ESPOCH

Catedra de Anestesiología

Facultad de Salud PublicaEscuela de Medicina

HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA

CONCEPTOGenesis 2,21: “Jehová Dios hizo caer en sueño profundo a Adán y le extrajo una costilla de donde dio forma a Eva….”Es un acto MEDICO

ANTIGÜEDADDolor tan antiguo como la humanidad

Concepto de dolor IASPUso de la esponja somnífera (mandrágora, beleño) Compresión de la carótida (asirios)

• Cultura milenaria China• Galeno descubrió el principio de la

refrigeración en 120-200 AC Edad Media

• Ramon Lull (1275) descubrió el Vitriolo dulce• Paracelso (siglo XVI) pollos• Frobemius (1730) descubrió el Éter• Priesthey (1772) Oxido Nitroso N2O• Davy (1779) probo el N2O y lo llamo gas

hilarante• Long (1849) publica sus experiencias con el

éter (1842)

• 1847 se sintetiza el Cloroformo• Simpson y Duncan prueban el Cloroformo en el

parto• Snow perfecciona la administración de cloroformo• Se administra a la Reina Victoria• La santa inquisición persiguió a la ciencia

acusándola de brujería• 1892 Scleich Anestesia local infiltrativa• 1894 Efecto de la cocaína sobre la cornea del

conejo• 1898 se usa la vía endovenosa por primera vez con

el EDONAL + CLOROFORMO• 1898 Bier realiza la primera A. Raquídea, Quincke

introdujo la Punción lumbar con fines terapéuticos, 3 ml de Cocaína 0,50%

• 1903 Braun perfecciona la A. Local al añadir adrenalina• 1899 Novocaína

• 1880 – 1920 despega la cirugía: • Guerra Mundial

• 1908 Anestesia regional: miembro exangüe. No tiene éxito pese a la difusión, 1960 se retoma con éxito

• 1920 - 1927 la anestesia raquídea se usa aunque no muy exitosamente por las muertes por dosis altas y toxicidad

• 1091 Scard y Cathelin realizan la epidural• 1909 Stockel realiza 141 partos con relativo éxito con

novocaína como dosis única• 1915 se describe el primer aparato de anestesia• 1920 se realiza la canulación endotraqueal

1916 uso de la morfina, atropina, escopolamina IV1924 uso de barbitúricos:

Veronal + dialbarbiturico = Somnifene1929 fenil etil barbiturico: (luminal)1934 tiopental sódico1942 curare (1781 abate Fontana: irritacion muscular sin paro cardiaco)1943 Se sintetiza la Lidocaína1948 de la lidocaína se sintetiza la Tetracaina y la Bupivacaina1950 – hasta la presente fecha: los progresos con la monitorizacion invasiva y no invasiva, software especializado, nuevas drogas (opioides, relajantes sintéticos, técnicas nuevas) etc.

LA MAQUINA DE ANESTESIA

Genéricamente es equipo o aparato que posee el conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante el acto anestésico.Actualmente se habla de estaciones de trabajo de anestesia que incluye junto al equipo de anestesia la monitorización mínima, los sistemas de alarma y la protección

Norma internacional ISO/DIS 8835-1.2 y la norma Europea EN 740. Normativas especificas para algunos de sus elementos (pulsioxímetros, capnógrafos, etc.)En todos encontramos una estructura común, que comprende:

SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOSCIRCUITO ANESTÉSICOVENTILADOR

El propósito del diseño es aumentar la seguridad del paciente

Seguridad

Debemos tener una clara comprensión del flujo de gas dentro del equipo y las consecuencias de fallas en la máquina o de las acciones del usuario sobre presiones, flujos y volúmenes y la composición de los gases en la máquina

CIRCUITO DE ALTA PRESIÓN Son elementos del circuito de alta presión los cilindros de oxígeno, cilindros de óxido nitroso, yugos codificados para ambos gases, empaques de yunque, manómetros instalados en los yunques y la cámara superior de la válvula reductora.Las fugas en este circuito son muy comunes debidas a las altas presiones que se manejan; para el oxígeno hasta 2000 psi  y para el óxido nitroso hasta 1000 psi.OJO: se recomienda mojar todas las conexiones con una solución a base de agua y jabón

CIRCUITO DE PRESIÓN MEDIA O REGULADA Esta parte del sistema de anestesia funciona con una presión denominada “de trabajo”, el valor de la misma oscila entre 45 y 60 psi. Circuitos internos, manómetros en la línea, cheques unidireccionales, mangueras, tomas codificadas, el fail-safe y el flush están constantemente sujetos a esta presión. 

Las válvulas de control de los flujómetros tiene especial importancia en la máquina de anestesia, estas separan el circuito de presión media del circuito de baja presión.El operador regula el flujo que entra el circuito de baja presión ajustando dichas válvulas. 

Máquinas de reciente fabricación tienen sistemas proporcionales con el propósito de evitar administración de mezclas hipóxicas. El óxido nitroso y el oxígeno se encuentran ligados por un dispositivo de tal manera que la concentración mínima de oxígeno en la salida común de gases sea de un 25%.En los sistemas mecánicos las válvulas de control de los flujómetros se encuentran conectadas por una cadena similar a la de una bicicleta.

Al girar la válvula del óxido nitroso, automáticamente gira la del oxígeno, manteniendo la proporción de la mezcla.

