KLIEN DENGAN APENDISITIS

A. PENGERTIAN

- Appendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada sekum

tepat dibawah katup ileocecal ( Brunner dan Sudarth, 2002 ).

- Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab

abdomen akut yang paling sering. (Arif Mansjoer ddk 2000 ).

- Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah

kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat

(Smeltzer, 2001).

B. KLASIFIKASI

Appendicitis dibagi atas 2 yaitu:

a. Appendicitis akut

1) Appendicitis akut focalis atau segmentalis

Biasanya hanya bagian distal yang meradang, tetapi seluruh anggota appendiks

1/3 distal berisi nanah. Untuk diagnosis yang penting ialah ditemukannya nanah

dalam lumen bagian itu. Kalau radangnya menjalar maka dapat terjadi appendiks

purulenta.

2) Appendicitis akut purulenta (suppurativa) diffusa

Disertai pembentukan nanah yang berlebihan. Jika radangnya lebih mengeras,

dapat terjadi nekrosis dan pembusukan disebut appendicitis gangrenosa atau

pheegmonosa. Pada appendicitis gangrenosa dapat terjadi perforasi akibat

nekrosis ke dalam rongga perut dengan akibat peritonitis.

b. Appendicitis kronik

1) Appendicitis kronik focalis

Secara mikroskopi tampak fibrosis setempat yang melingkar sehingga dapat

menyebabkan stenosis.

2) Appendicitis kronik obliterativa

Terjadi fibrosis yang luas sepanjang appendik pada jaringan submukosa dan

subserosa, hingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen), terutama di bagian distal

dengan menghilangnya selaput lendir pada bagian itu.

C. ETIOLOGI

Terjadinya apendisitis akut umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Namun terdapat

banyak sekali faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Diantaranya obstruksi yang terjadi

pada lumen apendiks. Obstruksi pada lumen apendiks ini biasanya disebabkan karena

adanya timbunan tinja yang keras ( fekalit), hipeplasia jaringan limfoid, penyakit cacing,

parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer dan striktur. Namun yang paling sering

menyebabkan obstruksi lumen apendiks adalah fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid.

(Irga, 2007)

Apendisitis merupakan infeksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan

akibat :

1. Hiperplasia dari folikel limfoid

2. Adanya fekalit dalam lumen appendiks disebabkan karena timbunan tinja keras

3. Tumor appendiks

4. Adanya benda asing seperti cacing askariasis,parasit

5. Erosi mukosa appendiks karena parasit seperti Escherichia coli

Menurut penelitian, epidemiologi menunjukkan kebiasaan makan makanan rendah serat

akan mengakibatkan konstipasi yang dapat menimbulkan apendisitis. Hal tersebut akan

meningkatkan tekanan intra sekal, sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan

meningkatkan pertumbuhan kuman flora pada kolon.

D. PATHWAY

Apendiks

Hiperplasi folikel Benda asing Erosi mukosa Fekalit Striktur Tumor limfoid apendiks

Obstruksi

Mukosa terbendung

Apendiks teregang

Tekanan intraluminal

Aliran darah terganggu

Ulserasi dan invasi bakteriPada dinding apendiks

Apendicitis

ke peritonium trombosis pd vena intramural

peritonitis pembengkakan dan iskemia

perforasi

pembedahan operasi

luka insisi

jalan masuk kuman

Nyeri

NyeriAkut

Resiko infeksi

PK Perdarahan

Defisit SelfCare

Cemas

E. PATOFISIOLOGI

Apendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat

kemungkinan oleh fekolit (massa keras dari faeces) atau benda asing. Proses inflamasi

meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat

secara progresif, dalam beberapa jam terlokalisasi dalam kuadran kanan bawah dari

abdomen. Akhirnya apendiks yang terinflamasi berisi nanah.

Apendiksitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia

folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebarkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.

Makin lama mucus tersebut makin banyak, namum elastisitas dinding apendiks mempunyai

keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang

meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis

bakteri, dan ulserasi mukosa.pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh

nyeri epigastrium. Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal

tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai pritonium setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif

akut.(Mansyoer, 2000)

F. MANIFESTASI KLINIS

a. Tahap awal

1) Nyeri abdomen (nyeri epigastrik ataupun pada daerah umbilikus) hal ini

terjadi hilang timbul.

