Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

L U M B A L N I S I N D R O M

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2004.

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

LLUUMMBBAALLNNII SSIINNDDRROOMM

Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakseRepubli~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost

Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a

Tehni~ka priprema: Aleksandar Mandi}

[tampa: Valjevo print

Tira`: 3500, I izdanje

© Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

ISBN 86-7117-121-3

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.711-009.7-08 (083.1)LUMBALNI sindrom / (priredila) Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilac NadaVujasinovi}-Stupar). - 1. izd. - Beograd:Medicinski fakultet Univerziteta,CIBID,2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 27str.; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekareu primarnoj zdravstvenoj praksi /Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 25-27.

ISBN 86-7117-121-3Srbija. Ministarstvo zdravlja.Republi~ka stru~na komisija za izradu iimplementacijua) Lumbalni sindrom - Le~enje - Uputstva

COBISS. SR-ID 118985996

UVODNA RE^

"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovnistva ili pojedinih njegovih grupa."

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan mod-eran sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednaki za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem dastandardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj iimplementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesoriMedicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustano-va (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udru`enjai drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK za vodi~e.

Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje boles-tima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sveu cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac iDZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}esekcije SLD ili Udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pis-menoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~iNacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, Novembar 2004.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRaaddnnaa ggrruuppaa zzaa iizzrraadduu vvooddii~~aa

RRuukkoovvooddiillaacc::Doc. dr Nada Vujasinovi}-Stupar, specijalista interne medicine, Institut za reumatologiju, Beograd, e-mail: stuparn@ eunet.yu

SSeekkrreettaarr::dr sci Slobodan Brankovi}, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Institut za reumatologiju, Beograd

^̂llaannoovvii::dr Nenad Josifovi}, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Klini~ko bolni~ki centar Zemun

dr Verica Iri{ki, Mr Sci, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, u`a specijalizacija reumatologija, DZ In|ija

dr Zora Mija~i}, specijalista op{te medicine, u`a specijalizacija reumatologija, Zdravstveni centar "Studenica" Kraljevo

(iv)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovarajucoj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju:

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kon-trolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim iniskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studi-je. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

(v)

A

B

I

II

III

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

I. OP[TE NAPOMENE 1

II. KLINI^KI PREGLED 4

III. LE^ENJE AKUTNOG LUMBALNOG SINDROMA 10

IV. MEDIKAMENTNO LE^ENJE AKUTNOG LUMBALNOG SINDROMA 11

V. LE^ENJE SUBAKUTNOG LUMBALNOG SINDROMA 15

VI. LE^ENJE HRONI^NOG LUMBALNOG SINDROMA 20

Literatura 25

(vii)

(1)

I . LUMBALNI SINDROM

Nivodokaza Op{te napomene Stepen

preporuke

Lumbalni bol do`ivi 80% ljudi tokom `ivota(1).Podjednako je ~est kod osoba oba pola. Imaosobinu da recidivira.

U 85% slu~ajeva uzrok bola je nepoznat i nakonkompletne dijagnostike. Po tro{kovima le~enja uAmerici lumbalni bol je na tre}em mestu, izamalignih tumora i oboljenja srca(2, 3).

Nivodokaza

Klasifikacija nespecifi~nog lumbalnog sindroma po du`ini trajanja simptoma

Stepenpreporuke

akutni lumbalni bol (< 6 nedelja)

subakutni lubalni bol (6-12 nedelja)

hroni~ni lumbalni bol (> l2 nedelja)

Nivodokaza

Klasifikacija lumbalnog sindroma po toku (te`ini) bolesti

Stepenpreporuke

Nespecifi~ni lumbalni bol (vi{e od 95%) - bol ukrstima od donjih rebara do glutealne linije

Sindrom i{ijasa (ispod 5%) - bol se {iri naj~e{}edu` jedne noge, {to ukazuje na iritaciju/kompre-siju nervnih korenova

Ozbiljna spinalna patologija (manje od 2%)(4-7).

C

(2)

Nivodokaza

Bolesnik o~ekuje odgovor na slede}a pitanja

Stepenpreporuke

[ta prouzrokuje lumbalni bol i da li je to ozbiljnabolest?

Kakav je prirodni tok bolesti?

Koja terapija mo`e da ubla`i simptome?

Nivodokaza Op{te informacije Stepen

preporuke

Ve}ina bolesnika sa akutnim lumbalnim bolom semo`e le~iti kod lekara primarne zdravstveneza{tite.

Bolesnika informisati o benignoj prirodi bolesti injenoj dobroj prognozi.

Traje naj~e{}e nekoliko dana do nekoliko nedelja.

U 9 od 10 slu~ajeva tegobe prestaju za 6 nedelja.

Recidivi su ~esti, ali se i tada o~ekuje pun opo-ravak.

Recidivi se le~e sli~no kao druga kratkotrajna bolnastanja.

Le~enje akutnog lumbalnog sindroma/i{ijasa sebazira na anamnezi i fizi~kom pregledu.

Laboratorijska i radiografska ispitivanja se rutinskine savetuju ukoliko nema sumnje na neko ozbiljnooboljenje(5, 6).

(3)

Nivodokaza Za uspe{no le~enje je potrebno Stepen

preporuke

Pa`ljivo pregledati bolesnika i uzeti detaljnuanamnezu.

