tips di salvataggio per sanguinamento acuto da varici · 2° workshop tips: esperienze a confronto...
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2° WorkshopTIPS: Esperienze a Confronto
16 Gennaio 2015
Caso Clinico
TIPS di Salvataggio perSanguinamento Acuto da Varici
Aldo Airoldi – Ospedale Niguarda, Milano
Caso Clinico T.N.
T.N., maschio, 49 anni. TD ev in gioventù
- Cirrosi HCV+ Child A (Bil 1.5, INR 1.2, creat 0.9,PLT 95000)
- HIV+ noto dal 1985 (truvada, norvir, reyataz)- Mai complicanze maggiori della cirrosi- 6/2014 – Fibroscan 34 KPa- ECT 10/2014: ipertensione portale, non ascite,
porta pervia- Varici esofagogastriche non note (ultima EGDS 2002)- Non terapia epatologica- Non copatologie rilevanti (tranne GERD con esofagite)
Caso Clinico T.N.
27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 2
Fattori predittivi EDS
Fallimento terapeutico a 5 giorni - HVPG > 20 - Child C - Emorragia attiva alla EGDS
Mortalità a 6 settimane - Child C - MELD = 18 - Fallimento del controllo del sanguinamento - Risanguinamento precoce
Baveno V, J Hepatol 2010
Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010
Casistica- Pz cirrotici con EDS da varici esofagee, Child C 10-13
oppure Child B con emorragia attiva alla EGDS
Disegno- TIPS 8mm (dilatata a 10mm se PPG persiste > 12mmHg)- EVL + Tp medica, poi eradicazione endoscopica + betabloccante + nitrati
Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010
Risultati (F.U. 16 mesi)
Bleeding Mortalità Giorni UTI
Early TIPS 1/32 4/32 3,6
EBL + farm 14/31 12/31 8,6
Early TIPS Garcia-Pagan N Engl J Med 2010
Complicanze
EPS Ascite PBS SER
EarlyTIPS
8 5 0 2
EBL +farm
12 9 2 5
Caso Clinico T.N.
27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 2
Caso Clinico T.N.
27/10/2014 – EDS da varici esofagee � sclerotp, vasoattivi, PPI, cefotaxime, GRC 228/10/2014 – EDS recidiva � Blakemore, GRC 2
� Trasferito ad altro Ospedale30/10/2014 – Legatura varici2-3/11/2014 – EDS recidiva � UTI, sclerotp, GRC 2+2,
instabilità emodinamica3/11/2014 – ore 8.00: contattata Epatologia Niguarda per
TIPS di salvataggio
Indicazione a TIPS di salvataggio
• Persistent bleeding � TIPS (2b; B)
• Rebleeding � TIPS (2b; B)Baveno V, J Hepatol 2010
Tuttavia:
The urgency of TIPS is an indipendent predictor of earlymortality
Patch, J Hepatol 1998Chalasani, Gastroenterology 2000
Determinants of mortality after TIPS foruncontrolled bleeding
Casistica Mortalità Cause
Patch 1998 54 26/54
2 – Bleeding21 – Insuff. Ep.,SER, sepsi2 – Emoperit.1 – Insuff. resp.
Azoulay 2001 58 20/58
7 – Bleeding13 – Insuff. Ep.,MOF, Sepsi
TIPS di salvataggio
Cosa fare? � Attivazione “Unità di crisi” (!!)
• Radiologia Interventistica per allestimento sala per TIPS inemergenza
• UTI per richiesta di assistenza alla procedura e disponibilità posto-letto post-TIPS
• Epatologo per gestione clinica congiunta in corso di TIPS
TIPS di salvataggio
Richieste al centro di provenienza:
• Relazione clinica scritta via mail
• ECOcg
• TAC addome con mdc
• Trasferimento con supporto rianimatorio: modalità daconcordare con Anestesista del nostro centro
Caso Clinico T.N.
ECOcg:
- Non alterazioni della cinesi segmentaria
- FE > 60%
- Non evidenza di ipertensione polmonare né di alteratafunzione diastolica del ventricolo sx
Caso Clinico T.N.Procedura (1)
Manometria
pre-TIPS
- RAP = 9 mmHg- PAPm = 19 mmHg- PCWP = 10 mmHg
- CO = 6.9 L/min- CI = 3.4 L/min/m2
Caso Clinico T.N.
Procedura (2)
- Accesso portale
- Tromboaspirazione (parziale)
- Misurazione gradiente (PPG = 15 mmHg)
- Confezionamento TIPS
Caso Clinico T.N.Procedura (3)
Manometria
SMV = 22mmHg; ICV = 9mmHg; PPG = 13 mmHg
pre-TIPS post-TIPS
- RAP = 9 mmHg 9 mmHg- PAPm = 19 mmHg 22 mmHg- PCWP = 10 mmHg 10 mmHg
- CO = 6.9 L/min 6.6 L/min- CI = 3.4 L/min/m2 3.3 L/min/m2
Caso Clinico T.N.
4/11/2014 ore 16.00
Emorragia massiva da varici esofagee con shockemorragico � posizionato Blakemore
Caso Clinico T.N.
Procedura-bis (1)
- Trasferimento in Sala Angiografica
- Angiografia: trombosi completa della TIPS e del troncoportale
- Tromboaspirazione della TIPS (efficace) e del troncoportale (inadeguata)
Caso Clinico T.N.
