA

DRA. ELBA RUBI FAJARDO LOPEZ

DR.JESÚS AARÓN CURIEL BELTRAN

COMISIÓN DE REACTIVOS: DR. JESÚS AARÓN CURIEL

BELTRÁN

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DRA. MARIA VICTORIA MURILLO

NERI

DR. JORGE ANDRADE SIERRA

COMITÉ EDITORIAL

DR. JESÚS AARÓN CURIEL BELTRÁN

REGLAMENTO INTERNO

1. Se nombrará lista de asistencia 10 minutos después de la hora señalada para la Actividad Práctica y no se contabilizarán retardos para la obtención del derecho a calificación del laboratorio.

2. Los alumnos deberán permanecer dentro del laboratorio durante el proceso práctico.

3. Prohibido utilizar el material biológico y o físico con fines de diversión entre los compañeros

4. Es responsabilidad de cada alumno revisar en el manual el material necesario para su práctica, ya que sin él no podrán realizarla, con la respectiva disminución de su calificación.

5. Las prácticas no realizadas por carencia de material biológico o químico que se haya solicitado a los alumnos previamente, no se volverán a programar.

6. Las prácticas que no se hayan realizado por falta de material que el laboratorio debiera proporcionar debido a que el departamento de proveeduría no hubiese surtido a tiempo se programarán nuevamente con el acuerdo del instructor del grupo y del coordinador de prácticas del laboratorio.

7. Al terminar cada actividad practica los alumnos deberán de regresar el material de trabajo en perfectas condiciones funcionales y de aseo.

8. Las prácticas que no se realicen el día y hora señalada para cada grupo por ausentismo injustificado de los alumnos, no se volverán a programar.

9. Los alumnos deben entregar una fotografía tamaño infantil a su instructor correspondiente.

10. El alumno perderá derecho en la acreditación de su materia correspondiente cuando acumule 2 FALTAS INJUSTIFICADAS al laboratorio, así como 2 REPORTES del personal Técnico Docente.

11. Los alumnos sin bata NO podrán permanecer dentro del laboratorio,12. Estrictamente prohibido ingerir alimentos o bebidas y fumar dentro

del laboratorio.13. Deberá existir RESPETO por parte de los alumnos al personal docente,

administrativo y de servicio.

14. El incumplimiento de cualquiera de los puntos anteriores podrá redundar en:

♦ Llamada de atención por el personal docente.

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♦ Decremento de su calificación final en el aspecto práctico.Cualquier problema de tipo administrativo o docente que surja dentro de algún grupo; el alumno deberá buscar solución dialogando primero con el instructor, si el problema no tiene solución pasar con el coordinador de prácticas, si esta instancia no ayuda a resolver la problemática, pasar con el encargado del laboratorio en turno.

PRÁCTICAS DE FISIOPATOLOGÍACRONOGRAMA

CICLO 2006-B

PRACTICA FECHA

SEMINARIO DE INTRODUCCIÓN

04 AL 09 DE SEPTIEMBRE DE 2006

ELECTROFISIOLOGÍA 11 AL 16 DE SEPTIEMBRE DE 2006

LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS 18 AL 23 DE SEPTIEMBRE DE 2006

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

25 AL 30 DE SEPTIEMBRE DE 2006

CORAZÓN COMO BOMBA 02 AL 07 DE OCTUBRE DE 2006

MECANISMOS REGULADORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

23 AL 28 DE OCTUBRE DE 2006

ELECTROCARDIOGRAFIA 30 DE OCT AL 04 DE NOV 2006

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FISIOLOGÍA PULMONAR 06 AL 11 DE NOVIEMBRE DE 2006

FISIOLOGÍA RENAL 13 AL 18 DE NOVIEMBRE DE 2006

• Las prácticas del 16 de Septiembre por ser festivo se llevaran a cabo el dia 23 de sep, las del dia 11 de noviembre se llevaran a cabo el dia 18 de nov.

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA

PRACTICA 1

OSMOLARIDAD

Autores:Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued, Dr. J. Aarón

Curiel Beltrán

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Dr. Francisco Javier Cardona Muñoz

OBJETIVOS:

* Entender mecanismos reguladores de osmolaridad.* Comprender los cambios que sufre la célula al estar en contacto con sustancias de diferente osmolaridad.* Aplicar los elementos teóricos al caso clínico.* Conocer la distribución corporal de líquidos.

INTRODUCCIÓN

Todos los líquidos corporales, intracelulares o extracelulares son soluciones con distintas características en cuanto a su composición, constituidas principalmente por electrólitos, proteínas y otras sustancias, lo que le confiere características bioquímicas específicas, pero en general el mantenimiento de un volumen apropiado de estos líquidos en los diversos compartimientos corporales tiene una enorme trascendencia para la vida, ya que la concentración de estas sustancias le confieren una osmolaridad, una presión hidrostática, presión coloidosmótica y un pH específicos, lo cual se requiere para que exista una homeostasis y se lleven a cabo las complejas actividades enzimáticas y electrofisiológicas necesarias para mantener la vida, que requieren un control estricto de la concentración iónica del medio ambiente en el organismo(1,2,3)

Las alteraciones hidroelectrolíticas incluyen, por tanto, alteraciones en la osmorregulación y en la distribución de los líquidos corporales, las concentraciones iónicas y el equilibrio ácido- básico(1,2,3).

Composición de compartimientos corporales

En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente 60% de la masa corporal, de esta cantidad, 40% constituyen el espacio intracelular (liquido intracelular LIC) y 20% el espacio extracelular liquido extracelular LEC), el espacio extracelular ésta a su vez dividido en dos espacios, intersticial (15%) e intravascular (5%)(1)

I n t r a v a s c u l a r5 %

I n t e r s t i c i a l1 5 %

T r a n s c e l u l a r1 - 2 %

L E C2 0 %

L I C4 0 %

6 0 % m a s a c o r p o r a lA g u a

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Figura 1. LEC, líquido extracelular, LIC líquido intracelular

En las mujeres el agua corporal total representa alrededor del 50% de la masa corporal, y disminuye al 50% y 45% del peso corporal en varones y mujeres mayores de 60 años respectivamente. Los niños en su primer año de vida poseen mayor contenido de agua (65 - 75% del peso).

El espacio extracelular se define un pequeño espacio denominado transcelular (1-2%) en donde se incluyen compartimientos separados por epitelio (pleura, humor vítreo, secreciones glandulares etc.) cuando aumenta de manera inusual se denomina tercer espacio.

Composición Química

Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son similares, sus concentraciones difieren de forma notable:

Electrolito

Líquido intracelular

Líquido extracelular

Na +/-25 140K +/-150 4.5Mg +/-15 1.2Ca +/-0.01 2.4Cl +/-2 100HCO3 +/-6 25PO4 +/-50 1.2

Cuadro 1. Concentraciones electrolíticas en los compartimentos corporales

La distribución de los iones entre las células y el espacio extracelular depende de su continuo transporte activo y pasivo a través de membranas celulares. La bomba Na/K ATPasa es el más importante de estos sistemas de transporte. Las membranas que separan el espacio vascular del intersticial son muy permeables a muchos electrólitos, a diferencia de las membranas que separan el espacio extracelular del intracelular, que no permiten el flujo pasivo de electrólitos. Así la Glucosa solo se encuentra en cantidades significativas en el espacio extracelular, debido a que después de su entrada en la mayoría de las células, es metabolizada y convertida en glucógeno y otros metabolitos. La urea pasa libremente por la mayoría se las membranas celulares, las proteínas intravasculares no atraviesan la pared vascular, por lo que crean una presión oncótica que retiene agua en el espacio intravascular(3,4).

Desplazamiento del agua entre los espacios intracelular y extracelular

En las soluciones en los compartimentos los solutos poseen cualidades físico-químicas como atracción electromagnética, atracción electrosalina,

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fuerzas de Vander Walls, gradiente de concentración, entre otras que influyen sobre sus concentraciones, pero al existir entre estos membranas semipermeables, Básicamente entre el espacio intracelular y el extracelular, son de mayor importancia las partículas osmóticamente activas, que son las partículas capaces de jalar agua hacia ellas, lo que le confiere a la solución del compartimento una presión osmótica: que es la presión que ejerce una partícula osmóticamente activa sobre un litro de solución (osmolaridad)(3,4) .

Osmolalidad se refiere al número de osmoles por kilogramo de agua. Como resultado el volumen total es 1 kg. de agua más el volumen que ocupan los solutos. Osmolaridad se refiere al número de osmoles por litro de solución. En este caso el volumen total de agua es menor a un litro, completado por el volumen que ocupan los solutos. Entonces: osmolalidad se mide en mOsm/kg, osmolaridad se mide en mOsm/Lt.

Es de gran importancia la osmolaridad existente en estos dos espacios, ya que al estar separados por una membrana semipermeable (la membrana celular) ocurre un fenómeno llamado ósmosis que es el paso de solvente de un lugar de mayor concentración a uno de menor concentración a través de una membrana semipermeable. Por este fenómeno al exponer a la célula a una solución hipotónica esta se edematiza o al exponer a la célula a una solución hipertónica esta se deshidrata. Algunas células son capaces de producir sustancias osmóticamente activas al enfrentarse a alteraciones osmolares, estas sustancias tales como el sorbitol, aminoácidos o derivados como la taurina llamados osmolitos u osmoles ideogénicos.(1,3)

En nuestro cuerpo existen células que en circunstancias fisiológicas normales funcionan expuestas a medios hipertónicos, como lo son las células del epitelio gastrointestinal y un gran ejemplo son las células tubulares renales de la porción medular renal que estan expuestas a osmolaridades que osilan entre los 300 hasta los 3,000 mOsm/L.(4)

Cálculo de la Osmolaridad del Plasma: En forma práctica se puede calcular la osmolaridad de un paciente teniendo sus valores séricos de Na, K, glucosa y nitrógeno ureico por de la siguiente fórmula:

2 (Na+ k) + Glucosa + Nitrógeno Ureico18 2.8

Los valores normales de esta osilan entre los 280 y los 300 mOsm/L.(1,2)

La denominada osmolaridad efectiva es una medida del movimiento del agua a través de membranas semipermeables; está determinada por solutos que no penetran libremente las células y que son capaces de crear un gradiente osmótico, estos solutos son el sodio, y sus aniones acompañantes y la glucosa:

2 (Na+ k) + Glucosa 18

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En determinadas circunstancias otros solutos pueden contribuir a la osmolalidad plasmática, por ejemplo con sustancias de bajo peso molecular, como metanol, etanol, o etilenglicol o manitol. En estos casos la determinación del hiato osmolal, que es la diferencia entre la osmolalidad medida por el laboratorio y la calculada (valores normales inferiores a 10 mOsm/kg) será de utilidad diagnóstica. Un hiato osmolal elevado indica la presencia en el plasma de una sustancia osmóticamente activa que no esta incluida en el cálculo de la osmolalidad plasmática.

OSMOREGULACIÓN

La regulación osmolar esta dada principalmente por osmoreceptores localizados en los núcleos supraóptico, paraventricular y en el núcleo hipotalamico anterior, los que al captar incremento de Na plasmático o de la osmolaridad estimulan la liberación de hormona antidiuretica (ADH) a través de la neurohipófisis al torrente sanguíneo, otras sustancias como la endotelina 1 o la angiotensina II tienen efecto positivo sobre la liberación de ADH.

Hormona Antidiurética

Secretada por la neurohipófisis pero producida en el hipotálamo junto con una proteína portadora (neurofisina 11) actúa en tejidos a través de receptores específicos unidos a proteína G; existen dos clases de receptores: V2, que están unidos a adenilato ciclasa y receptores V1que inactivan la hidrólisis del fosfatidil inositol llevando a la movilización de calcio. El receptor V2 es responsable del efecto antidiurético, aumentado la permeabilidad para la reabsorción de agua, activando la translocación de la proteína acuaporina 2 de las vesículas intracitoplasmáticas y aumentando su síntesis, a nivel de túbulo contorneado distal y colector. Además del efecto antidiurético también tiene efectos vasodilatadores y tiene habilidad para elevar la producción de factor VIII de la coagulación y la concentración del factor von Willebrand.

Existen dos clases de receptor V1, a y b; el receptor V1a actúa como mediador de una potente vasoconstricción en contraste con el efecto vasodilatador del receptor V2. Los receptores V1a también se encuentran en hígado, donde activan glucogenólisis, en riñón donde estimulan síntesis de prostaglandinas e inhiben la secreción de renina en cerebro, donde parecen estar involucrados en la memoria, la regulación de la presión sanguínea y la producción de fluido cerebroespinal. Los receptores V1b están presentes en la pituitaria donde su activación actúa en la liberación de corticotropina.

La liberación de la HAD puede ser de dos tipos, osmótica y no osmótica. Un cambio de osmolalidad de 1 o 2% son percibidos por los osmorreceptores y se inicia la liberación de HAD. Estos son más sensibles para los cambios de concentración de Na+, no lo son tanto para urea o glucosa. La liberación no osmótica está medida por el volumen, se requiere una depleción de volumen sanguíneo de un 7 a 10% captada por barorreceptores. Una depleción mayor causa aumento de la HAD en forma exponencial.

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La respuesta de la integración neural de la Sed

Los aumentos de la osmolaridad plasmática (2%) y las disminuciones del volumen sanguíneo circulante estimulan a los receptores de la sed localizados en el hipotálamo anterior. Esto constituye el principal estímulo para que ésta se produzca. La angiotensina II estimula la sed. Las hemorragias pequeñas no suelen causar sed, pero sí la pérdida de hasta un 10% de volumen sanguíneo.

El umbral para la sed está más elevado que el de la liberación de HAD, por lo tanto, los adultos sanos a menudo no están conscientes del deseo de tomar agua, sino hasta que la osmolalidad sube por arriba de 290 mOsm/kg. Una persona sedienta alivia casi de inmediato la sed después de beber agua, aún antes de que ésta haya sido absorbida, pero si el agua entra al estómago, la distensión de éste y otras partes del tubo digestivo brinda un alivio de la sed(1,2,21).

Otros sistemas humorales juegan un papel menor en la regulación de osmolaridad, pero muy importantes en el control de volumen, como es el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el péptido natriurético.

Sistema de renina angiotensina aldosterona. (SRAA)

La renina es sintetizada en las células yuxtaglomerulares que se encuentran junto a la arteria aferente del glomérulo funcional, esta actúa sobre el angiotensinógeno producido en el hígado para formar angiotensina I que es un decapéptido la cual al pasar por la circulación pulmonar y renal por efecto de la enzima convertidota de angiotensina (dipeptidil-carboxi-peptidasa) se convierte a angiotensina II que es un octapéptido que estimula la secreción de aldosterona.

El angiotensinógeno, precursor de los péptidos de la angiotensina, es sintetizado en el hígado, después es clivado por la renina la cual es secretada hacia la luz de la membrana eferente renal por las células yuxtaglomerulares, la renina quita 4 aminoácidos del angiotensinógeno formando angiotensina I, después la angiotensina I es clivada por la enzima convertidora de angiotensina, la cual es una enzima que se encuentra unida a la membrana de las células endoteliales, para formar angiotensina II. En la zona glomerular de la glándula suprarrenal la angiotensina II estimula la liberación de aldosterona. La producción de aldosterona es también estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas(1,2,15).

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La angiotensina II es un ponente vasoconstrictor con efecto directo sobre las arteriolas, inhibe la secreción de renina, estimula la producción de aldosterona. La angiotensina III tiene la actividad de angiotensina II pero probable menor importancia biológica.

Figura 3. Receptores de angiotensiona II y sus principales efectos.(Modificado de Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996).

El angiotensinógeno es sintetizado en el hígado, consta de 14 aminoácidos. El angiotensina I cuenta con 10 aminoácidos, precursor de la angiotensina II (8 aminoácidos), la angiotensina III cuenta con 7 aminoácidos.

Existen dos tipos de receptores para la AT-II que son lod AT1 y los AT2, los de mayor actividad biológica sobre líquidos y electrolitos son los AT1.

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Figura 2. Sistema renina angiotensina aldosterona.(Modificado de Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001)

En la zona glomerular de la glándula suprarrenal la Angiotensina II estimula la liberación de aldosterona. La producción de aldosterona es también estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas. Se sintetiza a través de 4 enzimas, colesterol desmolasa (CYP11A), 21-hidroxilasa (CYP21), y aldosterona sintetasa (CYP11B2) son citocromos 450 (CYP), los cuales aceptan electrones del NADPH a través de proteínas accesorias y usan oxigeno molecular para realizar las hidroxilaciones u otras conversiones oxidativas. La otra enzima 3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa, es miembro de una familia de deshidrogenasas pequeñas, estas enzimas remueven un hidrógeno del substrato para reducirlo a un cofactor nucleótido, en este caso NAD+ a NADH. Recientemente se ha visto la presencia de ARN mensajero de aldosterona sintetasa en células endoteliales y la posible producción de está en el sistema vascular.

La aldosterona existe en dos conformaciones (18- aldehído y hemiacetato) que son interconvertibles; la variedad hemiacetato predomina bajo condiciones fisiológicas.

La principal acción de la aldosterona es la retención de sodio y excreción de potasio, en las células tubulares colectoras y de la porción distal del túbulo contorneado distal y la excreción de potasio. Al unirse la aldosterona a su receptor aumenta la tasa de síntesis de proteínas como Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Aumenta la síntesis de proteínas de canales en la membrana luminal, que permite la difusión rápida de los iones de Na+ de la luz al interior de la célula, posteriormente el sodio es bombeado activamente por la bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral, y el potasio es excretado por modificación del gradiente transtubular de potasio. Por tanto, la aldosterona no posee un efecto inmediato sobre el transporte de sodio, ya que pasarán, 30 minutos para que aparezca nuevo ARN mensajero y unos 45 minutos para que empiece aumentar el transporte de sodio(1,2,9,15,21).

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Figura 6. Mecanismos de acción de la aldosterona.Modificado de Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458

Péptidos Natriuréticos:

El péptido natriurético auricular (PNA) es un péptido de 28 aminoácidos que es normalmente sintetizado en la aurícula y un poco menos en los ventrículos y es liberado a la circulación durante la distensión auricular. El Péptido natriurético cerebral (B) es un péptido de 32 aminoácidos que es sintetizado en los ventrículos cerebrales y es liberado a la circulación, el péptido natriurético auricular actúa a nivel del glomérulo y del túbulo colector en el glomérulo causa vasoconstricción de arteriola eferente y dilatación de arteriola aferente aumentando la tasa de filtración. En el túbulo colector, disminuye la reabsorción de sodio incrementando la excreción de sodio, también inhibe la secreción de renina y aldosterona. Causa inhibición transporte de sodio Na+/K+ ATPasa es inotrópico cardíaco y aumenta la reactividad vascular. Los efectos del péptido natriurético cerebral en el riñón o en la renina o aldosterona plasmática aparentan ser similares al péptido natriurético auricular.

Mecanismo de la sed

Se cataloga como un arco reflejo primitivo que se dispara a nivel de los centros hipotalámicos como respuesta a perdidas de agua. El principal estimulo para la producción de agua es la sed, mediada por un aumento en la osmolalidad efectiva o una disminución del volumen extracelular o presión sanguínea. Los osmorreceptores localizados en la porción anterolateral del hipotálamo son estimulados por un aumento de la tonicidad. Osmoles inefectivos como la glucosa, no juegan papel en la estimulación de la sed. El umbral normal para la estimulación de la sed es de 295 mOsm/Kg y varía entre individuos(1,2,8,10,21).

FISIOPATOLOGÍA DE LOS ESTADOS OSMOLARES

La importancia de estos trastornos reside en los cambios de volumen celular y que alteran su fisiología siendo potencialmente mortales, sobre todo en el caso de las neuronas.

Como ya se dijo antes, el sodio es el responsable aproximadamente de 80% de la osmolaridad por lo que se utiliza la medición de Na+ plasmático como sinónimo de osmolaridad. Aunque en la mayoría de las veces esto es correcto, existen muchos casos en que la concentración de Na+ puede ser normal e incluso baja, la osmolaridad plasmática en realidad está aumentada a expensas de otros solutos (hiperglicemia, infusión de manitol, azotemia, intoxicación por metanol, etanol ò etilengicol). No podemos hablar en realidad de osmolaridad plasmática sin hablar de volumen, ya que en la mayoría de los casos ésta se modifica por pérdidas o ganancias de agua que diluyen o concentran los líquidos corporales, por lo que propone la siguiente clasificación(1,2,7,8,21).

ESTADOS HIPOSMOLARES

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HIPONATREMIA

La hiponatremia se define como una disminución de la concentración sérica de sodio a un nivel por debajo de 135 mMol por litro. La hiponatremia es uno de los más comunes desordenes hidroelectrolíticos, se encuentra aproximadamente en 3% de los pacientes hospitalizados y en 30 % de los pacientes en unidades de terapia intensiva. Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia son atribuidas a la expansión intracelular (edema celular). El edema celular ocurre cuando la hiponatremia se ha asociado con la hipotonicidad. La expansión del volumen intracelular es la mayor consecuencia en cerebro lo cual lleva a un aumento de la presión intracraneala(5,7,11).

H i p o n a t r e m i a I s o t o n i c a- H i p e r t r i g l i c e r i d e m i a ( S x N e f r o t i c o )

- P a r a p r o t e i n e m i a ( M a c r o g l o b u l i n e m i a )

H i p o n a t r e m i a H i p e r t o n i c aA u m e n t o d e

G l u c o s aM a n i t o l

H i p o n a t r e m i a H i p o t o n i c aP e r d i d a s d e N a y A g u a ( + d e N a

A u m e n t o d e i n g e s t a d e A g u aP r o b l e m a d e e x c r e s i o n d e A g u a p u r a

T o n i c i d a d

H i p o n a t r e m i a E u v o l e m i c aP o l i d i p s i a P r i m a r i a

S I A D H ( S x S c h w a r t z - B a r t t e r )

D i u r e t i c o s D i u r e s i s O s m o t i c a

B i c a r b o n a t u r i aC e t o n u r i a , E n f A d i s o n

* N e f r o p a t i a s p e r d e d o r a s d e S a l- I R A

- N e f r o p a t i a s m e d u l a r e sP i e l o n e f r i t i s , N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l , p o l i q u i s t i c a

R e n a l * E x t r a r e n a l- V o m i t o s- D i a r r e a

H i p o n a t r e m i a H i p o v o l e m i c a

I b s u f i c i e n c i a r e n a lE s t a d o s d e e d e m a ( I C C V , c i r r o s i s

S x n e f r o t i c o , ) R e s e c c i o n t r a n s u r e t r a ld e p r o s t a t ( u s o d e g l i c i n a , m a n i t o l , s o r b i t o l

H i p o n a t r e m i a H i p e r v o l e m i c a

V o l u m e n

C a u s a s d e H i p o n a t r e m i a

Figura 7. Causas de hiponatremia.Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelley´s Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156

Normalmente, al líquido extracelular e intracelular corresponde 40 y 60% respectivamente (A). Con el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, los volúmenes del líquido extracelular e intracelular se expanden (debido a una pequeña perdida de sodio y potasio que ocurre durante los inicios del síndrome) (B). La retención de agua puede llevar a una hiponatremia hipotónica sin la anticipada hiposmolalidad en pacientes que han acumulado osmoles inefectivos como urea (c). Un desplazamiento del agua del volumen intracelular al extracelular, manejado por solutos en el volumen extracelular, resulta en una hiponatremia hipertónica

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(translocacional) (D). La depleción de sodio (y la consecuente retención de agua usualmente contrae el volumen extracelular pero expande volumen intracelular. Al mismo tiempo, la retención de agua puede ser suficiente para reestablecer el volumen del líquido extracelular a lo normal o incluso mayor a los niveles normales (E). Hipernatremia hipotónica en estados de retención de sodio envuelve expansión de ambos compartimientos, pero predominantemente del líquido extracelular (F). La ganancia de sodio y la perdida de potasio asociado a un defecto en la excreción de agua, como ocurre en la insuficiencia cardiaca tratada con diuréticos lleva a la expansión de fluidos extracelulares pero contracción de fluidos intracelulares (G).

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Figura 8. Distintos estados hiponatrémicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589

ESTADOS HIPEROSMOLARES

Hipernatremia

La hipernatremia es encontrada en cerca de 1% de los pacientes hospitalizados. Debido a que la tonicidad de los fluidos corporales es estrechamente regulada, la hipernatremia es un desorden del muy joven o del anciano o del muy enfermo. Contrariamente a la hiponatremia, la hipernatremia siempre implica hipertonicidad.

La hipernatremia representa un déficit de agua en relación con los niveles de sodio, el cual puede resultar de una perdida de agua pura o una perdida de líquidos hipotónicos o una ganancia de sodio hipertónico. Las perdidas de agua pura cuentan con la mayor parte de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en ausencia de déficit de sodio (perdida de agua pura) o con su presencia (perdida hipotónica). La ganancia de sodio hipertónico usualmente resulta de intervenciones clínicas o ingestas accidentales (una cucharada de sal = 350 mEq/L). Debido a que la hipernatremia sostenida puede ocurrir solo cuando la sed esta deteriorada o el acceso al agua es imposibilitado, los grupos de alto riesgo son pacientes con alteraciones del estado mental, pacientes entubados, infantes y personas ancianas, la hipernatremia en infantes por lo regular ocurre debido a diarrea y en personas ancianas con estados febriles. Deterioros en la sensación de la sed también ocurren en pacientes ancianos(8,10).

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Figura 9. Diagnostico diferencial etiológico del paciente con hiponatremiaModificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589

E x t r a r e n a lP i e l

T r a c t o g a s t r o -i n t e s t i n a l

R e n a lD i u r e s i s o s m o t i c a

D i u r e t i c o s t i a z i d i c o s

P é r d i d a s d e l í q u i d o s h i p o t ó n i c o s A p o r t e b a j o d e A g u a

P é r d i d a s d e L í q u i d o sH i p o t ó n i c o s

E x t r a r e n a lE s t a d o s h i p e r c a t a b o l i c o s

E s t a d o s F e b r i l e s

R e n a lD i a b e t e s I n s i p i d a

C e n t r a lN e f r o g e n i c a

P é r d i d a d e A g u a P u r a B a l a n c e s P o s i t i v o s d e N aI a t r o g é n i c o

S x e x c e s o d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e sI n g e s t a s a c c i d e n t a l e s

C a u s a s d e h i p e r n a t r e m i a

Figura 10. Causas de hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499

Perdidas de líquidos Hipotónicos a través de la piel

Sudoración copiosa (calor, ambiente húmedo, ejercicio intenso)

Perdidas de líquidos hipotónicos gastrointestinales

Vómitos extensos, succión nasogástrica, diarreas

Perdida extrarenal de agua pura Hipercatabólicos en hipertiroidismo, estados febriles, ambientes secos, estados que originen hiperventilación

Perdida Renal de Agua pura Diabetes Insípida Central-Traumatismos-Neoplasias (primitivas y metastáticas)- sarcoidosis- Granuloma eosinófilo- Tuberculosis- Histiocitosis X- Guillian Barre- Trastornos en gen propresofisinaDiabetes insípida nefrogénica- Trastornos en el receptor V2- Trastornos en gen acuaporina 2- Litio- Hipercalcemia- Hipercalemia

Síndrome de exceso de mineralocorticoides

Retención de sodio

Sodio hipertónico Iatrogénico Bicarbonato de sodio en preanimación (al 75%=890 mEq/L) , corrección de una acidosis metabólica (aumenta 8

21

mEq/L en una persona de 70 Kg.), corrección de una hiponatremia, ingesta de agua de mar.

Cuadro 2. Causas de hipernatremia.Modificado de Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En Kelley´s Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000 pp 1157-1161

Normalmente el fluido extracelular e intracelular se encuentran 40 y 60% respectivamente (A) . La perdida de agua pura reduce el tamaño de cada compartimiento proporcionalmente (B). Contrariamente a la creencia común el volumen extracelular esta reducido, aunque la reducción no es clínicamente evidente. Pérdidas de líquidos hipotónicos causan una relativa perdida del volumen extracelular mayor que del intracelular (D). La ganancia de sodio hipertónico resulta en una elevación del volumen extracelular pero una disminución del intracelular (E).

Figura 11. Estados hipernatrémicos.Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499

22

Hipertonicidad por hiperglucemia

La diabetes mellitus y en especial la tipo 2 ocasionan aumento de la osmolaridad, es causante de hiponatremia hipertónica debido a que cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1.6 mEq/L de sodio, pero debido al mecanismo de la diuresis osmótica finalmente termina ocasionando hipernatremia, por lo tanto la natremia depende de la magnitud de la diuresis osmótica(18,20). M e c a n i s m o s d e H i p e r o s m o l a r i d a d d e l a H i p e r g l u c e m i a

P r o p i a p r e c e n c i a e n e lL i q u i d o E x t r a c e l u l a r

D i u r e s i s O s m ó t i c a

2 M e c a n i s m o s

H i p e r g l u c e m i a

Figura 14. Mecanismos de hiperosmolaridad por hiperglucemia.

