come e quando operare la malattia diverticolare del colon colectomia subtotale e ciecorettostomia in...

“Come e quando operare la malattia diverticolare del colon”

COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIAIN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso clinico commentato.

Chirurgia Generale Fano

G. Miconi – Fano (PU)


Caso clinico

Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per unquadro di addome acuto.

AF: alvo irregolare tendenzialmente stitico.

APR: Remota emorroidectomia.

APP: Dolore addominale insorto acutamente da circa 14 ore. Iniziato ai quadranti inferiori si è poi diffuso a tutto l’addome.Febbre. Alvo chiuso a feci e gas.


Caso clinico

Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++Peristalsi assente.

E.R. Substenosi anale. Viva dolorabilità del Douglas.

Esame Obiettivo


Caso clinico

Esami strumentali

Laboratorio: nei limiti della norma.Rx diretta addome: distensione dell’intestino tenue e del colon con livelli idroaerei. Sospetta piccola falda di aria libera endoperitoneale.

ECO addome: Minimo versamento liquido fra le anse dell’addome inferiore.Cisti annessiale dx di 6,8 cm di diametro.

Caso clinico



Caso clinico

Esami strumentali

TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale.Anse ileali distese da liquido nel quadrante addominale di sx.Formazione parauterina dx di 8 cm a contenuto liquido.

Caso clinico



Caso clinico

Intervento

Resezione del sigma secondo Hartmann.

Ovarosalpingectomia dx.

Toilette e drenaggio peritoneale.


Caso clinico

Antibioticoterapia

Meropenem 500 mg X3/die

Amikacina 500 mg X 2 /die

Fluconazolo 200 mg / die.


Caso clinico

Decorso postoperatorio

Regolare se si eccettua ritardo di canalizzazione finoalla 7^ giornata.

Dimissione in 12^ giornata dopo rimozione dei drenaggi.


Caso clinico

Esame istologico

Tratto di sigma con diverticolo perforato e circostante flogosi purulenta. Peritonite circostante.

Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dell’ovaio dx.


Caso clinico

Rivalutazione a tre mesi

Rx clisma opaco dall’ano e dalla stomia: Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo distale.Diverticolosi di tutto il colon fino al trasverso prossimale.Diverticoli meno frequenti al colon ascendente e cieco.Colonscopia: assenza di lesioni proliferative mucose.Diverticolosi diffusa a tutto il colon in particolare a sx.Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo.

MONCONE DISTALE COLON RESIDUO

Caso clinico


Caso clinico



Caso clinico

Reintervento

Colectomia subtotale ciecorettostomia latero-terminale meccanica (EEA 29) Chiusura del moncone colico con GIA 75.


Caso clinico

Decorso postoperatorio

Regolare.

Dimissione in 9^ giornata postoperatoria.


Caso clinico

Esame istologico

Diverticolosi colica diffusa con diverticolite.


Caso clinico

Controllo a 3mesi

Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate(dalla 20^ giornata la paziente ha assunto dieta libera).

Commento


Considerazioni

Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile.

Riflette il nostro comportamento in presenza di peritonitepurulenta o stercoracea da perforazione colica.

Commento


Diagnosi

Via più breve possibile:1) Clinica: quadro di addome acuto.2) Strumentale: -Esami laboratoristici -Rx diretta addome -ECO addomeTC addome eventuale se sospetto clinico o

strumentale di perforazione o quadro clinico non congruente con Rx ed ECO addome.

3) In presenza di addome acuto con versamento o aria libera:

LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Commento


Diagnosi

TC addome vantaggi:

- Consente di rilevare anche microbolle d’aria al di fuori dei visceri cavi.

- Spesso pone un sospetto fondato sulla diagnosi di sede della lesione perforativa.

- Valuta la presenza di versamento addominale laddove l’ ecografia è resa difficoltosa da meteorismo o distensione addominale.

Commento


Classificazione di Hinchey della diverticolite Raccomandata dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale

Stadio I: Flemmone o ascesso pericolico

Stadio II: Ascesso pelvico

Stadio III: Peritonite purulenta.

