S.C. di Chirurgia Generale, Mini-invasiva e RoboticaS.S. di Endoscopia digestivaOspedale S. Matteo degli Infermi SpoletoASL 2 UMBRIA

Dr. Alessandro Spaziani

La chirurgia della diverticolite acuta:

What’s new?Foligno, 22 Settembre 2018

Inquadramento malattia diverticolare

Patogenesi

Aumentata pressione endoluminale determina erniazione di mucosa e sottomucosa nei punti di minore resistenza, in corrispondenza dell’ingresso dei vasa recta nel muscolo circolare fino alla sottomucosa: i diverticoli si formano in fila tra le tenie mesenterica e laterale.

Attività motoria, segmentazione, rapporto tra raggio del viscere e pressione interna (Legge di Laplace).

Meccanismo di pulsione

Patogenesi

Legge di Young-Laplace: P= T/R

A parità di tensione (T), la pressione interna (P) aumenta con il diminuire del diametro (2R) del colon.

Con l’aumentare della pressione interna aumenta la spinta (pulsione) che tende a formare o ad ingrandire i diverticoli.

I diverticoli sono più presenti a livello del sigma: maggiore spessore della tonaca muscolare e ridotto calibro del lume; attività contrattile segmentaria più spiccata che in altri tratti intestinali.

Epidemiologia malattia diverticolare

• Colpisce prevalentemente paesi occidentali (80% localizzati a livello del colon sinistro e del sigma) rispetto ai paesi orientali (prevalente localizzazione a livello del colon destro).

• Ugualmente distribuita in entrambi i sessi• Aumenta di frequenza con l’età: • 10% sotto i 40 anni• sino al 25% a 60 anni• sino al 60% oltre 80 anni• Difficile quantificare la prevalenza nelle varie aree

geografiche: 80% dei casi rimangono asintomatici.

Definizione

• Diverticolosi: presenza di almeno un diverticolo del colon, in assenza di segni o sintomi di malattia.

• Malattia diverticolare: complesso delle manifestazioni cliniche connesse alla presenza dei diverticoli.

Storia naturale• In un terzo dei casi il numero dei diverticoli e

l’estensione al colon aumentano nel tempo.• MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA: 75%

SUDD (Symptomatic Uncomplicated DiverticularDisease), diverticolite semplice.

• MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA: 25% -EmorragiaDiverticolite complicata

ascessifistoleostruzioneperforazione

Infiammatory Intestinal Diseases feb. 2018

Storia naturale

DIVERTICOLITE : End-point di microperforazioni dell’apice della sacca diverticolare da erosioni della mucosa secondarie ad aumento della pressione endoluminale o ad irritazione da residui alimentari.

Focolaio flogistico estendentesi verso l’esterno della parete intestinale e non verso il lume, con reazione infiammatoria peridiverticolare.

FisiopatologiaPoco nota

MAmotilità

genetica

dietaanatomia

Patologie connettivali (sdr di Ehlers-Danlos e Marfan): insorgenza precoce di diverticoli

Anatomia e GeneticaCollagene

Età avanzata

Deposizione di collagene anomalo ed elastina

Alterazioni principalmente presenti a sx ed in soggetti con diverticolosiThomson, Int J Colorectal Dis 1987

Indebolisce la parete colica

Riduce il lume del viscere

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Ridotta attività fisica

Stipsi

Obesità

Aumento della pressione intraluminale

Passaggio di mucosa e sottomucosa attraverso punti di minor resistenza

Dieta

Dieta povera di fibre e ricca in carboidrati complessi e carne rossaPainter, Br Med J 1971 Eastwood, BMJ 2009

Feci più compatte

Transito rallentato e diametro colico ridotto

Fisiopatologia

Diverticoli

Stasi fecale e ostruzione diverticolare

Sovracrescita batterica Locale ischemia tissutale

Anaerobi (Batteroidi, peptostreptococchi, clostridi e fusobatteri) Aerobi Gram negativi (Escherichia coli)Aerobi Facoltativi Gram positivi (Streptococchi)