Diagnóstico diferencial etiológico del paciente con hipernatremia

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E l e v a d o* I a t r o g e n i c a

- I n g e s t i ó n d e s a l- N a C L o N a H C O 3 h i p e r t ó n i c o

P e r d i d a r e n a l d e A g u aD i a b e t e s I n s í p i d a

N e f r o g e n i c aC e n t r a l

< 7 0 0 m O s m / K g

P e r d i d a s e x t r a r e n a l e sP e r d i d a s i n s e n s i b l e s

H i p o d i p s i a p r i m a r i a

> 7 0 0 m O s m / K g

O s m o l a l i d a d U r i n a r i a

D é f i c i t d e a g u a p u r a

N o r m a l

> 2 0 m E q / L< 7 0 0 m E q / L

D i u r e t i c o sD i u r e s i s o s m o t i c a

< 1 0 m E q / L> 7 0 0 m O s m / K g

P é r d i d a r e n a l I n s e n s i b l eH i p o d i p s i a

N a U r i n a r i oO s m o l a l i d a d U r i n a r i a

P é r d i d a d e l í q u i d o s h i p o t ó n i c o s

D i s m i n u i d o

V o l u m e n e x t r a c e l u l a r

I n s u f i c i e n t e A g u a

D i s m i n u i d o

V o l u m e n e x t r a c e l u l a r

N a > 1 4 5 m E q / LE s c r i b a a q u í e l c a r g o

Figura 12. Diagnóstico diferencial de estados hipo e hipertónicos.Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelley´s Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156Manifestaciones clínicas de estados hiposmolares

Las manifestaciones clínicas están dadas por el edema celular. El edema celular ocurre solo cuando la hiponatremia esta asociada a hipotonicidad. La principal consecuencia del edema celular es el aumento de la presión intracraneana debido a la presión que se ejerce sobre la rígida bóveda craneana. El volumen celular aumenta en 1 a 2 horas después de hipotonicidad. La pérdida de solutos es instantánea entre las primeras 6-12 horas para contrarrestar la hipotonicidad extracelular, después de 24 a 72 horas solutos orgánicos (mayormente aminoácidos) son perdidos para la adaptación celular. No hay síntomas hasta que el sodio cae hasta concentraciones de 125 mEq/L , donde se presenta anorexia, nausea y malestar. Por debajo de 120 y 110 mEq/lt el paciente experimenta, dolor de cabeza, letargo, confusión, agitación y obnubilación. Por debajo de 110 mEq/L de sodio se puede observar coma. En el caso de la cronicidad (establecimiento lento) los síntomas pueden ser más tardíos o poco frecuentes, por la pérdida

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de solutos cerebrales, como el cloruro de potasio y minimiza el edema; en estos casos el peligro consiste en que una reposición rápida de la osmolaridad extracelular que produciría mielinolisis pontina y extrapontina(1,2,5,7,11).

Figura 14. Daño cerebral en los estados hiposmolares.Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589Manifestaciones clínicas de estados hiperosmolares

Dependen de la pérdida de volumen intracelular de las neuronas, a causa de la hiperosmolaridad y van desde somnolencia a coma, paro respiratorio y muerte. Esto también está sujeto al tiempo de instalación del trastorno, si es agudo, los síntomas pueden aparecer con osmolaridad de 320 a 330 mOsm/Kg; de 360 a 380 mOsm/Kg puede haber coma y muerte.

En hiperosmolaridad aguda existe retención de electrolitos, en la crónica, la deshidratación encefálica es disminuida por la producción de solutos, llamados osmoles idiogénicos como:GlutaminaGlutamatoTaurinaMioinositolN-acetilaspartatoGlicerofosforilcolina

De nuevo representa un riesgo la corrección rápida en estos casos ya que pudiera producirse edema cerebral y mielinolisis pontina(8,10).

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Adaptación Lenta

Figura 15. Daño cerebral en los estados hiperosmolares.Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE OSMOLARIDAD

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Cuadro 3. Tratamiento de hipo e hipernatremia.Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499 y Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589

Estados hiposmolares

El tratamiento óptimo de una hiponatremia hipotónica requiere del balance de los riesgos de hipotonicidad en relación con los riesgos de la terapia.

Pacientes con hiponatremia sintomática con orina concentrada (>200 mOsm/Kg) y euvolemia clínica o hipervolemia requieren infusión salina hipertónica. Este tratamiento puede proveer rápida corrección pero es controlada la corrección. Se puede acompañar con furosemida para evitar una expansión a causa del tratamiento del volumen extracelular. Como la diuresis inducida con furosemida es equivalente a una mitad de solución salina isotónica, ayuda en la corrección de la hiponatremia.

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Además de la infusión hipertónica, el sostenimiento hormonal debe ser dado en pacientes con sospecha de hipotiroidismo o insuficiencia adrenal después de ser confirmados por exámenes de sangre.

La mayoría de los pacientes con hipovolemia pueden ser tratados con solución salina isotónica. Pacientes con convulsiones requieren anticonvulsionantes y ventilación adecuada.Pacientes con hiponatremia sintomática y orina diluida (<200 mOsm/Kg) con síntomas no tan serios requieren solo restricción de agua y observación. Si se presentan síntomas severos hay que utilizar infusión hipertónica.

No hay consecuencias para el tratamiento óptimo de hiponatremia, de cualquier manera el reemplazo debe revertir las manifestaciones clínicas, sin embargo, no tiene que ser rápido por el riesgo de desmielinización osmótica. Las consideraciones fisiológicas indican que un pequeño aumento relativo en la concentración de Na, 5%, debe reducir substancialmente el edema. Los casos reportados de desmielinización ocurren en tasas de corrección que exceden los 12 mMol por litro por día, pero en casos aislados ocurren en correcciones de 9-10 mMol en 24 horas, o 19 por litro en 48 horas. Por lo que se recomienda una corrección que no exceda de 8 mMol por litro. El grado inicial de tratamiento puede ser de 1-2 mMol por litro por hora por varias horas en pacientes con síntomas severos. Las recomendaciones para impedir la corrección rápida de hiponatremia son el cese de síntomas o el logro de una concentración de sodio de 125 – 130 mmol/L.

Después de la corrección rápida debe seguir el manejo a largo plazo. Para saber el grado de la infusión seleccionada se tiene que ver la formula 1 de la figura anterior, esta formula es también usada para el manejo de hipernatremia. Dividiendo el cambio de sodio sérico de un periodo de tratamiento dado por el resultado de esa formula, determina el volumen de infusión requerido y por lo tanto la infusión(5,7,11).

Estados Hiperosmolares

Hipernatremia

El manejo apropiado de la hipernatremia requiere dos abordajes: localizar la causa desencadenante y corregir la hipertonicidad prevalente. El manejo de la causa puede significar el detener la pérdida gastrointestinal, controlar la hiperglucemia y la glucosuria.

En pacientes con hipernatremia desarrollada en un periodo de horas (aguda), la corrección rápida mejora el pronóstico sin el riesgo de edema cerebral, debido a que la acumulación de electrolitos es rápidamente desechada por la célula. En estos pacientes, la reducción de la concentración de sodio a 1 mMol por litro por hora es apropiado.

Una corrección mas lenta es prudente en pacientes con hipernatremia crónica, debido a la acumulación se solitos orgánicos cerebrales. En estos pacientes, la reducción de sodio en un grado máximo de 0.5 mMol por litro por hora previene el edema cerebral y convulsiones. Consecuentemente, se recomienda un blanco de reducción de la concentración de Na de 10 mMol por

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litro por día, para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en los que el trastorno es agudo.

El objetivo del tratamiento es una concentración de Na de 145 mMol/L. La ruta preferida de administración de fluidos es la oral, si no es posible debe ser intravenosa. Los fluidos apropiados deben ser hipotónicos (ver cuadro 3). Entre más hipotónica sea la infusión, menor grado de infusión es requerida(8,10).

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Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 pp 1493-1499Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 pp 1581-1589Schrier, Robert W HORMONES AND HEMODYNAMICS IN HEART FAILURE N Engl. J Med Vol 341 No. 18 Agosto 19 1999. pp 577-585Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 pp 451-458Goodfriend, Theodore L. ANGIOTENSIN RECEPTORS AND THEIR ANTAGONISTS N Engl. J Med Vol 334 No.25 pp 1649-1655 junio 20 1996White, Perrin c. DISORDERS OD ALDOSTERONE BIOSYNTESIS AND ACTION. N Engl. J Med Vol 341 No. 4. Julio 28 1994 pp 250-258Miller Myron. ENDOCRINE AND METABOLIC DYSFUNCTION SÍNDROMES IN THE CRITICALLY ILL SIADH. Merendino John J. A MUTATION IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR GENE IN A KINDRED WITH X LINKED NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol 328 No 21 1538-1544Holtrzman Eliezer A MOLECULAR DEFECT IN THE VASOPRESIN V2 RECEPTOR CAUSING NEFROGENIC DIABETES INSIPIDUS. N Engl. J Med Vol. 328 No. 21 Mayo 27 1993 pp 1534 –1537Lee Jung Hee ORGANIC OSMOLYTES IN THE BRAIN OF AN INFANT UIT HYPERNATREMIA. N Engl. J Med Vol 331 No. 7 Agosto 18 1994 pp 439-442Editorial MOLECULAR INSIGHTS INTO DIBETES INSIPIDUS N Engl. J Med Volumen 328 No 21 Mayo 27 1993 1562-1563Figuerola et al. ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO en Farreras Medicina Interna. CD rom, pp 1834-1839Nine V.A.M. Knoers. HYPERACTIVE VASOPRESSIN RECEPTORS AND DISTURBED WATER HOMEOSTASIS, N Engl J Med, 2005; 352: 1847-1850.

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TRABAJO PRÁCTICO

Material:Sangre anticoaguladaSolución estándar (NaCl 18 gr) NaH2PO4 2.73gr. Na2 HPO4 0.374gr. en 200 ml de H2OH2O bidestiladaSolución glucosada al 50%Solución glucosada al 5%Solución salina al 0.9%Tubos de ensayoPipetasGradillasCentrífuga

Método:

Obtener sangre de un voluntario anticoagulada con heparina.Separar los glóbulos rojos con la centrífuga.Marcar 7 tubos de la manera indicada en el siguiente cuadro.

TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3 TUBO 4 TUBO 5 TUBO 6 TUBO 7SOL. ESTANDAR

0.9ml 0.75ml 0.65ml 0.55ml 0.45ml 0.35ml

H2O BIDESTILADA

9.1ml 9.25ml 9.35ml 9.45ml 9.55ml 9.65ml

NaCl 0.9% - - - - - - 5mlGLÓBULOS ROJOS

.1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml

Osmolaridad calculada:_________________________________________________________Resultados:__________________________________________________________________

4. Marcar 6 tubos como indica el cuadro siguiente

TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3 TUBO 4 TUBO 5 TUBO 6GLUCOSA 50%

5ml 4ml 3ml 2ml 1ml

H2O BIDESTILADA

- 1ml 2ml 3ml 4ml

GLUCOSA 5%

- - - - - 5ml

GLÓBULOS ROJOS

.1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml

Osmolaridad calculada:_________________________________________________________

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Resultados:_________________________________________________________________

CUESTIONARIO

1. ¿Qué cambios observaste?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. ¿A qué se deben los cambios?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Al someterse una célula a un medio hipo-osmolar ¿qué cambios sufre?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Por el contrario si la sometes a un medio hiper-osmolar ¿qué cambios sufre?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________Firma del Instructor

CASO CLÍNICO

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Se trata de paciente masculino de 55 años, el cual acude por presentar estado de coma.

Su padecimiento se remonta a 3 semanas previas cuando nota cefalea difusa de intensidad leve a moderada que no impedía sus actividades, cursa así por espacio de una semana; se suma a lo anterior náusea y vómito postpandriales; además, 7 días previos los familiares lo notan confuso en pensamiento y que no coordinaba bien en sus actividades. 3 días antes tiende a quedar dormido más de lo habitual y presenta convulsiones tónico clónicas en 4 ocasiones para un día después ya no poderlo despertar por lo que es llevado al hospital.

Fue fumador de los 12 a 54 años a razón de una cajetilla diaria. Hace 6 meses le diagnosticaron cáncer de pulmón para lo que se le propone quimioterapia que no aceptó. No es diabético, no ha tenido fiebre, ni déficit de movimientos corporales, no traumatismos cráneo encefálicos, el único fármaco que ha ingerido es aspirina para dolores de cabeza.

TA: 130/80 FC: 82 FR:19 T: 37 ºC

A la exploración estado de coma profundo, sin cambios en la piel, mucosas orales húmedas, sin rigidez de cuello, campos pulmonares con disminución de ventilación en parte basal derecha, con matidez en dicha zona, área cardiaca normal al igual que el abdomen. Reflejos ausentes en extremidades inferiores.

Laboratoriales

Eritrocitos 4 000 000, Leucocitos 8 000, Hb 10 g/dL, glucosa 78 mg/dL, K 4.2 mEq, Na 110 mEq, Ca 9 mEq. Volumen urinario en 24 horas de 600 mL, densidad urinaria de 1.060.

PREGUNTAS A RESOLVER

1.- Determinar la osmolaridad del paciente.2.- Explique la fisiopatología del coma.3.- Realizar un esquema de las 5 causas más comunes de hiponatremia.4.- Explique las causas de SIHAD5.- Explicar la fisiopatología del SIHAD6.- Comente el mecanismo de daño de un paciente en estado hiperosmolar.

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA

PRACTICA 2

DIABETES MELLITUS

Autores:Dr. Miguel Angel Buenrostro Ahued, Dr. J. Aarón

Curiel BeltránDr. J. Alberto Castellanos González, Dr. Ernesto J. Ramírez Lizardo

OBJETIVOS:

•*Conocer la fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo 1 y tipo 2, y diferenciar cada una de ellas.•*Comprender el metabolismo de los Carbohidratos.•*Explicar la semiología de la Diabetes Mellitus a partir de la fisiopatología.•*Analizar el desarrollo de las complicaciones crónicas en el paciente diabético.

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Figura 1. Secreción de insulina por la célula B.

•*Conocer otros tipos de Diabetes Mellitus.•*Reproducir hiperglicemia en el animal de experimentación

INTRODUCCIÓN

Los carbohidratos, primordialmente la glucosa son la principal fuente de energía para la mayoría de los organismos vivientes. Estas son las biomoléculas más abundantes en la naturaleza, producidas en su gran mayoria por las plantas mediante el proceso de la fotosíntesis conjugandose mediante enlaces glucosidicos para formar disacáridos,oligosacáridos o polisacaridos que son la forma en como los obtenemos principalmente de origen vegetal en los alimentos, los cuales deben ser digeridos en el tracti digetivo por las enzimas amilasas y alfa glucosidasas, iniciando su degradación en la boca para ser absorbidos como monómeros (glucosa, fructosa y galactosa), la glucosa es la principal fuente de energía para casi todas las células del organismo al ser absorbida a nivel intestinal pasa directamente al torrente sanguíneo incrementando la glicemia, lo cual tiene efecto directo sobre las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans para la secreción de insulina.

Las células β maduras responden a elevados niveles de glucosa secretando insulina. En las células β del páncreas, el transportador de glucosa tipo 2 (GLUT2), regula la entrada de glucosa la cual es fosforilada por la enzima glicolitica glucocinasa, el subsecuente metabolismo oxidativo de la glucosa lleva a un aumento en la relación ATP a ADP citoplasmático lo que provoca el cierre de los canales de potasio dependientes de ATP (KATP). El cierre de los canales de KATP lleva a la despolarización de la membrana, lo que abre los canales de calcio, el flujo resultante y la elevación de los niveles de ca2

intracelular disparan la primer y segunda fase de la liberación de insulina. La respuesta fisiológica de las células β a los elevados niveles de glucosa es

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crítica para el mantenimiento de una glicemia normal, esta respuesta fisiológica es una propiedad adquirida, dicho mecanismo se ejemplifica en la fig.1(ar).

La insulina es necesaria para la internalización de la glucosa principalmente en células musculares y adiposas ya que induce translocación de transportadores específicos (fig.4); es una hormona de 51 aminoácidos de dos cadenas α (21aa) y β (30 aa) unidas por dos puentes disulfuro, secretada por las células B del páncreas(Figura 1), producida como preproinsulina (110 aa, PM 11,500 d) convertida a proinsulina (86 aa, PM 9,000 d ) y luego dentro de los gránulos secretorios, sé proteoliza a insulina (51 aa, PM 5,808 d) y péptido C.

El GLUT 4 es almacenado en vesículas Intracelulares. La insulina se une al receptor en la membrana plasmática , resultando en la fosforilación del receptor de insulina y substratos del receptor de insulina (IRS) . Estos activan Fosfoinositido 3 kinasa con su subunidad p85 que une a la subunidad catalítica P110. La activación de fosfoinositido 3 kinasa es la vía mayor de en el transporte de glucosa mediado por insulina ya que esta activa kinasas dependientes de fosfoinositido que participan en la activación de proteinkinasa B y formas atípicas de proteinkinasa C. El ejercicio estimula el transporte de glucosa por vías independientes de fosfoinositido 3 kinasa y puede envolver la kinasa dependiente de AMP c

Debido a que la doble capa lipídica de las membranas son impermeables para los carbohidratos, sistemas de transporte son necesitados. Existen 2 tipos principales de transportadores, los que usan el sodio como cotransportador en intestino y en riñón, donde transportan glucosa en contra del gradiente, y el otro grupo que transporta glucosa por difusión facilitada a favor del gradiente. Este ultimo consiste en 5 proteínas

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Figura 4. Acción de la insulina, receptores y vías de transducción.*Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose Transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001

homologas transmembrana codificadas por distintos genes, GLUT 1,2,3,4,5 (Figura 2). Las proteínas GLUT tienen distintas especificidades, propiedades cinéticas y distribución en tejidos que dictan su rol funcional (Cuadro 1). La mayor parte de glucosa proporcionada por el hígado es usada por el cerebro, independientemente de insulina. En la actualidad se conocen más tipos de receptores Glut y se continua en su investigación.

Cuadro 1. Función y localización de los Glut

En ausencia de insulina , 90 % del transportador GLUT es secuestrado intracelularmente en distintas vesículas que también contienen proteínas como aminopeptidasa responsiva – insulina, sinaptobrevina y una pequeña proteína fijadora de guanosina trifosfato (Rab 4) . En respuesta a insulina , ejercicio o contracción , las vesículas contenedoras de GLUT 4 se mueven a la membrana plasmática , donde se ensamblan , formando complejos con la sintaxina 4 y sinaptobrevina. Las vesículas se fusionan en la membrana plasmática aumentando el numero de moléculas GLUT 4

La Diabetes Mellitus (DM) ha sido conocida desde el imperio egipcio hace 3,000 años, el médico Hindú Susruta identificó los 2 subtipos, fue Areteo de Capadocia quien en el siglo II en Grecia le bautizó como Diabetes ("Sifón"); Willis en el año de 1674 le agregó Mellitus (miel, por el sabor de la orina). En 1921 el cirujano Banting y su ayudante Best en Canadá descubren la insulina del páncreas. La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas que comparten el fenotipo de la hiperglicemia por defectos en la secreción de la insulina, acción o ambas. Es una alteración del metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas debida a la deficiencia relativa o absoluta de insulina, que desencadena una alteración fisiopatológica en cascada de los carbohidratos en primer lugar y posteriormente lípidos y proteínas; esta alteración metabólica asociada a la diabetes mellitus es causante de los cambios fisiopatológicos de múltiples órganos y sistemas.

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Figura 2. Mecanismos de ensamblaje del GLUT 4. *Imagen Modificada de Fhanklin H Eipstein . Glucose transporters and insulin action N Engl Med Volumen 341 Numero 4 Julio 22, 2001

Acciones de la adrenalina

Activa a la enzima glucógeno-fosforilasa hepática, que convierte el glucógeno a glucosa circulante, favoreciendo la GLUCOGENOLISIS.Inactiva a la enzima glucógeno-sintetasa, provocando una disminución de la producción de glucógeno hepático, favoreciendo el aumento de la glucosa circulante en sangre, es decir, que bloque la glucogénesis.

Tanto las catecolaminas como el glucagon estimulan mediante la activación del AMPc, la GLUCONEOGENESIS, a partir de lactato y de aminoácidos, con el consiguiente aumento de la glucosa circulante. Dichas acciones hiperglucemiantes de la adrenalina se producen a través de la estimulación de receptores beta adrenérgicos hepáticos, localizados en la superficie de las membranas celulares del mismo órgano.

Cuadro 2. Acción de catecolaminas en el metabolismo de los carbohidratos.

Clasificación

En el desarrollo de la diabetes participan varios procesos fisiopatológicos, que van desde la destrucción autoinmunitaria de las células β del páncreas, hasta anormalidades que producen resistencia a la acción de la insulina. La base de las anormalidades del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas en la diabetes es la acción deficiente de la insulina en los órganos blanco, provocada por la secreción inadecuada de insulina o disminución de la respuesta tisular.

La mas reciente evaluación del comité de expertos ha considerado los datos de la clasificación aceptada en 1979 así como los datos de investigación de los últimos 18 años y en la actualidad ha propuesto cambios como:

Suprimir términos de diabetes insulinodependiente y no insulinodependiente

*Conserva términos tipo 1 y 2 pero con numero arábigos en lugar de romanos*El tipo 2 la considera como resistencia a Insulina*Eliminación de la diabetes por desnutrición.*Conserva diabetes gestacional*Considera una amplia gama de trastornos que producen estados diabetogénicos que no se ajustan a las clasificaciones 1 y 2

Cuadro 2. Clasificación etiológica de la Diabetes mellitus I . Tipo 1 ( destrucción de células B, llevando a una deficiencia absoluta de

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insulina)Mediación InmunitariaIdiomática

II . Tipo 2 (predominantemente resistencia a la insulina con una relativa deficiencia en la secreción)

III . Otros tipos específicos de diabetesA Defectos genéticos de la célula B por mutaciones en:1. Factor nuclear hepatocitario (MODY 1)2 Glucocinasa (MODY 2)3 HNF 1 α (MODY 3)4 Factor promotor de insulina (MODY 4)5 HNF-1 (MODY 5)6 DNA mitocondrial7 Conversión de pro insulina o insulinaB Defectos genéticos en la acción de la insulina1 Resistencia a insulina tipo A2 Leprechaunismo3 Síndrome Rabson Mendenhall4 Diabetes lipoatróficaC Enfermedades del páncreas exócrino Pancreatitis, pancrectomia, neoplasia, fibrosis quistica, hemocromartosis D Endocrinopatías Acromegalia, síndrome Cushing, glaucoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, Somatostatinoma, aldosteronomaE. Inducida por medicamentos o químicos Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazoxido, Agonistas β adrenérgicos, tiazidas, α interferón, inhibidores de la proteasa, beta bloqueadores.F Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus, cocksakie virusG Formas inusuales de diabetes mediada inmunologicamente Síndrome stiff man, anticuerpos al receptor de insulinaH Otros síndromes genéticos asociados con diabetes Síndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram, ataxia Friedereich, corea de Huntington, Síndrome Laurence Moon Biedl, distrofia miotónica, porfiria, Síndrome Prader WilliIV . Diabetes mellitus Gestacional*Los pacientes con cualquier forma quizá requerirán insulina en cierta etapa de su enfermedad. Este uso de la insulina no clasifica al paciente Tomado de la Asociación Americana de Diabetes (Diabetes Care, Vol. 23 , suplemento 1, Enero 2000)

39

DIABETES TIPO 1

La diabetes mellitus tipo 1 o juvenil, se presenta en 10% de los casos de diabetes en general; caracterizada por destrucción autoinmune de las células beta del páncreas y desarrollo de cetoacidosis. Su patogénesis envuelve una predisposición genética, conferida por genes diabetogénicos en el complejo Mayor de Histocompatibilidad (brazo corto cromosoma 6), involucra también factores ambientales, y por último activación de mecanismos autoinmunes cuyo blanco son las células B del páncreas (cuadro 3).

Genéticos 90% aHLA DR3HLA DR4DQ α y β

AmbientalesNutrición en periodo neonatal (proteínas en leche de vaca, homología de la albúmina bovina, con proteína ICA 69 de la superficie de células B)EstreptocinasaVacorRubéola ( proteínas) Proteína P2 – C del virus cocksakie (homologa con descarboxilasa del ácido glutámico (DAG)) Rotavirus (homologa con proteína IA 2 de las células B)

Factores inmunológicos:Presentación de péptidos diabetogénicos a Linfocitos CD 4

Marcadores de destrucción autoinmune -auto-anticuerpos contra células islotes -auto-anticuerpos contra insulina -auto-anticuerpos a descarboxilasa del ácido glutámico -autoanticuerpos contra fosfatasa de la tirosina 1A-2 y 1A-2B

Cuadro 3. Patogénesis de la diabetes mellitus tipo 1.Modificado de KELLEY’S TEXTBOOK OF INTERNAL MEDICINE. Fourh Edition . 2000. H.DAVID HUMES. Lippincott Williams & Wilkins-Modelo de desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 1.

40

Figura 3. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1.Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J.,

Los individuos con predisposición genética están expuestos a un disparador inmunológico que inicia el proceso autoinmune, resultando en una reducción de las células beta. Este desorden progresivo en la secreción de insulina resulta en diabetes cuando alrededor de 80% de las Células Beta son destruidas. La fase de luna de miel puede ser vista en los primeros 1 o 2 años antes de la aparición de diabetes y está asociado con una disminución de los requerimientos de insulina (figura 3).

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Existen dos mecanismos patogénicos operantes en la diabetes tipo II: función defectuosa de la célula B y defectos en la función de la insulina.

Función defectuosa de la célula B.

La disminución de la secreción de insulina en la primera fase resulta de una secreción retardada en respuesta a la glucosa. Secundariamente la sensibilidad de la insulina en respuesta a la glucosa disminuye hasta que la hiperglicemia no genera una respuesta adecuada de la insulina. Por último hay una disminución progresiva en la capacidad secretora de la insulina.

Acción defectuosa de la insulina

Recientemente se ha descubierto que la resistencia a la insulina es debida principalmente a defecto en la traducción de señales y se han dejado de lado teorías como: defectos en la translocación de los transportadores,

41

Transposición

GLUT4MEMBRANA PLASMATICARECEPTOR DE INSULINA

GLUT4

CINASA DE PI 3

PO4

PO4

Shs

Grb-2

SOSRAS

CINASA DE MAP

Clb

SOS P110

Grb-2 P85

PROTEINAS IRS

CAP

SÍNTESIS DE GLUCÓGENO

HEXOCINASA II

GLUCOSA

GLOCOSA-6-FOSFATO

METABOLISMO Y ALMACENAMINETO

MITOGENESIS SÍNTESIS DE PROTEINAS

TRASPORTE DE GLUCOSA

INSULINA

GLUCOSA

GLUT4

SHP2

mutaciones en los transportadores, o disminución en la tasa de síntesis de receptores.

La atención se ha centrado en la enzima Fosfoinositido 3 kinasa por su rol central en la translocación de los transportadores GLUT 4. La activación por insulina de Fosfoinositido 3 Kinasa en músculo está reducida en pacientes con resistencia a la insulina, por tanto los defectos en la señalización deben estar antes de la activación de Fosfoinositido 3 kinasa, por que las concentraciones de receptor fosforilado de la insulina y los substratos del receptor de insulina tipo 1 (IRS 1) están disminuidos en sujetos obesos y en sujetos con diabetes (figura 4).

Los desordenes en la internalización de glucosa estimulada por insulina puede ser por regulación a la alza de proteínas que inhiben las vías de señalización. La expresión de varias Fosfatasas de tirosina están elevadas en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2. Otro candidato puede ser la el substrato de la Proteína Kinasa C, descrita como “ la fosfoproteina enriquecida en la diabetes”, la cual es sobreexpresada en tejidos blancos de la insulina en sujetos obesos y sujetos con diabetes. La sobreexpresión de esta proteína atenúa la translocación estimulada por insulina de los receptores GLUT.

42

Estos descubrimientos sugieren que la resistencia a insulina puede mejorar si se aumentan las vías de señalización, por ejemplo inhibiendo proteínas que atenúan la señalización como tirosina fosfatasas. El Vanadato es un inhibidor de tirosina fosfatasas, estimula el transporte de Glucosa aumentando la translocación de GLUT 1 y GLUT 4 en células musculares y células adiposas.

Recientemente se ha aislado una hormona adiposa , “la resistina” (fig 5), en ratones, de 114 aminoácidos puede tener un papel importante en el aumento de la resistencia a insulina . La resistina como el factor de necrosis tumoral alfa, adiponectina, ácidos grasos libres y otros factores actúan en la resistencia a la insulina.

La relativa deficiencia de insulina indica disfunción de las células de los islotes, los niveles normales de glucagon son en realidad relativamente altos en presencia de hiperglicemia y de hecho, hay hiperplasia de las células alfa. La insulina es, sin embargo, suficiente para contrarrestar los efectos cetogénicos del glucagon.

MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG)(diabetes del joven)

Es un grupo heterogéneo de desordenes caracterizados por diabetes sin cetoacidosis diabética, un modo de herencia autosómico dominante con comienzo normalmente antes de los 25 años con un defecto primario en la células B del páncreas. MODY puede resultar de mutaciones en al menos 1 de 6 genes (cuadro 4). Estos padecimientos contrariamente, a la diabetes tipo 1, no tienen por lo regular tendencia a la cetoacidosis y mejoran con hipoglicemiantes orales, incluso a dieta y ejercicio.

MODY GEN MANIFESTACIONES CLINICAS

BASES MOLECULARES Tratamiento común

MODY 1 HNF-4 α Diabetes, complicaciones microvasculares, reducción de triglicéridos y lipoproteínas

Regulación anormal de la trascripción en células β llevando a un defecto en la señalización de

Hipoglicemian-tes oralesInsulina

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Figura 5. Resistencia a la insulina. Imagen Modificada de Resistin, obesity, and insulin resístance- The emerging role of the adipocyte as an endocrine organ. N Engl Med, Vol. 345, No 18, Noviembre 1 2001

secreción de insulinaMODY 2 Glucocinasa Defectos en tolerancia a

glucosa , diabetes, normal tasa de proinsulina a insulina sérica

Deficiencia en la sensibilidad de las células β a glucosa acompañada de una fosforilación reducida de la glucosa, defectos en el almacenamiento hepático de glucógeno

DietaEjercicio

MODY 3 HNF–1 α Diabetes, complicaciones microvasculares, glucosuria renal, sensibilidad aumentada a sulfonilureas, tasa de proinsulina insulina elevada.

