manual anestesiologia

8/18/2019 Manual Anestesiologia

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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA JUAN VALLADOLID ALZAMORA

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MANUAL DE

ANESTESIOLOGIA.

JUAN MANUELVALLADOLID ALZAMORA

TERCERA EDICIÓN 2005


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DEDICADO A:

Ruby García Alvarado, mi esposa.Juan Manuel, Ruby Matilde, Fátima Fiorella; mis hijos.

Santos Alzamora Vargas, mi madre.A la memoria de Juan Valladolid Campos, mi padre.


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PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICION

Los médicos anestesiólogos nacieron para evitar el dolor de los pacientes durante lacirugía, proporcionar amnesia, facilitar buenas condiciones en el campo operatorio yproducir un bloqueo neurovegativo que evite la aparición de respuestas reflejas

indeseables; actuando siempre dentro del margen de la seguridad para el paciente.

La anestesiología es una especialidad relativamente joven y en nuestro medio, Trujillo, loes mucho más; sus pioneros, como el Dr. Seijas, Mejia, Segura, Trujillo, y Li así lotestimonian, y sus discípulos, así lo reconocemos.El avance científico y tecnológico de las ciencias básicas y clínicas plantean a éste grupode profesionales grandes retos en la atención del paciente quirúrgico; y hacer docencia,es un desafio en la forja de profesionales médicos que aprendan los conocimientosbásicos y que lleguen luego a superarnos. Tal es el propósito del presente Manual de Anestesiología para estudiantes de Medicina.

Inicie preparando todos estos capítulos como un modesto aficionado, con la idea decompendiar en un volumen pequeño lo que debe conocer un estudiante que se inicia enel estudio de la anestesia. Fue algo así, como seguir el ejemplo de mi maestro, el Dr.Manuel Segura De la Cruz, de quien aprendí los primeros “Secretos” de la anestesia

durante los estudios del residentado en la especialidad. Mi esposa Ruby, y mis hijos JuanManuel, Ruby Matilde y Fátima Fiorella, apoyaron y estimularon la gesta y nacimiento deéste manual con gran vehemencia, alentándome siempre en su perfeccionamiento.

Presento a la luz el contenido de este manual, y espero haber contribuido con laeducación y formación de quienes se inician en el estudio de la anestesiología.

Trujillo, Mayo del año dos milJuan Manuel Valladolid Alzamora.

PRESENTACION A LA SEGUNDA EDICION

Aproximadamente durante 1 año he revisado todos los capítulos de la primera edición; locual me ha permitido corregir, ampliar, y actualizar toda la información. La segundaedición representa para el autor un esfuerzo cuyo principal objetivo es entregar a losestudiantes de medicina los conocimientos básicos y actualizados de la anestesiología.He agregado los capítulos sobre Centro quirúrgico y Principios de asepsia. Y seincluyen diagramas y dibujos que hacen más didáctico su contenido.

Trujillo, Setiembre del año dos mil uno.Juan Manuel Valladolid Alzamora.


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PRESENTACIÓN A LA TERCERA EDICIÓN.

La anestesiología vive cambios trascendentales en el siglo XXI. El anestesiologo haasumido nuevos retos, como la práctica clinica fuera del quirófano, la cirugía ambulatoriao de día, los procedimientos de radiodiagnóstico, las unidades de terapia del dolor, lasunidades de cuidados críticos, y otros nuevos horizontes para los descendientes deMorton. Esto obliga a revisar todos los conceptos y ampliar los horizontes del sabercientífico hacia éstas nuevas fronteras.

Los Médicos residentes de la especialidad, nos mantienen despiertos en la investigación,y los alumnos, que inicialmente nos motivaron para publcar el presente manual exigenmantener una obra de consulta actualizada, por tanto, todos los capítulos han sidoampliados y/o mejorados, pero siempre manteniendo el propósito inicial, de un texto, paraquienes se inician en el estudio de la anestesiología.

La presente edición incluye un capítulo de Anestesia geriátrica, dado el creciente númerode pacientes en los Hospitales del medio. Así mismo hemos introducido propuestas demodelos de evaluaciòn y examenes clinicos con objetivo estructurado. Mantenemos ellenguaje sencillo y esperamos seguir contribuyendo con la formación de los estudiantes

de anestesia en el departamento de la Libertad, del norte del Perú, y del país entero.Nos alienta la esperanza, de haber superado nuestros propios errores, gracias a la críticasincera recibida sobre las ediciones anteriores. Espero seguir alcanzando la aceptaciónde los jovenes iniciados en ésta especialidad y en los medicos ya forjados, seguir siendotan solo un breve recordatorio en la inmensidad de la literatura existente.

Trujillo, Abril del 2005.Juan Manuel Valladolid Alzamora.


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HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA

Yavé hizo caer en un profundo sueño al

hombre y éste se durmió. Y le sacó una de suscostillas, tapando el hueco con carne. De lacostilla que Yavé había sacado al hombre,formó a la mujer. (Génesis 2: 21 - 23)

Vencer el dolor físico, es uno de los mayores esfuerzos del hombre en su lucha porsobrevivir. En el Genesis Dios lle dice a Eva"multiplicaré tus sufrimientos en los embarazos.Con dolor darás a luz a tus hijos. Necesitarás de tu marido y él te dominará" (Génesis 3:16). Esta condena hizo que los primeros cristianos aceptasen el dolor como unaconsecuencia normal del pecado de Eva. Así pues que cualquier intento de disminuir eldolor del parto y del alumbramiento era desaprobado automáticamente, hasta que en 1847

John Snow, administró Cloroformo a la Reyna Victoria durante el parto del PrincipeLeopoldo, puesto que se considerba una herejia favorecer el parto sin dolor como parte dela atención obstetrica. Pio XII, resolvió ésta controversia cuando escribio: “El paciente quedesee evitar o aliviar el dolor puede usar sin ninguna inquietud de conciencia los mediosdescubiertos por la ciencia, que en si mismos no son inmorales.”

LA ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD

El documento más antiguo que existe hasta elmomento, que hace referencia a unprocedimiento quirúrgico bajo analgesiaregional, se encontró en Saqqarah, en Egipto

2,500 a.C. la figura está documentada sobrepiedra y muestra dos escenas diferentes. Enel lado izquierdo se está realizando unacircuncisión sin utilización de analgesia. Allado derecho, se observa al adolescentesosteniéndose sobre la cabeza del cirujano,mientras este utiliza una mezcla local paralograr analgesia, la mezcla producía liberaciónde óxido de carbono, que al ser colocadossobre la incisión quirúrgica, producía analgesia del área. Se encontró en la ciudad deKarnak otro documento perteneciente a la XVIII dinastía, que muestra a un niño de 6 - 8

años de edad, al cual se le practica una circuncisión previo "un bloqueo de pene", indicandoque la anestesia regional era un procedimiento común en el antiguo Egipto, por lo menospara la prevención del dolor durante las circuncisiones rituales. En Egipto, en el papiro de


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Hearst, 1550 a.C. se recomendaba el uso de una mescla de cerveza, levadura y enebro,durante 4 días para el tratamiento del dolor. El Papiro de Ebers, un antiguo manuscritoEgipcio, describe el uso del Opio para tratar el dolor en los niños.

Los Asirios usaron la técnica del estrangulamiento, induciendo a la inconsciencia,

suprimiendo el flujo sanguíneo cerebral mediante la oclusión bilateral de las carótidas parala práctica de la circuncisión.

En la Odisea de Homero (1,149 a.C.) Se refiere que Helena de Troya, colocó en el vino delos combatientes, un antídoto contra la pena y el dolor ("Nephente") que “inducía al olvidode todo mal y el que bebía tal poción, no derramaba lagrima alguna, en el día sagrado enque la muerte tomaba a su señor, o a su padre, o cuando se hundía la espada en el pechode su hermano o hermana, y entonces, ninguna lagrima mojaba sus mejillas."Aristóteles consideraba que el dolor era una sensación central originada por unaestimulación de la carne, ubicada en el corazón. Platon por su lado consideraba que elencéfalo era era el destino de todos los estimulos periféricos. Galeno resaltó el modelo del

sistema nervioso central en la participación del dolor.

En Charaka y Susruta, (1000 a.C.) sugieren el uso del vino para insensibilizar contra eldolor.

Herodoto (Padre de los historiadores): 400-500 a.C.) Escribió sobre el uso del CannabisIndica. El médico Chino Pien Chiao (225 a.C.) Practicó operaciones mayores enpacientes anestesiados con vino al que agregaba Cannabis o alguna droga semejante.Los chinos fueron probablemente quienes indujeron, por primera vez anestesia en lospacientes. Una leyenda de 300 años a.C. menciona una intervención quirúrgica, en laque el cirujano previamente administra una bebida soporífera, con la cual el paciente

permaneció inconsciente durante 3 días.En el año 2,000 a.C., los sumerios y médicos árabes conocían el uso del opio y fueron losmercaderes árabes quienes llevaron la droga hasta el Oriente. En el año 1,100 a. c .,Nicolás de Salerno usó las denominadas "esponjas soporíferas" (jugo de opio, mandrágoray hyoscyamus) como anestésico en procedimientos quirúrgicos. Dicha esponja también fueempleada por Hipócrates y Galeno. Pero variaciones en las concentraciones y dosis de lasesponjas, reportaron resultados que fluctuaban desde anestesia inadecuada, coma ymuerte. Hoy se conoce que esta esponja no puede dormir ni a un ratón y que básicamenteel error radicó en la ruta de administración.

Pedacius Discorides (54-58 d.C.) Cirujano de los ejércitos del Emperador Romano Nerónrecomendaba el vino de Mandrágora para evitar el dolor durante la cirugía. Plinio (79d.C.) Naturista Romano describe los efectos del vino de Mandrágora por sus efectossoporíferos contra el veneno de serpientes, cortaduras y punturas sin que se sienta dolor.La electricidad fue empleda por los Griegos, quienes aprovecharon la potencia del peztorpedo electrogénico (Scribonius longus) para tratar el dolor artrítico y la cefalea.

Entre 1,493 a 1,541, Paracelso popularizó el uso del opio en Europa, donde estabadesacreditado debido a su toxicidad.

En 1564 Ambrosio Paré, Cirujano Francés, describe analgesia por compresiónde nervios regionales. Tuvo seguidores como Valverdí en Italia y James Moore enInglaterra.