Adekvatno le~enje bola.

Savet da izbegava mirovanje.

Savetovati nastavak / ponovni po~etak uobi~a-jenih aktivnosti {to je pre mogu}e.

Objasniti bolesniku dobru prognozu bolesti.

Pratiti bolesnika sa ciljem da se povrati aktivnosti osposobi za rad.

Nivodokaza Faktori rizika za lumbalni bol Stepen

preporuke

Podizanje tereta, savijanje i uvijanje trupa iizlo`enost vibracijama.

Sede}i stil `ivota zbog oslabljenog tonusa mi{i}apodupira~a ki~menog stuba(10).

Intenzivni trening pove}ava rizik od degenerativnihoboljenja diskusa(8, 9).

C

(4)

I I . KLINI^KI PREGLED

Nivodokaza Anamneza Stepen

preporuke

Anamneza je najzna~ajniji deo klini~kog pregledabolesnika sa lumbalnim bolom. Obuhvata:

PPrreetthhooddnnii lluummbbaallnnii bbooll (po~etak simptoma, pose-ta lekaru, ispitivanja, le~enje i du`ina trajanjabolesti, u~estalost recidiva).

SSaaddaa{{nnjjii lluummbbaallnnii bbooll (po~etak, priroda bola,ja~ina bola, {irenje bola u nogu, prisustvoparestezija, poreme}aj rada sfinktera, uticaj stan-ja na radne aktivnosti i svakodnevni `ivot, ispi-tivanja, le~enje i njena efikasnost).

DDrruuggee bboolleessttii. Glavni cilj detaljne anamneze je dalekar isklju~i druge potencijalno opasne bolesti istanja koja se mogu manifestovati kao lumbalnibol. Na taj na~in }e se izbe}i dodatna ispitivanjakoja su nepotrebna kod velike ve}ine ovakvihbolesnika.

SSoocciijjaallnnuu aannaammnneezzuu (porodi~na, obrazovanje,aktivnosti na poslu i u slobodno vreme).

SSttiill `̀iivvoottaa (fizi~ka aktivnost, pu{enje, alkohol,dijeta).

Klini~ki pregled (anamneza i objektivni nalaz) slu`i za razdvajanjeobi~nog lumbalnog sindroma (bola u krstima) od i{ijasa (bola du` nogezbog kompresije nervnih korenova) i drugih ozbiljnih oboljenja koja seklini~ki mogu ispoljiti kao lumbalni bol(4).

(5)

Nivodokaza Fizkalni pregled Stepen

preporuke

Inspekcija ki~me u stoje}em stavu: - procena dr`anja tela (~esto telo u antefleksiji)

Palpacija ki~me i i{ijadi~nog nerva: - tonus le|nih paravertebralnih mi{i}a (mogu}

spazam),- osetljivost pojedinih delova ki~me, - jednostrana osetljivost zadnjice i butina je ~esta

kod kompresije nervnog korena. Perkusija ki~menih pr{ljenova- perkutorna osetljivost pr{ljenova (fraktura,

infekcija, metastaza).Pokretljivost ki~me slu`i za procenufunkcionalnog statusa 1) Sagitalna pokretljivost- savijanje put napred do

bola sa ispru`enim kolenima. Meri se rasto-janje prsti - pod u cm.

2) Lateralna pokretljivost - test savijanja na stranu.Na butinama se obele`i nivo vrha srednjegprsta pri uspravnom stavu i druga linija poslemaksimalnog savijanja na tu stranu. Razdaljinaove dve linije je oko 20cm kod zdravih.Asimetrija je ~esta kod bolesnika sa lumbalnimbolom.

Procena kompresije nervnih korenova jeneophodna kod {irenja bola u nogu ispod kolena:

- lumbalna lordoza (aplatirana kod mi{i}nogspazma i ankiloziraju}eg spondilitisa),

- prisustvo antalgi~ne skolioze u lumbalnomsindromu.

Lateralna pokretljivost je rano ograni~ena kodankiloziraju}eg spondilitisa.

C

C

(6)

Nivodokaza Fizkalni pregled Stepen

preporuke

Pasivna dorzifleksija ~lanka izaziva iradijacijubola u nozi kod kompresije nervnog zavr{etka. Ukr{teni bol: pri podizanju zdrave nogepoja~anje bola u oboleloj nozi je specifi~anznak kompresije nervnog korena.

Mi{i}na snaga donjih ekstremiteta: snaga eksten-zije stopala i no`nog palca (L5 koren), hod napetama (L5 koren) i na prstima (S1 koren).Tetivni refleksi: patelarni (L4 koren); Ahilov (S1koren).Ispitivanje senzibiliteta: medijalna strana kolena(L4); medijalna (L5), dorzalna (L5) i lateralna (S1)strana stopala.

PPaarraappaarreezzaa:: oossllaabblljjeennaa mmii{{ii}}nnaa ssnnaaggaa oobbee nnooggee,,ppoojjaa~~aannii tteettiivvnnii rreefflleekkssii,, ffaasscciikkuullaacciijjee ii ppoozziittiivvnniizznnaakk BBaabbiinnsskkoogg zzaahhtteevvaajjuu hhiittnnuu nneeuurroolloo{{kkuu ii nneeuu-rroohhiirruurr{{kkuu pprroocceennuu..