EL CIRCULO DE ABSORCIÓNEl circulo de absorción es el sistema respiratorio más popular que existe. (Figura No. 3). Consiste en ocho componentes básicos: 

Entrada de gases frescosVálvulas inspiratoria y expiratoriaTubos corrugadosPieza en “Y”Válvula de alivio y derivación de gasesBolsa respiratoriaCanister para la cal sodada.Manómetro

 

Continuara….

LOS GASES

Una de las propiedades más evidentes de las sustancias es la que pueden existir como sólidos, líquidos o gases. Se dice habitualmente que éstos son los tres estados de agregación de la materia .El agua gaseosa (vapor de agua) esta presente en la atmósfera, el agua líquida forma ríos, lagos y océanos y el agua sólida (hielo) se encuentra como nieve, en los glaciares y en las superficies heladas de lagos y océanos.

Sólidos : Tienen forma propia, tienen un volumen definido, no son compresibles ni expansibles, a no ser que se ejerza sobre ellos fuerzas de gran intensidad. Líquidos : Carecen de forma definida, poseen su propio volumen definido, son poco o nada compresibles y expansibles. Gases : carecen de forma definida, no poseen un volumen propio, son expansibles y compresibles, es decir, tienden a ocupar totalmente el recipiente en el que se introduzcan, y si se reduce el volumen del recipiente, el gas se comprime fácilmente y se adapta al menor volumen.

MECANICA RESPIRATORIA se describen los procesos relacionados con la entrada y salida de aire de los pulmones.INTERCAMBIO DE GASES EN LOS ALVEOLOS estudia la difusión de O2 y CO2 en la membrana respiratoria.TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE, las maneras en que los gases son transportados y entregados a las células.CONTROL Y REGULACION DE LA RESPIRACION, explica cómo se ajusta la respiración a las distintas necesidades.

Ley de Boyle: El volumen que ocupa una masa definida de un gas es directamente proporcional a su presión.k = P x VLey de CharlesA presión constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura.V= k x TLey de DaltonEn una mezcla de gases, la presión total equivale a la suma de la presión parcial de cada gas de la mezcla.Ley de Fick:La velocidad de difusión depende del gradiente de presión entre dos lados de una membrana porosa (el flujo de O2 y de CO2)

Ley de Gay-LussacA un volumen constante, la presión de un gas cambia proporcionalmente a su temperaturaLey de GrahamLa velocidad de difusión y efusión de un gas es inversamente proporcional a la raiz cuadrada de su densidad o peso molecular.Ley de Hagen-Poiseuille:El flujo laminar de un fluido en un tubo es directamente proporcional al gradiente de presión, a la cuarta potencia de su radio e inversamente proporcional a su viscosidad.Ley de Henry:La cantidad de gas disuelto en un determinado líquido es inversamente proporcional a la temperatura y directamente proporcional a la presión del gas.

*FARMACOLOGIA:

*“Estudio de sustancias que interactúan con sistemas vivientes por medio de procesos químicos”

Farmacología Básica

La farmacodinámica , es la forma como afecta la acción de un fármaco en la bioquímica y en la fisiología de un organismo.

Farmacología Básica Farmacodinamia:

Unión a un receptorVariables fisiológicas y fisiopatológicasMecanismo de acción

○ Sistemas corporales○ Componentes tisulares○ Células constituyentes○ Moléculas

(Propanolol)○ Niveles de Acción

Farmacología Básica Niveles de Acción:

Provoca respuestas moleculares, celulares, tisulares y sistémicasMecanismo Definición Componentes de respuesta

Sistémico Efecto sobre el sistemaSistemas integrados entre si: SNC,

Cardio vascular, Digestivo, etc.

Tisular Efectos sobre una función de los tejidos

Actividad Metabólica: crecimiento, secreción, contracción, etc.

Celular TransducciónSustancias Bioquímicas ligadas al

sitio de acción: canal iónico, proteína G, enzimas, etc.

Molecular Interacción con el sitio de acción molecular del Fármaco Receptor, canal iónico, enzimas, etc.

Juan Ingnacion Hollman, et al Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas

Farmacología Básica Sitios de Acción

Siempre el fármaco necesita actuar sobre una diana u órgano blanco (proteínas)

○ Receptor: Elemento sensor de la comunicación química que coordina la función de las Células

○ Canal iónico: modula la función al unirse con la proteína constituyente del canal

○ Enzimas: existe una célula inhibidora competitiva o no competitiva, puede ser también un falso sustrato

Farmacología Básica Sitios de Acción

Siempre el fármaco necesita actuar sobre una diana u órgano blanco (proteínas)

○ Moléculas transportadoras: la polaridad de los fármacos y sustancias hacen que sean insolubles

en los lípidos Neurotransmisor: producidas SNC

- Segundo mensajero Ligando: molécula que une, sin indicar la respuesta

molecular- Agonista completo

- Antagonista- Agonista parcial- Agonista inverso

Tipos de interacciones FARMACO RECEPTOR: Los tipos de interacciones son del tipo:* Interacciones covalentes.* Interacción electrostática: interacción

iónica. * Interacción ion - dipolo.* Interacción dipolo-dipolo.* Interacciones de Van der Waals. * Interacciones hidrofóbicas.

