malattie della mammella fisiopatologia aspetti semeiologici clinica universita degli studi di...
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Malattie
della mammella
Fisiopatologia Aspetti semeiologici
Clinica
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICAE METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)(Prof. Roberto Giardino)
Richiami di Anatomia
Ghiandola esocrina di tipo tubulo-alveolare
composto
Componente epiteliale (lobuli e dotti)
Componente stromale (tessuto adiposo e tessuto
connettivo)
La ghiandola nel suo insiemeè costituita da 15-18
lobi,ognuno dei quali contiene più lobuli. Ogni lobo è provvisto di un dotto
galattoforo principale che si apre
a livello del capezzolo
ArteriosaMammaria interna
Mammaria esterna
Scapolare inferiore
Acromiotoracica
Intercostali
Venosa
Rete superficiale tributaria di:
Giugulare esterna
Cefalica
Rete sottocutanea addominale
Rete profonda tributaria di:
Mammarie interne ed esterne
Epigastriche superiori
Toraco-epigastriche
Vascolarizzazione della mammella
Drenaggio linfatico della mammella
Rete linfatica superficiale
Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo.
Rete linfatica profonda
Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella.
Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i muscoli grande e piccolo pettorale
Modificazioni della ghiandola mammariain rapporto al ciclo mestruale
Le modificazioni della ghiandola in fasepremestruale (vasodilatazione, turgore)
possono ostacolare l’ esame clinico
Il momento migliore per eseguire l’ esame clinico nelle donne in etàpremenopausale è fra 5 e 10 gg.
dall’ inizio delle mestruazioni
Semeiotica della mammella: anamnesi ed esame obiettivo
Ispezione: conformazione generale
Asimmetrie
Tumefazione
Localizzata
Diffusa
L’ esame clinico della mammelladeve essere sempre eseguito
sia in posizione eretta che in posizione supina
Ispezione: tegumenti
Retrazioni
Cute a buccia d’ arancia
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Eritemi
Ectasie venose
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Retrazione del capezzolo
Ispezione: areola e capezzolo
Eczema con erosione
Secrezioni
Secrezioni di vario tipo(ectasia duttale)
Modalità (spontanea – provocata)
Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....)
Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale)
Sanguinamento
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Palpazione
Ghiandola
Caratteristiche del nodulo DimensioniConsistenzaMobilitàDolorabilità
Stazioni linfonodaliascellari-sovraclaveari
Spremituraper la ricerca di
secrezioni provocate
Semeiotica della mammella: esami strumentali
Ecografia
Mammografia
Galattografia
Agoaspirato – Es.Citologico
In presenza o nel sospetto di lesione maligna, per stadiazione
Rx torace - scheletroScintigrafiaTomografia Computerizzata (TC)Risonanza Nucleare Magnetica (RNM)PET-FDG
Processi infiammatori della mammella
Mastiti acute-Neonatale-Puberale -Puerperale
Mastite periduttale
Mastite tubercolare
Mastite luetica
Mastite acutaFrequente nel puerperio 10% delle donne che allattano -ragadi del capezzolo -ristagno di latte
In genere da Staphylococcus Aureus
Sintomatologia Dolore, arrossamento della cute, edema,secrezione purulenta dal capezzolo, febbre Possibile evoluzione verso l’ascessualizzazione
TrattamentoFondamentale evitare il ristagno di latteAntibioticoterapia
In presenza di ascesso incisione chirurgica e drenaggio
Ectasia duttale – Mastite periduttale
L’ectasia dei grossi dotti escretori retroareolaricon ristagno di secreto è una condizione frequente
dopo la quarta decade di vita.
Mastite periduttale o plasmacellulare
Patologia infiammatoria cronica con episodi ricorrentiArrossamento- edema cutaneo paraareolare
Secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o ematicaabitualmente pluriorifiziale
Possibile cronicizzazione ed evoluzione fibroticaD.D. con carcinoma della mammella !