Dizanje ispru`enih nogu (Lazarevi}ev znak) jeprili~no osetljiv test za potvrdu kompresijenervnog zavr{etka na nivou L5 - S1. Test jepozitivan ako izazove {irenje bola od krsta du`noge. Samo bol u krstima i zatkolena zategnu-tost nisu pozitivni znaci.

Nivodokaza

Nespecifi~ni, "obi~ni", mehani~ki lumbalni sindrom

Stepenpreporuke

Mehani~ki lumbalni sindrom ~ini 19 od 20slu~ajeva naglo nastalog lumbalnog bola(10, 11).Ja~ina bola u krstima je od umerenog do vrlojakog.Naj~e{}e je izazvan obi~nom mehani~kom povre-dom ili njihovom kombinacijom:

B

(7)

Nivodokaza

Nespecifi~ni, "obi~ni", mehani~ki lumbalni sindrom

Stepenpreporuke

- naprezanjem, istezanjem, rupturom mi{i}nih vlakana ili/i ligamenata

- subluksacijom faset zglobova - lo{om posturom - zna~ajnom razlikom u du`ini ekstremiteta

(>2 cm).

Tre}ina bolesnika se oporavi posle nedelju dana,a 90% do 6 nedelja. Recidivi bolesti su ~esti: 40%izle~enih ima ponovni lumbalni bol posle 6 mese-ci. Posle godinu dana recidiv lumbalnog bola jeregistrovan kod 80%, a posle 4 godine manje odpolovine bolesnika je bez simptoma(4, 6, 12).

Nivodokaza Sindrom i{ijasa Stepen

preporuke

Simptomi u nozi (bol, parestezije) upu}uju na dis-funkciju nervnih korenova. Naj~e{}e je akutni i{ijasizazvan hernijacijom diskusa(13). Prognoza je dobra ioperativno le~enje obi~no nije potrebno. Oko 50%bolesnika se bar umereno oporavi za 6 nedelja, a90% za 90 dana(4). Dijagnoza se postavlja na osnovuanamneze i fizikalnog pregleda.

Lumbalni bol se {iri du` natkolenice (zadnja ilispolja{nja lo`a) ispod kolena u list ili/i u stopalo. Bol je jak, neprekidan, u vidu pe~enja, sa utrnu-lo{}u noge, {to ote`ava pokrete.Naj~e{}e se bol {iri u jednu nogu i ja~i je od bolau lumbalnom delu.Bol se poja~ava no}u, posle du`eg stajanja,sedenja, kijanja, ka{ljanja i naprezanja(4).

B

(8)

Nivodokaza Le~enje i{ijasa Stepen

preporuke

I{ijas se le~i konzervativno (Vidi le~enje akutnoglumbalnog bola), retko operativno.

Nivodokaza Operativno le~enje Stepen

preporuke

AAppssoolluuttnnaa iinnddiikkaacciijjaa zzaa ooppeerraacciijjuu

hitna rana operacija unutar 6 sati pri razvoju sin-droma caude equine. Sindrom nastaje samo kod2% diskus hernije(4,6,7).

poreme}aj sfinktera: urinarna retencija/inkonti-nencija ili analna inkontinencija

perinealna anestezija

parapareza

RReellaattiivvnnee iinnddiikkaacciijjee zzaa ooppeerraacciijjuu

Pareza i neizdr`ivi bol. Ako jak bol sa iradijacijom du` noge traje du`eod 6 nedelja uz konzervativno le~enje razmotritimogu}nost hirur{kog le~enja.Rezultati su najbolji ako se intervencija obavi uprva tri meseca od pojave simptoma(4).

B IIa

(9)

Nivodokaza Ozbiljne bolesti kao uzrok lumbalnog bola Stepen

preporuke

Pri prvom i svakom slede}em pregledu bolesnikasa lumbalnim bolom neophodna je detaljnaanamneza (povrede, prethodne bolesti, upotrebakortikosteroida, prisustvo op{tih simptoma: tem-peratura, gubitak u telesnoj te`ini, progresivnopogor{anje bola uprkos le~enju) da bi se ranoprepoznali retki a ozbiljni uzroci lumbalnog bola. Oni zahtevaju neodlo`nu dopunsku dijagnostiku(laboratorijsku, metode vizualizacije) i hitnoupu}ivanje lekaru specijalisti radi pravovremenogle~enja. Jedan od 200 bolesnika sa lumbalnim bolomspada u ovu grupu(6, 13, 14).

OPREZ

Lumbalni bol pre 20 -te godine → Potrebna etiolo{ka dijagnostika

Prvi lumbalni bol posle 50-te godine → Isklju~iti maligne bolesti

Stariji od 70 godina → Isklju~iti osteoporozu Anamneza o malignom oboljenju → Isklju~iti metastaze

Trauma (saobra}aj, pad s visine, itd.) → Isklju~iti pr{ljenske frakture

Du`e le~enje kortikosteroidima →

Isklju~iti osteoporoti~ne frakture

Inflamacijski bol (ja~i pri mirovanju) → Isklju~iti spondilitis, sakroiliitis

Povi{ena temperatura du`i period → Isklju~iti spondilitis

Podatak o intravenskim narkoticima → Isklju~iti AIDS (4, 14)

(10)

I I I . LE^ENJE AKUTNOG LUMBALNOG SINDROMA (TRAJANJA < 6 NEDELJA)

Nivodokaza Mirovanje i aktivnost Stepen

preporuke

Mirovanje se NE savetuje bolesnicima sa obi~nimlumbalnim bolom (bez neurolo{kih poreme}aja).Kod jakog bola ostajanje u postelji ograni~iti nanekoliko dana da bi se izbegao negativni efekatmirovanja (atrofija mi{i}a, prelazak bolesti uhroni~nu). Mirovanje 2-7 dana je gore od placebaili svakodnevnih aktivnosti. Mirovanje je manjeefikasan na~in le~enja po pitanju nestajanja bola,oporavka, vra}anja svakodnevnim aktivnostima ibroja izgubljenih radnih dana(15).