Farmacología Básica

FARM

ACO

DIN

AMIC

A

* Potencia:* Es la cantidad de un determinado fármaco para

producir un efecto* Se refiere a la afinidad del fármaco por el receptor

* Eficacia* Es la respuesta terapéutica potencial máxima que

un fármaco puede inducir. * Mecanismos de interacción

* Especificidad química* Especificidad biológica* Modificación de la permeabilidad iónica* Modificación de la proteínas del receptor

La tolerancia es disminución de la respuesta farmacológica,

se debe a la administración repetida o

prolongada de algunos

fármacos.

* el metabolismo del fármaco se acelera (aumenta la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el fármaco)

* disminuye la cantidad de receptores o su afinidad hacia el fármaco

TOLERANCIA

Todo el efecto obtenido en un tratamiento

es por actividad farmacodinámica de las

drogas?

NO

FARMACOCINETICAVisión cuantitativa del comportamiento de los fármacos en el organismo, incluyendo los mecanismos (ADME) que influyen en las concentración de estos, ya sea introduciéndolos, modificándolos o desechándolos, que varia con el paso del tiempo.

Farmacocinética : lo que

hace el organismo con los fármacos.

Farmacodinamia : lo que

hace el fármaco con el

organismo.

Los procesos farmacocinéticos

AbsorciónDistribución

Metabolismo

Eliminación

Absorción: rapidez con

que un fármaco sale de su sitio de

administración y cuanto lo

hace

Distribución : proceso en

que un fármaco

difunde o es transportado

hasta los tejidos

Metabolismo : transformación de fármacos,

en compuestos mas fáciles de

utilizar o eliminar

Eliminación : excreción de

un fármaco del cuerpo,

interviene riñón, hígado y/0 pulmones

Fármaco Liberació

n del principio

Absorción

Interacción en el sitio de administraci

ónDistribución

Interacción fármaco –

Org. Blanco

Metabolismo

Excreción

MECANISMOS ABSORCIÓN:

* Absorción pasiva o difusión pasiva. * Absorción activa o transporte activo. * Filtración o difusión acuosa.* Difusión facilitada.* Pinocitosis.* Absorción por formación de pares de iones.

FACTORES QUE MODIFICAN ABSORCION

* Solubilidad : es más rápida la absorción cuando está

en solución acuosa, menor en oleosa y menor aún en

forma sólida. * Cinética de Disolución de la Forma Farmacéutica:

De la misma depende la Velocidad y la Magnitud de la

Absorción del principio activo.

* Concentración del fármaco: a mayor concentración,

mayor absorción.

FACTORES QUE MODIFICAN ABSORCION

* Circulación en el sitio de absorción:

* a mayor circulación, mayor absorción.

* Superficie de absorción:

* a mayor superficie, mayor absorción, ej.

mucosa respiratoria o peritoneal de gran

superficie, gran absorción.

* Vía de administración:

* También influye la absorción.

HIPNÓTICOS Grupo de fármacos destinados a bajar

la ansiedad y producir o inducir sueño Producen sueño manteniendo un estado

de sueño que se asemeje en lo posible a lo normal

Su característica básica es la depresión del sistema nervioso central dosis dependiente

HIPNÓTICOSEF

ECTO

S SN

C

SEDACION

HIPNOSIS

ANESTESIA

COMA

MUERTE

DOSIS CRECIENTE

Barbitúricos y Alcoholes:Dosificación lineal

Benzodiacepinas: Proporcional mejor respuesta

BENZODIACEPINAS

Quizá los mas importantes sedantes, a dosis mayores son inductores hipnóticos

Su estructura es 1 - 4 benzodiacepina y un grupo CARBOXAMIDA en el anillo heterocíclico de siete miembros

BENZODIACEPINAS Hay tres clases de fármacos benzodiacepínicos:

Agonistas Antagonistas Agonistas inversos

Agonistas: Midazolan y Diazepan Ansiolíticos Anticonvulsivantes sedantes

Agonistas inversos Efectos opuestos Ansiógenos Pro convulsivantes

BENZODIACEPINAS Farmacocinética: influyen en la variabilidad

inter e intra individualidad Dosis administradaEdad del pacienteFunción Hepática Interacciones farmacológicasLiposolubilidad

○ Importante: inicio de acción Semivida Duración

BENZODIACEPINAS Absorción: pH del duodeno lo facilita. Distribución: proceso dinámico dependiente

del flujo sanguíneo Solubilidad alta en los lípidos, (SNC) La transformación a metabolitos mas

hidrosolubles es necesaria para la eliminación Se basa en acción de los sistemas ENZIMATICOS

microsomales hepáticos La vida media depende de la velocidad de

transformación metabólica

BENZODIACEPINAS Sufren OXIDACION incluyendo la N- des

alquilación e hidroxilación alifática Los metabolitos son CONJUGADOS por

Glucoronil transferasas formando GLUCORONIDOS que se excretan por la orina

Los metabolitos activos son MUY IMPORTANTES en la secuencia de efectos farmacológicos. Producen ACUMULACION independiente de la vida media del precursor, con las dosis sucesivas

BENZODIACEPINAS La toxicidad depende de la dosis Se eliminan por el riñón

básicamente Las vías de administración:

OralSublingualIntra rectalNasal

BENZODIACEPINAS Biodisponibilidad se ve afectada por:

