BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Pada masyarakat umum,sering juga disebut dengan istilah radang usus buntu. Akan tetapi, istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum (caecum).

Sedangkan apendiks atau yang sering disebut juga dengan umbai cacing adalah organ tambahan pada usus buntu. Umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix (atau hanya appendix) adalah ujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum. 2.2 AnatomiApendiks terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan pada orang dewasa umbai cacing berukuran sekitar 10 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap yaitu berpangkal di sekum, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda-beda, yaitu di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang pasti tetap terletak di peritoneum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk arteri akhir atau ujung. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.

2.3 Fungsi ApendiksOrgan apendiks pada awalnya dianggap sebagai organ tambahan yang tidak mempunyai fungsi. Tetapi saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh). Immunoglobulin sekretoal merupakan zat pelindung yang efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah Ig-A. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain. Selain itu, apendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisitis.Fungsi appendiks masih mengalami banyak perdebatan, namun para ahli meyakini antara lain sebagai berikut :1. Berkaitan dengan sistem kekebalan tubuhAntara lain menghasilkan Immunoglobulin A (IgA) seperti halnya bagian lain dari usus. IgA merupakan salah satu immunoglobulin (antibodi) yang sangat efektif melindungi tubuh dari infeksi kuman penyakit. Menurut penelitian appendiks memiliki fungsi pada fetus dan dewasa. Telah ditemukan sel endokrin pada appendiks dari fetus umur 11 minggu yang berperanan dalam mekanisme kontrol biologis (homeostasis). Pada dewasa, appendiks berperan sebagai organ limfatik. Dalam penelitian terbukti appendiks kaya akan sel limfoid, yang menunjukkan bahwa appendiks mungkin memainkan peranan pada sistem imun. Pada dekade terakhir para ahli bedah berhenti mengangkat appendiks saat melakukan prosedur pembedahan lainnya sebagai suatu tindakan pencegahan rutin, pengangkatan appendiks hanya dilakukan dengan indikasi yang kuat, oleh karena pada kelainan saluran kencing tertentu yang membutuhkan kemampuan menahan kencing yang baik (kontinen), apendiks telah terbukti berhasil ditransplantasikan kedalam saluran kencing yang menghubungkan buli (kandung kencing) dengan perut sehingga menghasilkan saluran yang kontinen dan dapat mengembalikan fungsional dari buli.2. Menurut penelitian yang dilakukan, Appendiks dulunya berguna dalam mencerna dedaunan seperti halnya pada primata. Sejalan dengan waktu, kita memakan lebih sedikit sayuran dan mulai mengalami evolusi, selama ratusan tahun, organ ini menjadi semakin kecil untuk memberi ruang bagi perkembangan lambung. appendiks kemungkinan merupakan organ vestigial dari manusia prasejarahyang mengalami degradasi dan hampir menghilang dalam evolusinya. Bukti dapat ditemukan pada hewan herbivora seperti halnya Koala. Sekum dari koala melekat pada perbatasan antara usus besar dan halus seperti halnya manusia, namun sangat panjang, memungkinkan baginya untuk menjadi tempat bagi bakteria spesifik untuk pemecahan selulosa. Sejalan dengan manusia yang semakin banyak memakan makanan yang mudah dicerna, mereka semakin sedikit memakan tanaman yang tinggi selulosa sebagai energi. Sekum menjadi semakin tidak berguna bagi pencernaan hal ini menyebabkan sebagian dari sekum semakin mengecil dan terbentuklah appendiks.

Teori evolusi menjelaskan seleksi natural bagi appendiks yang lebih besar oleh karena appendiks yang lebih kecil dan tipis akan lebih baik bagi inflamasi dan penyakit.3. Menjaga Flora UsusPenelitian yang dilakukan mengajukan teori bahwa appendiks menjadi surga bagi bakteri yang berguna, saat penyakit menghilangkan semua bakteria tersebut dari seluruh usus. Teori ini berdasarkan pada pemahaman baru bagaimana sistem imun mendukung pertumbuhan dari bakteri usus yang berguna. Terdapat bukti bahwa appendiks sebagai alat yang berfungsi dalam memulihkan bakteri yang berguna setelah menderita diare.2.4 Etiologi

Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :1. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture.

2. Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob6jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatic. Perasaan nyeri pada appendicitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat.

Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix ataupun karena tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang bersifat hilang timbul seperti kolik yang dirasakan didaerah umbilicus dengan sifat nyeri ringan sampai berat.

Hal tersebut timbul oleh karena appendix dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan mula-mula dirasai di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatk yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Muntah (rangsangan visceral), akibat aktivasi nervus vagusAnoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hamper selalu ada pada setiap penderita appendicitis akut, Bila hal in tidak ada maka diagnosis appendicitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomtus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan appendix dekat dengan vesika urinaria.

ObstipasiPenderita appendicitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum.

Demam(infeksi akut)Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5-38,50C.Tetapi bla suhu lebih tnggi, diduga telah terjadi perforasi.

Variasi lokasi anatomi appendix akan menjelaskan keluhan nyeri somatic yang beragam. Sebagai contoh appendix yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri didaerah tersebut, appendix retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, appendix pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan appendix retroileal bias menyebabkan nyeri testicular, mungkin karena iritasi pada arter spermatika dan ureter.

2.8 Pemeriksaan fisik

Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau appendix terletak pada tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah. Kadang-kadang diagnosis salah [ada anak prasekolah, karena anak dengan anamnesis yang tidak karekteristik dan sekaligus sulit diperiksa. Anak akan menangis terus-menerus dan tidak kooperatif.

a. Inspeksi

Penderita berjalan membungkuk sambil memegang perut yang sakit, kembung(+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.

Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tdak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ektensi meningkatkan nyeri.

b. Palpasi

Nyeri tekan (+) Mc. BurneyPada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneumRebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melhat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney.

Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus AbdominisDefens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapanagn abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.

Rovsing signPenekanan perut sebelah kiri terjadi nyer sebelah kanan, karema tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain).

Rovsing sign adalah nyeri abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang djalarkan karena ritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.

Psoas signPada appendix letak retroceacal, karena rangsangan peritoneum Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendix.

Ada 2 cara memeriksa:

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan atau nyeri perut kanan bawah.

2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah.

Obturator signDengan gerakan fleksi dan endorotasi articulation coxae pada posis terlentang terjad nyeri (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan appendix terletak pada daerah hipogastrium.

c. Perkusi,nyeri ketuk (+)

d. Auskultasi

Peristaltik normal, peristaltic (-) pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendicitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tdak terdengar bunyi peristaltik usus.

e. Rectal toucher, nyeri tekan pada jam 9-12

Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendicitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. Pada anak kecil atau anak yang irritable sangat sult untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah sakit dan diberikan sedative non narkotik ringan, seperti pentobarbital (2,5mg/kgBB) secara suppositoria rectal. Setelah anak tenang, biasanya setelah satujam dilakukan pemeriksaan abdomen kembali. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal.

Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% walaupun telah dilakukan pemeriksaan dilakukan dengan teliti dam cermat. Angka ini tinggi untuk pasien perempuan dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan perempuan yang masih muda sering memiliki gejala yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu biasanya berasal dari genetalia internal oleh karena ovulasi, radang perlvis dan lain-lain.

Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis apendisitis, para klinisi telah berhasil mengembangkan berbagai metode diagnosis. Salah satunya adalah dengan menggunakan indeks alvarado, berikut adalah indeks alvarado:

Dari tabel di atas dapat ditarik kesimpulan dengan menjumlah setiap skor, kemudian kemungkinan diagnosis apendisitis adalah berdasarkan pembagian interval nilai yang diperoleh tersebut.

1. Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.

2. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan.

3. Skor