Procedura-bis (2)
- Manometria pre-TIPS: SMV = 26; RAP = 11 (PPG = 15)
- Bare-stent 10mm x 8cm in SMV- Bare-stent 10mm x 4cm a embricatura- Stent Viatorr 10mm x 8+2cm
- Manometria post-TIPS: SMV = 22; RAP = 16mmHg;(PPG = 6)
Caso Clinico T.N.
Decorso post-TIPS
- Sedazione prolungata (estubazione 12/11)
- Prolungata fase di ripresa dello stato di coscienza
- Sepsi da E. faecium e infezione respiratoria da E. coli
- Risparmio motorio arto sup dx (evidenziato al recuperodello stato di coscienza, 7/11/2014)
Caso Clinico T.N.
TAC Encefalo di base (7/11/2014)
- Lesioni ischemiche cortico-sottocorticali occipitale e frontoparietale dx, verosimile espressione di focolai ischemici recenti
Angio-TAC Encefalo (11/11/2014)
- Focolai occipitopolare e frontoparietale dx di significatoischemico subacuto; non enhancement patologici,non stenosi vascolari emodinamicamente
significative intra- ed extra-craniche
Caso Clinico T.N.
ECOcg con contrasto (25/11/2014)
- Passaggio microbolle dx � sx indicativo di pervietà delforame ovale
- Piccola quantità di microbolle tardive, secondario allapresenza di shunt intrapolmonari
Caso Clinico T.N.
Cateterismo cardiaco dx (1/12/2014)
- Manovra interventistica disposta per correzione del difettodel setto interatriale
- Riscontro di impervietà del setto interatriale al sondaggiocon catetere
- Iniezione di microbolle in ADx e in AP � rapida comparsadi microbolle in ASx
� Posta diagnosi di fistole AV polmonari
Diagnosi di stroke a genesiembolica paradossa tramite FAV polmonari
Possibile se:
- Lo stroke non è lacunare- Non vi è aterosclerosi significativa- Assenza di fonti cardioemboliche- Non vi è arterite né dissezione arteriosa- Non assunzione di sostanze stupefacenti- Concomitanti manovre di ricanalizzazione di trombosivenosa- Presenza di fistole AV polmonari documentate
Lancet Neurol 2014; 13: 429-38
Caso Clinico T.N.
Angio-TAC polmonare (5/12/2014)
NON immagini riferibili a fistole arterovenose polmonari
Caso Clinico T.N.
ECOcg TE con contrasto (8/1/2015)
- Non trombi endocavitari in ADx e auricola sx- Buona contrattilità ADx e normale velocità di svuotamento- Setto IA e membrana della FO normoconformati; non
shunt al doppler- Dopo iniezione mdc: passaggio di alcune microbolle a sx
solo in fase tardiva (4°- 5° battito) sia in basale siadopo manovra di Valsalva
- Aorta toracica con normale profilo endoluminale
Caso Clinico T.N.
Conclusioni:
• Ictus embolico– da embolia paradossa dx � sx da shunt extracardiaco?– da embolia a genesi non determinata (eseguirà Holter prolungato)
• Terapia anticoagulante per 6 mesi (vs. long-term)
TIPS in profilassi primaria:un’eresia?
• “Shunt therapy should not be used in theprophylaxis of first variceal bleeding”(1a; A) (Baveno 2010)
• “TIPS cannot be recommended for primaryprophylaxis and its use in this situation shouldbe limited to unique situation
(AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010)
Complicanze TIPS• Disfunzione della TIPS (trombosi = 10-15%, occulsione o
stenosi = 18-78%)• Puntura transcapsulare (33%)• Emorragia intraperitoneale (1-2%)• Infarto epatico (1%)• Fistole (raro)• Emobilia (< 5%)• Sepsi (2-10%)• Infezione della TIPS (raro)• Emolisi (5-10%)• Encefalopatia (nuovi episodi o peggioramento della pre-
esistente = 10-44%; cronica = 5-20%)• Migrazione prossimale o distale dello stent (10-20%)
(AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010)
Scenari CliniciCirrosi Child A e B con uno dei seguenti
scenari clinici:
• Varici + trombosi portale parziale
• Varici + piastrinopenia < 30.000
• Varici recidive post-eradicazione
.. oppure combinazione delle precedenti
Casistica Niguarda 2010-2014
Casistica pazienti seguiti in Epatologia:
• N° totale TIPS = 76
• Complicanze severe (*) = 14 (18%)
• Mortalità precoce (6 sett.) = 5 (7%)
(*) Tali da determinare:- permanenza in T.I. > 48h- necessità di reintervento radiologico o chirurgico- prolungamento della degenza
Casistica Niguarda 2010-2014
Casistica pazienti “a rischio ridotto” (ossia esclusi: TIPS salvataggio, trombosi portale estesa, BCS,
ipertensione portale non cirrotica, pazienti “scompensati”)
• N° totale TIPS = 48
• Complicanze severe (*) = 4 (8%)
• Mortalità precoce (6 sett.) = 1 (2%)
(*) Tali da determinare:- permanenza in T.I. > 48h- necessità di reintervento radiologico o chirurgico- prolungamento della degenza correlato alla manovra
Primary TIPS
Paziente compensato con minore alterazioneemodinamica
Target emodinamico minore (calo del 20-30% delHVPG basale)
Manovra programmata, eseguita in elezione
Profilo di rischio operativo e clinico ridotto