malattia diverticolare (selinunte 2004)

Università Degli Studi Di Cagliari - Facoltà Di Medicina E ChirurgiaDipartimento di Medicina I

Unità Operativa Di Gastroenterologia

Università Degli Studi Di Cagliari - Facoltà Di Medicina E ChirurgiaDipartimento di Medicina I

Unità Operativa Di Gastroenterologia

DIVERTICULAR DISEASE

Paolo Usai

SELINUNTE 14-16 OCTOBER 2004

DIVERTICULAR DISEASE

Paolo Usai

SELINUNTE 14-16 OCTOBER 2004

Malattia diverticolareDefinizione

Malattia diverticolareDefinizione

DiverticolosiPresenza di diverticoli nel colon, singoli

o multipli, sintomatici o asintomatici

DiverticoliteImplica un reperto istopatologico

di infiammazione NON una forma clinica specifica di malattia

DiverticolosiPresenza di diverticoli nel colon, singoli

o multipli, sintomatici o asintomatici

DiverticoliteImplica un reperto istopatologico

di infiammazione NON una forma clinica specifica di malattia

PrevalenzaPrevalenza

• Reale prevalenza: difficile da determinare perché frequentemente asintomatica.

• Aumenta con l’età: 9% < 50 anni 30% > 50 anni 50% > 70 anni 66% > 85 anni

• M/F 1:1

• Prevalenza in crescita. 1920-1940 0,6-15%* Più recentemente 40-60% nei pz oltre i 70 anni*

• Reale prevalenza: difficile da determinare perché frequentemente asintomatica.

• Aumenta con l’età: 9% < 50 anni 30% > 50 anni 50% > 70 anni 66% > 85 anni

• M/F 1:1

• Prevalenza in crescita. 1920-1940 0,6-15%* Più recentemente 40-60% nei pz oltre i 70 anni*

*Nei paesi industrializzati*Nei paesi industrializzatiParks TG.Clinics in Gastroenterology 1975; 4: 53-69Painter NS & Burkitt. BMJ 1971; 2: 450-454

Malattia diverticolareDistribuzione nel mondo

Malattia diverticolareDistribuzione nel mondo

Hong Kong Hong Kong

60%60%60%60%

28,3%28,3%

25,1%25,1%

5,3%5,3%

12%12%

22,9%22,9%

USAUSA

Kenya Kenya

JapanJapan

Finland Finland

Scotland Scotland

35,3%35,3%

New Zealand

Paraguay

0,73%0,73%0,73%0,73%

1,2%1,2%1,2%1,2%

China

Finland; Singapore; Japan; Israel; Kenya; Jordan; Hong Kong

1960 19701965 1975 1980 1985 20001990 19950

5

15

10

20

30

25

Modificazione della prevalenza nel tempoModificazione della prevalenza nel tempo

Malattia diverticolareFattori di rischio


Diverticolosi• Età• Dieta povera di fibre• Minore attività fisica• Società occidentale industrializzata• Non vegetariani• Fumo?• Alcool?• Caffeina?• Diabete?

Diverticolosi• Età• Dieta povera di fibre• Minore attività fisica• Società occidentale industrializzata• Non vegetariani• Fumo?• Alcool?• Caffeina?• Diabete?

Diverticolosi del colonDiverticolosi del colon

Legge di Laplace La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la tensione

parietale (T) ed il raggio (r), secondo la formula: P=T/r

Legge di Laplace La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la tensione

parietale (T) ed il raggio (r), secondo la formula: P=T/r

rrrr

• pertanto, a parità di tensione parietale r (T), la pressione interna (P) aumenta al diminuire del diametro (2r) del viscere

• con l’aumentare della pressione interna, naturalmente, aumenta la spinta (pulsione) che tende a formare o ingrandire i diverticoli

• scarsità di fibre vegetali indigeribili ed il diametro ridotto del sigma rendono ragione della formazione dei diverticoli in questo tratto del colon

• pertanto, a parità di tensione parietale r (T), la pressione interna (P) aumenta al diminuire del diametro (2r) del viscere

• con l’aumentare della pressione interna, naturalmente, aumenta la spinta (pulsione) che tende a formare o ingrandire i diverticoli