Stadio IV: Peritonite stercoracea

Commento


Trattamento raccomandato

Stadio I: - Terapia medica - Terapia chirurgica alla prima recidiva

Stadio II: - Terapia medica + drenaggio percutaneo

- Trattamento chirurgico elettivo differito

Stadio III: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile

Stadio IV: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile

Commento


Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Stadio III: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz - Resezione e anastomosi con o

senza stomia di protezione

Stadio IV: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz

Commento



Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz

Commento



Resezione e anastomosi diretta

Con stomia di protezione Senza stomia

Commento


Scelta chirurgica in stadio III

Dipende da:- Precocità della diagnosi,- Condizioni infiammatorie del colon e retto- Stato settico generale- Rischi associati (classe ASA)

È lo stadio in cui vi è minore unanimità di consensi

e vi è spazio ad un trial terapeutico.

Commento


Scelta chirurgica in stadio IV

- Resezione sec. Hartmann- Esteriorizzazione alla MickuliczScelte obbligate associate comunque a mortalità del

10-21%

- Intervento di colostomia e drenaggio (lasciando in sede il tratto perforato), associato a mortalità elevata (28%). Non è da raccomandare se non in situazioni eccezionali.

Commento



Colostomia e drenaggio

Commento


I Intervento: Resezione di minima secondo Hartmann + ovarosalpingectomia dx.

Tornado al caso clinico………..

Commento


- Rimozione del tratto perforato.- Scheletrizzazione minima del sigma con

minimo rischio emorragico dal mesosigma ispessito.

- Assenza di grosse aree di speritoneizzazione e mantenimento pressoché completo del rivestimento peritoneale con minor rischio di ascessi e aderenze.

- Moncone distale quando possibile all’altezza almeno del promontorio per un più facile reperimento.

Perché resezione di minima

Commento


Preferiamo all’atto della ricanalizzazione perché:

- È comunque necessaria la relaparotomia.

- Adeguato studio del colon con rimozione ed esame istologico di eventuali lesioni polipoidi. Studio della estensione della malattia diverticolare.

- Tempo demolitivo definitivo in condizioni cliniche ideali di minimo rischio operatorio:

- Assenza di stato settico.-Preparazione intestinale ideale.

Tempo resettivo definitivo

Commento


Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione.

Tempo definitivo

Commento


Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia

Tempo definitivo

Condotta apparentemente aggressiva dettata da 3 motivi:-Diverticolosi diffusa a tutto il colon.-Tratto spastico a partire dal trasverso destro.-Difficoltà tecnica di portare l’angolo colico dx fino al retto per trazione sui peduncoli vascolari di dx.

Commento


Tempo definitivo

Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo vascolare ileocolico previa derotazione del cieco.

Commento


Meccanica latero – terminale con EEA 29 per:

- Discrepanza di calibro.- Impossibilità di accesso transanale per

substenosi dell’ano.

Anastomosi

Conclusioni


I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva.

II stadio: Ricondurre al trattamento d’elezione dopo terapia medica e drenaggio.

Conclusioni


III stadio: -Resezione secondo Hartmann -Esteriorizzazione alla

Mickulicz

Costo: relaparotomia.

Benefici: -Rapidità e riduzione del rischio al I intervento.

-Valutazione accurata del colon prima della resezione.

-II intervento su colon preparato e paziente ristabilito.

Conclusioni


III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione.

Beneficio: Intervento definitivo già dall’inizio, al massimo necessaria chiusura di stomia.

Costi: -Rischio aumentato di deiscenza anastomotica (la presenza di stomia non ci mette al riparo).-Aumento del rischio operatorio e prolungamento dell’intervento in paziente settico.-Colon non studiato né preparato.-In caso di complicanza aggravamento di un paziente già grave.

Conclusioni


L’intervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a:-Paziente non a rischio (ASA).-Intervento precoce con contaminazione peritoneale minima.-Minimo contenuto fecale nel colon (es.: paziente con colon preparato che si perfora in corso di colonscopia).

Conclusioni


IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi.

Conclusioni


Le indicazioni in elezione o in urgenza differibile sono ben consolidate dall’esperienza e dalla letteratura.

In urgenza perforativa applicare buon senso clinico valutando soprattutto per il paziente che si va a trattare la gravità del momento e la capacità di superare una eventuale complicanza anastomotica.

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