TerapiaAntibiotici – Eventuale drenaggio di raccolte ascessuali
Resezione dei dotti retroareolariL’ exeresi è indicata anche per es. istologico
ed esclusione di lesione neoplastica
Processi displasici
Displasie mammarie - Classificazione anatomo-
patologica
Iperplasia epitaliale
duttale
lobulare
Adenosi
Cisti solitaria
Malattia fibrocistica
Processi displasici: la mastopatia fibrocistica
Rappresenta la più frequente lesione della mammellaMaggiore incidenza fra 30 e 50 anni
Ipotesi etiopatogeneticheSquilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestiniciEccesso di estrogeni
Iperplasia dell’ epitelio duttale o lobulareAumento della componente stromaleCisti multiple di dimensioni variabiliAngolature e restringimenti dei dotti Atrofia epiteliale, aspetti papillariAspetti infiammatori (da rottura delle cisti)Assenza di mitosi e atipie cellulari
Aspetti anatomo-patologici
Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici
Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestrualecon dolenzia di vario grado
Presenza di formazioni nodulari multiple
Esami StrumentaliMammografia EcografiaAgoaspirato con es. citologico
La mastopatia fibrocistica non rappresenta di per sè una condizione preneoplasticaTUTTAVIA
il riscontro di iperplasia epiteliale atipica impone stretto controllo clinico-mammografico. Inoltre mastopatia e cancro possono coesistere nella stessa mammella
e creare difficoltà diagnostiche. Pertanto un atteggiamento di prudenza è obbligatorio
TrattamentoProgestinici - Antiinfiammatori
Escissione ed es.istologico dei noduli sospetti
Neoplasie della mammella
BenigneAdenomi sempliciFibroadenomaPapilloma intraduttaleTumore filloide benigno
MaligneCarcinomi Cistosarcoma filloideSarcoma stromaleLinfomi primitiviMelanoma cutaneo
Fibroadenoma della mammella
SintomatologiaFormazione nodulare mobile, indolente, a limiti netti e superficie liscia, 1-10 cm ØAssenza di alterazioni della cute e del capezzolo
Tumore benigno a componente epiteliale e stromale
Frequente in età giovanile
Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi
Aspetti anatomopatologiciProliferazione del tessuto epiteliale dei dottie del tessuto connettivo
Prevalente componente epitelialefibroadenoma intracanalicolare
Prevalente componente connettivalefibroadenoma pericanalicolare
Fibroadenoma della mammella: principi di trattamento
Indicazioni all’interventoIncertezza diagnosticaLesioni a rapido accrescimentoLesioni di dimensioni tali da causare problemi estetici
o psicologiciEtà > 35 anni
Intervento chirurgico
Enucleazione
Papilloma intraduttale
Diagnosi Esame citologico del secretoGalattografia
Trattamento chirurgicoGalattoforectomia
Insorge dalla parete dei dotti galattoforisubareolari. Si accresce nel lume chediventa ectasico e poi cistico
Possono essere presenti gradi diversi diatipia cellulareTuttavia il papilloma solitario raramenteevolve in ca. papillifero, che è invecepiù frequente nelle papillomatosi diffuse
SintomatologiaSecrezione sieroematica spontanea o provocatadal capezzolo (d.d. con ca. papillifero)Difficilmente massa palpabile
Tumore filloide - Cistosarcoma
Origina da un fibroadenoma mammariodi tipo peri o intracanalicolare
Massa di grosse dimensioni che talorainfiltra il muscolo sottostante
Raramente invade i linfonodi ascellariLa variante maligna (cistosarcoma)
può dare metastasi a distanza
Il carcinoma della mammella
Epidemiologia
E’ la principale neoplasia maligna nella donna.Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante dopo i 40 anni con due picchi fra i 45-50 anni e 60-65 anni
Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all’ aumento
In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella, con una incidenza di 28.000 nuovi casi all’ anno
e una mortalità di 8000 donne all’ anno
Epidemiologia del carcinoma della mammella
Distribuzione geografica
Carcinoma della mammella: fattori di rischio
Età > 30 anni
Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1°grado)
Razza bianca
Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni
Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità (fattore di protezione l’ allattamento per complessivi almeno 36 mesi)
Obesità – dieta ricca di grassi
Fumo – Alcol
Carcinoma nella mammella controlaterale
Iperplasia epiteliale duttale atipica
Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13)
Lunga fase preclinicail tempo necessario perché si raggiunga
una massa palpabile di 1 cm è stimato in 8 anni
In questo intervallo la mammografia può consentire una diagnosi precoce
Carcinoma della mammella: storia naturale
Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli
LOCALE
interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti
e le vie linfatiche circostanti
REGIONALE
coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena
mammaria interna
A DISTANZA
polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc.
Carcinomi della mammella: classificazione AJCC(American Joint Committee on Cancer)
Non invasiviDuttale in situLobulare in situ
InvasiviDuttale infiltranteLobulare infiltranteMidollareMucinosoPapillareTubulareIndifferenziatoSquamosoAdenoideo-cisticoSecretorioCribriformeInfiammatorioMalattia di Paget del capezzolo
Carcinomi in situ della mammella
Origina dall’epitelio dei dottiNel 40% dei casi evolve in ca.infiltranteE’ pluricentrico
Presenza di microcalcificazioni.Spesso diagnosi casuale su materialeasportato per patologia benigna
L’ invasione dei linfonodi avviene nell’ 1% dei casi- Prognosi buona
Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30%
Spesso reperto casuale su materiale asportato perpatologia benigna o maligna.