Regulación anormal de la trascripción en células β del páncreas llevando a un defecto en la señalización de secreción de insulina

Hipoglucemian-tes orales Insulina

MODY 4 IPF – 1 Diabetes Regulación anormal de la trascripción en células β desarrollo y función

Hipoglucemian-tes orales Insulina

MODY 5 HNF 1β Diabetes, quistes renales, disfunción renal no diabética, anormalidades genitales en mujeres portadoras

Regulación anormal de la trascripción en células β del páncreas llevando a un defecto en la señalización de secreción de insulina

Insulina

MODY 6 Neuro D1 o BETA A2

Diabetes Regulación transcripcional defectuosa de la célula β desarrollo y función

Insulina

Cuadro 4. MODY.Modificada de Stefan et al. Molecular mechanisms and clinical pathophysoilogy of maturity onset diabetes of the youth. N Engl Med, Vol 345, No.13 Septiembre 27 2001.

Diabetes Mellitus Gestacional

La diabetes mellitus gestacional es definida como una intolerancia a la glucosa que es detectada durante el embarazo. Existe evidencia convincente que la hiperglicemia materna es un factor de mortalidad fetal. La evidencia epidemiológica indica que las personas expuestas a diabetes maternal en útero tienen un mayor riesgo a obesidad y tolerancia anormal a la glucosa. Las mujeres con diabetes gestacional tienen 17 a 63 % de riesgo de adquirir diabetes no gestacional dentro de los próximos 5 a 16 años después del embarazo. El riesgo es particularmente alto en mujeres una marcada hiperglicemia al comienzo del embarazo, mujeres que son obesas y mujeres que son diagnosticadas antes de las 24 semanas de gestación.

Característica

Diabetes tipo 1

Diabetes mellitus atípica

MODY clásico Diabetes tipo 2

Edad de aparición

Picos a los 5 años y 15

<40 años de edad

<25 años de edad

Adultos jóvenes

44

Característica

Diabetes tipo 1

Diabetes mellitus atípica

MODY clásico Diabetes tipo 2

añosGrupos étnicos predominantes

Caucásicos Afroamericanos Caucásicos Hispanos , Afroamericanos Nativos americanos

Relación hombre mujer

1.1:1 1:3 1:1 1:1.5

Severidad de la aparición

Aguda, severa, requiere insulina

Aguda, severa, requiere insulina

Puede o no requerir insulina

Puede o no requerir insulina

Autoinmunidad a islotes

Presente Ausente Ausente Ausente

HLA-DR3, DR4 Muy común No elevado No elevado No elevadoCetoacidosis Común Común en la

apariciónRaro No común

Termino crónico

Insulinodependiente

No insulinodependiente

No insulinodependiente

No insulinodependiente

Prevalencia de Obesidad

No común 40% No común 90%

Proporción de casos de aparición en la juventud

Mas común en aparición en la juventud

10% de aparición en juventud en Afroamericanos

5% de aparición en juventud en caucásicos

Levantamiento en frecuencia; ± tan común como la diabetes del tipo 1 en específicas poblaciones

Modo de herencia

No mendeliano Autosómico dominante

Autosómico dominante

No mendeliano

Numero de genes controlando la herencia

Poligénico Monogenico Monogenico Poligénico

Patogénesis Destrucción de células beta e insulinopenia

Insulinopenia Insulinopenia

Resistencia a insulina mas insulinopenia

Cuadro 5. Comparación de formas communes de diabetes, Tomado de William E. Winter 2 MD MONOGENIC DIABETES MELLITUS IN YOUTH, The MODY Syndromes. en Endocrinology and Metabolism Clinics Volume 28 • Numero 4 • Diciembre 1999SEMIOLOGIA

A) Secundarios a hiperglicemia: -Poliuria osmótica -Polidipsia -Deshidratación -Aumento de Osmolaridad

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B) Secundario a falta de glucosa intracelular -Debilidad Generalizada

C) Infecciones de repetición: - Vías Urinarias, altas, bajas: - Vías respiratorias altas, bajas. - Micosis Superficiales y profundas

D) Derivados de complicaciones agudas - Cetoacidosis Diabética (DM1) - Coma Hiperosmolar (DM2) - HipoglucemiaE) Secundarias a complicaciones tardías.

COMPLICACIONES

AGUDAS Tipo Manifestado por MecanismoComa hiperosmolar no cetósico DM tipo 2 Deshidratación

profunda e hiperosmolaridad, hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, coma

Aumento de la síntesis hepática de la glucosa con inadecuada respuesta tisular

Cetoacidosis diabética DM tipo 1 Nausea, vomito, sed, poliuria, alteraciones mentales, respiración corta, dolor abdominal

Aumento de la Cetogénesis por relación anormal insulina –glucagon

Hipoglucemia, hiperglicemia DM 1 y 2 Debilidad Generalizada Poliuria osmótica, Polidipsia, Deshidratación, Aumento de Osmolaridad

Variaciones en la relación insulina/ hormonas contrarreguladoras

CRONICASMicrovascularEnfermedad ocular Cualquier

tipo con hiperglicemia crónica

Disminución de agudeza visual

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Retinopatía (no proliferativa/proliferativa)

Cualquier tipo con hiperglicem

Estrechamiento arteriolar generalizado y

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

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ia crónica localizado con neovascularizacion, microaneurismas, y edema papilar y algodonoso

Edema macular Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Disminución de la Agudeza Visual

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Cataratas Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Opacidad Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Glaucoma Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Aumento de la presión intraocular

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

NeuropatíaSensorial y motor (mono y

polineuropatía)Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Dolor difuso y disestesias

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Autonómica Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Trastornos en esfínteres, erección entre otros

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Neuropatía Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Glomeruloescrerosis diabética con destrucción de glomérulo

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

MacrovascularEnfermedad coronaria arterial Cualquier

tipo con hiperglicemia crónica

Isquemia, Angina IAM

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis

Enfermedad vascular periférica

Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Disminución de riego sanguíneo con producción de áreas dístales necrosadas

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis

Enfermedad cerebrovascular Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Aumento de incidencia de EVC

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con aceleración de ateroesclerosis

OtrosGastrointestinal Cualquier

tipo con hiperglicem

Gastroparesis, diarrea

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

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ia crónica Genitourinario Cualquier

tipo con hiperglicemia crónica

uropatia, disfunción sexual

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG

Dermatológicas Cualquier tipo con hiperglicemia crónica

Aumento de sorbitol, AGEs, DAG con daño a colágeno y matriz extracelular

*AGEs Advanced glycosilation End products (Productos glucosilados termino avanzados), DAG Diacilglicerol** Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J.,

COMPLICACIONES AGUDAS

Coma hiperosmolar no cetósico

Ocurre comúnmente en pacientes ancianos con DM tipo 2. La insuficiencia de insulina, y una inadecuada ingesta de líquidos son las causas del coma hiperosmolar no cetósico. La deficiencia de insulina aumenta la producción hepática de glucosa (glucógenolisis y gluconeogénesis) y la inadecuada utilización de la glucosa en tejido muscular principalmente aumentan la Osmolaridad. La hiperglicemia induce diuresis osmótica que lleva a una profunda depleción del volumen intravascular. La cual es exacerbada con una inadecuada ingesta de fluidos. La relación insulina glucagon presenta una deficiencia relativa de la insulina por lo que no se promueve la cetogénesis.

Cetoacidosis Diabética

Resulta de una deficiencia de insulina combinada con un exceso de hormonas contrareguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento) . La combinación de la deficiencia de insulina con la hiperglicemia reduce el nivel hepático de fructuosa 2 , 6 bifosfato, el cual altera la actividad de la fosfofructocinasa y fructuosa 1,6 bifosfatasa. El exceso de glucagon disminuye la actividad de la enzima piruvato cinasa, la deficiencia de insulina aumenta la actividad de la fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Estos cambios llevan al piruvato a la síntesis de glucosa y lo alejan de la glucogenólisis. Los cuerpos cetónicos resultan de la liberación de ácidos grasos libres de las células adiposas. Niveles bajos de insulina combinados con elevadas catecolaminas y hormona del crecimiento llevan a la lipólisis y a la liberación de ácidos grasos. Normalmente estos ácidos grasos son convertidos a triglicéridos o VLDL en el hígado, pero la hiperglucagonemia aumenta el metabolismo de formación de los cuerpos cetónicos a través de la activación de carnitina palmitoiltransferasa I, crucial enzima para el transporte de ácidos grasos a la mitocondria donde ocurre la beta oxidación y formación de cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos se producen en la mitocondria del hepatocito por beta-oxidación de los ácidos grasos, siendo el glucagon (y/o falta relativa de la insulina) que inhibiendo a la malonil CoA que normalmente bloquearía a

48

la transferasas de la acilcarnitina, favorece el ingreso de ácidos grasos a la mitocondria, donde se convierte a acil CoA y luego cuerpos cetónicos (beta-hidroxibutarato, acetoacetato y acetona). El desequilibrio glucagon: insulina se ve tanto en el ayuno prolongado como en la DM 1. La cetonuria y glucosuria subsiguiente, causan diuresis osmótica, depleción de volumen y desequilibrio hidroelectrolitico (K+, HCO3 y Na+ ver cuadro 7).

El cuadro clínico de una verdadera urgencia medica, con poliuria, polidipsia, anorexia, vomito, dolor, distensión abdominal, taquipnea y respiración de Kussmaull, deshidratación, hipotermia, desorientación y coma. El manejo implica administración urgente de INSULINA, en bomba de infusión, IV o IM, solución de Na Cl al 0.9% ( 5 a 8 litros ), con fosfato de sodio y en casos graves bicarbonato de sodio, con un estricto monitoreo. El manejo mismo puede inducir hipopotasemia, hipoglucemia tardía, acidosis de rebote y deterioro den SNC.

cetoacidosis diabéticacoma hiperosmolar no cetósico

Glucosa,a mmol/L (mg/dL) 16.7-33.3 (300-600) 33.3-66.6 (600-1200)Sodio, meq/L 125-135 135-145Potasio,a meq/L Normal a minimamente

b

Normal

Magnesio a Normal b NormalCloroa Normal NormalFosfato Normal

Creatinina, mol/L (mg/dL)

minimamente Moderadamente

Osmolaridad, mOsm/mL 300-320 330-380Bicarbonato serico,a

meq/L<15 meq/L Normal a minimamente

pH Arterial 6.8-7.3 >7.3PCO2, Arterial mmHg 20-30 NormalAnion gapa [Na - (Cl + HCO3)], meq/L

Normal a minimamente

Cuadro 7. Datos laboratoriales en la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar no cetócico. COMPLICACIONES CRÓNICAS

Los tejidos mayormente afectados (retina, riñón, y nervios) son permeables a la glucosa. La elevada concentración de glucosa en sangre aumenta la acumulación de glucosa y productos metabólicos . Los mecanismos propuestos por los cuales la hiperglicemia puede llevar a complicaciones neurológicas y microvasculares es la acumulación excesiva de polioles a través de la vía aldosa reductasa (figura 6).

49

La aldosa reductasa cataliza la reducción de glucosa en sorbitol. Un aumento de la glucosa intracelular lleva a un aumento del sorbitol, el cual inhibe competitivamente la síntesis de mioinositol, disminuye el metabolismo del fosfoinositido y disminuye la actividad de la Na+/K + ATP asa (figura 7)

*Modificado de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995

Por medio del reconocimiento de esta vía fisiopatológica para el diabético, en la actualidad, la industria farmacología, desarrolla un sin numero de programas de investigación con el fin de perfeccionar los llamados inhibidores de la "aldosa reductasa", fármacos como el sorbinil el cual ha sido utilizado como método terapéutico, para evitar el desarrollo de la siempre esperada complicación del diabético, sin embrago, el empleo de dicho fármaco, no ha podido demostrar los resultados tan positivos como eran esperados

La hiperglicemia también lleva a la formación de productos glicosilados avanzados de terminación (en inglés AGEs); una vía no enzimática de glicosilación de proteínas. Resulta de la interacción de la glucosa con grupos amino de las proteínas (figura 8). Se ha demostrado que los AGEs forman enlaces cruzados en proteínas ( colágeno, proteínas de la matiz extracelular), aceleran la ateroesclerosis, promueve la disfunción glomerular, reducen la síntesis de oxido nítrico e induce disfunción endotelial.

50

Figura 6

Figura 7

*Imagen Modificada de Alastair J.J Wood. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus . N Engl Med, Volumen 332 No.18 Mayo 4 1995

La hiperglicemia eleva la formación de Diacilglicerol llevando a la activación de isoformas de protein kinasa C, alterándola transcripción de genes de fibronectina, colágeno tipo IV, proteínas contráctiles, y proteínas de la matriz extracelular en células endoteliales y neuronas in Vitro.

El siguiente diagrama resume los mecanismos de complicaciones tardías de la diabetes mellitus.

INFECCIONES

Infección Manifestaciones clínicas

Organismos

Respiratorio Neumonía adquirida en la comunidad

Fiebre , TosStreptococcus pneumonieStaphylococcus AureusHaemophilus influenzae

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Figura 8

Cuadro 8

Modificado de Harrison's Principles of INTERNAL MEDICINE " 15 th ed. 2001. Braunwald E., Faucci A., Kasper D., Hauser S., Longo D., Jameson J., AGEs, Productos finales glicosilados, DAG, Diacilglicerol.

Otros bacilos Gram negativos, patógenos atípicos

Tracto urinarioCistitis bacterial aguda Aumento de la

frecuencia urinaria, disuria y dolor suprapubico.

Escherichia coli, proteus

Pielonefritis aguda Fiebre, dolor en flanco Escherichia coli, proteusPielonefritis enfisematosa Fiebre, dolor en flanco,

pobre respuesta de antibióticos.

Escherichia coli, otros Gram negativos

Abscesos periféricos Fiebre, dolor en flanco, pobre respuesta de antibióticos.

Escherichia coli, otros Gram. negativos

Cistitis Fúngica Similar a cistitis bacteriana

Especies de Cándida

Tejidos blandosFascitis necrosante Dolor local,

enrojecimiento, lesiones en piel

Bacilos Gram negativos, anaerobios (tipo 1), o streptococcus grupo A (tipo II)

OtrosOtitis invasiva externa Dolor de oído, otorrea,

disminución de la agudez auditiva, celulitis

Pseudomona Aeruginosa

Mucormicosis Retinocerebral

Dolor facial o ocular, fiebre, letargo

Mucor y especies de rhizopus

Colecistitis enfisematosa Fiebre, Dolor del cuadrante superior derecho, toxicidad sistémica

Bacilos Gram. negativos, anaerobios

Cuadro 9. Infecciones comunes en diabéticos.Tomado de Joshi, Nirmal et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl Med Diciembre 16, 1999 pp. 1907

Diagnóstico

Las distintas formas de diabetes se caracterizan por hiperglucemia. Los cambios en la tolerancia a la glucosa pueden ser bidireccionales en ciertos tipos de diabetes (cuadro 9) Por ejemplo los individuos con diabetes tipo 2 pueden regresar a la categoría de tolerancia anormal de la glucosa o incluso a una normal tolerancia a glucosa, lo mismo ocurre en la diabetes gestacional.

52

Cuadro 10. Diagnóstico de diabetes mellitus.

Los Criterios Diagnósticos que recomiendan el comité de expertos en el diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus son los siguientes:

Síntomas de diabetes aunados a una concentración casual de glucosa en plasma de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) o mayor. Casual se define como cualquier hora del día sin considerar el tiempo desde la ultima comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen, poliuria, polidipsia y perdida de peso inexplicable.OGlucosa en plasma en ayuno (FPG de Fasting plasma glucose) de 126 mg/dl (7.0 mmol/L. Ayuno se define como la ausencia de ingestión calórica durante ocho horas cuando menos.OGlucosa en plasma 2 horas después de ingesta de glucosa oral ( 75 gr. de glucosa disuelta en agua) 2hPG Curva de tolerancia a la glucosa de 200 mg/dlAdaptado de la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Además el comité de expertos distingue un grupo intermedio de personas cuyos índices de glucosa no satisfacen los criterios para diabetes pero que son demasiado altos para ser considerados como normales. Este grupo se define como índices de FPG mayores de 110mg/dl, pero menores de 126 mg/dl. O índices de la OCT a las 2 horas mayores de 140 mg/dl pero menores de 200 mg/dl. Por tanto las categorías de FPG son como sigue:

FPG <110 mg/dl= glucosa en ayuno normalFPG de 110mg/dl o mayor y <126mg/dl= deterioro de glucosa en ayuno (IFG)FPG de 126mg/dl o mayor = diagnostico provisional de diabetes.Para la OGTT(glucosa en plasma después de 2 horas de haber consumido alimentos)Curva de tolerancia a la glucosa de 2 horas (2hPG) <140 = tolerancia a glucosa normal2 hPG de 140 o mayor y <200 mg/dl = Deterioro de intolerancia a glucosa (IGT) 2hPG de 200 mg/dl o mayor =Diagnostico provisional de diabetes.

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Para el diagnostico de diabetes mellitus gestacional se atiende la siguiente tabla:

2 criterios diagnósticos en Diabetes gestacional

Carpenter Grupo Nacional de diabetes

Estado Nivel Plasmático de glucosa

Nivel plasmático de glucosa

Mg/dl Mmol/L Mg/dl Mmol/LAyuno 95 5.3 105 5.8Una hora 180 10.0 190 10.8Dos horas 155 8.6 165 9.2Tres horas 140 7.8 145 8.0

Tomado de ,Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care 2000;23

TRATAMIENTO

Preparaciones de InsulinaPreparación Pico

(horas)Picos (horas)

Duración efectiva (horas)

Duración máxima (horas)

Acción CortaLispro <0.25 0.5-1.5 3-4 4-6Regular 0.5-1.0 2-3 3-6 6-8

Acción intermediaNPH 2-4 6-10 10-16 14-18Acción Lenta 3-4 6-12 12-18 16-20Glargina 4 -a 24 >24Combinaciones75/25-75% NPH, 25% regular

0.5-1 Dual 10-16 14-18

70/30-70% NPH, 30% regular

0.5-1 Dual 10-16 14-18

50/50-50% NPH, 50% regular

0.5-1 Dual 10-16 14-18

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Hipoglucemiantes Orales

Fármaco Mecanismo de Acción Efectos adversosSulfonilureas Análogos de primera generaciónTolbutamidaClorpropamidaTolazamidaAcetohexamidaAnálogos de segunda generaciónGliburida GlipizidaGliclazida Nuevos GlimepiridaRepaglinida

Aumentan liberación de Insulina

Alteraciones hepático - renales, reacciones en la piel las cuales son inespecíficas y raras, alteraciones hematológicas como trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica, malestar gastrointestinal, dispepsia, náuseas, hiponatremia, ictericia colestácica.Específicamente la clorpropamida se produce rubor con la ingestión de alcohol debido a la acumulación de acetaldehído.

Biguanidas Metformin Fenformin

Antihiperglucemiantes, aumento del efecto a insulina en tejidos periféricos y disminución de la producción hepática de glucosa

Diarrea, molestias abdominales, nausea sabor metálico y anorexiaAcidosis láctica cuando hay Insuficiencia renal, hepática o alguna contraindicación para su uso

TiazolidinedionasCiglitazonaProglitazonaRosiglitazonaTroglitazonaPioglitazona

Antihiperglucemiantes, aumentan el efecto de la insulina al incrementar transportadores

Hepatotóxica, puede inducir metabolismo de otras drogas por la isoenzima 3 A 4 del citocromo hepático P 450

Inhibidores de la α glucosidasa. Ascarbosa Milglitol

Reducen la absorción de dextrina y disacáridos al inhibir la α glucosidasa en el borde en cepillo intestinal.

Mala absorción, flatulencia y meteorismo abdominal. dolor abdominal

55

BIBLIOGRAFÍA

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PROCESO PRÁCTICO

En cada mesa se realizaran simultáneamente todos los experimentos con 4 perros:

Registro basal de datos clínicos y glicemia. Para los perros D y E se hará lo posible para determinar electrolitos séricos (Na+,K+,Cl) y volumen urinario (c/30 min)Los perros B recibirán 1.5 mg de adrenalina subcutáneaLos perros C recibirán 100 mg de hidrocortisona intravenosaLos perros D recibirán 20 u de insulina subcutánea y 0.5 mg de propanolol intramuscular

Simultáneamente , los perros A, B, C recibirán 3 gramos de glucosa por Kg. (aproximadamente 100 cc de sol Dextrosa al 50%) a través de una sonda orogastrica, previamente colocada y levantamiento de la cabeza del animal sobre el nivel de su cuerpo para prevenir broncoaspiración.

A los 30 minutos de lo anterior, revaluaran los parámetros señalados en el punto B y al perro D y E se le administrara 7.5 u de insulina intravenosa.A los 60 minutos se revaluarán en todos los perros los parámetros señalados en el punto B y al perro D y E se les administrara por vía intravenosa dextrosa 50% a chorro.A los 90 min. de haber administrado la glucosa oral revaluar por ultima vez los parámetros señalados en el punto B. Anote los resultados.

Esl Procedimiento de no haber 4 perros se pueden realizar los procedimientos en un mismo perro, previa modificación por el instructor de laboratorio.

PERRO A B C D EBASALB

PTGO ADRENALINA PTGO

CORTISONAPTGO

INSULINASC

INSULINA SCPROPANOLOL IV

A los 30X

Insulina IV Insulina IV

A los 60Y

Dextrosa IV

Dextrosa IV

A los 90Z

La glicemia se valorara obteniendo una muestra de sangre venosa con torniquete y jeringa de una extremidad del perro; con la tira reactiva de Hemoglucotest se impregnara la sangre y tras un minuto, se limpiara completamente con un pañuelo de papel.

Leer la tiraParámetros clínicos a evaluar

Visualización de tórax o AuscultaciónPupilas :normales, mioticas ,

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Frecuencia CardiacaDiaforesis y/o Piloereción (presente o ausente)Auscultación precordialConvulsionesFrecuencia respiratoria

midriáticasRelajación de esfínteresRespuesta o no a la luzDebe descubrirse la pupila con un trozo de gaucho

EXPERIMENTO B X Y ZFrecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaPupilasConvulsionesRelajación de esfínteresGlicemiaGlucosuriaEXPERIMENTO B X Y ZFrecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaPupilasConvulsionesRelajación de esfínteresGlicemiaGlucosuriaEXPERIMENTO B X Y ZFrecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaPupilasConvulsionesRelajación de esfínteresGlicemiaGlucosuriaEXPERIMENTO B X Y ZFrecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaPupilasConvulsiones

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Relajación de esfínteresGlicemiaGlucosuriaEXPERIMENTO B X Y ZFrecuencia CardiacaFrecuencia RespiratoriaPupilasConvulsionesRelajación de esfínteresGlicemiaGlucosuria

ANÁLISIS Y CONCLUSIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente de 50 años, casado, comerciante, residente de ésta ciudad que acude al médico por parálisis de hemicuerpo izquierdo.

Informa el familiar del paciente que estaba bien hasta la noche anterior a su ingreso, cuando le notan que se encuentra confuso, ya que contestaba

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con pararrespuestas, además durante la noche lo vieron muy intranquilo e incluso no pudo dormir bien; al tratar de despertarlo en la mañana lo encuentran que no puede mover la parte izquierda de su cuerpo, pero sin alteración de la conciencia, al preguntarle si le dolía alguna parte de su cuerpo, notan que no articulaba bien su lenguaje, por lo que deciden llevarlo con el médico para su atención.

El conocido diabético desde hace 18 años aproximadamente manejado con glibenclamida que no toma de manera regular, no lleva dieta y no hace ejercicio; no es conocido hipertenso, no padeció traumatismo de cráneo, no presenta fiebre ni ingiere bebidas alcohólicas.

Su mamá y un hermano son diabéticos tipo 2 y sin otros datos de relevancia.

TA: 130/85 FC: 78 FR: 18 T: 36.9 ºC Peso: 82 Kg Talla: 1.68

Paciente obeso que no puede movilizar el hemicuerpo izquierdo, con problemas para comunicarse pues presenta disartria, cráneo normal, ojos con buena respuesta pupilar, en ambos ojos existen exudados algodonosos en el fondo, mucosas normales, cuello no rígido, área cardiaca rítmica y sin soplos, campos pulmonares bien ventilados y sin estertores, abdomen y genitales normales, las extremidades derechas son móviles y con reflejos; las extremidades izquierdas son inmóviles y sin reflejos.

Sus exámenes mostraron leucocitos 6700, Hb 10 g/dL, eritrocitos de 3 500 000, glucosa de 245 mg/dL, urea de 86, creatinina de 2.3, DHL 123 UI, fosfatasa alcalina de 167 U, TGO 34, Na 134 mEq, K 4.3 mEq.

Radiografías de tórax normal. ECG con ondas Q patológicas en V1, V2, V3. Sin supradesniveles en este momento.

PUNTOS DE DISCUSIÓN

1.- Fisiopatología de la diabetes tipo 1 y 2.2.- ¿Cuáles complicaciones agudas detectas en tu paciente? 3.- Explica la fisiopatología de las complicaciones crónicas de la diabetes.4.- De las complicaciones crónicas ¿cuáles presenta tu paciente? 5.- ¿Cuál es tu diagnóstico final del caso?

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA

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PRACTICA 3

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Autores:Dr. Jesús Aarón Curiel Beltrán, Dra. Sylvia E. Totsuka SuttoDr. J. Alberto Castellanos González, C. Angelina Estrada LaraDr. Rodolfo Gaxiola Castro, C. María de la Luz Alcazar Vallín

OBJETIVOS:

* Entender la fisiopatología del I.A.M.* Identificar factores de riesgo de I.A.M.* Explicar daño a órgano blanco.* Reproducir un infarto en el animal de experimentación.

INTRODUCCIÓN

La principal causa de muerte en México después de los 40 años es la cardiopatía aterosclerosa coronaria y se debe directa o indirectamente a un infarto agudo del miocardio (IAM). A lo largo de las últimas tres décadas,

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continúa siendo éste un problema principal de la sanidad pública en los países industrializados y comienza a ser un problema creciente en los países en vías de desarrollo, debido a un descenso de la mortalidad asociada a enfermedades infecciosas junto con un acelerado desarrollo económico acompañado de cambios en el estilo de vida, fomentando la ateroesclerosis, elevando el índice de cardiopatía isquémica e IAM. (2)

Se espera que las enfermedades cardiovasculares sean la causa principal de la muerte global en el plazo de los 15 años próximos, debido a un incremento de de la obesidad y la diabetes mellitas. (16) Aunque en la pasada década la mortalidad por IAM ha disminuido en un 30%, su instauración sigue siendo un evento fatal casi en un tercio de los pacientes. (2) La mortalidad actual del IAM es cercana al 30%. En Jalisco la enfermedad de corazón es la principal causa de mortalidad general, en 1996 hubo 4,864 defunciones por esta causa. Aunque el nivel de sobrevida ha aumentado en las ultimas dos décadas, un 5 a 10% adicional mueren en el primer año subsecuente al infarto (1). Es interesante comentar que la mayoría de estas muertes se dan en pacientes fuera del medio hospitalaria ya que no se les puede dar una atención oportuna(10).

La mayor parte de los fallecimientos ocurren antes de que el paciente ingrese al hospital, habitualmente en las primeras horas del inicio de los síntomas por arritmias; en el resto se presenta durante su estancia hospitalaria, habitualmente por insuficiencia ventricular izquierda, que esta en relación directa con la extensión del miocardio necrosado. (2,6)

Debido a la frecuencia creciente de la cardiopatía isquémica en nuestro país, es de suma importancia su comprensión lo más ampliamente posible. El infarto al miocardio se presenta sobre todo en pacientes con arteriopatía coronaria significativa, donde los factores primarios que determinan la vulnerabilidad al infarto agudo al miocardio son:

1.- Aumentos prolongados de las necesidades de oxígeno, en condiciones en que no puede haber incremento del suministro del mismo, a causas de arteriosclerosis significativa de las arterias coronarias.2. - Disminución primaria en el suministro de oxígeno al miocardio causado por:a) Trombosis de las arterias coronariasb) Espasmo de arterias coronariasc) Hemorragias en una placa ateroscleróticad) Hipotensión arterial generalizada

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ETIOLOGÍA

Por lo general en todos los casos de infarto existe cierto grado de estrechamiento previo del lumen de las arterias coronarias a consecuencia de arteriosclerosis, siendo esta la causa principal de la lesión miocárdica isquémica. Dentro de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la arteriosclerosis tenemos los factores primarios: hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo; y secundarios, entre los que se encuentra una edad entre 64 y 75 años, sexo (mas frecuente en varones), obesidad, actividad física, personalidad, factores genéticos, consumo de cocaína, la angina acelerada y en reposo (patrones de angina inestable). (2) Actualmente se realizan estudios en donde se ha encontrado una estrecha relación con ciertos agentes infecciosos específicos, siendo los más importantes hasta el momento la Chlamydia pneumonie y el Citomegalovirus (1,7). Las infecciones por virus en particular coxsacke B, pueden ser una causa rara de IAM al igual que la amiloidosis y las picaduras de avispas. Cada día cobra más fuerza también como posibles agentes predisponentes a los estados de hiperinsulinemia y trastornos del fibrinógeno, algunos procedimientos quirúrgicos, hipoglucemia, admnistración de preparados ergotamíniocs, simpaticominéticos, enfermedades del suero, alergia. (2)

FISIOPATOGENIA

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Tabla 1: En ambos sexos los estados con mayor mortalidad por

cardiopatías isquémicas fueron Baja California, Chihuahua y Sonora.