Mirovanje nije efikasno le~enje za bolesnike sadiskus hernijom i ne treba ga peporu~ivati. Izuzetakje te`ak bol koji zahteva mirovanje u antalgi~nompolo`aju(4).

Savetovati bolesnika sa lumbalnim bolom/i{ijasomda ostane aktivan. ^vrsti su dokazi da je nastavaknormalnih dnevnih aktivnosti ({etnja, plivanje)efikasnije u le~enju akutnog lumbalnog bola odmirovanja. Nastavak dnevnih aktivnosti ubrzavasimptomatski oporavak i smanjuje broj hroni~nihlumbalnih sindroma. Nema podataka da je nastavakaktivnosti {tetan za bolesnike sa akutnim lumbalnimbolom i i{ijasom(15).

Savetovati razumno kori{}enje le|a: izbegavanjepolo`aja koji poja~avaju bol, podizanja tereta, rota-cionih pokreta, savijanja.

A

B

B I

I

IIa

(11)

Nivodokaza Op{ti stavovi Stepen

preporuke

Lekovima se posti`e kontrola simptoma tokomdana ili nedelja u kojima se o~ekuje prirodnioporavak bolesnika.

Dole savetovana medikamentna terapija jedovoljna za ve}inu bolesnika sa akutnim lumba-lnim bolom.

Lekovi su efikasniji ako se uzimaju redovno upropisanom re`imu, a ne po potrebi u fazipoja~anja bolova(4, 6).

Aplikacija leda na bolno mesto (onoliko ~estokoliko je to potrebno) mo`e smanjiti bol jer hlad-no}a ima analgetski i antiinflamacijski efekat(18, 19).

Nivodokaza Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) Stepen

preporuke

NSAIL su efikasni u simptomatskom le~enjunespecifi~nog akutnog lumbalnog sindroma.Imaju analgetski i antiinflamacijski efekat(20).

Postoje ~vrsti dokazi da su razli~iti NSAIL ekviva-lentni(19, 20).

IV. MEDIKAMENTNO LE^ENJE AKUTNOGLUMBALNOG SINDROMA

C

A I

IIa

(12)

Nivodokaza Nesteroidni antiinflamacijski lekovi (NSAIL) Stepen

preporuke

Du`ina le~enja NSAIL je od nekoliko dana,naj~e{}e, do 4 nedelje.

Preporu~uje se jedan NSAIL, a ne njihova kom-binacija. Preporu~uje se oralno le~enje. Nemastudija koje dokazuju efikasnost lokalne primeneNSAIL kod akutnog lumbalnog bola.

Pri odabiru leka voditi ra~una o gastrointestinal-nim ne`eljenim reakcijama i alergiji. Rizik odulkusa je razli~it kod razli~itih NSAIL. Pove}avase pove}anjem dnevne doze leka i kod starijihod 65 godina. Ibuprofen je najsigurniji odobi~no kori{}enih NSAIL(6).

Nivodokaza COX-2 inhibitori Stepen

preporuke

COX-2 inhibitori nisu efikasniji od tradicional-nih NSAIL(19, 20).

Rezervisani su za pa`ljivo odabrane bolesnike:dokazano ulkusno krvavljenje, hroni~nu primenuvisokih doza kortikosteroida, antikoagulansa,dokumentovana nepodno{ljivost tradicionalnihNSAIL.

Kod ve}ine bolesnika COX-2 mogu imatikratkotrajne, ali verovatno ne dugotrajne pred-nosti na gastrointestinalnu toleranciju(4, 6).

A I

(13)

Nivodokaza Paracetamol Stepen

preporuke

Postoje ~vrsti dokazi o efikasnosti paracetamolaza simptomatsko le~enje akutnog lumbalnog sin-droma. Ima samo analgetski efekat.Gastri~na podno{ljivost paracetamola je zna~ajnobolja, te se preporu~uje kao alternativa u slu~ajunepodno{ljivosti NSAIL. Preporu~uje se redovna primena 1000mg (2tablete od 500mg) na 6 sati(4, 6).

Nivodokaza

Kombinovanianalgetici/kortikosteroidi/mi{i}ni relaksansi

Stepenpreporuke

Tramadol ima manje ne`eljenih efekata od opija-ta ali mu je dejstvo kratko. Za razliku od kapsu-la (4x50mg dnevno), retard film-tablete od 100mg imaju analgetsko dejstvo koje traje 12 sati(2x100mg dnevno).Ne preporu~uje se le~enje akutnog lumbalnogbola kortikosteroidima (oralno, parenteralno ili uobliku lokalnih infiltracija).

