il ruolo dell’endoscopia nella malattia diverticolare ruolo dell'endoscopia della...

IIII UNIVERSITA’ DI NAPOLIUNIVERSITA’ DI NAPOLI

Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento di internistica clinica e Dipartimento di internistica clinica e

sperimentale “Magrassisperimentale “Magrassi--Lanzara”Lanzara”Dipartimento assistenziale integrato di Dipartimento assistenziale integrato di p gp g

chirurgia generale e specialisticachirurgia generale e specialisticaServizio di Chirurgia endoscopicaServizio di Chirurgia endoscopica

Prof. Angelo PezzulloProf. Angelo Pezzullo

Corso di aggiornamentoCorso di aggiornamento

Il ruolo dell’endoscopia nella Il ruolo dell’endoscopia nella malattia diverticolaremalattia diverticolare

Nuove acquisizioni per una malattia trascurata

Napoli 14 giugno 2008

scaricato da www.sunhope.it

Diverticoli dell’apparato digerente

E fEsofagoDuodenoIleoIleoColon

Diverticoli dell’apparato digerente

C l i iColoniciExtracolonici


Diverticoli dell’esofago

Esofago superiore (Zenker)Esofago superiore (Zenker)Esofago medioEsofago inferiore

Estroflessioni sacciformiEstroflessioni sacciformi e circoscritte e circoscritte della mucosa e sottomucosadella mucosa e sottomucosa

Si sviluppano Si sviluppano attraverso aree di minore attraverso aree di minore

DIVERTICOLI DEL COLON: DEFINIZIONE

resistenza dello strato muscolare resistenza dello strato muscolare

Sono Sono pseudodiverticolipseudodiverticoli in quanto la loro in quanto la loro parete non è costituita da tutte le tunicheparete non è costituita da tutte le tunichedella parete. della parete.


Può essere definita una Può essere definita una malattia della società modernamalattia della società modernaL’L’incidenzaincidenza ha subito negli ultimi decenni un notevole ha subito negli ultimi decenni un notevole i ti t di lt li i f tt i lidi lt li i f tt i li

DIVERTICOLI DEL COLON: FATTORI PREDISPONENTI

incrementoincremento a causa di molteplici fattori quali: a causa di molteplici fattori quali: l’l’ alimentazionealimentazione, caratterizzata da un consumo sempre , caratterizzata da un consumo sempre maggiore di una maggiore di una dieta povera di scoriedieta povera di scorie; ; le le condizioni di vitacondizioni di vita, più frequentemente predisponenti , più frequentemente predisponenti a situazioni di a situazioni di stressstress ;;l’ l’ allungamento della vita mediaallungamento della vita media della popolazione della popolazione con conseguenti fenomeni di con conseguenti fenomeni di invecchiamentoinvecchiamento delle delle strutture anatomiche della strutture anatomiche della parete del viscereparete del viscere..

MM > > FF

Patologia più frequente del grosso intestinoPatologia più frequente del grosso intestino

DIVERTICOLI DEL COLON: INCIDENZA

Patologia più frequente del grosso intestinoPatologia più frequente del grosso intestino

La La frequenzafrequenza aumenta con aumenta con l’l’etàetà

IncidenzaIncidenza sottosotto ii 3030 annianni èè moltomolto bassabassa:: 11 –– 22 %%

Incidenza aumenta dopo i 50 anni con massimaIncidenza aumenta dopo i 50 anni con massimaIncidenza aumenta dopo i 50 anni con massima Incidenza aumenta dopo i 50 anni con massima espressione espressione dopo gli 80 anni: > 70 %dopo gli 80 anni: > 70 %


NeiNei paesipaesi occidentalioccidentali lalalocalizzazionelocalizzazione prevalenteprevalenteèè aa livellolivello deldel sigmasigma

DIVERTICOLI DEL COLON: epidemiologia

gg

Il Il numeronumero di estroflessioni di estroflessioni è è molto variabilemolto variabile

l li i ll li i lLa localizzazione nel La localizzazione nel coloncolonascendenteascendente è meno è meno frequente e comunque frequente e comunque quasi mai unicaquasi mai unica

anatomia


DIVERTICOLI DEL COLON

FisiopatologiaFisiopatologia

La tunica muscolare circolare

presenta lacune oblique a

livello antimesenterico inlivello antimesenterico, in

corrispondenza del passaggio passaggio

dei vasi arteriosidei vasi arteriosi

Con l'età le lacune muscolari si ingrandiscono ed assumono



un decorso quasi perpendicolare all'asse del lume intestinale.

Inizialmente le tenie sono ispessite ed allargate, per accorciamentoaccorciamento conseguente alla deposizione intercellulare di elastinaelastina (200 % nei pz. malati vs. sani).

