sindrom opsoklonus - mioklonus -...

17
5/8/16 1 David Neubauer Pediatrična klinika, Ljubljana Klinični oddelek za razvojno, otroško in mladostnniško nevrologijo PTON, maj 2016 Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija infantilna mioklonična encefalopatija Kinsbourne (1962) Kinsbourne-ov sindrom sindrom plesočih oči - ”dancing eyes” syndrome infantilna polimioklonija opsoklonična encefalopatija mioklonična encefalopatija tipa Kinsbourne opsoklonus – mioklonus syndrome (OMS) sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija (OMA)

Upload: dobao

Post on 05-Mar-2018

251 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

1

David Neubauer Pediatrična klinika, Ljubljana

Klinični oddelek za razvojno, otroško in mladostnniško nevrologijo PTON, maj 2016

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

  infantilna mioklonična encefalopatija Kinsbourne (1962)

 Kinsbourne-ov sindrom   sindrom plesočih oči - ”dancing eyes” syndrome   infantilna polimioklonija   opsoklonična encefalopatija  mioklonična encefalopatija tipa Kinsbourne   opsoklonus – mioklonus syndrome (OMS)   sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija (OMA)

Page 2: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

2

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Definicija   nevrološka motnja neznanih vzrokov, vendar najverjetneje je posledica avtoimunih procesov osrednjega živčevja (pogosto paraneoplastičen: 2-3 % otrok z nevroblastomom)

  izredno redka bolezen: 1:1.000.000 ljudi na leto

  Vrh je pri otrocih okoli 18. meseca in ima dolg rep vse do 5. ali 6. leta (več deklic)

  ni genetska bolezen

Najbolj verjetna teorija nastanka  The most widely accepted theory is the autoimmune theory.  The brain is an innocent bystander caught in the "cross-fire"

between the body's immune system and the tumor or virus, which it is trying to destroy.

 T lymphocytes and antibodies produced by B cells get the message to attack the brain.

Pranzatelli MR, Tate ED. Opsoclonus-myoclonus syndrome. In: Russell CD, Vincent A, eds. Clinics in Developmental Medicine No. 184-185, Inflammatory and Autoimmune Disorders of the Nervous System in Children. London, UK: Mac Keith Press; 2010;152-173.

Page 3: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

3

  The tumor and the brain must have similar properties, as the immune system cannot tell them apart. Brain regions like the cerebellum, brainstem, and limbic system appear to bear the brunt of the onslaught. There are many unanswered questions. Are the immune problems present only early in the illness or do they persist for years? When does the brain injury become irreversible?

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Etiologija:   paraneoplastični - nevroblastom, ganglionevrom (pri otrocih) - 10 - 50 %

  predhodna virusna okužba, zlasti Coxsackie ,  aseptični meningitis/encefalitis   cepljenje – do 50%   Pri odraslih (redko) – tumor na dojkah ali na pljučih

Page 4: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

4

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Klinična slika:

 starost: okoli 18 mesece. (redko pod 6 mes.)

 opsoklonus  mioklonus (kot električni udar)  ataxia  intencijski tremor  dizartrija – mutizem  hipotonija  razdražljivost (napadi besa), nerazpoloženost

 nespečnost

Page 5: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

5

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Diferencialna diagnoza:  akutna cerebelarna ataksija  mioklonična epilepsija  mioklonus ne-epileptični   ekspanzivni proces v zadnji kotanji   encefalitis   spasmus nutans

Page 6: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

6

Preiskave   Screening for serum antibodies is now a routine clinical laboratory

test. A minority of children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus may harbor anti-Hu antibodies.

  They may have IgG and IgM antibodies to neurofilament, a structural protein in the brain (cerebellum) and peripheral nerve.

  CSF studies include oligoclonal bands (with paired serum sample), which are autoantibodies secreted by B cells in the CSF.

  lymphocyte subset analysis using immunophenotyping reveals an increased frequency of CSF B cells, which is an invaluable biomarker of OMS disease activity

  Many other anti-brain antibodies have been seen in children with opsoclonus-myoclonus, but what they are attacking has not yet been identified.