2) Mual dan muntah

3) Demam

b. Tahap pertengahan

1) Rasa sakit menjalar dari daerah epigastrik ke arah titik Mc. Burney.

2) Anoreksia

3) Kelesuan, badan terasa lemah

4) Terkadang kekakuan otot

5) Suhu subfebris

c. Tahap akut yang disertai perforasi.

1) Terjadi peningkatan rasa sakit di daerah titik Mc. Burney.

2) Muntah

3) Peningkatan temperatur suhu hingga > 38,5oC

4) Kekakuan abdomen

5) Tungkai kanan tidak dapat diluruskan/dilipat

6) Leukositosis

7) Takikardia.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. laboratorium

o Hb normal

o Leukosit normal atau meningkat (bila lanjut umumnya leukositosis,

>10,000/mm3)

o Hitung jenis: segmen lebih banyak

o LED meningkat (pada appendicitis infiltrate)

b. Rongent: appendicogram

Hasil positif berupa:

o Non-filling

o Partial filling

o Mouse tail

o Cut off

Rongent abdomen tidak menolong kecuali telah terjadi peritonitis.

H. PENATALAKSANAAN

1. Sebelum operasi

a. Observasi

Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali

masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta

melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai

adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan

rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik.

Foto abdomen dan thoraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya

penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan denagn lokalisasi nyeri di

daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.

b. Intubasi bila perlu

c. Antibiotik

2. Operasi apendiktomi

3. Pasca operasi

Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di

dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien

telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam

posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu

pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau

peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian

berikan minum mulai 15 ml/jam selam 4-5 jam lalu naikkan menjasi 30 ml/jam.

Keesokan harinya diberikan diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan

makanan lunak. Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat

tidur selam 2x30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.

Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

4. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam perotonitis akut.

Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya

komplikasi akan berkurang.

I. DIAGNOSA

Preoperatif:

Kurang pengetahuan tentang apendicitis dan pilihan pengobatan berhubungan dengan

kurang paparan sumber informasi

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (proses penyakit)

Pasca operatif:

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan pada apendiktomi)

Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, insisi post pembedahan

Pk: perdarahan

J. DAFTAR PUSTAKA

Lewis, Sharon Mantik, 2000, Medical Surgical Nursing: Assessment and Management of

Clinical Problems. Missouri: Mosby Inc.

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

……… 2000. Diktat Kuliah Medikal Bedah II. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001. Surabaya.

Rothrock,Jane C. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat. R & Jong,Wim de.1999. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. Revisi. EGC. Jakarta

Schwartz, Seymour, (2000), Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, EGC. Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, (2001), Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 2, EGC,

Jakarta

Mansyoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid Kedua. Jakarta :EGC  

Doengoes E Marylin. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi Kedua. Jakarta :EGC

ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN Ny. H DENGAN APENDISITIS

DI RUANG MELATI II

Nama Mahasiswa : Irma NurchasanahTempat Praktik : RSUD Panembahan Senopati Bantul YogyakartaTanggal Praktik : 11– 30 Maret 2013Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2013Sumber data : Klien, Keluarga dan Rekam Medik

A. DATA UMUM KLIENNo. RM : 39524Nama Klien : Ny. HUmur : 35 thJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Sewon bantulPendidikan : SMAPekerjaan : IRT Agama : islamTanggal masuk : 11 Februari 2013Ruang : Melati IIDiagnosa Medis : Apendisitis Kronik

B. RIWAYAT KESEHATANAlasan masuk RS :Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut sebelah kanan bawah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu

Keluhan utama saat ini :Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi perut sebelah kanan bawah

Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan pernah dirawat di RS Panembahan Senopati Bantul saat menjalani persalinan.

Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular tetapi mempunyai riwayat penyakit menurun dari ayah klien yaitu DM.Penyakit keturunan :

DM √ Asma X

Hipertensi X Jantung X

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :Klien pernah mengalami kecelakaan pada bulan september 2012 terjatuh dari motor dan mengalami fraktur radius

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan atau obat-obatan.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Sistem Persepsi SensoriPenglihatan : Pasien mengatakan penglihatannya tidak mengalami masalahPendengaran : Tidak mengalami kelainan, pasien masih bisa diajak komunikasi dengan baikPengecap/ penghidu : klien tidak mengalami gangguan pengecap/penghiduPeraba : klien tidak mengalami gangguan peraba2. Sistem PernafasanRespirasi : 20 x/menit.Kualitas : regulerPenggunaan O2 : - lt/mntPemeriksaan Thorax- Inspeksi : bentuk simetris,warna kulit normal,bersih,tidak ada luka/jejas- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa- Perkusi : suara sonor- Auskultasi : vesikuler- Lain-lain : - 3. Sistem KardiovaskularTD : 120/80 mmHgNadi : 100 x/menit.CRT : <2 detik.Pemeriksaan Kardio- Inspeksi : tidak ada luka,tidak ada jejas,bersih,warna kulit normal- Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan- Perkusi : tidak ada pembesaran (rotgen)- Auskultasi : s1 s2 reguler tidak ada suara tambahan- Lain-lain : klien tidak merokok4. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentisGCS : E : 4 M: 6 V: 5

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi1) Antropometri

BB : 60 kg TB : 165 cm IMT : 22.0 S: 36⁰C LLA : 34 cm

Gizi kurang Gizi cukup √ Gizi lebih

2) Biokimia Hb : 11.7 gr/dlHmt : 35.6 %Albumin : 3.87

3) Clinical signTD : 120/80 mmHg. HR : 100x/menit. RR : 20x/menit. S : 36⁰C

4) Diet : belum diberikan diit pasien post operasi,belum terdengar peristaltik

Pola makan : a. Sebelum dirawat: pola makan baik,makan nasi dan sayur b. Selama dirawat: belum diberikan diet

Nafsu makan* : a. Sebelum dirawat: makan habis 1 porsi,3xseharib. Selama dirawat: belum mendapatkan diet dari RS

Pemeriksaan Abdomen- Inspeksi :bersih,ada luka tertutup kasa bekas operasi dibagian kanan bawah,

panjang balutan ±8cm, bentuk simetris- Auskultasi : belum terdengar peristaltik- Perkusi : tidak dilakukan,terdapat luka- Palpasi : tidak dilakukan- Lain –lain : luka post op hari ke 0

6. Sistem MuskuloskeletalRentang gerak :klien mengatakan anggota gerak terasa lemah, klien post-op dengan

anastesi spinalKekuatan otot : ekstermitas atas: 5 , ekstermitas bawah 3

5 5 3 3

Kemampuan ADL’s(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

1 2 3Mandi √Berpakaian √Makan √Berdandan √Toileting √

Ket : klien belum mampu melakukan ADL’s mandiri, karena luka post-op dan pengaruh anastesi

7. Sistem IntegumenTurgor kulit : baik / elastis,mukosa bibir keringPressure Ulcer : tidak ada luka tekan, mobilitas klien akan menurun karena luka pembedahanEdema : klien tidak terdapat edema pada tubuh klienPersonal hygiene : klien melakukan personal hygiene dengan bantuan,mandi 2x sehari.Lain – lain : klien dengan post-op hari ke 0

8. Sistem ReproduksiKeluhan sistem reproduksi: klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksiAkseptor KB : ( Tidak ) ( Jika Ya tulislah alat KB yang digunakan dan berapa lama)Kegiatan sexual teratur : TidakLain – lain :

9. Sistem Eliminasia. Fecal

a) Frekuensi BAB : klien mengatakan sudah 10 hari belum BAB Konstipasi Diare

b) Karakteristik feses Konsistensi : Lunak Warna : Kuning Bau : Bau khas feces

b. Bladder a. Frekuensi BAK : ± 4 x/harib. Karakteristik Urin : kuning jernihc. Volume urin : 300 ccd. Inkontinensia : Tidak.e. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak mengalami kesulitan/nyerif. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak mengalami penyakit ginjalg. Lain – lain :

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARIa. Kebutuhan cairan dan elektrolit

Klien terpasang infus RL pada tangan kiri 20 tpm, infus terpasang pada tanggal 11 Maret 2013