L l t i ll t i l di t i il t i itLa muscolatura circolaremuscolatura circolare diventa similmente ispessita per un accorciamento accorciamento -- ispessimento consensualeispessimento consensuale, in senso circolare secondo l'asse minore del cilindro colico e, in senso longitudinale, con un ripiegamento


Si sviluppa uno stato di incoordinazione motoriastato di incoordinazione motoria



Si sviluppa uno stato di incoordinazione motoriastato di incoordinazione motoria

Le tenie non sono in grado di opporsi alla contrazione delle fibre circolari

Formazione di "camere chiuse di segmentazione" ad elevata pressione endoluminale,

Progressivo sfiancamento parietaleProgressivo sfiancamento parietale in corrispondenza delle lacune muscolari.


FisiopatologiaFisiopatologiaD l t iDurante la segmentazione,la pressione generata dallamuscolatura circolare siscarica sulle pareti delcolon, favorendo la

i d llprotrusione della mucosaattraverso le zone didebolezza presenti nellaparete.


evoluzione eziopatogeneticaevoluzione eziopatogenetica:Lo stato prediverticolare

t t di lt i l l d ll tilitàtilità d ll


stato di alterazione locale della motilitàmotilità e dellamorfologia della parete che precede la formazione didiverticoli

La diverticolosi del colon (asintomatica)presenza di diverticoli senza infiammazione dellaparete del colonp

Malattia diverticolare (sintomatica)non complicatacomplicata

Stato Prediverticolare Stato Prediverticolare (Discinesia)(Discinesia)



morfologicamente corrisponde ad morfologicamente corrisponde ad un un aspetto RXaspetto RX del grosso intestino del grosso intestino (a denti di sega)(a denti di sega)

spasmospasmo della muscolatura della muscolatura piccoli diverticolipiccoli diverticoli in fase diin fase dipiccoli diverticolipiccoli diverticoli in fase di in fase di formazioneformazione

Stato di Stato di iperattività motoriaiperattività motoria, che , che precorre la malattia diverticolare precorre la malattia diverticolare conclamataconclamata


LoLo statostato prediverticolareprediverticolare rappresenterebberappresenterebbe unouno stadiostadiointermediointermedio frafra ilil coloncolon irritabileirritabile ee lala diverticolosidiverticolosi


LaLa ""sindromesindrome deldel coloncolon irritabileirritabile"" èè moltomolto diffusadiffusa neineipaesipaesi occidentalioccidentali ee presentapresenta aspettiaspetti cliniciclinici variabilivariabili eespessospesso sfumatisfumati..

ÈÈÈÈ correlatacorrelata adad alcunealcune caratteristichecaratteristiche clinichecliniche ee motoriemotorieinin comunecomune concon lala diverticolosidiverticolosi..

SintomatologiaSintomatologiaInIn piùpiù dell’dell’8080 %% deidei casicasi quadroquadro asintomaticoasintomatico

DIVERTICOLI DEL COLON: CLINICA

InIn piùpiù delldell 8080 %% deidei casicasi quadroquadro asintomaticoasintomaticoSintomiSintomi aspecificiaspecifici:: stipsi,stipsi, dolore,dolore, meteorismometeorismoDoloreDolore inin fossafossa iliacailiaca sinistrasinistra (appendicite(appendicite didi sx)sx)

FebbreFebbreAlvoAlvo alternoalternoCistitiCistiti ricorrentiricorrenti


DiverticoliteDiverticolite acutaacutatit itit i ll ii if t iif t i li ili i

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: CLINICA

spessospesso costituiscecostituisce lala primaprima manifestazionemanifestazione clinicaclinicadoloredolore acutoacuto continuocontinuo,, neinei quadrantiquadranti didi sinistra,sinistra, conconreazionereazione peritonealeperitonealealterazionialterazioni dell'alvo,dell'alvo, febbre,febbre, nausea,nausea, vomito,vomito,

i ii i i ii ipollachiuriapollachiuria ee disuriadisuria..3030%% deidei casicasi perforazioneperforazione deldel diverticolodiverticolo conconevoluzioneevoluzione ingravescenteingravescente..

DiverticoliteDiverticolite acutaacutaClassificazioneClassificazione secondosecondo HincheyHinchey::


ClassificazioneClassificazione secondosecondo HincheyHinchey::11.. ascesso pericolico o diverticolite flemmonosa22.. ascesso pelvico secondario a perforazione di

un ascesso pericolico33.. peritonite purulenta generalizzata secondaria

alla rottura di un ascesso pericolico e pelvico.44.. peritonite fecale


DiverticoliteDiverticolite cronicacronica


inin seguitoseguito adad attacchiattacchi recidivantirecidivanti didi diverticolitediverticolite

doloredolore didi tipotipo ricorrentericorrente,, concon duratadurata didi alcunealcune ore,ore,alternatoalternato aa fasifasi didi remissioneremissione..

ltlt didi ti iti i didialternanzaalternanza didi stipsistipsi ee diarreadiarrea

possibilepossibile evoluzioneevoluzione versoverso l’l’occlusioneocclusione intestinaleintestinale perper lalaformazioneformazione didi unouno pseudotumorepseudotumore infiammatorioinfiammatorio..

