malformatiile arteriovenoase supratentorial, principii de tratament

MALFORMATIILE ARTERIOVENOASE SUPRATENTORIALE

PRINCIPII DE TRATAMENT

CLINICA NEUROCHIRURGIE I SPITALUL CLINIC DE URGENTA

” BAGDASARARSENI” BUCURESTI

Conf. Dr. Mircea GorganCopyright © 2005

• CONF. UNIV. DR GORGAN MIRCEA, MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG

• DR NEACSU ANGELA, MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG • DR BUCUR NARCISA, MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG

A VIIIA CONFERINTA NATIONALA DE STROKE 68 OCTOMBRIE 2005


INTRODUCERE • MAV CEREBRALE PATOLOGIE DEOSEBIT DE DIFICILA

• LEZIUNI CONGENITALE COMPUSE DINTRO RETEA COMPLEXA DE ARTERE SI VENE CONECTATE PRIN FISTULE

• REZULTATELE TRATAMENTULUI AU EVOLUAT DATORITA REZECTIILOR MICROCHIRURGICALE SAU ASOCIERILOR DINTRE EMBOLIZAREA ENDOVASCULARA SI RADIOCHIRURGIA STEREOTAXICA.

• OBIECTIVUL TRATAMENTULUI ESTE DE A ELIMINA RISCUL DE HEMORAGIE INTRACRANIANA SI PROGRESIA DEFICITULUI NEUROLOGIC.


SIMPTOMELE CLINICE LA DEBUT

• HEMORAGIE 53 %

• CRIZE EPILEPTICE 46 %

• CEFALEE ACUTA 34 %

• DEFICIT NEUROLOGIC PROGRESIV 21 %

• 15% DIN PACIENTII CU MAV SUNT ASIMPTOMATICI


• HEMORAGIILE REZULTATE DIN RUPEREA MALFORMATIILOR ARTERIOVENOASE REPREZINTA 2% DIN TOATE CAZURILE DE STROKE SI 3% IN CAZUL ADULTULUI TANAR


ISTORIA NATURALA • FRECVENTA LA AUTOPSIE6% DIN LEZIUNILE

CEREBRALE • RATA DE SANGERARE34% PE AN • RATA DE SANGERARE A MAV PROFUNDE 60% PE AN,

1% DECEDEAZA ANUAL. • RATA DE DECES12 % PE AN • RESANGEREA CUMULATA 33% IN 4 ANI

• 30 % DINTRE SUPRAVIETUITORI PREZINTA MORBIDITATE*DEFICITE NEUROLOGICE* CRIZE EPILEPTICE.


ISTORIA NATURALA • INCIDENTA UNUI NOU DEFICIT NEUROLOGIC ESTE DE

50% LA FIECARE SANGERARE

• RATA MORTALITATII ASOCIATA – CU PRIMA HEMORAGIE 10% – CU A DOUA HEMORAGIE 13 % – CU URMATOARELE HEMORAGII 20 %

• 7,6% DIN PACIENTII CU MAV DEZVOLTA UN ANEVRISM


SCOPUL SI INDICATIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL

• SCOPUL PRINCIPAL • CURA TOTALA A LEZIUNII • PREVENIREA RISCULUI DE HEMORAGIE • RESTABILIREA FLUXULUI CEREBRAL NORMAL

• METODELE TERAPEUTICE ACTUALE CUPRIND: • CHIRUGIE CONVENTIONALA, • RADIOCHIRURGIE, • EMBOLIZARE ENDOVASCULARA • COMBINATII INTRE ACESTE METODE.