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En 1680, Sydenham escribió: “Entre los remedios que el Dios todopoderoso se complacioen otorgar al ser humano para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan eficazcomo el opio. “

La administración de opiáceos con bases científicas fue posible después de Serturner en

1,806 aisló el principio activo del opio, al cual denominó "Morphium" por Morfeo el dios delsueño.

En la península de Paracas, a 18 Km al sur de Pisco (Perú) floreció y sé desarrolló lacultura Paracas, ellos fueron admirables neurocirujanos, los primeros que reporta la Historiade la Medicina. Ellos, masticaban las hojas de coca y las mezclaban con la saliva paraaplicarlas sobre las heridas. Este fue el principio de la aparición de los anestésicos locales yde las técnicas regionales. El Perú, aportó a la humanidad, con el árbol de la coca, elanestésico local cocaína, con el árbol de la quina, la quinina, y los relajantes muscularescomo el curare.

LA ANESTESIA ANTES DE 1846Existían algunos medios para poder aliviar el dolor quirúrgico. Drogas como el alcohol,Hashish y derivados del opio tomados por boca traían algún consuelo. Los medios físicospara la producción de analgesia como envolver los miembros con hielo o hacerlo isquémicocon un torniquete, se usaban ocasionalmente. La pérdida del conocimiento inducida por ungolpe en la cabeza o el estrangulamiento, aliviaban sin duda el dolor, pero a un costoelevado. Con todo el método usado muy comúnmente era la simple sujeción por cuatro"forzudos" al paciente.Aunque las propiedades analgésicas del óxido nitroso y del éterdietílico eran conocidos por unos pocos desde mucho antes, éstos agentes no se utilizabancon fines médicos. El óxido nitroso fue sintetizado por PRIESTLEY en 1776 y tanto él comoHUMPHRY DAVY, unos 20 años después comentaron sus propiedades analgésicas. Otros

20 años pasaron antes de MICHAEL FARADAY escribiera que la inhalación de éter dietílicoproducía efectos similares al del óxido nitroso. Pero, excepto su inhalación en exhibicionesde circo o ferias para producir "sensaciones" en las "orgías de éter" estas drogas no seusaron en el hombre, hasta mediados del siglo pasado.

DEMOSTRACION PÚBLICA DE LA ANESTESIA CON ETER

La fotografía presentada es inmortal y pertenece a la historia de la humanidad: En elcentro yace el paciente, Señor Gilberth Abbot, en la cabecera de éste se ubica


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Morton, y a su alrededor de izquierda a derecha están los Doctores: Bigelow, Gould,Warren, Collins Warren, Parkman, Hayward, y Towsend. El evento ocurrió, el 16 deoctubre de 1846.en el Hospital general de Massachusetts.

Los odontólogos fueron los responsables de la introducción del éter dietílico y del óxido

nitroso. Ellos más que los médicos estaban en contacto diario con personas que sentíandolor y a menudo por su propio trabajo, ellos producían el dolor. En una función teatralHorace Wells, un dentista notó que uno de los participantes bajo la influencia del óxidonitroso se hirió sin sentir dolor. Al día siguiente Wells, mientras respiraba óxido nitroso, sehizo extraer sin dolor uno de sus dientes por un colega. Poco después en 1,845, Wells tratóde demostrar su descubrimiento en el Massachusetts General Hospital de Boston.Lamentablemente el paciente gritó durante la operación y la demostración se consideró unfracaso.

William Thomas Green Morton, un dentista de Boston ( Y estudiante de Medicina) ,conocía el uso del óxido nitroso por su contacto anterior con H. Wells. Morton supo de losefectos anestésicos del éter, los consideró más promisorios y practicó en animales y luego

en sí mismo. Por último solicitó permiso para demostrar públicamente el uso de la drogacomo anestésico quirúrgico.La historia de esta clásica demostración el 16 de octubre de1,846 se ha relatado innumerable veces. La sala operatoria ("Bóveda de éter") delMassachusetts General Hospital, es hoy un recordatorio de la primera demostración públicade anestesia quirúrgica. En la galería se reunieron espectadores escépticos, porque sehabía difundido la noticia de que un estudiante de Medicina, de segundo año era autor deun método para abolir el dolor quirúrgico. El paciente Edward J. Gilbert Abbot, fue traído allugar y el Dr. John Collins Warren el cirujano, esperaba vestido con ropas formales demañana. Las túnicas operatorias, máscaras, guantes, la asepsia quirúrgica y el origenbacteriano de la infección eran cosas totalmente desconocidas en ésa época. Todosestaban listos y esperando, incluso los "forzudos" que debían agarrar al paciente quetrataba de escapar, pero Morton no apareció. Pasaron 15 minutos y el cirujano impaciente,tomó su bisturí y dirigiéndose a la galería dijo "como el Dr. Morton no ha llegado, supongoque tendrá otra cosa que hacer". Mientras el público sonreía y el paciente sufría, el cirujanodispuso hacer su incisión. Entonces entró Morton que se había demorado dando susúltimos toques a un aparato para administrar el éter. Warren dio un paso atrás y señalandoal hombre fuertemente atado a la mesa operatoria dijo: bien señor, su paciente está listo.Rodeado por un público silencioso y desfavorable Morton empezó a trabajar. Después deunos minutos de inhalación del éter, el paciente perdió el conocimiento y entonces Mortonlevantó la vista y dijo: Dr. Warren, su paciente está listo. Y comenzó la operación. Elpaciente no mostró signos de dolor, aunque vivía y respiraba. Al terminar la operación elDr. Warren se volvió estupefacto al público y dijo: Señores esto no es un engaño. El Dr.Henry B. Bigelow , eminente cirujano que presenció la operación dijo: Hoy he visto algo quese verá en todo el mundo. J.C.Warren pronunció: "Señores, esto no es un fraude."

Inhalador original de WTGMorton. Con él administróEter a Gilbert Abbot.


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Fue Oliver Wendell Holmes, profesor de anatomía quien eligió el nombre de Anestesia,procedente del griego, para denominar el proceso. La vida de quienes participaron en laintroducción de la anestesia quirúrgica, no fueron tan felices. Morton trató de patentar el usodel éter, para producir anestesia y al no poder hacerlo patentó en cambio su aparato deadministración. Surgieron agrias disputas sobre quien era el verdadero descubridor de la

anestesia y Morton, a quien nunca se le hizo la debida justicia, murió amargado.Un monumento erigido en la ciudad de Boston, sobre su tumba, en el Cementerio de Mande Auburn, cerca de Boston, lleva la siguiente inscripción escrita por el Dr. Jacob Bigelow:

William Thomas Green MortonInventor y revelador de la inhalación anestésica

Antes de él, la cirugía fue siempre dolorosa,gracias a él, se evitó y se suprimió el dolor quirúrgico,

desde él, la Ciencia controla el dolor.

LA ANESTESIA DESPUES DE 1,846

El siguiente anestésico que tuvo gran éxito fue el Cloroformo. Introducido por el obstetraescocés James Simpson, en 1847. En el año de 1,929 se descubrió el Ciclopropano y fueusado casi por 30 años, pero sus propiedades explosivas, limitaron su uso después.En 1,956 se introdujo en la práctica clínica el Halothane y revolucionó la anestesia porinhalación. Casi todos los agentes que son hidrocarburos y éteres halogenados, tienen pormodelo el Halothano.Los relajantes musculares esqueléticos, como el Curare usados, por los nativos americanosdel Sur (Perú) como veneno en las puntas de sus flechas; fue introducido en 1,940 por losanestesiólogos para obtener relajación muscular.

PATRIARCAS DE LA ANESTESIA

Además de los mencionadas líneas arriba, considero como tales a los siguientes:

1. Sir Thomas Boedoes (1,760 - 1,800). Estudio la acción de los gases en el hombre.

John Snow (1813 –1858)W.T.G Morton, padre de laAnestesiología moderna.1846.


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2. Humphrey Davy (1,799). Publicó "Investigaciones clínicas y filosóficas en relación con elóxido nitroso y con la respiración".

3. Henry Hickman (1,824). Anestesió animales con óxido nitroso y oxígeno. Tuvo muchosopositores y no le creyeron.

4. John Snow (1,813 - 1,857). El Anestesiólogo de la Reina Victoria de Inglaterra. Refiere

Miller Ronald D. que el clero y algunos médicos se oponían al concepto de aliviar el dolordurante el parto. Sin embargo, el método recién adquirió gran importancia después que laReina Victoria diera a luz al Príncipe Leopoldo, mientras recibía Cloroformo de manos deJohn Snow. Este método recibió entonces el apodo de Anestesia de la Reina. Snow fue elprimer médico londinense que se especializó en Anestesia.

5. Paúl Bert. (1,887). Demostró que la profundidad de la anestesia guardaba relación con laconcentración del óxido nitroso con el espacio alveolar.

6. William Stewart Halstead (1,852 - 1,922). Precursor del bloqueo nervioso y que estableciólos principios del bloqueo regional.

7. Leonard Corning (1,885). Neurólogo neoyorquino. Estableció el uso de la anestesiaepidural con Cocaína.

8. August Bier (1,898). Inventor de la anestesia raquídea.9. James T. Gwathmey: "El primero de los titanes modernos". En 1,914 publicó los primerostextos sobre anestesia en EE.UU.

10. Arthur E. Guedel. Nació en Indiana. Graduado de médico en 1,908. Definió y precisó lasetapas de la anestesia que hasta hoy se conservan como conocimiento universal.

LA ANESTESIA EN TRUJILLO, LA LIBERTAD.ROL DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, EN EL DESARROLLO DE LA

ANESTESIOLOGIA.

A inicios de la colonia, los gobernantes españoles fomentaron la asistencia social, en señal de

acatamiento de una Ley de Carlos V, que dictaba con especial cuidado: “Se funden hospitales,donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite la caridad cristiana”.En 1538, se fundoen Lima la Enfermería de la Rinconada de Santo Domingo y en 1549 el Real Hospital de Santa Ana.