Disfunción hepática○ Enfermedad○ Envejecimiento○ Aumento o disminución de la actividad enzimática

microsomal inducida por fármacos Disminuye la depuración oxidativa, que

aumenta CONSIDERABLEMENTE la vida media

La glucuronoconjugación es menos afectada por la edad avanzada y por las enfermedades

Benzodiacepina Tipo de Metabolismo

Factor de alteración

Apropiado

1. Diazepam2. Midazolan3. Flunitrazepan

Oxidación a. Edadb. Función

hepáticac. Sepsisd. TTO

Cimetidina

Lorazepan No Metabolismo hepático, Conjugación con el Ac. Glucuronico

1. Apropiado en gerontes

2. Insuficientes renales

3. ALCOHOLICOS

Oxazepan

Temazepam

Lormetazepan

BENZODIACEPINAS Tolerancia

○ Largos periodos de tiempo, evoluciona a varias veces su dosis, llega a niveles muy altos

Dependencia Dosis altas y periodos prolongados presentan

dependencia física y psicológica Síndrome de abstinencia

BENZODIACEPINAS ACCIONES FARMACOLOGICAS

Acción Ansiolítica:○ Ejercen control sobre el síntoma angustia

Acción sedante○ Disminuye la coordinación motora, la capacidad

intelectual, el estado de vigilia○ Área gris reticular del mesencéfalo

Acción Miorelajante○ Disminuye el tono muscular, a nivel supra espinal,

dosis altas a nivel periféricoAcción Analgésica

BENZODIACEPINAS EFECTOS

Efectos Ventilatorios○ Depresión respiratoria dosis dependiente,

apneas de corta duración (lorazepan 50’)○ Disminución del volumen corriente, ○ Aumento de la frecuencia respiratoria○ La respuesta a la Hipercapnia deprimida○ Depresión diafragmática, disminuye la

ventilación abdominal (pacientes EPOC)

BENZODIACEPINAS EFECTOS

Efectos Hemodinámicos○ Paciente no ansioso la acción sobre FC y TA no son

significativas (excepto en gerontes o pctes en mal estado general, sepsis o hipovolémicos)

○ Flunitrazepan el que mas inestabilidad hemodinámica produce

○ Favorecen el balance energético del corazón (disminuyen el consumo de Oxigeno)

○ Midazolan con al autorregulación coronaria no produce vasodilatación

○ Disminuye las cifras tensionales, mantiene la presión de llenado y debito cardiaco

○ Se potencian con los opiodes

BENZODIACEPINAS EFECTOS

Efectos Sistema Nervioso Central○ Todos producen

AnsiolisisSedaciónHipnosis

○ La acción hipnótica es mas lenta por su Vida media Keo mas prolongada

○ Clonazepan es además antiepiléptico○ Amnesia anterógrada precoz y a bajas dosis○ Episodios de verborrea y desinhibición psicomotriz,

reacciones de excitación paradójica (inhibición ○ Disminucion del flujo sanguineo cerebral

BENZODIACEPINAS USOS EN ANESTESIOLOGIA

PremedicacionInduccionAdyuvante del TIVAComplemento de la A. RegionalSedacion post operatoria

OTROS INDUCTORES IV Historia: 150 de antigüedad

Unión a receptores:○ GABA A, NMDA, Receptores opioides○ Muchas drogas se unen al receptor GABA inhibiendo

la función mediante modulación alostérica○ Apertura de los canales iónicos

Sitios de acciónL- gutamato: neurotransmisor excitatorioAMPA: α-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazol propionato

NMDA: N- metil D- aspartato

No NMDA: No N- metil D- aspartato

OTROS INDUCTORES IV Los NMDA están distribuidos en medula

espinal y cerebro (hipocampo y corteza)Funciones fisiológicas multiples

○ Información sensorial, aprendizaje y memoria locomoción, regulación del tono vasomotor y de la presión sanguínea

○ Fisiopatología de la muerte cerebral asociada a isquemia, traumatismo o apoplejía

○ Nocicepción : plasticidad neuronal asociada a dolor crónico, injuria tisular y estados inflamatorios, HIPERALGESIA

○ Su actividad depende del voltaje de transmembrana

OTROS INDUCTORES IV Propofol

No tiene relación química con otros agentesFenol di sustituido emulsionado en aceite de soyaInducción rápida, usado en mantenimiento de anestesia

con bolos o infusión continua Droga de acción ultra corta,Vida media de distribución de 4,8 minVida media de metabolismo de 30- 40 minNo inhibe a la corteza supra renal No induce porfiria o Hipertermia malignaDisminuye la tensión arterial 10 -015 % pero la

diastólica es la menos se afecta

OTROS INDUCTORES IV Propofol

Bradicardizante de acción central, fácilmente reversible con Atropina

La hipotensión se debe mas a la vaso dilatación de lecho de capacitancia

Presenta apnea, revierte sola +/- 60 segundosParece tener acción bronco dilatadora (EPOC no

aumento de secreciones)Tiene gran distribución y su unión a las proteínas es

del 97 99 %Fase de eliminación puede ser de 200 minutosDolor en el sitiio de inyeccion

OTROS INDUCTORES IV

Propofol: Farmacocinética Factores que influyen la fármaco cinética

○ Tejido muscular y graso Acumulación

○ Unión a proteínas 98 %

○ Cambios metabólicos en hígado y pulmón○ Flujo sanguíneo tisular

Aumento de la distribución con el uso de opioides, aumenta además la concentración plasmática y la potencia de depresión respiratoria