Kod jakih bolova analgetski efekat NSAIL/para-cetamola se mo`e poja~ati slabim opijatima tipakodeina. Voditi ra~una o ne`eljenim reakcijama(pospanost, opstipacija).Jaki opijati tipa morfina nisu efikasiniji analgeti-ci od NSAIL i paracetamola u slu~aju akutnoglumbalnog bola, a mogu dati ozbiljne ne`eljenereakcije. Ne preporu~uju se u le~enju akutnoglumbalnog bola.

Mi{i}ni relaksansi su efikasniji od placeba ali nei od NSAIL. Njihova kombinacija sa NSAIL se nesavetuje jer ne dovodi do dodatnog efekta.Korisni su kod neefikasnosti ili/i nepodno{ljivostiNSAIL(4).

A

A

B

I

I

IIa

(14)

Nivodokaza Kontraindikacije za spinalnu manipulaciju: Stepen

preporuke

slabost pr{ljenova zbog: osteoporoze, tumora,infekcije

nestabilnost, spondilolisteza

nedavna trauma

uznapredovala spondiloartroza

i{ijas

ankiloziraju}i spondilitis

sklonost krvavljenju

Nivodokaza Spinalna manipulacija Stepen

preporuke

Spinalna manipulacija (koju obavlja stru~no lice)mo`e biti efikasna u podgrupi bolesnika (sub-luksacija faset zglobova) bez i{ijasa, ali ne mo`espre~iti recidive ili nastajanje hroni~nog lum-balnog sindroma(4,13,19,21).

Manipulacija koju obavlja nemedicinsko osobljenije od koristi, a mo`e biti vrlo {tetna. Stru~nolice mora dijagnostikovati bolesnike sa faset sin-dromom kod kojih je manipulacija od koristi.Ne sme se raditi kod radikularnih lezija i bro-jnih drugih stanja.

Pre manipulacije se preporu~uje obi~na radi-ografija ki~me, koja nije obavezna ako nemasumnje na kontraindikaciju za spinalnu manip-ulaciju(4).

C IIa

(15)

Nivodokaza Potporni lumbalni korseti Stepen

preporuke

Postoje umereni dokazi da potporni korseti nepoma`u u prevenciji lumbalnog sindroma (pri-marna prevencija) i u prevenciji recidiva (sekun-darna prevencija)(22).

Nema pouzdanih podataka o efikasnosti pot-pornih pojaseva na bol u akutnom lumbalnomsindromu.

V. LE^ENJE SUBAKUTNOG LUMBALNOG SINDROMA (TRAJANJA 6 -12 NEDELJA)

Malo je bolesnika ~iji bol ne prolazi za 6 nedelja. Ako lumbalni bol anaro~ito i{ijas traju 6 nedelja i du`e, ukoliko se bol i slabost poja~avajuuprkos terapije potrebna je:

Reevaluacija dijagnoze - ponovo anamneza i klini~ki pregled da bi seisklju~ile ozbiljne bolesti ili nespinalna stanja kao uzrok lumbalnog bola.

Dodatna ispitivanja: laboratorijska, radiografska, EMNG, druge metodevizualizacije.

Razmatranje potrebe za hirur{kim le~enjem.

Neophodno je obaviti konsultacije specijalista razli~itih profila: neuro-hirurga ili ortopeda, neurologa, reumatologa i fizijatra.

Multidisciplinarna konsultacija radi plana daljeg konzervativnog le~enjai intenzivne bio-psiho-socijalne rehabilitacije(4).

C III

(16)

Nivodokaza Dodatna ispitivanja Stepen

preporuke

LLaabboorraattoorriijjsskkee aannaalliizzeeSE, KKS, urin i druge potrebne biohemijske ana-lize (Ca, P, alkalna fosfataza...)

RRaaddiiooggrraaffiijjaa LLSS kkii~~mmeeRadiografija LS ki~me (koja otkriva degenerativnepromene, skoliozu, spondilolizu, spondilolistezu ilikongenitalne anomalije) daje vrlo malo klini~kikorisnih informacija za bolesnike sa lumbalnimsindromom(24).

Ako lumbalni bol/radikulopatija traju > 6 nede-lja preporu~uje se radiografija LS ki~me u dvapravca. Normalan radiografski nalaz ne isklju~uje prisu-stvo vertebralnih metastaza. U slu~aju sumnjeneophodna su dodatna ispitivanja(19, 24, 25).

Postoje ograni~eni dokazi o zna~aju vrednosti SE zaotkrivanje ozbiljnjih uzroka lumbalnog bola.Povi{ena vrednost SE mo`e biti od koristi u dijag-nozi vertebralnih metastaza i ankiloziraju}egspondilitisa(23).

Nema ~vrstih dokaza za prisustvo uzro~ne vezeizme|u radiografskog nalaza i nespecifi~nog lum-balnog bola.

C

C IIa

IIa

(17)

Nivodokaza Dodatna ispitivanja Stepen

preporuke

EEMMNNGG iissppiittiivvaannjjeeNepotrebno ako je radikulopatija jasno klini~kidijagnostikovana.

Od koristi je kod produ`enog radikularnog bolada se isklju~i neuropatija (alkoholna ili dijabe-tesna), radikulitis ili fokalno o{te}enje nerva kojeimitira i{ijas.

