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Sanguinamento rettale nei pazienti con
malattia diverticolare
Gianmichele MeucciUnità Operativa di
Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
(Direttore: Dott. F. Cosentino)
Ospedale San Giuseppe - Milano
Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare
• Emorragia diverticolare acuta
• Colite segmentaria associata ai
diverticoli
Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare
• Emorragia diverticolare acuta
••• Colite segmentaria associata ai Colite segmentaria associata ai Colite segmentaria associata ai
diverticolidiverticolidiverticoli
EMORRAGIA DIVERTICOLAREDimensione del problema
• 3-5% nel corso della vita fra i pazienti con diverticolosi Judd 1969, McGuire 1972
• 1% in 18 anni fra pazienti di 40-75 anni inizialmente senza diverticoli Strate 2008
• 30-40% dei sanguinamenti digestivi inferiori
Incidenza dei sanguinamenti digestivi inferiori (San Diego, 1990-1993)
20/100.000/anno20-29 aa > 80 aa
1/100.000/anno 205/100.000/anno
Ricoveri per diverticolosi nelle U.O. di Gastroenterologia
Italiane
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
senza emorragiacon emorragia
EMORRAGIA DIVERTICOLAREFattori di rischio
•FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006
Rischio Relativo 3-15
EMORRAGIA DIVERTICOLAREFattori di rischio
•FANS Campbell 1991 Wilcox 1997 Aldoori 1998 Yamada 2006
Rischio Relativo 3-15
•Anticoagulanti Yamada 2006
•Ipertensione arteriosa Yamada 2006
•Obesità Strate 2009
•Steroidi, calcio-anatgonisti Kansen 2009
EMORRAGIA DIVERTICOLARELocalizzazione
• studi angiografici (anni 70-80)60-70% colon destro
• studi endoscopici53-76% colon sinistro
Fouch 1995, Longstreth 1997 Kok 1998 Chaudry 1998 Bok-Yan 1999
•Cessazione spontanea 75-90%
•Necessità di trasfusioni ~ 50%
•Intervento chirurgico in urgenza 5-15%(in casistiche isolate da 0-2% a 25%)
•Mortalità’ 2-4%
EMORRAGIA DIVERTICOLAREDecorso
Rischio di recidiva emorragica
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 4
anni
Longstreth 1997
TRATTAMENTOTerapia medica
• Terapia di supporto (trasfusioni, liquidi): sufficiente nel 75-90% dei casi
• Farmaci vasoattivi (vasopressina) OBSOLETI (recidive 20% complicanze 40%)
TERAPIA ENDOSCOPICA DEL SANGUINAMENTO DIVERTICOLARE
• Mauldin 1985: iniezione di adrenalina in diverticolo sanguinante
• Savides 1995: trattamento di vasi visibili con Gold Probe (3 pz)
• Foutch 1996: trattamento di coagulo sentinella con BICAP Probe (4 pz)
• 95% di arresto del sanguinamento in 22 pazienti (9 case reports) Foutch 1997
Terapia endoscopica dei pazienti con emorragia diverticolare(UCLA – Veteran Affairs – Los Angeles)
1986-1992 1994-1998
Totale pazienti 73 48
- altre cause 56 24
- causa presunta 0 14- causa certa 17(23%) 10 (21%)
sanguinamento attivo 6 5vaso visibile 4 2coagulo adeso 7 3
terapia endoscopica 0 10
recidiva precoce 9 (53%) 0
Jensen et al NEJM 2000
Terapia endoscopica del sanguinamento diverticolare
altre esperienze
Duke University-North Carolina
University of California
Periodo 1994-2000 2004-2005Numero casi 13 11
Metodica Adrenalina+ terapia termica
endoclips
Recidive precoci 38% 0%
Recidive a distanza
23% (4 anni) 18% (15 mesi)
Bloomfield 2001 Yen 2008
TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTOEmbolizzazione
• Piccole casistiche selezionate• Emostasi: 85%• Complicanze: 15-20% (ischemia intestinale !!)• Recidive: ?• Indicazioni:
- mancato arresto del sanguinamento in cattivi candidati chirurgici?
- come ponte prima della chirurgia?
TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTO“Clisma terapeutico”
• Adams 1970 arresto del sanguinamento in 26/28 pazienti
• Koperna 2001: riduzione delle recidive emorragiche precoci (15% vs 43%) e del numero di unità trasfuse
• Iwamoto 2008: arresto del sanguinamento in 4 pazienti
• Opzione in caso di sanguinamento persistente in cattivi candidati chirurgici?
INDICAZIONI- sanguinamento persistente- in elezione dopo embolizzazione ?- in elezione per sanguinamenti gravi?- in elezione per sanguinamenti ripetuti ?
Dopo quanti episodi ?
TERAPIA DELL’EPISODIO ACUTOChirurgia
Sanguinamento rettale nei pazienti con malattia diverticolare
••• Emorragia diverticolare acutaEmorragia diverticolare acutaEmorragia diverticolare acuta
• Colite segmentaria associata ai
diverticoli
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI
Definizione
presenza di lesioni endoscopiche
segmentarie simil-malattia di Crohn in
tratti di colon interessati da diverticoli
(tipicamente nel sigma)
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI
Prevalenza
• 1-2% dei pazienti sottoposti a colonscopia
• 4-5% dei pazienti con diverticoli
• Età media: 65 anni
• Rapporto maschi/femmine: 1,5/1
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI
Sintomi
• Ematochezia 90%• Diarrea 35%• Dolori addominali 30%• Febbre, calo ponderale rarissimi
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI
Terapia
• Come per colite ulcerosa distale (mesalazina orale+topica)
• Frequenti anche le remissioni spontanee
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI
Autore n. Trattamento Remissione
Peppercorn 1992 8 Variabile 8 (100%)
Gore 199216 Nessuna 16 (100%)
15 Variabile 13 (86%)
Makpugay 1996 20 Variabile 20 (100%)
Imperiali 1998 14 Mesalazina orale + topica 14 (100%)
Tursi 2005 11 BDP+VSL#3 10 (83%)
Freeman 200821 Mesalazina orale + topica 17 (80%)
3 Nessuna 3 (100%)
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI
Evoluzione a lungo termine15 pazienti, follow-up 7 anni
5
28
Remissione stabile
Lievi riacutizzazioni
Diagnosi di malattia di Crohn
Imperiali et al, Endoscopy 2006
COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA A DIVERTICOLI
Evoluzione a lungo termine24 pazienti, follow-up medio 5 anni
54
15
Remissione stabile
Lievi riacutizzazioni
Chirurgia
Freeman, Dig Dis Sci 2008