Malattia diverticolare del grosso intestino complicata dal

sanguinamento

Pietro Tonelli

SOD Chirurgia Generale 1

(Direttore Andrea Valeri)

Dipartimento di Medicina e Chirurgia Generale

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

STORIA CLINICA

7 dicembre 2000 - ore 11: richiesta di

consulenza da parte dei medici della U.O.

Neurochirurgia per un paziente di anni 53,

ricoverato presso la terapia intensiva per

un episodio di melena

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTAANAMNESI PATOLOGICA REMOTA • ipertensione arteriosa ipertensione arteriosa • insufficienza renale cronica insufficienza renale cronica • anemia macrocitica (di eziologia indefinita)anemia macrocitica (di eziologia indefinita)• artrite psoriasica, con anchilosi bilaterale delle piccole articolazioni artrite psoriasica, con anchilosi bilaterale delle piccole articolazioni

delle mani, dei polsi e dei piedi ed interessamento delle articolazioni delle mani, dei polsi e dei piedi ed interessamento delle articolazioni scapolo-omerali e del rachide cervicale, trattata con scapolo-omerali e del rachide cervicale, trattata con immunosoppressori (Ciclosporina e Methotrexate) e cortisonici immunosoppressori (Ciclosporina e Methotrexate) e cortisonici (Deltacortene)(Deltacortene)

• osteoporosiosteoporosi• calcolosi della colecisti asintomaticacalcolosi della colecisti asintomatica• intervento di protesi d’anca bilaterale per le complicazioni causate intervento di protesi d’anca bilaterale per le complicazioni causate

dall’artrite psoriasicadall’artrite psoriasica• intervento di resezione colica (1994) per malattia diverticolare del intervento di resezione colica (1994) per malattia diverticolare del

grosso intestino, in seguito al quale il paziente continuava ad avere grosso intestino, in seguito al quale il paziente continuava ad avere disturbi dell’alvo (stipsi e defecazione difficile), senza peraltro aver disturbi dell’alvo (stipsi e defecazione difficile), senza peraltro aver mai eseguito accertamenti postoperatori mai eseguito accertamenti postoperatori

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

21 novembre 2000: intervento chirurgico di

stabilizzazione con placca di Caspar delle

vertebre cervicali, da C4 a C7, per una

mielopatia cervicale post-traumatica causata

da un’instabilità di C4-C7, condotto con un

duplice accesso (cervicale e sternotomico)

ESAME CLINICOESAME CLINICO

EO: addome disteso per meteorismo diffuso;

trattabile, non dolente, né dolorabile;

peristalsi presente, di timbro normale.

ER: prostata modicamente aumentata di

volume; ampolla rettale indenne da lesioni

patologiche; presenza di sangue di colore

rosso scuro

PROCEDURA PROCEDURA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICADIAGNOSTICO-TERAPEUTICA

• controllo degli esami ematochimicicontrollo degli esami ematochimici

• EGDSEGDS

• trattamento medico intensivo trattamento medico intensivo

(un’emotrasfusione, plasma expanders, IPP, (un’emotrasfusione, plasma expanders, IPP,

vitamina K, ac. Tranexamico, terapia reidratante)vitamina K, ac. Tranexamico, terapia reidratante)

E G D SE G D S

STORIA CLINICASTORIA CLINICA

8 dicembre 2000 – ore 2: secondo episodio di 8 dicembre 2000 – ore 2: secondo episodio di rettorragia trattatato con 1 emotrasfusione e rettorragia trattatato con 1 emotrasfusione e trasferimento presso la nostra U.O.trasferimento presso la nostra U.O. 8 dicembre 2000 – ore 8: paziente 8 dicembre 2000 – ore 8: paziente emodinamicamente stabile (FC 88r - PA emodinamicamente stabile (FC 88r - PA 120/85 - diuresi oraria 30 ml); monitoraggio 120/85 - diuresi oraria 30 ml); monitoraggio di FC, PA, diuresi ed Hb. di FC, PA, diuresi ed Hb.