In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva
Carcinoma duttale in situ
Carcinoma lobulare in situ
LobulareLobulare DuttaleDuttale
PresentazionePresentazione Reperto Reperto accidentaleaccidentale MicrocalcificazioniMicrocalcificazioni
PalpazionePalpazione NegativaNegativa A volte noduloA volte nodulo
Età alla diagnosiEtà alla diagnosi Soprattutto Soprattutto premenopausapremenopausa Ogni etàOgni età
SedeSede BilateraleBilaterale UnilateraleUnilaterale
Rischio successivo Rischio successivo ca.ca.
Aumentato Aumentato entrambe entrambe
le mammellele mammelle
Omolaterale Omolaterale maggioremaggiore
di controlateraledi controlaterale
(da G. Bonadonna)
Aspetti differenziali nei carcinomi in situ della mammella
Carcinoma duttale infiltrante
Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario
Macroscopicamente si presenta di colorito biancastroa margini irregolari e strie che si irradiano al
tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea,stridente al taglio
Carcinoma lobulare infiltrante
Rappresenta l’ 8-15% dei ca mammari
Origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali
Nel 6% circa dei casi è associato al carcinoma duttale infiltrante
Carcinoma midollare
5% dei carcinomi mammariNodulo circoscritto molle
di grosse dimensionipiù frequente ai quadranti superiori
Prognosi più favorevole
Carcinoma mucinoso (2%)
A lento accrescimento, puòraggiungere dimensioni voluminose
Compare in età più avanzata
Carcinoma tubulare (1%)
Ben differenziato, scarsa tendenzaalla metastatizzazione, prognosi migliore
Carcinoma papillare infiltrante
Raro (< 2% dei casi), è l’ evoluzione della forma papillare non infiltrante
Più frequente in post menopausaprognosi abbastanza favorevole
Distribuzione del carcinoma della mammella secondo la sede anatomica
45-46%14-15%
2-5% 7-10%
22-25%
Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica
Via linfatica
Linfonodi ascellari omolateraliLinfonodi sopraclaveariLinfonodi della catena mammaria interna
Via ematica
Scheletro PolmoneFegatoCervelloReneOvaioSurreneTratto gastroenterico
Linfonodi ascellari
I Livelloinferiormente al muscolo grande pettorale
II livellosuperiormente al piccolo pettorale
III livelloapice dell’ ascella
A fini prognostici il numero di linfonodi interessati è più importante del loro
livello topografico
Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche
In oltre l’ 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulonon dolente scoperto dalla stessa paziente
Altri segniRetrazione del capezzoloRetrazione della cuteEdema cutaneoCute a buccia d’ aranciaSecrezione ematica dal capezzolo (non frequente)
In fase avanzataNoduli cutanei satellitiUlcerazione - Infezione
Caratteristiche del nodulo neoplasticoConsistenza aumentata o francamente duro - non dolente
margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti
Malattia di Paget del capezzolo
Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni
1-4% dei tumori della mammella
Lesioni eczematose del capezzolo conprurito, bruciore e sanguinamento.
La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ o a carcinoma duttale infiltrante
localizzato ne dotti escretori in prossimitàdel capezzolo, con successiva invasione
neoplastica della cute
Istologicamente presenza di cellule tumorali di Paget
a livello del capezzolo
Mastite carcinomatosa
A rapida comparsa. si osserva frequentementein giovani donne con mammelle voluminose
durante la gravidanza e l’ allattamento
La mammella si presenta in toto aumentatadi volume, con edema, arrossamento,
congestione venosa e linfatica
Precoce diffusione ai linfonodi ascellarie sovraclaveari e metastasi a distanza
Prognosi particolarmente severa
Carcinoma della mammella: indagini strumentali
Mammografia
Segni radiologiciOpacità a contorni sfumati e sfrangiatiArea di distorsione della normale struttura parenchimaleMicrocalcificazioni
La mammografia permette di riconoscere lesioni di dimensioni inferiori al centimetro
non rilevabili all’ esame clinico.Applicata sistematicamente nei programmi
di screening del cancro della mammellaconsente diagnosi precoci in pazienti asintomatiche.