Balance cairan selama 24 jamIntake Output Balance cairanParenteral: ±2000 ccMakan + minum : cc

Urine : 900 ccIWL: 900 ccFeses : ccMuntah : ccDrain : ……………ccdDarah : …………….cc

Input – output : 200 cc

Total : 2000 cc Total : 1800 cc

b. Kebutuhan Rasa Aman dan NyamanNyeri : Ada

- P : nyeri pada perut kanan bawah, luka post-op hari 0- Q : nyeri seperti disayat-sayat,pada area luka pembedahan- R : nyeri pada perut kuadran kanan bawah, tidak menyebar- S : 7 (1-10)- T : terus menerus

c. Istirahat/ TidurKesulitan tidur di RS : Ya, alasan : terbangun karena nyeriMerasa segar setelah bangun : TidakLama tidur sebelum sakit : 6 jam Selama sakit : 5 jamKebiasaan tidur sebelum sakit : klien menonton tvSelama sakit : sering terbangun karena nyeri

d. Psikososial dan spiritual 1. Nilai / Kepercayaan

Kegiatan keagamaan yang di jalani : klien beragama islam,klien sholat 5 waktuNilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : klien selama dirawat berkeyakinan akan sembuh dari penyakitnya.

2. Koping / stressMempunyai tekanan dalam hidup : Pasien mengatakan mau cepat pulang ke rumahPernah merasa kehilangan : klien tidak pernah merasa kehilanganCara mengatasi permasalahan : pasrah dan berdoaStatus emosional : Tenang Lain – lain :

3. Hubungan Orang yang mendukung : orang tua dan suamiPenyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak adaKegiatan di masyarakat : mengikuti kegiatan sosial,gotong royong.bakti sosial

Teman serumah : suami dan anaknyaLain – lain :

4. Persepsi DiriYang dirasakan terkait hospitalisasi : klien mengatakan penyakitnya merupakan masalah yang sangat mengganggu aktivitas nya untuk bekerjaPerilaku klien sesuai dengan situasi : mengikuti dan menuruti perintah tenaga kesehatan supaya cepat sembuhLain – lain :

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan KlienDaftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :

Discharge Planning- Aktifitas dirumah dibatasi - Terapi medis/farmakologi dilaksanakan dan segera periksa jika ada keluhan- Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu- Kontrol tepat waktu- Makan makanan yang bergizi

Data Penunjang( hasil pemeriksaan Laboratorium, Rotgen, CT, MRI, EKG, EEG, dan tanggal pemeriksaan)Format hasil lab.

Tanggal Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai normal dlm satuan

11-03-2013

ALAEATHMTLYMPOSITMONOSITSegmen Gds Usg upper/lower

abdomen

11.0 rb/ul4.27jt/ul301 rb/ul35.6 %22 %7 %71 %120Appendix: lumen melebar,dinding tak menebalVesica fellea: dinding tak menebal,tak tampak batu

Dws 4-10 ank 9-12L:4,4-5,5 p:4,0-5,0150-450L:42-52 p:36-4620-354-851-57< 200

Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis

11-03-2013

13-03-2013

RLCeftriaxone Ranitidine Ketorolax

RLKetorolaxKalnexRanitidineAlinamin

IVIVIVIV

IVIVIVIVOral

Macodrip 20 tpm1000mg/12 jam50mg/12 jam30mg/12 jam

Macodrip 20 tpm30 mg/12 jam500 mg/8 jam50 mg/12 jam3x1 gram

ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi1 DS:

Klien mengatakan perut bagian kanan bawah, luka post operasi sakit.P : nyeri pada perut kanan bawah, luka post-op hari 0Q : nyeri seperti disayat-sayat,pada area luka pembedahanR : nyeri pada perut kuadran kanan bawah, tidak menyebarS : skala nyeri 7 (1-10)T : nyeri terus-terusan muncul

DO: tampak bekas luka post operasi dikuadran 3, tertutup kasa, panjang luka ± 8 cm. Klien tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah tegang menahan nyeri. TD: 120/80 mmHgN: 84x/menit S: 37⁰ C RR: 20x/menit

Nyeri akut Agen injury fisik (pembedahan)