En Trujillo, Don Juan Sandoval, mediante escritura publica firmada el 11 de Mayo de 1551 donóla mitad de los solares que tenia junto a la ermita de Santa Ana, a fin de que allí se edifique elHospital para los pobres que sufran de cualquier dolencia para curar a españoles y naturalesdándole por nombre Apóstol Santiago, patrón de España. Posteriormente tomaría el nombre deHospital de San Sebastián en 1619. En 1625 llegaron los religiosos de la orden de San Juande Dios a tomar a su cargo el Hospital de San Sebastián. En 1680 la administración fueencargada a los religiosos de la orden Belenistas quienes además edificaron su propiaIglesia”De Nuestra Señora de Belén” , nombre que también se le dió al Hospital.

Los padres Belenistas administraron el Hospital hasta mediados del siglo XIX. El 11 deNoviembre de 1847 se fundó la sociedad de Beneficencia Pública de Trujillo y por disposiciónlegal tomó posesión del Hospital Belén en sus aspectos técnicos y administrativos. En 1877vinieron a Trujillo las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl” y administraron los Hospitalesde Belén” (Uno de hombres y otro de mujeres, éste último funcionó donde actualmente es elColegio Belén). Destaca como enfermera anestesista la Hermana Sor Apolina Carpio a laque nos referiremos suscintamente:

Nació el 13 de Julio de 1914, en Mollendo - Arequipa.Ingresó al Seminario de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl el 20 de abril de1932. Brindó sus servicios en el Hospital 2 de Mayo en 1932, Hospital Militar – Lima en1932; sanatorio Olavegoya – Jauja en 1,948; Hospital Belén de Trujillo desde 1949;Hospital 2 de Mayo en 1961. Desde el año 2000 a la fecha, brinda sus serviciosen el


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departamento de Enfermeria de la Casa Provincial de las Hijas de la Caridad” San Vicentede Paúl - Lima, pesé a lo avanzado de su edad. Sor Apolina Carpio a decir del Dr. EnriqueMejia Saldaña, fue “una virtuosa de de la maquina de Ombredanne “y la consideró como el“nervio y motor “de la sala de operaciones”. Las hermanas se retiraron en 1966. En enerode 1977 el Hospital Belén fue transferido al Ministerio de Salud hasta la actualidad.

En el Hospital Belén de trujillo destacó de gran manera el Sr. Doctor Don Antenor SeijasRodriguez, primer médico Anestesiólogo de quien tenemos registro según la tradición verbaltrasmitida por los médicos y las personas que le conocieron.

Especial recuerdo guardamos los médicos anestesiólogos Belenistas del Sr. Dr. Don EnriqueMejía Saldaña, quien gano el premio Ruossel en 1963 por su contribución como pionero en laprimera anestesia para cirugía cardiaca en el Perú efectuada en el antiguo centro quirúrgicodel Hospital Belén de Trujillo, hecho sin precedentes en la historia de la anestesia en Trujillo yel Perú. Además, destaco como un pionero y maestro en la docencia de la UniversidadNacional de Trujillo.

Especial relevancia tiene el Sr. Dr. Don Manuel Segura De La Cruz, sabio Maestro de la Anestesiología de quien muchos hemos heredado sus enseñanzas, durante el Residentado enel Hospital Regional Docente de Trujillo. Otro pionero de ésta Especialidad, es el Sr. Dr. DonAlvaro Trujillo Vento, quien hasta la fecha contribuye desde el lejano coloso del Norte de América con nosotros.

Debo reconocer además, al Sr. Dr. Don Manuel Lí Villalva ex-Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Belén de Trujillo y gran amigo nuestro, quien con su esfuerzofortaleció con un mayor número de profesionales de la Especialidad a éste Departamento, eimpulsó su desarrollo tecnológico y científico.

LA PRIMERA ANESTESIA EN EL PERÚ.

En Lima, un jueves 29 de abril de 1847, el Dr. Julian Sandoval y Bravo administra la primeraanestesia en el Perú, sólo el diario "El Comercio"registra ese acontecimiento bajo el título de"PRIMER ENSAYO DE ETERIZACION EN ESTACAPITAL" El 20 de Abril, o sea días antes, elarticulista de "Aspiración del éter" ensaya en símismo y dice que para administrar el éter se debeemplear un aspirador graduado, para que de esamanera, la dosis se acomode a la persona. El 3 demarzo se publica la "Operación practicada el 29 de Abril por el Dr. Don Julián Sandoval en la Botica deMr. Remy, en un criado del Teniente Coronel D.Manuel Forcelledo": La Historia narra elacontecimiento de la siguiente manera: "Un mozorobusto recibió un golpe que le fracturó el brazoderecho en dos partes: En el cuellodel húmero y en su tercio inferior; de manera que laparte media del hueso tomó una dirección oblicua. Esta fractura doble, que, además,presentaba varias esquirlas, le ocasionaba grandes padecimientos, por fortuna se ha hechola operación sin haber causado la menor mortificación del enfermo - sentado éste en unasilleta, aspiraba el éter de una botella, que tenía en el fondo una esponja empapada de étersulfúrico: Dicha botella estaba armada de dos tubos adaptados a dos aberturas de la partesuperior, uno curvo de 2 pies de longitud, y otro recto el doble de largo; el primero puesto en


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la boca servía para la inhalación, y el segundo al que se le aplica un fuelle en acción, paraformar una corriente de vapor etéreo que saliese por tubo opuesto. A los doce minutos teníael enfermo la cabeza pesada; los párpados se le cerraban, y sin embargo no dormía; sehabía apoderado de él como una especie de embriaguez. Preguntado si le dolía contestóque sí; igualmente expresaba su sensibilidad cuantas veces se le pellizcaba o hincaba con

una tijera: Mas fue grande la sorpresa al notar que el brazo fracturado podía moverse sinningún quejido del enfermo, cuando poco antes el menor contacto despertaba un fuertedolor. Se creyó entonces llegado el momento preciso; se redujo la fractura, manejando elbrazo como si se hallase bueno, se colocó el vendaje, las tablillas, todo en 2 minutos…

Durante la operación continuó aspirando; luego que se terminó, se le reconvino que como nola había sentido y decía por el contrario que hasta las hincadas con la tijera las notaba; masestaba entonces muy narcotizado, balbucía algunas palabras y no podía pararse; de cuyoestado no salió sino después de haberlo sacado al patio para que respirase el aire libre.Vuelto en sí no sabía lo que le había pasado. (César Cortez Román)

BIBLIOGRAFIA

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Madrid. Apuntes para el estudio de su historia. Rev Esp Anestesiol Reanim 39:170-176, 1992.

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9. Shraer Manuel.Anestesia general. Stilcograf. Buenos Aires Argentina. 1953.10. César Corrtéz Román.150 años de anestesia en el Perú.1847-1,997.Julian

Sandoval y Bravo .Pionero dela anestesia en el Perú. Actas Peruanas de Anestesiología. X-2 .1997.11. Prithvi Raj P. Tratamiento práctico del dolor. Harcourt. Madrid. 2002.12. Mejia Saldaña Enrique. Remembranzas Hospitalarias. 1949 – 1983. Obra inédita.13. Pedro Albujar Baca. Discurso de orden por los 450 años de vida Institucional del

Hospital Belén de Trujillo. Trujillo. Mayo. 2001.14. P. Prithvi Raj, Tratamiento práctico del dolor. Mosby / Doyma libros. Madrid –

Barcelona. 2001.


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VALORACIÓN PRE - ANESTÉSICA

CRITERIOS PARA SELECCIONAR EL ANESTÉSICO

A. Edad

Niños e infantes: la anestesia general es el método de elección.

Adultos: en procedimientos cortos y cirugía superficial pueden elegirse losanestésicos locales.

B. Estado físico del paciente

Debemos considerar:

Enfermedades previas. Son ejemplos:

- Poliomielitis : No toleran relajantes musculares.

- Miastenia gravis : No toleran relajantes musculares.

- Neuropatía diabética : No toleran anestesia regional.

- Sífilis del SNC : No toleran anestesia raquídea.

- Terapia con anticoagulantes: se contraindica anestesia espinal.

Severo daño de funciones vitales

- Reducción de la reserva pulmonar.

- Reducción de la reserva cardiaca.

- Insuficiencia renal.

- Insuficiencia hepática.

Enfermedad emocional o mental: No cooperación, pacientes ancianos ydesorientados. Son candidatos para anestesia general.

Pacientes obesos: generalmente presentan cuello pequeño y corto, difíciles deintubar Las anestesias regional o espinal, pueden ser buenas alternativas.

C. Tipo de cirugía

Operaciones mayores requieren de anestesia general. Procedimientos que re-quieren de posiciones especiales como: decúbito ventral, lateral, etc., requierende intubación endotraqueal y, en consecuencia de anestesia general.

D. Habilidad y requerimientos del Cirujano

La destreza del cirujano (habilidad y experiencia) impone tipos de anestesia

general o bloqueos según el caso. Algunos cirujanos requieren relajaciónprofunda del paciente para cirugía abdominal. Otros, requieren de uso de


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adrenalina para cirugía de oído, plástica o superficial; que hay que tener encuenta con ciertos anestésicos, como el halothane por ejemplo.

E. Habilidad y experiencia del Anestesiólogo. Permite decidiradecuadamente el tipo de anestesia que requiere un paciente, de acuerdo asus características de diagnóstico. Importante en pacientes con shock séptico,

hipovolémico, politraumatizado, insuficiencia renal, pulmón de shock, etc.F. Solicitud del paciente

Existen pacientes que prefieren determinado tipo de anestesia y se niegan arecibir otra. El anestesiólogo puede intentar persuadirlo, de no lograrlo y deacuerdo a las características de la operación, tomar una decisión conveniente.

G. Presencia y Riesgo de explosiones

Evitar el uso de agentes explosivos potencialmente en quirófanos con alto ries-go de incendio.

H. Objetivos de enseñanza o docencia

En las instituciones donde las operaciones se prolongan por propósitos deenseñanza (presencia de Residentes, Internos, alumnos de Medicina,Enfermería, Obstetricia, etc.) se elige frecuentemente anestesia general. Cuandose elige anestesia raquídea o epidural, frecuentemente estos pacientes requierende suplemento anestésico.

I. Costos.

Es parte de la adminisración y política hospitalaria. El anestesiólogo debeconsiderar sobre todo los beneficios y seguridaf del paciente.

J. Principios de la selección de la Anestesia

Seguridad del paciente Conveniencia del cirujano

Comodidad del paciente

Capacidad del anestesiólogo.

EVALUACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE

Valoración de riesgos del paciente

1. Relacionadas con el paciente: características:

El paciente es factor constante El paciente se presenta en estado original. Tanto cirujano como anestesiólogo trabajan con el paciente El paciente no puede intervenir directamente en la práctica adecuada o

inadecuada de la operación de la anestesia. En los Estados Unidos se producen más de 2,400 muertes al año como

consecuencia de la anestesia. El cálculo se basa en 24 millones,aproximadamente de intervenciones quirúrgicas realizadas anualmente yun riesgo de muerte por la anestesia estimada en 1:10,000

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO SEGUN LA SOCIEDAD AMERICANA DE

ANESTESIOLOGIA: ESCALA DRIPPS-ASA.


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Se han hecho intentos de clasificar el estado, pronóstico y riesgos de los pacientes. Sinembargo, ninguna asociación o sociedad ha logrado hacer una clasificación losuficientemente completa.

La clasificación más común es la de la American Society of Anesthesiologysts (ASA) delestado físico de todo paciente que va a ser operado, se refiere sólo al estado físico de

ninguna manera al riesgo anestésico y mucho menos quirúrgico fue elaborada por SAKLADen 1941. Posteriormente Dripps 1961 efectúo un estudio comparativo del estado físicorelacionado con la mortalidad quirúrgica denominándolo sistema de puntuación del EstadoFísico. Estas modificaciones fueron adaptadas por la ASA en 1962 y son el sistema quese utiliza en la actualidad.

Considera los siguientes factores esenciales:

El paciente es un factor constante, quien se presenta al personal quirúrgico en formaoriginal.

Tanto cirujano como anestesiólogo trabajan con el paciente.

El paciente no interviene en la práctica adecuada o inadecuada de lacirugia o de laanestesia.

Cirujano y anestesiólogo son responsables de los eventos.

FACTORES QUIRÚRGICOS EN EL PRONÓSTICO: CARACTERÍSTICAS:

RELACIONADOS CON LA MAGNITUD DE LA OPERACIÓN: a) A mayor magnitud y complejidad: mayor morbimortabilidadb) Operaciones de órganos vitales (cerebro, corazón y pulmones): mayor índice de

mortalidadc) Orden de peligro o riesgo: cerebro, corazón, pulmones, aparato digestivo, hígado y

vías biliares, órganos genitales, músculos y esqueletod) La cirugía de urgencia tiene mayor mortalidad que las electivas.e) Pericia y habilidad del cirujano: conocimiento de la anatomía aplicada, destreza

manual, capacidad de decisión y rapidez número de cirugías efectuadas, etc.f) Pericia y habilidad del anestesiólogog) Condiciones operatorias reales: medios y equipos y experiencia del personal de

enfermeríah) Cirugía mayor de cuatro horas: mayor mortalidad. No puede operarse por tiempo

indefinido a los pacientes.i) No prestar importancia a lo siguiente: cambios hemodinámicos, no reconocer

ineptitud o indecisión, hemorragia, etc.

FACTORES ANESTÉSICOS:

Las muertes secundarias a la anestesia son infrecuentes e impredecibles, mientras quelas muertes secundarias a la cirugía o a enfermedades preexistentes en el paciente sonmás frecuentes. Cuando la anestesia es la causa principal o única de la muerte sedenominan "causas anestésicas primarias".Los fallecimientos debidos a múltiplesfactores, incluida la anestesia, se denominan muertes "asociadas a la anestesia" o con"contribución anestésica".

Los factores más frecuentes son:a Anestesia insuficiente.

b Selección inadecuada de la anestesia: Técnica o agentec Larga duración de la anestesia.


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d La fatiga: operaciones y anestesia prolongada originan perdida de la atención yerrores.

e Falta de pericia y habilidad del anestesiólogo.

GUIA DE LA ASOCIACION DE NEW YORK.

ESTADO FISICO: ASA.

I Ninguna otra enfermedad, salvo la patología quirúrgica.

Ninguna alteración general.

II Alteraciones moderadas causad por:

A) Enfermedad general

B) Trastorno quirúrgico.

III Alteración general intense causada por :

A) Trastorno general.

B) Trastorno quirúrgico: Enfermedad sistémica grave quelimita actividad pero no incapacita.

IV Alteración general: Amenaza patente de la vida.

V Moribundo en quien no se espera que sobreviva más de 24 horas.Con o sin cirugía.

VI Paciente en coma que donará organos para trasplante.

Estado de Urgencia: Colocar la letra U o E después de la clasificaciónrespectiva según se trate de urgencia o emergencia. Ejemplo: I-E, I-U.

FACTORES QUE MODIFICAN EL RIESGO QUIRÚRGICOa) Región anatómica intervenidab) Manipulación quirúrgicac) Edad del sujetod) Característica de la enfermedade) Duración de la enfermedad.f) Estado metabólico del pacienteg) Técnica quirúrgicah) Eficiencia de la atención médica accesoria y anestesia

ESTADO CARDIACO PRONOSTICOI. Sin afección I. Bueno

II. Afección ligera. II. Bueno con tratamiento.

III. Afección moderada. III. Regular con tratamiento.IV. Afección grave. IV. Reservado a pesar del tratamiento.


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FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO QUIRÚRGICO Y DE LA ANESTESIA

a Mal estado físico (enfermedades).

b Poca adecuación física (el sujeto no está enfermo, pero tiene poca reservafisiológica).

c Anormalidades cardíacas, electrocardiográficas, etc.d Extremos de la vida (Menores de 6 meses o mayores de 72 años.)

e El varón adulto: Mayor descarga adrenérgica.

f Depresión o gran ansiedad.

g Factores raciales.

h Gran duración de la anestesia y la operación (factor cronológico).

i Cirugía de órganos vitales.

j Cirugía complicada

k Cirugía de urgencia

l Falta de pericia y práctica poco frecuente por parte del cirujano y agresividadexcesiva.

m Hepatopatías previas.

n Enfermedades hemorrágicas o hematológicas.

o Enfermedades renales.

p Alteraciones endocrinas.

q Enfermedades neurológicas.

INDICACIONES PARA RETRASAR O POSPONER LA CIRUGÍA

Se consideran entre otros los siguientes: Negativa del paciente a someterse a la cirugía Negativa de los familiares: menores de 18 años, ancianos. En algunos casos se recurre

al poder judicial. (Fiscalía de turno). Desequilibrio hidroelectrolitico agudo: corregir inmediatamente. Sepsis: corregir estado lo más posible. Contaminación: Relajación de esfínteres. Preparación no adecuada: no rasurado, no enemas, etc. Perdida peso:

10% = Posponer cirugía 5-7 días.20% = Posponer cirugía 10-12 días.25% = Posponer cirugía 15-30 días.Perdida reciente: Por pérdida de H2O corporal.Perdida crónica: Por agotamiento de reservas corporales de proteínas y grasas.

Obesidad Extrema: Toda persona con un sobrepeso del 30 % presenta un aumentodel 40 %de probabilidad de muerte por cardiopatía y del 50 % de muerte por accidentecerebral.Clases de obesidad:Moderada: 30-35% peso mayorIntensa : 36-40% peso mayorPatológica: 40-50%Mórbido (síndrome de PICKWICKIAN) 50La obesidad se asocia a una morbimortalidad perioperatoria más elevada.

Historia clínica incompleta.


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Dejar de fumar: cuatro semanas antes de cirugía por el peligro de sufrir atelectasia ehipoxemia en post-operatorio.

ANESTESIA VS ANALGESIA Y OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES

ANESTESIADepresión descendente, irregular y reversible del sistema nervioso. El orden descendente dela depresión es el siguiente: En primer lugar, centros corticales y psíquicos; en segundo lugar,ganglios básales y cerebelo; en tercer lugar, médula espinal; y finalmente, centros bulbares.El concepto de anestesia moderna se resume a: “Crear un estado confortable reversible,inmovilidad, y estabilidad fisiológica en el paciente, antes, duramte y una vez finalizado elproceso que de lo contrario sería doloroso, aterrorizante y riesgoso.”

COMPONENTES DE LA ANESTESIA:1. Bloqueo sensorial: anulación del dolor2. Bloqueo motor: Relajación muscular progresiva de músculos estriados

3. Bloqueo de reflejos: Respiratorio, Circulatorio y Gastrointestinal4. Bloqueo mental: perdida de la conciencia

ANALGESIA Ausencia de sensibilidad al dolor en forma selectiva los agentes empleados disminuyen eldolor sin causar perdida de la conciencia.Los agentes bloquean la percepción dolorosa central y, en varios grados, las formas derespuesta a la sensación.

HIPNOSISEstado de sueño regular o semi-inconciencia que producen los sedantes y fármacos nonarcóticos y del cual puede despertar el paciente si se le aplica un estimulo doloroso o nocivo.

Hay depresión subcortical y cortical. Pueden llevarse a cabo por grandes dosis de barbitúricosaunque también son eficaces los tranquilizantes.SEDACIÓN

Estado moderado de depresión cortical en el cual el paciente está en calma y tranquilo, perodespierto.

MEDICACION PREOPERATORIA. OBJETIVOS.

INTRODUCCION

El tratamiento anestésico comienza con la preparación psicológica pre-operatoria del paciente yla administración del fármaco o los fármacos seleccionados, para producir una respuestafarmacológica específica previa a la introducción anestésica. Tradicionalmente este componenteinicial psicológico y farmacológico del tratamiento anestésico se denomina premedicaciónanestésica. Lo ideal, es que la premedicación anestésica aumente la probabilidad de que lospacientes comiencen el período pre-operatorio libre de ansiedad, sedado pero que puedandespertar fácilmente y que posean total capacidad de cooperación.

PREPARACION PSICOLOGICA PRE-OPERATORIA

El componente psicológico de la preparación pre-operatoria está determinado por la visita y laentrevista del anestesiólogo con el paciente y su familia, antes de la operación. La descripcióncompleta del tratamiento anestésico y de los hechos que se producirán durante el período pre-

operatorio, sirve como antídoto no farmacológico a la ansiedad, porque disminuye el miedo a losdesconocidos y establece una relación personal. El valor de esta entrevista, se puede evidenciarpor su efecto calmante demostrable. Por ejemplo: el número de pacientes adultos que se


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manifiestan nerviosos, antes de la inducción anestésica es menor, cuando se ha efectuado unaentrevista pre-operatoria que, cuando se administra Fenobarbital sin una entrevista previa.