MANAGEMENTUL TERAPEUTIC

• LA MOMENTUL DIAGNOSTICULUI • 30% DINTRE MAV AU NIDUS SUB 3 CM, • 60% AU INTRE 3 SI 6 CM, • IAR RESTUL PESTE 6 CM • CHIRUGIA DESCHISA SE ADRESEAZA PREFERENTIAL

LEZIUNILOR SITUATE IN ARII NEELOCVENTE, FARA DRENAJ VENOS PROFUND

• RADIOCHIRURGIA SE ADRESEAZA LEZIUNILOR CU MARIME SUB 3 CM CARE NU AU ISTORIC DE SANGERARE SAU CARE SUNT PREZENTE LA PACIENTI IN VARSTA.

• EMBOLIZAREA ARE CA SCOP REDUCEREA PERMANENTA A MARIMII MAV, A FLUXULUI SANGUIN ANORMAL SI A RISCULUI DE SANGERARE, AVAND ROLUL DE A FACILITA PROCEDURILE CHIRURGICALE.


CONSIDERATII PRETERAPEUTICE

• DECIZIA TERAPEUTICA PRESUPUNE O CUNOASTERE APROFUNDATA A RISCURILOR SI BENEFICIILOR DIFERITELOR OPTIUNI DE ASA MANIERA CA PACIENTUL SA BENEFICIEZE DE CEA MAI BUNA SANSA.

• CRITERII • 1) COMPARATIA INTRE RISCUL TRATAMENTULUI SI

RISCUL IMPUS DE ISTORIA NATURALA A BOLII

• 2) VARSTA PACIENTULUI, SI TARELE ASOCIATE,

• 3) APRECIEREA FACTORILOR DE RISC SI AVANTAJELE OFERITE DE FIECARE PROCEDEU TERAPEUTIC.


EVALUAREA MAV • EXAMEN CLINIC GENERAL, EXAMEN NEUROLOGIC SI

COGNITIV, EXAMEN OFTALMOLOGIC. • EVALUARE NEURORADIOLOGICA COMPLETA

INCLUZAND CT, IRM SI ANGIOIRM. • ANGIOGRAFIE CEREBRALA “4 VASE” CU ANGIOGRAFIE

SELECTIVA SI SUPRASELECTIVA CAND ESTE NECESAR, STEREOANGIOGRAFIE.

• DUPA EVALUARE SE FACE INCADRAREA IN SCALA MARTIN SPETZLER.


GRADAREA MAV

• 1986 CEA MAI UTILIZATA SCALA PENTRU DECIZIA TERAPEUTCA SI EVALUAREA RISCULUI DE DEFICIT NEUROLOGIC POSTOPERATOR.

• MARIME MAV PUNCTAJ • <3CM MAV MICA 1 • 36 CM MAV MEDIE 2 • >6CM MAV MARE 3 • ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT • NEELOCVENT 0 • ELOCVENT 1 • DRENAJUL VENOS • SUPERFICIAL 0

• PROFUND 1

• GRADUL= MARIME +ELOCVENTA+DRENAJ VENOS


MAV GRADUL I BARBAT, 29 DE ANI


MAV GRADUL II BARBAT, 43 DE ANI


MAV GRADUL III BARBAT, 39 DE ANI


MAV GRADUL III FEMEIE, 53 DE ANI


EVALUAREA RISCULUI OPERATOR

• CU CAT MAV ESTE MAI MARE CU ATAT RISCUL INTRAOPERATOR ESTE MAI MARE, SINDROAMELE DE HIPERPERFUZIE APAR MAI FRECVENT IAR RISCUL DE AGRAVARE DEVINE MAJOR.

• RISCUL DE DEFICIT PENTRU MAVMICI ESTE DE 5,1%, PENTRU CELE MEDII DE 21,5%, IAR PENTRU CELE MARI DE 40%. DRENAJUL VENOS PROFUND ADAUGA UN SURPLUS DE 20% IN DEFICITELE NEUROLOGICE PERMANENTE.

• SE CONSIDERA IN GENERAL CA PACIENTII CU MAV GRADELE IIIIII BENEFICIAZA DE REZECTIA CHIRURGICALA, IAR CEI CU GRADELE IVV AU RISC MAJOR DE DEFICIT NEUROLOGIC PERMANENT.