• scarsità di fibre vegetali indigeribili ed il diametro ridotto del sigma rendono ragione della formazione dei diverticoli in questo tratto del colon

Diverticolosi colica fisiopatologia

Diverticolosi colica fisiopatologia

Aumento pressione endoluminaleAumento pressione endoluminaleAumento pressione endoluminaleAumento pressione endoluminale

DiverticoliDiverticoliDiverticoliDiverticoli

Incoordinazione Incoordinazione motoriamotoria

Incoordinazione Incoordinazione motoriamotoria

Ipertrofia fibreIpertrofia fibremuscolari circol.muscolari circol.Ipertrofia fibreIpertrofia fibre

muscolari circol.muscolari circol.

p=T/r

Diverticolosi colica Sede

Diverticolosi colica Sede

AsiaAsiaAsiaAsia

Paesi occidentaliPaesi occidentaliPaesi occidentaliPaesi occidentali

Neri del Sud AfricaNeri del Sud AfricaNeri del Sud AfricaNeri del Sud Africa

Paesi occidentaliPaesi occidentaliPaesi occidentaliPaesi occidentali

Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21

Parks TG.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21

Segal et al. Dis Colon Rectum 1989; 32: 227-229Chia et al. Dis Colon Rectum 1991; 34: 498-501

Diverticolite PatogenesiDiverticolite Patogenesi

Tenie antimesentericheTenie antimesenteriche

Vasa rectaVasa recta

DiverticoloDiverticolo

LumeLume

Tonaca muscolareTonaca muscolare

Formazione del coprolita che Formazione del coprolita che ostruisce il diverticoloostruisce il diverticolo

Formazione del coprolita che Formazione del coprolita che ostruisce il diverticoloostruisce il diverticolo

Microlesione della mucosa e Microlesione della mucosa e conseguente infiammazione ed conseguente infiammazione ed ischemiaischemia

Microlesione della mucosa e Microlesione della mucosa e conseguente infiammazione ed conseguente infiammazione ed ischemiaischemia

Infiltrazione batterica a tutta la Infiltrazione batterica a tutta la parete parete Infiltrazione batterica a tutta la Infiltrazione batterica a tutta la parete parete Perforazione che rimane circoscritta Perforazione che rimane circoscritta perché ricoperta dal grasso perché ricoperta dal grasso pericolico pericolico

Perforazione che rimane circoscritta Perforazione che rimane circoscritta perché ricoperta dal grasso perché ricoperta dal grasso pericolico pericolico

Formazione di microascesso o di Formazione di microascesso o di ascesso di grandi dimensioni che può ascesso di grandi dimensioni che può estendersi ad altri organiestendersi ad altri organi

Formazione di microascesso o di Formazione di microascesso o di ascesso di grandi dimensioni che può ascesso di grandi dimensioni che può estendersi ad altri organiestendersi ad altri organi

Diffusione dell’infiammazione, Diffusione dell’infiammazione, ispessimento della parete intestinale ispessimento della parete intestinale e restringimento del lume e restringimento del lume

Diffusione dell’infiammazione, Diffusione dell’infiammazione, ispessimento della parete intestinale ispessimento della parete intestinale e restringimento del lume e restringimento del lume

Williams R et al. Diverticular disease of the colon, 5th. Philadelphia: Saunders 1995

AsintomaticaAsintomaticaAsintomaticaAsintomatica

SintomaticaSintomaticaSintomaticaSintomatica

Non complicataNon complicata Non complicataNon complicata Forma lieveForma lieve

Forma moderataForma moderata

Forma severaForma severa

Malattia diverticolareClassificazione clinica

Malattia diverticolareClassificazione clinica

ComplicataComplicata ComplicataComplicata

Malattia diverticolareClinica Forme lievi

Malattia diverticolareClinica Forme lievi

Dolore Dolore lievelieve in fossa iliaca in fossa iliaca sinistra, diurno, attenuato sinistra, diurno, attenuato dai flati, talvolta dai flati, talvolta esacerbato dal pastoesacerbato dal pasto

Distensione Distensione addominaleaddominale

Alterazione Alterazione dell’alvo: stipsi, dell’alvo: stipsi, diarrea, alternodiarrea, alterno