En los niños, la cuidadosa preparación psicológica y la correcta información a los padres, paraque éstos puedan servir de apoyo, son hechos extremadamente valiosos. Sin embargo, el pocotiempo disponible y el hecho de que los problemas de algunos pacientes no les permiten adquirir

confianza, puedan limitar el valor de la entrevista pre-operatoria. Por lo tanto, con frecuencia estáindicada la preparación farmacológica

PREPARACION FARMACOLOGICA PRE-OPERATORIA

La premedicación farmacológica se administra normalmente en la habitación del paciente en elhospital, 30 minutos a dos horas antes del momento previsto para la inducción anestésica.

La preparación farmacológica nunca debe ser de rutina. El fármaco o los fármacos apropiadosdeben seleccionarse tras una evaluación del estado psicológico y fisiológico del paciente. Para laelección del fármaco se debe tener en cuenta la edad, el peso, el estado físico, la ansiedad, latolerancia a los fármacos sedantes, las hospitalizaciones previas (especialmente en los niños),

las experiencias adversas previas con tratamientos utilizados en premedicación anestésica(mareos, nauseas, vómitos, alergias), la duración y el tipo de intervención quirúrgica (de urgenciao programadas), pacientes hospitalizados o ambulatorios.

Tras una cuidadosa evaluación de los pacientes puede ser apropiado no incluir fármacos en lapreparación pre-operatoria. Por el contrario, en otros pacientes sometidos a una cirugía queimplique grandes riesgos, puede ser necesario un intento farmacológico agresivo para disminuirla ansiedad y provocar sedación (ver Tabla 1).

Finalmente, el paciente que solicita estar "dormido" antes que lo transporten al quirófano, se ledebe asegurar que éste no es un objetivo deseable y no seguro de premedicaciónfarmacológica.

La premedicación Farmacológica en el Hospital Belén de Trujillo se efectúa aplicandolos siguientes fármacos:1. Sulfato de Atropina 0.25-0.5 mg por VIM

(Dosis en niños: 0.01 – 0.02 mg/kg.)2. Diazepan 10 mg por VIM

Alternativamente al Diazepan usamos:Midazolam: 5 mg por VIM (hipnoinductor de efecto corto derivadoimidazobenzodiazepina)

METAS BASICAS DE INDOLE GENERAL

a. Lograr relajación mental y emocional: sedación y tranquilidad cortical y

b. aminorar estímulos sensitivos centrípetos: analgesia.

c. Disminución del metabolismo: reducir necesidades de oxígeno y dosis de anestésicos.

d. Antagonizar los efectos nocivos del SNA: disminuir tono vagal, disminuir liberación decatecolaminas, efecto antisecretor y disminuir la sensibilidad de los reflejos de las víasaéreas.

INFORMACION DE IMPORTANCIA QUE EL ANESTESIOLOGO DEBE TENER ENCUENTA EN LA VISITA PREANESTESICA

1. Constitución física y peso del paciente, obesidad, tórax en tonel, cuello corto, etc.

2. Estado nutricional.3. Características faciales: Micrognatia. Barba.

4. Pacientes desdentados y prótesis dentales.


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5. Valoración de la permeabilidad de las vías aéreas. Tamaño y forma de la lengua.Deformidades del paladar, etc.

6. Hábitos: alcoholismo, tabaquismo, fármacodependientes.

7. Alergias medicamentosas.

8. Operaciones y anestesias previas.9. Terapéutica que utiliza previamente por otras enfermedades.

10. Historia cardiaca: angina, disnea, infartos, arritmias, insuficiencia cardiaca.

11. Medicación que recibe.

12. Historia de hipertensión.

13. Historia pulmonar: disnea, tos, esputo, historia de fumador. Asma, neumonías, tuberculosis,etc.

14. Historia de Diabetes mellitus.

15. Enfermedad renal o hepática.

16. Historia de coagulopatías.

17. Historia familiar de anestesias adversas: Hipertermia maligna.

FARMACOS Y DOSIS USADOS EN PREMEDICACION.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: NÚMERO MÍNIMO DE PRUEBAS

1. Hemograma corriente

2. Análisis de orina.

3. Placa radiográfica de tórax

4. Electrocardiograma: mayores de 40 años.5. Química sanguínea: urea, glucosa, proteínas, cloruros, sodio, potasio.

6. Hematócrito, hemoglobina, tiempo de sangrado. Coagulación. Tiempo de protombina.

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS. DOSIS. ADULTOS. VIA DE ADMINISTRACIÓN

Opiáceos. Morfina 5-15 mgMeperidina 50-100mg.Fentanyl.

IMIM.

IM – EV.Benzodiacepinas Diazepam 10 mg.

Midazolam 5 mg.IMIM

Butirofenona. Droperidol 2.5 mg EV Antihistamínicos. Difenhidramina. 25 – 75 mg Oral – IM. Anticolinérgicos. Atropina 0.25 - 0.5 mg.

Glicopirrolato 0.1 –0.3 mg.Escopolamina 0.3 –0.8 mg.

IM – EV.

Antagonistas H2 Cimetidina 300 mgRanitidina 150 mg

Oral –IM- EV.Oral.

Estimuladores de lamotilidad gástrica.

Metoclopramida. Oral –IM –EV.


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OBJETIVOS DE LA PREMEDICACION ANESTESICA

1. Alivio de la ansiedad y la aprehensión.

2. Sedación física.

3. Analgesia y amnesia.

4. Efecto antisialogo (disminuir flujo de secreciones).5. Elevación del pH del líquido gástrico.

6. Reducción del volumen del líquido gástrico.

7. Profilaxis de reacciones alérgicas.

8. Disminuir reflejos indeseables (vagales).

9. Facilitar la inducción anestésica (inducción suave y placentera).

10. Disminuir los requerimientos de anestesia.

11. Prevención de nausea y emesis postoperatorias.

INDICACIONES Y NO INDICACIONES DE LA PREMEDICACION ANESTESICA

NO INDICACIONES SI INDICACIONES

Menores de 1 año edad. Cirugía cardiaca

Ancianos. Cirugía para cáncer

Mayoría de los pacientes ambulatorios. Mayoría de pacientes hospitalizados.

Descenso del nivel de conciencia. Anestesia regional.

Patología intracraneal.

Enfermedad pulmonar crónica grave.

Hipovolemia.


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RIESGO CARDIACO. INDICE GOLDMAN: Puntuación

BIBLIOGRAFIA

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moderno. Mexico. 2001.8. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Mc Graw Hill. Mexico.

2001.

Distensión venosa yugular 11

Infarto miocardio previo ( < 6meses)

10

Ritmo no sinusal ocontracciones auricularesprematuras en EKG

7

Contracciones ventriculares

prematuras

7

Edad > 70 años 5

Cirugía de urgencia 4

Pobre condición general 3

Cirugía aórtica, intratorácica ointraperitoneal 3

Estenosis aórtica 3

CLASIFICACIÒN

CLASE I = 0-5 PUNTOS.

CLASE II= 6-12 PUNTOS

CLASE III= 13-25 PUNTOS.

CLASE IV =25 - PUNTOS


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POSICION DEL PACIENTE EN LA MESA DE SALA DE OPERACIONES

1. Requisitos:

Conocimientos de anatomía. Aplicación de principios fisiológicos. Familiaridad con el equipo necesario.

2. Depende de:

Procedimiento a efectuarse. Vía de acceso quirúrgico. Técnica de administración de anestesia.

3. Tener en cuenta:

Edad Estatura Peso Estado cardiopulmonar Enfermedades anteriores.

4. Responsabilidad:

Cirujano Anestesiólogo Enfermera circulante

EQUIPO PARA LA COLOCACION

1. Mesa quirúrgica: Plancha rectangular de metal que descansa sobre una base delevantamiento eléctrico o hidráulica. Tiene tres divisiones o articulaciones básicas:Cefálica, lumbar y podal. La frase “quebrar la mesa” se refiere al hecho que éstase flexiona en una o más de sus porciones articuladas. Poseen controles parapoder moverla en la posición deseada. Así puede ser inclinada lateral uhorizontalmente, así como elevarse o descender (Ver poses quirúrgicas).Lasporciones de la mesa, tales como la cabecera o la piecera, pueden quitarse, según lasnecesidades. Por ejemplo en cirugía pediátrica o cuando la posición requierecolocación de estribos.

2. Cinturón de seguridad:- Correa para las rodillas de caucho.3. Marco (pantalla) de anestesia: Barra metálica del Anestesiólogo que separa área

quirúrgica y área del Anestesiólogo.4. Correa para brazos y muñecas para asegurar manos y brazos.5. Banda braquial o sábana de levantamiento.6. Tabla braquial o levanta brazos para venoclisis (ambos brazos).7. Cojines protectores para el codo.8. Puente para los hombros para hiperextender hombros o región tiroidea.9. Soportes para los hombros en posición de trendelumburg.10. Almohadillas elevadoras para regiones específicas del cuerpo.

11. Estribos o pierneras para la posición de litotomía.


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MEDIDAS DE SEGURIDAD:

1. Identificación del paciente.2. Mesa quirúrgica segura.3. Protección cefálica por Anestesiólogo: No movilizar paciente sin su autorización.4. Protección por Cirujano de fracturas del resto del cuerpo.

5. Evitar hiperextensión.6. Pacientes anestesiados y anciano, suave traslado.7. Evitar compresión de vasos y nervios.8. Evitar presión en tórax.9. Monitorización continúa.10. Evitar obstrucción de vías, catéteres, monitores, etc.11. No movilizar sin permiso del Anestesiólogo.

CRITERIOS PARA LA POSICION:

1. Ningún obstáculo a la respiración:

Diafragma sin trabas. Vía aérea permeable.2. Ningún obstáculo a la circulación:

Conservar presión arterial. Facilitar retorno venoso. Evitar formación de trombos. Impedir trastornos circulatorios.