DiverticoliteDiverticolite cronicacronica


L'instaurazioneL'instaurazione didi processiprocessi peridiverticolariperidiverticolari determinadeterminaalterazionialterazioni morfologichemorfologiche permanenti,permanenti, concon possibilipossibili ulterioriulterioricomplicanzecomplicanze qualiquali::

emorragiaemorragiaperforazioneperforazione e e fistolefistole

((cutanee, enteriche, vescicali, vaginalicutanee, enteriche, vescicali, vaginali))peritonitiperitoniti saccate o diffusesaccate o diffuse


Complicanze:


diverticoliteascessoperforazioneemorragiagfistolizzazioneocclusione

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Diverticolite Pezzo Operatorio



Perforazione di diverticolo

Pezzo Operatorio


Stenosi Diverticolare del SigmaPezzo Operatorio


DiagnosiDiagnosiR di l iR di l i


RadiologiaRadiologiaClisma opacoClisma opacoTCTCRMNRMNEcografiaEcografia

EndoscopiaEndoscopia


Clisma opacoClisma opaco



Stenosi Diverticolare del SigmaClisma Colon


Diagnostica: Endoscopia in Diverticolosi



Diagnostica: Endoscopia in Diverticolite


Diagnostica: Endoscopia in Sanguinamento da Diverticoli


MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: TERAPIA

Terapia medicaTerapia endoscopica: sanguinamento

stenosi

Terapia chirurgica

episodi ricorrenti di diverticolite

perforazione / fistolizzazione

occlusione

perforazione

occlusione

emorragie ricorrenti e/o irrefrenabili

impossibilità ad escludere tumori

episodi di diverticolite severa in giovane

Terapia medicaDieta ricca di scorie


Dieta ricca di scorieDieta povera di scorie nel periodo di acuzieAntibiotici nel periodo di acuzie

?Antispastici ed analgesici ?Prevenzione delle recidive di fatti acuti:

Antibiotici e probiotici


Alimenti ConsentitiPane, fette biscottate e biscotti integraliPasta integrale fiocchi d’avena riso integrale


Pasta integrale, fiocchi d avena, riso integrale. Latte, caffè decaffeinato e the deteinato, caffè d’orzoCarni e pesci magri, ben cotti; Prosciutto magroUova sode, alla coque e in camiciaFormaggi freschi e stagionati in piccole porzioniFrutta ben matura possibilmente cottaFrutta ben matura possibilmente cottaVerdure cotte e passate ricche di fibre solubili, legumi passati e decorticatiOlio crudoAcqua naturale

Alimenti ControindicatiPane fresco ricco di mollica


Caffè e the concentrati zuccheratiCarni e pesci ricchi di grassi, frattaglieUova fritteFormaggi fermentati, stagionati e piccanti

b dFrutta secca e acerba, mango e avocadoVerdure crude ricche di fibre indigeribili e legumi secchiFritture, stufati, spezie, salse piccantiAlcol, bevande gassate


MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON:

Terapia endoscopica

i tsanguinamento

stenosi

perforazione

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: sanguinamento

Terapia endoscopica

i i tti ( d li )iniettiva (adrenalina)

Coagulazione bipolare

APC

Clips

Legatura elasticaLegatura elastica

Jensen D.M. N.Engl: J. Med 2000



Terapia endoscopica

iniettiva (adrenalina)iniettiva (adrenalina)

Heater probe

APC

Clips

Legatura elasticaLegatura elastica

Johnston J. Gastroint Endosc 1986


Terapia endoscopica

iniettiva (adrenalina)iniettiva (adrenalina)

Heater probe

APC

Clips

L t l tiLegatura elastica



iniettiva (adrenalina)

Terapia endoscopica


APCClips

Legatura elastica

Jensen D.M. N.Engl: J. Med 2000


Terapia endoscopica

iniettiva (adrenalina)


APC

Clips

Legatura elastica

Yen E.F. Dig. Dis. Sci. 2007


CLIPS

CLIPS


Terapia endoscopica:

endoprotesidilatazione

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: stenosi

•Metallic stents may represent an effective temporary treatment for certain benign colonic conditions in the absence of other therapeutic alternatives.

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON: stenosi e fistole

Terapia endoscopica:endoprotesidilatazione

Paúl L et al., Radiology. 20Coated stents were placed in the cases involving fistulas and diverticulitis.



Strategie ChirurgicheStrategie Chirurgiche

Laparotomia vs. Laparoscopia?? p p p

Resezione - anastomosiResezione sec. HartmannColostomia sec. Mikulicz

??

La scelta dipende dal terreno “+/La scelta dipende dal terreno “+/-- infetto”infetto”

Miotomia Extramucosa

CONCLUSIONI

Il ruolo dell’endoscopia nei diverticoli:Il ruolo dell endoscopia nei diverticoli:Diagnostico (prevalentemente per

riscontro occasionale in corso di ematochezia, DD ca del sigma)

Terapeutico (Zenker e complicanze)


il ruolo dell’endoscopia nella malattia diverticolare ruolo dell'endoscopia della...

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