2 DS: klien mengatakan lemes, kaki masih terasa berat untuk digerakan.

DO: kekuatan otot ektremitas atas kanan dan kiri 5, ekstremitas bawah kanan dan kiri 3. Pasien tampak lemah, terbaring ditempat tidur

Gangguan mobilitas fisik Pengaruh obat anastesi, program pembatasan gerak

3 DS: -

DO: terdapat balutan luka post op. Hari ke-0, panjang luka ± 8cm, AL : 11.0 rb/ul, terpasang infus RL pada tangan kiri, tanggal pemasangan 11-03-2013, klien berada dalam satu ruangan dengan 1 pasien lain. Penunggu setiap pasien diruangan lebih dari 1 orang.

Resiko Infeksi Prosedur invasif, paparan lingkungan

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut b.d agen injury fisik

2. Gangguan mobilitas fisik b.d pengaruh obat anastesi dan program pembatasan gerak

3. Resiko infeksi b.d prosedur infansif, paparan lingkungan.

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan NOC NIC1 Nyeri akut b.d agen

injury fisikSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, nyeri berkurang dengan kriteria hasil:- Pasien menyatakan

peningkatan kenyamanan/nyeri berkurang (skala nyeri berkurang dari 7 jadi 4)

- Mampu mengenali nyeri(skala,intensitas,frekuensi, dan tanda nyeri)

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, intensitas nyeri

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Ajarkan tehnik nonfarmakologi nafas dalam, relaksasi

- Evaluasi keefektifa kontrol nyeri

- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pemberian analgetik

- Tingkatkan istirahat- Monitor vital sign

2 Gangguan mobilisasi fisik b.d pengaruh obat anastesi, program pembatasan gerak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, gangguan mobolisasi berkurang dengan kriteria hasil:- Kemampuan ADL’s pasien

meningkat- Memahami tujuan mobilisasi

dan pembatasan gerak

- Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi

- Jelaskan tentang tujuan dilakukannya pembatasan gerak

- Jelaskan tujuan mobilisasi dan tahapan-tahapannya

- Anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien

3 Resiko infeksi b.d prosedur invasif, paparan lingkungan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x6 jam, tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:- Klien bebasdari tanda dan

gejala infeksi- Balutan bersih,luka tidak ada

pus, perdarahan dan peradangan

- Kaji adanya tanda-tanda infeksi(dolor,rubor, tumor,kalor,& fungsiolesa)

- Anjurkan mengkonsumsi makanan bergizi

- Bersihkan luka secara steril

- Tutup luka post operasi

- Tanda –tanda vital dalam batas normal

dengan kasa steril

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No dx

Hari /tgl Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu, 13.03.1308.30

10.00

- Melihat keadaan umum klien

- Mengukur tanda-tanda vital

- Mengkaji karakteristik

S: - klien mengatakan

lukanya masih terasa nyeri, apalagi untuk merubah posisi

1

11.20

12.3013.00

14.00

Kamis 14-03-1314.00

15.00

nyeri klien (P,Q,R,S,T)- Menganjurkan klien untuk

menggunakan teknik nafas dalam

- Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

- Mengamati reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik berupa injeksi ketorolax 30 mg

- Melihat keadaan umum klien

- Mengukur tanda-tanda vital

- Mengkaji karakteristik nyeri klien (P,Q,R,S,T)

- Menganjurkan klien untuk menggunakan teknik nafas dalam

- Klien mengatakan mnggunakan teknik nafas dalamtetapi masih nyeri jika untuk bergerak

- P : luka operasi, nyeri bertambah jika untuk bergerak

- Q : nyeri seperti disayat-sayat (senut-senut)

- R : perut kanan bawah- S : skala nyeri 7- T : kadang, setiap nyeri

berlangsung selama 3 menit

O: - Klien tampak meringis

menahan nyeri- Skala nyeri 7,nyeri

dibagian perut/luka post operasi

- Ketorolax masuk- TD :120/80 mmHg,

nadi : 100X/menit, RR: 20X/menit, S: 36⁰c

A: masalah belum teratasi

P: - Kaji nyeri klien

(P,Q,R,S,T)- Lanjutkan penggunaan

terapi farmakologi- Evaluasi keefektifan

tekhnik mengontrol nyeri- Ukur TTV klien

S:- Klien mengatakan nyeri

berkurang tetapi nyeri kadang timbul didaerah luka operasi

- Klien mengatakan mnggunakan teknik nafas dalam tetapi masih nyeri jika banyak bergerak