Secretaria de Salud 2004

La cardiopatía isquémica es una entidad que en los últimos años se ha presentado con frecuencia creciente, incluyendo sus tres variedades principales, la angina de pecho estable e inestable y el infarto agudo del miocardio. Casi todos los infartos de miocardio se deben a la ateroesclerosis coronaria, generalmente con trombosis coronaria sobreañadida. (2).

El IAM generalmente ocurre secundario a una disminución abrupta del flujo sanguíneo coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria coronaria previamente disminuida de su lumen por arteriosclerosis (relacionada en cerca del 75% de los casos de muerte súbita coronaria a los cuales se les realizó arteriografía postmortem)(10).

La progresión de la lesión arteriosclerótica hasta el punto de la formación de un trombo conlleva a una serie de procesos complejos que se relaciona con el daño vascular. Esta lesión es producida o facilitada por varios factores como el tabaquismo, hipertensión, acumulación de lípidos, sobre todo los relacionados con la diabetes mellitus, estrés; sin embargo, algunos infartos al miocardio suceden en personas sin algún factor de riesgo tradicional por lo cual se estudia la posibilidad de considerar algunos nuevos marcadores predictivos de enfermedad cardiovascular principalmente la lipoproteína (a), homocisteina plasmática total, capacidad fibrinolítica, el fibrinógeno y la proteína C-reactiva de alta sensibilidad, solos o en combinación (9). Además actualmente existen series de estudios que relacionan a la arteriosclerosis coronaria con agentes etiológicos infecciosos bien definidos (Chlamydia pneumoniae) (3,7), sin embargo no son causa predominante para provocar síndromes coronarios agudos. Otros agentes que pueden provocarlos son la familia de los herpes virus. (16) Estudios in vitro y en modelos animales han demostrado que este microorganismo es capaz de diseminarse hematológicamente posterior a enfermedad pulmonar, infectar, sobrevivir y multiplicarse en células de la pared vascular, incluso humanas, y desencadenar una respuesta inflamatoria celular mediada por citoquinas, la cual tiene como implicaciones locales el favorecer la formación de trombos a largo plazo(13).

Las lesiones ateroescleróticas (ateroma) son lesiones gruesas focales asimétricas de la capa íntima de la arteria coronaria. El ateroma es precedido por una raya de grasa, acumulación de lípidos debajo del endotelio; las rayas grasas son frecuentes en gente joven, nunca causan síntomas y pueden progresar al ateroma o desaparecer eventualmente. (16)

La oclusión progresiva de la estenosis de alto grado en las coronarias epicárdicas puede progresar hacia una oclusión completa, pero rara vez precipita en un IAM, probablemente porque se desarrolla una red amplia de colaterales. En la mayoría de los casos del infarto son debido a la formación de un trombo de oclusión en la superficie de la placa. (16) Sin embargo, en la evolución natural, se puede producir una brusca y catastrófica transición caracterizada por la rotura de la placa; posteriormente se exponen sustancias que originan la activación y agregación plaquetaria, la generación de trombina y, finalmente, la formación de trombo. Éste interrumpe el flujo sanguíneo y

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provoca una alteración en el equilibrio entre demanda y oferta de oxígeno, y si este desequilibrio es grave y persiste, lleva hacia una necrosis miocárdica. (2)

Fig 1: Adapatado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,New England Journal of Medicine, April 2005

Hay dos causas importantes de la trombosis coronaria: ruptura de la placa y erosión endotelial. En la mayoría de los casos la isquemia o el infarto son precipitados cuando una placa aterosclerótica se fisura, se rompe o ulcera (“placa complicada”), y cuando existen condiciones que favorecen la trombogénesis; esta ruptura es perceptible en un 60 a 70% de los casos. Las placas complicadas se caracterizan por degeneración fibrocalcificada, depósitos de lípidos, calcio, tejido fibroso, restos necróticos, sangre extravasada y una capa fibrosa. Dos tipos de proteasas están implicadas como jugadores dominantes en la activación de la placa: Metaloproteinasas (MMpPs) y la Proteasa cisteina. En los sitios en donde se encuentra la placa, existen numerosas células inmunes activadas que producen moléculas inflamatorias y enzimas proteolíticas que pueden debilitarla, transformando la placa estable en una estructura vulnerable e inestable provocando su ruptura, induciendo un trombo, provocando así un síndrome coronario. (16)

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Figura 2. Representación esquemática de la progresión de la lesión arterial coronaria (14).

El proceso de la fisura de la placa es multifactorial como pueden ser: estrés, hipercolesterolemia, la presión intraluminal, el tono vasomotor coronario, taquicardia y la ruptura de vasos nutricios. Asimismo, diversos parámetros fisiológicos claves, como la tensión arterial sistólica, FC, viscosidad sanguínea, activador del plasminógeno endógeno tisular (t-PA), niveles del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-I), cortisol y epinefrina plasmáticos muestran alteraciones circadianas y estacionales que se elevan en situaciones de estrés, produciendo una mayor propensión a al rotura de la placa y trombosis coronaria, desencadenando el IAM en las primeras horas de la mañana, y especialmente en el invierno y tras catástrofes naturales. (2)

La hipercolesterolemia causa la activación focal del endotelio en arterias grandes y de tamaño mediano. La infiltración y retención de LDL en la íntima inician una respuesta inflamatoria en la pared junto con la tensión hemodinámica (16)

Con la rotura de la placa, y si se expone suficiente cantidad de sustancias trombogénicas, la luz de la arteria coronaria puede obstruirse mediante una combinación de fibrina, agregados plaquetarios y células rojas. La ateroesclerosis y más específico, la rotura de la placa se consideran hoy en día como el sustrato fisiopatológico de los síndromes coronarios agudos. (2)

Las células T están siempre presentes en las lesiones ateroescleróticas, teniendo predominio las CD4+; éstas reaccionan contra antígenos relacionados

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con la oxidación de LDL. Las células NK las podemos encontrar en la lesiones tempranas. Las células CD8+ están también presentes en las lesiones ateroescleróticas; éstas reconocen a los antígenos virales que pueden estar presentes en las lesiones. Citocinas del linfocito Th2 pueden promover reacciones inmunes anti-ateroescleróticas, sin embargo, pueden también contribuir a la formación de aneurismas. Los reguladores de gran alcance liberados en la red inmune actúan como factores protectores en ateroesclerosis; éstos incluyen dos citocinas anti-inflamatorias: La IL 10 y el factor de crecimiento tumoral β (TGF-β). (16)

Fig 3: Adaptada de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,New England Journal of Medicine, April 2005

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Fig 3: Adaptado de Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease,New England Journal of Medicine, April 2005

En casos más raros el infarto puede ser debido a oclusión de la arteria coronaria por émbolos, anormalidades congénitas, espasmo de las coronarias y una gran variedad de enfermedades sistémicas, particularmente inflamatorias. El grado de daño miocárdico causado por la oclusión coronaria depende del territorio que es irrigado por el vaso afectado, de que el vaso se encuentre o no totalmente ocluido, de factores innatos que pueden producir tempranamente lisis espontánea del trombo oclusor, de la cantidad de sangre suministrada por vasos colaterales al tejido afectado, y de la demanda de oxígeno del miocardio cuyo aporte sanguíneo ha sido limitado súbitamente(1).

Existe evidencia que la producción de radicales reactivos de oxígeno (sobretodo peróxido de hidrógeno) están implicados en el daño al miocardio en la isquemia e incluso en la reperfusión del mismo. Entre otros efectos se han observado: pérdida persistente del potasio intracelular, depleción de los fosfatos de alta energía (por alteración de la función mitocondrial), elevada concentración de calcio celular, pérdida de la fuerza sistólica, incremento progresivo de la tensión diastólica, depresión de la función metabólica y arritmias. Al parecer una interacción directa de estos compuesto con los lípidos y proteínas de las membranas de los miocitos pueden resultar en la inactivación de enzimas clave y transportadores de iones(12).

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La alteración patológica fundamental que conlleva a una disfunción ventricular izquierda en el IAM es la pérdida de miocardio funcionante. La disminución de la función cardíaca en el IAM es directamente proporcional al grado de extensión de daño del ventrículo izquierdo. El cese de flujo sanguíneo al miocardio produce 4 patrones de contracciones anormales y secuenciales:

Discronía: Disociación cronológica entre contracciones de segmentos adyacentes al miocardio afectado. Hipocinesia: Disminución del grado de acortamiento. 3) Acinesia: Cese de contracción. Discinesia: Expansión paradójica, sobrecarga sistólica.(2)

En el comienzo, acompañando la disfunción del segmento infartado, se produce una hipercinesia del miocardio viable restante. La hipercinesia precoz de las zonas no infartadas se cree que es resultado de mecanismos compensatorios agudos que incluyen una mayor actividad del Sistema Nervioso Simpático y del mecanismo de Frank-Starling. (2)

Regulación hemodinámica: Si el infarto es de suficiente tamaño la función del VI se deprime de forma global, de tal manera que el volumen sistólico de dicha cavidad disminuye y con ello aumentan las presiones de llenado. Una depresión marcada del volumen sistólico del VI termina por disminuir la presión aórtica y la presión de perfusión coronaria; de esta forma, se intensifica la isquemia miocárdica, instaurándose un círculo vicioso. Si una importante área del VI sufre necrosis, surge fallo de la bomba. (2)

Remodelamiento ventricular: Como consecuencia del IAM, se producen cambio en el tamaño, la forma y el grosor del VI, tanto en los segmentos infartados como en los indemnes, y que son denominados de forma global como remodelamiento. La combinación de los cambios en la dilatación ventricular izquierda y de la hipertrofia del miocardio no infartado residual es la responsable del remodelamiento. (2)

La expansión del infarto parece estar causada por:

La combinación del deslizamiento entre haces musculares, reduciendo el número de miocitos de toda la pared infartada.

La alteración de las células normales del miocardioLa pérdida de tejido en la zona necróticaDespués de un IAM, se impone una carga adicional al miocardio

funcional residual que podría ser responsable de la hipertrofia compensatoria de la zona indemne. (2)

PRESENTACION CLÍNICA

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Hasta en un 50% de las personas con IAM se puede identificar un factor desencadenante o síntomas prodrómicos. El pródromo suele caracterizarse por molestias torácicas que se asemejan a la angina de pecho clásica, pero acontece durante el reposo o con actividad menor de la usual causando perturbaciones suficientes para buscar atención. (2)

El IAM puede presentarse a cualquier hora del día, pero su más alta frecuencia de aparición ocurre en el transcurso de la mañana, a las pocas horas posteriores al despertar. El dolor es el síntoma más común que se presenta en los pacientes con infarto, es retroesternal, tiene una intensidad variable y puede ser prolongado con una duración superior a 30 min. Es comúnmente de tipo visceral y profundo. Típicamente el dolor involucra la parte central del tórax anterior y/o epigastrio, y en alrededor del 30% de los casos se presenta una irradiación hacia los brazos. Sitios menos comunes de irradiación incluyen el abdomen, espalda, mandíbula y cuello, con predilección por la mitad izquierda. El dolor del IAM puede irradiarse tan alto como el área occipital, pero no puede presentarse por debajo de la cicatriz umbilical. El dolor frecuentemente es acompañado por debilidad, diaforesis, náusea, vómito, ansiedad, expresión facial angustiada, mareos, palpitaciones, sudor frío o sensación de muerte inminete. Suelen darse masajes o golpearse el tórax y a menudo describen su dolor con un puño cerrado sostenido contra el esternón (signo de Levine). (2)

Cuando el dolor comienza durante un periodo de actividad física, en contraste con la angina de pecho, este no desaparece con el cese de la actividad ni con nitroglucerina. Aunque el dolor es el síntoma presente con mayor frecuencia, un 15 a 20% de los infartos son indoloros. La incidencia de infartos silenciosos es mayor en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, además de incrementar su incidencia conforme avanza la edad (1,4).

La frecuencia cardíaca puede variar desde bradicardia notable hasta taquicardia; casi todos los sujetos con IAM extenso presentan fiebre, tras 24 o 48 horas de haber iniciado el infarto; la frecuencia respiratoria puede aumentar levemente poco después de que surja el infarto. Los ruidos cardíacos en particular el primero suele estar apagado y a veces son inaudibles inmediatamente después del infarto; los soplos sitólicos, transitorios o persistente, son audibles; se escuchan roces pericárdicos y en especial en los que han sufrido un infarto transmural extenso. (2)

CLASIFICACIÓN

El infarto agudo al miocardio puede clasificarse en dos tipos principales: transmural y subendocárdico, siendo diferentes en morfología y significado clínico; el más común es el transmural donde hay necrosis isquemica que afecta a todo el espesor ( o casi todo) de la pared ventricular en la distribución de una sola arteria coronaria. Mientras que en el infarto subendocárdico (no transmural) hay necrosis isquémica limitada al tercio interno o hasta la mitad de la pared ventricular, sin extensión por toda la pared del ventrículo hacia el epicardio. Una trombosis coronaria oclusiva parece ser muhco más frecuente

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cuando el infarto es transmural y cuando éste su ubica en la distribución de una sola coronaria. (2)

De un tercio a dos tercios de los pacientes con IAM tienen obstrucciones críticas (menos del 25% de la lauz coronaria) en las tres coronarias, en tanto que el resto de ellos se dividen por igual entre los que tienen alteración de un vaso y los que presentan afectación de dos vasos. (2)

Puesto que el IAM es capaz de reducir la eficiencia del ventrículo izquierdo Killip en 1977 propuso una clasificación funcional según la gravedad de la insuficiencia(8).

CLASIFICACION DE KILLIPCLASE 1 SIN EVIDENCIA CLÍNICA O RADIOLÓGICA

de insuficiencia ventricular izquierda.CLASE 2 INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA MODERADA

a) Clínica: Estertores pulmonares basales bilaterales y galope.b) Radiografía de tórax:1.- Dilataciones venosas en el tercio superior de ambos campos pulmonares2.- Hilios congestivos.3.- Ligero moteado pulmonar difuso.

CLASE 3 EDEMA PULMONAR AGUDOa) Clínica: Disnea intensa; estertores pulmonares diseminados bilaterales "marea ascendente."b) Radiografía de tórax: "Alas de mariposa" (Grandes zonas de condensación, confluentes).

CLASE 4 CHOQUE CARDIOGÉNICODiagnostico: Presión sistólica menor de 90 mmHga) Clínica: Datos clínicos de hipoperfusión celular, (obnubilación, desorientación, sudoración, piel fría, etc.).b) Radiografía de tórax: los mismos datos previos.

Tabla 2. Clasificación Funcional de eficiencia ventricular Izquierda (Killip 1977)(Tomado de Espino J. Introducción a la Cardiología 1997)

DIAGNÓSTICO

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Los criterios clásicos de la OMS para diagnosticar el IAM exigen la presencia del al menos dos de los tres elementos siguientes:

Antecedente de molestia retroesternal de tipo isquémicoCambios evolutivos en los electrocardiogramas seriados Incremento y posterior descenso en los marcadores cardíacos del suero. (2)

Existen estudios laboratoriales y de gabinete que pueden ayudar al diagnóstico, como son:

Ecocardiografía bidimensional y dopplerMétodos con radioisótoposTomografía computarizada Resonancia magnética

HALLAZGOS LABORATORIALES

Las pruebas de valor para confirmar el diagnóstico de IAM pueden dividirse en:

1) Índices no específicos de necrosis tisular e inflamación:En estos se incluye la leucocitosis a expensas de polimorfonucleares que aparece pocas horas después del inicio de dolor y se mantiene durante 3 a 7 días. También existe un incremento lento pero progresivo de VSG que puede permanecer por dos semanas.

2) Cambios enzimáticos séricos:Cuando las células miocárdicas sufren lesión irreversible, liberan enzimas en el suero. En el servicio de urgencias no debe emplearse la concentración de los “marcadores cardiacos” usuales como criterio para excluir IAM, pero muchos estudios muestran que pueden ayudar al medico de urgencias a evitar que se pase por alto el diagnóstico.

La creatinincinasa (CK) se encuentra en concentraciones importantes en diversos tejidos como: músculo estriado, músculo miocárdico y tejido cerebral. La actividad de la CK sérica rebasa el rango de normalidad entre las 4 y las 8 horas de haber comenzado un IAM, y disminuye hasta límites fisiológicos en término medio tras dos a tres días. (BRAUNWALD) La isoenzima CPK-MB se encuentra principalmente en células miocárdicas, y la concentración sérica alta de esta enzima es más específica de lesión miocárdica. Isoformas de CK: Se han identificado isoformas de las isoenzimas MM y MB (CK-MM2, CK-MM1 y CK-MB), al parecer se liberan con gran rapidez en la sangre, quizá tan protno com en 1 hora, después de comenzar el IAM. (2)La Troponina isómero I ofrece ventajas en el diagnóstico temprano del IAM con una sensibilidad equivalente a CPK-MB pero destaca una mayor especificidad que la CPK-MB. Para lesión miocárdica(5,11). Se ha postulado que la medición de cTnT (troponina T) o cTnI (troponina I) constituye un nuevo criterio diagnóstico para el IAM. La concentración de cTnT y cTnI comienza a

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aumentar por encima del límite superior de referencia unas 3 horas después de iniciarse el dolo torácico. (2)

MARCADOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

CPK-MB 96.8 89.6TROPONINA I 98.8 95.0

Cuadro 1. Sensibilidad y Especificidad de Troponina I y CPK-MB para diagnostico IAM.(11)

Los ensayos con anticuerpos monoclonales también permiten detectar niveles altos de mioglobina en el suero de los pacientes infartados, lo que posibilita diagnósticos aun más tempranos, en comparación con la CPK-MB; sin embargo a diferencia de esta última la mioglobina se origina en el músculo estriado, igual que la CPK total de modo que se puede perder cierta especificidad en pacientes que sufren traumatismos en músculos voluntarios(1,2,4)Las aminotransferasas séricas AST y ALT (anteriormente denominadas TGO y TGP), eran utilizadas hace algunos años para él diagnostico de IAM, pero actualmente carecen de utilidad ya que su curso de elevación es intermedio entre el de la CPK y DHL, además de que tienen poca especificidad tisular(1).

Lactato deshidrogenada (LDH) rebasa los límites de la normalidad en 24 a 48 horas después de hacer comenzado un IAM, por lo que no se recomienda en la actualidad. (2)

Otros marcadores: Algunos prometedores aún en estudio son las proteínas que ligan ácidos grasos cardícaos (hFABP), las cadenas ligeras de miosina (MLC), las cadenas pesadas de la misma proteína (MHC) y la isoenzima BB de fosforilasa de glucógeno. (2)

MARCADOR

ELEVACION TEMPRANA

MÁXIMA NORMALIZACION

MIOGLOBINA

1-2 horas 4-6 horas 24 horas

CPK-MB 3-4 horas 12-24 horas

48 horas

TROPONINA

3-6 horas 12-24 horas

Séptimo día

DHL 24-48 horas Séptimo día

Catorceavo día

AST Y ALT (Sin utilidad actual )

Cuadro 2. Marcadores séricos en el diagnóstico de IAM (Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias)

El diagnóstico corriente de IAM puede lograrse en término de 12 h si se utilizan CK – MB, cTnT o cTnI al realizar las mediciones aproximadamente cada 8 a 12 h. (2)ALTERACIONES MOLECULARES Y RELACION ELECTROCARDIOGRAFICA

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Aunque los cambios de tensión de oxígeno en el miocardio provocan alteraciones metabólicas identificables por análisis complejos (acumulación de NAD y FAD en su forma reducida, con subsecuente desarrollo de acumulación de ácido láctico y acidosis intracelular), existen también alteraciones de la actividad eléctrica intrínseca, que pueden ser identificables por medio de la electrocardiografía, siendo las ventajas de esta el ser no invasiva, de fácil realización y que tiene la capacidad de identificar alteraciones miocárdicas aun en fase reversible.

La elevación del segmento ST y la presencia de ondas Q en el ECG, dos signos que son altamente sugestivos de IAM, se advierten sólo en el cuadro inicial en el 50% de los pacientes con IAM. Se deben hacer mediciones de marcadores séricos provenientes del miocardio a intervalos periódicos, para corroborar o descartar el diagnóstico de IAM; estas mediciones también pueden resultar útiles para una cuantificación aproximada del tamaño del infarto. (2)

CAMBIOS PROPIOS DE LA HIPOPERFUSIÓN

Isquemia

En un principio la hipoxia miocárdica causa alteraciones en el metabolismo celular de las fibras afectadas, que ocasionara alteraciones en la despolarización celular, pudiéndose explicar esto en el potencial de acción de transmembrana por una disminución de la velocidad de intercambio de iones intra y extracelulares , que se manifiestan en el electrocardiograma como alteraciones en la onda T caracterizadas por simetría, negatividad o acuminación importante, denominándose desde el punto de vista electrocardiográfico “isquemia”.

Lesión

En caso de persistir la reducción del suministro de oxigeno, esto ocasionara disminución de la concentración de los iones intracelulares y extracelulares, denominándose electrocardiograficamente como “lesión” , caracterizado por la presencia de supra o infradesnivel del segmento S-T, siendo en el caso de los supradesniveles lesiones subepicardicas e infradesniveles en el caso de lesiones subendocardicas. (3,8)

(NOTA: es imprescindible la identificación del “punto J” para él diagnostico correcto de lesiones, encontrándose este donde termina la onda S y comienza el segmento S-T)

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Fig. 5.1 Cambios del segmento S-T en la isquemia subendocardica (Tomado de Tintinalli, Medicina de Urgencias)

Necrosis

Finalmente cuando el daño es irreversible y la célula es incapaz de generar potenciales de acción, el tejido necrosado desarrollara un fenómeno conocido como “efecto de ventana”, en donde se registraran potenciales intracavitarios, que son originados principalmente por los músculos papilares, y que penetraran la pared miocárdica necrosada, que se manifiestan en el electrocardiograma por “ondas Q patológicas” (miden mas de 25% de la ondas R), correspondiendo electrocardiograficamente a necrosis.

Fig 5.2 Cambios transmurales en el ECG de pacientes IAM (Tomado de Tintinalli; Medicina de Urgencias)

Los hallazgos ECG en los síndromes coronarios agudos y crónicos varían considerablemente, dependiendo principalmente de cuatro factores:

La duración del proceso isquémico (agudo frente a evolutivo/crónico)Su extensión (transmural frente a subendocárdico)Su topografía (anterior frente a inferoposterior y ventricular derecho)La presencia de otras anormalidades subyacentes (ejemplo: bloqueo de

rama izquierda del haz de his, Wolf-Parkinson-White o patrones de marcapasos) que puedan enmascarar o alterar los patrones clásicos.(Br)

Anormalidades de la repolarización:

El hallazgo más precoz y consistente durante la isquemia aguda es la desviación del segmento ST como resultado de un mecanismo de la corriente de lesión, bajo condiciones normales el segmento ST generalmente es casi isoeléctrico, debido a que las células miocárdicas sanas, alcanzan aproximadamente, el mismo potencial durante la repolarización temprana la cual corresponde a la fase de meseta del potencial de acción ventricular, la isquemia tiene un complejo efecto dependiente del tiempo sobre las propiedades eléctricas de las células miocárdicas; la isquemia severa y aguda puede reducir el potencial de reposo de la membrana, acortar la duración del potencial de acción en el área isquémica y también disminuir la velocidad de elevación y amplitud de la fase 0. Estos cambios causan un gradiente de voltaje entre las zonas normales e isquémicas que conduce al flujo de corriente en estas regiones, estas corrientes de lesión están representadas en el ECG de superficie por la desviación del segmento ST. (2)

Cuando la isquemia aguda es transmural (sea causada por corrientes de lesión sistólica y/o diastólica) el vector total del ST está usualmente desviado

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en dirección epicárdica y algunas veces las ondas T positivas altas (hiperagudas) son producidas sobre la zona isquémica. Las desviaciones recíprocas del ST pueden aparecen en derivaciones que reflejan la superficie contralateral del corazón, ocasionalmente estos cambios pueden ser más aparentes que las elevaciones primarias del ST. (2)

Cuando la isquemia esta limitada principalmente al subendocardio el vector total del ST tipicamente se desvía hacia la capa ventricular más interna (subendocardio) de tal forma que la derivación situada por encima muestra depresión del segmento ST, este patrón de isquemia subendocárdica es el hallazgo típico durante episodios espontáneos de angina de pecho o durante isquemia sintomática o asintomática (silente) inducida por el ejercicio o por pruebas de estrés farmacológico. Una onda T hiperaguda puede acompañarse o preceder al ST como parte del patrón de la corriente de lesión atribuible a la isquemia con o sin infarto. (2)

Otros patrones isquémicos del ST como por ejemplo la isquemia transmural reversible por vasoespasmo coronario puede originar elevación transitoria del segmento ST, este patrón es el marcador ECG de la angina variante de Prinzmetal; dependiendo de la severidad y duración de tal isquemia sin infarto la elevación del ST puede a bien resolverse en pocos minutos o puede ser seguida por inversión de la onda T que puede persistir por horas e incluso días. La inversión de la onda T puede realmente estar precedida por una elevación transitoria del segmento ST que se resuelve en el tiempo que el paciente tarda en llegar al hospital, estas inversiones de la onda T en el contexto de la angina inestable, pueden correlacionarse con hipoquinesia segmentaria de la pared anterior y sugieren un síndrome de “miocardio aturdido”. Por otro lado los pacientes cuyo ECG basal muestra inversión anormal de la onda T pueden experimentar normalización paradójica de la onda T durante episodios de isquemia transmural aguda. (2)

Cambios isquémicos en el QRS:

Con el infarto propiamente dicho, los cambios en la despolarización (QRS) frecuentemente acompañan a las anormalidades en la repolarización (ST-T) , la necrosis de suficiente tejido miocárdico puede conducir a la disminución en la amplitud de las ondas R u ondas Q en las derivaciones anterior, lateral o inferior como resultado de la pérdida de la fuerza electromotriz en el área infartada; los retrasos en la conducción local causados por la isquemia aguda también pueden contribuir a la patogénesis de la onda Q en casos selectos. Las ondas Q anormales una vez fueron consideradas de infarto de miocardio transmural mientras que no se pensaba que los infartos subendocárdicos produjeran ondas Q; sin embargo, cuidadosos estudios experimentales y clínicos con correlación ECG patológica han indicado que los infartos transmurales pueden ocurrir sin ondas Q y que los subendocárdicos algunas veces pueden estar asociados a ondas Q. En concordancia los infartos son clasificados electrocardiográficamente como infarto con o sin onda Q en base al ECG. Los hallazgos a veces pueden ser diferentes en el infarto posterior o lateral, la pérdida de las fuerzas de despolarización en estas regiones puede incrementar recíprocamente la amplitud de la onda R en las derivaciones V1 y

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algunas veces en V2, sin que hagan evidentes las ondas Q diagnósticas en cualquiera de las derivaciones convencionales. (2)

Cambios isquémicos en la onda U:

Se ha reportado alteraciones en la amplitud o polaridad; por ejemplo: la inversión transitoria inducida por el ejercicio de las ondas U precordiales ha sido correlacionada con estenosis severa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Rara vez la inversión de la onda U puede ser el signo ECG más precoz de un síndrome coronario agudo. (2)

Dispersión del intervalo QT:

Se ha mostrado interés en los efectos de la esqu3emia miocárdica aguda e infarto sobre la disparidad entre los intervalos QT, referidad como dispersión del QT. A mayor diferencia entre intervalos QT máximos o mínimos, esto es dispersión aumentada, mayor variabilidad en la repolarización miocárdica. (2)

Localización de la isquemia o infarto:

Las derivaciones ECT son más útiles para localizar regiones de isquemia transmural más que de isquemia subendocárdica. (2)

La elevación del ST y/o ondas T hiperagudas se observan en:

Isquemia Aguda transmural anterior o de pared anterolateral:Una o mas de las derivaciones precordiales (V1 hasta V6)En derivaciones I y aV1

Isquemia apical o lateral:V1 a V3

Isquemia de pared inferior:En derivaciones I, III y aVf

Isquemia ventricular derecha:En derivaciones precordiales

El infarto de pared posterior, el cual induce elevación del ST en derivaciones ubicadas por detrás del corazón (V7 a V9), puede ser originado por lesiones en la arteria derecha o en la circunfleja izquierda. Éstas pueden producir lesión inferior como posterolateral, las cuales pueden ser indirectamente reconocidas por depresión recíproca del ST en derivaciones V1 a V3. Cambios similares del ST pueden ser también manifestaciones ECG primarias de isquemia subendocárdica anterior. (2)

El infarto de pared posterior con cambios recíprocos puede ser diferenciado de la isquemia primaria anterior por la presencia de elevaciones del segmentos ST en derivaciones posteriores. (2)

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La identificación electrocardiográfica temprana de la arteria ocluida puede ayudar a establecer el pronóstico del paciente y determinar la necesidad urgente de revascularización.(15)

IAM inferior

La oclusión que origina el infarto puede localizarse en la arteria coronaria derecha (en el 80% de los casos) o en la arteria circunfleja izquierda. Una elevación del segmento ST mayor en la derivación III que en la derivación II y una depresión del segmento ST de más de 1mm en las derivaciones I y aVL sugiere que la arteria está involucrada en el desarrollo del infarto. Si se agrega un ST elevado en V1 sugiere la oclusión entre la porción proximal y media de la arteria coronaria derecha asociada a infarto ventricular derecho. (2, 15)

La elevación del ST en derivaciones derechas es indicativo de la lesión ventricular derecha aguda y usualmente se correlaciona con oclusión proximal de la arteria coronaria derecha. (2)

Depresión del segmento ST en V1 y V2 con elevación de ST en las derivaciones inferiores puede sugerir la afectación de la circunfleja, pero este patón puede también observarse en el infarto causado por la oclusión de la arteria coronaria derecha dominante.