3. Ninguna presión sobre nervio alguno: Evitar perdida sensitiva y motora leve o parálisis Usar cojines. Sitios más frecuentes de lesión:

Ramas del plexo braquial. Nervios cubital, radial, ciático popliteo y facial.4. Presión mínima sobre la piel:

Evitar úlceras de decúbito.5. Accesibilidad del sitio quirúrgico para el cirujano.6. Accesibilidad para la administración de la anestesia, monitorización, etc.7. No originar incomodidad Post operatoria indebida.

Una tracción de cuello, puede doler más que la herida operatoria.8. Satisfacer las necesidades del individuo: obesos, artríticos, cardiópatas, parturientas

término. etc.

POSICIONES QUIRURGICAS: 1. DECUBITO DORSAL O SUPINA.


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Todo el cuerpo en el mismo plano; el paciente yace sobre su espalda, con los brazosasegurados a los lados y las palmas hacia abajo..Alternativamente los brazos tambiénpueden descansar sobre el apoyabrazos en un ángulo de 90 grados con respecto alcuerpo. La abrazadera de seguridad previene la caída del brazo y su consiguiente luxación.Esta última alternativa es la que se usa rutinariamente en los quirófanos de nuestro medio.

Las piernas están rectas, paralelas y alineadas con la cabeza y la columna vertebral. Lospies descansan sobre la mesa y no colgando del borde, además no deben estar cruzadosa fin de evitar la lesión del nervio peróneo.

Las caderas están paralelas a la columna. La faja de seguridad previene la caída del brazo y su consiguiente luxación. La faja de sujeción se ajusta pero no se aprieta. Esta (la faja) se coloca y ajusta por encima

de las rodillas, dejando un espacio de tres traveses de dedo por debajo de ella, los piesdescansan sobre la mesa, no colgando del borde y no deben estar cruzados.

Usos: Se utiliza para los procedimientos de la superficie anterior del cuerpo: Cara, frente,cuello, región abdominales y abdominotorácicos, extremidades inferiores: pies y piernas(osteomielitis, amputaciones) y cirugía vascular.

Modificaciones de la posición de decúbito dorsal:

Posición 1: Es para procedimientos de la cara o cuello. El cuello debe estar ligeramentehiperextendido, lo que se logra bajando la sección cefálica de la mesa o colocando un cojínestrecho entre las escápulas. Se protegerán los ojos de lesiones o soluciones irritantes. Deberánmantenerse cerrados y se colocarán cubiertos adheridos con cinta durante la preparación de lapiel y la intervención. Deberán inspeccionarse al final del procedimiento quirúrgico.

Posición 2:Es para el procedimiento del hombro o anterolaterales. El paciente esta en decúbito dorsal con el

lado afectado elevado, se coloca un pequeño saco de arena, rollo o cojín bajo el hombro paraelevarlo de la mesa. Se estabilizará la longitud del cuerpo para evitar que ruede o gira conrespecto a la columna. Las caderas y hombros deberán mantenerse en un plano.

Posición 3: Dorsal Recostado. Se utiliza para examen vaginal, La paciente esta en decúbito dorsal exceptoque sus rodillas están flexionadas y los muslos en rotación externa. Las plantas de los piesdescansan sobre la mesa; se colocan almohadas bajo las rodillas y se necesita soporte.

Posición 4: Recumbente modificada (de rana). Se utiliza en la ligadura de la safena o en operaciones de laingle. El paciente esta en decúbito dorsal excepto que sus rodillas están ligeramente flexionadascon una almohada debajo de cada una. Los muslos están en rotación externa.Posición 5: Extensión del brazo. Se utiliza en la mastectomía radical, disección axilar, y operaciones de laextremidad superior o de la mano. El paciente esta en decúbito dorsal con el brazo afectadosobre un soporte, que lo mantiene en ángulo recto en relación con el cuerpo. El lado afectado delcuerpo debe estar cerca del borde de la mesa para facilitar el acceso a la zona quirúrgica. Si laintervención es en axila, el brazo estará igual que el extremo inferior del soporte para mejoracceso. El soporte para brazo deberá estar bien acojinado.


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1. DECUBITO VENTRAL

El enfermo se coloca boca abajo en mesa horizontal, para facilitar la respiración y darcomodidad, conviene colocar un cojín plano mullido debajo del tórax e ingle y darle apoyo ala frente o a la parte lateral de la cabeza si prefiere ladearla. Los miembros inferiores aquíse fijan a nivel de las pantorrillas para evitar la flexión.

Al paciente se le anestesia e intuba en decúbito dorsal previo a la colocación en estaposición.

La cabeza se voltea hacia un lado. Se colocan almohadillas debajo de hombros, axilas, tórax y tobillos. Usos: En esta posición se opera cuero cabelludo (quistes etc.), nuca, nalgas, columna

vertebral, y se pueden efectuar amputaciones del tercio inferior de pierna o a nivel de larodilla.

3. DECUBITO LATERAL

Enfermo es colocado de costado, sea derecho o izquierdo, los miembros superioresflexionados y fijados al arco o tienda de la mesa.

La cabeza y la oreja asentado sobre cojín adecuado. Los miembros inferiores también flexionados y con un cojín o, en su defecto, sabana bien

doblada entre las rodillas. Decúbito lateral izquierdo: Se usa en pacientes con aumento de presión arterial para

retorno venoso de sangre al corazón. Decúbito lateral derecha: Correa sobre la cadera y el cuerpo totalmente apoyado para

lograr mejor estabilización, almohadas entre las piernas para disminuir presión o lesión devasos y venas.


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Uso: Se utiliza para procedimientos de nefrectomía y toracotomías.

4. TRENDELENBURG CLÁSICA.

El paciente descansa en su espalda. La mesa se quiebra en el segmento inferior, en donde las rodillas descansan en ésta

articulación. La faja de sujeción se ajusta sobre las rodillas y se usan también sujetadores de

hombros (hombreras) para evitar el deslizamiento del paciente hacia abajo. La mesa entera se inclina hacia abajo a unos 15 grados quedando los pies más arriba

que la cabeza. Los pies de la mesa se bajan unos 30 grados respecto al plano horizontal. La posición de Trendelenburg lleva la masa intestinal, en especial la delgada, en

dirección al estómago, es decir, a un sitio que no interfiera las maniobras operatorias.

Se usa en procedimientos de la parte inferior del abdomen o de la pelvis por ejm. : Enapéndice, hernias inguinales, umbilicales y en todas las cirugías de la pelvis inferior(Histerectomía); también en casos de shock hipovolémico y hemorragias y esempleada para la fijación de líquidos anestésicos colocados en el canal raquídeo sobrelas raíces nerviosas situadas más arriba del sitio de punción lumbar.


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4. POSICIÓN DE FOWLER.

5. Paciente de decúbito dorsal, con las rodillas sobre la articulación más baja de lamesa.

6. La tabla para los pies se eleva y acojina.7. La sección correspondiente a los pies se baja ligeramente, flexionando las

rodillas.8. La sección del cuerpo se eleva 45 grados, con lo que se confiere en respaldo.9. Los brazos descansan en una almohada grande y suave en el regazo.10. El cinturón de seguridad pasa sobre las rodillas.11. La mesa completa se inclina ligeramente en dirección de la cabeza para evitar

que el enfermo resbale hacia abajo.12. Usos: Cirugía de cabeza y cuello. Puede ser también de ayuda en cirugía que

comprometan diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que permite que elcontenido abdominal descienda en dirección caudal (Hacia los pies.).


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5. POSICIÓN DE KRASKE O JACKNIFE.

Mientras se le anestesia, el paciente estará en decúbito dorsal, luego se le voltea sobre suabdomen, rotando las caderas sobre la articulación central de la mesa entre las seccionesdel tronco y de las piernas.

Se colocan rollos para los hombros o almohadas auxiliares para elevar el tórax. Los pies ydedos se protegen con una almohada. La cabeza se voltea hacia un lado y los brazos se

colocan en sus soportes. Cadera y muslos se acolchan con almohadas grandes. Cuidar genitales en varones. Las rodillas son elevadas por encima de la superficie de la mesa mediante almohada

debajo de las piernas. Los dedos de los pies descansan sobre almohada y los pies no deben sobresalir del borde

de la mesa. El cinturón de seguridad se coloca encima de las rodillas. La sección correspondiente a las

piernas se baja la cantidad deseada y generalmente 90 grados, y la mesa entera se inclinacabeza abajo, de tal manera que las caderas se elevan por encima del resto del cuerpo. Elpaciente deberá estar bien equilibrado sobre la mesa.

USO: Procedimientos del área rectal y coccígea, como la extirpación del quiste pilonidal

o la hemorroidectomía. Las nalgas se separan con correas para hemorroides.

6. POSICIÓN DE LITOTOMIA O GINECOLOGICA.

El paciente está en posición supina, durante la inducción. Con los glúteos cerca del doblezinferior de la mesa de operaciones. Las nalgas no deben sobresalir más de tres centímetrosdel borde de la mesa ya que se origina tensión en los músculos y ligamentos lumbosacroscuando el peso del cuerpo reposa sobre el sacro.

Cuando el Anestesiólogo lo autoriza, dos personas (cada una moviendo una pierna)levantan las piernas del enfermo al mismo tiempo. Si el procedimiento es corto, puedenusarse con precaución sólo estribos con correas para los pies aunque el pie o la pierna de

la enferma deben estar adecuadamente protegidos del sostén.


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Se usan estribos acojinados con soportes en rodilla y pies para operaciones másprolongadas. Para prevenir la lesión del nervio peroneo, las correas de los estribos seacolchan con toallas mullidas. Como las manos del enfermo cuelgan del borde de la porcióndoblada de la mesa de operaciones, se colocan sobre su tórax o en tablero para brazos.Cuidando de la presión que causa estos, los glúteos del paciente deben estar en el bordede la mesa de operaciones o el peso del enfermo se desplazará hacia su dorso inferior. Laposición de las piernas debe revisarse nuevamente antes que principie la preparación de lapiel, las piernas del paciente deben colocarse en estribos al mismo tiempo lentamente y conprecaución.

USOS: Operaciones perineales, vaginales o rectales y también durante el parto yalumbramiento.

7. POSICIÓN DE SIMS O RENAL DERECHA.

Está es la posición más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre un lado con los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble, la

pierna más baja se flexiona, el flanco se eleva donde se quiebra la mesa y puede dársele


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un apoyo mayor mediante un elevador mecánico incorporado a la mesa, la cabezadescansa cómodamente sobre una almohada.