Por si mismo puede producir apnea, mayor en menores de 3 años Producir tos, hipo, laringo espasmo y en menor grado broncoespasmo Disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial agravada con

los opioides y el vecuronio

OTROS INDUCTORES IV Propofol: Farmacocinética

Factores que influyen la fármaco cinética○ Flujo sanguíneo tisular

Debe administrarse en venas de gran calibre para disminuir el dolor

Administración intraarterial produce dolor e hiperemia que revierten a las 4 -6 h sin secuelas

○ Reduce la presión intracraneal○ Evidencia de bronco dilatación○ Interactúa con receptores serotominergicos por lo que

disminuye nausea y el vomito○ Es significativamente mas rápida la recuperación de

las facultades mentales complejas

OTROS INDUCTORES IV Propofol: usos clínicos

Las ventajas características son:○ Baja incidencia de nausea y vómitos○ Control rápido y fácil de la profundidad de la

anestesia○ Incapaz de disparar ataques de porfiria○ Efecto acumulativo mínimo○ Recuperación rápida y lucida

OTROS INDUCTORES IV

Propofol: usos clínicos Inducción eficaz:

○ Su dosis habitual es de 2 a 2,5 mg/kg administrado en 20 seg.○ Útil en infusión endovenosa al goteo para sedación 5ug/kg/min○ Solución de fácil contaminación○ Incorporada en el arsenal pediátrico (dosis dependiente de la

edad)○ Las razones son

Cambios en la maduración neuronal Alteraciones entre el gasto cardiaco y el flujo tisular El Volumen Distribucion es mayor que en los adultos Aumento de la depuración hepático y renal Las dosis de mantenimiento son el doble que en el adulto La perdida del reflejo palpebral es el punto para el uso de la mascarilla facial

○ Redistribución de la droga desde el musculo y la grasa (tiempo mayor)

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato: Potente al activar el receptor GABA A, con similitud a los

anestésicos esteroides Es un agente que produce hipnosis sin analgesia Reduce el flujo sanguíneo cerebral en un tercio luego de

una dosis de 0,3 mg/kg Aumenta la actividad epileptógena Mínimos efectos en la ventilación

○ podría producir breves periodos de hiperventilación seguidos de breves periodos de apnea

○ Respuesta del centro respiratorio al CO2 muy poco debilitada Puede aparecer tos e hipo Mínima o ninguna depresión cardiovascular Presión arterial media es poco deprimida

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato Perfusión coronaria disminuye en 50%, el consumo

de O2 igualmente○ Relación aporte demanda permanece estable

Produce inhibición reversible de la enzima 11 b hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona

La infusión continua da supresión cortico adrenal Los pacientes sanos tienen una depresión

mínima de cortisol por unas 20 horas No induce la liberación de histamina No produce hipertermia maligna

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato: Farmacocinética y Metabolismo Rápidamente distribuido a los tejidos muy irrigados Vida media de distribución de 2,7 min Inicio de acción en 30 a 60 seg. Rápida redistribución hace que se inviertan los efectos

hipnóticos, vida ½ 30 min Despertar en 3 a 10 min después de la dosis de

inducción única La duración del sueño es lineal a la dosis

○ 0,1 mg/kg = 100 segundos de sueño○ 0,2 mg/kg= 200 segundos de sueño

Se une a las proteínas en un 75 % Volumen de distribución de 2,5 – 4,5 l/kg

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato: Farmacocinética y MetabolismoMetabolizado en el hígado y solo el 2% es

excretado inalterado por el riñónEl tiempo de vida ½ de eliminación es de 3 – 5 hEn pacientes cirróticos el aclaramiento

disminuye por amento del V. distribuciónUsado en pacientes cardiópatas se usa en

neurocirugía por su capacidad de disminuir la presión intra craneal

Para terapia electroconvulsivaAnestesia para el bloqueo retrobulbar

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato: Contraindicaciones

Uso en pacientes epilépticos Categoría C no se debe usar en el embarazo No sedación por supresión cortico adrenal No pacientes pediátricos

Reacciones Adversas Produce mioclonias y nistagmos hasta en 1/3 de los

paciente Incidencia alta de nauseas y vómitos (30-40 %9 Dolor en el sitio de administración Formación de tromboflebitis

Interacciones

OTROS INDUCTORES IV

Etomidato: Interacciones

Aumenta la incidencia de vómitos en el uso conjunto de opioides

Aumento de la depresión respiratoria por el uso concomitante con opioides

Potencian los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes

OTROS INDUCTORES IV

Ketamina: Introducido en la practica clínica desde los años 60 Favorable experiencia en accidentes y acciones de

combate Eficiente para bloquear a los efectos de los

neurotransmisores excitatorios Hipnótico a dosis altas, analgésico a dosis bajas Produce poca depresión respiratoria Por inhibición de los aminoácidos excitatorios a

nivel de la fenciclidina del receptor NMDA se producen los efectos disociativos, comprobados con potenciales evocados

OTROS INDUCTORES IV

Ketamina: farmacocinética

Penetra fácilmente en los tejidos ricamente irrigados Redistribución a tejidos magros y grasa y musculo Interactúa con el NMDA produciendo antagonismo no

competitivo bloqueando la actividad del gutamato y del aspartato y del óxido nítrico