IAM del ventrículo derecho

Este tipo de infarto siempre se asocia con la oclusión de la arteria coronaria derecha en su segmento proximal. El signo electrocardiográfico mas significativo es la presencia de ST elevado de más de 1mm en V4R (derivación precordial derecha en posición del V4) con un onda T hiperaguda en esta derivación.

IAM de la pared anterior

Una elevación del segmento ST en V1, V2 y V3 en un infarto de la pared anterior, indica oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Si ha esto se agrega elevación del ST en aVL y depresión del ST de más de 1mm en aVF significa que existe oclusión proximal en la arteria descendente anterior izquierda.

Una elevación del ST en V1, V2 y V3 con elevación en las derivaciones inferiores sugieren oclusión de la arteria descendente anterior izquierda pero en su porción distal.

Marcadores de la repercusión miocárdica

La resolución de la elevación del ST se considera un excelente marcador de perfusión tisular. Este signo también es utilizado como una guía para la terapia de repercusión. La ausencia de resolución de la alteración en ST durante los primeros 90 minutos después de la administración de terapia fibrinolítica debe sugerir que el paciente es apto para angioplastia de rescate.

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Otros marcadores de repercusión son la presencia de onda T invertida que aparece durante las primeras horas de terapia de repercusión es un signo de repercusión; la presencia de un ritmo idioventricular acelerado es un marcador altamente específico de repercusión. La aparición de latidos ventriculares prematuros también puede ser considerado un signo de repercusión. (15)

En algunos casos, la isquemia puede afectar más de una región del miocardio (inferolateral). No es excepcional que el ECT pudiera mostrar los hallazgos característicos de compromisos en cada región. Algunas veces, sin embargo, la normalización parcial puede resultar de la cancelación de fuerzas vectoriales opuestas. (2)

La elevación del ST en derivaciones inferiores que acompaña al infarto agudo de pared ant4rior sugiere oclusión de una arteria descendente anterior izquierda que se extiende hacia la pared inferior del ventrículo izquierdo (vaso envolvente). (2)

ARRITMIAS

La isquemia miocárdica no solamente altera la despolarización celular, sino otras características específicas de las fibras miocárdicas especializadas de la conducción, como el automatismo, badmotropismo y excitabilidad; lo que provocará alteraciones en el ritmo cardíaco, originando las “arritmias”, las cuales se definen como alteraciones en la iniciación del ritmo cardíaco, o en la propagación del mismo, usualmente por mecanismos de reentrada del impulso a través de las vías duales con diferentes velocidades de conducción.(1,3)

Las principales arritmias que se presentan en forma secundaria al IAM se presentan en la tabla 2, y se describen someramente en forma posterior.

Categoría ARRITMIA (%)1. Inestabilidad eléctrica

Contracciones ventriculares prematuras

80 – 100

Contracciones auriculares prematuras

15 - 40

Taquicardia ventricular 10Fibrilación ventricular 5 - 10Ritmo idioventricular acelerado 20

2. Insuficiencia contráctil/excesiva estimulación simpática

Taquicardia de la unión 5 – 10Taquicardia sinusal 40 - 60Fibrilación o flúter auricular 5 - 10Taquicardia supraventricular paroxística

2 - 7

3. Bradiarritmias y trastornos de la conducción

Bradicardia sinusal 3 - 10Bloqueo auriculoventricular y bloqueo interventricular 5-15

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Tabla 2. Incidencia aproximada de arritmias en el IAM

Taquicardia ventricular

Su aparición se relaciona con infartos más extensos. Puede ser de dos tipos: taquicardia ventricular no sostenida definida como 3 o más latidos ectópicos ventriculares consecutivos(con velocidad mayor a 100 lpm) con duración menor a 30 segundos; y la taquicardia ventricular sostenida que es la presencia de ritmos similares que duran más de 30 segundos o que causan un deterioro hemodinámico que exige intervención inmediata.(2)

Se calcula que en la era fibrinolítica la taquicardia ventricular se produce en un 3.5% de los pacientes con IAM. En trazos electrocardiográficos tomados durante las primeras doce horas posteriores al infarto, se ha encontrado taquicardia ventricular no sostenida en el 67% de los pacientes, aunque este tipo de taquicardia no aumenta la mortalidad. La tasa de mortalidad para los pacientes con taquicardia sostenida es de 18.6%. (2)

Fibrilación Ventricular

Forma de arritmia que se produce en tres situaciones en pacientes hospitalizados por IAM: La fibrilación ventricular primaria afecta al 10% de los hospitalizados por infarto y surge inesperadamente con signos o síntomas leves o nulos de insuficiencia ventricular izquierda y se calcula una mortalidad intrahospitalaria del 19.8%; la forma secundaria es resultado del deterioro progresivo en casos de insuficiencia ventricular izquierda y choque cardiogénico, por lo que la mortalidad varia entre el 40-60%; y la fibrilación tardía se produce después de 48hrs de presentado el infarto y predomina en pacientes con disfunción ventricular debida a un infarto extenso. (2)

Bradicardia sinusal

La bradicardia sinusal se caracteriza por tener una frecuencia menor de 60 latidos por minuto, además de tener ondas P que siempre preceden a los complejos QRS, por lo que él estímulo parte del Nodo de Keith y Flack.(1)Aparece más comúnmente en individuos que presentaron IAM en las paredes inferior y posterior del corazón; (2) y un factor determinante para su aparición es un aumento en el tono vagal que se presenta en las fases tempranas del IAM. (1)

Bloqueo Auriculo-ventricular de primer grado Este tipo de bloqueo se debe a un retraso que sufre el impulso casi siempre en el trayecto internodal (2) y el diagnóstico electrocardiográfico consiste en un alargamiento del intérvalo P-R de más de 20 centésimas de

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segundo (1). Surge en menos del 15% de los pacientes con IAM ingresados a la unidad de cuidados intensivos. (2)

En pacientes con bloqueo de primer grado situado por debajo del haz de his, puede desarrollarse un bloqueo completo y asistolia ventricular, lo que ocurre con mayor frecuencia en personas con infarto anterior.(2)

Bloqueo Aurículo-Ventricular de segundo grado

Mobitz I (Wenckebach)

Representa el 90% de los bloqueos de segundo grado que se presentan en los pacientes con AIM. Se observa como consecuencia de un aumento en el tono vagal en los infartos agudos inferiores. En este tipo de bloqueo existe un incremento progresivo del segmento P-R hasta que desaparece un latido ventricular (complejo QRS), repitiéndose a continuación la secuencia; (1) generalmente se presenta un complejo QRS estrecho. (2)Suelen ser transitorios y no persistir más de 72 horas posteriores al infarto y rara vez evoluciona a bloqueo AV completo.(2)

Mobitz II (P-R fijo)

Es un raro defecto del sistema de conducción por debajo del haz de his, que surge posterior a un IAM, comúnmente anterior. Representa el 10% de todos los casos de bloqueo de segundo grado.(2) Este se caracteriza por tener un segmento PR constante, con pérdida de latidos ventriculares ocasionales (complejos QRS), en secuencia 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1, (1) el complejo QRS suele ser ancho y puede progresar bruscamente a un bloqueo completo.(1,2)

Bloqueo Aurículo-Ventricular de tercer grado (Bloqueo completo)

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Suele ser consecuencia de una lesión intranodal o supranodal,(2) que impiden que la actividad eléctrica auricular se transmita a los ventrículos, por lo que aurículas y ventrículos se contraen en forma independiente.(1) Surge en el 5% de los IAM (anteriores o inferiores) con una incidencia superior en personas con infarto del ventrículo derecho. (2) Es usual que aparezca durante las primeras 24 horas posteriores al infarto y es casi siempre precedido por el desarrollo de un bloqueo de rama derecha.(15)

Extrasístoles auriculares

En este tipo de arritmias existe un foco ectópico a nivel auricular, por lo que la despolarización se va a realizar prácticamente como se hace en condiciones normales, esto es de las aurículas hacia los ventrículos. Sus características son que existe una onda P que precede a los complejos QRS, existen latidos extrasistólicos auriculares que se adelantan con relación a la frecuencia del ritmo de base, el complejo ventricular (QRS) tiene una morfología normal; pueden presentarse en el segmento P-R y puede existir una pausa compensadora completa o ausencia de esta (1).

Extrasístoles ventriculares (latidos ventriculares prematuros)

Este es el tipo de arritmias que se presenta más frecuentemente posterior a un IAM, aquí la activación ventricular se lleva a cabo por medio de focos ectópicos situados en el miocardio ventricular, existe una pausa compensadora completa, el complejo QRS se encuentra ensanchado y con empastamientos y la onda T siempre es negativa. Todas las extrasístoles ventriculares deberán tener la morfología de la R pura, complejo QS, pero nunca deberán empezar con onda Q ya que esta nos indica una zona inactivable.(1,3,4)

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CHOQUE

El estado de choque es una condición médica severa que resulta de una disminución en la perfusión tisular necesaria para los requerimientos metabólicos de las células, lo que conduce a una disfunción celular y falla orgánica.(11) Si la condición persiste resulta en una disfunción multisistémica, daño celular y muerte. Otras formas de choque resultan de una mala distribución en el flujo sanguíneo secundaria a un defecto que no permite la utilización de los sustratos a nivel celular. (11)

El aporte de sangre a los tejidos depende del volumen de sangre expulsado por el corazón (volumen minuto) y de las resistencias vasculares sistémicas. La reducción grave de estos dos parámetros puede conducir a una situación de hipoperfusión periférica grave o choque. En la siguiente tabla se señalan las causas principales de choque, que pueden agruparse en los siguientes grupos:

Tipos y etiología del choqueDisminución del volumen circulantePérdidas de sangreHemorragiasPérdidas de volumen plasmáticoQuemadurasPeritonitisAumento de permeabilidad capilar (sepsis)Pérdida de agua y electrolitosDiaforesisVómitosDiarreasUso exclusivo de diuréticosCausas cardíacasPérdida de función contráctilInfarto agudo de miocardioInsuficiencia cardíaca grave de cualquier etiologíaLesión miocárdica posquirúrgica

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Factores cardíacos MecánicosInsuficiencia aórtica o mitral agudasRotura del tabique interventricularArritmiasTaquicardia grave Bradicardia graveObstrucción del flujo sanguíneoEmbolia pulmonarTaponamiento cardíacoAneurisma disecante de la aortaDisfunción de prótesis cardíacas (trombos)Obstrucción de cavasNeumotóraxMixomasDisfunción distributivoPérdida del tono vasomotor (shock neurogénico) AnafilaxiaFármacos (vasodilatadores , barbitúricos)Lesión medularDolorInsuficiencia en la microcirculaciónSepsis (shock séptico)

Hipotensión y choque no son sinónimos; el choque generalmente se acompaña de hipotensión grave, pero en algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentarse alteraciones de perfusión tisular con cifras de presión arterial en límites “normales”. Por otra parte, puede existir hipotensión importante con perfusión tisular normal si los mecanismos de compensación son adecuados.

CHOQUE CARDIOGÉNICO

El choque cardiogénico está comúnmente asociado con infarto al miocardio anterior. Dentro de las personas con infarto al miocardio, el choque es más frecuente en aquellos que son ancianos, diabéticos o han tenido infartos anteriores.(2) Los pacientes con choque cardiogénico por lo regular presentan historia de infarto previo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular. Fracciones de eyección disminuidas e infartos extensos (demostrados por elevación de enzimas cardíacas) son también predictores del desarrollo de choque cardiogénico.(2)Se estima que el desarrollo de choque cardiogénico en pacientes con IAM es del 7% y representa el 60% de la mortalidad en pacientes que fallecen después de una fibrinolisis por IAM. (10)

CONCEPTO

Se define como choque a la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. La definición clínica es una disminución del gasto cardíaco,

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hipotensión sistémica y evidencia de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. (10) La falta de aporte de oxígeno y sustratos metabólicos, así como la acumulación de metabolitos tóxicos producen un daño celular que puede llegar a ser irreversible.

ETIOLOGÍA

La causa mas común de choque cardiogénico es un infarto extenso,(10) aunque un pequeño infarto en un paciente con compromiso ventricular izquierdo, puede también precipitar el choque. Un choque puede resultar de la extensión de un infarto, reclusión de una arteria infartada anteriormente o descompensación de la función miocárdica en la zona no infartada debido a las anormalidades metabólicas. Es importante reconocer que pueden existir grandes áreas de miocardio viables, pero no funcionales que pueden también contribuir al desarrollo de choque cardiogénico en pacientes después de un infarto al miocardio.

El choque cardiogénico se origina secundario a una alteración primaria de la contractilidad miocárdica, lo que puede suceder en el infarto de miocardio, en las miocardiopatías y cuando se deteriora la función ventricular en las formas de insuficiencia cardiaca grave secundaria a cualquier etiología. En todas estas situaciones pueden existir factores contribuyentes al estado de choque distintos al déficit de contractilidad. Entre ellos destacan:

Hipovolemia. Puede se secundaria a vómitos, diaforesis profusa, empleo excesivo o inadecuado a diuréticos, hiperventilación, fiebre, restricción de líquidos, etc., y muchas veces es un factor contribuyente importante en el enfermo con insuficiencia cardiaca. Arritmias. Ciertas arritmias, especialmente taquicardias o bradicardias de cualquier origen, pueden ser otro factor contribuyente al estado de choque.Empleo de fármacos. Algunos fármacos, como los sedantes y los vasodilatadores, pueden provocar hipotensión importante que puede conducir por si misma a una situación de choque.Dolor. El dolor y el estrés durante las primeras horas de evolución del infarto de miocardio pueden ser un factor contribuyente muy importante.

El choque cardiogénico puede ser causado por complicaciones mecánicas como regurgitación mitral, ruptura del septum interventricular, ruptura de un músculo papilar o ruptura de la pared con taponamiento, infarto del ventrículo derecho o una marcada reducción de la precarga debido a estados como la hipovolemia.(10) Otras causas incluyen miocarditis, cardiomiopatía terminal, contusión miocárdica, choque séptico con depresión miocárdica severa, disfunción miocárdica después de un bypass cardiopulmonar prolongado.

CAUSAS DE CHOQUE CARDIOGÉNICOInfarto al miocardio AgudoFallo de bombaInfarto extensoInfarto pequeño con disfunción ventricular preexistenteExtensión del infarto

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ReinfartoExpansión del infartoComplicaciones mecánicasRegurgitación mitral causada por ruptura de músculo papilarDefecto ventricular septalRupturas de paredTaponamiento pericardico Infarto Ventricular derechoOtras condicionesCardiomiopatía TerminalMiocarditisContusión miocárdicaBypass cardiopulmonar prolongadoChoque séptico con severa depresión miocárdicaObstrucción de flujo de salida del ventrículo IzquierdoEstenosis aórticaCardiomiopatía hipertrófica obstructivaObstrucción del llenado ventricularEstenosis mitralMixoma atrial izquierdoRegurgitación mitral aguda Insuficiencia aórtica aguda

Rotura del tabique interventricular. Su incidencia se ha reducido al 0.2% de los pacientes con infarto agudo al miocardio. Son factores de riesgo para su desarrollo la ausencia de vasos colaterales, edad avanzada, hipertensión y localización anterior del infarto. Generalmente se desarrolla a partir de un infarto transmural (10) y su evolución natural es hacia choque en la mayoría de los casos.

Rotura de músculo papilar. Se produce aproximadamente en 2/1.000 pacientes con infarto agudo de miocardio, y se acompaña casi siempre de choque de instauración brusca y refractario al tratamiento medico. Es más frecuente la rotura del músculo papilar posterointermedial secundario a un infarto inferior; es rara la rotura en el ventrículo derecho.(10) Otra situación distinta y más común, es la disfunción sin rotura completa, de un músculo papilar, que origina insuficiencia mitral, siendo pocas veces la causa principal de choque, aunque puede ser un factor contribuyente importante.

Taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco durante la fase aguda del infarto ocurre en el 2% de los enfermos casi siempre es secundario a rotura de la pared libre ventricular, con la consiguiente hemorragia en la cavidad pericárdica. Constituye una entidad clínica y una forma de choque bien definida cuyo tratamiento es quirúrgico.

Embolia pulmonar. Rara en el infarto agudo, la embolia pulmonar es una complicación frecuente de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica de cualquier etiología y puede por si misma originar choque, por lo que debe excluirse en todos los pacientes.

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Infarto de ventrículo derecho. Es la causa de choque en el 5% de los pacientes con infarto. Esta forma de choque puede considerarse como cardiogénico propiamente dicho, y su diagnostico reviste especial interés por el tipo de tratamiento necesario de estos enfermos. Se puede desarrollar choque cardiogénico al inicio de la presentación, pero el choque involucra algunas horas. En el “Shock Trial Regystry” 75% de los pacientes desarrollan choque cardiogénico dentro de las primeras 24 horas después de la presentación; la media de retraso fue de 7 horas desde la aparición del infarto. Los resultados del ensayo “GUSTO” son similares. El 11% de los pacientes con choque, lo desarrollaron al inicio, y el 89 % fue después de la admisión.

FISIOPATOLOGIA

La disfunción cardiaca con choque cardiogénico es usualmente iniciada por infarto al miocardio o isquemia. La disfunción miocárdica por isquemia crea una “espiral de acontecimientos” (siguiente figura). Cuando una masa crítica de miocárdico está isquémica o necrótica y falla como bomba, el volumen y el gasto cardiaco disminuyen. La perfusión miocárdica que depende tanto del gradiente de presión entre el sistema arterial coronario y el ventrículo izquierdo, como de la duración de la diástole, esta comprometida por la hipotensión y la taquicardia. Esto eleva la isquemia. La presión diastólica ventricular se eleva por una insuficiencia de bomba, y a su vez provoca una reducción de la presión coronaria de perfusión, por consiguiente el estrés de la pared eleva los requerimientos de oxígeno, agravando aún más la isquemia. La disminución del gasto cardiaco compromete la perfusión sistémica, la cual guía a ácidos láctica y esta, al compromiso del desempeño ventricular.

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MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

La reducción inicial de la presión arterial y del volumen minuto pone en juego un complejo mecanismo de compensación o de reserva cardiocirculatoria para compensar la alteraciones iniciales de la insuficiencia cardiaca. Hay tres tipos de mecanismos de compensación: cardiacos, periféricos y mixtos.

Mecanismos de compensación cardiacos

Incluyen la dilatación e hipertrofia ventriculares, siendo esta última irrelevante en la forma en las presentaciones agudas de insuficiencia cardiaca (entre estas, el choque). La dilatación ventricular y el aumento de la presión diastólica ventricular (aumento de la precarga) son consecuencia directa de la incapacidad del ventrículo para expulsar las sangre en la sístole y teóricamente, aumenta la fuerza de contracción miocárdica (ley de Frank Strarling). No obstante, cuando la contractibilidad esta disminuida (choque cardiogénico), este mecanismo es inoperante y solo contribuye a aumentar el grado de congestión pulmonar.

Mecanismo de compensación periféricos

Tienen una actuación inmediata frente a la disminución de la presión arterial o el volumen minuto o incluyen: a) la redistribución del flujo sanguíneo mediado por el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina,

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con objeto de mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales, como el corazón y cerebro, en detrimento del flujo a músculos, piel, territorio esplácnico y riñón; b) aumento de la extracción de oxígeno por los tejidos, y c) aumento del metabolismo anaerobio.

Mecanismos de compensación mixtos

Incluyen el aumento del tono simpático y de la descarga adrenérgica y la activación del sistema renina-angiotensina, de menor trascendencia en la insuficiencia cardiaca aguda y el choque. El aumento del tono simpático ejerce su efecto a través del neurotransmisor noradrenalina (estimulante alfa y beta) y ocasiona: a) aumento de la contractibilidad y frecuencia cardiacas; b) vasoconstricción arterial con aumento de las resistencias periféricas (poscarga), efecto que es selectivo, ya que es máximo en los vasos con mayor densidad de receptores alfa (músculos, piel y tejido esplácnico) y, c) vasoconstricción venosa con aumento del retorno venoso al corazón (aumento de la precarga).

Estos mecanismos pueden en situaciones empeorar la situación. Una frecuencia cardiaca elevada y un aumento de la contractibilidad pueden aumentar la demanda miocárdica de oxígeno y exacerbar la isquemia. La retención de fluidos y un llenado ventricular disminuido causado por la taquicardia y la isquemia pueden causar congestión pulmonar e hipoxia. La vasoconstricción para mantener la presión sanguínea aumenta la poscarga, causando un a disfunción del desempeño ventricular y aumentar la demanda miocárdica de oxigeno. Esta demanda de oxigeno, con una inadecuada perfusión, empeora la isquemia y da inicio a un ciclo vicioso que puede terminar en la muerte.

Además de las anormalidades en el desempeño del miocardio, las anormalidades valvulares pueden contribuir a un aumento de la congestión pulmonar. La disfunción de los músculos papilares causada por isquemia es

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común y puede llevar a un aumento substancial en la presión auricular izquierda; el grado de la regurgitación mitral puede ser menor por la reducción de la poscarga.

PATOLOGÍA CELULAR

La hipoperfusión tisular y la consecuente hipoxia tisular conducen a glucólisis anaerobia, provocando una depleción de ATP y por consiguiente, de las reservas de energía celulares; además de la acumulación de ácido láctico que provoca la acidosis intracelular. La pérdida de energía provoca la falla de las bombas transportadoras de iones dependientes de energía, provocando la incapacidad para mantener los gradientes transmembranales de potasio, cloruro y calcio (11), causando acumulación intracelular de sodio y calcio. La isquemia celular y la acumulación de calcio intracelular pueden activar proteasas intracelulares. Si la isquemia es severa y prolongada, la lesión celular miocárdica se hace irreversible y aparece la muerte celular.

Todo lo anterior produce cambios en la estructura mitocondrial, las cuales aumentan de tamaño, se acumulan proteínas desnaturalizadas y cromatina en el citoplasma, hay ruptura de lisosomas, fractura de la mitocondria y finalmente, ruptura de envoltura nuclear y de la membrana citoplásmica. Evidencia reciente indica que la apoptosis puede participar en la pérdida de miocitos por IAM.

La disfunción miocárdica reversible puede ser descrita en dos categorías: obnubilación e invernación. La obnubilación miocárdica representa la disfunción post isquémica que persiste a pesar del restablecimiento del flujo normal, eventualmente, el desempeño miocárdico vuelve a la normalidad. La invernación es un estado persistente de la función deteriorada en reposo, debido a una reducción del flujo coronario severo, puede considerarse una respuesta adaptativa para reducir la función contráctil del miocardio hipoperfundido, ya que reestablece el equilibrio entre el flujo y la función, minimizando el daño por isquemia y necrosis.

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DIAGNÓSTICO

El choque cardiogénico es una emergencia, por lo que el clínico debe realizar una evaluación inicial rápida en base a una historia limitada, examen físico, y procedimientos de diagnóstico específico.

Comúnmente el estado de choque se establece por la presencia de hipotensión y signos clínicos de una perfusión tisular deficiente, incluyendo: oliguria, obnubilación, frío, y piernas abigarradas, sin embargo el diagnóstico definitivo de choque cardiogénico, solo puede ser establecido después de comprobar la disfunción miocárdica y excluir las causas alternativas de hipotensión, como hipovolemia, hemorragia, sepsis, embolia pulmonar, taponamiento, o disección aórtica y enfermedad vascular preexistente.Es importante señalar que existe un límite poco preciso entre el choque cardiogénico y la IC grave (grado IV), por lo que es necesario demostrar los criterios hemodinámicas específicos del estado de choque, los cuales son: son hipotensión sostenida (presión sistólica <80 mm Hg por más de 30 minutos) y reducción del índice cardiaco (<1.8 L/min por m2), coexistiendo con el incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (presión capilar pulmonar >18 mmHg).(10)

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PRONÓSTICO

El choque cardiogénico propiamente dicho tiene una mortalidad a corto plazo del 50-60%.(2). Otras formas de choque secundarias a rotura del tabique interventricular, de un músculo papilar o de la paredes ventriculares, se asocia a una mortalidad variable dependiendo de las posibilidades de tratamiento quirúrgico, siendo la mortalidad próxima al 100% en su evolución natural.

El pronóstico del paciente depende de:La gravedad del deterioro hemodinámico.El tiempo de evolución del choque.Presencia de lesiones titulares en distintos órganosLa edad del Paciente.Causa que origina el choque.

El desarrollo de los métodos de diagnostico, los avances en la investigación farmacológica, las técnicas de revascularización y de soporte circulatoria mecánico y en casos aislados, el transplante cardiaco, han

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contribuido a la supervivencia de algunos pacientes. A pesar de ello no existe evidencia clara de una mejoría de la supervivencia en los pacientes con choque cardiogénico postinfarto.

TRATAMIENTO

El tratamiento del choque cardiogénico es complejo y deber ser visualizado en todos los casos. Nunca debe considerarse como una situación intratable en el momento de establecer el diagnóstico ya que los enfermos supervivientes, lo son gracias al establecimiento del tratamiento adecuado, y en muchas ocasiones, la corrección de ciertos factores mejora o hace desaparecer la situación de choque.

En términos generales, la identificación precoz y correcta de los factores cardiacos “corregibles” constituye la orientación terapéutica más eficaz en el paciente con cardiopatía y choque. La monitorización hemodinámica y la ecocardiografía son dos técnicas de diagnóstico fácilmente asequibles a la cabecera del enfermo y podrían considerarse imprescindibles en las fases iniciales del choque y en cualquier paciente con IC grave, ya que permiten identificar el grado relativo de hipovolemia y la posible presencia de factores mecánicos corregibles contribuyentes en el deterioro de la función ventricular.

HipovolemiaLa hipovolemia es la causa corregible mas frecuente en los enfermos con

choque postinfarto. La efectividad del tratamiento (administración de líquidos como suero fisiológico, dextrano) es inversamente proporcional a las cifras de precarga ventricular básales, cuya monitorización (presión capilar pulmonar) es necesaria en este tipo de enfermos para proporcionar el aporte de líquidos adecuado y para determinar posible necesidad de otras medidas terapéuticas. La presencia de líquidos esta indicada en presencia de cifras de presión capilar pulmonar inferior a 18 mmHg.

Infarto de ventrículo derechoEl infarto ventricular derecho se da con frecuencia en pacientes con

infarto inferior del ventrículo izquierdo y, (10) el 40% de los infartos de localización derecha presentan algún grado de necrosis en la pared ventricular derecha y, con frecuencia, este es la causa de choque en ausencia de un deterioro grave en la contractilidad del ventrículo izquierdo originada por el aumento de la presión en las cavidades derechas. En las formas mas graves de choque, el retorno venoso a las cavidades izquierdas se realiza en forma pasiva, por el mero gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda a través del lecho vascular pulmonar de baja resistencia. Por ello las formas mas efectivas de tratamiento, aparte de la administración de fármacos inotrópicos consiste en aumentar ese gradiente de presión, mediante la sobrecarga de líquidos y la estimulación auricular cuando exista disociación AV. Cuando la hipotensión no se corrige tras la administración de líquido se debe a dos razones: distorsión de la geometría ventricular izquierda y corto circuito derecha-izquierda en algunos casos con agujero oval permeable.

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El choque cardiogénico del infarto de ventrículo derecho tiene un pronóstico mas benigno que el ocasionado por la pérdida de masa contráctil ventricular izquierda, y con el tratamiento adecuado, la supervivencia se aproxima al 50%. La repercusión de la arteria coronaria derecha mejora significativamente la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con infarto del ventrículo derecho. (10)

Taponamiento cardiacoEl taponamiento cardiaco se caracteriza por un conjunto de alteraciones

hemodinámicas secundarias al aumento de presión en la cavidad pericárdica que pueden confundirse con una situación de choque cardiogénico. En el paciente cardiópata, el taponamiento cardiaco es raro, pero durante la fase aguda del infarto su incidencia alcanza el 2% total de los enfermos. En esta entidad clínica el taponamiento es secundario a rotura de la pared libre ventricular, aunque en casos aislados puede ser el resultado de derrames serohemorrágicos, especialmente después del tratamiento trombolítico. En raras ocasiones esta producido por la hemorragia intrapericárdica de la perforación de la pared ventricular derecha por un catéter electrodo.

En su forma mas frecuente, la rotura de la pared ventricular se acompaña de muerte súbita, pero en ocasiones la hemorragia en la cavidad pericárdica produce un grado variable de deterioro hemodinámico similar al del choque cardiogénico y el enfermo sobrevive durante horas o incluso días. La ecocardiografía permite identificar la presencia de derrame pericárdico importante y signos de aumento de presión intrapericárdica: compresión de la paredes de la aurícula y de ventrículos derechos. El tratamiento consiste en drenaje pericárdico urgente, y en caso de derrame hemorrágico esta indicada la cirugía.