La mesa se quiebra a nivel de la cintura. Una cinta adhesiva de 10 cm de ancho se fija deun lado al otro de la mesa pasando sobre la cresta iliaca y asegurándola a su vez.

La pierna inferior flexionada está separada de la superior por una almohada larga que se

extiende desde la ingle. El brazo se rota para prevenir el contacto de la mesa con el nervio cubital. Para proteger el

plexo braquial se acolcha el área axilar del brazo inferior con una toalla enrollada. Usos: Cirugía de riñón, uréteres y pulmón.

POSICIÓN DE LAMINECTOMIA.

Antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, se efectúa la inducción sobre lacamilla, en posición de decúbito dorsal

Luego de la inducción y con el permiso del anestesiólogo, se voltea al paciente suavementedesde la camilla sobre la mesa de operaciones y el soporte. Por lo menos seis personas

deben efectuar esta maniobra. Es esencial evitar la torsión de los miembros y mantener laalineación estricta de la cadera con el tronco durante el movimiento. Durante esta maniobra,se deben proteger las manos para que el peso del cuerpo caiga sobre ellas.

Las abrazaderas se colocan correctamente. El codo se flexiona cómodamente y se acolchapara proteger los plexos nerviosos y ayudar a la respiración, se colocan toallas enrolladasen las regiones axilares. El soporte se acolcha y flexiona a una altura conveniente; la faja desujeción se ajusta por encima de las rodillas. Esta, las piernas y los pies se acolchan conalmohadas, para mantener una buena alineación del paciente, se coloca una extensión delapoya pies que no esté acolchado.

USOS: Laminectomías de la columna torácica o lumbar.


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8. POSICIÓN SEDENTE. El paciente se coloca en posición de Fowler excepto que el torso está en posición

vertical. Tanto el torso como los hombros deben estar sostenidos con correas para elcuerpo, pero no tan ceñidas que impidan la respiración ni la circulación.

Los puntos de presión deben estar bien acojinados. Los brazos flexionados descansan en

una gran almohada sobre el regazo o en una almohada colocada en una mesa ajustableenfrente del paciente. La cabeza estará sobre un soporte cefálico de los utilizados en procedimientos Neuro

quirúrgicos. La embolia gaseosa es una posible complicación. USOS: Otorrinolaringología, columna cervical, craneotomíA posterior y procedimientos

de cara y boca.

10. POSICIÓN DE JOCKEY. La mesa se dispone en el plano cefálico elevado a 90 grados y el plano podal

descendido a 90 grados o quitado.

El enfermo cabalga sobre el plano medio de la mesa, abrazado al plano vertical. Agregar Trendelenburg, los pies pueden hacerse descansar sobre las perneras colocadasen posición invertida o sobre banquitos.

Uso restringido en algunas operaciones torácicas.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

1. Complicaciones de orden Fisiológicos

a. Orden respiratorio: Con anestesia raquídea o epidural, el paciente comunicará queno puede respirar; lo cual se debe a que disminuye el espacio torácico; generalmentelo padecen los pacientes que son de baja estatura, también hay trastornos mecánicosy tardios. (ejm. : Disnea).

b. Alteraciones reflejas: Bradipnea; por estímulo aórtico o del nervio vago. Apnea vagal2. Orden Circulatorio:

c. Mecánicos, por comprensiónd. Reflejos, por estímulo de los vasoreceptores aórtico y pulmonar

3. Complicaciones por Anatomía defectuosa

a. Nervios craneales, afecta nervio facial y glosofarínge.b. Plexo Cervical, lesionado por hiperextensión del cuello. ejm : tiroidectomia.c. Plexo braquial, Producido por hiperextensión de los brazos del paciente hacia atrás.d. Nervios periféricos, en miembros inferiores: nervios peroneo, ciático, popliteo interno

y externo, safeno interno y externo, los plexos crurales y genitocrurales (nervio glúteo).En miembros superiores: radial, cubital y mediano.

OTRAS COMPLICACIONES

a. La posición de Trendelemburg puede interferir algunas veces con el intercambiorespiratorio debido al peso agregado a los órganos internos que empujan al

diafragma.b. La posición de Litotomía puede causar presión en el hueco plopiteo del enfermo queestán sujetas por los soportes (parálisis del ciático popliteo externo)


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c. En diferentes posiciones hay que cuidar que los brazos del paciente no estén sobre eltórax porque puede causar presión.

d. Si en la posición de Litotomía se fuerzan las piernas bruscamente puede provocarluxación de las caderas.

e. La lesión del nervio facial puede presentarse por el esfuerzo manual demasiado

vigoroso para elevar el maxilar inferior al tratar de mantener las vías aéreaspermeables, o por alguna correa de la cabeza que esté demasiado ceñida.f. El estiramiento de los músculos da como resultados lesiones o incomodidad

postoperatoria innecesaria. El paciente anestesiado carece del tono muscular que loprotege, si la cabeza se extiende durante un tiempo prolongado, puede sufrir másdolor como resultado de la tracción del cuello, que de la herida quirúrgica.

g. En la posición de decúbito dorsal, frecuentemente los pacientes que aguardan laanestesia, cruzan sus pies por lo que se puede lesionar el nervio peroneo que seencuentra cerca del tendón de Aquiles. Y también puede haber presión de vasossanguíneos.

h. La posición de Kraske debido a que es una posición dependiente produce el

estancamiento venoso que ocurre en sentido cefálico (hacia la cabeza) y caudal(pies).i. En la posición de laminectomía cuando no es acolchado debidamente el codo se

produce la lesión del nervio cubital de la misma manera sucede en la región axilar conlos plexos braquial.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Fuller Joana R. Instrumentación quirurgica. Panamericana. Buenos Aires 1996 .2. Berry y Kohn. Técnicas de quirófano. Interamericana. México. 1995.3. Miller Ronald D. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998.4. Collins. Anestesiología. Interamericana.1980.5. Jáuregui luis, tamariz Orlando, Zaragoza julio. Manual de anestesiologia. Manual Moderno.

México 2001.


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CANALIZACIÓN DE VASOS SANGUNEOS.

La canulación intravenosa puede considerarse como el procedimiento de anestesia básico,debido a que en general ningún otro procedimiento anestésico, puede efectuarse hasta que

se obtenga la instalación de una venoclisis; el sitio de elección para la canulaciónintravenosa en adultos es en el dorso de la mano o en el antebrazo y de preferenciaizquierda para los diestros a fin de permitir al paciente poder usar la mano derecha sindificultad. En los niños pequeños, además de estos sitios, también se incluyen venas del piey cuero cabelludo (en lactantes); algunos casos obligan a utilizar la canulación central comotécnica primaria intravenosa, en particular para drogadictos intravenosos y pacientes conquimioterapia.

Equipo NecesarioGuantesSolución antiséptica (alcohol yodado)

Cánulas intravenosas: N° 16, 18, 20, 22, 24 de acuerdo a edadSoluciones intravenosas: Dextrosa 5%, 10%. Cloruro de Sodio 9%.solución de Hartman,Geles, etc.Equipo de venoclisisTorniquete venosoEsparadrapoTorunda de algodón Alcohol.Portasuero

Procedimiento1. Calzado de guantes según técnica aséptica

2. Preparar la solución intravenosa: retirar el precinto de seguridad del frasco de lasolución e insertar el equipo de venoclisis en el punto prefijado para tal fin. Luegocolocan la aguja de ventilación en el frasco. (Nota: algunos envases sonautocolapsibles, y no requiere aguja de ventilación, y algunos equipos de venoclisistraen incorporado un orificio de ventilación). Acto seguido colgar el frasco preparadoen el Portasuero, abrir la llave cuenta gotas, retirar el aire del conducto del equipo,llenándolo del contenido de la solución intravenosa.

3. Cortar cintas de esparadrapo de aproximadamente 5 a 8 cm de largo por 1 a 3 cm deancho en un total de 3 a 4.

4. Elegir la vena ideal (dorso de la mano izquierda).5. Colocar torniquete venoso en el brazo y luego proporcionar leves golpes con los dedos

de la mano sobre el dorso de la mano o vena elegida.6. Embeber la Torunda de algodón con alcohol yodado y limpiar la piel sobre la vena

visible elegida.7. Insertar la cánula intravenosa y la aguja a través de la piel, y con cuidado avance la

punta de ésta dentro (pero no a través) de la vena; cuando la sangre fluya al centro dela aguja, con cuidado avance sobre ella la cánula, dentro del vaso y retire la aguja dela cánula. Inmediatamente colocar la venoclisis a la cánula y luego el esparadrapo otela adhesiva en la piel. A fin de dejar fijado la vía insertada.

8. Si el intento inicial de canulación no es exitoso y tiene que practicarse un intentoadicional en el mismo miembro, no retirar la cánula antes de reemplazar el torniqueteen el brazo; si la cánula venosa del primer intento fallido se retira, puede aparecer unhematoma mientras está en progreso el segundo intento de canulación

9. Los lugares seguros donde por lo general pueden encontrarse venas (además deldorso de la mano) incluyen también las llamadas venas internas en la base del pulgar,a lo largo de la superficie lateral del radio y en las venas basílicas y cefálicas


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antecubitales; por lo general no se realizan canulaciones de venas en la fosaantecubital, a menos que no se pueda insertar una cánula venosa en sitios másdístales del miembro torácico, en particular en que los pacientes que puedenpermanecer en el hospital por periodos prolongados después de la cirugía

10. La cánula intravenosa del intento fallido, idealmente debe reemplazarse por otra en

razón de la perdida de la plasticidad del bisel de la cánula ya usada11. En ocasiones suelen usarse férulas de fijación sobre todo en niños.

Bibliografía.

1. Miller Ronald D. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998.2. Collins. Anestesiología. Interamericana. 1980.

TECNICAS DE MONITOREO EN EL PACIENTE ANESTESIADO

ANTES DE LA ANESTESIA

A. Encuentro pre-anestésico: entre el paciente y el anestesiólogo, cumple tres funciones:1. Informar al paciente acerca de la anestesia, para disminuir de esta forma la

ansiedad.2. Recabar la información pertinente acerca de la historia médica y del estado físico

y mental del paciente.3. Obtener la autorización firmada por escrito del paciente y/o familiares.