8 dicembre 2000 – ore 14: terzo episodio di 8 dicembre 2000 – ore 14: terzo episodio di rettorragia, trattato con 2 emotrasfusioni. rettorragia, trattato con 2 emotrasfusioni.

PROBLEMATICHEPROBLEMATICHE

1.1. Stabilire la causa e la sede del sanguinamentoStabilire la causa e la sede del sanguinamento

ColonscopiaColonscopia Clisma opacoClisma opaco

Angiografia selettiva Angiografia selettiva Scintigrafia con Scintigrafia con viscerale viscerale emazie marcateemazie marcate

PROBLEMATICHEPROBLEMATICHE

2.2. Quale trattamento intraprendere Quale trattamento intraprendere

Medico intensivo: >70% delle emorragie del tratto Medico intensivo: >70% delle emorragie del tratto intestinale inferiore cessano spontaneamenteintestinale inferiore cessano spontaneamente

Chirurgico: l’intervento in urgenza non sempre Chirurgico: l’intervento in urgenza non sempre consente di identificare la sede del sanguinamento consente di identificare la sede del sanguinamento ed è gravato da un’alta mortalità operatoria (del ed è gravato da un’alta mortalità operatoria (del 30-50%)30-50%)

COLONSCOPIACOLONSCOPIA

Raramente consente d’identificare la causa e la sede di un Raramente consente d’identificare la causa e la sede di un sanguinamento importante in corso di malattia diverticolaresanguinamento importante in corso di malattia diverticolareRenzulli et al. – Langenbecks Arch Surg, 2002Becker et Haas – Surgical Decision Making. 4th Ed. 2000Turnage – Surgery. Scientific Principles and Practice. 2nd Ed. 1997

CLISMA OPACOCLISMA OPACO

Arresto del sanguinamento in 47/49 pazienti con Arresto del sanguinamento in 47/49 pazienti con malattia diverticolare sanguinantemalattia diverticolare sanguinante

Adams – Dis Colon Rectum 1974Adams – Dis Colon Rectum 1974

Arresto del sanguinamento nel 77% dei pazienti Arresto del sanguinamento nel 77% dei pazienti trattati inizialmente con terapia medica trattati inizialmente con terapia medica

Kopema et al. – Hepatogastroenterology 2001Kopema et al. – Hepatogastroenterology 2001

CLISMA OPACOCLISMA OPACO

“… “… si documentano si documentano formazioni diverticolari formazioni diverticolari

in vario stadio di in vario stadio di formazione, formazione,

particolarmente particolarmente numerose nel tratto numerose nel tratto colico a monte della colico a monte della

pregressa anastomosi, pregressa anastomosi, per un’estensione di circa per un’estensione di circa

10 cm …” 10 cm …”

CLISMA OPACOCLISMA OPACO

“… “… in detta sede la distensibilità del viscere appare in detta sede la distensibilità del viscere appare ridotta; coesistono segni di peridiverticolite.”ridotta; coesistono segni di peridiverticolite.”

STORIA CLINICASTORIA CLINICA

9 dicembre 2000 – ore 4: quarto episodio di 9 dicembre 2000 – ore 4: quarto episodio di rettorragia rettorragia

• Angiografia selettiva viscerale?Angiografia selettiva viscerale?

• Scintigrafia con emazie marcate?Scintigrafia con emazie marcate?

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIACON EMAZIE MARCATECON EMAZIE MARCATE

• permette di identificare ≥80% dei sanguinamenti permette di identificare ≥80% dei sanguinamenti intestinali >0.5 ml/minintestinali >0.5 ml/min

• se lo scan è positivo, l’esame è indicativo della sede, se lo scan è positivo, l’esame è indicativo della sede, ma non della causa del sanguinamentoma non della causa del sanguinamento

40 min 2 ore 6 ore

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIACON EMAZIE MARCATECON EMAZIE MARCATE

• Per alcuni AA la scintigrafia rappresenta l’esame da eseguire prima di un’angiografia

O’Neill et al. – Arch Surg 2000

Suzman et al. – Ann Surg 1996

6 ore

24 ore

ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA SELETTIVA VISCERALESELETTIVA VISCERALE

• è positiva se l’entità del è positiva se l’entità del sanguinamento è di 0.5-1 ml/min sanguinamento è di 0.5-1 ml/min (corrispondente ad una perdita di (corrispondente ad una perdita di 4-5 unità di sangue/die)4-5 unità di sangue/die)

• espone al rischio di trombosi espone al rischio di trombosi arteriosa e di embolie per cause arteriosa e di embolie per cause tecnichetecniche

• espone al rischio di IRA da mdc espone al rischio di IRA da mdc jodatojodato

• angiografia con embolizzazione?angiografia con embolizzazione?