Rotura del tabique interventricularLa rotura del tabique intraventricular es una complicación poco

frecuente en el infarto al miocardio, pero generalmente provoca un deterioro hemodinámico importante, por lo que su presencia debe descartarse en todos los pacientes con choque. El diagnóstico de la comunicación interventricular es sencillo, ya que se detecta la presencia de un soplo holosistólico, áspero e intenso y que suele acompañarse de frémito. (10) En el estudio ecocardiográfico por Doppler es posible observar la comunicación interventricular en el 90% de las ocasiones y valorar en el mismo estudio el grado de deterioro de la contracción segmentaria de las paredes ventriculares.

Cuando la rotura del tabique interventricular se acompaña de IC grave o choque, el único tratamiento efectivo es el quirúrgico, ya que la mortalidad del paciente con choque cardiogénico y rotura del tabique es del 100% durante la estancia hospitalaria. Los resultados quirúrgicos están condicionados por la edad del paciente, el grado de deterioro de la contractilidad segmentaria de ambos ventrículos, duración del estado de choque y el tiempo que transcurrió hasta que se practicó la cirugía. (10)

Disfunción de músculos papilares/Insuficiencia mitral

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La rotura del aparato valvular mitral puede ser secundaria a isquemia, traumatismos o endocarditis infecciosa y siempre produce un cuadro de IC grave o choque. Su incidencia es muy baja y el diagnóstico se realiza con relativa facilidad al demostrar mediante la ecocardiografía la rotura de parte del aparato subvalvular.

Al igual que en la rotura del tabique interventricular, los resultados quirúrgicos dependen del grado de deterioro de la contracción segmentaria ventricular. Sólo cuando se encuentra conservada puede conseguirse una supervivencia quirúrgica superior al 50%.

La existencia de insuficiencia mitral en ausencia de rotura de músculos papilares es relativamente frecuente postinfarto, pudiendo ser secundaria a isquemia de los músculos papilares o dilatación del ventrículo. Cuando el grado de regurgitación es importante, puede ser un factor contribuyente el choque, aunque en esta situación de desconoce la eficacia de la cirugía de revascularización.

En el choque cardiogénico, la administración de estimulantes beta (dopamina, dobutamina, noradrenalina) inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona) y digital de forma asilada o en combinación con vasodilatadores (nitroglicerina, nitropusiato) aumenta el volumen minuto y mejora las condiciones de precarga ventricular, (10) siendo evidente la mejoría clínica en muchos enfermos. Sin embargo, con ninguno de estos fármacos se ha podido comprobar su efectividad para reducir la mortalidad del paciente con choque cardiogénico establecido.

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

En el sentido más estricto, el choque cardiogénico de la fase aguda del infarto del miocardio se debe a la pérdida de masa muscular contráctil superior al 40% del ventrículo izquierdo, y ésta, a su vez, se relaciona con la presencia de oclusión trombótica de la arteria causante del infarto y de lesiones estenóticas significativas en varias arterias coronaria. (10) Por tanto, el tratamiento mas racional de choque cardiogénico en el paciente con cardiopatía isquémica consiste en intentar vascularizar el territorio isquémico responsable del déficit de contractilidad antes de que la isquemia miocárdica provoque lesiones irreversibles. Existen tres tipos de revascularización miocárdica: trombolisis, angioplastía, cirugía.

En el estudio SHOCK se encontró que la revascularización temprana reducia la mortalidad a seis meses, sobretodo en aquellos pacientes menores de 75 años que fueron intervenidos ates de las seis horas de instaurado el infarto.(10)

TROMBOLISIS

Los fármacos trombolíticos, administrados por vía intracoronaria o intravenosa, lisan los trombos coronarios produciendo una recanalización coronaria efectiva el 70% de los casos. La terapéutica trombolítica precoz

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(antes de las 6h de evolución) en el paciente con IAM disminuye el área de infarto, mejora la función ventricular y reduce la mortalidad a corto y largo plazo. El tratamiento fibrinolítico se acompaña de una disminución de la incidencia de choque cardiogénico, pero se desconoce si mejora el pronóstico de los pacientes que presentan choque antes del tratamiento. No obstante, a pesar de la falta de datos objetivos, en la actualidad se considera que el choque no constituye una contraindicación para la trombolisis y sería una actitud terapéutica racional cuando han transcurrido menos de 6h de evolución del infarto. Menos de la mitad de pacientes con choque cardiogénico postinfarto presentan lesiones graves en varias arterias coronarias y la eficacia de la trombolisis se limita exclusivamente a la lisis del componente trombótico de la arteria responsable del infarto.

ANGIOPLASTÍA CORONARIA

Consiste en la introducción de un catéter balón en la arteria coronaria estenótica. El insuflado del balón sobre la zona estenótica permite dilatar eficazmente la arteria responsable de la isquemia. La eficacia de la angioplastía coronaria para prolongar la supervivencia del enfermo con choque cardiogénico postinfarto está relacionada con la eficacia del procedimiento para recanalizar la arteria responsable del infarto, con el tiempo de evolución del infarto y con el número de vasos con estenosis significativas.

Otra técnica es la contrapulsión con balón intraaórtico. Esta es útil como medida temporal en el tratamiento de pacientes que no mejoran con tratamiento médico y que se consideran candidatos para una revascularización agresiva. En estos pacientes es frecuente el desarrollo de “balón dependencia”. Entre sus complicaciones se encuentra la perforación de la pared aórtica, isquemia distal al sitio de inserción del balón en la arteria femoral, trombocitopenia, hemólisis, embolia renal y fallas del mecanismo (ruptura del balón). Aunque estas complicaciones son raras, se presentan más en personas con arteriopatía periférica, ancianos y mujeres (especialmente de estatura baja). (10CHOQUE DISTRIBUTIVO

En esta forma de choque, la hipoperfusión tisular resulta de alteraciones en la microvasculatura o por la inducción de medidores que provocan un bloqueo metabólico impidiendo el uso adecuado de oxígeno y otros nutrientes por las células. El tan llamado choque vasodilatador se caracteriza por disminución de la resistencia periférica, gasto cardiaco normal o elevado e hipotensión, la cual, tiene una respuesta pobre frente a la terapia con fármacos vasopresores. (11)

Además, muchos pacientes con choque distributivo pueden manifestar depresión miocárdica, la cual, es caracterizada por una disminución en el trabajo de bombeo, reducción biventricular de la fracción de eyección y dilatación ventricular. De hecho, en el 10-15% de los pacientes con choque séptico, la disfunción miocárdica es muy severa y dominante y da origen al gasto cardiaco tan bajo que se observa en este choque. (11)

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Causas de choque vasodilatador

La sepsis es la causa mas frecuente de choque vasodilatador. Otras causas incluyen condiciones en las cuales la oxigenación adecuada tisular esta comprometida, como intoxicación con nitrógeno e intoxicación con monóxido de carbono. En pacientes con hipotensión marcada y disminución de la perfusión tisular debido a causas hipovolémicas o cardiogénicas, la corrección del problema inicial puede no curar la hipotensión, porque a sobrevenido la vasodilatación.

Causas de choque vasodilatadorSepsisOxigenación inadecuada tisularIntoxicación con nitrógenoIntoxicación con monóxido de carbonoHipotensión prolongada y severaChoque hemorrágicoChoque cardiogénicoBypass cardiopulmonar Choque con probable vasodilataciónIntoxicación con metforminAlgunas enfermedades mitocondrialesEnvenenamiento con CianidaFallo cardiaco sin actividad eléctrica

La anafilaxis, insuficiencia hepática, deficiencia de glucocorticoides son comúnmente enlistadas como causas, pero los datos no son aun concluyentes.

FISIOPATOLOGÍA

Los organismos Gram-positivos y hongos, así como Gram negativos contenedores de endotoxinas, pueden iniciar la cascada patogénica. El proceso comienza con la proliferación de los microorganismos en un nido de infección. Los organismos pueden invadir la sangre directamente (llevando a hemocultivos positivos) o pueden proliferar localmente y liberar sustancias a la sangre. Estas sustancias comprenden componentes estructurales de microorganismos (ácidos teicoicos endotoxinas y otros) y exotoxinas sintetizadas por ellos que activan monocitos o macrófagos, células endoteliales, neutrófilos, y otros mediadores endógenos en la sepsis.

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Los mediadores tienen efectos profundos en miocardio y la vasculatura. Los órganos afectados comúnmente incluyen el corazón, riñón, pulmones, hígado, coagulación vascular diseminada Las consecuencias son disfunción miocárdica (depresión miocardica producida por la IL-1 y TNF) (11),

insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, síndrome de distrés respiratorio en el adulto, la muerte aparece

normalmente si uno o mas sistemas orgánicos fallan completamente.

En todas las formas de choque vasodilatador, las catecolaminas plasmáticas están elevadas, y el sistema renina angiotensina aldosterona esta activado. Tres mecanismos han sido implicados en este Síndrome: la activación de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana celular del músculo liso, activación de oxido nítrico sintetasa y deficiencia de la vasopresina.

Activación de los canales de potasio ATP sensibles en la membrana celular del músculo liso

Una adecuada vasoconstricción requiere ligandos hormonales como Angiotensina II y noradrenalina en la superficie de las células musculares lisas de la pared vascular. Por medio de segundos mensajeros, llevan la elevación de calcio en el citosol. A altas concentraciones de calcio, este forma complejos con la calmodulina y este complejo activa una kinasa que fosforila la cadena delgada de miosina. Los vasodilatadores como péptidos natriuréticos y óxido

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nítrico activan una kinasa interactuando con miosina fosfatasa, desfosforila la miosina y previene la contracción muscular. El potencial de membrana del músculo liso es -30 a –60 mV, dependiendo del tipo celular. Un potencial más positivo abre los canales dependientes de voltaje de calcio aumentando los niveles intracelulares y causando vasoconstricción. De manera contraria la hiperpolarización disminuye la concentración de calcio e induce relajación.

La apertura de los canales de potasio (KATP) permite un flujo de potasio, causando hiperpolarización. La activación de los canales de calcio en arteriolas es un mecanismo critico en la hipotensión y en la vasodilatación del choque vasomotor. Es por ello que la administración de sulfonilureas aumenta la presión arterial y la resistencia vascular periférica en el choque vasodilatador con hipoxia, debido a choque séptico. La activación de los canales de potasio puede ser influenciada por óxido nítrico a través de GMPc.

Aumento de la síntesis de oxido nítrico

El aumento de la síntesis de oxido nítrico contribuye a la hipotensión y a la resistencia de fármacos vasopresores. En choque séptico y choque hemorrágico descompensado aumenta la expresión de la enzima oxido nítrico sintasa. La hiporreactividad de catecolaminas y endotelina que ocurre en choque séptico y en hemorragia descompensada, es mejorada por la administración de inhibidores de la síntesis de oxido nítrico.

Deficiencia de vasopresina

La regulación de la permeabilidad del conducto colector esta en un rango de aproximadamente 1 – 7 pg por mililitro (.9 – 6.5 pmol por litro), sus efectos vasoconstrictores ocurren en concentraciones mucho mas elevadas (aproximadamente 10 a 200 pg por mililitro (9 a 187 pmol por litro). La vasopresina en presencia de hemorragia o sepsis es poco importante para mantener la presión arterial, sin embargo en el choque hipovolémico su papel es resaltable, ya que existe existe resistencia a vasoconstrictores como noradrenalina, angiotensina II y endotelina y la vasopresina potencia los efectos de la noradrenalina, además de inactivas los canales de potasio e inhibir el CMPC aumentado por el oxido nítrico. Además sus efectos vasoconstrictores persisten aún cuando hay denervación de barorreceptores, en fallas del sistema nervioso autónomo (pueden presentarse en la sepsis) y en pacientes sedados o comatosos que es donde suele presentarse choque vasodilatador.

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CHOQUE HIPOVOLÉMICO

El choque hipovolémico es causado por una reducción severa del volumen intravascular, es caracterizado por la disminución en la precarga, resultando en una disminución del volumen diastólico, disminución del gasto cardíaco así como reducción de la presión sanguínea. (11) La causa mas común de choque hipovolémico es aquel causado por una pérdida de sangre usualmente a través de una lesión. Los pacientes pueden perder grandes cantidades de agua laceraciones o hemoptisis severa. Otros sitios de sangrado interno que pueden guiar a choque, incluyen el espacio peritoneal, retroperitoneo, pelvis, y tejidos circundantes alrededor de fracturas de hueso.

CausasHemorragiaDeshidrataciónVomitoDiarreaCetoacidosis DiabéticaDiabetes insípidaInsuficiencia adrenalInsuficiencia renal con poliuriaSobredosis de diuréticosInadecuada ingesta de líquidosPerdida de volumen plasmáticoQuemadosLesiones descamativas o exudativasSíndromes de vaciado

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El choque hipovolémico puede ocurrir cuando el volumen plasmático o extracelular es perdido, por ejemplo: pacientes con quemaduras mayores que pueden perder grandes cantidades de fluido extracelular; soluciones hiperosmolares en intestino delgado; la deshidratación; pérdidas gastrointestinales por vómitos o diarrea ocasionadas por virus, bacterias, parásitos, muy comunes en infantes; estados de elevada excreción urinaria, como cetoacidosis diabética, diabetes insípida, lesión tubular renal y sobredosis de diuréticos.

GRADOS EVOLUTIVOS DEL CHOQUE

Fase de hipotensión compensada

En los estadios iniciales de hipoperfusión periférica existen varios mecanismos compensadores, fundamentalmente la taquicardia y el aumento de las resistencias vasculares sistémicas, que pueden ser suficientes para que el paciente no presente síntomas e, incluso, no se pueda clasificar la situación hemodinámica o metabólica de choque en sentido estricto.

Fase de hipotensión descompensada

En un segundo estadio, cuando se mantiene la causa etiológica que produce hipoperfusión periférica, los mecanismos compensadores pueden resultar insuficientes o incluso perjudiciales. El aumento de la precarga produce congestión pulmonar sin aumentar el volumen minuto cuando la contractilidad esta muy deprimida. El aumento de las resistencias vasculares, cuyo objetivo es mantener una presión arterial adecuada y redistribuir el flujo sanguíneo a los órganos vitales, representa una dificultad para el vaciamiento del corazón, con lo que disminuyen más el volumen minuto y la perfusión periférica.

Fase irreversible

El tercer estadio corresponde a una disminución máxima del volumen minuto, de la presión arterial y de la perfusión tisular con isquemia prolongada que produce lesiones celulares irreversibles en distintos órganos. Los mecanismos de compensación resultan todavía más perjudiciales, originando una mayor reducción de la perfusión periférica, con lo que se produce acidosis metabólica importante, relajación de esfínteres precapilares y alteraciones de la permeabilidad capilar. Esta última permite la extravasación de plasma al espacio intersticial, con lo que aumenta la hipovolemia. Se producen reabsorción de toxinas y bacterias intestinales, reacciones antígeno-anticuerpo, microtrombos y agregados de plaquetas; la rotura de la membrana de los lisosomas provoca la liberación de enzimas lisosómicas con capacidad proteolítica. Todos los órganos sufren lesiones graves, destacando por su precocidad e importancia las renales y las cardiacas.

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AFECTACIÓN ORGÁNICA

Riñón. La hipotensión y la vasoconstricción compensadora disminuyen el flujo renal y por tanto, la filtración glomerular. La hipoperfusión prolongada origina necrosis tubular, con alteraciones de la función renal más o menos persistentes, incluso si se recupera del choque

Corazón. La hipotensión aumenta la isquemia y la necrosis miocárdica, con el consiguiente empeoramiento de la función contráctil del músculo, lo que contribuye a perpetuar el choque. En la depresión miocárdica participan la acidosis y otros factores tóxicos.

Pulmón. El aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a insuficiencia cardiaca produce congestión pulmonar y edema de pulmón, lo que dificulta el intercambio gaseoso y contribuye a la hipoxia general. Se altera la permeabilidad capilar, facilitando la extravasación del líquido al espacio intersticial y alveolar. Disminuye además la producción de surfactante, lo que favorece la formación de atelectasias y cortocircuito funcionales. En formas avanzadas de choque, las alteraciones de la coagulación pueden provocar hemorragias y trombosis intravascular. El conjunto de estas alteraciones recibe el nombre de pulmón húmedo de choque.Hígado. La disminución del flujo portal y la hipoxia general alteran la función hepática y llegan a producir necrosis del hepatocito, que se traducen en la elevación de las enzimas hepáticas y, en ocasiones, aumento de la bilirrubina. En las fases avanzadas se producen alteraciones de la coagulación debido a la producción hepática de los factores relacionados con aquella.

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones más importantes dependen de la redistribución del flujo sanguíneo a órganos vitales con el consiguiente deterioro de los menos prefundidos. Los síntomas dependen del gran aumento de las resistencias

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vasculares sistémicas como mecanismo compensador (diaforesis, frialdad de piel, oliguria, etc.) y, posteriormente, del déficit de flujo neurológico (obnubilación, o agitación, etc.) y el déficit de perfusión tisular (acidosis).

Para el diagnóstico se exige la presencia de los siguientes criterios:Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o, en enfermos hipertensos, una reducción del 30% respecto al nivel basal anterior, mantenida durante más de treinta minutos.

Signos de hipoperfusión tisular reducida, evidenciada por la comprobación de acidosis láctica o por la presencia de algunos de los siguientes criterios clínicos: depresión sensorial, diaforesis (sudación profusa, fría, viscosa) o cianosis.Diuresis inferior a 20mL/h, preferentemente con bajo contenido en sodio. Estos signos son secundarios a la disminución del flujo tisular y pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta.

DATOS DEL LABORATORIO

En el choque existe una profunda alteración metabólica provocada por la hipoperfusión tisular periférica. Las manifestaciones más importantes desde el punto de vista práctico son las siguientes:

Acidosis. La hipoxia tisular origina un aumento de la producción de ácido láctico que se traduce por la acidosis metabólica (pH 7,35, con disminución del exceso de bases) que es constante en esta afección. Puede existir, además hiposaturación de la sangre arterial, mientras que la pCO2 puede ser normal.

Hiperglucemia. Es muy frecuente y puede ser muy importante, incluso en enfermos no diabéticos. El aumento de la glucemia es secundario a la descarga de catecolaminas y también al déficit de producción de insulina a causa de hiperfunción pancreática.

Alteraciones de la coagulación. En los estadios más avanzados de choque son frecuentes las alteraciones de coagulación y de la función normal de las plaquetas, pudiendo desencadenarse una coagulación intravascular diseminada que contribuye a producir una mayor alteración de la hipoperfusión tisular y puede acompañarse de fenómenos hemorrágicos. El tratamiento consiste en la anticoagulación del enfermo.

Otras alteraciones. Son consecuencia de las lesiones de diversos órganos e incluyen hipoxemia, aumento de la creatinina, alteraciones electrolíticas, y aumento de la bilirrubina.

Alteraciones hemodinámicas. La monitorización hemodinámica pone de manifiesto ciertas alteraciones que confirman el diagnóstico del choque. Además ayuda a establecer el diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de choque, permite conocer las causas o factores desencadenantes mas importantes y proporciona datos muy valiosos para regular el tratamiento mas correcto en cada enfermo y en cada momento. Por ello se entiende fácilmente

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que la monitorización hemodinámica básica incluye la implantación de un catéter de Swan- Ganz en la arteria pulmonar y también es conveniente la implantación de un catéter intrarterial.

Con el catéter de Swan-Ganz pueden registrarse tres parámetros: a) presión de la aurícula derecha, que permite valorar la existencia de hipovolemia, infarto de ventrículo derecho o taponamiento cardiaco; b) presión de la arteria y capilar pulmonares, que permiten valorar el grado de congestión pulmonar y descartar la presencia de embolias pulmonares como causa de choque; c) volumen minuto gasto cardiaco indicativo de hiperfusión periférica. El volumen minuto varia en cada individuo de acuerdo con su peso y talla, por lo que es muy conveniente expresarlo en relación con estos dos parámetros (índice cardiaco = volumen minutos/ superficie corporal).

Vía arterial. La implantación de una vía arterial tiene por objeto el control continuo de la presión intrarterial, más fiable y más cómodo que la determinación por esfigmomanometría. Además, permite la extracción de muestras de sangre para análisis de oximetrías, pH, etc., sin necesidad de nuevas punciones arteriales deben ser sometidas a controles rigurosos de estabilidad y asepsia para evitar complicaciones, y a través de ellas nunca se administrara fármaco alguno, a excepción de las dosis adecuadas de heparina disuelta en suero fisiológico para evitar su obstrucción.

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Esta forma de choque resulta de la obstrucción del flujo sanguíneo en el circuito vascular, originando un llenado diastólico inadecuado y una disminución en la función sistólica debido a un incremento en la poscarga. Esta forma de choque resulta en un gasto cardiaco inadecuado e hipotensión.(11)

Entre las causas que lo pueden originar se encuentran: el taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva que impiden el llenado diastólico del ventrículo derecho; la embolia pulmonar puede originarlo como resultado de un incremento severo de la poscarga.(11) Otras causas de choque por obstrucción incluyen neumotórax, aneurisma disecante de la aorta y trombos intracardíacos oclusivos. El resultante volumen latido es pequeño y la frecuencia cardiaca aumenta en compensación a esta reducción.

De acuerdo a la causa que lo origina, se pueden encontrar algunos patrones hemodinámicos además de las alteraciones en el gasto cardiaco, como son el incremento de la presión diastólica hasta presentarse presiones iguales en ambos ventrículos (taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva), presión arterial y de la cavidad derecha elevadas y una presión de llenado cardiaco baja o normal (embolismo pulmonar). (11)

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BIBLIOGRAFÍA

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PROCESO PRÁCTICO

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

MATERIAL REQUERIDO POR MESA

Un perro mestizo por grupo de tamaño medioEstuche de disección completo por equipoSeparador de costillas ( Finocheto)AmbúCánula de intubación endotraquealSeda atraumática 00Seda gruesaPentobarbital sódicoCloruro de potasioJeringa de 5 mlSolución de dextrosa al 5 %Electrocardiógrafo

MÉTODO

Se procederá a anestesiar al perro con Pentobarbital sódico a dosis de 1ml/ 2.5 kg de peso IV, se colocara en la mesa y posterior a su fijación se rasurara pequeñas zonas de sus patas para la ulterior colocación de los electrodos (caimanes), para tomarse una trazo electrocardiográfico que incluyan las derivaciones V1, DI, DII, DIII, avR, aVL, aVF.

Al perro se le practicara una incisión en el quinto espacio intercostal izquierdo. Antes de llegar a la cavidad torácica el perro deberá estar correctamente intubado y se comenzara a dar respiración asistida con presión

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positiva con el ambú a una frecuencia de 15 a 20 por minuto; se procederá a abrir cavidad torácica siguiendo el borde intercostal superior, se ampliara la cavidad abierta con el separador de costillas (pinza de Finocheto), se abrirá pericardio y se expondrán las arterias coronarias.

Posteriormente se identificaran las aterías coronarias derecha e izquierda con sus principales ramas y se ligara una, de acuerdo al criterio de cada instructor, tomando posteriormente trazos electrocardiográficos a los 15 y 30 minutos, además de las arritmias en caso de que ocurrieran.

RESULTADOS

Favor de llenar los espacios correspondientes:Perro #_____________________ Arteria ligada _______________________

TRAZO CONTROL

Pegar un complejo completo de cada derivación

V1 DI DII DIII

AVR AVL AVF

FC ______ Ritmo______ Onda P_______ QRS______ Onda T_______P-R (intervalo)__________ S-T _______

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 15 MINUTOS

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V1 DI DII DIII

AVR AVL AVF FC______ Ritmo_______ Onda P______ QRS______ Onda T_____P-R (intervalo) ________ S-T _______

Observaciones :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TRAZO ELECTROCARDIOGRAFICO A LOS 30 MINUTOS

V1 DI DII DIII

AVR AVL AVF

FC ______ Ritmo_______ Onda P______ QRS_______ Onda T________P-R (intervalo)_________ S-T ______

Observaciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRAZO DE ARRITMIAS

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Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCLUSIONES

1. ¿Existieron cambios electrocardiográficos a los 15 minutos con respecto al electrocardiograma control? en caso de ser así mencionarlos.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.- ¿Cuales fueron las derivaciones en que se presentan alteraciones electrocardiográficas y a que cara del corazón corresponden?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.- ¿Existe diferencia en las alteraciones electrocardiográficas, en los trazos de 15 y 30 minutos y de ser así en que consisten?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.- ¿Se podría considerar a los datos electrocardiográficos secundarios a cardiopatía isquémica? ¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.- ¿Se presentaron arritmias en forma secundaria a la ligadura de una arteria coronaria? ¿Cual fue el mecanismo que las originó?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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CASO CLÍNICO

Es un paciente de 61 años, casado, originario de México DF, el cual se presenta por dificultad respiratoria agua y dolor precordial.

Refiere el paciente que al estar laborando en su empresa donde es gerente, súbitamente presenta dolor precordial, intenso, irradiado a brazo izquierdo, con mucha angustia y diaforesis; unos minutos posteriores nota que presenta dificultad para respirar por lo que se torna cianótico de sus labios y uñas de manos, es visto por médico de empresa y lo llevan a hospital, hace 45 minutos que inició su problema.

El no es diabético, tiene hipertensión desde hace 15 años mal tratada por desapego al tratamiento, no hace ejercicio, fuma una cajetilla al día desde hace 10 años, es bebedor social de alcohol, no se conoce con hipercolesterolemia.

Su padre es diabético, un hermano es hipertenso y su madre tiene hiperlipidemia.

TA: 100/60 FC: 104 FR: 25 T:36 ºC Talla: 1.73 m Peso: 81 Kg

Paciente con tendencia a la obesidad, con mucha dificultad respiratoria, no tolera el decúbito ya que al tratar de acostarlo para su revisión no lo permitió, con cianosis ungueal y labial, bien hidratado, campos pulmonares con hipoventilación basal leve y ligeros estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, área cardiaca taquicárdica y sin soplos, abdomen normal, en extremidades solo cianosis.

LaboratorialesHb: 12, Leucocitos 11200, glucosa: 125 mg/dL, urea 223, creatinina 1.2 mg/dL, TGO 34, TGP 26, DHL 120, fosfatasa 156.

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Radiografía de tórax con datos de congestión pulmonar basal bilateral, ECG con datos de onda invertida y supradesnivel junto a onda Q patológica en V1, V2 y V3, se solicita troponina la cual será reportada dentro de 6 horas.

PUNTOS A DISCUTIR

1.- Factores de riesgo coronario2.- Definir cardiopatía isquémica3.- Explica la fisiopatología de la disnea4.- Correlacionar los datos de laboratorio con la fisiopatología del infarto al miocardio5.- Diferencias fisiopatológicas entre infarto y angina de pecho6.- Diagnóstico final de tu paciente.

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA

PRACTICA 4

OSMOLARIDAD

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Autores:Dr. Jorge Andrade Sierra, Dr. J. Aarón

Curiel BeltránDr. Ricardo Gamboa, C. Jaime Ramírez Briseño

OBJETIVOS:

* Enumerar los modelos de IRA experimental más utilizados.* Definir los conceptos de Filtración Glomerular, Flujo Plasmático Renal e Insuficiencia Renal Aguda (IRA).* Describir los mecanismos postulados para la producción de IRA.* Enlistar las causas más comunes de IRA en humanos.

INSUFICIENCIA RENALINTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico común que afecta a 5 a 7% de pacientes hospitalizados y que conduce a un índice de mortalidad de 20 a 70%. La IRA es definida como una disminución abrupta de la función renal, caracterizada por un incremento de la creatinina sérica de 0.5 mg por decilitro (mgs/dl) por 2 semanas si su concentración basal es < 2.5 mgs/dl o un incremento de la creatinina sérica de >20% si su concentración es >2.5 mgs/dl. (1-4).

La incidencia de IRA en pacientes hospitalizados ha permanecido estable en los últimos 20 años. Esto no solo debido a enfermedades criticas y a tratamientos mas agresivos en población de mayor edad sino también al impacto de nuevos fármacos nefrotoxicos y a procedimientos diagnósticos que interfieren con la función renal (1).

Las manifestaciones clínicas son variables; algunos pacientes son asintomáticos y diagnósticados con IRA con examenes laboratoriales (Urea y creatinina) sin embargo otros se presentan con una disminución de la filtración glomerular (IFG) e incapacidad del riñón de excretar metabolitos tóxicos con alteración de la homestasia hidroelectrolitica y acido base (1).

De acuerdo a su presentación la Insuficiencia Renal Aguda es clasificada en (1-6):Fase de comienzo o iniciación: -No Oliurica >400 ml/día (Común en la neuropatía por medios de contraste o uso de aminoglucosidos)-Periodo periodo de exposición a la isquemia o toxina.-El daño renal esta evolucionando pero no ésta establecido,

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-Es potencialmente reversible o prevenible.Fase oligurica o de mantenimiento: -Oligurica <400 ml/día o Anuria <100 ml/día (Comón en lesiones vasculares, obstrucción total, NTA severa o GMN Severa)-Reducción de la IFG, el daño ya ésta establecido.-Hay aumento en la resistencia renal vascular.-El flujo urinario disminuye de un 50 a 70 % (50 a 400 ml por día ) .-El periodo oligurico varia de 1 a 2 semanas (Puede ser tan corto como 1 a 2 días o tan largo como de 1 a 4 semanas).-Las complicaciones de la uremia aparecen en esta fase.La fase de recuperación o post oligurica: -Poliurica-Incremento gradual del flujo urinario -Disminución gradual de urea y creatinina. -La disfunción tubular se manifiesta por perdida urinaria de sodio, la poliuria no responde a la hormona antidiurética y la acidosis metabólica es hipercloremica.