Irma

irma

irma

1

18.00

Jumat, 15.03.1320.00

- Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

- Mengamati reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik berupa injeksi ketorolax 30 mg

- Menanyakan keluhan klien

- Mengukur tanda-tanda vital

- Mengkaji karakteristik nyeri klien (P,Q,R,S,T)

- Mengevaluasi keefektifan teknik mengontrol nyeri yang telah diajarkan

- P : luka operasi, nyeri bertambah jika untuk bergerak

- Q : nyeri seperti disayat-sayat (senut-senut)

- R : perut kanan bawah- S : skala 5- T : kadang, setiap nyeri

berlangsung selama 1 menit

O : - Keadaan klien tampak

menahan nyeriTampak ekspresi wajah menahan nyeri

- Teranol masuk- TD : 110/70 mmHg- N : 84 x/menit- RR : 20 x/menit- S : 36,7o C

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi Kaji nyei klien Berikan anti nyeri injeksi

ketorolax Evaluasi keefektifan

teknik mengontrol nyeri yang telah diajarkan

S : - Klien mengatakan nyeri

berkurang - Klien mengatakan

menggunakan teknik nafas dalam jika nyeri timbul dan itu dapat mengurangi nyeri

- P : luka operasi, nyeri

irma

irma

2

20.45

21.00

24.00

07.00

Rabu, 13-03-201313.00

- Memberikan analgesik berupa injeksi ketorolax 30 mg

- Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

- Menerima klien dari ruang OK ke bangsal

- Menjelaskan keadaan klien kepada keluarga

- Mengukur Tanda-tanda vital klien

- Mengkaji kemampuan klien melakukan mobilisasi

- Menjelaskan tahapan-

- Q : nyeri (senut-senut)- R : perut kanan bawah- S : skala 3- T : kadang-kadang,

setiap nyeri berlangsung selama 1-15 detik

O : - ketorolax masuk- TD :120/70 mmHg,

nadi : 88X/menit, RR: 20X/menit, S: 36,5⁰c

A : masalah teratasi sebagian

P : Klien BLPL Anjurkan untuk kontrol

tepat pada wktunya

S : - Klien mengatakan masih

nyeri didaerah luka operasi

- Klien mengatakan tidak berani banyak bergerak

- Klien mengatakan badan terbatas jika digerakkan

O :

irma

irma

2 Kamis, 14.03.201314.00

15.00

tahapan mobilisasi yang bisa dilakukan

- Memberikan bantuan klien untuk mobilisasi

- Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien melakukan mobilisasi

- Mengobservasi kemampuan klien untuk mobilisasi

- Memberikan bantuan klien untuk mobilisasi

- Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi klien melakukan mobilisasi

- Keadaan umum klien lemah

- Kesadaran cm- Klien belum mampu

melakukan mobilisasi karena luka post op terasa nyeri

- Tampak perut kanan diperban

- Klien membutuhkan bantuan orang lain untuk mobilisasi

- Ketorolax masuk- TD :120/80 mmHg,

nadi : 100X/menit, RR: 20X/menit, S: 36⁰c

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi- Kaji mobilisasi klien- Anjurkan untuk latihan gerak

sedikit demi sdikit sesuai kemampuan miring kanan/miring kiri

- Dorong keluarga untuk mendukung klien mobilisasi

S :- Klien mengatakan nyeri

berkurang ketika digerakkan- Klien mengatakan sudah

mampu mika/miki sedikit demi sedikit

O :- Klien mampu melakukan

Irma

2

3

18.00

Jumat, 15.03.1320.00

21.00

21.30

22.00

Rabu, 13.03.2013

09.00

10.00

10.30

- Menganjurkan klien untuk mika/miki bergerak sedikit demi sedikit

- Mengobservasi reaksi klien setelah latihan mobilisasi

- Mengobservasi kemampuan klien untuk mobilisasi

- Membantu klien untuk memiringkan tubuhnya dan menggerakkan ektermitas

- Membantu klien latihan duduk dan berjalan

- Mengobservasi reaksi klien setelah latihan mobilisasi

- Mengkaji area invasif dan pembedahan klien (infus dan luka operasi)