Gody et al. – J Curr Surg 2003Gody et al. – J Curr Surg 2003Luchtefeld et al. – Dis Colon Rectum 2000Luchtefeld et al. – Dis Colon Rectum 2000

Cohn et al. – Arch Surg 1998Cohn et al. – Arch Surg 1998

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Si Si decidedecide di proseguire il trattamento medico di proseguire il trattamento medico

intensivo, dal momento che il rischio intensivo, dal momento che il rischio

operatorio è troppo elevato, riservandosi la operatorio è troppo elevato, riservandosi la

possibilità di eseguire un’angiografia selettiva possibilità di eseguire un’angiografia selettiva

viscerale con eventuale embolizzazioneviscerale con eventuale embolizzazione

STORIA CLINICASTORIA CLINICA

9 dicembre 2000 – ore 10: i familiari 9 dicembre 2000 – ore 10: i familiari

decidono di trasferire il paziente presso la decidono di trasferire il paziente presso la

struttura dove era stato eseguito nel 1994 struttura dove era stato eseguito nel 1994

l’intervento di resezione colica l’intervento di resezione colica

STORIA CLINICASTORIA CLINICA

I Colleghi decidono di portare in sala operatoria il I Colleghi decidono di portare in sala operatoria il paziente, dove viene eseguita una colonscopia (che paziente, dove viene eseguita una colonscopia (che non evidenzia la sede del sanguinamento) e quindi una non evidenzia la sede del sanguinamento) e quindi una resezione del sigma sec. Hartmann. Viene dimostrata resezione del sigma sec. Hartmann. Viene dimostrata la perforazione di un diverticolo sanguinante del la perforazione di un diverticolo sanguinante del sigma nel retroperitoneo, associata ad un ematoma sigma nel retroperitoneo, associata ad un ematoma retroperitoneale. retroperitoneale.

Exitus in XVII giornata p.o. per IMA e Exitus in XVII giornata p.o. per IMA e broncoplmonite bilaterale.broncoplmonite bilaterale.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Il sanguinamento in corso di malattia Il sanguinamento in corso di malattia

diverticolare del grosso intestino è di diverticolare del grosso intestino è di

difficile gestione, soprattutto nei pazienti difficile gestione, soprattutto nei pazienti

ad alto rischio (di età avanzata e con ad alto rischio (di età avanzata e con

patologie associate).patologie associate).

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La colonscopia non è utile nel sanguinamento massivo.La colonscopia non è utile nel sanguinamento massivo.

Il clisma opaco può svolgere ancora un ruolo “terapeutico” Il clisma opaco può svolgere ancora un ruolo “terapeutico” nel sanguinamento massivo in corso di malattia nel sanguinamento massivo in corso di malattia diverticolare.diverticolare.

L’angiografia selettiva viscerale è utile nella localizzazione L’angiografia selettiva viscerale è utile nella localizzazione di un sanguinamento attivo, ma il paziente deve essere di un sanguinamento attivo, ma il paziente deve essere attentamente monitorizzato. attentamente monitorizzato. Può consentire l’embolizzazione per arrestare il Può consentire l’embolizzazione per arrestare il sanguinamento in prospettiva di un trattamento chirurgico sanguinamento in prospettiva di un trattamento chirurgico differito (entro 48-72 ore).differito (entro 48-72 ore).

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Il trattamento medico deve essere privilegiato in ogni caso.

L’intervento chirurgico in urgenza è gravato da alte percentuali di morbilità e di mortalità.

L’intervento chirurgico in assenza di una dimostrazione di sede deve consistere in una colectomia totale e non in una resezione colica “alla cieca”.