Malattia diverticolareClinica Forme moderate

Malattia diverticolareClinica Forme moderate

Febbre più frequente negli anzianiFebbre più frequente negli anziani

Dolore severo in fossa iliaca Dolore severo in fossa iliaca sinistra di breve durata, sinistra di breve durata, richiede la consultazione del richiede la consultazione del medico e farmacimedico e farmaci StipsiStipsi

Distensione addominaleDistensione addominale

Malattia diverticolareClinica Forme severeMalattia diverticolareClinica Forme severe

Febbre remittente Febbre remittente elevata elevata

Dolore in fossa iliaca Dolore in fossa iliaca sinistrasinistra severo, di severo, di notevole intensità, notevole intensità, non facilmente non facilmente risolvibilerisolvibile

Alvo chiuso o Alvo chiuso o diarreadiarrea

Complicanze

Emorragia diverticolare fattori di rischio e frequenza

Complicanze

Emorragia diverticolare fattori di rischio e frequenza

Utilizzo di FANS Utilizzo di FANS Utilizzo di FANS Utilizzo di FANS

Cause di sanguinamento gastrointestinale basso• Malattia diverticolare 15-40%• angiodisplasia 10-25%• Cancro 15-30%• Coliti 5-15%• Polipi 0-3%• Post polipectomia 0-3%• Emorroidi 0-2%• Diverticolo di Meckel 0-1%• Sindrome dell’ulcera rettale solitaria 0-1%• Coagulopatia 0-1%

Interessa il 10-25% dei pazienti affetti da malattia diverticolare

Emorragia diverticolareEmorragia diverticolare

• Evento tardivo osservato nei pazienti più anziani (67,7-74,2 anni)

• È solitamente improvvisa e asintomatica, può essere associata a dolore addominale lieve crampiforme ed urgenza.

• Il sanguinamento si interrompe spontaneamente nell’80% dei casi

• Il sito di sanguinamento è più spesso localizzato a destra

• Circa il 3-5% dei pazienti con emorragia severa richiede emotrasfusione con una mortalità del 2,2%

• Recidiva di sanguinamento

• Evento tardivo osservato nei pazienti più anziani (67,7-74,2 anni)

• È solitamente improvvisa e asintomatica, può essere associata a dolore addominale lieve crampiforme ed urgenza.

• Il sanguinamento si interrompe spontaneamente nell’80% dei casi

• Il sito di sanguinamento è più spesso localizzato a destra

• Circa il 3-5% dei pazienti con emorragia severa richiede emotrasfusione con una mortalità del 2,2%

• Recidiva di sanguinamento

Tra gli individui trattati in maniera conservativa la

recidiva si ha nel:9% dei casi ad 1 anno10%dei casi a 2 anni19%dei casi a 3 anni25% dei casi a 4 anni

Dopo 2 episodi il rischio è del 50%

Tra gli individui trattati in maniera conservativa la

recidiva si ha nel:9% dei casi ad 1 anno10%dei casi a 2 anni19%dei casi a 3 anni25% dei casi a 4 anni

Dopo 2 episodi il rischio è del 50%

DiverticoliteDiverticolite

• Obesità nei giovani uominiObesità nei giovani uomini

• Immunosoppressione (diverticolite Immunosoppressione (diverticolite complicata)complicata)


• Obesità nei giovani uominiObesità nei giovani uomini

• Immunosoppressione (diverticolite Immunosoppressione (diverticolite complicata)complicata)



• Diabete• Insufficienza renale• Malnutrizione• AIDS• Patologie maligne del midollo osseo• Chemioterapia • Trattamento corticosteroideo a lungo termine• Terapia immunosoppressiva in pazienti

trapiantati

• Diabete• Insufficienza renale• Malnutrizione• AIDS• Patologie maligne del midollo osseo• Chemioterapia • Trattamento corticosteroideo a lungo termine• Terapia immunosoppressiva in pazienti

trapiantati

M.D Storia naturaleM.D Storia naturale

DiverticolosiDiverticolosiDiverticolosiDiverticolosi

25% sintomatici25% sintomatici25% sintomatici25% sintomatici 75% asintomatici75% asintomatici75% asintomatici75% asintomatici