Kod vi{estrukih nivoa abnormalnosti na NMR dabi se odredio klini~ki zna~ajan nivo(19).

DDrruuggee mmeettooddee vviizzuuaalliizzaacciijjee CCTT je indikovana za otkrivanje ko{tanih tumora,infekcija ili okultnih fraktura. Kontraindikovana jeu trudno}i.

NNMMRR bolje prikazuje mekotkivne strukture.Indikovana je ako se planira hirur{ko le~enje iliisklju~uje ozbiljan uzrok lumbaga.

Kod operisanih na ki~mi NMR je metod izbora zarazgrani~enje discus hernije od tkivnih o`iljakaprethodne operacije(19).

Promene otkrivene metodama vizualizacije suzna~ajne samo ako odgovaraju klini~kom nalazu.NMR pokazuje zna~ajne degenerativne promene saprodorom u spinalni kanal kod vi{e od 50% starijihosoba bez ssiimmppttoommaa. Incidenca aassiimmppttoommaattsskkeehernijacije diskusa je 20% kod osoba tridesetih god-ina(21).

(18)

Nivodokaza Medikamentno le~enje Stepen

preporuke

Blagi opijati u kombinaciji sa NSAIL ukoliko serazvio sindrom centralnog bola.

Nema konzistentnih dokaza o efikasnosti primenelokalnih infiltracija kortikosteroida i lokalnihanestetika u redukciji subakutnog lumbalnog bola.Njihova primena je ograni~ena na faset zglobovei bolne ta~ke, odnosno sekundarne izvore bola:burze, ksantoadipozne i miogelozne ~vori}e(28).Benzodiazepine izbegavati zbog brzog stvaranjanavike.Neuroleptici se ne preporu~uju(4).

Intermitentna primena NSAIL ili paracetamola uskladu sa ja~inom bola(20, 26).

Antidepresivi se nisu pokazali bolji od placeba,ali se mogu dati kao adjuvantna terapija kodprolongiranog bola ukoliko je bolesnik depresi-van. Amitriptilin je efikasan kod hroni~nog bolau fibromialgiji(27).

Nivodokaza Fizikalna terapija Stepen

preporuke

Ne postoje jedinstveni dokazi o prednosti pojedinogtipa ve`bi u odnosu na drugi.Kontraindikovani su brzi i neadekvatni pokreti(naj~e{}e hiperekstenzija i torzija trupa) i neadekvatni,prinudni polo`aji i sve aktivnosti koje provociraju bol(33).

Program ve`bi (fleksije, ekstenzije i ja~anja) dovodido klini~ki zna~ajne redukcije bola i pobolj{anjaukupnog stanja bolesnika(29-32).

Preporu~uju se dozirane, individualno prilago|eneve`be, usmerene ka podizanju mi{i}ne snage ifizi~ke kondicije jer dovode do pobolj{anjafunkcionalnog kapaciteta i br`eg povratka na posao.

C

A

A

IIa

I

I

(19)

Nivodokaza

Le~enje pridru`enihpsiho-socijalnih problema

Stepenpreporuke

Sa du`inom trajanja lumbalnog bola raste uticajsocijalnih, ekonomskih i psiholo{kih faktora na tokbolesti u odnosu na fizi~ke i njihovo zanemarivanjeznatno umanjuje efekte le~enja(4).

Procena psiholo{kog stanja bolesnika i usmerenjeaktivnosti svih ~lanova tima ka adekvatnojpsiholo{koj potpori, {to znatno pobolj{ava efekteostalih vidova konzervativnog le~enja.

Zna~ajna je edukacija bolesnika: upoznavanje saprirodom, tokom i o~ekivanim pozitivnom ishodombolesti, davanje ergonomskih saveta i podsticanjebolesnika da razvije sopstvene obrasce pona{anjakoji }e pomo}i br`em izle~enju.

PPoommoo}}ii vvrraa}}aannjjuu bboolleessnniikkaa nnaa rraaddnnoo mmeessttoo..

Ako su zapa`eni ergonomski problemi, fizioter-apeut primarne zdravstvene za{tite bi trebalo daposeti radno mesto bolesnika i ispita radne uslove,sa ciljem da se u saradnji sa stru~njakom za medi-cinu rada i poslodavcem, optimizuje radnooptere}enje.

Ergonomskim merama se uskla|uju radni zahtevisa fizi~kim sposobnostima bolesnika, {to ponekadpodrazumeva privremeno preme{tanje na lak{eradno mesto.

Postoje umereno pouzdani dokazi da ovakvaintenzivna, bio-psiho-socijalna rehabilitacija imapozitivan efekat na subakutni lumbalni bol i da uizvesnoj meri mo`e da spre~i hronicitet, pri ~emuposeta radnom mestu pove}ava ove efekte(34).

C IIa

(20)

VI. LE^ENJE HRONI^NOG LUMBALNOG SINDROMA (TRAJANJA > OD 12 NEDELJA)

Nivodokaza Medikamentna i fizikalna terapija Stepen

preporuke

Va`e iste preporuke kao za subakutni lumbalnisindrom, a mogu se konsultovati lekari drugihspecijalnosti.

Mirovanje se ne preporu~uje.

Medikamentna terapija NSAIL / analgeticima popotrebi.