EMBOLIZAREA MAV • SCOPUL EMBOLIZARII ESTE DE A REDUCE PERMANENT

MARIMEA MAV SI FLUXUL SANGUIN ANORMAL PRIN ACEASTA, REDUCAND INCIDENTA HEMORAGIILOR SECUNDARE

• EMBOLIZAREA ENDOVASCULARA ESTE FOLOSITA IN DIFERITE SERVICII CA PRIMA INTENTIE DE TRATAMENT SAU NUMAI CA METODA COMPLEMENTARA.

• ESTE FOLOSITA IN MAV GIGANTE CA PROCEDURA MULTISTADIALA SI SUPRASELECTIVA EVITA RISCUL DE RUPERE A PRAGULUI DE PERFUZIE CEREBRALA NORMALA (NPPB).

• REZULTATELE SI COMPLICATIILE RAPORTATE DIFERA IN FUNCTIE DE EXPERIENTA SERVICIULUI SI MODALITATEA DE SELECTIE A CAZURILOR.


RADIOCHIRURGIA • SCOPUL RADIOCHIRURGIEI ESTE DE A OBLITERA UN

MAV CAND VOLUMUL NIDUSULUI ESTE INTRE 5 SI 10 CM CUBI.

• OBLITERAREA COMPLETA ARE O LATENTA DE 13 ANI DUPA RADIOCHIRURGIE, IN 8085% DIN CAZURI, TIMP IN CARE PACIENTUL NU ESTE PROTEJAT CONTRA HEMORAGIEI.

• ESTE SIGURA SI EFICIENTA PENTRU MAV MICI SITUATE IN ARII ELOCVENTE.

• RADIOCHIRURGIA NU ESTE INDICATA IN GENERAL CA TRATAMENT DE PRIMA INTENTIE IN MAV.

• ESTE O ALTERNATIVA VIABILA DOAR ATUNCI CAND REZECTIA CHIRURGICALA PREZINTA RISCURI.


TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SE FACE NUMAI IN SERVICII SPECIALIZATE, DOTATE TEHNIC SI CAPABILE SA ASIGURE INVESTIGATII COMPLETE, CONDITII INTRAOPERATORII OPTIME, INGRIJIRE SI TRATAMENT POSTOPERATOR EFICIENT IN ORICE EVENTUALITATE EVOLUTIVA.

• MAV MICI RUPTE SITUATE IN ARII ELOCVENTE CARE AU CAUZAT DEFICITE NEUROLOGICE SE TRATEAZA PRIN CHIRURGIE DESCHISA


TRATAMENTUL CHIRURGICAL • INTERVENTIILE PENTRU MAV MEDII SI MARI DEPIND DE

O SERIE DE FACTORI OBIECTIVI:

• MAV RUPTE CU HEMATOAME CE PREDISPUN LA SINDROAME DE ANGAJARE SE OPEREAZA DE URGENTA INTRUN PRIM TIMP PENTRU EVACUAREA HEMATOMULUI, URMAND CA ANGIOGRAFIA SI INTERVENTIA CURATIVA SA SE FACA ULTERIOR.

• PACIENTII CU DEFICITE MAJORE APARUTE DUPA RUPTURI ALE MAV DAR FARA IMINENTA DE ANGAJARE SE TRATEAZA CONSERVATOR PANA LA STABILIZAREA NEUROLOGICA DUPA CARE SUNT REEVALUATI SI OPERATI.


TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• PREGATIREA PREOPERATORIE STEROIZI, SELECTIV ANTICONVULSIVANTE.