25% emorragia25% emorragia25% emorragia25% emorragia75% diverticolite75% diverticolite75% diverticolite75% diverticolite

1/3 1/3 massivamassiva

1/3 1/3 massivamassiva

25% 25% complicatacomplicata

25% 25% complicatacomplicata

75% non 75% non complicata al complicata al primo attaccoprimo attacco

75% non 75% non complicata al complicata al primo attaccoprimo attacco

1/3 1/3 asintomaticiasintomatici

1/3 1/3 asintomaticiasintomatici

1/3 sintomi non 1/3 sintomi non specificispecifici

1/3 sintomi non 1/3 sintomi non specificispecifici

1/3 diverticolite 1/3 diverticolite ricorrente o complicataricorrente o complicata

1/3 diverticolite 1/3 diverticolite ricorrente o complicataricorrente o complicata

PerforazioneAscessoFistola Stenosi

Young-Fadok TM. Current Problems in Surgery 2000; 37: 457-514

Diverticolosi Diagnosi Diverticolosi Diagnosi

DiverticolosiDiverticolosi

Clisma a doppio contrastoClisma a doppio contrasto

EndoscopiaEndoscopia

Diverticolite e complicanze Diagnosi Diverticolite e complicanze Diagnosi


TC

AscessoFistola (65% colovescicale)StenosiPerforazione

TC

AscessoFistola (65% colovescicale)StenosiPerforazione

Sensibilità 93-98%

Specificità 75-100%

Ambrosetti P et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1363-67

EcografiaRx diretta addomeRx diretta addomeEndoscopia

Soltanto se la diagnosi è incerta

Endoscopia

Soltanto se la diagnosi è incerta

Zielke A et al. Br J Surg 1997; 84:385-388I

DiverticoliteDiagnosi differenziale

DiverticoliteDiagnosi differenziale

• Appendicite acuta• Adenite mesenterica• Malattia di Crohn• Carcinoma del cieco• Colecistite• Ulcera peptica perforata• Pancreatite• Omentite• Tiflite autoimmune• Diverticolo di Meckel• Pielonefrite• Gravidanza ectopica• Malattia infiammatoria

pelvica• Cisti o torsione ovarica

• Appendicite acuta• Adenite mesenterica• Malattia di Crohn• Carcinoma del cieco• Colecistite• Ulcera peptica perforata• Pancreatite• Omentite• Tiflite autoimmune• Diverticolo di Meckel• Pielonefrite• Gravidanza ectopica• Malattia infiammatoria


• Cancro colon-rettale • Malattia di Crohn• Colite ulcerosa• Colite ischemica• Colite pseudomembranosa• Colite infettiva• Pancreatite • Pielonefrite• Gravidanza ectopica • Malattia infiammatoria


• Cancro colon-rettale • Malattia di Crohn• Colite ulcerosa• Colite ischemica• Colite pseudomembranosa• Colite infettiva• Pancreatite • Pielonefrite• Gravidanza ectopica • Malattia infiammatoria


Colon destroColon destroColon destroColon destro

Colon sinistroColon sinistroColon sinistroColon sinistro

DiverticoliteDiverticolite CarcinomaCarcinoma

CrohnCrohn

Malattia diverticolare non complicata (diverticolosi) Terapia

Malattia diverticolare non complicata (diverticolosi) Terapia

Brodribb AJM et al. BMJ 1976; I: 425-428

Leahy AL et al. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1985; 67: 173-174

Ornstein MH et al. BMJ 1981; 282: 1353-1356

Studio retrospettivo72 pazienti a dieta ad alto contenuto di fibre seguiti per 10 anni

Persistenza dei sintomiSviluppo di complicanzeNecessità di intervento chirurgico

Studio in doppio cieco 18 pazienti

Maggiore miglioramento dei sintomi dispeptici, intestinali e del dolore per coloro che seguivano una dieta ad alto contenuto di fibre rispetto ai soggetti a dieta normale

Studio in doppio cieco 58 pazienti

placebo Ispaghula, crusca: Miglioramento della stipsi ma NON del dolore e dei sintomi intestinali bassi