Interactúa con el receptor opioide sigma reacciones disfóricas

Actúa sobre los receptores muscarinicos M1 produciendo acciones sobre la memoria, conciencia, amnesia, incremento del tono simpático bronco dilatación y midriasis

Estado Cataléptico

OTROS INDUCTORES IV

Ketamina: Acciones

Aumento de la presión intracraneal, metabolismo cerebral del O2 y presión ocular

Aumento de la presión arterial sistólica en 20 - 40 mm hg Aumento de la resistencia vascular pulmonar Efecto depresor cardiaco paradójico en pacientes críticos Contraindicados en pacientes con poca reserva de Ventriculo

derecho Produce inversión del shunt en neonatos No produce apnea, conserva la respuesta al CO2 Conserva reflejo tusígeno, deglutorio y acción

broncodilatadora por acción simpaticomimético y relajación de la musculatura lisa

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

Facultad de Salud PublicaEscuela de Medicina

Cátedra de Anestesiología

LOS OPIOIDES

Antecedentes Historia Definición Clasificación Receptores Mecanismo de acción Mu, Kappa, delta, épsilon Efectos sobre órganos y sistemas Indicaciones

Fuente

Amapola (Papaver

somniferum)

La resina contiene al menos 20 alcaloides

De cada capsula se

recoge entre 10 a 100 mg

de opio

Farmacología de los Opioides. Yolanda Alvares, Magi Farre ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2

20 alcaloides activos

Morfina, Codeína, tebaína, noscapina,

papaverina.

La tebaína (uso veterinario 500 a 1000 veces mas potente , y antagonistas) y la papaverina

(vasodilatador , genero la síntesis del verapamilo)

Un poco de historia El principal alcaloide del

opio es la morfina 10% La primera referencia del

uso del opio, fue en el siglo III a. C. Por Theophrastus.

En 1805, el químico alemán Friederich Sertüener, aisló lo que llamó: “el principio soporífico del opio”, la llamo MORPHIUM

En 1817, se llamó por primera vez: morfina.

Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.

Un poco de historia

Los ingleses y portugueses la introdujeron en China. Se crean los fumaderos de opio

En 1828, Bally, describió las indicaciones terapéuticas de la morfina oral, efectos laterales, dosis, así como la tolerancia.

Guerra del Oipio, 1842, Tratado de Nanking Lowestein, reportó el uso de dosis

progresivas más altas de morfina, sin efectos secundarios circulatorios.

Hace 100 años, Sir Wiliam Osler la denominò “la medicina de los dioses”

Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.

DefinicionesOpioide es la sustancia

endógena o exógena que presenta afinidad por los

receptores propios (opioides).

Opiáceo es la sustancia obtenida

a partir del opio.

El término narcótico, del griego y significa estupor y

tradicionalmente se ha usado para referirse a analgésico potente capaz de producir

dependencia física.

Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.

Receptores En 1973, los grupos de investigación liderados por

Snyder (Baltimore), Terenius (Uppsala) y Simon (Nueva York) descubrieron casi simultáneamente la existencia de receptores opioides. Rápidamente se describieron los diferentes tipos.

En 1975, Hughes y Kosterlitz (Aberdeen) descubrieron la existencia de los péptidos opioides endógenos .

Los opioides endógenos y exógenos se unen de forma específica a los receptores opioides que, se encuentran en el cerebro, especialmente en áreas como la materia gris periacueductal y a lo largo de la médula espinal; en la periferia en los plexos mientéricos digestivos y articulaciones

Características de los receptores opioides(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)

NomenclaturaMu

(μ OP3, MOR)Delta

(δ, OP1, DOR)Kappa

(κ, OP2, KOR)Nociceptina

(N/ofq, op4, nor)

Sistema efectorProteína G Proteína G Proteína G Proteína G

Ligando endógeno β – endorfina

EndomorfinasEncefalinas (met y

leu-encefalina) Dinorfina Nociceptina orfanina FQ

PrecursorPOMC (ACTH, MSH, β

Liipotropina) Proencefalina Prodinorfina Pronociceptina/ orfanina FQ

Analgesia Supraespinal Espinal Periferica

+++++++

--++--

-/ hiperalgesia+

++Hiperalgesia

+

Depr. Respiratorio

+++ ++ --

Características de los receptores opioides(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)

Nomenclatura Mu(μ OP3, MOR)

Delta(δ, OP1, DOR)

Kappa(κ, OP2, KOR)

Nociceptina(N/ofq, op4, nor)

Sistema efector Proteína G Proteína G Proteína G Proteína G

Ligando endógeno

β – endorfinaEndomorfinas

Encefalinas (met y leu-encefalina) Dinorfina Nociceptina orfanina

FQ

Precursor POMC (ACTH, MSH, β Liipotropina) Proencefalina Prodinorfina Pronociceptina/

orfanina FQ

Reducc. Motilidad digestiva

++ ++ +

Sedación ++ __ ++

Euforia +++ __ __

Disforia -- __ +++

Dependencia +++ __ +

Agonista Morfina Morfina Pentazocina Ro 64-6198

Antagonista Naloxona Naloxona Naloxona

Clasificación

Naturales

Sintéticos

Semisinteticos

Fenantrenos

Leuencefalina

Benzilizoquinolinas

Metencefalina

Encefalina

POMCPROENCEFALI

NAS

funcionalmente

agonista

Puros:Morfina heroína,

metadona, fentanilo

Parciales:Buprenorfina

Antagonistas

Puros: Naloxona, naltrexona

Agonistas - antagonistas

K: agonistaMu: antagonistas

Pentazocina, butorfanolnalorfina

Mecanismo de accion Tras la estimulación de un receptor opioide se

produce una inhibición de la actividad de la adenilciclasa, con reducción de la concentración del AMPc y de la actividad de la proteinquinasa dependiente de AMPc o PKA,

Resulta en una disminución de la fosforilación de proteínas. Se produce además una facilitación del cierre de los canales de calcio en las neuronas presinápticas,

CLASIFICACIÓN DE MARTIN

Mu (µ): receptor de morfina.