Tricikli~ni antidepresivi nisu registrovani zale~enje hroni~nog bola. Sistematska istra`ivanjanalaze da bolesnici pokazuju malo ali statisti~kizna~ajno pobolj{anje po pitanju ja~ine bola, bezpobolj{anja u obavljanju dnevnih aktivnosti(4).

Fizikalnu terapiju primeniti intenzivno uz toplotne ianalgetske elektroprocedure. Topla pakovanja, kriomasa`a i ru~na masa`a se pre-poru~uju kao priprema za kineziterapiju.

Intenzivne i dugotrajne terapijske ve`be imajujasno dokazane efekte na smanjenje bola ipobolj{anje funkcionalnog kapaciteta. Preporu~ujuse ve`be za ekstenzore trupa, paravertebralnu iabdominalnu muskulaturu i mi{i}e stabilizatorelumbalne ki~me(35).

Ru~na masa`a je efikasna i dovodi do zna~ajnogklini~kog pobolj{anja.

A I

(21)

Nivodokaza

Procedure bez dokumentovanih dokaza o efikasnosti

Stepenpreporuke

Nedostaju dokazi da ultrazvuk uti~e na smanjenjebola i ishod bolesti(4,17).

TENS - Rezultati studija su kontradiktorni, nemapodataka koji dokumentuju njegovu efikasnost.(4,17)

Nema dokaza o dugotrajnom povoljnom efektulokalnih infiltracija glikokortikoida i analgetika ubolne ta~ke i faset zglobove(36).Nema jasnih dokaza o povoljnom efektu no{enjapojaseva/lumbalnih korseta(4,17).

Nema dokaza da akupunktura zna~ajno poma`e ule~enju hroni~nog lumbalnog bola. 8 od 11 studi-ja nalazi da nije efikasnija od placeba(17,37).

Nivodokaza Rehabilitacija i radna sposobnost Stepen

preporuke

Rehabilitaciju ~ine sve aktivnosti kojima se smanju-je invalidnost zbog bolesti, oporavlja funkcijska iradna sposobnost. Otsustvo sa posla du`e od 6nedelja ve} stvara probleme za povratak na posao.Posle 6 meseci bolovanja na posao sa vra}a 50%, aposle godinu dana samo 10-20% obolelih.

Intenzivna aktivna rehabilitacija se savetuje akolumbalni bol traje 6 nedelja i du`e. U slu~ajuprivremene invalidnosti najbolje je sprovo|enje uspecijalizovanim centrima za rehabilitaciju.

[kola le|a (bolesnici sa lumbalnim bolom dobi-jaju edukaciju i rade ve`be pod nadzorom speci-jaliste) poma`e u smanjenju bolova i pobolj{anjupokretljivosti(38).

C

B IIa

IIa

IIb

(22)

Nivodokaza Edukacija bolesnika Stepen

preporuke

Naro~ito je zna~ajna edukacija o pravilnim za{tit-nim polo`ajima i pokretima pri sedenju, ustajan-ju iz le`e}eg polo`aja i podizanju te`ih i glo-maznih predmeta(39).

Programirana fizi~ka aktivnost i nastavak nau~enihve`bi spre~ava povrede krsta na poslu i odr`avadobro zdravstveno stanje i radnu sposobnost.

Pravilno informisanje bolesnika o na~inu nastan-ka bolesti i pravilna uputstva za le~enje ipona{anje u periodu posle rehabilitacije u ku}i ina radnom mestu zna~ajno smanjuju recidive iakutizaciju hroni~nog lumbalnog bola.

Nivodokaza Rehabilitacija i radna sposobnost Stepen

preporuke

Nije dokazana efikasnost grupne edukacije.

Nau~ene ve`be je neophodno raditi redovno kodku}e i uvrstiti ih u aktivnosti svakodnevnog `ivota.

Programi prevencije povrede lumbalne ki~me naradnom mestu, u {koli le|a su verovatno efikasni.

Te`i slu~ajevi lumbalnog bola se naj~e{}e le~ehospitalno. Dokazano je da ambulantno le~enjedeluje identi~no na njihov oporavak i vra}anje naposao.

B

C

IIa

IIa

(23)

Nivodokaza Hirur{ko le~enje hroni~nog lumbalnog bola Stepen

preporuke

Hirur{ko le~enje mo`e dovesti do br`eg izle~enjai povratka na posao kada postoje dugotrajni spaz-mi sa antalgi~nim polo`ajem, dugotrajni hroni~nilumbalni bol i i{ijas koji se ne smiruju na konz-ervativnu terapiju.

Rana rehabilitacija se preduzima neposrednoposle hirur{ke intervencije(40).

Intenzivni program ve`bi treba po~eti 4-6 nedel-ja posle operacije.

Nema dokaza o ve}oj efikasnosti hirur{ke inter-vencije u odnosu na konzervativno le~enjehroni~nog lumbalnog bola degenerativne eti-ologije(41).

A

C III

I

(24)

LITERATURA

1. Nachemson AL, Jonsson EJ. Neck and Back Pain. The Scientific Evidence ofCauses, Diagnoses and Treatment. Philadelphia, Lippincott, 2000, 241-304.

2. Waddell G.: The Back Pain Revolution. Edinburgh, Churchill-Livingstone,1998, 155-262.

3. Weiser S. Psychosocial aspects of occupational musculoskeletal diorders; inNordin M, Andersson GBJ, Pope M (eds): Musculoskeletal Disorders in theWorkplace: Principles and Practice. Philadelphia, Mosby, 1997, 52-61.