- Mengkaji tanda-tanda infeksi (dolor,rubor,tumor,kalor & fungsiolesa)

- Mengobservasi linen klien/tempat tidur

mobilisasi sedikit demi sedikit- Klien masih tampak menahan

nyeri ketika mika/miki- Klien membutuhkan bantuan

orang lain untuk mobilisasi

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi - Monitor mobilisasi klien- Anjurkan untuk latihan gerak

sedikit demi sdikit sesuai kemampuan

- Dorong keluarga untuk mendukung klien mobilisasi

S :- Klien mengatakan nyeri

berkurang - Klien mengatakan sudah

mampu duduk dan berjalan walaupun masih terasa nyeri sedikit

O :- Klien mampu duduk dan

berjalan- Klien masih tampak menahan

nyeri ketika berjalanA : Masalah teratasi

P : Klien BLPL Anjurkan untuk kontrol

tepat pada wktunya

S : - Klien mengatakan badan

masih lemasO :

- TD : 120/80 mmHg- N : 100 x/menit- RR : 20 x/menit- S : 36o C- Tidak terdapat tanda-

Irma

Irma

3

10.45

11.00

14.00

Kamis, 14-03-201315.00

17.00

17.30

20.00

- Membatasi pengunjung dan menginstruksikan pengunjung dan keluarga untuk mencuci tangan atau handsrub sebelum bertemu klien

- Menganjurkan untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

- Mengukur tanda-tanda vital klien

- Memberikan terapi antibiotik (ceftriaxone 1000mg/ 12 jam melalui intravena)

- Menganjurkan keluarga dan pasien agar menjaga kebersihan luka operasi dan tidak membasahi dengan air.

- Memberitahu pasien tanda dan gejala infeksi dan cara mencegah infeksi

- Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi protein dan vitamin (daging, tempe, buah)

- Meminta keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah masuk ruangan

- Memberikan terapi antibiotik cefotaxime 1000mg/12 jam melalui intravena

tanda infeksi- Balutan kering tidak ada

rembesan darah- Infus RL 20 tpm

terpasang baikA : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

- Pertahankan teknik aseptik

- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

- Tingkatkan intake makanan

S : Klien mengatakan bersedia menjaga kebersihan diri dan lingkungan

O : pasien menyebutkan tanda dan gejala infeksi seperti bengkak, ada nanah, terasa panas, berwarna kemerahan

- TD : 110/70 mmHg- N : 84 x/menit- RR : 20 x/menit- S : 36,7o C- Luka post-op tampak

bersih,tertutup kasa dan plester.panjang luka± 8cm

- Infus terpasang ditangan kiri RL 20 tpm

- Tidak tampak tanda-tanda infeksi

- Terpasang Infus RL 20 tpm terpasang baik

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi- Pertahankan teknik

aseptik

Irma

Irma

3 Jumat, 15-03-201320.30

- Mengobservasi luka operasi

- Memastikan bahwa luka tidak terkena air

- Membatasi pengunjung - Menginstruksikan

pengunjung untuk mencuci tangan atau handsrub sebelum bertemu klien

- Memberikan injeksi ceftriaxon 1000mg /12 jam melalui intravena

- Mengukur tanda-tanda vital

- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

- Berikan injeksi antibiotik

S: pasien mengatakan tidak membasahi luka operasinya O:

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

- Balutan masih kering tidak ada tanda-tanda infeksi

- Infus RL 20 tpm terpasang baik

- terdapat luka post operasi hari ke-3. Telah diberikan pemahaman mengenai cara mencegah infeksi dan tanda serta gejala infeksi

- Telah diberikan injeksi Ceftriaxon pada jam 22.00 dan 06.00.

A: :masalah teratasiP :

- Pertahankan teknik aseptik

- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

- Tingkatkan intake makanan

- Klien BLPL- Anjurkan untuk kontrol

tepat pada wktunya- Berikan terapi oral

Irma