Dieta ad alto contenuto di fibre(ispaghula, crusca)

Malattia diverticolare non complicata

Terapia


Terapia

• Dieta ad alto contenuto di fibre(ispaghula, crusca)

• Lattulosio

• Agenti anticolinergiciUtilizzati nel trattamento del dolore

• Dieta ad alto contenuto di fibre(ispaghula, crusca)

• Lattulosio

• Agenti anticolinergiciUtilizzati nel trattamento del dolore

Lattulosio 15 ml

Fibre 30-40 g/die

Miglioramento

Consistenza delle feciDolore addominale

Dolore durante l’evacuazioneFrequenza delle evacuazioni

Smith BJ et al. British Journal of Clinical Practice 1990; 44: 314-318


Terapia


Terapia• Antibiotici

rifaximina

• Antibiotici

rifaximina

Papi C & Camarri. Italian Journal of Gastroenterology 1992; 24: 19-22

Asintomatici dopo 12 mesi

Trattati con rifaximina e supplemento

di fibre

69%

Placebo 40%

Non vi è un razionale apparente per l’uso di antibiotici tuttavia…

Ospedalizzazione necessaria:

• Individui di età > 85 anni

• Immunodepressi

• Malattie associate gravi

• Febbre elevata

• Leucocitosi severa

Ospedalizzazione necessaria:

• Individui di età > 85 anni

• Immunodepressi

• Malattie associate gravi

• Febbre elevata

• Leucocitosi severa

Controllo domiciliare:

• Capacità di assumere liquidi per os

• Gravità della malattia:

(sintomi lievi e non segni di peritonismo)

• Comorbilità

• Disponibilità di assistenza pubblica domiciliare

Controllo domiciliare:

• Capacità di assumere liquidi per os

• Gravità della malattia:

(sintomi lievi e non segni di peritonismo)

• Comorbilità

• Disponibilità di assistenza pubblica domiciliare


Antibiotici a largoAntibiotici a largo spettrospettro

per via orale per via orale per 6-7 giorniper 6-7 giorni

Antibiotici a largoAntibiotici a largo spettrospettro

per via orale per via orale per 6-7 giorniper 6-7 giorni

ReidratazioneReidratazioneReidratazioneReidratazioneDieta liquidaDieta liquidaDieta liquidaDieta liquida

Metronidazolo + TrimetoprimMetronidazolo + ChinolonicoAmoxicillina + Acido clavulanico

Metronidazolo + TrimetoprimMetronidazolo + ChinolonicoAmoxicillina + Acido clavulanico

Diverticolite non complicataDiverticolite non complicata

Antibiotici Antibiotici per via iniettivaper via iniettiva

se la prima non è tolleratase la prima non è tollerata

Antibiotici Antibiotici per via iniettivaper via iniettiva

se la prima non è tolleratase la prima non è tollerata

AminoglicosidiMetronidazolo o ClindamicinaMonobactamCefalosporine di III generazione

AminoglicosidiMetronidazolo o ClindamicinaMonobactamCefalosporine di III generazione

Diverticolite 141 %

Carcinoma colon rettale

12 8

Adenoma colon rettale

15 11

Condizioni associate alla malattia diverticolareCondizioni associate alla malattia diverticolare

11%8%

AdenomaAdenomaCarcinomaCarcinoma

Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61


4%15%

DiverticoliteDiverticolite DiverticolosiDiverticolosi

Carcinoma colon rettale

146 %

Diverticolosi 27 15

Diverticolite 7 4

Morton et al.Am J of Surgery 1962; 103:55-61

Diverticolosi*Diverticolosi* Follow up in anniFollow up in anni Carcinoma colon Carcinoma colon rettalerettale

294294 1515 5,4%5,4%

** Numero pazienti

Incidenza di carcinoma

colon rettale

Incidenza di adenoma colon

rettale

Malattia diverticolare sintomatica

1509%

27%

Controlli sintomatici ma senza malattia diverticolare

150 8% 10%

* Boles et al. Gastroenterology 1958; 35: 579-582**Morini S et al.Diseases of the colon and Rectum 1988; 31: 793-796


malattia diverticolare (selinunte 2004)

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