Kappa (κ): tipo cetociclazocina.

Epsilon (ε): receptor de las β endorfinas.

Sigma (σ): receptor tipo N-alilnormetazocina

Delta (δ): receptor de encefalinas

OPIOIDES POR AFINIDAD A LOS RECEPTORESAGONISTAS

PUROSAGONISTAS

ANTAGONISTASAGONISTAS PARCIALES

ANTAGONISTAS

Morfina Pentazocina Buprenorfina Naloxona

Heroína Nalbufina Naltrexona

Petidina Butorfanol

Fentanilo Dezocina

OxicodonaOximorfonaTramadol

Codeina

Levofarnol

Dextropropoxifeno

Cada síndrome

farmacológico se debe a la activación de un tipo

especifico de receptor.

Los receptores opioides son

miembros particularmente intrigantes. Se activan tanto por péptidos

opioides producidos de

forma endógena y compuestos

opiáceos administrados

por exógenamente.

La administración continuada de

opioides produce cambios

moleculares y de la expresión génica, son los responsables

de los fenómenos de

tolerancia, dependencia y

abstinencia.

Algunos opioides no

son sólo entre los

analgésicos más eficaces

que se conocen,

sino también las drogas altamente

adictivas de abuso.

Receptor mu

mu1Analgesia supraespinal

Sedación Nausea

Vómitos Constipación

Aumento de la temperatura

Receptor k (kappa)

Analgesia espinal

Sedación

Miosis

Depresión respiratori

a

Receptor delta (d)

Analgesia y sedación

Activa musc. Liso

Nausea, vomito, prurito

Funciones secretoras

Receptor Sigma

Sigma

Disforia, alucinaciones

Estimulación psicomotoraVasomotora,

respiratoria

Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004;73:953-90.

DEPRESION REPIRATORIA

Opioide Receptor

Membrana – Proteína G

Iinhibición de adenil ciclasa

Disminuye el AMPc

Inhibe a la Protein Kinasa

Cambios a Corto plazo (Canales)

OPIACEOS ENDOGENOS

OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES OPIODES

Los receptores opioides, fueron descubiertos antes que los opioides endógenos fueran aislados.

1975 Hughes, identificó 2 pentapéptidos con actividad opioide potente.

Todos los opioides endógenos derivan de :Pro-encefalina.Pro-dinorfina.Pro-opiomelanocortina (POMC).

OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES OPIODES

Estas tres familias difieren en distribución, selectividad del receptor y su papel neuroquímico.

Pro-opiomelanocortina : Producida en la glándula Pituitaria, páncreas y placenta.

Dinorfinas: Ampliamente distribuido en cerebro y médula espinal.

FARMACODINAMIA:

• Esta se relaciona con la concentración del medicamento en su sitio de acción.

Generalmente se refiere al estudio de la concentración versus tiempo en plasma.

FARMACOCINÉTICA

CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES:

Tamaño molecular.

Ionización. (pK y pH)

Liposolubilidad.

Unión a proteínas.(albúmina y α1- glicoproteína

ácida)

FARMACOCINÉTICA

FARMACINETICA

• Fase de Distribución. Etapa en la que la concentración del opioide declina de manera rápida.

• Fase de Eliminación. Etapa en la que, la concentración del opioide declina más lentamente.

FARMACINETICA

• Biotransformación:• Fase I: reacciones

de oxidación y reducción (catalizadas por el sistema citocromo P-450)

• Fase II: Conjugación del opioide o su metabolito a un sustrato endógeno, como el D-ácido glucorónico.

• Eliminación:• Excreción

todos los opioides son en su mayoría excretados por el riñón 90%. Otras vías alternas es mediante excreción biliar y tracto digestivo.

Actúan a nivel medular, en las sinapsis. Tanto la neurona pre-sináptica como en la post-sináptica.

Pre-sináptica: cierran canales de Ca2++ evitando liberación de neurotransmisores.

Post-sináptica: abren los canales de K+, hiperpolarizando a la neurona.

EFECTOS SISTÉMICOS

SNC:Sedación y analgesia. (Dosis

dependiente)(sensitiva y afectiva).

Amnesia. (Dosis dependiente).

Disminuye flujo sanguíneo cerebral y velocidad metabólica.

Disforia y agitación.Convulsiones.

EFECTOS SISTÉMICOS

Cardiovasculares:Bradicardia sinusal.Disminuye la conducción

cardiaca.Prolonga el intervalo RR.Vasodilatación periférica

arteriolar y venosa.No producen depresión de

la contracción miocárdica.

EFECTOS SISTÉMICOS

Respiratorios:Depresión respiratoria.Supresión del reflejo de

tos.