La necrosis tubular aguda (NTA) ocurre cuando la reducción del flujo sanguineo renal es suficientemente severa o prolongada para provocar muerte celular. El lugar fundamental de la lesión en la NTA de origen isquémico es el segmento recto del túbulo proximal ( S3 ). (4,7-9)La mayoría de las Insuficiencias renales Agudas (IRA) son reversibles, el correcto diagnóstico y el manejo adecuado son necesarios para mejorar la función renal con un mínimo daño al paciente. Siempre considerar al paciente de mayor riesgo para el desarrollo de IRA como los son: Ancianos, diabeticos, enfermedad renal subyacente, uso concomitantes de drogas nefrotoxicas (Antiinflamatorios no esteroides, Aminoglucosidos, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mediso de contraste etc) (10,11).

La insuficiencia renal es mejor entendida si es categorizada de acuerdo al proceso secuencial de formación de la orina, así la insuficiencia renal puede involucrar una disminución del flujo sanguíneo renal, llamado IRA prerrenal funcional; o involucrar un severo daño al parénquima renal, IRA Intrarrenal estructural; o bien involucrar una obstrucción del flujo de la orina, donde es llamada IRA postrenal obstructiva.(1,4,7,8)

ETIOFISIOPATOLOGIAPrerrenal Incremento agudo de BUN y

creatinina sérica, hipoperfusión renal, sedimento urinario, excreción fraccionaria de sodio <1%, regreso a una función renal normal en un plazo de 24 a 72 horas de la corrección de la hipoperfusión.

A) DEPLECIÓN REAL DE VOLUMENHemorragia, pérdidas dérmicas (quemaduras, sudoración) Pérdida gastrointestinales (diarrea vómitos). Pérdidas renales (diuréticos glucosurias). Secuestro de líquidos

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(peritonitis, pancreatitis, quemaduras).

B) DEPLECIÓN RELATIVA (VOLUMEN ARTERIAL INEFICAZ)

Insuficiencia cardiaca congestiva, disrritmias, infarto del miocardio, sepsis, anafilaxia, insuficiencia hepática, taponamiento cardíaco paro cardiaco, shock cardiogenico

C) INCREMENTO DE LA RESISITENCIA VASCULAR RENAL

Anestesia, síndrome hepatorenal, inhibidores de prostaglandinas, aspirina, AINES.

D) DROGAS VASOCONSTRICTORAS Ciclosporina, tacrolimus, radio contraste.

E) DISMINUCIÓN DE LA PRESION INTRAGLOMERULAR

IECAS, bloqueadores de los receptores de Angiotensina II

F) OCLUSIÓN ARTERIAL Y VASOCONSTRICCIÓN RENAL.

Tromboembolias bilaterales de riñón solitario aneurismas de aorta o arterial renal, estenosis de arterias renales.

Postrenal Obstrucción del fluido de orinaOBSTRUCCIÓN URETERAL BILATERAL Y UNILATERAL

Intraureteral: piedras, coágulos de sangre, necrosis papilar.Extraureteral: vejiga, cáncer prostático, cáncer cervical, fibrosis retroperitoneal.

OBSTRUCCION A NIVEL VESICAL Hipertrofia prostática, cáncer prostático, cáncer vesical, neuropatía autonómica, agentes bloqueadores ganglionares: obstrucción uretral, válvulas, restricciones.

IntrarrenalA) LESIÓN TUBULAR (90% DE LOS CASOS DE IRA ISQUEMIA)

Hipotensión notable de cualquier etiología, post transplante renal, vasopresores, construcción microvascular.

PIGMENTOS INTRATUBULARES Hemoglobinuria, mioglobinuria (rabdiomiolisis)

PROTEINAS INTRATUBULARES Mieloma múltipleCRISTALES INTRATUBULARES Acido úrico, oxalato, sulfonamidasTUBULO INTERSTICIALES Nefritis intersticial por fármacos,

infección radiación. B) VASCULARES Arteria renal bilateral: estenosis,

trombosis, embolismo.Vena renal bilateral: trombosis.Vasos pequeños: enfermedad ateroembolica, microangiopatía trombotica.

C) GLOMERULOS Glomerulonefritis aguda, Sx.

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Goodpasture, Lupus, nefropatía IgA, púrpura Henoch-Shonlein, GN membranoproliferativa, granulomatosis de Wegener, poli arteritis nodosa

D) INTERSTICIO Píelo nefritis bacterial, nefritis intersticial aguda inducida por: Antibióticos (amino glucósidos, anfotericina B), antituberculosos, diuréticos, AINES, anticonvulsivantes, alopurinol, metales (Hg, Bi, U, Ag, Sb, As, Cd, Fe) Solventes (Tetracloruro de carbono, glicol) Tetracloroetileno) medio de contraste yodados.

FISIOPATOLOGÍA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA (2,4,7,8).

Factores Vasculares:Alteraciones en el flujo sanguíneo regional, incremento de la sensibilidad a estímulos vasoconstrictores, incremento de la sensibilidad a estímulos nerviosos renales, disregulación, daño endotelial, disminución de la producción de oxido nítrico por el endotelio, engrosamiento endotelial, disminución prostaglandinas, adhesión leucocitaria al endotelio.

Daño subletal reversible tubular proximal:Disrupción de citoesqueleto, perdida de la polaridad, obstrucción tubular, expresión de genética anormal.

Factores tubulares:Necrosis tubular proximal: incremento de calcio, metaloproteasas, radicales oxigeno, peroxidación lipídica, oxido nítrico derivado de oxido nítrico sintasa, fosfolipasa A2, calpain, caspasa-1, neutrofilos, células T.Apoptosis tubular proximal: caspasa-3, endonucleasas, deficiencia del factor de crecimiento igual a la insulina (IGF).

Respuesta inflamatoria: Daño endotelial e infiltración leucocitaria: neutrófilos, linfocitos T, monocitos/macrofagos.Activación de leucocitos por mediadores inflamatorios.

Insuficiencia renal aguda y sepsis:Vasoconstricción renal con función tubular intacta, factor necrosis tumoral, oxigeno reactivo, oxido nítrico inducido por sintasa, citosinas, micro trombosis glomerular y vascular, la traducción de resultados experimentales antedichos a los pacientes autoriza la precaución.

MANIFESTACIONES CLINICAS

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La IRA suele seguir al suceso inicial por intervalo que varia de algunas horas a incluso varios días. Los pacientes y médicos suelen notar por primera vez reducción del volumen de orina en los tipos oligúricos de IRA (existe también la forma no oligúrica). El edema facial, anillos ceñidos y aumento de peso son reflejos de la retención de agua. Rara vez el edema pulmonar puede ser la manifestación inicial. El dolor renal es poco frecuente excepto en combinación con infección aguda, urolitiasis y tumores. Se observa hematuria en los síndromes nefríticos y en los estados de oclusión vascular, pero es poco frecuente en los estados nefrotóxicos e isquémicos transitorios (1,3,4,7,8).

Los niveles séricos de creatinina y urea aumentan en forma uniforme. En las personas gravemente oligúricas de tamaño medio, el nivel sérico de creatinina aumenta a cerca de 1.5 a 2 mg/dL al día. Cuando el aumento medio de la creatinina sérica supera estos limites se deben orientar factores hipercatabólicos; cuando el aumento medido es menor, la depuración renal de creatinina puede ser mayor de lo que surgiere el ritmo de flujo de volumen de orina. El nivel sérico de nitrógeno de urea suele aumentar a la par del nivel de creatinina. Sin embargo, la producción de urea se modifica por la ingestión de alimento, catabolismo tisular y sangre en los intestinos; por tanto los niveles de urea no reflejan con tanta perfección el funcionamiento de los riñones como los niveles de creatinina (7,8).

La hiperpotasemia debida a excreción renal inadecuada de potasio puede poner en peligro la vida en fase temprana del curso de la insuficiencia renal aguda.

Luego se observa acidosis metabólica debida a excreción renal inadecuada de iones hidrógenos. Tal vez se aprecie hiponatremia en pacientes que deben cantidades ilimitadas de agua y otros líquidos. La hipocalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y anemia suelen aparecer después de varios días, a menos que haya factores mitigantes, como rabdomiolisis. Los niveles séricos de amilasa puede ser el doble de lo normal sin que haya pancreatitis.

El síndrome urémico aparece gradualmente y además de las características mencionadas, se aprecia la aparición progresiva de anorexia, náusea, vomito, irritabilidad nerviosa, hiperreflexia, asterixis, crisis epiléptica y coma. Los signos hemorrágicos incluyen equimosis, hemorragia gástrica y cólica y pericarditis (4).

DIAGNÓSTICO

Cuando se reconoce insuficiencia renal es importante descubrir la causa probable y los factores terapéuticos subyacentes al trastorno de la función renal. En el diagnóstico diferencial de la IRA es importante diferenciar factores, prerrenales de intrarrenales y postrenales. La historia clínica tiene un papel imprescindible en ello, sin embargo en muchos de los casos la identificación ofrece mayor dificultad para la cual se cuentan con indices urinarios que nos ayudan a discernirlo.

117

El indice Nitrogeno Ureico en sangre (BUN)/Creatinina (CrS) >20:1 sugiere hipoperfusión renal, que es explicado por incremento en la reabsorción de urea por los tubulos (Nota: Los pacientes con cirrosis u otros estados de deficiencia proteica, pueden tener hipoperfusión renal con BUN/Cr 10:1). Si el IFG cae a menos de 10 ml/min , la CrS incrementa de 0.5 a 1.5 mg/dl por día dependiendo de la edad y masa muscular, El BUN incrementaria de 10 a 20 mgs/dl por día pero puede ser mas alto en estados hipercatabolicos, sepsis, Sangrado GI o uso de esteroides (1).

Osm(U): Osmolaridad UrinariaNa(U): Sodio UrinarioUu/Up: Urea urinaria/Urea plasmaticaCrU/CrP: Creatinina urinaria/Creatinina plasmaticaFENA: Fraccion excretora de sodio.

LIMITACIONES DEL FENA (2)DIURETICOS AUMENTA LA EXCRECION URINARIA DE

SODIOIRC Disminuye la capacidad de reabsorción

de sodioALCALOSIS METABOLICA La bicarbonaturia aumenta la excreción

de sodioGASTO URINARIO > 1Lt/día No se confirma valor alto de FENA

OBSTRUCCION FENA Variable

MEDIO DE CONTRASTE FENA Variable

GLOMERULONEFRITIS FENA Bajo

Proteínas

Sedimento

Osm(u)

Na(u)

Uu/Up

CrU/CrP FENA

Hipovolemia

No Blando >400 <20 >10 >20 <1

NTA No Cilindros <350 >40 <10 <15 >2

Nefropatia tubulo intersticial aguda (NTIA)

Minima EosinofilCilindros celulares

300 20 <10 >15 <1 o >2

IRA Glomerular

>100 mgs

CilindrosEritrocitar

400 30 V Variable <1

IRA Obstructiva

Mínima Blando 300-400

V 10 15 V

IRA por oclusión arterial

No Blando 300 >100 1 <2 >80

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RABDOMIOLISIS FENA Bajo

HEMOLISIS FENA Bajo

}

MODELO EN ANIMALES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Varias clases de modelos de animales han sido usados para explorar la patogénesis de la IRA. Estos modelos pueden ser clasificados en isquémicos, nefrotóxicos y miohemoglobinuricos. Para producir IRA isquémica han sido muy usados dos procedimientos principales:

Pinzamiento Mecánico de la Arteria Renal Infusión Intrarrenal de Norepinefrina.

La IRA NEFROTOXICA EXPERIMENTAL ES INDUCIDA por inyección intramuscular o intravenosa de sustancias nefrotóxicas tales como: Nitrato de Uranio, Cloruro de Mercurio, Dicromato de Potasio, Aminoglucósidos y Cisplatino. Los modelos por miohemoglobunuria han sido producidos por inyección intravenosa de metahemoglobulina junto con procedimientos tales como deshidratación, acidosis metabólica o ambos, o por la inyección intramuscular o subcutánea de solución hipertónica de glicerol.

En cuanto a la IRA por nefrotóxicos destaca aquella producida por aminoglucósidos, tanto en humanos como en animales experimentales.

Los aminoglucósidos son azúcares con varios grupos aminoionizables. En general el número de grupos amino libres y hasta las cargas catiónicas netas se correlacionan con su nefrotoxicidad. Los de uso común disponibles como Gentamicina, Tombramicina, Amikacina y Netilmicina tienen 5 grupos amino libres. La estreptomicina con mis limitaciones y menos toxicidad tienen 3 grupos aminos libres(15,17).

Ha sido conocido que el tratamiento con gentamicina produce nefrotoxicidad, los mecanismos involucrados en la toxicidad no son todavía bien conocidos. Estudios histopatológicos han demostrado que la necrosis tubular es la primera causa de toxicidad. Las células tubulares eventualmente mueren simultáneamente a los cambios ultraestructurales. La primera hipótesis asume que los aminoglucósidos causan toxicidad en relación directa con su concentración local. La alteración de los lisosomas es la llave de la toxicidad. Una segunda hipótesis es que los aminoglucósidos se vuelven tóxicos una vez que son liberados por los lisosomas causando inhibición de la respiración mitocondrial y el transporte de Ca++ o la peroxidación de los lípidos, ambas son causas del daño irreversible. Los aminoglucósidos liberados de los lisosomas pueden actuar indirectamente como nefrotoxinas ya que la gentamicina puede formar quelatos con el Hierro mitocondrial formando un complejo Gentamicina – Fe++ capaz de causar muerte celular. Finalmente una tercera hipótesis es que el medicamento guardado en los lisosomas es

119

intrínsecamente no tóxico, pero un aumento fuera de los lisosomas puede ser crítico, las membranas basolaterales parecen ser los principales candidatos. Los cambios en la membrana en cepillo del cotransporte entre Na y Fosfato inorgánico y el intercambio entre Na e H han sido adscritos como un incremento en la fluidez de la membrana causada por gentamicina. Además de esto la gentamicina causa inhibición de diferentes proteínas de la membrana incluyendo la Na/K ATPasa y la liberación de lactato deshidrogenasa.(12,13,14)

La interacción entre los aminoglucósidos y la superficie celular renal es debida a la presencia de receptores de membrana específicos. Estudios sugieren que éste receptor es de naturaleza fosfolípida y es saturable. La ligadura entre gentamicina (Aminoglucósidos nefrotóxico prototipo) y fosfolípidos parece ser por interacción de una carga catiónica (Gentamicina Polibásica) y una aniónica (Acido Fosfolipídico).

La membrana externa es una barrera crítica y la funciones de transporte mantienen la composición y volumen intracelular. Las alteraciones en su estructura y función resultan en profundos efectos perjudiciales para su integridad. La reacción inicial de unión entre fosfolípidos de membrana celular y aminoglucósidos plasmáticos pueden ser instrumento en la proteogénesis de la IRA.

La actividad de la adenilato ciclasa unida a la membrana que es necesaria para la generación del segundo mensajero intracelular (AMPc) depende de los fosfolipidos del medio. La gentamicina inhibe la adenilato ciclasa se supone que es por desplazamiento del calcio y magnesio por estos antibióticos policatiónicos. Esto resulta en incremento de la permeabilidad al sodio y potasio de la membrana mitocondrial interna deteriorando la fosforilación oxidativa mitocondrial y por consecuencia la formación de ATP.

Algunos investigadores postulan que los aminoglucósidos inducen disfunción de enzimas lisosomales, con deterioro de los procesos digestivos dando por resultado depleción de los sustratos celulares e inestabilidad membrana con liberación de enzimas y digestión de componentes citoplasmaticos y organelos.

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Alteración ultraestructural inducida en las células tubulares proximales durante el tratamiento con aminoglucósidos. A. Cambios detectados tempranamente a dosis bajas. B. Enlargamiento de lisosomas los cuales adoptan una disposición laminar concéntrica.(cuerpos mieloides) las demás estructuras se encuentran en buen estado. C. Aparente ruptura de lisosomas liberando cuerpos mieloides al citosol, daño mitocondrial masivo, dilatación del retículo endoplásmico, perdida del borde en cepillo, membrana pericelular discontinua y núcleo apoptótico.

Sundin D.P (15). sugieren que la gentamicina puede interactuar con la síntesis de las proteínas y/o de la biosíntesis de fosfolípidos dentro de la luz del complejo de Golgi o retículo endoplásmico para inducir pérdida de la membrana en cepillo, alargamiento de los lisosomas, lo que trae como

consecuencia la necrosis de células tubulares, perdida de las uniones mediadas por integrina y

desprendimiento de células tubulares.(2,11).

En el presente trabajo práctico se intentará provocar rápidamente IRA en perros por la aplicación de dosis masivas de gentamicina, tomando como parámetro la depuración de creatinina como medida de acertada filtración glomerular y la fracción excretada de sodio (FENa) que mide la capacidad reabsortiva tubular, los resultados se comparan con los de un perro inyectados solamente con agua, para demostrar la diferencia.

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PROCESO PRÁCTICO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

OBJETIVOS:

1. Definir los conceptos de Filtración Glomerular, Flujo Plasmático Renal e Insuficiencia Renal Aguda (IRA). 2. Enumerar los modelos de IRA experimental mas utilizados 3. Describir los mecanismos postulados para la producción de IRA. , 4. Enlistar las causas mas comunes de IRA en humanos.

TEMAS A TRATAR EN LA EXPOSICION Y SEMINARIO

Revisión de la fisiología y de la hemodinámica renal. Concepto de Insuficiencia Renal y reducción de masa renal. IRA experimental (revisión de modelos) Mecanismo de daño celular en túbulos renales 5. IRA en humanos diagnóstico diferencial Etiología de IRA en humanos Nociones del manejo clínico de IRA

PROCESO PRÁCTICO

Material Necesario Para Cada Práctica Se Contará Con Lo Siguiente:

2 Perros adultos Pentobarbital sódico 4 Frasco Sol. Salina al 0.9% de 1000 c.c. 2 mesas para montaje de perro Catéteres para canalizar arteria y venas2 estuches de disección 4 Frascos Sol. Glucosa a15% de 1000 c.c. Sondas de Foley Jeringas y agujas

Seda 000 con aguja atraumática Probetas p/medir orina Vasos de precipitados de 10 y 5 c.c. Pipetas Pasteurs Tubos de ensayo de 10 y 5 cc -heparina Centrífuga Cánula orotraqueales Gentamicina en ámpulas inyectablesManómetro de Mercurio

PROCEDIMIENTOS

a) Después de anestesiar al perro se procede a su montaje en la mesa.

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b) Se entuba la tráquea para mantener ventilación asistida con ambú.c) Se practica incisión suprapúbica para disecar vejiga y canalizar con la sonda de foley, la cual se fija con seda. d) Simultáneamente se diseca una vena yugular para pasar catéter plástico e iniciar infusión de solución glucosada al 5% a una dosis de 10-20 rnl/min. e) El mismo procedimiento se realiza en arteria femoral. la cual después de ser canalizada en arteria media (T AM) mientras que por otra vía se tomarán muestras de sangre (S). este catéter deberá purgarse con solución salina heparinizada (I: 1000 I cc/1 0 de sol) por lo menos cada 15 minutos f) Luego de esto se vacía la vejiga y se lava con agua. La orina obtenida se desecha y se inicia recolección con el esquema señalado. g) La recolección de orina y sangre se llevarán a cabo de acuerdo al siguiente esquema.

Insuficiencia Renal Aguda

CISTOSTOMIA y LAVADO N° de Perro ________________________

INYECCIÓN

SE DESECHA

h) Como se explica en el esquema, después de la tomas de SI y 01 a los 60' se aplica inyección del medicamento. Un perro recibirá gentamicina 40mgs/kg mientras el otro un volumen equivalente de solución salina. i) Después de la inyección, se siguen las recolecciones a los tiempos ya señalados. j) En caso de sangrado profuso o hipotensión, se aplicará solución salina en vez de glucosada k) Al término de las recolecciones se sacrifica al animal con inyecciones de potasio IV. I) La muestras de orina, perfectamente cronometradas y medidas, se colocan en frascos separados etiquetados, los tubos de ensayo con sangre serán centrifugados para obtención de suero el cual se guarda en tubos separados, cuidadosamente marcados don congelados para su posterior análisis.

Fórmulas en IRA

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0´ 30 ´ 60´ 90´ 120´ 140´ 180´

0o S1 01 S2 02 S3 03

* FENa = Sodio Urinario / Sodio Sérico ________________________________________

Creatinina Urinaria/creatinina Plasmática

** INDICE DE INSUFICIENCIA RENAL =

Sodio Sérico (mEq/Litro)________________________________________Creatinina Urinaria/ Creatinina Plasma

ORINA 01 02 03VOLUMENCREATININASODIOPHVOLUMEN/MINUTO

SANGRE S1 S2 S3CREATININASODIOPHTAM

ANÁLISIS Y CONCLUSIONES

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GRAFICAS

Con los resultados obtenidos en los dos perros, traza una curva.

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CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 29 años casada y dedicada a su hogar, que es llevada al hospital por hemorragia vaginal.

Ella estaba bien hasta la mañana de su ingreso cuando al estar realizando las labores de su hogar súbitamente presenta salida de material sanguinolento por vía vaginal en grandes cantidades, lo que la hace

perder la conciencia, siendo encontrada por su hija unos 10 minutos después en un gran charco de sangre, por lo que es llevada a una unidad de urgencias.

Ella cursaba con séptimo mes de embarazo, para el que no había llevado control prenatal, aparentemente era sana y no había tenido el antecedente de sangrado en sus dos embarazos previos.

Le detectan una TA: 60/40 FC: 124 FR: 26 T: 36.8 ºC

Paciente somnolienta que responde lentamente a comandos verbales, sumamente pálida, diaforética, con cráneo normal y mucosas orales secas, cuello normal, área cardiaca taquicárdica y sin soplos, área pulmonar normal, abdomen ocupado por producto único vivo, con sufrimiento fetal, vagina con sangrado fresco abundante, ginecología la revisa y le diagnostica desprendimiento prematuro de placenta por lo que es sometida a cesárea de urgencia, obteniendo producto vivo lográndose detener el sangrado ya que se efectuó histerectomía.

Laboratoriales

Hb: 4 mg/dL, leucocitos 6000, eritrocitos 3 000 0000, glucosa 67 mg/dL, creatinina 2.3 mg/dL, urea 79 mg/dL, Na 140 mEq, K 5.6 mEq, Ca 8.6 mEq; flujo urinario en 24 horas de 450 mL. Radiografías normales.

PUNTOS DE DISCUSIÓN

1.- Fisiopatología de la Insuficiencia Renal Aguda 2.- Fisiopatología de la Insuficiencia Renal Crónica3.- Diferencia entre la Insuficiencia Renal Aguda y Crónica4.- Diagnóstico de insuficiencia Renal Aguda5.- Explicación de la necrosis tubular aguda6.- Diagnóstico final de tu paciente

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

LABORATORIO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS FISIOPATOLOGÍA

PRACTICA 5

OSMOLARIDAD

Autores: Dr. J. Aarón Curiel Beltrán

Dra. Sandra Ma. Rodríguez González

OBJETIVOS:

* Definir funcionalmente a la anemia, sus características clínicas y sus mecanismos de compensación.* Conocer la clasificación general de las anemias.* Definir a la anemia hemolítica y a la anemia hemolítica autoinmune.* Reconocer los estadios de la deficiencia de hierro y su impacto clínico.

INTRODUCCIÓN

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La anemia se define como una reducción de los eritrocitos circulantes, existe anemia en los adultos cuando el hematocrito en los varones es menor a 41% (hemoglobina <13.5g/dL) y de 37% (hemoglobina <12g/dL) en mujeres. Cualquier circunstancia que deteriore la producción o aumente la velocidad de destrucción o pérdida de eritrocitos puede provocar anemia si la médula ósea no logra compensar la velocidad con que se pierden los glóbulos rojos.

Los eritrocitos o glóbulos rojos al igual que todas las células de la sangre son producidos en la médula ósea, en circunstancias normales el eritrocito circulante vive unos 120 días, tiene una forma bicóncava, en su diámetro mayor mide hasta 8 micras, en los laterales de 3 a 4 micras y en el central hasta 0.8 micras, además tienen un volumen promedio conocido como volumen corpuscular medio que es de 84 a 95 fentolitros en promedio, si este es mayor se dice que hay macrocitosis y si es menor microcitosis, el eritrocito es una célula anucleada, no se divide y en mas de un 90% de su contenido proteínico corresponde a la hemoglobina (Hb), esta le da la coloración a los eritrocitos y cuando esta en pocas cantidades en el eritrocito, es decir la concentración media de la hemoglobina es baja se observan descoloridos y se dice hay hipocromia, la Hb esta constituida por cuatro grupos hem unidos a globinas alfa y beta en el adulto, los grupos hem están constituidos por cuatro anillos pirrólicos, los que en la porción central de la molécula y a través del nitrógeno se unen al hierro en su forma ferrosa Fe2 , cada átomo de hierro es capaz de captar dos átomos de oxigeno, y así una molécula de Hb es capaz de transportar 4O2 , cumpliendo así la única función del eritrocito que es la de transportar el oxígeno de los pulmones a los tejidos, por lo tanto la consecuencia principal de la anemia es la hipoxia hística y la hipoxia es el principal estímulo para que se lleve acabo la eritropoyesis.

ERITROPOYESIS

Las células que perciben el oxígeno en la región del aparato yuxtaglomerular responden a la hipoxia incrementando la producción de eritropoyetina (EPO) hormona cuya función en la médula ósea es estimular la maduración de BFU-E a CFU-E, así como de proeritroblastos, además de prevenir la apoptosis de células precursoras eritroides; después de formados los proeritroblastos la maduración ulterior a normoblastos, reticulocitos o eritrocitos maduros ya no requieren de EPO. Para que se lleve acabo una eritropoyesis normal se requiere de adecuadas provisiones de sustratos tanto para la división celular y replicación del ADN como lo son el ácido fólico y la vitamina B12 así como también la adecuada síntesis de proteínas constituyentes de la Hb además de adecuadas cantidades de hierro para la síntesis de la misma; además de la síntesis adecuada de otras proteínas que serán enzimas del metabolismo propio del eritrocito diferente al de la mayoría de las células del organismo, siendo una importante vía metabólica la del glutation u otras proteínas específicas que estructuran la membrana eritrocitaria para su forma y función como la espectrina y la ancirina.

FISIOPATOGENIA DE LAS ANEMIAS

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Los mecanismos básicos de la anemia se dividen en dos grandes grupos:1.- Anemia por alteraciones en la producción de eritrocitos en la médula ósea.2.- Anemias por destrucción acelerada, consumo o pérdida de los eritrocitos circulantes.

Clasificación de las anemias por alteraciones de la producción medular de eritrocitosDeficiencia de eritropoyetina (anemias normocíticas)* Insuficiencia renal* Aplasia pura de la serie roja (anticuerpos anti-EPO)* Anemia de las enfermedades crónicasDeficiencias cuantitativas de células progenitoras hematoeritropoyéticas (anemias normocíticas)* Aplasia o hipoplasia idiopática de la médula ósea* Aplasia o hipoplasia secundaria de la médula ósea (fármacos, toxinas, infecciones, radioterapia, desnutrición)* Mielofibrosis primaria o secundaria* Mieloftisis (reemplazo de las células de la médula ósea por células neoplásicas* Mielodisplasia* Hemoglobinuria paroxística nocturna* Aplasia pura de la serie roja (Infección por parvovirus B19)Deficiencia de la división de células precursoras eritroides y de la síntesis del ADN (anemias macrocíticas o megaloblásticas)*Deficiencia de vitamina B12*Deficiencia de Folato*Mielodisplasia*Antineoplásicos y algunos fármacos inmunosupresores y antimicrobianosSíntesis deficiente de hem en las células eritroides en diferenciación (anemias microcíticas)*Deficiencia de hierro*Anemia de las enfermedades o inflamación crónicas*Anemias sideroblásticasSíntesis de globinas en las células eritroides en diferenciación (anemias microcíticas)*Talasemia

Clasificación de las anemias por destrucción acelerada, consumo o pérdida de los eritrocitos circulantes:Anemias hemolíticas por defectos intrínsecos de la membrana eritrocitaria*Son ejemplo la esferocitosis y eliptocitosis hereditariasAnemias hemolíticas por enzimopatias intrínsecas de los glóbulos rojos*Son ejemplo la deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada o las de la vía del glutatión que lo mantienen reducido como la sintetasa de glutamilcisteína gamma.Anemias hemolíticas por variantes de la hemoglobina con solubilidad reducida o inestabilidad proteínica

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* De estas existen mas de 100 variedades estructurales distintas como la Hb C, S, D, Hb Zurch, Hb Hemmersmith, etc.Anemias hemolíticas por anormalidades extrínsecas de los eritrocitos*Es ejemplo la anemia hemolítica aloinmunitaria, autoimmunitaria ya sea de anticuerpos frios, calientes o ambos; así como otras causas como lo son la hemólisis traumática, las infecciones (paludismo, babeiosis, bartonelosis).