4. EBM Guidelines.

5. Von Korff M, Deyo RA, Cherkin D. Back pain in primary care. Outcomes at1 year. Spine 1993 Jun 1; 18(7): 855-62.

6. PRODIGY Guidance- Back pain-lower. http://www.prodigy.nhs. uk/guid-ance.asp?gt=back%20pain%20-%20lower

7. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D. Cauda equina syndrome and lumbardisc herniation. J Bone Joint Surg [Am]1986 Mar; 68(3): 386-91.

8. Rowe ML. Low back pain in industry. A position paper. J Occup Med 1969;11(4): 161-9.

9. Mayer TG, Gatchel RJ, Kishino N.: Objective assessment of spine functionfollowing industrial injury. A prospective study with comparison group andone-year follow-up. Spine 1985; 10(6): 482-93.

10. Back pain/Back care. http://scc.uchicago.edu/backpainbackcare.htm

11. Low Back pain in Adults http://prodigy.nhs.ukclinicalguidancereleasedguidancewebBrowser/pils/PL14.htm

12. Acute low back pain,American Family Physician, 0002838X, 03/15/2000,Vol.61, Issue 6 Database: Academic Search Premier

13. Low back pain or sciatica in the primary care setting. National GuidelineClearinghouse.www.guideline.gov.

14. Management of Acute Lower back Pain-343.htm

15. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a sin-gle treatment for low back pain and sciatica (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue1, 2003. Oxford: Update Software.

(25)

16. Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW.Exercise therapy for lowback pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.Oxford: Update Software.

17. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selectedrehabilitation interventions for low back pain, Physical Therapy, 00319023,Oct2001, Vol. 81, Issue 10 Database: Academic Search Premier

18. Acute Low back pain. University of Michigan Health System. Guidelines forClinical Care.

19. Acute low back pain.National Guideline Clearinghouse.www.guideline.gov.

20. van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

21. Patel, Atul T., Ogle, Abna A. Diagnosis and management of acute low backpain, American Family Physician, 0002838X, 03/15/2000, Vol. 61, Issue 6Database: Academic Search Premier.

22. van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM.:Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

23. Van den Hoogen HMM, Koes RW, van Eijk JTHM, Bouter LM. On the accu-racy of history, physical examination and erythrocyte sedimentation rate indiagnosing low-back pain in general practice. A criteria based review of theliterature. Spine 1995; 20:318-27.

24. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM.: Spinal radiographicfindings and nonspecific low back pain: a systematic review of observation-al studies. Spine 1997; 22: 427-34.

25. The Database of Abstracts of Review of Effectivenes (Universitu of York),Database no,: DARE-970341. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999.Oxford: Update Software.

26. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM.: Conservative treatmeent of acute andchronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized con-trolled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-56.

27. Turner JA, Denny MC. Antidepressants for chronic low back pain. J FramPract 1993;37:545- 53.

28. Nelemans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F.: Injection therapy forsubacute and chronic benign low back pain (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue l, 2004. Chiester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

(26)

29. Moffett JK, Torgerson D, Bell-Syer SA, et al.: Randomised controlled trial ofexercise for low back pain, clinical outcomes, costs and preferences. BMJ1999; 319(7205): 279-83.

30. Davies JE, Gibson T, Tester L. The value of exercises in the treatment of lowback pain. Rheumatol Rehabil.1979; 18: 243-247.

31. Van Tulder MW, Malmivara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for lowback pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Librarynumber: CD000335. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:Update Software.

32. Hide G, Bo K. Effect of exercise in the treatment of chronic low back pain:a systematic review, emphasising type and dose of exercise. Physical TherapyReviews.

33. Cleroux J, Feldman RD, Petrella RD. Recommendations on physical exercisetraining. Can Med Assoc J. 1999;160 (suppl):21s-28s.

34. Karjalainen K, Malmivara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H,Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low backpain among working age adults (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 1, 2004.

35. Hilde G, Bo K. Effect of exercise in the treatment of chronic low back pain:a systematic review, emphasising type and dose of exercise.Physical TherapyReviews 1998;3:107-117.

36. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E, Ravaud P. Efficacyof epidural steroids in low back pain and sciatica: a critical appraisal by aFrench Task Force on randomized trials. Revue Du Rheumatisme, EnglishEdition 1999; 66: 79-85.

37. Tulder MW, van Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture forlow back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, CochraneLibrary number: CD001351. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.Oxford: Update Software. Updated frequently.

38. Tulder MW van, Esmail R, Bombardier C, Koes BW.: Back schools for non-specific low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews,Cochrane Library number: CD000261. In: The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

39. van Dieen JH, Hoozemans MJ, Toussaint HM. Stoop or squat: a review ofbiomechanical studies of lifting technique. Clinical Biomechanics 1999; 14:685-696.

(27)

40. Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van TulderMW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. The Cochrane Database ofSystematic Reviews, Cochrane Library number: CD003007.

41. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, Nordwall A, and the Swedish Lumbar SpineStudy Group, 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar FusionVersus Nonsurgical Treatment for Chronic Low Back Pain. Spine 2001; 26:2521-2532. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: UpdateSoftware.

(28)

(29)