B. Prescripciones dietéticas pre-operatorias para pacientes hospitalizados y ambulatorios:1. Niños menores de dos años:

Dar líquidos claros: 4 horas antes de la operación.2. Niños mayores de dos años:

No dar alimento alguno 8 horas antes de la cirugía.Se puede ofrecer líquidos claros 4 horas antes de la intervención.Nota: Líquidos claros son agua, agua gaseosa, líquidos azucarados, etc. La lecheno es líquido claro.

3. Adultos: Nada por vía oral desde 8 horas antes de la cirugía.

C. Cuidados de Enfermería1. Cumplir órdenes médicas.2. Baño, rasurado y preparación de zona operatoria del paciente.3. Enema evacuante, cuando es indicado.4. Otros.

D. Suministro de medicación necesaria para pacientes con enfermedades a la cirugía. Ej.diabetes mellitus: tratamiento con insulina.

E. Pacientes sometidos a parto por cesárea no requieren de premedicación anestésicafarmacológica generalmente.


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DURANTE EL PERIODO DE ANESTESIA Y POSTANESTESIA

Definición y comentario general

Se define al Monitor como aquello que recuerda y avisa. Los instrumentos demonitorización registran la respiración, el pulso, la presión sanguínea. la presión venosacentral, los gases de la sangre, la temperatura y la actividad eléctrica del corazón y delcerebro. Estos aparatos funcionan como asistentes y no como sustitutos del contactopersonal constante del paciente.

Como ayudantes proporcionan una información muy útil; como sustitutos son peligrosos,debido a que tienden a favorecer el despego entre el Anestesiólogo y el paciente. Losmonitores no deben reemplazar al juicio clínico cabal ni a la observación.

La Sociedad Americana de Anestesiología, publicó sus normas de monitorización en 1986,a ésas normas se han ido agregando otras reglas como oximetría y Capnografía porejemplo. Las pautas de monitorización tienen que ser adecuadas para la edad, nosolamente por el tamaño del paciente sino también por los factores fisiológicos específicosde los niños. Para limitar la morbilidad conviene obtener mayor información posible demonitores no invasivos.

MONITORIZACIÓN

A. ESTETOSCOPIO

Antes de la inducción se coloca un estetoscopio precordial que monitorice continuamente lafrecuencia cardiaca y la cualidad de los tonos del corazón y de los ruidos respiratorios. Secoloca sobre el hemitórax izquierdo para captar lo mejor posible los tonos cardíacos y

ayudar a detectar la intubación endotraqueal.

B. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Aunque no es específicamente un monitor del gasto cardíaco, el ECG se ha utilizadosiempre para valorar aproximadamente la función cardiaca o gasto cardíaco, es decir, elproducto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca. La presencia de isquemia en eladulto compromete la contractilidad y por consiguiente el volumen sistólico, convirtiendo ladetección de la isquemia en un indicador valioso del gasto cardíaco. En el lactante, elvolumen sistólico es constante y el gasto cardíaco viene determinado sobre todo por lafrecuencia.

La monitorización continua del ECG permite la detección de las anomalías de la frecuenciay el ritmo cardíaco y de las alteraciones de la configuración del complejo QRS.Generalmente los electrodos tienen un código de colores para su rápida identificación:blanco = brazo derecho; negro = brazo izquierdo; y rojo = pierna izquierda o apex.Derivación IIEsta derivación es la utilizada. Detecta trastornos del ritmo de conducción e isquemia en lacara inferior del corazón.Derivación V5Esta Derivación érmite observar nítidamente la pared anterior del corazón.

C. TENSIÓN ARTERIAL

1. Monitorización no invasiva, puede obtenerse mediante:


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Auscultación: Aplicar al brazo del manguito de presión arterial y el estetoscopio.El manguito se infla a mano y se auscultan los sonidos de Korotkoff a medidaque se desinflan 2 - 3 mm. Hg. de cada vez.

Oscilometría : la tensión sistólica es la presión a la que aparecen oscilaciones o"saltos" de la aguja del manómetro aneroide cuando se ha desinflado el

manguitoDoppler: se coloca un transductor de ultrasonido sobre una arteria distal al

manguito. Se registra la tensión sistólica, cuando se aprecia por primera vezel sonido de la onda pulsátil.

2. MONITORIZACIÓN INVASIVA

Para la monitorización invasiva de la presión arterial es condición previa lacolocación de una vía Intra-arterial, por lo que se recomienda el empleo decatéteres romos de teflón (Ej.: Jelco, Angiocath, Abbocath, etc.)

El calibre del catéter es de acuerdo a la edad (18, 20, 22, etc.).

Las arterias más frecuentemente utilizadas son las siguientes: Radial. Dorsal del pie Tibial posterior Cubital Axilar y femoral Umbilical (empleada en prematuros y recién nacidos debido a su

accesibilidad).

D. TEMPERATURA

El control de la temperatura es decisiva en los niños porque son más susceptibles que los

adultos a la pérdida del calor, son mayores las consecuencias de la hipotermia y tienenmayor incidencia de hipertermia maligna (1 x 15,000).

MÉTODO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA

Termistores. Resistor termosensible, colocado en un tubo de plástico flexible. Pares térmicos. Se utilizan para controlar la membrana timpánica. Termómetros de cristal líquido. Se colocan sobre la frente. Termómetros de mercurio simples. Se colocan en axila, recto, cavidad oral. Es el único

disponible en el medio.LUGARES PREFERIDOS PARA CONTROLAR LA TEMPERATURA

La temperatura central se registra mejor en el tercio distal del esófago, el recto o lanasofaringe. Las sondas colocadas en la orofaringe o la hipofaringe, registrantemperatura falsamente bajas.

Las sondas (termómetros) rectales no se recomiendan en niños con menos de 3 kg. yaque pueden traumatizar fácilmente la mucosa rectal. Una sonda nasal puede producirepistaxis.

Los termómetros de cristal colocados sobre la piel no son invasivos y permitencontrolar fácilmente la temperatura a partir del momento de la inducción. Aunque laslecturas suele ser 3 grados centígrados inferiores a la central, permiten vigilar latendencia.

INSTRUMENTAL PARA MANTENER LA NORMOTERMIA


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Lámparas de irradiación de calor. Sábanas termóforas en la mesa de operaciones. Humidificador. Calentador de sangre.

Termostato variable para calefacción de la habitación. Gorros, delantales de plástico, sábanas termóforas y soluciones para irrigación. Algodón para forrar miembros superiores, inferiores.

CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA Disminución del consumo de O2 en 80 % por cada grado centígrado por debajo de 36

°C. Disminución de la actividad plaquetaria y secuestro de las plaquetas por el hígado por

debajo de 35 °C. Aumento de la incidencia de isquemia miocárdica. Disminución de la cicatrización y aumento de infecciones postoperatorias.

Arritmias cardiacas.

D. OXIMETRÍA (SaO2) La saturación de la oxihemoglobina se estima in vivo porel oximetro de pulso (SpO2), y cuando es analizada in vitro por análisis degases arteriales se abrevia SaO2, terminología que debe respetarse.

La asimetría de pulso usa la espectrometria para medir la absorción de la luz roja einfrarroja por la hemoglobina oxigenada y la hemoglobina reducida. Laoxihemoglobina absorbe principalmente la luz infrarroja y la hemoglobina reducidaabsorbe más la luz roja(es por esto que aparece más oscura). El porcentaje deoxihemoglobina es determinada midiendo la relación de la luz roja e infrarroja queatravesó el tejido. Los pulsooximetros diferencian la saturación arterial de la venosa

por su pulsatividadEn general, saturaciones de oxihemoglobina ≥ a 90% son aceptables, aunqueidealmente deben encontrarse > a 95% y su asociación con la PaO2 requiere delconocimiento de la correlación con la curva de disociación de la oxihemoglobina.El sitio más usado para colocar el sensor del pulsooximetro es cualquiera de losdedos de las manos. Los sensores colocados en el pabellón auricular o en lacomisura de la boca, detectan más rápidamente los cambios en la saturaciónporque tienen un tiempo de circulaciónmás corto que corazón – mano.

Importancia en Pediatría. Mayor tendencia del niño pequeño a desarrollar una derivación con rápida

desaturación e hipoxemia (por su baja capacidad funcional residual, alta capacidad deoclusión y mayor consumo de oxígeno).

Características:La oximetría de pulso solamente mide la hemoglobina funcional

Los oxímetros no pueden medir hemoglobina fraccionaria.

Oxihemoglobina (oxiHg bOxi H b + desoí Hb b

OxiHg b_____________

OxiH b + deoxiH b + disH b


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La presencia de Hb fetal no interferirá con la exactitud de la oximetría depulso.

Contenido de oxigeno sanguíneo: (PaO2) Es el volumen de oxigeno contenido en100 ml de sangre.

Valores normales: 90 - 100

UNA SATURACIÓN BAJA PUEDE SER CAUSADA POR: FiO2 baja. Ventilación inadecuada. Perfusión inadecuada- Hipotermia. Hemoglobina anómala: meta-carboxi-sulfahemoglobina. Colorantes inyectables: Azul de metileno, verde de indociamina, etc. Ausencia del flujo pulsátil: Derivación cardiopulmonar. Movimientos del paciente.

Sondas defectuosas. Interferencia eléctrica. Cable defectuoso. Temblores o vibraciones intrínsecos en el quirófano. Aplicación de mucha tensión en el dedil o sensor.

F. Monitorización de gases.

Capnografia: técnicas para medir CO2. Elemento esencial en el monitoreoanestésico para incrementar la seguridad del paciente. El Monitoreo de CO2 al final dela expiración (ETCO2) es efectivo en la detección temprana de accidentesintraoperatorios relacionados con la anestesia, y es de vital ayuda en su correccióninmediata. La ETCO2 usualmente es la medición más alta en la espiración.

CAPNOGRAFIA: Medición gráfica de las concentraciones de CO2 en gasesrespirados durante un ciclo respiratorio.PaCO2 - ETCO2 = Gradiente de PaCO2 Y ETCO2.FCO2 = Fracción de CO2 en los gases corrientes.FACO2 = Fracción alveolar de CO2.PACO2 = Presión parcial alveolar de CO2.La medición de CO2 en gases espiradps indica cambios en e

manual anestesiologia

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