Tuttavia vi sono tumori non riconoscibili all’ indagine mammografica
Carcinoma della mammella: indagini strumentali
EcografiaComplementare alla mammografia, rispetto alla quale ha minore sensibilità ma maggiore specificità
Rappresenta una guida per le procedure interventistiche(agobiopsia – posizionamento di reperi in lesioni non palpabili)
Agoaspirato – BiopsiaL’ esame patologico del tessuto neoplastico può essere
effettuato mediante
agobiopsia percutanea
biopsia chirurgica (incisionale – escissionale)
Il mammotome
Recentemente introdotto nella diagnostica senologica
il mammotome consente di eseguire prelievi bioptici mirati
sotto guida radiologica o ecografica, su lesioni clinicamente
non rilevabili, con un procedimento di tipo stereotassico.
Consente anche il posizionamento
di reperi per il successivo intervento
I recettori ormonali nel cancro della mammella
Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone
La presenza di recettori può essere considerata un indice del grado di differenziamento cellulare
offrendo indicazioni per l’ ormonoterapia
La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore
Carcinoma della mammella: stadiazione clinica
Classificazione secondo il T(umor)N(odes)M(etastasis)
T0= Non segni del tumore primitivoTis= Carcinoma in situT1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)T2= tumore fra 2 e 5 cm T3= tumore superiore ai 5 cmT4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondiN0= linfonodi ascellari non palpabiliN1= linfonodi palpabili ma non aderentiN2= linfonodi palpabili e aderentiN3= linfonodi anche in altre sedi
M0= non presenza di metastasi visceraliM1= presenza di metastasi viscerali
La stadiazione del tumore secondo il TNM è
indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
Carcinoma della mammella: stadiazione clinica
STADIOSTADIO TT NN MM
00 TisTis N0N0 M0M0
II T1T1 N0N0 M0M0
IIAIIA T0T0 N1N1 M0M0
T1T1 N1N1 M0M0
T2T2 N0N0 M0M0
IIBIIB T2T2 N1N1 M0M0
T3T3 N0N0 M0M0
IIIAIIIA T0T0 N2N2 M0M0
T1T1 N2N2 M0M0
T2T2 N2N2 M0M0
T3T3 N1 o N2N1 o N2 M0M0
IIIBIIIB T4T4 ogni Nogni N M0M0
ogni Togni T N3N3 M0M0
IVIV ogni Togni T ogni Nogni N M1M1
Fattori prognostici negativi
Tumore > 3 cm
Sede centrale, QSI, QII
Invasione della cute o della parete toracica
Invasione di > 3 linfonodi
Infiltrazione capsula linfonodale
Carcinoma duttale o lobulare infiltrante
Invasione linfatica e/o venosa peritumorale
Rapida cinetica cellulare
Assente recettività ormonale
Aneuploidia
Il trattamento della paziente con carcinoma della mammella
Terapia oncologica specificaad intento curativo
ChirurgiaChemioterapiaOrmonoterapiaRadioterapia
Terapia palliativain fase avanzata
Trattamento sintomaticoTrattamento del dolore
Migliore qualità della vita
Carcinoma della mammella: interventi chirurgici
Tumorectomia + radioterapia
Quadrantectomia + svuotamento del cavo ascellare + radioterapia
Mastectomia sottocutanea
Mastectomie radicali modificate-sec. Patey (asportato il piccolo pettorale)-sec. Madden (risparmiati grande e piccolo pettorale)
Mastectomia radicale secondo Halsted
Interventi ricostruttivi post-mastectomia
Carcinoma della mammella: terapie complementari
Radioterapia
Chemioterapia
Endocrinoterapia -sottrattiva
-additiva
Prognosi del cancro della mammella
Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l’ 85-90%
In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni èintorno al 40% e scende al 25% a 10 anni
Iter diagnostico
in presenza di
un nodulo della
mammella
Ruolo dell’educazione alla salute nella diagnosi delle neoplasie della mammella
Nel 60% circa dei casi la scoperta
di un carcinoma mammario
viene fatta dalla paziente stessa.
L’ esecuzione periodica
dell’ autoesame del seno
deve essere
quindi raccomandata
I medici di medicina generale
e i medici specialisti
devono sentirsi impegnati
nel compito di formare le pazienti
a questa procedura
Carcinoma della
mammella maschile
Carcinoma della mammella maschile
Rappresenta l’ 1% di tutte le neoplasie mammarie
Fattori predisponentiAlterato metabolismo estrogenico - S. KlinefelterGinecomastia - Assunzione di estrogeni
Età media 58-64 anni Il rischio di ammalare aumenta con l’ età
Massa mammaria centrale, non dolente, fissa.Secrezione ematica dal capezzolo – Ulcerazione
Metastasi linfoghiandolari ascellari sono presenti nel 50-60% dei casi
TrattamentoMastectomia radicale + eventuale radioterapia e chemioterapia
PrognosiIn assenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 80%In presenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 28-30%