Preiskave – nad. + slikovne

Page 7: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

7

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Zdravljenje (Frelih, 2006):   metilprednisolon 2 mg/kg/dan;

  ACTH 20-40 IE/dan

  imunoglobulini i.v. 2g/kg 1x mesečno

  imunosupresivna zdravila - ciklofosfamid, azatioprin   plazmafereza

  Rituxinab

Zdravljenje (Frelih, 2006):

 Metilprednisolon 2 mg/kg/dan;

 ACTH 20-40 IE/dan   imunoglobulini i.v.

2g/kg 1x mesečno   imunosupresivna zdravila

- ciklofosfamid, azatioprin

  plazmafereza  Rituxinab

2016 (European OMS protocol)   1. Dexamethasone pulzno

zdravljenje (12 x) 20mg/m2

  2. Dexa + ciklofosfamid 25mg/kg

  3. Dexa + rituximab 375mg/m2

(2 x zapored – 1 teden narazen)   + podporna Th: IVIG, piracetam   4. druge možnosti:

plzamafereza,mikofenolat mofetil (Cellcept), podaljšano zdravljenje z dexa

Page 8: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

8

Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija

Potek in napoved:   monofazičen - ugodna napoved

  10 % bolnikov povsem brez posledic

  kroničen z izboljšanji in poslabšanji - večina   70 -80 % - neurološka, kognitivna, vedenjska, razvojna okvara

Lina – po zdravljenju z dexa

Page 9: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

9

Stipe iz Splita

Primer No 1   D. Petra, rojena: 18.10. 1990   Družinska anamneza, nosečnst, porod in zgodnji razvoj: bp

  V starosti dveh let, ob prebolevanju viroze (verjetno Epstein-Barr) se pojavijo huda ataksija, tremor in nistagmusu-podbni očesni gibi – cerebellarni sindrom

Page 10: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

10

Primer No 1   Možnost OMA, zato opravljen MRI glave: N in izključena možnost neuroblastoma

  Rx/ kortikosteroidi (Urbason), ACTH, imunoglobulini   Boljši govor, ataksija ne, vendar stoji ob opori – 3,5 let

  Leta 1994 se starši odločijo še za pregled v GOSH, London

Primer No 1   V Londonu dodajo samo piacetam in svetujejo rehabilitacijo, nato vodena na URI Soča:  Hoja slabše stabilna, ataksična, govor sakadiran in slabše razumljiv, zaradi kognitivnih težav – prilagojen program

  Nato je ne vidimo več, vse do leta 2008 (stara 17 let), ko pride spet na URI Soča: poslabšanje

Page 11: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

11

Primer No 1   Blaga IM, titubacija glave, horeja in ataksija trupa, ni dizartrije ali opsoklonusa

  Rx/ Nootropil (3,6 g/50kg) + Mega B + koencim Q10 (150 mg/dan)

  Izboljšanje in v remisji do sedaj

Primer 2

K.J . 20 mes. DA - dedek po materi možg. tumor

OA - nosečnost, porod, razvoj bp - otroških bolezni ni prebolel

Page 12: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

12

Primer 2

- pred 1.5 mes. preboleval prehladno oboljenje - 5 dni pred sprejemom hripav, afebrilen - nasledmji dan nerazpoložen, zaspan - naslednje jutro "šibke noge" Ob sprejemu - nerazpoložen, ne sedi, ne stoji - opsoklonus, mioklonizmi, ataksija trupa, glave, okončin

Primer 2

Preiskave •  CT •  NSE, kateholamini, VMA, feritin, LDH Rtg p.cor, UZ abdomna

•  PL •  MR možgan

Page 13: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

13

Primer 2

Terapija •  metilprednisolon 2mg/kg

Zaradi dveh blažjih recidivov dodatno •  I.v. Ig - 1g /kg - dva dni 1x mesečno

Primer 2

Zapleti Iatrogeni Cushing Osteoporoza Moteno delovanje ščitnice Sedaj: star 12 let - OŠPP