Seudoanemias por dilución* Como en el embarazo, o por medicamentos como: IL-2, IL-11 y GM-CSF

Metabolismo del hierro:

Absorción:El hierro de la dieta puede ser dividido en dos grupos principales:

Como componente orgánico del HemComo componente inorgánico

El proceso de absorción se lleva a cabo principalmente en el duodeno y es progresivamente menor en las partes más bajas del tubo digestivo. El hierro, componente del Hem deriva fundamentalmente de alimento de origen animal y es absorbido eficientemente al ser captado por las células mucosas. En cambio, el hierro no Heme es afectado grandemente por otros constituyentes de la dieta y por las secreciones gastrointestinales. Entre los que influencian la absorción del hierro no Heme, el más importante es la secreción de ácido clorhídrico por el estómago debido a que aumenta su solubilidad. El medio alcalino del intestino delgado alto, precipita al Fe a hidróxido férrico y lo hace menos soluble para la absorción. Otros factores que influyen en este proceso son los fosfatos, los cuales retardan la absorción de hierro al formar complejos con éste, mientras que las substancias reductoras como ascorbato, lactato, piruvato y cisteína ayudan a mantener al hierro en su forma más soluble: estado ferroso.

Para la absorción existe un receptor específico para el hierro en el borde en cepillo de células de la mucosa, células que juegan un papel importante en el balance de hierro faltante en la célula mucosa se incorpora a la ferritina. Es posible que exista un acarreador intracelular de hierro en estas células.Otros factores que incrementan la absorción de hierro son: hipoxia, anemia, incremento en la eritropoyesis depleción de las reservas de hierro. En cambio la hipertransfusión la reduce.

Transporte:Una vez que atraviesa la mucosa intestinal, el hierro se une en su forma férrica a una proteína específica fijadora de hierro que es llamada transferrina que es sintetizada principalmente en el hígado. La concentración normal de hierro en plasma es de aproximadamente 100 microgramos/dl.

Utilización

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A causa de que cerca del 1% de las células rojas circulantes se lisan a diario, aproximadamente 20 a 25 mg de hierro son liberados del catabolismo de la hemoglobina, siendo ésta la cantidad de hierro requerida para la síntesis de hemoglobina en circunstancias normales. El Fe es transportado a los precursores de células rojas en desarrollo a través de la transferrina, ésta se une a un receptor específico. Estudios indican que la entrada de hierro a la célula involucra la internalización de la transferrina y su receptor por medio de vesículas de membrana en la cual el Fe es liberado (proceso pH dependiente) y rápidamente incorporado a la ferritina citosólica. Después de que el hierro es liberado, la apotransferrina (transferrina sin hierro) es reciclada al exterior celular. El hierro que no es utilizado para la síntesis de hemoglobina se incorpora a la ferritina y hemosiderina.

Existe un delicado balance entre el ingreso y gasto de hierro si hay un incremento en los requerimientos, si la dieta es deficiente en hierro o si hay un incremento en el grado de pérdida de hierro a través de una hemorragia, un estado de balance negativo puede fácilmente aparecer.

Vitamina B 12

La vitamina B 12 es sintetizada sólo por ciertos microorganismos. Los animales dependen de la síntesis microbiana para satisfacer su requerimiento. Los alimentos humanos que contienen la vitamina son aquellos de origen animal (carne, hígado, pescado, huevos y leche). Y las cantidades totales de vitamina B 12 en el cuerpo son 2 a 5 mg de los cuales aproximadamente 1 mg se encuentra en el hígado.El requerimiento diario de la vitamina B12 es de cerca de 2 a 3 microgramos, por lo tanto, después de parar la ingesta de cianocobalamina (Vitamina B12), toma varios años en depletar la cantidad almacenada y que se desarrollen los síntomas de su deficiencia. Al ser ingerida la Vit. B 12 es liberada de proteínas y complejos en el estómago, donde se une al factor intrinseco como a una proteína llamada fijador R. El primero es secretado por las células del cuerpo y del fondo del estómago. La proteína R es degradada por secreciones pancreáticas y la cianocobalamina, así liberada, se une a más factor intrínseco. El sitio de absorción parecer ser el íleo distal a pH neutro y en presencia de iones de Ca, el complejo Vitamina B12-Factor intrínseco se une pasivamente a sitios receptores en los bordes de cepillo de la mucosa ileal, entra en la célula mucosa y llega al citosol. Después de salir del enterocito ileal, la Vitamina B 12 se une a una proteína de transporte la transcobalamina, sintetizada por una variedad de células incluyendo macrófagos, enterocitos ileales y el íleo. El complejo formado por la vitamina y proteína transportadora se une a un sitio receptor en la superficie de células blanco y es sintetizada por pinocitosis. Las funciones metabólicas de Vitamina B 12 son:

1. - Conversión de hemocisteina metionina, importante en la regeneración de tetrahidrofolato a partir del metiltetrahidro.2-. Conversión de propioinato a succinato, reacción que forma parte de la vida 3. - lsomerización de beta leucina a alfa leucina.

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Las interrelaciones entre la Vitamina B 12 y el metabolismo del folato en la síntesis de ADN son importantes en la génesis de eritropoyesis megaloblástica.

FOLATOPresente en todo tipo de alimento, las mayores concentraciones han sido encontradas en hígado, vegetales verdes, chocolate y nueces. Es fácilmente destruido al cocinar. Los requerimientos en los adultos son de 1 00 microgramos de folato diariamente. El almacenaje total de folato en el organismo es de 6 a 20 mg y son encontrados fundamentalmente en el hígado, esta cantidad es suficiente por sólo pocos meses y la deficiencia clínica de folato ocurre en aproximadamente cuatro meses con una dieta completamente deficiente en folato. El folato se absorbe principalmente en el duodeno y yeyuno. Cerca de dos tercios del 5 metiltetrahidrofolato (forma en la cual es absorbido y penetra en la sangre porta) es acarreado en el plasma unido a una alía dos macroglobulina y albúmina. El folato entra en las células rojas jóvenes rápidamente proliferantes. Los folatos intervienen en la transferencia de unidades de un sólo carbono en las reacciones del metabolismo de aminoácidos y en la síntesis de purina y pirimidinas. Las reacciones bioquímicas del folato son: Conversión de ácido fórmico a 10 formiltetrahidrofolato.2. Síntesis de pirimidinas 3. lnterconversión de aminoácido de cadena simple, al igual que muchos aminoácidos y tiamina son utilizados para requerimientos energéticos de la vía del ciclo de Krebs. 4. Los folatos (5,10 metilentetrahidrofolato) son vitales para la metilación de monofosfato de desoxiuridina a monofosfato de timidina. Por este mecanismo la deficiencia de folato puede originar la síntesis anormal de ADN. Es importante como agente reductor para facilitar la absorción de hierro. Puede estar también involucrado en la liberación de hierro en los tejidos retículo endoteliales.

PIRIDOXINAEs una importante coenzima en la vía sintética del heme.

RIBOFLAVINA No es claro el papel que juega en la eritropoyesis. Ha sido descrita una depresión en la producción de eritrocitos en estados de deficiencia de riboflavina.

ANEMIA PERNICIOSA

Es una anemia específica, caracterizada por una no absorción de cianocobalamina, debido a la ausencia de FI en el jugo gástrico. Se trata de un proceso inmunológico donde impera la presencia de anticuerpos anti - FI y anticuerpos anticélulas parietales, y existe infiltración de las mucosa gástrica por células inmunitarias. Existe una cierta asociación familiar y se da con mayor frecuencia en los fenotipos HLA A2, B7, B8, DR5 y en sujetos con el

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grupo sanguíneo A. La mucosa del fundus gástrico se encuentra atrófica, con pérdida de células parietales.

Es una enfermedad crónica, que afecta más a individuos por encima de los 65 años, cuyo inicio es lento, insidioso apareciendo las características clínicas del síndrome anémico cuando la anemia es ya muy importante, en ocasiones acompañada de alteraciones de las otras líneas celulares, esto es, existiendo trombocitopenia y leucopenia. Las características clínicas ya fueron desglosadas en la primera parte de esta revisión, aunque merece la pena recordar la tríada clásica de palidez, glositis atrófica y parestesias. El grave problema que pueden presentar los individuos que padecen esta enfermedad es que en ellos el riesgo de carcinoma gástrico, debido a la gastritis atrófica es entre 3 y 6 veces más elevado que en la población general, por lo que deben ser sometidos a controles endoscópicos periódicos. Las manifestaciones psiquiátricas y de afectación del SNC se presentan con mayor frecuencia que en otras anemias megaloblásticas. En las deficiencias graves de B12 aparece una neuropatía progresiva que afecta a los cordones laterales y posteriores de la médula (mielosis funicular), lo que ayuda a distinguir ésta carencia de la de folatos, ya que en el déficit de folatos no suelen existir trastornos neurológicos, sensitivos ni psiquiátricos.

En el espectro bioquímico es posible encontrar una elevación del VSG, con Hb disminuida y un VCM> 100 (100 - 140). El Hematocrito está disminuido, así como las plaquetas, y puede aparecer un descenso de neutrófilos característicamente hipersegmentados con una linfocitosis relativa. En médula ósea podemos encontrar un aumento de la celularidad afectando a las tres series, o una eritropoyesis normal, o a veces metamielocitos gigantes y formas en cayado. El diagnóstico se realiza ante la presencia de anemia macrocítica, megaloblástica, unido a la existencia de anticuerpos anti células parietales y/o anti - FI. El diagnóstico de certeza se realiza mediante el test de Schilling, que consiste en valorar la absorción de Vitamina B12. Si ésta se halla disminuida sin factor intrínseco y es normal cuando se administra FI, el test es positivo, y es diagnóstico. Por último no debemos olvidar la gastroscopia que nos permitirá tomas biopsias de diversas zonas.

El tratamiento lógicamente irá encaminado a replecionar los depósitos de Vitamina B12 y posteriormente a la administración exógena de la misma de por vida, para lo cual es suficiente con la administración de 1000 mcgr IM cada 3 meses. También existe indicación de profilaxis en determinadas situaciones.

El tratamiento con folatos debe realizarse con ácido fólico, a dosis entre 2 - 5 mg/día, durante al menos 4 meses cuando se haya detectado una deficiencia de los mismo. El tratamiento profiláctico debe realizarse en gestantes, lactancia, prematuridad, pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con

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metotrexate. En aquellas pacientes madres con riesgo de tener fetos con alteraciones en el tubo neural debe ser instaurada. El inicio de la profilaxis debe hacerse de manera ideal aproximadamente tres meses antes de la concepción y, mantenerse al menos durante los 2 - 3 primeros meses de la misma.

ANEMIAS DE LOS TRASTORNOS CRÓNICOS

La anemia que aparece en determinadas situaciones de enfermedad crónica, infección crónica, uremia,etc., suele ser un tipo de anemia inicialmente normocrómica y normocítica, esto es, con VCM normal; pero en su evolución suele desarrollar una anemia microcítica, de modo que en muchas ocasiones obliga a realizar un diagnóstico diferencial con la ferropenia. Los niveles de Hb se mantienen habitualmente en 7 - 11 gr/dl y el Hematocrito entre 29 - 35%. Pueden representar hasta el 25% de todas las anemias y tiende a instaurarse de manera insidiosa y lenta, permaneciendo asintomática en muchas ocasiones. Los procesos más frecuentemente asociados a este cuadro son las infecciones crónicas como tuberculosis, lúes, osteomielitis, infecciones micóticas, enfermedades autoinmunes tipo lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis, y neoplasias. También se ha encontrado en situaciones que impliquen destrucción tisular intensa como en grandes quemados, fracturas extensas y ulceraciones cutáneas de mala evolución.

El patrón bioquímico, a pesar de todo, suele ser bastante característico, presentando un hierro bajo, capacidad de fijación disminuida (transferrrina disminuida), aumento de depósitos tisulares del metal (ferritina elevada), y habitualmente una mala respuesta medular. El mecanismo fisiopatológico básico es una mala utilización del hierro, es decir, el hierro no está disminuido en su globalidad, aunque se comporta como si lo estuviese, ya que existe un bloqueo del mismo en el sistema mononuclear fagocítico, de manera que no puede ser reutilizado o utilizado adecuadamente por la médula. Otros mecanismos patogénicos que se barajan en la producción de esta anemia es que exista una vida de los hematíes ligeramente acortada. Con estudios mediante hematíes marcados, se ha demostrado que mantienen una vida media de tan sólo 90 - 100 días, en lugar de los 120 días normales. Esto es debido a un cierto grado de hemólisis por parte del sistema mononuclear fagocítico, que además no puede ser adecuadamente compensado por la médula ósea. Existe por tanto una elevación de los depósitos tisulares de hierro, con una disminución del hierro plasmático. Esto es debido a varias razones, entre otras a la existencia de una malabsorción intestinal de hierro, o mejor a una mala evacuación de éste hacia plasma; una síntesis elevada de ferritina como respuesta a la inflamación crónica, lo que hace que el hierro se deposite en los depósitos y no pueda ser utilizado por la médula, un aumento de la lactoferrina (proteína con gran avidez por el hierro, capaz incluso de competir con la transferrina por el metal. Alcanza concentraciones elevadas en los focos inflamatorios). Así pues, tenemos un estado de ferropenia

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"efectiva". Se ha especulado con que esto sería una reacción defensiva del huésped ante la agresión bacteriana o micótica, ya que estos microorganismos necesitan una mínima cantidad de hierro para poder reproducirse.

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN EN LA ANEMIA Mecanismos centrales: Incremento del gasto cardíacoMecanismos periféricos: Disminución de la viscosidad de la sangre Disminución de la resistencia vascular Mecanismos de eritrocitos:Incremento en la producción de 2,3 DPG Incremento de PSO y afinidad de Oxígeno Hemoglobina reducida Cambios tisulares: Cambios en enzimas respiratorias. Los mecanismos de compensación son requeridos para suministrar sangre y oxígeno a los tejidos, dada la disminución de aporte de oxígeno a los mismos (según se considera en la definición funcional) y por lo tanto mantener un adecuado gradiente de oxígeno. Incremento del gasto cardiaco: La masa de células rojas debe proveer de cerca de 50 ml de oxígeno por minuto a los tejidos. Con un gasto cardíaco de 5,000 ml por minuto, 1 000 ml de oxígeno por minuto está disponible a los tejidos. La extracción de un cuarto, reduce la tensión de oxígeno de 100 mmHg en la parte terminal de capilar arterial a 40 mmHg en el venoso. En la anemia la extracción de la misma cantidad de oxígeno conlleva a una mayor desaturación de hemoglobina y disminución en la tensión de oxígeno en el capilar venoso. Debido a que esto trae consigo hipoxia celular o anoxia, los mecanismos de compensación entran en acción. El más importante es el incremento del gasto cardíaco que ocurre hasta que el nivel de hemoglobina cae hasta cerca de 7 a 8 gr por dl. Parece que el mecanismo más importante que interviene en el incremento del gasto cardíaco es la disminución de la post-carga secundaria a un decremento en la resistencia periférico y/ o viscosidad de la sangre que se encuentra en la anemia. Sin embargo, otros mecanismos, es posible que participen, como el incremento de la presión de llenado ventricular o en el volumen sanguíneo total o bien, relacionado con el sistema de receptores beta adrenérgicos, aunque estos últimos no son esenciales para que se establezca a respuesta cardiaca.

Redistribución de flujo: Se lleva a cabo de los tejidos con bajo requerimiento de oxígeno y con un suministro alto de sangre como piel y riñón a los tejidos dependientes de oxígeno como cerebro o miocardio. Esta redistribución se manifiesta por vasoconstricción cutánea.

Mecanismos Celulares:

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En el ámbito celular, el cambio más sobresaliente es la desviación de disociación oxígeno hemoglobina hacia la derecha permitiendo la extracción de mayores cantidades de oxígeno sin disminuir la presión de oxígeno. Esto se debe a un incremento en la producción de 2, 3 DPG y unión de éste con la hemoglobina desoxigenada, disminuyendo la afinidad por el oxígeno de la proteína.

Cardiorrespiratorios: Usualmente aparecen en grado severo de Anemia. Incluye disnea, taquicardia, palpitaciones, angina de esfuerzo y claudicación. También se encuentra incrementado el pulso arterial. Algunos pacientes con anemia crónica pueden desarrollar insuficiencia cardíaca con gasto alto. Aunque las bases de este estado de gasto alto no son conocidas, parece que a un bajo nivel de hemoglobina, los mecanismos compensadores llegan a no poder sobrellevar la hipoxia miocárdica y por lo tanto puede ocurrir insuficiencia. Neuromusculares: Debido a la anoxia relativa del sistema neuromuscular puede encontrarse muchos electos neurológicos que incluyen: tinitus, vértigo, dolor de cabeza, sensibilidad subjetiva al frío, falta de concentración mental y hemorragias en el fondo de ojo en la anemia severa. Gastrointestinales y Genitourinarias. Incluyen anorexia, náuseas, alteraciones en la función intestinal que son comunes, sin embargo su fisiopatología no es entendida. De igual manera se encuentra irregularidades menstruales, frecuencia urinaria perdida de la Ii6ido. Todos esto síntomas y signos pueden estar asociados con alteraciones sistémicas como pérdida de peso, incremento de metabolismo basal. Piel. Se debe en parte a la vasoconstricción periférica y parcialmente al bajo contenido de hemoglobina de la sangre perfundida.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMÓLISIS Los eritrocitos son liberados de la médula ósea, duran 120 días circulando en sangre periférica y después son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico a nivel de hígado y de bazo. Cuando el eritrocito va envejeciendo la actividad de varias enzimas que se encuentran dentro del eritrocito comienzan a declinar y las células se tornan más densas y menos deformabas y son fácilmente detectadas por los macrófagos que se encargan de destruirlas rápidamente.

Anemia Hemolítica

Se define como una destrucción prematura de las células rojas, la cual puede ser por trastornos hereditarios o adquiridos. Las anormalidades intrínsecas por las cuales se puede destruir el eritrocito son: por alteraciones en la membrana o por defectos enzimáticos y son en su mayoría genéticamente determinados. En contraste con anormalidades ambientales que alteran la vida media del eritrocito y casi todas son adquiridas. Después de que se destruyen las células rojas se separan el grupo hem y la globina y se une a una alía globulina sintetizada en el hígado (Haptoglobina). La concentración de haptoglobinas en la sangre normalmente es de 1 00 mg x 1 00 ml. La síntesis de haptoglobinas esta disminuida usualmente en

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enfermedades del parénquima hepático y pueden estar elevadas en enfermedades inflamatorias, en las cuales actúan como proteínas de fase aguda. Las haptoglobinas libres tienen una vida media de aproximadamente cuatro días. En contraste, el complejo hemoglobina- haptoglobina duran circulando en plasma pocos minutos ya que es captado y catabolizados en las células del sistema retículoendotelial, este mecanismo explica el porqué se encuentran disminuidas las haptoglobinas en los padecimientos hemolíticos. El grupo hem se une a la hemopexina, a la beta-globulina y a la albúmina, ninguno de estos complejos hem-proteinas aparecen en orina, únicamente cuando existe proteinuria intensa, el complejo heme-hemopexina es rápidamente catabolizado y en forma similar a las haptoglobinas son típicamente reducidas o ausentes en los trastornos hemolíticos. Los eritrocitos contienen una alta concentración de la enzima deshidrogenasa láctica que se encuentra generalmente elevada en los procesos hemolíticos. La hemoglobina derivada de la hemólisis de células rojas es normalmente catabolizada a bilirrubina indirecta en las células del sistema retículoendotelial, por cada tetrapirrol de hem que se abre se elabora una molécula de monóxido de carbono. La tasa de formación de monóxido ha sido utilizada para cuantificar la destrucción de eritrocitos en vivo. La concentración de bilirrubina indirecta en el suero del paciente refleja la cantidad de hem cata6clizado y la capacidad del hígado para conjugar bilirrubinas. El nivel de ictericia conjugada es normal en trastorno hemoliticos no complicados. Bilirrubina únicamente ocurre cuando existe enfermedad concomitante del hígado o vías biliares. En la médula ósea encontraremos hiperplasia de la serie eritrocítica en todos los trastornos hemolíticos excepto cuando se afecte la médula ósea y no pueda compensar la hemólisis.

CLASIFICACION DE ANEMIAS HEMOLITICAS

I. ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITASDefectos de membranaAlteraciones enzimáticas Alteración en vía de Embden-Meyerhof 1. Defectos de hemoglobina estructural (Hemogiobinopatias) 2. Síntesis (Talasemias) D. Otras Il. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS A. Hiperesplenismo B. Anemia hemolítica inmune Autoinmune2. Inducida por drogas Hemoglobinuria paroxística nocturna Alteraciones por toxinas y anormalidades metabólicas E. Anemia hemolítica por parásitos F. Anemia hemolítica por traumatismo

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

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Antígeno: Substancia extraña al sistema inmune capaz de inducir la formación de anticuerpos y/o células sensibilizadas.

Anticuerpo: Inmunoglobulina producto de la estimulación antigénica capaz de unirse específicamente al antigeno que provoco su formación. Grupo Sanguíneo: Cualquier sistema bien definido de antígenos eritrocíticos con A, B y 0 en el sistema ABO es decir son marcadores genéticos presentes en la superficie del eritrocito que de alguna manera le confieren características antigénicas específicas heredadas genéticamente. Antígenos y Anticuerpos Eritrocitarios: El sistema genético ABO Fue el primero en descubrirse y permanece como el más importante clínicamente porque casi toda la gente produce anticuerpos anti-A y/o anti-B cuando sus eritrocitos carecen de los correspondientes antígenos. Además de los antígenos del sistema ABO en los eritrocitos, existen otros sistemas de clasificación que contienen muchos antígenos individuales en los eritrocitos. Existen más de 500 billones posibles de fenotipos conocidos de los grupos sanguíneos, con un loci individual en el cromosoma. Sólo algunos pocos de esos loci han de ser determinados con cierta certeza: Rh (rhesus) y 55 (Sciana) están en el brazo corto del cromosoma 1, el Fy (dugy) en su brazo largo. El MN y el Ss representan dos loci subsecuentes en el cromosoma 4, el ABO está en el brazo largo de¡ cromosoma 9, y el Xg en el cromosoma X. Las proteínas banda 3 posiblemente también parte el determinante Rh como parte de la secuencia de aminoácidos de su cadena expuesta de polipéptidos. El grupo ABO es el más importante y el más conocido. Esta dividido en cuatro grupos principales, A, B, AB y 0. Existen antígenos A y B en muchos otros tejidos a parte de la sangre, tales como las glándulas salivales, la saliva, el páncreas, el riñón, el hígado los pulmones, los testículos, el semen, y el liquido amniótico. Los anticuerpos en contra de estos antígenos, se pueden presentar naturalmente o pueden ser productos de la exposición a eritrocitos de otro individuo. Esta exposición se puede presentar por medio de una transfusión o durante el embarazo, cuando los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y entran a la circulación materna. Los individuos con sangre tipo A tienen anticuerpos anti B. De igual manera los individuos con sangre tipo B tienen un titulo circulante de anticuerpos anti-A y los tipos AB no presentan anticuerpos ni anti-A ni anti-B. Algunos individuos con antígeno A tienen un antígeno adicional llamado Al, por lo que el grupo A se subdivide en tipo Al (con ambos antígenos) y el A2 (con solo un antígeno). Es por esto que existen 6 grupos ABO.

Aparte de los antígenos del sistema ABO, los del sistema Rh son los de mayor importancia clínica. Usando la terminología de Fisher-Race, los cinco determinantes antígenos de Rh se ha llamado D, C, E y el C. El D (Rh) es con mucho el más inmunógeno de los antígenos de este o de cualquier otro sistema de grupo sanguíneo y requiere exposición a la sangre para la formación del anticuerpo. En las poblaciones originales de Europa Occidental, cerca del 8 5% de la gente son Rh positivo (es decir son homocigotos para un gen Rh determinando el antígeno). El 1 5% que no tiene este antígeno, (es decir Rh negativo), tiene al menos un 50% de probabilidad de formar un anti-D en respuesta a una transfusión de sangre Rh positiva y cerca de un 80% de probabilidad después

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de estimulación repetida. Por esta razón la sangre de donadores y pacientes en rutinariamente tipificada con anti-D. La sangre Rh positiva nunca deberá administrarse a mujeres premenopáusicas Rh negativo, ya que existe un gran riesgo de que el niño desarrolle enfermedad hemolítica autoinmune. En situaciones extremas, cuando se requiere de grandes cantidades de sangre, a veces es necesario transfundir a mujeres post-menopáusicas u hombres Rh negativo no sensibilizados, con sangre Rh positivo. Sin embargo, una vez que se ha realizado esto, muy raramente se puede repetir dado la alta frecuencia de sensibilización. Los antígenos C, E y e son mucho menos inmunogénicos, que el D y por ende generalmente resulta muy poco práctica su tipificación en los donadores con excepción de los pacientes multitransfundidos. Una persona Rh negativa que accidentalmente a sido transfundida con sangre Rh positiva puede ser protegida por medio de la administración de anticuerpos anti-Rh. Sin embargo, las inyecciones de inmunoglobulina Rh están generalmente reservadas para proteger a las madres Rh negativas los tres primeros días posteriores al parto de un producto Rh positivo. Es muy probable que la inyección aún al quinto o al séptimo día pueda ser también efectiva. A pesar del desarrollo de la globulina inmune contra el Rh en 1968, la isoinmunización Rh continúa generando morbimortalidad fetoneonatal de manera importante. La presencia del antígeno D clasifica al individuo como Rh positivo. Este antígeno esta localizado en el brazo corto del cromosoma 1. Existen otros antígenos que hacen parte del sistema Rh pero son menos inmunogénicos como el C, c, E y e siendo el D el responsable de la enfermedad hemolítica severa del recién nacido.El 45 % de los individuos Rh positivos son homocigotos para D, así el riesgo de recurrencia de un feto Rh positivo es 100% en este caso y 50% si el padre fuera heterocigoto. La exposición inicial al Ag D resulta en la producción de IgM la cual no cruza la placenta y exposiciones posteriores producirán IgG la cual cruza la barrera placentaria. El riesgo de sensibilización para las mujeres Rh negativas ABO compatibles es 8% después del primer embarazo Rh positivo, 16% después del 2-. Menos del 50% si la infusión de células rojas es menor de 30 ml y mayor de 80% si la infusión es mayor de 200 ml. En el 50% de los partos se encuentra sangrado transplacentario cuantificable, y en el 50% de estos el volumen es menor de 0.1 ml. La incompatibilidad ABO confiere algún grado de protección a la madre de sensibilizarse. La amniocentesis y un aborto mayor de 6 semanas confiere un riesgo de 2-3 % de sensibilizaciónRIESGOS FETALES EN LA ENFERMEDAD HEMOLITICAEl grado de severidad varia desde el recién nacido asintomático hasta el hidropesia y muerte fetal como a las 17 semanas de gestaciónSe clasifica en 3 categorías: 50% no tienen anemia o es leve.30% anemia moderada con hepatomegalia, ictericia al nacimiento y riesgo de kernicterus y sus secuelas.20% anemia severa e hidropesía el cual se desarrolla antes de las 30 semanas en el 50% de los casos. Riesgo de muerte in útero y requieren transfusión

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intrauterina. Ocurre eritropoyesis extramedular, hipertensión portal, hipoproteinemia que llevan al hidropesía fetal. Con la destrucción del eritrocito, de los compuestos liberados, el heme es una neurotoxina, la bilirrubina indirecta también lo es, esto generara daño neuronal (kernicterus). PREVENCIONLa globulina inmune Rh es el primer método efectivo para prevenir la inmunización Rh. 300 microgramos previenen sensibilización de 30 ml de sangre Rh positiva o 15 ml de GR. La aplicación posparto disminuye la sensibilización al 2% y si se aplica la semana 28 disminuye al 0.2%. En aborto la dosis recomendada es de 50 microgramos, después de amniocentesis 300 microgramos y si se repite después de 6 semanas otra dosis de 300 microgramos es recomendada.INCOMPATIBILIDAD ABO Anticuerpos IgG: Existen 4 subclases de 19G: ISG1, lgG2, IgG3, IgG4. La IgG1 y la lgG3 poseen estructuras que son importantes para la mediación de la destrucción inmune, además son los sitios de unión para el primer componente del complemento (C 1) y para el receptor de las células electoras del sistema inmune (macrófagos, linfocitos, killer, neutrofilos, etc.) Las moléculas de IgG, formadas en la anemia hemolítica autoinmune, reaccionan con el eritrocito a 37' C y son llamados anticuerpos de reacción caliente o aglutininas calientes. Los antigenos son a menudo proteínas. Anticuerpos IgM: Tiene un sitio de unión para C5. , pero no tiene sitio capaz de reaccionar con ningún receptor Fc conocido. En las células electoras del sistema inmune, la IgM fija complemento más eficientemente que la IgG y lo activa hasta C9. Suelen ser de reacción fría, esto es que reaccionan mejor con sus antígenos a temperaturas por debajo de los 37' C. Los antígenos son a menudo polisacárido. Mecanismo de Hemólisis Cuando la hemólisis es mediada por IgG, la destrucción del eritrocito ocurre en los macrófagos del bazo principalmente y en menor grado en el hígado, no siempre ocurre destrucción del eritrocito y el macrófago sólo le arranca pedazos de membrana convirtiéndolo en esferocito y acortándole su vida media. Por el contrario cuando la hemólisis es ocasionada por 19M la destrucción del eritrocito es intravascular, ya que la IgM activa complemento hasta C9. Los anticuerpos contra el antigeno del Rh son IgG. Para detectar anticuerpos IgG unidos al eritrocito se realiza la prueba de COOMBS, cuando son IgM se puede observar aglutinación si agregar el suero de COOMBS. Todo lo anterior se resume en el cuadro siguiente:GRUPO SANGUÍNEO

INMUNOGLOBULINA IMPLICADA

MECENISMO DE HEMÓLISIS

CARACTERÍSTICAS

ABO IgM IntravascularCapacidad para fijar complemento hasta C9

Rh IgG ExtravascularSitio de unión para C1Receptor Fc para células efectoras del sistema inmune

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