Sheth, Am J Gastroenterol 2008

Fisiopatologia

Infiammazione acuta/cronica

Malattia Diverticolare non complicata

Sintomi

Algie in fossa iliaca sinistra

Crampi

Nausea

Alvo irregolareBorborigmi Flatulenza

Diverticolite acuta

Colpisce il 10-25% dei pazienti con diverticolosi

70-80% un solo episodio 20-30% sintomi ricorrentiLudeman, Pathology 2002

Segni e sintomiIntensa algia in fossa iliaca sinistra

Febbre Tachicardia

Addome teso,Blumberg positivo (peritonite)

Stipsi (50%) o Diarrea (25-35%)

Nausea e vomito (20-62%)Disuria, pollachiuria, pneumaturia (fistola colo-vescicale), secrezioni fecaloidi dalla vagina (fistola colo-vaginale)Leucocitosi neutrofila, incremento VES e PCR, piuria

Diverticolite semplice

• Dal 10 al 25% dei casi di diverticolosi• Può recidivare, nonostante terapia, nel 25%

dei casi (dal 7% al 42%): almeno il 50% entro il primo anno.

• Dolore colico quadranti sinistri dell’addome• Dispepsia• Alterazione dell’alvo

Diverticolite complicata• 5% dei soggetti con diverticolosi colica• Ascessi peri-diverticolari: Classificazione di

Hinchey (Stage I: pericolico; Stage II: retroperitoneale o pelvico; Stage III: peritonite generalizzata; Stage IV: peritonite fecale).

• Stenosi del lume: acuta o cronica• Fistole (altri visceri, vescica, parete

addominale, vagina,ecc.)• Emorragie intestinali, anemia acuta: 5-15%

malattia diverticolare

Conclusioni

• Elevato impatto sociale: quinta malattia gastroenterica più importante

• Entità clinica severa come morbilità • Rischi di mortalità non trascurabili: 1,3-5%

(persone anziane con elevate co-morbilità)• 300.000 ospedalizzazioni annue in USA per un

totale di 1,5 milioni di giorni di cure ospedaliere

• Elevato costo sociale• Evidenze di basso livello

Conclusioni

• Dopo il primo attacco di diverticolite: 30-40% asintomatici, 30-40% sintomatologia crampiforme; 30% secondo attacco.

• Intervento dopo primo attacco:20-29%.• Diverticolite semplice: 85% risposta a terapia; 15% intervento

elettivo.• Re-ammissione per diverticolite in terapia: 2% per anno.• Dopo il secondo attacco: 60% di diverticolite complicata.• La progressione della malattia nel colon residuo è il 15%.• La mortalità per diverticolite perforata con peritonite

purulenta è del 6%, con peritonite stercoracea è del 35%.

Conclusioni

• Migliore uso delle terapie mediche per ridurre il rischio del primo episodio di diverticolite e la recidiva.

• Dieta ricca di fibre, riduzione BMI.• L’epidemiologia genetica della diverticolosi avrà maggiore

sviluppo: esposizione a fattori ambientali, dieta, obesità, ecc. ReichrtMC,Lammert F. the genetic epidemiology of diverticular disease: emerging evidence.United European Gastroenterology j 2015.

• Il ruolo dei probiotici sarà oggetto di grande attenzione: inibizione dei patogeni enterici e stimolazione delle difese immunologiche locali singolarmente o come supporto alle terapie di base. Guslandi M. Probiotics in diverticular disease: no ready for prime time? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013.

Conclusioni: migliore identificazione del peso dei

fattori di rischio

• FANS in associazione con aspirina aumentano il

rischio di diverticolite (alterata integrità della mucosa

ed inibizione della sintesi di prostaglandine)

• Più rilevante evidenziare il solo peso dell’aspirina : il

rishio sembra aumentare con la frequenza dell’uso,

ma non con la dose: maggior rischio di recidiva di

diverticolite in 5 pazienti su 100, rischio di emorragia

severa 2 pazienti su 100 in 5 anni. Tursi, Brandimarte, ecc. DigDisSci 2007

• No studi sull’effetto dei soli FANS