• INTEVENTIA NEUROCHIRURGICALA SUB ANESTEZIE GENERALA SI MONITORIZARE INTRAOPERATORIE

• CRANIOTOMIE LARGA • DESCHIDERE DELICATA A DUREI MATER PENTRU A NU

INTERCEPTA ELEMENTELE CORTICALIZATE ALE MAV. • MONITORIZAREA NEUROFIZIOLOGICA

INTRAOPERATORIE PENTRU MAV SITUATE IN ARII ELOCVENTE

• REEVALUARE ANGIOGRAFICA INTRAOPERATORIE ORI DE CATE ORI ESTE NECESAR


COMPLICATII

• COMPLICATIILE CHIRURGICALE • 1) INTRAOPERATOR • HEMORAGIA DE DIFERITE AMPLITUDINI IN TOATE

ETAPELE OPERATORII. CEA MAI DIFICIL DE OPRIT ESTE CEA PRODUSA LA FINALUL REZECTIEI NIDUSULUI

• EDEMUL CEREBRAL CAUZAT DE COMPROMITEREA DRENAJULUI VENOS SAU DE HEMORAGII INTRAVENTRICULARE

• ISCHEMIA CEREBRALA SECUNDARA SUFERINTEI PARENCHIMATOASE PRIN LEZIUNI DE VASE “EN PASSANT” SAU LEZIUNI DE SPATULA.


COMPLICATII

• COMPLICATII CHIRURGICALE • 2) POSTOPERATOR • HEMORAGII SI HEMATOAME IN PATUL LEZIUNII

REZECATE • DEPASIREA PRESIUNII DE PERFUZIE CEREBRALA

NORMALA (NPPB) CARE CONDUCE LA EDEM SI HEMORAGIE

• OCLUZII VENOASE RETROGRADE • VASOSPASM CEREBRAL • CRIZE EPIPLEPTICE “DE NOVO” IN 715% DIN CAZURI


APRECIEREA REZULTATELOR

• EX NEUROLOGIC POSTOPERATOR • EX CT CEREBRAL POSTOPERATOR LA 2448 ORE • EX ANGIOGRAFIC DE CONTROL LA 7 ZILE DE LA OPERATIE PENTRU

APRECIEREA RATEI DE EXCLUDERE A MAV • AGRAVARI NEUROLOGICE • MAV<3 CM SUB 5% • MAV 36 CM 1025%

MORTALITATEA: GRADELE I,II, III 5,7% GRADELE IV, V30% MORBIDITATEA: GRADELE I,II,III4,8% GRADELE IV,V65% RECUPERAREA MAXIMA SE PRODUCE IN PRIMELE 6 LUNI

POSTOPERATOR


ALGORITM TERAPEUTIC MAV NERUPT RUPT GR III ARII ELOCVENTE RADIOCHIRURGIE OPERATIE NUCLEI BAZALI RADIOCHIRUGIE OP+ALTE METODE

EMBOLIZARE ARII NEELOCVENTE OPERATIE OPERATIE

GR IIIIV EMBOLIZARE + OPERATIE OPERATIE NIDUS REZIDUAL RADIOCHIRURGIE OP+ ALTE METODE NUCLEI BAZALI METODE COMBINATE OP+ALTE METODE

GR V OBSERVATIE OP+ALTE METODE EMBOLIZARI MULTISTADIALE CHIRURGIE MULTISTADIALA RADIOCHIRURGIE


CONCLUZII

• 1) TRATAMENTUL MULTIMODAL AL MAV TREBUIE INDIVIDUALIZAT PENTRU FIECARE CAZ IN PARTE

• 2) MEDICUL RECOMANDA, DAR PACIENTUL DECIDE ASUPRA MODALITATII TERAPEUTICE

• 3) MORTALITATEA SI MORBIDITATEA POSTOPERATORIE DEPIND MAI MULT DE GRADUL MAV SI STAREA PACIENTULUI DECAT DE LOCALIZARE

• 4) CHIRURGIA ESTE SINGURA METODA TERAPEUTICA CURATIVA IMEDIATA SI PERMANENTA PENTRU MAV CU SIMPTOMATOLOGIE DE STROKE


malformatiile arteriovenoase supratentorial, principii de tratament

Documents