Gastrointestinales:Náusea y vómitoDisminuye la motilidad

gástrica.Espasmo del esfinter

de Oddi (cólico biliar)

EFECTOS SISTÉMICOS

OTROS:Constricción pupilar.

Rigidez muscular.

Retención urinaria.↑ tono de uretra y esfínter de la vejiga.

Liberación de histamina. Prurito.

ACCIONES SOBRE EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

Alteran la actividad del esfínter

esofágico inferior.

Retrasan el vaciado gástrico mediante

mecanismos centrales y periféricos

Disminuyen la percepción de los

estímulos sensoriales en el recto

Inhiben la liberación de neurotrasmisores

implicados en los reflejos locales de la pared

gastrointestinal.

Sistema Gastro intestinal

•Produce síntomas de cólico biliar con cambios en la presión del esfínter.•El distrés epigástrico asociado con cólico biliar puede parecer como una angina péctoris.

Morfina

•Aumentan la presión del esfínter de ODDI •Náuseas y vómitos por estímulo de la zona quimiorreceptora

Agonistas kapa

Efectos sobre Sistema renal

Incrementan el tono

del músculo detrusor de

la vejiga

aumentan el tono del esfínter,

Reducen el flujo renal

y poseen un efecto antidiuréti

co

Sistema endocrino

Aumento de la hormona de crecimiento

Modifican las respuestas endocrinas y metabólicas al estrés.

Fentanilo y el

sufentanilo más que la

morfina.

Inhiben la liberación de beta-

endorfina y de los

factores de liberación

hipotalámicos

eliminación de las

hormonas luteinizantes

, folículoestim

ulante, adrenocortic

otropa, testosterona

y cortisol

Efectos sobre la reproducción

Seguros y no teratogénico

s

Atraviesan la barrera

placentaria

Madre adicta puede hacer

adicto al neonato.

Analgésicos en el parto

Reducen el tono uterino y por ello, alargan el trabajo

del parto

depresiónrespiratoria en el feto.

Efecto sobre la musculatura esquelética y la unión neuromuscular

altas dosis puede producir rigidez

80 a 200 mcg/kg, tanto en el periodo trans como en el posoperatorio

glotis rígida cerrada y una obstrucción de las vías aéreas supraglóticas.

Fentanilo IV y sufentanilo

Reacciones alérgicas

Las reacciones alérgicas son raras y en general consisten en urticaria y

rash cutáneo.

Interacciones farmacológicas

La mayoría de los fármacos activos sobre

el SNC

antidepresivos tricíclicos,

fenotiacinas y los inhibidores de la

MAO

aumentan la magnitud y la dimensión de

todos los efectos de los opioides.

El alcohol, los barbitúricos y las benzodiazepinas

producen sedación mayor que la esperada cuando se dan

conjuntamente.

asocian con anestésicos inhalatorios

Efectos hemodinámicos

depresores

Morfina

Acciones

•analgesia, euforia, sedación• disminución de la capacidad de concentración

Se metaboliza

• Hígado•dando 2 metabolitos 3 y 6 glucurónido

Se absorbe bien

• biodisponibilidad baja debido al primer paso hepático

I.M

tiene una duración de 4 h.

I.V

las concentraciones plasmáticas no se correlacionan con

su actividad farmacológica,

por la dificultad para atravesar la

barrera hematoencefálica

0,1 mg/kg i.v en normovolémicos

en decúbito supino no produce

bradicardia ni hipotensión

al cambiar de la posición supina a ortostatismo da hipotensión y

síncope.

por su escasa liposolubilidad, alto grado de ionización, pH, fijación proteica y rápida conjugación con el ácido glucurónico

FentaniloDerivado

sintético de las fenilpiperidinas

25 y 75 veces más potente que la

morfina y duración más corta.

Altamente hidrosoluble (atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica)

Se metaboliza por hidroxilación e

hidrólisis aromática

Se ha empleado aisladamente para anestesia general

proporciona condiciones

hemodinámicas estables

ausencia de liberación de histamina, ausencia de depresión miocárdica y

protección del organismo frente al estrés.

RamifentaniloAgonista de receptor mu, 200 veces + potente que la morfina

Su metabolito activo es de 1\300 a 1\100 veces menos potente

Por esta característica es le mas utilizado en anestesias de corta duración.

Produce analgesia y depresión respiratoria

Efecto dosis dependiente

No libera histamina

Opioides antagonistas

Naloxona

Naltrexona

Carecen de actividad agonista con cierta afinidad a los receptores mu y menor a kapa y sigma

Naloxona

Indicado en depresión respiratoria posoperatoria.

Depresión de la respiración del recién nacido tras administrar un opioide a la madre.

Dosis de 1 a 4mcg\kg revierte la depresión respiratoria y la analgesia.

Metaboliza en el hígado

Vida media de eliminación de 60 a 90 min.

Naltrexona

Cumple efectos similares a la naloxona Administración por vía oral

Naloxona

Efectos colaterales: Nauseas y vómitos relacionado a la dosis y a la velocidad de administración.

Taquicardia, hipertensión, por estimulación simpática.

Síndrome de abstinencia en neonatos porque atraviesa la placenta

Empleo Anestésico

Producir analgesia y somnolencia en intervenciones Qx.

Para inducción de la anestesia, altas dosis de opioides

Se usa en combinación con sedantes y tranquilizantes.

GRACIAS