Page 14: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

14

Stipe, 03/09/2011 Split   Mati dobivala fragmin zaradi trombofilije med nosečnostjo   Porod brez zpletov   Pri 6 mesecih blag motorični zaostanek in nistagmus, zčata

fizioterapija   Shodil pri 18 mesecih, nistagmus izzvenel   V starosti 2 let, sprejet v splitsko bolnišnico: tremor, ataksija

in nenormalni očesni gibi   ? Virusni encefalitis – nato nekaj časa v redu, čez 3 mesece se

stanje ponovi in se slabša v letu dni (hospitaliziran tudi v Zagrebu - ? Avtoimuni encefalitis)

Stipe, 03/09/2011 Split

Page 15: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

15

Stipe, 03/09/2011 Split

Stipe, 03/09/2011 Split   Na osnovi negativnih preiskav in video posnetkov – diagnoza

OMA v decembru 2014   IVIG + rituximab   Dexamethasone + rituximab   Pregledan v GOSH: svetujejo še plazmaferezo, ciklofosfamid

in mikofenolat mofetil (Cellcept)   ter simptomtasko: poleg piracetama, koencima Q 10 še:   Biperiden (Akineton) in trihexifenidyl (Artane)   Izboljšanje minimalno

Page 16: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

16

Št. Ime Dat. rojstva

Starost ob 1. simpt.

Terapija izid Pomožna terapija

Op.

1 D. Petra 18/10/1990 16/12 Medrol + IVIG Minimalna paroksizmalna ataksija

Koencim Q10 piracetam

OŠPP Poklicna šola

2 B. Monika 05/05/1995 18/12 En dan po revakcinaciji DTPPolio

Medrol + IVIG Brez simptomov piracetam OŠPP Bolničar-negovalec

3 K. Jurij 02/08/2004 20/12 Medrol + IVIG Minimalna ataksija Cushing in osteoporoza

OŠPP

4 Š. Tia 25/07/2010 16/12 Medrol + IVIG + RTX

Ni izboljšanja Huda retardacija – motorična in psihična

5 H. Lina 30/11/2011 15/12 Dexa + IVIG + RTX

Brez simptomov Piracetam, Koencim Q 10

Psihološki pregled: bp

6. K. Stipe 03/09/2011 24/12 Dexa + IVIG + RTX + Plazmafereza + Ciklofosfamid + Micofenolate mofetil

Ni izboljšanja Piracetam, Koencim Q 10 Omega 3,6,9 E-vitamin

Bolnik iz Splita Huda retardacija – motorična in psihična

Outcome   Almost all children with neuroblastoma and OMS survive

their tumor, which usually does not behave aggressively, though some tumors may be large and pose difficulties for resection.

  The OMS relapse rate in children treated with only conventional agents is 50-75%.

  Increased immunosuppression has improved neurodevelopmental outcomes in OMS. With such therapy, the relapse rate appears to be much lower.

  OMS onset in the first year of life is particularly damaging to expressive speech and language development, and may result in a higher incidence of cognitive impairment.

Page 17: Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksijapednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/05-Neubauer-1.pdf · Sindrom opsoklonus - mioklonus - ataksija Sindrom ... sindrom plesočih

5/8/16

17

Outcome   The best responders appear to be those who received early

combination therapy and were only of mild to moderate severity.

  Failure to achieve complete neurological remission and multiple relapses may result in chronic-progressive OMS, with permanent deficits:   such as ADD/ADHD, OCD, and irreversible cognitive

impairment (low IQ).  Children in the chronic sick role can become oppositional,

depressed, and aggressive, and attention to these issues often helps to improve quality of life.

Vztrajno in optimistično